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INFLUENZAy su atención en nuestro sistema de

salud

DR. VICTOR MANUEL MENDOZA ROMERONeumología y Medicina Crítica

Jefe de Terapia Respiratoria, INER

Definición. Generalidades. Diagnóstico.

Tratamiento. Prevención.

Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. N Engl J Med. 2016

Enfermedad respiratoria viral, contagiosa y aguda.

Caracterizada clínicamente por: Fiebre, cefalea, mialgias, odinofagia, inflamación de mucosa nasal y tos.

(COCA) Conference Call. CDC, 2014.

Paciente con fiebre mayor o igual a 38C, tos y cefalea.

Acompañado de 1 o más de los siguientes: rinorrea,

artralgias, mialgias, odinofagia, dolor de tórax, dolor

abdominal, congestión nasal o diarrea.

En mayores de 65 años o inmunocomprometidos, no se

requiere fiebre como signo cardinal.


Caso sospechoso:

Se considera caso sospechoso de influenza a todocaso o defunción que cumpla los criterios deEnfermedad tipo influenza o Infección respiratoriaaguda grave.

Caso confirmado:

Se considera caso confirmado de influenza a todosujeto de quien se tenga una muestra con resultadode laboratorio positivo para ese virus.

Campbell A., et al. 2013-2014 Influenza Season: Updates and Recommendations for Clinicians . Clinician Outreach

and Communication Activity (COCA) Conference Call. CDC, 2014.

Caso de influenza confirmado porasociación epidemiológica:

Aquel que cumpla con la definiciónoperacional de caso sospechoso deinfluenza.

Que haya estado en contacto con uncaso confirmado en un periodo de hastapor 7 días.

Posterior al inicio de los síntomas delcaso confirmado.

Infección Respiratoria aguda grave:

Disnea, antecedentes de fiebre y tos.

Tiene como objetivo incluir neumoníasrelacionadas con infección por influenzay exacerbaciones de los cuadroscrónicos.


and Communication Activity (COCA) Conference Call. CDC, 2014.

Él virus.

Existen tres tipos de virus influenza.

Influenza A: con la capacidad reorganizar su material genético

para formar nuevas cepas.

Se le da importancia para seguimiento epidemiológico por su

potencial de hacer epidemias.

Influenza B y C:

Estos virus no tiene la capacidad de generar mutaciones puntuales.

N Engl J Med 2009;361:279-85.

Virus de Influenza A

Figura 1. Partícula de virus de

Influenza A (Tscherne, 2011)

▷ Pertenece a la familia

Orthomyxoviridae.

▷ Formado por 8 cadenas sencillas

de RNA, sentido negativo,

codifica para 11 proteínas.

▷ Envuelto por bicapa lipídica en

donde se localizan las

glicoproteínas: hemaglutinina (HA)

y neuraminidasa (NA)

▷ Se clasifican por glicoproteínas

presentes en superficie:

○ 16HA (H1 – H16)

○ 9NA (N1 – N9)Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 April ; 33(4): 479–490. doi:10.1007/s10096-013-1984-8.

El tamaño del

problema!

GENERALIDADES

Pandemias importantes del siglo

XX por virus de la influenza A:

Año Nombre Defunciones

1918 Influenza española

H1N1

20 a 100 millones.

1957 Influenza asiática 2 millones.

1968 Influenza de Hong

Kong

1 millón.

2009 Pandemia H1N1 18,337

Influenza por el nuevo virus. AH1NI, INER

Estadística de INER se refiere a pacientes hospitalizados y ambulatorios identificados mediante PCR en tiempo real

PANORAMA ACTUAL EN MÉXICO

PANORAMA ACTUAL EN MÉXICO

Relación epidemia, pandemia y

variación antigénica

Transmisión persona a persona:

Persona-fómite:

Periodo de incubación 4 días.

Las microgotas se desplazan hasta 1.8 metros


GENERALIDADES

¿Cuáles son los principales

factores de riesgo en la

población?

• Mayores de 65 años.

• Menores de 5 años.Edad

• EPOC.

• Cardiopatías.

• DM.

• HTA.

Enfermedadescrónicas con

riesgoscardiovascular

• VIH

• Receptores de trasplante

• Cáncer.Inmunosupresión

Exposición laboral, Obesidad, Embarazo.


¿ Cómo hacemos el

diagnóstico?

DIAGNÓSTICO

Los pilares del Dx.

ClINICO

HISTORIA

EXPLORACION FISICA

CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO

.

RADIOLÓGICO

PCR , PCR en tiempo real y

cultivo.

Pruebas rápidas.

Maziarz et al. Infect Dis Clin N Am 2016; 30:179–

Manifestaciones clínicas.

Puede evolucionar a formas graves y muerte.

Recuperación total de 2 a 4 semanas.

Mayor porcentaje de los casos leves y limitados.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Síntomas pulmonares:

Inicio agudo y duración de 7 días aproximadamente.

• Tos no productiva de inicio.

• Disnea

• Dolor faringeo.

• Rinorrea hialina.

Síntomas extrapulmonares:

Fiebre.

Cefalea.

Mialgias

Artralgias

Nausea

Vómito

Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J

Med. 2010

Síntomas másfrecuente.

90% de los casos.

Más grave mástos.

Hemoptisis esdato de alarma.

Tos

Aumenta resultados positivos de PCR en tiempo real de

influenza.


Med. 2010

Principal síntoma de alarma y gravedad.

Todo paciente con disnea hacer Rx de

tórax.

Puede ser el únicosíntoma que

distingue casos con neumonia.

Aumenta el riesgode mortalidad.

Disnea


Med. 2010

Odinofagiay rinorrea

Menos del 35% en pacienteshospitalizados

Incrementa30% paraobtener

positivo PCR para influenza.


Med. 2010

¿ Cuáles son los síntomas

sistémicos ?

• Principal síntoma sistémico.

• 100% de casos graves.Fiebre

• 40 a 72%

• Musculos de extremidades inferiores.

• Incapacitante.

Mialgias-artralgias

• 22 a 88%

• Más en ambulatorios.Cefalea

• En influenza B más frecuente.

• Más en niños.GI


Med. 2010

Síntomas Influenza Resfriado Común

Fiebre 39-40 grados Infrecuente

Cefalea Repentino-Intenso Raro

Mialgias Intensas Leves

Astenia Intenso Leve

Postración Repentino-Intenso Raro

Congestión nasal Moderado Frecuente

Estornudos Ocasionales Frecuente

Faringodinia Ocasional Frecuente

Tos Intensa Moderada

Vómito/Diarrea Niños No se presenta


Med. 2010

N Engl J Med 2010; 362:1708-1719 DOI:

10.1056/NEJMra1000449

¿ Cómo la clasifica la OMS ?

INFLUENZA OMS

Influenza no complicada

Enfermedadsimilar a la influenza

Enfermedadgastrointestinal

Influenza complicada

Exacerbacionde la

enfermedadcrónica

Influenza progresiva

Cefalea + Fiebre

Tos + Rinorrea

Mialgias +

Artralgias

Odinofagia.

Náuseas +

Vómitos + diarrea.Pulmonar.

Metábolica

Cardiovascular

Renal

SIRA


Med. 2010

TosDolor

FaríngeoCongestión

Nasal

Dolor muscular

Debilidad NO DISNEA


Med. 2010

Rabdomiolisis MiocarditisNeumonía Bacteriana

Exacerbación de patología de base

(EPOC, Asma, Enfermedad

Hepática, Insuficiencia Renal)

SIRA


Med. 2010

Proporción de la población afectada

Uso de

servicios de

salud

INFECCIÓN ASINTOMÁTICA

INFECCION RESPIRATORIA LEVE

S. INFLUENZA (febril)

NEUMONIA

MUERTES

Autocuidados

Sin atención

SIRA

Manejo Domicliliario


Med. 2010

Fiebre mayor de 39C

Disnea Taquipnea

CianosisAgravamiento

de enfermedadde base

Alteracion de la conciencia

Deteriorocardiovascular

Intolerancia a via oral

Convulsiones


Med. 2010

Los pilares del Dx.

ClINICO

HISTORIA

EXPLORACION FISICA


.

RADIOLÓGICO


cultivo.

Pruebas rápidas.


Prueba rapida:

Contienemarcadores para

diferenciar influenza A o B.

Detección de Ag

El estándar de oro esel cultivo viral o RT-

PCR, permitenconocer subtipos yevaluar resistencia.

La identificacion se obtiene mediante Ac

monoclonales oanálisis antigénico.


Med. 2010

Diagnóstico microbiológico

PRUEBA DE

INFLUENZAMÉTODO

DIAGNÓSTICO

TIEMPO DE

PROCESAMIENT

O

SENSIBILIDA

D

DISTINGUE

INFLUENZA A DE

OTROS VIRUS DE

INFLUENZA?

Pruebas rápidas Detección de

antígeno

30 minutos. 10-70% No

Inmunofluorescen

cia

Detección de

antígeno 2-4 horas 47-93% No

Cultivo viral Aislamiento del

virus

2-10 horas - Si

Amplificación de

ácidos nucleicos

Detección de

ARN

48-96 horas 86-100% Si


Med. 2010


Med. 2010

Un resultado negativo no excluye.

Los datos clínicos deben prevalecer

para la toma de decisión.

Los pilares del Dx.

ClINICO

HISTORIA

EXPLORACION FISICA


.

RADIOLÓGICO


cultivo.

Pruebas rápidas.


1. Espectro radiológico amplio, difícil de diferenciar de otras

enfermedades respiratorias no epidémicas.

1. Rápida evolución de las lesiones imagenológicas.

2. Así como la lenta resolución de estas manifestaciones.


Med. 2010

El 91% de los casos con

hallazgos.

Se deben monitorizar con Rx

de tórax.

Pueden estar normal.

No es diagnóstica.


Med. 2010

Patrón mixto.

Intersticial y alveolar.

Predominio axial bibasal.

Respeta periferias.

Consolidaciones que

respetan lóbulos

superiores.


Med. 2010

Derrame pleural es poco

frecuente 8%

Adenopatías no es habitual.

Casos graves progresan los

infiltrados hasta ser difusos.

Se revierte la afectacion de 18 a 30 dias.


Med. 2010


Med. 2010

Sospecha clínica con Rx Normal.

Hipoxemia con Rx de toráx

normal.

Valorar evolución

complicaciones.

Valorar secuelas tardias del SIRA.


Med. 2010

Ingreso 2 meses

Ingreso 2 meses


Med. 2010

1. La Rx de Tórax es una pieza del rompecabezas clínico.

2. Rx de Tórax normal no excluye.

3. Si hay duda indicar TACAR.

4. Rx de Tórax es valiosa para vigilancia e evolución.

5. Detectar complicaciones.

6. Conocer las manifestaciones radiológicas.


Med. 2010

Jóvenes

Comorbilidades

Hipoxemia

Uso de glucorticoides

Terapia antiviral previa

No vacunación

Retraso mayor a 48 hrs en iniciar el tx.

Obesidad

Inmunosupresión

Embarazo

Indigentes

Coinfección bacteriana

Neumonía

Lesión renal

Elevación de CPK, DHL y perfil

hepático al ingreso


and Communication Activity (COCA) Conference Call. CDC, 2014.Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J

Med. 2010

¿ Cuáles son los errores más

comunes en un paciente con

Influenza Grave ?

No vacunados y con retraso en

llegar.

Pacientes tratados con antigripales, antibióticos,

jarabes para la tos

Varias consultas.

Cambio de médico-no

seguimiento.

No pensar en influenza en pleno brote.

Retraso diagnóstico y tratamiento.

No recibieron oseltamivir.

Pobre aviso del sistema de salud.

Subestimación gigantesca de la

gravedad.


Med. 2010

Pulmonares Extra-pulmonares

Neumonía por Influenza Cardiacas: pericarditis y

miocarditis

Neumonía bacteriana

secundaria

S. Pneumoniae S. Aureus H.

Influenzae.

Musculares: miosotis y

rabdomiólisis

Sobreinfección pulmonar con

gérmenes atípicos

Neurológico: encefalopatía,

encefalomielitis

Exacerbación de

enfermedad pulmonar

crónica

Asma y Epoc

Mielitis transversa, meningitis

aséptica

Síndrome de Guillán Barré

Síndrome de distrés

respiratorio agudo Manual de urgencias INER

IMPORTANTE

El uso de antivirales se recomienda en los casos en que sesospecha o está confirmada la influenza AH1N1 desde el inicio.

Dentro de las 48 horas de inicio del cuadro.Manual de urgencias INER

INHIBIDORES NA ADAMANTANES

Oseltamivir

Zanamivir

Peramivir

Amantadina

Rimantadina

Activos vs Influenza A y B Activos unicamente vs Influenza A

Enzima que escinde el acido

siálico terminal

Altera la interacción entre la matriz

y las nucleoproteínas

¿POR QUÉ DAR ANTIVIRALES?

1. Reducen la severidad

2. Disminuyen la incidencia de complicaciones por

influenza

3. Disminuyen el tiempo de estancia hospitalaria

4. Reducen la mortalidad

MMWR Recomm Rep 2011;60:1

Center for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: sumary for

Una enfermedad grave debido a una infección confirmada o sospechada por virus influenza en pacientes hospitalizados críticamente enfermos. 1B

Signos de rápido deterioro clínico. 1B

Paciente ambulatorios menos de 48 horas de síntomas con sospecha o confirmación, con riesgo de complicación. 1A

CDC: Paciente con > 48 h de inicio de los síntomas. Si presenta influenza complicada.

Casos leves ? 2C Débil


Center for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: sumary for clinicians

¿Qué considerar?

Población de alto riesgo

1. Enfermos en cuidados crónicos

2. Adultos de >65 años de edad

3. Mujeres embarazadas y hasta 2 semas después del

parto,

4. Comorbilidades: asma (particularmente si usa CE

sistémico o lo requirió en el año previo), ECV, cancer,

ERC, DM, hemoglobinopatias, inmunosuprimidos (VIH

CD4 <200, transplante de cel hematopoyéticas,

desordenes inflamatorios tratados con

inmunosupresores.


Center for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: sumary for clinicians

Caso sospechoso o confirmado, grave con factores de riesgo

Adultos Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5

días.

Iniciar tratamiento con Oseltamivir

Manual de urgencias INER

Zanamivir 10 mg c/12 hrs

Peramivir 600 mg IV DU

¿Qué dosis y cuanto tiempo?

Oseltamivir 150 mg c/12 hrs?

¿Qué hacer en caso de mala respuesta al tratamiento?

¿Existen factores de riesgo para resistencia al

tratamiento?1.Inmunodeprimidos,

2.Tx profiláctico previo a dosis baja

3.Tratamiento prolongado

¿Existe resistencia al tratamiento?Repetir serología al 5ª día e identificar mutación H274Y

Dar tratamiento con Peramivir (Considerar agregar un adamantane)

¿Existe coinfección?

S.Pneumoniae

S. Aureus

H. influenzae

Tomar cultivos e iniciar tratamiento empírico con Ceftriaxona o

moxifloxacino más vancomicina.MMWR Recomm Rep 2011;60:1


J Infect Pulm Dis. 2016 Oct; 2(2): 10.16966/2470-

3176.114

¿En que casos prolongar la duración del

tratamiento?

1. PCR continua positiva al 5ª día

2. Inmunodeprimidos

3. Enfermedad severa



¿Cuánto tiempo?

Hasta 10 días


SITUACIONES ESPECIALES

>

“Astenia” post-influenza

Debilidad y miopatía (37%),

Caída de cabello, Diaforesis

Enfermedad de vía aérea pequeña

Necesidad de oxígeno (30%)

Bronquiectasias cilíndricas (15%)


Med. 2010

PREVENCIÓN

¿Cuándo dar tratamiento profiláctico?¿A QUIEN? ¿CUÁNDO Y COMO?

1. Todos los residentes en

instalaciones de

cuidados crónicos

cuando haya un brote

2. Individuos no vacunados

con alto riesgo de

influenza complicada

3. Individuos vacunados

con alto riesgo de

complicaciones por

influenza;

4. En embarazadas no

vacunadas en el tercer

trimestre y en no

vacunadas con

comorbilidades en el

segundo trimestre.

Oseltamivir 75 mg c/24 hrs

En las primeras 48 hrs tras el contacto

En embarazadas zanamivir es el de

elección (10 mg 1 vez al día)

Junto a la quimioprofilaxis se recomienda

vacunar

Duración:

2 semanas y una semana después del

ultimo caso identificado en el caso de

brotes en px con cuidados crónicos.

En personas no vacunadas con

indicación de profilaxis deben de

vacunarse y dar quimioprofilaxis durante

dos semanas tras la vacuna.

En personas vacunadas con indicación

de profilaxis de debe de dar durante una

semana.Siempre y cuando se

VACUNAS TRIVALENTES VACUNAS CUADRIVALENTES

2 Ag de influenza A y 1 Ag de

Influenza B

2 Ag de Influenza A y 2 Ag de

Influenza B

Dosis alta de HA 60 mcg

Indicada en >65 años

H1N1 (pdm09-like virus), H3N2-like

virus, B/Phuket/3073/2013-like virus y

B/Brisbane/60/2008-like vius.

H1N1, A/Singapore/INFIMH-16-

0019/2016 H3N2-like virus, B-

Colorado/06/2017 like-virus y

B/Phuket/3073/2013-like virus.

Virus inactivados (15 mcg HA)

Vacunas de virus inactivos

Vacuna de virus vivos atenuados

Todos los niños de 6 a 59 meses

Todas las personas ≥ de 50 años

Adultos y niños que padecen trastornos crónicos pulmonares (incluyendo asma) o cardiovasculares (excepto hipertensión aislada), renales, hepáticos, neurológicos, hematológicos o metabólicos (incluyendo diabetes mellitus)

Personas con inmunosupresión (incluyendo inmunosupresión causada por medicamentos o por VIH)


Med. 2010

Mujeres que están o estarán embarazadasdurante la temporada de influenza

Niños y adolescentes (de 6 meses a 18 años)que están recibiendo una terapia a largo plazoa base de aspirinas y que podrían correr riesgode experimentar el síndrome de Reye despuésde contagiarse el virus de la influenza

Residentes de asilos de ancianos y de otrasinstalaciones de cuidado a largo plazo

Personas con obesidad mórbida (índice demasa corporal ≥ a 40).


Med. 2010


Med. 2010

¿Qué tipo de vacuna elegir?

1)en individuos sanos no embarazadas entre 18-49 años se recomienda

virus inactivados y virus vivos atenuados;

2) en individuos > 50 años inmunosuprimidos, enf cardiovascular, hepatica o

metabólica, mujeres embarazadas o alergicos se prefiere la vacuna

inactivada;

3) >65 años se prefiere la trivalente de alta dosis.

CONSIDERAR:

1. Edad

2. Factores de riesgo para efectos adversos

3. Comorbilidades




Med. 2010

Alergia previa a la vacuna.

Alergia grave al huevo.

Guillain-Barre previo (para evitar atribuir a la vacuna casos)

Enfermedad aguda (para evitar atribuir a la vacuna variados

problemas)


Med. 2010

La vacunación es la mejor estrategia para prevención.

Conocer adecuadamente la definición de caso y enfermedad grave permite iniciar más rápido el

tratamiento.

Se recomienda la toma de muestra temprana para evitar casos graves y defunciones.

Los medicamentos antivirales administrados de forma temprana son efectivos en 70-90%.

Los CDC NO recomiendan la quimioprofilaxis de rutina.

.

Influenza Season: Updates and Recommendations for Clinicians . Clinician Outreach and Communication

Activity (COCA) Conference Call. CDC, 2015

Importante!

El pilar Dx y Tx a tiempo.

Estabilidad igual a éxito.

Revaluar para evitar

complicaciones.

Coinfecciones

Complicaciones: pericarditis,

rabdomiolisis, LRA, sepsis

Cuando dar tratamiemiento

profilactico

[email protected]

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