Al Ministero dello sviluppo economico

Direzione Generale per le Attività Territoriali

(a)

(Ispettorato competente)

(b)

(indirizzo dell'Ispettorato)

Il sottoscritto

nato a (Prov. ) il

residente a C.A.P.

Via/Piazza n. (Tel. - Cell.

C H I E D Eai sensi degli artt. 7 e 8 del D. Lgs. 7 luglio 2011, n. 136, nel rispetto della regola I/10 della convenzione IMO-STCW/95,

(1) del certificato (2) n. rilasciato il dalle Autorità

(3).

Inoltre, il sottoscritto dichiara, consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito dalle norme recate dal Codice penale e

dalle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del d.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445:

• di essere iscritto al compartimento marittimo di matricola n.

• che non sussistono nei propri confronti provvedimenti di cancellazione dalle matricole della gente di mare;

• di non aver riportato condanne penali.

Documentazione da allegare alla presente domanda:1. copia autenticata del certificato adeguato GOC/ROC GMDSS IMO/STCW 1995 in corso di validità;

2. fotocopia, avanti/retro, del documento d'identità in corso di validità;

3. Per il primo riconoscimento(1)3.1 - fotocopia del libretto di navigazione italiano, in corso di validità;

3.2 - marca da bollo del valore corrente, oltre a quella già applicata alla presente richiesta;

3.3 - n.2 (due) foto di cui una autenticata dalla competente autorità.

4. Per il rinnovo del riconoscimento(1)4.1 - fotocopia del libretto di navigazione italiano, in corso di validità, da cui risultino imbarchi per un totale di almeno un anno negli ultimi cinque anni;4.2 - certificato di riconoscimento rilasciato da questo Ministero in originale.

Data

VIDIMAZIONE DELL'UFFICIO PER ACCETTAZIONEData - timbro dell'Ufficio accettante - firma del responsabile

N.B. nel caso la presente richiesta sia presentata a mezzo posta, la copia del certificato adeguato GOC/ROC GMDSS

IMO/STCW 1995 deve essere autenticata dalle competenti autorità, tra cui va compresa quella del comandante della nave

sulla quale il richiedente si trova imbarcato.

(firma)

(1) Indicare se è richiesto “il riconoscimento” o “il rinnovo del riconoscimento” già ottenuto. In base a questa scelta vanno forniti, oltre agli allegati ai punti 1 e 2, anche gli allegati indicati al punto 3 o al punto 4;(2) Indicare se trattasi di Certificato Generale (G.O.C.) o di Certificato Ristretto (R.O.C.);(3) Indicare lo Stato da cui dipende l'Autorità che ha rilasciato il certificato.

Marca da bollo valore vigenteSpazio per protocollo

(a) e (b) vedi elenco sul retro

Allegato 1

ELENCO ISPETTORATI TERRITORIALI MINISTERO SVILUPPO ECONOMICO (MISE)

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE CALABRIA Sede: Via Sant’Anna 2° tronco, palazzo di vetro, 89128 - REGGIO CALABRIA Tel. (+39) 0965.22982 - 0965.814899 - 0965.817869 - 0965.852340 E-mail: it.calabria@mise.gov.it - sportello.mise.calabria@mise.gov.it - Sito web: www.ispcomcalabria.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE CAMPANIA Sede: Piazza Garibaldi 19, 80142 - NAPOLI Tel: (+39) 081.5532808 - 081.5532842 - 081.5532816 - E-mail: it.campania@mise.gov.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE EMILIA ROMAGNA Sede: Via Nazario Sauro 20, 40121 - BOLOGNA Tel. (+39) 051.6572196 - 051.6572140 - 051.6572104 E-mail: it.emiliaromagna@mise.gov.it - Sito web:www.ispettoratoemiliaromagna.altervista.org

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE FRIULI VENEZIA GIULIA Sede: Piazza Vittorio Veneto 1, 34132 - TRIESTE Tel. (+39) 040.360240 - 040.367094 E-mail: it.friuliveneziagiulia@mise.gov.it - Sito web: dipartimentocomunicazionifvg.jimdofree.com

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE LAZIO E ABRUZZO Sede: Viale Trastevere 189, 00153 - ROMA Tel: (+39) 06.58581 - 06.5858337 - 06.5858332 E-mail: it.lazioabruzzo@mise.gov.it - Sito web: www.ispettoratolazioabruzzo.altervista.org

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE LIGURIA Sede: Via Giuseppe Maria Saporiti 7, 16134 - GENOVA Tel. (+39) 010.2488502 - 010.2488511 E-mail: it.liguria@mise.gov.it - Sito web: www.comunicazioniliguria.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE LOMBARDIA Via Principe Amedeo 5, 20121 - MILANO Tel. (+39) 02.655021 - 02.65502223 - E-mail: it.lombardia@mise.gov.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE MARCHE E UMBRIA Sede: Piazza XXIV Maggio 2, 60124 - ANCONA Tel. (+39) 071.22709230 - 071.22709214 - 071.22709206 - E-mail: it.marcheumbria@mise.gov.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE PIEMONTE E VALLE D’AOSTA Sede: Via Arsenale 13, 10121 - TORINO Tel. (+39) 011.5763433 - 011.5763431 - E-mail: it.piemonte@mise.gov.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE PUGLIA, BASILICATA E MOLISE Sede: Via Giovanni Amendola 116, 70126 - BARI Tel: (+39) 080.5557111 - E-mail: it.pugliabasilicata@mise.gov.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE SARDEGNA Sede: Via Brenta 16, 09122 - CAGLIARI Tel. (+39) 070.20286220 - 070.288463 - 070.202861 - E-mail: it.sardegna@mise.gov.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE SICILIA Sede: Via Alcide De Gasperi 103, 90146 - PALERMO Tel. (+39) 091.512766 - 091.512822 - 091.515371 E-mail: it.sicilia@mise.gov.it - Sito web: www.ispettoratocomunicazionisicilia.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE TOSCANA Sede: Via Pellicceria 3, 50123 - FIRENZE Tel. (+39) 055.27241 - 055.218111 - 055.2724354 E-mail: it.toscana@mise.gov.it - Sito web: www.ispettoratocomunicazioni.toscana.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE TRENTINO ALTO ADIGE Sede: Piazza Parrocchia 13, 39100 - BOLZANO Tel. (+39) 0471.978487 - E-mail: it.trentinoaltoadige@mise.gov.it

ISPETTORATO TERRITORIALE MISE VENETO Sede: Via Torino 88, 30172 - VENEZIA MESTRE Tel: +39 041.9654111 - 041.9654103 - 041.9654101 - E-mail: it.veneto@mise.gov.it

mailto:it.liguria@mise.gov.it

RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO IN ITALIA DI CERTIFICATI (GOC/ROC) RILASCIATI DA STATI ESTERI

(ENDORSEMENT)

Il sottoscritto è informato che, ai sensi dell’art. 10 della L. 675 del 31/12/1996, i dati sopra riportati verranno trattati, in base alla normativa vigente, esclusivamente per le finalità connesse al rilascio del certificato GMDSS

Allegato 2

Elenco dei Paesi per i quali è possibile convalidare i certificati rilasciati

Paesi Terzi per i quali è possibile rilasciare

Endorsement definitivi

Paesi per i quali è possibile rilasciare Endorsement

definitivi

Paesi per i quali è possibile rilasciare autorizzazioni

provvisorie

Australia Austria Montenegro

Argentina Belgio

Bangladesh Bulgaria

Brasile Cipro

Croazia Danimarca

Cuba Estonia

Egitto Finlandia

Federazione Russa Francia

Filippine Germania

Georgia Grecia

India Irlanda

Indonesia Islanda

Singapore Lettonia

Turchia Lituania

Ucraina Liechtenstein

Lussemburgo

Malta

Norvegia

Paesi Bassi

Polonia

Portogallo

Regno Unito Repubblica Ceca

Romania

Slovacchia

Slovenia

Spagna

Svezia

Ungheria

http://www.mise.gov.it/images/stories/documenti/ric_rin_gmdss.pdfhttp://www.mise.gov.it/images/stories/documenti/ric_rin_gmdss.pdfhttps://europa.eu/european-union/about-eu/countries/member-countries/bulgaria_itACEREvidenziato

Casella combinata 20: []Casella combinata 21: []Campo di testo 1: Campo di testo 2: Campo di testo 3: Campo di testo 4: Campo di testo 5: Campo di testo 6: Campo di testo 7: Campo di testo 8: Campo di testo 9: Campo di testo 10: Casella combinata 1: []Casella combinata 2: []Campo di testo 11: Campo di testo 12: Casella combinata 3: [Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord]Campo di testo 14: Campo di testo 15: Campo di testo 16: