Aggiornamenti in tema di antibiogramma · Epidemiologia locale delle ... cloni ad alto rischio Alta...

Aggiornamenti in tema di antibiogramma

Gian Maria Rossolini

Dip. Biotecnologie Mediche

Università di Siena

Dip. Medicina Sperimentale e Clinica

Università di Firenze

SODc Microbiologia e Virologia

Azienda Osp. Univ. Careggi

Presentazione ed analisi dei risultati dei Programmi VEQ

in Batteriologia, Parassitologia e Micobatteriologia

Ciclo 2012

Firenze, 6 novembre 2013

Scelta della terapia (terapia mirata)

Epidemiologia locale delle

resistenze (terapia empirica)

Interventi di infection control

Implicazioni cliniche dell’antibiogrammaImplicazioni cliniche dell’antibiogramma

Recente significativo incremento delle evidenze a

supporto del valore predittivo dell’antibiogramma ai

fini dell’outcome clinico

Nelle infezioni gravi (e. g. BSI, polmoniti) ma anche

nelle infezioni comunitarie (e. g. UTI), e per infezioni

causate da specifici patogeni (e. g. ESBL,

Pseudomonas)

RUOLO CENTRALE DELL’ANTIBIOGRAMMA NELLA

SCELTA DELLE TERAPIE ANTIMICROBICHE E NEL

MIGLIORAMENTO DELL’OUTCOME CLINICO

≈80-90% delle comunicazioni con

l’utenza (clinici / pazienti /

direzione aziendale / farmacia

≈10-20% del budget

(reagenti + personale)

L’antibiogramma nel laboratorio di

microbiologia clinica

L’antibiogramma nel laboratorio di

microbiologia clinica

Caratteristiche dell’antibiogramma

associate con implicazioni cliniche

Caratteristiche dell’antibiogramma

associate con implicazioni cliniche

Accuratezza

Informazioni aggiutive fornite

(MIC, meccanismi di resistenza)

Tempi di risposta

Antibiotico MIC mg/L (S/I/R)

Cefoxitin screen POS

Oxacillina >4 R

Eritromicina >2 R

Clindamicina >0.5 R

Linezolid 2 S

Vancomicina 1 S

Teicoplanina 1 S

Amikacina >1 R

Gentamicina >1 R

Levofloxacina >2 R

Tigeciclina ≤0.12 S

Paziente: Xxxxxx Xxxxxx

Reparto: Xxxxxxx

Campione: pus da ascesso

ID: Staphylococcus aureus

Il pannello degli

antibiotici refertati

è adeguato?

I risultati sono

coerenti?

Farmaci anti-MRSAFarmaci anti-MRSA

• Vancomicina

• Teicoplanina

• Linezolid

• Daptomicina

• Tigeciclina

• Ceftarolina

Ceftarolina: il primo beta-lattamico anti-MRSACeftarolina: il primo beta-lattamico anti-MRSA

PBP2a

Otero et al - PNAS 2013

Sito attivo

Altro sito di legame

Il legame della ceftarolina con l’altro sito determina

una modificazione allosterica della proteina che rende

accessibile il sito attivo

EUCAST: breakpoints per ceftarolinaEUCAST: breakpoints per ceftarolina

Specie

MIC (mg/L) DD (5 μg) (mm)

S ≤ R > S ≥ R <

S. aureus11 1 20 20

streptococchi A B C G dedurre da sensibilità a penicillina

pneumococchi 0.25 0.25 nota2

H. influenzae 0.03 0.03 IP IP

Enterobatteri 0.5 0.5 23 23

1 MSSA possono essere riportati S a ceftarolina senza ulteriore saggio

MRSA con diametro alone di inibizione 19-21 mm: confermare con MIC

2 screening con dischetto di oxacillina 1 μg: se diametro alone di inibizione

<20 mm confermare con MIC

IP, in progressEUCAST breakpoints v. 3.1, 2013

2012

OXA MIC non rileva il 60% degli isolati mecA+

Isolati di CC59:SCCmec V con MIC basse per

oxacillina (1-2 mg/L)

Cefoxitin screen è più sensibile ma non rileva il 10%

degli isolati mecA+

Diversity of mec genes

Ito et al - AAC 2012

mecA (S. epidermidis)

mecA (S. haemolyticus)

mecA (S. aureus COL)

mecA (S. aureus N315)

mecA (S. fleurettii)

mecA2 (S. vitulinus)

mecA1 (S. sciuri)

mecA1 (S. sciuri)

mecC (S. aureus LGA251)

mecB (M.caseolyticus)

>98%

≈80%

≈90%

62%

70%

Lancet ID 2011

mecA - negative MRSA

EID 2012

CMI 2013

JAC 2013

mecC+

MRSA increasingly detected in EUmecC+

MRSA increasingly detected in EU

Per rilevare mecC necessaria l’analisi molecolare

Utilizzando il profilo oxacillina S – cefoxitina R, il

sistema Vitek2 ha identificato gli isolati mecC+

con sensibilità 89% e specificità 99%

(buon test di screening a costo zero)

JCM 2013

0

10

20

30

40P

ro

po

rtio

n (%

)

Year

EARS-NET

Carbapenem-R K. pneumoniae, Italy

Meccanismi di R ai carbapenemi nelle

Enterobacteriaceae

Perdita di porine

+

produzione di ESBL/AmpC

Trasferibile,

associazione con

cloni ad alto rischio

Alta capacità

di diffondersi

Produzione di

carbapenemasi

(KPC, VIM, NDM, OXA-48)

Non trasferibile,

costo di fitness

Bassa capacità

di diffondersi

Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)

Glasner et al – Eurosurv 2013

KPC

VIM

OXA-48

KPCKPC

VIM

OXA-48

OXA-48OXA-48

VIM

KPC

KPCKPC

VIM

NDM

OXA-48

Giani et al – Eurosurv 2013

Vatopoulos et al – Eurosurv 2008

Giakkoupi et al – JAC 2011

Voulgari et al – JAC 2013

Oteo et al – AAC 2013

http://www.hpa.org.uk

Screening per la produzione di

carbapenemasi negli enterobatteri

1Meropenem: miglior compromesso tra sensibilità e

specificità

2In rari casi OXA-48-produttori hanno diametri di 24-26

mm, perciò può essere utilizzato un diametro di 27 mm

come screening

3Alta sensibilità, ma bassa specificità, perciò non

raccomandato

EUCAST, linee guida per la rilevazione dei meccanismi di resistenza, 2013

Screening positivo

Inibizione da

ac. fenilboronico

Inibizione da EDTA

o ac. dipicolinico

Conferma della produzione di carbapenemasi

nelle Enterobacteriaceae

TEST di inibizione con chelanti

EDTA+MEM

EDTA

MEM

MEM

Distanza centro-centro 15 - 20 mm

Terreno: MHAInoculo 0,5 McFarlandMeropenem 10γEDTA (0.2 M) o acido dipicolinico 100 γ

Aumento alone Antib+Inibitore ≥5 mm Test Positivo

La positività indica produzione di una MBL

TEST di inibizione con acido boronico

APB+MEM

APB

MEM

MEM

Distanza centro-centro 15 - 20 mm

Terreno: MHAInoculo 0,5 McFarlandMeropenem 10 γAcido Boronico 600 γ

Aumento alone Antib+Inibitore ≥4 mm Test Positivo

Possibili false positività con ceppi AmpC++

La positività indica produzione di una KPC

Enterobacter aerogenes iperproduttore di AmpC +

perdita di porine

PBA+MEM

MEM

25 mm20 mm

Iperproduttori di AmpC presentano anche inibizione da cloxacillina (KPC no)

Antibiotico MIC mg/L(S/I/R)

Amp/Sulb >256 R

Pip/Tazo >256 R

Ceftazidime 64 R

Cefepime 16 R

Ertapenem 32 R

Imipenem 2 S

Meropenem 1 S

Amikacina 4 I

Gentamicina 1 S

Tobramicina 4 R

Ciprofloxacina >32 R

Tigeciclina 2 I

Colistina ≤0.5 S

ESBL +


Amp/Sulb >256 R

Pip/Tazo >256 R

Ceftazidime >64 R

Cefepime 32 R

Ertapenem 16 R

Imipenem 1 S

Meropenem 2 S

Amikacina 4 I

Gentamicina 2 S

Tobramicina 8 R

Ciprofloxacina >32 R

Tigeciclina 1 S

Colistina ≤0.5 S

ESBL +

K. pneumoniae K. pneumoniae

EDTANEGATIVO

PBANEGATIVO

EDTANEGATIVO

PBANEGATIVO

Test di Hodge +Test di Hodge -

Indagine molecolare

CTX-M-15+ OXA-48+

Indagine molecolare

CTX-M-15+ OmpK-

Meccanismo

Sinergia con disco di

MeropenemTest di

Hodge

EDTA/DPA APB CLX

MBL ≥5 mm - - +

KPC - ≥4 mm - +

OXA-48 - - - +

AmpC + perdita porine - ≥4 mm ≥5 mm -

ESBL + perdita porine - - - -

Interpretazione dei test fenotipici

EUCAST, linee guida per la rilevazione dei meccanismi di resistenza, 2013

OXA-48 produttori: alto livello di R alla temocillina

- Capacità di diffondere rapidamente nelle

strutture sanitarie, con elevato impatto

clinico ed epidemiologico

Problemi con gli enterobatteri produttori di carbapenemasi

(CPE)


(CPE)




- Colonizzazione intestinale persistente e di

alto livello

Giani et al – J Hosp Infect 2012

D’Andrea et al – JCM 2011

Tampone rettale

MER

MER + APB


(CPE)


(CPE)

CPE: problemi con i portatoriCPE: problemi con i portatori

I portatori rappresentano la

principale fonte di contaminazione

I portatori sono a rischio di infezione

Importanza della sorveglianza “pro-attiva”

dei portatori per:

- infection control

- decisioni terapeutiche

I portatori possono trasmettere l’infezione

mediante la donazione di organi

CPE: identificazione dei portatoriCPE: identificazione dei portatori

Semina diretta su

McConkey agar

Giani et al - JHI 2012

Terreni selettivi

cromogeni

Basso costo

Controllo qualità TR

Ridotta sensibilità

Maggiore sensibilità

Ridotta manualità

Costo più elevato

Non controlla qualità del TR

Test molecolari disponibili




- Colonizzazione intestinale persistente e di

alto livello

- Fenotipi XDR


Amp/Sulb >32 R

Pip/Tazo >128 R

Ceftazidime >128 R

Cefepime >64 R

Ertapenem >4 R

Imipenem >16 R

Meropenem >64 R

Amikacina >16 R

Gentamicina 2 S

Ciprofloxacina >2 R

Tigeciclina 1 S

Colistina ≤0.5 S

SXT >160 R

K. pneumoniae KPC+


(CPE)


(CPE)

Klebsiella pneumoniae KPC+ da una cIAI post-chirurgica


Amoxi/Clav >16 R

Pip/Tazo >64 R

Ceftazidime >32 R

Cefepime >32 R

Ertapenem >4 R

Imipenem >8 R

Meropenem >8 R

Amikacina >32 R

Gentamicina 4 I

Ciprofloxacina >2 R

Tigeciclina 2 I

Colistina ≤0.5 S

SXT >160 R

Saggio con sistema automatico


Amp/Sulb >32 R

Pip/Tazo >128 R

Ceftazidime >128 R

Cefepime >64 R

Ertapenem >4 R

Imipenem >16 R

Meropenem >64 R

Amikacina >16 R

Gentamicina 2 S

Ciprofloxacina >2 R

Tigeciclina 1 S

Colistina ≤0.5 S

SXT >160 R

Saggio con BMD di riferimento

2012

Vitek2 ed Etest vs. BMD di riferimento per il saggio di

Tigeciclina con 241 MDR Gram- (ESBL, CRE, CRA)

Vitek2 sovrastima le MIC (26% di Major Errors e 47%

di minor Errors con i CRE)

Etest sovrastima leggermente le MIC (1% di ME e 34%

di mE con i CRE)

I risultati per Tigeciclina con Vitek2 richiedono

conferma con BMD quando si saggiano Gram- MDR

0

5

10

15

20

25

30

35

<=0.5 1 2 4 >=8

SS RR

Gentamicina e K. pneumoniae KPC+Gentamicina e K. pneumoniae KPC+

MIC (mg/L)

Sistema automatico

BMD (riferimento)

S = 54%

S = 80%

Nu

mero

d

i iso

lati

FIBIM Lab, dati non pubblicati

Test molecolari per determinanti di resistenzaTest molecolari per determinanti di resistenza

Rilevazione di determinanti di resistenza noti

(da campione clinico, emocoltura positiva o

colonie isolate)

Tempi di risposta: 2-6 ore

Limitazioni:

informazioni solo su alcuni determinanti R

geni silenti

costo

Conclusioni

Rilevanza clinica dell’antibiogramma (terapie

mirate, terapie empiriche, infection control)

Necessità di aggiornamento continuo (in funzione

dell’evoluzione delle resistenze e delle esperienze

cliniche) e di competenze specialistiche

Impatto dell’antibiogramma sull’uso degli

antibiotici in ospedale

Necessità di standardizzazione inter-laboratorio e

di confronto con l’utenza clinica e con il sistema

di governo clinico

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