NEWSLETTER N. 2 - 2012

TRIPANOSOMIASI AFRICANA IN VIAGGIATORI DAL KENYA

Primo caso clinicoIl 28 gennaio 2012 un turista tedesco di 62 anni, di ritorno da un viaggio in

Kenya, si presenta in un ospedale nei pressi di Francoforte con febbre a 39°C. E’ stato in viaggio dall’8 al 28 gennaio, e i giorni 18 e 19 è stato in safari nel Parco del Masai Mara.

Il nostro viaggiatore non ha assunto alcuna profilassi anti-malarica… febbre al ritorno dall’Africa sub-sahariana, scatta, a ragione, l’allarme malaria: viene effettuato uno striscio sottile, ad una prima valutazione considerato positivo per plasmodi; si dispone ricovero e terapia con Atovaquone/Proguanil. Il 31 gennaio, dopo due giorni di trattamento, il paziente è ancora febbrile e viene quindi trasferito al Dipartimento di Malattie Infettive dell’Ospedale Universitario di Francoforte, dove le sue condizioni peggiorano ulteriormente: compare cefalea frontale intensa, vertigini, nausea e artralgie, con febbre su valori intorno a 39°C. Agli esami ematochimici: leucotrombocitopenia, aumento della Proteina C Reattiva e transaminasi il doppio della norma.

Su entrambe le tibie vengono notate due lesioni cutanee non dolenti, non precedentemente segnalate.

Nel reparto di infettivologia viene rivalutato lo striscio sottile effettuato il 28 gennaio nell’altro ospedale, e stavolta viene considerato negativo per malaria, negatività confermata da un Quantitative buffy coat, esame che analizza una quantità di sangue maggiore del semplice striscio.

Ma il persistere della febbre necessita un controllo attento e ripetuto del sangue di un paziente di ritorno da un safari in Africa, e infatti, il 1 febbraio, su una goccia spessa, viene trovato Trypanosoma brucei rhodesiense.

Tre ore dopo la diagnosi si inizia il trattamento con suramina 1 g in infusione continua, in associazione con prednisolone per impedire reazioni allergiche. Tale trattamento verrà ripetuto nei giorni 1, 3, 7, 14 e 21, senza complicazioni.

Il secondo giorno di terapia viene praticata una puntura lombare: le caratteristiche del liquido cerebrospinale risultano nella norma, e la PCR per Tripanosoma è negativa. La febbre regredisce dopo due giorni dall’inizio del

Responsabile:Dott. Massimo Valsecchi

Redazione:D.ssa Giuseppina Napoletanogiuseppina.napoletano@ulss20.verona.it

Dott. Federico Gobbifederico.gobbi@sacrocuore.it

Dott.ssa Emma Contieconti@ulss20.verona.it

Dott.ssa Chiara Postiglionechiara.postiglione@ulss20.verona.it

Recapiti:tel. 045 8075918 – 5956tel. 045 601 3563

La presente newsletter e le edizioni precedenti sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo:http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vita+e+salute/Malattie+viaggiatori+internazionali/Newsletter.htm

Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all’indirizzo: http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagnews.html

Supporto tecnico:Lucrezia TognonChiara LieraAndrea Comin

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trattamento e dopo tre giorni non si ritrovano più parassiti nel sangue. La sierologia, negativa il primo giorno dopo l’inizio dei sintomi, risulta positiva su prelievo fatto all’ottavo giorno di trattamento cioè a 12 giorni dall’inizio dei sintomi. Il paziente ha concluso il suo trattamento il giorno 21, senza alcun problema residuo e ha lasciato l’ospedale.

Secondo caso clinicoCi spostiamo in Belgio, all’ospedale St Jan’s di Bruges, dove il 19 febbraio arriva

un altro turista che ha visitato lo stesso parco del Masai Mara in Kenya: è rientrato in Belgio il 13 febbraio, il 16 è comparsa febbre, e il 17 ha notato quella strana lesione ulcerosa sul braccio… Nell’ambito del suo viaggio riferisce che ha visitato il parco in questione dal 7 al 9 febbraio, pernottando nella parte più a sud del fiume Mara, e di giorno ha fatto escursioni nella riserva. Non sappiamo se il turista in questione aveva assunto profilassi antimalarica, ad ogni modo si è meritato la sua ricerca malaria su goccia spessa: non viene trovato alcun plasmodio, bensì esemplari di Trypanosoma brucei rhodesiense, confermati dallo striscio sottile.

Il paziente è trasferito al reparto di Malattie Tropicali dell’ospedale universitario di Anversa. Presenta elevata parassitemia, trombocitopenia, transaminasi tre volte i valori normali, modesto incremento della proteina C reattiva. Mostra inoltre alterazioni del QT all’ECG ma con enzimi cardiaci ed ecocardiogramma nella norma.

Il 20 febbraio viene iniziata terapia con suramina 1 g somministrata una volta alla settimana per 5 settimane. A 24 ore dall’inizio del trattamento la parassitemia è negativa, e dopo due giorni il paziente è apiretico. Il settimo giorno, in corrispondenza della seconda dose di suramina, viene fatta una puntura lombare, e non si ritrovano parassiti nel liquido cefalorachidiano.

Il tempo stimato dall’inoculo del parassita e la comparsa della febbre è stato di 11 giorni, e dall’infestazione e l’inizio della terapia di 13.

LA MALATTIA La tripanosomiasi è una malattia presente in Africa tra il 15° parallelo nord e il

20° parallelo sud. I protozoi (tripanosomi) responsabili della malattia vengono trasmesse all’uomo mediante la puntura della mosca tse-tse, che avviene prevalentemente di giorno.

I tripanosomi africani che interessano la patologia umana sono: Trypanosoma brucei gambiense e Trypanosoma brucei rhodesiense, presenti rispettivamente in zone umide dell'Africa centro-occidentale ed in savane delle regioni africane sudorientali.

Manifestazioni della patologiaPer quanto riguarda la malattia da Trypanosoma brucei rhodesiense, esordisce

dopo almeno 5 giorni dall’evento infettante, nella sede dove è avvenuta la puntura della mosca tse-tse con una reazione cutanea chiamata tripanoma (Fig. 1) che consiste in un nodulo eritematoso, dolente, talvolta accompagnato da linfoadenomegalia regionale. Tale lesione scompare circa 3-4 settimane dopo senza dare esiti cicatriziali.

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Fig. 1Immagine di tripanoma

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La patologia si manifesta poi con un primo stadio caratterizzato da cefalea, malessere, febbre, linfoadenomegalia multi stazionaria, che può evolvere rapidamente in una forma complicata da CID o da invasione da parte del parassita del SNC ( stadio meningo-encefalico) che può portare a decesso in pochi giorni.

La diagnosi di certezza si ha mediante l’identificazione del tripanosoma su sangue mediante goccia spessa e striscio.

Terapia e profilassiIl farmaco di elezione per la terapia è la suramina, attiva nel primo stadio di

malattia, senza coinvolgimento del SNC; nella forma meningo-encefalica viene utilizzato il melasoprol.

La profilassi si basa sulla lotta alle glossine mediante la distruzione degli habitat per la riproduzione, l'uso di insetticidi e di trappole, il rilascio di maschi sterili, l'uso di repellenti, il trattamento dei soggetti parassitati (fonte di infezione per i vettori).

E’ bene prendere tutte le precauzioni contro le punture della mosca tse-tse: tale insetto è attratto da oggetti in movimento e da colori scuri, e che riesce a pungere anche attraverso vestiario leggero: è consigliato pertanto l'uso di vestiario fatto di materiale resistente, di colore che si mimetizzi con l'ambiente e che copra il più possibile gli arti, è altresì consigliato l'uso di insetticidi quali la permetrina sui vestiti.

Per una trattazione più approfondita della patologia si rimanda alla newsletter n°2 del 2012 sulla Tripanosomiasi Africana.

DISCUSSIONE

Il verificarsi di due casi in così breve tempo provenienti dalla stessa area geografica fa accendere un campanello di allarme.

Nel 2001 l’individuazione quasi simultanea di 2 casi di tripanosomiasi africana (malattia del sonno, detta HAT) in turisti italiani provenienti dal Tarangire e dal Serengeti ha permesso di individuare un cluster di diversi casi in persone che avevano visitato una zona abbastanza circoscritta e in un ristretto lasso di tempo.

L’individuazione del problema è stata possibile grazie alla diffusione delle informazioni da parte di ProMED e TropNet: l’azione di questi network a livello europeo è fondamentale per individuare malattie anche rare, creando un diffuso livello di consapevolezza anche tra non specialisti del settore.

La loro azione è anche importante per attivare una sorveglianza nel sistema sanitario dei Paesi endemici.

Infatti, dopo i casi suddetti del 2001 nelle zone del Serengeti e del Tarangire è stata condotta un’accurata indagine veterinaria sugli animali domestici per individuare una eventuale loro responsabilità nella trasmissione della malattia.

Tra il 2000 e il 2001 il 59% dei casi riportati di tripanosomiasi africana da importazione era in viaggiatori provenienti dal parco Serengeti, nel nord-ovest della Tanzania, mentre dal Kenya negli ultimi 12 anni non è stato identificato alcun caso; eppure i due parchi, il Serengeti e il Masai Mara, anche se si trovano in nazioni diverse, sono praticamente un’unica entità geografica, separata da un confine artificiale ( fig. 2 ).

Non stupisce quindi il riscontro di questi due casi, che possono indicare una diffusione della parassitosi dal sud di tale zona, il Serengeti appunto, verso il nord-est, cioè la zona del Masai Mara, probabilmente seguendo la migrazione degli animali vettori, per cui tutta l’area geografica va considerata a rischio.

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Figura 2: Cartina dei parchi del Serengeti e del Masai Mara, divisi solo artificialmente dal confine tra Tanzania e Kenya

La riserva del Masai Mara riceve circa 300.000 visitatori all’anno, è quindi necessaria una buona conoscenza di tale zona e degli eventuali rischi legati ad un soggiorno qui.

Mentre la Tripanosomiasi da t. gambiense è responsabile di più del 90% di tutti i casi di HAT in tutto il mondo, il t. rodesiense è il principale responsabile dei casi di importazione. Tra il 2000 e 2010 sono stati riportati 94 casi di tripanosomiasi africana (HAT) di importazione, il 72% dei quali dovuti a t. rhodesiense.

Tali dati sono stati recuperati grazie al servizio di richiesta farmaci per tripanosomiasi. Infatti, per trattare la malattia, quando diagnosticata in paesi non endemici, le farmacie degli ospedali devono richiedere i farmaci ( non acquistabili per altre vie) direttamente all’OMS, e per ottenerli devono fornire dati epidemiologici, clinici e laboratoristici del paziente affetto, con particolare attenzione ai dettagli del viaggio (meta, durata, comportamento a rischio ) durante il quale si è presumibilmente contratta la malattia.

Tale sistema permette all’OMS di tenere anche un'accurata sorveglianza sulla patologia in Paesi non endemici. Solo la pentamidina, farmaco di prima linea per la fase precoce della tripanosomiasi gambiense, è acquistabile indipendentemente dall’OMS, disponibile in diversi Paesi tra cui l’Italia, il che può contribuire a una sottostima dei casi di gambiense, in quanto sfuggono a questa rete di individuazione.

La tripanosomiasi da t. rhodesiense è un’emergenza clinica che se non riconosciuta per tempo e trattata può portare a morte per sindrome da scompenso multi organo o per invasione meningo-encefalica da parte del parassita, per cui va iniziata il prima possibile terapia con suramina.

Per ogni paziente proveniente dall’Africa sub-sahariana che presenti una sintomatologia febbrile, va tenuto conto della tripanosomiasi nella diagnosi differenziale, per quanto possa essere rara. Indizio molto importante potrebbe essere una lesione cutanea violacea e indurita che si sviluppa in corrispondenza della puntura della mosca infestante. Tale lesione, più frequente nella forma da t. rhodesiense, è presente tuttavia solo in un terzo dei casi e può essere piccola e difficile da individuare.

In un paziente febbrile dall’Africa sub-sahariana va sempre fatta una ricerca malaria, e dall’analisi della goccia spessa allestita a tale scopo è possibile

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individuare anche il tripanosoma, se presente, soprattutto nella forma precoce da t. rhodesiense, caratterizzata da una alta parassitemia.

Per questo l’indagine diagnostica in questi pazienti non può limitarsi ai test rapidi per la ricerca malaria, che sono sensibili per la malaria, ma non consentono di diagnosticare un’eventuale altra parassitosi. Potrebbe essere fallimentare anche l’uso del solo striscio sottile senza goccia spessa, o l’esecuzione della tecnica in ambiente non debitamente specializzato. Perciò sarebbe importante che un paziente febbrile proveniente da area sub-sahariana, sia immigrato che turista, possa avere accesso ad una struttura specializzata in patologie tropicali.

La conoscenza della HAT e la consapevolezza che essa è un rischio per i viaggiatori e gli immigrati da area endemica è fondamentale per fare una corretta e precoce diagnosi, l’unico modo per ridurre il rischio di letalità. Un’accurata anamnesi del viaggio è cruciale, così come conoscere e individuare i segni chiave della malattia.

Bibliografia1. Pere P. Simarro, Jos ´e R. Franco, Giuliano Cecchi, Massimo Paone, Abdoulaye Diarra,

Jos ´e A. Ruiz Postigo, and Jean G. Jannin Human African Trypanosomiasis in Non-Endemic Countries (2000–2010) Journal of Travel Medicine 2012; Volume 19 (Issue 1): 44–53

2. T Wolf (timo.wolf@kgu.de), T Wichelhaus, S Göttig, C Kleine, H R Brodt, G Just-Nuebling. Trypanosoma brucei rhodesiense infection in a German traveller returning from the Masai Mara area, Kenya, January 2012 Euro Surveill. 2012

3. Clerinx J, Vlieghe E, Asselman V, Van de Casteele S, Maes MB, Lejon V. Human African trypanosomiasis in a Belgian traveller returning from the Masai Mara area, Kenya, February 2012. Euro Surveill. 2012 Mar 8;17(10). pii: 20111.

4. Gobbi F, Bisoffi Z.Human African trypanosomiasis in travellers to Kenya Euro Surveill. 2012 Mar 8;17(10). pii: 20109

5. The Yellow book CDC Health Information for International Travel 2012

AGGIORNAMENTI IN EPIDEMIOLOGIA

Il morbillo in Europa oggi

23 maggio 2012. I Paesi della Sezione europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità si sono proposti di eliminare il morbillo entro il 2015. Per ottenere tale obiettivo è necessaria un’efficace campagna vaccinale con una copertura con due dosi di vaccino di almeno il 95% della popolazione.

L’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) ha dato vita all’EMMO (European monthly measles monitoring), un sistema di monitoraggio della trasmissione del morbillo in Europa, basato sulla registrazione mensile dei casi riportati dai 29 Paesi membri dell’Unione Europea (EU) e della Comunità Economica Europea (CEE).

Ogni mese viene pubblicato sul sito dell’ECDC un report con i casi notificati e sottoposti al sistema europeo di sorveglianza, l’European Surveillance System (TESSy). I dati dell’EMMO sulla copertura vaccinale contro il morbillo sono tratti dal CISID (Computerized Information System for Infectious Diseases), che a sua volta si basa sui report di OMS e UNICEF.

Riportiamo di seguito l’aggiornamento pubblicato sul sito dell’ECDC il 23 maggio scorso.

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I dati riportati sono stati raccolti dal TESSy il 26 aprile 2012, e coprono il periodo dal 1° gennaio al 30 marzo.

Ventisette Paesi hanno riportato il reale numero di casi per l’intero periodo, mentre la Romania ha riportato dati basati su casi solo relativamente al mese di gennaio, e dati aggregati per i mesi di febbraio e marzo.

Da gennaio a marzo 2012 sono stati riportati all’ECDC 2.283 casi di morbillo. La Romania è il solo Paese in cui c’è un tasso di notifica superiore a 1/ 100.000 abitanti durante tale periodo, e da sola registra il 56% (1.268) di tutti i casi.

Il numero complessivo di casi segnalati nei mesi di gennaio-marzo 2012 è notevolmente inferiore a quello riportato per gli stessi mesi del 2011 (11.386 casi). Undici paesi hanno segnalato zero casi in questo periodo. (Figura 1).

Di tutti i casi riportati tra gennaio e marzo 2012, il 63% (1.446) erano confermati in laboratorio, il 25% (569) erano riportati come probabili e il 12% (265) come possibili. In 3 casi mancavano le informazioni sulla classificazione.

La definizione di caso del 2008 adottata dall'Unione Europea per il morbillo è stata utilizzata da 19 (66%) Paesi.

Il più alto tasso di notifica si è avuto per i bambini di età inferiore ad un anno (6.3 casi su 100.000 abitanti), seguito dai bambini di età compresa tra 1 e 4 anni (3.1 casi per 100.000 abitanti).

Lo stato vaccinale era noto per il 92% (2.094) dei casi riportati. Di questi, l’83% (1.729) non erano vaccinati e il 17% (365) lo erano.

Tra i vaccinati, il 75% (273) aveva ricevuto una sola dose di vaccino, il 23% (83) aveva ricevuto due o più dosi, e il 2% (9) non sapeva dire il numero delle dosi. Complicazioni si sono verificate nel 53% (1.215) dei casi.

Di questi, due hanno sviluppato una encefalite, 231 sono stati complicati da una polmonite, 41 hanno avuto altre complicanze e 902 casi sono stati liberi da complicanze. Nel 47% (1.068) dei casi le informazioni sulle eventuali complicanze mancavano, mentre informazioni sull’esito della malattia mancavano nel 32% dei casi riportati.

Finora non sono state riportate morti da morbillo nel 2012 negli stati europei aderenti al progetto.

Nel 53% (1.308) dei casi abbiamo l’informazione su un eventuale stato di importazione; tra questi il 96% (1.261) ha contratto l’infezione nel Paese di residenza, il 3% (41) l’ha contratta all’estero venendo registrato quindi come caso importato, e 6 casi sono correlati all’importazione.

Figura 1. Distribuzione dei casi di morbillo nel 2011 e nel 2012, e numero di Paesi registranti nel 2012, per mese.

SURVEILLANCE REPORT Monthly measles monitoring, 23 May 2012

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Figura 2. Distribuzione dei casi di morbillo riportati al TESSy dai Paesi EU e CEE da gennaio a marzo 2012 (n=2 283) e copertura vaccinale con due dosi* (2010 CISID)

SURVEILLANCE REPORT Monthly measles monitoring, 23 May 2012

Riassumendo• Nel periodo che va dal 1° gennaio al 30 marzo 2012, nei 29 Paesi dell’EU e

della CEE sono stati riportati 2.283 casi di morbillo;• La Romania da sola raccoglie il 56% di tutti I casi (1.268);• Il numero di questi casi è sensibilmente inferiore rispetto a quello degli stessi

mesi del 2011 (11.386);• Ci sono stati due casi di encefalite da morbillo;• Non sono stati riportati decessi per malattia.

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