AFERESI TERAPEUTICAAFERESI TERAPEUTICA

Donatella Lajolo

S.Luigi 10/01/2006

L’etimologia del termine aferesi indica “prendere da ……” e costituisce una tecnica per la raccolta selettiva di una o più componenti del sangue o per la rimozione dal plasma di elementi patogeni

•plasmaferesi

•citoaferesi

PBSC

Eritrocitoaferesi

Leucoriduzione

plasmaexchange

•filtrazione

AFERESI TERAPEUTICA

La plasmaferesi terapeutica può essere

effettuata mediante tecniche di

centrifugazione (scambio plasmatico

totale) o di filtrazione (rimozione

selettiva) Rimozione di Rimozione di

sostanza di peso sostanza di peso molecolare elevatomolecolare elevato

sostanza la cui sostanza la cui rimozione riduce un rimozione riduce un danno o consente la danno o consente la guarigione di una guarigione di una determinata patologiadeterminata patologia

CARATTERISTICHE DELLE SOSTANZE DA RIMUOVERE•Sostanze “sufficientemente grandi” (p.m>. 15000 Dalton) o in grado di formare CIC non dializzabili•Vita media “sufficientemente lunga” in modo da preferire tentare la sua rimozione extracorporea che potenziare gli usuali meccanismi endogeni di eliminazione•Acutamente tossiche e resistenti alla terapia convenzionale

•Velocità di riproduzione inferiore al tasso di rimozione

TERAPIA AFERETICA

Rapida rimozione dei soluti patogeni circolanti

Macromolecole, immunoglobuline,

proteine della fase acuta dell’infiammazione

Sblocco del sistema reticolo-endoteliale

potenziamento della rimozione endogena di

sostanze patogene circolanti IMMUNOMODULAZIONE

possibilità di reinfusione di grandi volumi di plasma senza provocare

un sovraccarico per il circolo (TTP)

Rimozione di Ac antiidiotipo

Linee guida per la terapia Aferetica: ASFAI categoria: patologie per le quali l’efficacia della T.A. è comprovata da studi controllati e trials: terapia di prima scelta

II categoria: patologie per cui la T.A. è generalmente accettata: terapia di supporto. In letteratura studi informativi o piccole serie di pazienti

III categoria: dati della letteratura insufficienti per stabilirne l’efficacia, reports aneddotici,consenso non univoco, risultati conflittuali di trils clinici. Terapia in corso di valutazione nell’ambito di un protocollo terapeutico di ricerca

IV categoria: patologie per le quali non è stata documentata l’efficacia terapeutica:studi controllati insufficienti o aneddotici

TRATTAMENTO PLASMATICO MEDIANTE CENTRIFUGAZIONE

(PLASMAEXCHANGE)

Grazie alle peculiarità morfologiche e densitometriche è possibile il frazionamento delle componenti cellulari del sangue sottoposte alla sola forza gravitazionale

Le cellule del sangue esistono sotto forma di una sospensione di particelle nel plasma

Le loro grandezze e densità sono tali che esse sedimentano lentamente in un campo gravitazionale e rapidamente nei campi più forti generati in una centrifuga.

AFERESI PER CENTRIFUGAZIONE (PEX)

PLATELET1.04 - 1.08

LYMPHOCYTE1.06 - 1.08

MONOCYTE1.07 - 1.09

GRANULOCYTE1.08 - 1.10

SEPARATORI SEPARATORI CELLULARICELLULARI

FLUSSO CONTINUOFLUSSO CONTINUO

doppio agodoppio ago basso volume basso volume

extracorporeoextracorporeo massima massima

automazione della automazione della procedura procedura

FLUSSO FLUSSO DISCONTINUODISCONTINUO

singolo agosingolo ago volume volume

extracorporeo extracorporeo elevatoelevato

tempo di procedura tempo di procedura più lungopiù lungo

maggiore maggiore maneggevolezza e maneggevolezza e trasportabilitàtrasportabilità

ACCESSI VASCOLARIACCESSI VASCOLARI

flusso regolare senza variazioni flusso regolare senza variazioni durante l’intera proceduradurante l’intera procedura

vene periferichevene periferiche cateteri cateteri centralicentrali

COMPLICAZIONI CORRELATE AI COMPLICAZIONI CORRELATE AI CATETERI CENTRALICATETERI CENTRALI

INFEZIONIINFEZIONI - - dalla cute durante l’inserimento o durante l’usodalla cute durante l’inserimento o durante l’uso

- - della punta del catetere durante episodi di batteriemiadella punta del catetere durante episodi di batteriemia

TROMBOSITROMBOSI - ostruzione della via venosa centrale- ostruzione della via venosa centrale

- embolia polmonare , batteriemia.- embolia polmonare , batteriemia.

agenti trombolitici / sostituzione cat.agenti trombolitici / sostituzione cat.

““CPOS” (catheter pinch-off syndrome)CPOS” (catheter pinch-off syndrome)

La quantità di plasma da scambiare nel corso di una La quantità di plasma da scambiare nel corso di una aferesi è definita in rapporto al volume plasmatico aferesi è definita in rapporto al volume plasmatico del del pazientepaziente

0,065 x Peso corporeo(Kg) x(1-ematocrito0,065 x Peso corporeo(Kg) x(1-ematocrito) )

NUMERO DI PEX variabile (velocità di sintesi della NUMERO DI PEX variabile (velocità di sintesi della sostanza da rimuovere - velocità di sostanza da rimuovere - velocità di riequilibrio intra ed extravascolare)riequilibrio intra ed extravascolare)

LIQUIDI DI SOSTITUZIONELIQUIDI DI SOSTITUZIONE

1) ALBUMINA (4%)1) ALBUMINA (4%)

2) PLASMA OMOLOGO2) PLASMA OMOLOGO

3) SOLUZIONI DI SCAMBIO (collodi, 3) SOLUZIONI DI SCAMBIO (collodi, cristalloidi)cristalloidi)

Liquidi sostitutivi diversi per patologia Liquidi sostitutivi diversi per patologia

SCAMBIO PLASMATICO

LIQUIDI DI SOSTITUZIONELIQUIDI DI SOSTITUZIONE AlbuminaAlbumina possibilità di coagulopatia da possibilità di coagulopatia da

deplezione e perdita di Igdeplezione e perdita di Ig Plasma omeostasi proteica e Plasma omeostasi proteica e

della coagulazionedella coagulazione

rischio infettivo e reazioni allergiche reazioni rischio infettivo e reazioni allergiche reazioni da citrato da citrato

Colloidi reaz. allergiche Colloidi reaz. allergiche

proteineproteine

TRATTAMENTO PLASMATICO SELETTIVO E SEMISELETTIVO

In questo tipo di aferesi la separazione avviene mediante membrane semipermeabili con pori di diverso calibro

Fibre cave

acetato di cellulosa

La necessità di rimuovere dal sangue solo le sostanze patogene responsabili della malettia ha portato allo sviluppo di tecniche più selettive rispetto alla sola PEX

AFERESI PER FILTRAZIONEAFERESI PER FILTRAZIONE

FILTRAZIONE A CASCATA (doppia FILTRAZIONE A CASCATA (doppia filtrazione)filtrazione)

FRAZIONAMENTO DEL PLASMAFRAZIONAMENTO DEL PLASMA ++ TRATTAMENTO DEL PLASMA TRATTAMENTO DEL PLASMA

MEDIANTE COLONNE O MEDIANTE COLONNE O “BIOREATTORI“BIOREATTORI””

allo scopo di rimuovere una o più allo scopo di rimuovere una o più sostanze identificate come sostanze identificate come responsabili della patologiaresponsabili della patologia

FILTRAZIONE A CASCATA (doppia filtrazione)

Semiselettiva eliminazione fisica Semiselettiva eliminazione fisica delle molecoledelle molecole

si basa sulle proprietà fisiche delle si basa sulle proprietà fisiche delle membranemembrane

fibre cave di acetato di cellulosafibre cave di acetato di cellulosa

Due filtri in serie che utilizzano membrane Due filtri in serie che utilizzano membrane con pori di diverso calibro con pori di diverso calibro

1° filtro: plasmaseparatore separa 1° filtro: plasmaseparatore separa plasma da celluleplasma da cellule

2° filtro: di frazionamento - pori di 2° filtro: di frazionamento - pori di dimensioni inferiore rimuove molecole dimensioni inferiore rimuove molecole ad alto peso molecolare (IgM, ICC, ad alto peso molecolare (IgM, ICC, Crioglobuline, Fibrinogeno,LDL)Crioglobuline, Fibrinogeno,LDL)

•

FILTRAZIONE A CASCATA (doppia filtrazione)

•No liquidi di sostituzioneNo liquidi di sostituzione

•recupero albumina (>70%) eliminazione recupero albumina (>70%) eliminazione macromolecole >60%macromolecole >60%

•no trasmissione agenti virali,no trasmissione agenti virali,

• trattamento long-therm di patologie quali: trattamento long-therm di patologie quali: M.di Waldenstrom, Crioglobulinemie, M.di Waldenstrom, Crioglobulinemie, Ipercolesterolemie familiari Ipercolesterolemie familiari

•Risparmio proteine nobiliRisparmio proteine nobili

reazioni indesideratereazioni indesiderate

costo contenutocosto contenuto

PLASMAPERFUSIONE

Colonne adsorbenti costituite da una Colonne adsorbenti costituite da una matrice insolubile alla quale è fissato un matrice insolubile alla quale è fissato un ligandoligando,, cioè una sostanza in grado di cioè una sostanza in grado di legare in maniera specifica la legare in maniera specifica la componente plasmatica che si vuole componente plasmatica che si vuole eliminareeliminare

TECNICHE SELETTIVETECNICHE SELETTIVE

PLASMAPERFUSIONE

ADSORBIMENTO SELETTIVO MEDIANTE ADSORBIMENTO SELETTIVO MEDIANTE LIGANDILIGANDI CHE INTERAGISCONO CON LEGAMI CHE INTERAGISCONO CON LEGAMI DI DI TIPO TIPO

CHIMICO (CHIMICO (destrano, acido destrano, acido acrilico,eparina, carbone attivato)acrilico,eparina, carbone attivato)

FISICO-CHIMICO (triptofano, FISICO-CHIMICO (triptofano, fenilalanina)fenilalanina)

BIOLOGICO (proteina A)BIOLOGICO (proteina A)

In molti casi le colonne sono In molti casi le colonne sono riutilizzabili per lo stesso pazienteriutilizzabili per lo stesso paziente

LEGAME CHIMICOLEGAME CHIMICO

DESTRANO SOLFATODESTRANO SOLFATO acetato di cellulosaacetato di cellulosa

capacità delle lipoproteine a bassa densità capacità delle lipoproteine a bassa densità di legarsi a sostanze polianionichedi legarsi a sostanze polianioniche LDL-VLDLLDL-VLDL aferesi aferesiVengono risparmiate le quote Vengono risparmiate le quote

HDL-colesteroloHDL-colesterolo anticorpi anti DNAanticorpi anti DNA anticorpi anti cardiolipinaanticorpi anti cardiolipina immunocomplessiimmunocomplessi

LEGAME FISICO-CHIMICOLEGAME FISICO-CHIMICO

TRIPTOFANO TRIPTOFANO - FENILALANINA- FENILALANINA

adsorbe anticorpi o immunocomplessiadsorbe anticorpi o immunocomplessi

anticorpi anti-acetilcolina Miastenia anticorpi anti-acetilcolina Miastenia GravisGravis

polineuropatia cronica demielinizzantepolineuropatia cronica demielinizzante sclerosi multipla LESsclerosi multipla LES

LEGAME BIOLOGICOLEGAME BIOLOGICO

PROTEINA A STAFILOCOCCICAPROTEINA A STAFILOCOCCICA

Lega IgG e ImmunocomplessiLega IgG e Immunocomplessi

Capacità legante 1,2g per le IgG Capacità legante 1,2g per le IgG umane/62,5 ml di adsorbenteumane/62,5 ml di adsorbente

PLASMAPERFUSIONE

IMMUNOADSORBIMENTOIMMUNOADSORBIMENTO

LA COLONNA CONTIENE UNA FASE SOLIDA A CUI LA COLONNA CONTIENE UNA FASE SOLIDA A CUI SONO COVALENTEMENTE LEGATI Ag o Ac SPECIFICISONO COVALENTEMENTE LEGATI Ag o Ac SPECIFICI

Anticorpi antilipoproteine contenenti LDLAnticorpi antilipoproteine contenenti LDL

LDL AFERESI (trattamento LDL AFERESI (trattamento ipercolesterolemia ipercolesterolemia

familiare)familiare)

anticorpi policlonali di pecora anti Ig umaneanticorpi policlonali di pecora anti Ig umane

legano: IgG, IgM,IgA, IgE, IC,legano: IgG, IgM,IgA, IgE, IC,

C1q forte legame con autoanticorpiC1q forte legame con autoanticorpi

ALTRI SISTEMIALTRI SISTEMI

H.E.L.P. (Heparin induced H.E.L.P. (Heparin induced Extracorporeal LDL Precipitation)Extracorporeal LDL Precipitation)

D.A.L.I (Direct Adsorption of D.A.L.I (Direct Adsorption of Lipoproteins)Lipoproteins)

emoperfusioneemoperfusione

FOTOFERESIFOTOFERESI

SISTEMI SISTEMI CENTRIFUGHICENTRIFUGHI

VANTAGGIVANTAGGI

Apparato utilizzabile Apparato utilizzabile anche per citoaferesianche per citoaferesi

Rimozione di plasma Rimozione di plasma più efficientepiù efficiente

Può anche essere Può anche essere utilizzato con accesso utilizzato con accesso venoso singolovenoso singolo

SVANTAGGISVANTAGGI

Perdita di elementi Perdita di elementi cellularicellulari

Effetti collaterali del Effetti collaterali del

citratocitrato

Apparati più complessiApparati più complessi Necessità di liquidi di Necessità di liquidi di

sostituzioneisostituzionei

MEMBRANE FILTRANTIMEMBRANE FILTRANTI

VANTAGGIVANTAGGI

Nessuna perdita di Nessuna perdita di elementi cellulari elementi cellulari (plasma privo di cellule)(plasma privo di cellule)

Non richiede l’uso di Non richiede l’uso di citrato come citrato come anticoagulante anticoagulante (eparina)(eparina)

Non richiede l’uso dei Non richiede l’uso dei liquidi di sostituzioneliquidi di sostituzione

SVANTAGGISVANTAGGI

Rimozione di sostanze Rimozione di sostanze limitata dal coefficiente di limitata dal coefficiente di setacciamento della setacciamento della membranamembrana

Richiede alti flussi di Richiede alti flussi di prelievo (almeno prelievo (almeno 50ml/min) e in genere 50ml/min) e in genere doppio accesso venosodoppio accesso venoso

BIOCOMPATIBILITA’?BIOCOMPATIBILITA’? COSTICOSTI

Complicazioni della procedura di aferesiComplicazioni della procedura di aferesi

Tossicità da citrato (parestesie,crampi, Tossicità da citrato (parestesie,crampi, aritmie cardiache)aritmie cardiache)

Reazioni vasovagaliReazioni vasovagali Ipotensione, ipovolemiaIpotensione, ipovolemia Reazioni allergiche al plasma (orticaria - Reazioni allergiche al plasma (orticaria -

anafilassi)anafilassi) Anomalie della coagulazione (ATIII)Anomalie della coagulazione (ATIII) Reazione di bioincompatibilità alle Reazione di bioincompatibilità alle

membrane di tipo complemento-mediata membrane di tipo complemento-mediata (ipotensione, dispnea, dolori toracici) (ipotensione, dispnea, dolori toracici)