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ADHD in tarda adolescenza – Età adulta
Sintomi residui (e strategie di compenso):
a)Difficoltà di auto-organizazione,
definizione di priorità, iniziare le attività
nei tempi adeguati (“procrastinare”)
b) Gestione di attenzione sostenuta, di suddivisione
della attenzione e di shifting del focus attentivo
c) Regolazione di vigilanza a riposo (drowsiness),
sforzo sostenuto con scarso reward, lentezza in processazione
(es. lettura, scrittura)
d) Gestire memoria di lavoro e le informazioni
acquisite recentemente
e) Gestire la frustrazione e regolare le emozioni
f) Monitoraggio ed autoregolazione del comportamento
Gli studi epidemiologici, condotti in molti paesi del mondo,
compresa l’Italia, stimano che dal 3 al 5% della popolazione in
età scolare presentai l’ADHD.
La prevalenza delle forme
particolarmente severe è stimata
intorno all’1% della popolazione
in età scolare.
Indicazioni e strategie terapeutiche per i bambini e gli adolescenti con disturbo da deficit attentivo e iperattività. Conferenza Nazionale di Consenso. Cagliari, 6-7 Marzo 2003.
Un bambino ogni 100 alunni (4 classi di 25 alunni) ha l’ADHD in forma severa
L’ADHD è un disturbo neurobiologico, dovuto alla
disfunzione di alcune aree e di alcuni circuiti del cervello
ed allo squilibrio di alcuni neurotrasmettitori (come
noradrenalina e dopamina), responsabili del controllo di
attività cerebrali come l’attenzione e il movimento.
Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002
Orientamento visivo
Funzioni visive
Spaziale
Verbale
Giro del cingoloAttenzione esecutiva
Memoria
di lavoro
regolano l’attenzione e l’attività, inibiscono i pensieri ed
i comportamenti inappropriati, organizzano le azioni in
modo da raggiungere uno scopo
Circuiti cerebrali
Castellanos FX et al. Nature Neuroscience 2002; 3: 617-628Pliszka SR et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996, 35 (3): 264-272
Sistema dell’ATTENZIONE e delle FUNZIONI
ESECUTIVE
AUTOCONTROLLO:
capacità di inibire alcune
risposte motorie ed emotive
a stimoli esterni ai fini della
possibilità di proseguire
di attività in corso
RETROSPEZIONE:
Possibilità di ricordare
uno scopo per poter
raggiungere un obiettivo
ludico o di studio
PREVISIONE:
capacità di definire
strategie e mezzi per
perseguire un obiettivo,
inibendo emozioni e
riuscendo a motivarsi
FUNZIONI ESECUTIVE:
Strutturazione graduale di
maturazione di capacità
selettive di concentrazione
“memoria “ degli obiettivi,
steps e strategie necessari
Sinapsi noradrenaliniche e dopaminiche
NEURONE DOPAMINERGICO
Fessura sinaptica
Presinapsi Postsinapsi
DA
DADA
DA
DA
DOPADOPA
decarbossilasi
HVA
DAT
RR
DOPA DA NA
NA
NA
NA
NA
Trasportatore di NA
R RDopamina-bidrossilasi
MHPG
DOPAdecarbossilasi
NEURONE NORADRENERGICO
MAO
MAO
Recettori
Acido omovanillicoHVA
Trasportatore di dopamina
3-metossi-4-idrossifenilglicoleMHPG
MonoaminoossidasiMAO
3,4-diidrossifenilalaninaDOPA
Dopamina
NoradrenalinaNA
DA
DAT
HVA
PROCESSI NEUROEVOLUTIVI del SISTEMA
ATTENZIONE e delle FUNZIONI ESECUTIVE
< 6 anni di vita:
Richiamo “verbale” alla
mente di un compito o
interrogativo su problemi
da risolvere
6/8 aa.: interiorizzazione
del discorso autodiretto e
del pensiero (autoriflessione,
comprensione ed osservanza
di regole e istruzioni, loro
ulizzo mediante costruzione
di “sistemi mentali”
RICOMPOSIZIONE:
Scomposizione,
Rimodulazione
e Ricomposizione
del “Bagaglio”
esperenziale
8/11 anni –
AUTOREGOLAZIONE:
dei processi attentivi e
motivazionali, differimento,
Privatizzazione e modulazione
emozionale, possibilità di
Pianificazione di obiettivi
L’ADHD è un disturbo ad eziologia multifattoriale
i fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi:
genetici, neuro-biologici, ambientali.
Spencer TJ et al. Trattamento dei Bambini e degli Adolescenti con Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività nell’Assistenza Primaria Pediatrica. PCC Visuals 2002.
ADHD
NeuroanatomicaNeurochimica
Fattori biologici acquisiti
Genetica
Fattori Ambientali
EZIOLOGIAModello integrato
Fattori genetici
Studi familiari
Alta prevalenza di ADHD e di altri disturbi mentali nei parenti dei pazienti
Studi sulle adozioni
Maggiore prevalenza di ADHD nei genitori biologici rispetto ai genitori adottivi
Studi su gemelli
Concordanza dei sintomi ADHD: MZ > DZ
Coefficienti di ereditarietà: 0,65-0,91
Genetica
Barkley R.A. – Deficit di Attenzione ed Iperattività – Le Scienze n°365, Gennaio 1999
CASO CLINICO 1: G.G. anni 12 – Sindrome
di Rett – CDKL5
Mutations in boys with severe encephalopathy
and early-onset intractable epilepsy
Neuroanatomia
Aree del Sistema Nervoso Centrale di dimensioni inferiori:
Encefalo (4%): lobo frontale destro (8%)
Gangli della base (6%) Normalizzazione (18 anni)
Cervelletto (12%) Ulteriore riduzione (18 anni)
NeuroanatomicaNeurochimica
Castellanos et al 2002, JAMA, 288:1740-8
Volume cerebrale totale
Età (anni)
900
1000
1100
5 7 9 11 13 15 17 19 21
ml
Maschi NVMaschi con ADHDFemmine NVFemmine con ADHD
Controlli > ADHD P <0.003
Castellanos et al 2002, JAMA, 288:1740-8
NeuroanatomicaNeurochimica
Neurofisiologia – flusso ematicoSPECT
Lobo frontale
Cervelletto Corteccia senso-motoria
Normale ADHD
Kuperman et al 1990
NeuroanatomicaNeurochimica
ADHDNormal
Neurofisiologia – PET
Stroop task negli adulti con ADHD
Attivazione di reti neuronali diverse
Bush et al. - 1999 Society of Biological Psychiatry
NeuroanatomicaNeurochimica
Fattori Biologici Acquisiti
• Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina
• Nascita pretermine e basso peso alla nascita
• Disturbi cerebrali (encefaliti, traumi)
Esistono cause acquisite ?
Fattori biologici acquisiti
Barkley R.A. – Deficit di Attenzione ed Iperattività – Le Scienze n°365, Gennaio 1999
modulano
l’effetto dei fattori biologici
Instabilità familiare
Conflitto genitoriale
Disturbi psicologici dei genitori
Scarsa competenza dei genitori
Rapporto negativo bambino-genitori
Fattori ambientali
Fattori Ambientali
FATTORI RISCHIO
Disposizione genetica
Fattori biologici acquisiti
Condizioni sfavorevoli in famiglia o a scuola
Reti neurali alterate
Autoregolazione alterata
Inattenzione,Iperattività, Impulsività
Interazioni negative
con figure di attaccamento
Disturbi/problemi associati
PROCESSI
Döpfner et al 2002
Impatto dell‘ADHD sul funzionamento globale
Sintomi nucleari
Inattenzione
Iperattività
Impulsività
Comorbidità psichiatriche
Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)
Disturbi di ansia e di umore
Portano a+
Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/
risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali
I bambini e gli adolescenti con ADHD possono manifestare anche
altri disturbi psicologici e psichiatrici in contemporanea (comorbilità).
Comorbilità
Nell’ 80% dei casi l’ADHD si associa ad altri disturbi
Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112