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05/11/2010

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PATOLOGIA DELLA STATICA PELVICA

Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia

Dipartimento Universitario di Scienze Ginecologiche,Ostetriche e della Riproduzione

PATOLOGIA DELLA STATICA PELVICADr.Marco Torella

ADE 2007

IL PAVIMENTO PELVICO

Insieme delle strutture muscolari e fasciali chechiudono inferiormente lo scavo pelvico femminile esostengono gli organi pelvici, intervengono neimeccanismi della continenza urinaria e fecale

Muscoli dell’elevatore dell’ano

Fasciaendo-pelvica

Diaframma uro-genitale

Pavimento Pelvico

Segmento AnterioreUretra, Vescica

Segmento MedioUtero, volta Vaginale, Douglas

Segmento PosterioreRetto

Sistema diSostegno-Sospensione

SEZIONE LONGITUDINALE DEGLI ORGANI PELVICI FEMMINILI

utero

RETTO

uretra

vescica

vagina

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Sistema di Sostegno-Sospensione

Muscoli

Fasce

Legamenti Tessuto Connettivo Lasso

• SISTEMA DI SOSPENSIONESISTEMA DI SOSPENSIONE

FASCIA ENDOPELVICA

Struttura fibrosa formatadall’accollamento delle diverse fascedei muscoli del pavimento pelvicodei muscoli del pavimento pelvicodegli organi endopelvici che sifondono e si connettono alle paretiossee della pelvi (legamenti).

LEGAMENTI DELLA FASCIA ENDOPELVICA

• Leg. utero-sacrali tesi posteriormente tra laparete pelvica e il III superiore della vagina edil collo uterino

• Leg. cardinali tesi lateralmente tra la paretepelvica e il III superiore della vagina ed il collouterinouterino

• Fascia pubo-cervicale tesa tra III medio dellavagina e le pareti laterali della pelvi

• Leg. pubo-uretrali tesi tra il V inferiore dellaparete posteriore della sinfisi pubica e lavescica, il collo vescicale e l’uretra superiore

• Leg. uretro-pelvici tesi tra l’uretra e l’arcotendineo dell’elevatore dell’ano

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LEGAMENTI

LEG.VESCICO-UTERINI

LEG.CARDINALILEG.UTERO-SACRALI

• SISTEMA DI SOSTEGNO• SISTEMA DI SOSTEGNO

DIAFRAMMA UROGENITALE

Chiude il triangolo anteriore al di sottodell’ elevatore e dà sostegno alla metàinferiore dell’uretra. In realtà non hafunzioni di supporto ma ha un ruolonella continenza urinaria, in fase acutadi urgenza minzionale e nella funzionesessuale

Sfintere striatodell’uretra

Muscolo trasversosuperf. del perineo

Muscolo trasversoprofondo del perineo

dalla sinfisi pubica allo sling pubo-uretrale che circonda la parete posteriore del retto

DIAFRAMMA UROGENITALE

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ELEVATORE DELL’ANO

TRE GRUPPI MUSCOLARI

• Pubo-coccigeocontraendosi mette in tensione ed eleva la parete vaginale anteriore, il retto, l’uretra ed il collo vescicale verso il pube, in alto e in avanti

• Ileo-coccigeo• Ischio-coccigeo

Disfunzione del Pavimento Pelvico

• L’integrità del complesso sistema di sostegno-sospensione è alla base del normale funzionamento del Pavimento Pelvico

• Difetti a carico di almeno tre delle strutture, che compongono il sistema di sostegno, determinano Disfunzione del Pavimento Pelvico

Fattori di Rischio

Disfunzione del Pavimento Pelvico

PredisposizioneFattori generali

Fattori locali:-Congeniti-Acquisiti

Predisposizione Genetica

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BPCO

Fattori Generali

OBESITA’ IPERTENSIONE

altri

ETA’ RAZZA

Fattori Locali di Rischio

Congeniti

-turbe di innervazione dei mm. elevatori (spina bifida)

Acquisiti

-gravidanza( p )

-deficit della componente connettivale del pav. pelvico(S. di Ehrlers -Danlos)

-brevità congenita della vagina

-parto

-chirurgia radicalepelvica

-deficit estrogenico post-menopausa

Gravidanza

R l i E t iRelaxina Estrogeni Progesterone

Disfunzione Palvimento Pelvico

Gravidanza e Statica Pelvica

Modificazioni ormonali

Eccessivo incremento ponderale

Aumento V e P Utero

Alterazione collagene

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Relaxina

Ormone polipeptidico simile all’insulina

Prodotto dal corpo luteo, dalla decidua e dalla placenta

Relaxina

RimodellamentoAumento del tessuto connettivopeso dell’utero

Disfunzione Pavimento Pelvico

Relaxina – Collagene in gravidanza

La relaxina in gravidanza determina una

riduzione del contenuto di collagene in

quanto ne aumenta la degradazione

Degradazione di Collagene

Metalloproteasi di matrice o

MMP

Inibitore tissutale delle mmp o

MMP TIMP

Degradazionecollagene

Inibizione degradazione

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Parto

Eccessiva lunghezza 2°fase travaglio

Eccessivo incremento ponderale in GR

Peso neonato e circonferenza cranica

Compressione pressionefetale

endoaddominale

PARTO VAGINALE

Alterazioni anatomiche e funzionali in muscoli,

nervi, tessuto connettivo del pavimento pelvico

Cistocele Handa, Obstet Gynecol 1996Shull, Am J Obstet Gynecol 1999

VAGINAL DELIVERY

Direct mechanisms

I j t

Indirect mechanisms

Injury toInjury to

– Endopelvic fascia

– System support of vaginal wall

Injury to

– Muscles of pelvic floor

– Nerves of pelvic floor

Handa, Obstet Gynecol 1996

VAGINAL DELIVERY

Denervation injuries have been

demonstrated after 42-80%

of vaginal delivery

Snooks SJ, 1984Smith ARB, 1989

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Parto

Parto e Statica Pelvica

(Dray 85)

N° PARTI

Eta’

Prevalenza e SeveritàProlasso

Parto Vaginale Ipotesi neurogenica(Swash 85)


(Swash 85)

Lesione Nervo pudendo

Pazienti sottoposte a TC elettivo non vanno incontro a taledisfunzione neuromotoria

Parto Vaginale Operativo


•Episiotomia

•Forcipe

•Ventosa

•Manovre di Kristeller

EPISIOTOMIA

E’ una dieresi chirurgica vulvo-perinealeche coinvolge la mucosa vaginale,

parte del muscolo sottostantee la cute perineale

LATERALE

Diretta quasi perpendicolarmente sui fasci del m. Bulbo-cavernoso e

del m.Trasverso superficiale del perineo;evita sollecitazioni sul retto MA dà dubbi

+

evita sollecitazioni sul retto MA dà dubbirisultati funzionali a distanza

MEDIANA

Dà buoni risultati funzionali a distanzaMA non protegge da lacerazioni

rettali e para-rettali

MEDIOLATERALE

Interessa piani anatomici il cui trauma chirurgicoè di modesta entità, dovendosi ripristinare solo la continuità

del m.Bulbo-cavernoso; evita sollecitazioni sul rettoe dà buoni risultati funzionali a distanza +++

++

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Parto Vaginale / Episiotomia


Parto Vaginale / EpisiotomiaL’episiotomia paramediana sembrerebbe evitare solo le

lacerazioni di 3° grado e le conseguenti lesioni a carico dello sfintere anale.

(Candiani)

Alterazione dei rapporti anatomici di uno o più

DEFINIZIONE di PROLASSO UTERO VAGINALE

porgani pelvici, con

conseguente dislocazione di essi e alterazione della

statica pelvica

DISFUNZIONE PAVIMENTO PELVICO

Deficit anatomico: Prolasso utero-vaginale

(I-IV°)

Deficit funzionale: Incontinenza Urinaria

(I.U.S.- I.U.U.)Ritenzione UrinariaStipsiIncontinenza Fecale

CONTINENZA URINARIA

• La continenza viene mantenuta quando la pressione intrauretrale supera quella intravescicale sia a i i tt friposo sia sotto sforzo

Barnes 1940

• La continenza dipende da un gradiente pressorio positivo dall’uretra alla vescica in tutte le circostanze esclusa la minzione

Enhorning 1961

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Struttura dell’uretra

Lume

Strato mucoso

Muscolatura liscia

Muscolatura striata

Supporto uretrale

Incontinenza urinaria (I.U.)Incontinenza urinaria (I.U.)

Una perdita involontaria di urina attraverso l’uretra, Una perdita involontaria di urina attraverso l’uretra, oggettivamente dimostrabile in luoghi e tempi oggettivamente dimostrabile in luoghi e tempi inappropriati e di grado tale da costituire un problema inappropriati e di grado tale da costituire un problema igienico e sociale.igienico e sociale.gg

Tre sono i principali tipi di I.U.:Tre sono i principali tipi di I.U.:

I.U. da sforzo o da stress o genuina (I.U.S.)I.U. da sforzo o da stress o genuina (I.U.S.)

I.U. urgente (I.U.U.)I.U. urgente (I.U.U.)I.U. mistaI.U. mista

Definizioni standard dell’incontinenza

Incontinenza da urgenzaPerdita di urina accompagnatada urgenza provocata dacontrazioni vescicali anomale

Perdita di urina provocata da

Incontinenza mista

Incontinenza da sforzoPerdita di urina provocata daun aumento improvviso dellapressione intra-addominale(ad es. tosse, riso, starnuto)

Una combinazione dell’incontinenzada sforzo e da urgenza

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Sforzo UrgenzaMista

PREVALENZA DELL’INCONTINENZA

Sforzo(IUS)49%1

Urgenza22%1

Mista29%1

1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A): 4-14

Distribuzione dell’incontinenza per tipo

Mista

Incontinenza da urgenza

Incontinenza da sforzo genuina

Uomini

0 10 20 30 40

Non rientra in alcuna categoria

Continua

Sgocciolamento post-minzione

Notturna

Distribuzione (%)

UominiDonne

Distribuzione dell’incontinenza per età e tipologia L’incontinenza urinaria è prevalente sulle

altre patologie croniche nelle donne

30%

40%

nelle

don

ne

3525

0%

10%

20%

Prev

alen

za n

Incontinenza1 Ipertensione2 Depressione3 Diabete4

1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14.2. American Heart Association. Electronic Citation; 2001. 3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001. 4. NIDDK. Electronic Citation; 2001.

2520

8

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Fisico Limitazione attività

IsolamentoSociale


IsolamentoSociale


IsolamentoSociale

Indicatore Impatto IUS


IsolamentoSociale


IsolamentoSociale


IsolamentoSociale


IsolamentoSociale

L’INCONTINENZA HA UN FORTE IMPATTO

SULLA QUALITÀ DELLA VITA

Personale Igiene personale

Professionale Diminuzione produttività

Depressione e perdita di autostima

Psicologico

Sessuale Elusione




Psicologico

Sessuale Elusione




Psicologico

Sessuale Elusione




Psicologico

Sessuale Elusione




Psicologico

Sessuale Elusione


Professionale Diminuzioneproduttività


Psicologico

Sessuale Elusione




Psicologico

Sessuale Elusione

Cause di I.U.S.Cause di I.U.S.

Ipermobilità dell’uretra prossimale( tipo 1 o I.U.S. genuina)

Deficit della muscolatura intrinseca uretrale per cui essa non può fronteggiare gli incrementi pressori endoaddominali( tipo 2 o deficit sfinterico o bassa pressione uretrale)

Score clinico di MonzaScore clinico di Monza(I singoli punti vengono moltiplicati tra loro)(I singoli punti vengono moltiplicati tra loro)

Punti: 1 Punti:2

Condizione riso cammino

starnuto Salire scale

Soll pesi risoSoll pesi riso

corsa Rapporti sex

Frequenza settimanale giornaliera

Quantità </= 1assorbente/die >/= 2 assorbenti/die

Score 1Score 1--2 = lieve; score 4 = moderata; score 8 = severa2 = lieve; score 4 = moderata; score 8 = severa

Prolasso genitale

• Definizione: discesa delle pareti vaginali associata a discesa dell’utero per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo

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Prolasso genitale

vescica

utero

retto

Dal momento che esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si

associa spesso a discesa di vescica/retto

Epidemiologia

• Probabilmente 2-4% della popolazione generale per le forme più severe

• Una delle indicazioni più frequenti alla i iisterectomia

• Sconosciuto il numero dei casi trattati conservativamente

Eziologia

• Età

• Parita (OR 3-10, aumenta fino a 2 parti, plateau in seguito)

• Macrosomia fetale (?)Macrosomia fetale (?)

• Stipsi cronica

• Obesità

• Fattori occupazionali (sollevamento di pesi)

• Isterectomia

Effetto del parto vaginale sul perineo

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Parto, gravidanza e probabilità di prolasso genitale

1. Nullipare

2. Gravidanza con taglio cesareo

3 Gravidanza con parto vaginale

Maggiore probabilità

3. Gravidanza con parto vaginale

Influenza dell’età sulla capacità di sostegno delle strutture perineali

• La produzione di estrogeni ha un ruolo chiave nel mantenere l’integrità del collagene della fascia pelvicacollagene della fascia pelvica

• Riduzione della attività fisica e allettamento provocano ipotrofia delle fibre muscolari del diaframma pelvico

Eziopatogenesi del prolasso genitale

Lesioni del perineo

Indebolimento del perineo

Parto vaginale

Età (menopausa)

Gravidanza

Stipsi

Fattori esogeni

Elementi del prolasso genitale

• Prolasso utero-vaginale: discesa dell’utero

• Cistocele: discesa della parete vaginaleCistocele: discesa della parete vaginale anteriore con la vescica lungo lo spazio vescico-uterino

• Enterocele: discesa di anse intestinali lungo lo spazio retto-uterino

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Cistoceleuretra

cervice

Enteroceleuretra

cervice

Prolasso totale

vescica retto

utero

Halfway system classification Halfway system classification (Baden e Walker)(Baden e Walker)

Grado 0 Grado 0 Normale posizione per ciascun Normale posizione per ciascun segmentosegmento

Grado IGrado I Descensus a metà strada versoDescensus a metà strada versoGrado IGrado I Descensus a metà strada verso Descensus a metà strada verso l’imenel’imene

Grado IIGrado II Descensus fino all’imeneDescensus fino all’imene

Grado IIIGrado III Descensus a metà strada dopo l’imeneDescensus a metà strada dopo l’imene

Grado IVGrado IV Il massimo descensus possibile per Il massimo descensus possibile per ciascun segmentociascun segmento

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Gradi del prolasso utero-vaginale

1. Cervice endovaginale

2. Cervice a livello imene

3. Cervice esterna

La storia clinica

Anamnesi• Anamnesi medica e chirurgica • Storia clinica• Diario minzionale• Anamnesi farmacologica

• Trofismo delle mucose

Valutazione clinica

Esame obiettivo

Diagnostica microbiologica

• Descensus pelvico• Stress test• Valutazione residuo postminzionale

• Es urine ed Urinocoltura • ev Tamponi vaginale cervicale e

uretrale incluso Chlamydia e Mycoplasma

Anamnesi medica e chirurgica

• Patologie respiratorie croniche• Insuffcienza cardiaca con edema periferico• Ipertensione arteriosa

Valutazione clinica

• Diabete mellito• Stipsi cronica• Incontinenza anale• Disturbi urologici pregressi• Disturbi neurologici• Stato mentale• Traumi e chirurgia addomino-pelvica

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Esame obiettivo


• Descensus pelvico Visita sec HWS o POP-Q ICS

Valutazione clinica

• Stress test :

• Valutazione residuo postminzionale

Riempimento vescicale standard: 250 cc sol fisiologica

colpi di tosse

• Misurazione ristagno ecografico:(3 diametri vescicali moltiplicati tra loro e x 0,7)

Oppure• Cateterismo estemporaneo

Esame obiettivo uro-ginecologicouro-ginecologico

• Ispezione e palpazione addominale

• Ispezione e palpazione dorsale

Esame uro-ginecologico

• Ispezione e palpazione dorsale

• Screening neurologico

• Valutazione obiettiva ginecologica

Sensibilità Riflessi

Esame Uro-Ginecologico: screening neurologico

Motilità

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• Esiti traumatismi ostetrici / pregressa chirurgia

Esame Uro-Ginecologico: valutazione obiettiva ginecologica

• Descensus pelvico

• Genitali interni

• Valutazione mobilità uretrale

Difetti supporto pelvico: criterio classificazione HWS

Aa Ba CC DBa

Difetti supporto pelvico: criterio classificazione ICS

gh

Ap D

pb tvl

Bp

BpAp

Difetti fasciali: aree critiche

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Pinza di Baden e Valva di Sim Difetto laterale

Difetto lateraleBaden test

Difetto mediano e trasversale

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Difetto trasversale fornice annullato Difetto medianoBaden test

Sintomi a carico del basso tratto urinario:•• Incontinenza Urinaria da SforzoIncontinenza Urinaria da Sforzo

•• Frequenza minzionaleFrequenza minzionale•• UrgenzaUrgenza

•• Incontinenza da UrgenzaIncontinenza da Urgenza•• NicturiaNicturia

•• Enuresi diurna (e o notturna)Enuresi diurna (e o notturna)•• Difficolta di svuotamento vescicaleDifficolta di svuotamento vescicale

Sintomatologia

Sintomi da prolasso•• Senso di pesoSenso di peso

•• Senso di corpo estraneoSenso di corpo estraneo•• LombalgiaLombalgia

Sintomi ano-rettali•• StipsiStipsi--defecazione ostruitadefecazione ostruita

•• Incontineza fecaleIncontineza fecale•• ProctorragiaProctorragia

Sessualità•• Presenza attività sessualePresenza attività sessuale

•• DoloreDolore

Il “work up” diagnostico:Urodinamica

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Sintomi urinari del tratto basso (LUTS) in pazienti non resposivi a terapia medica conservativa

Difficoltà minzionali

Prima di un intervento chirurgico per incontinenza urinaria e/o prolasso

Indicazioni Esame urodinamico

incontinenza urinaria e/o prolasso

Sintomi urinari in pazienti neuropatici

NON CORRELA solo

a età o menopausa

PRIMA DI ESEGUIRE IL TEST

Escludere infezioni del tratto urinario

Evitare la stipsi

Non ci sono limiti di età o handicap Non ci sono limiti di età o handicap fisico

Valutazione diario minzionale

Uroflussimetria

Cistomanometria:

A) f di i i t

Valutazione urodinamica

A) fase di riempimento

B) fase di svuotamento

Studio pressioni uretrali

Elettromiografia

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Comoda

Cosa faremo

Cosa misureremo

Come

Counselling

Come

Perché è importante?

Quanto durerà

Cosa dobbiamo sapere

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Riprodurre i sintomi della paziente

Fornire una spiegazione fisiopatologica ai LUTS

Obiettivi

Studiare la funzione vescicale ed uretrale:

- prima di un trattamento

- nel follow-up

“Cosa accusa?”

“E’ una sensazione già avvertita

Se osserviamo una contrazione involontaria detrusoriale:

E una sensazione già avvertita in passato?”

“E’ La stessa sensazione per la quale si è rivolta al medico?”

FASE DI RIEMPIMENTO- Sensory urgency- Iperattività detrusoriale idiopatica o neurogenica- Insufficienza sfinterica uretrale- Instabilità uretrale (?)

Lower Urinary Tract Dysfunction

Instabilità uretrale (?)

FASE DI SVUOTAMENTO- Atonia o ipocontrattilità detrusoriale- Bladder outlet obstruction

a. meccanicab. funzionale

Approccio Terapeutico

FARMACOLOGICO

RIABILITATIVO

CHIRURGICO

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APPROCCIO FARMACOLOGICO

VESCICA IPERATTIVAINCONTINENZA URINARIA

DA SFORZO(IUS)

ANTIMUSCARINICI

Non selettivi

Ossibutinina (ditropan)

Propantelina (lexil)

Tolterodina (detrusitol) Tolterodina (detrusitol)

Trospium (uraplex)

Selettivi (M3)

Darifenacina

Solifenacina

Atropa Atropa belladonnabelladonna

OSSIBUTININA

• Riduce efficacemente i sintomi

• Somministrazione tre volte/die

• Elevata incidenza di secchezza delle fauci, e a a c de a d secc e a de e auc ,abbastanza grave da provocare l’interruzione del trattamento

• Sono stati riportati eventi avversi a carico del SNC e disfunzioni cognitive (passaggio attraverso la barriera ematoencefalica)

Katz IR et al. Am J Geriatr Soc. 1998;46:8-13.Donnellon CA et al. BMJ. 1997;315:1363-1364.

Yarker YE et al. Drugs and Aging. 1995;6:243-262.

TOLTERODINA

• La tolterodina è 30 volte meno lipofila della ossibutinina

• Non passa attraverso la barriera ematoencefalicaNon passa attraverso la barriera ematoencefalica

• Ridotta affinità verso i recettori muscarinici salivari

• Formulazioni a rilascio immediato (IR)

• Formulazioni a rilascio controllato (ER) in monosomministrazione giornaliera

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ESTROGENI

• Buona evidenza che sull’efficacia degli estrogeni nel trattamento dell’ incontinenza da urgenza o nell’OAB

• Crescente evidenza in favore degli• Crescente evidenza in favore degli estrogeni topici vs sistemici

• L’uso HRT in combinazione con altreterapie per l’OAB, inclusi gli antimuscarinici, rimane ancora da valutare

Terapia conservativa

SUI

Opzioni terapeutiche

“life-style interventions”

Pelvic floor muscle training (PFMT)

Terapia farmacologica

Terapia chirurgica

DULOXETINA

• Inibitore del reuptake di Serotonina e noradrenalina

– Aumento dell’attività centrale serotonergica

– Inibisce l’attività vescicale

– Aumenta l’attività dello sfintere uretrale

• In sviluppo per depressione e incontinenza da sforzo

Reviewed in: Sorbera LA et al. Drugs of the Future. 2000;25:907-916.


RIABILITATIVO

CHIRURGICO

FARMACOLOGICO

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Riabilitazione in uro-ginecologia:Tecniche e MetodiTecniche e Metodi

INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE

Trattamento Riabilitativo

OBIETTIVI

– Consentire al perineo di svolgere funzione di supporto visceri pelvici


Riabilitazione perineale

– Rinforzare le strutture sfinteriali

– Offrire adeguata resistenza alle iperpressioni endoaddominali

– Ridurre l’ ipereattività detrusoriale

INDICAZIONI

- Incontinenza urinaria


(da sforzo, da urgenza, mista)

- Incontinenza fecale/stipsi

- Prolasso genitale

- Dolore cronico pelviperineale

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Nell’ambito della terapia riabilitativa Uro-ginecologica:


- non ci sono effetti collaterali

- i risultati sono buoni

- l’opzione chirurgica non è compromessa


- affinare la propriocettività Vescico-

perineale

- correggere le alterazioni della

Riabilitazione Perineale: Presupposti

correggere le alterazioni della

statica lombo-pelvica

- tonificare gli ELEVATORI dell'ANO

- migliorare il riflesso di chiusura

perineale allo sforzo

Insufficienza muscolare perineale

Stress sistemi fascio-legamentosi


Prolasso genitale Incontinenza da sforzo

g

"L’interazione fra i muscoli perineali (MP) e il sistema fascio-legamentoso è essenziale per il supporto dei visceri pelvici.Fino a quando i MP funzionano normalmente, il pavimento pelvico è chiuso e il sistema f i l t è tt t i


fascio-legamentoso non è sotto tensione. Le fasce hanno semplicemente la funzione di assicurare la reciproca posizione degli organi al di sopra dei MP".

J.O.L. DeLanceyCurrent Opinion in Obstetrics and Gynecology1994, 6:313-6

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"Quando i MP si rilassano, il pavimento pelvico si “apre” e la vagina si viene a trovare fra l’alta pressione addominale e la bassa pressione atmosferica. In questa situazione essa deve essere mantenuta “in loco” dai legamenti che, a loro volta, possono

i i i li i i


sostenere queste tensioni per tempi limitati. Se i MP non chiudono il pavimento pelvico,il connettivo subirà lesioni tali da non poteresplicare la funzione di supporto vaginale."

J.O.L. DeLanceyCurrent Opinion in Obstetrics and Gynecology1994, 6:313-6

Teoria della navenel porto “secco”,


ove l’acqua equivale al supporto muscolare, gli ormeggi al sistemafascio-legamentoso e la nave ai

visceri pelviciNorton 1993

INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE

ValutazioneValutazionemuscolare perineale

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• Score 0-5


TEST DELL’ ELEVATORE DELL’ ANO O PC-TEST

• Valuta

– forza

– la tenuta

– faticabilità

1.Co-contrazioneDurante la contrazione volontaria dei MP infatti si può osservare:- attivazione di muscoli agonisti (adduttori,

l t i)


MP – Patterns dissinergici

glutei)- attivazione dei muscoli antagonisti (addominali)

2.Inversione del comando perinealeAlla richiesta di contrarre i MP:- non contrazione dei MP, ma attivazione dei soli

muscoli addominali


Tecnichedi riabilitazione perineale

Tecniche

- Biofeedback (BFB)


- Chinesiterapia pelvi-perineale (CPP)

- Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF)

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Obiettivi sequenziali

1. Coscienza dei MP

2. Abolizione delle attività dei muscoli sinergici

Chinesiterapia pelvi-perineale (CPP)

agonisti e, soprattutto, antagonisti) in concomitanza alla contrazione dei MP

3. Rinforzo dei MP

4. Training dell’attività dei MP in situazioni di stress

5. Automatizzazione dell’attività MP

6. Auto-training dei MP a domicilio.

Tecniche di Stretch Reflex perineali• perivaginali• perianale

l fib


Esercizi Riabilitativi

• nucleo fibroso

Tecniche endo-vaginali senza attivazione di sinergie muscolari

Tecniche endo-vaginali con attivazione



gdelle sinergie muscolari


AUTOMATIZZAZIONE dell'attività muscolare


AUTOMATIZZAZIONE dell attività muscolare perineale durante le attività della vita quotidiana e durante lo stress

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Esercizi Riabilitativi Esercizi Riabilitativi


05/11/2010




05/11/2010


Esercizi Riabilitativi INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE

AUTO-TRAINING PERINEALE (Domiciliare)


AUTO TRAINING PERINEALE (Domiciliare)

AUTO-TRAINING PERINEALE (Domiciliare) AUTO-TRAINING PERINEALE (Domiciliare)

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• Recupero del tono-trofismo muscolare


Principi di chinesiologia: Stimolazione elettrica funzionale

(S.E.F.)

• Ridurre l’ iperattività detrusoriale

• Trattamento del dolore


SEF: principi generali

• La SEF perineale produce una contrazione dell’elevatore dell’ano e degli sfinteri uretrale esterno ed anale, associati ad una inibizione riflessa del d t


detrusore.

• Questa attività presuppone un arco riflesso sacrale preservato; conseguentemente l’ innervazione sensitivo-motoria dell’organo bersaglio deve essere, almeno parzialmente, conservata.

Fra i parametri di stimolazione, il più importante è la Frequenza :


5 - 20 Hz per Instabilità detrusoriale

50 Hz per insufficienza muscolare perineale/incontinenza urinaria da sforzo

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E’ una tecnica che si avvale di una strumentazione in grado

di informare immediatamente il soggetto ll l tti ità d ll t i d i


Biofeedback

sulla elettività o meno della contrazione dei MP.

Permette inoltre di quantificarne l’entità della forza e le capacità

di endurance.

Risultati


Risultati


Gli esercizi domiciliari sono utili nel manteneree/o nel migliorare la continenza urinaria.A 5 anni di distanza da una RP intensiva,


Trattamento long term

Risultati

A 5 anni di distanza da una RP intensiva,il 70 % delle pazienti riferisce di stare meglio

e il 30% è invariata.Inoltre il 46% delle donne divenute continenti

dopo la RP intensiva è ancora continente.

(L. G. Iona et al., Urodinamica:4,321-3,1994)

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Riabilitazione Perinealecome


In pratica

- Prevenzione

- Trattamento

Prevenzione : QUANDO?

- Insufficienza muscolare perineale


RP

- Dopo il parto

- Dopo chirurgia pelvica

- Dopo prolungato allettamento

- Nella donna sportiva

Trattamento : QUANDO?

- Incontinenza urinaria


RP

- Prolasso genitale

Programma Riabilitativo

I Fase

Esercizi peri-orifiziali e sul nucleo fibroso volti


RP

pa favorire la corticalizzazione della regione pelvi-perineale

II Fase

Esercizi peri-orifiziali e sul nucleo fibroso di stretching muscolare

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Programma Riabilitativo

III Fase

Esercizi endovaginali volti a migliorare la


RP

g gForza, la tenuta ed a ridurre la Faticabilità del muscolo Pubo-coccigeo inizialmente senza attivazione della muscolatura agonista ed antagonista e progressivamente con l’attivazione di tali sinergie muscolari

CONCLUSIONI


RPLa Chinesiterapia pelvi-perineale

il Biofeed-back

la Stimolazione elettrica funzionale

costituiscono il core della riabilitazione perineale (RP) e sono finalizzate a migliorare il "controllo" volontario e le performance biomeccaniche dei muscoli del pavimento pelvico

International Continence Society,1992

la Stimolazione elettrica funzionale


CHIRURGICO

RIABILITATIVO

FARMACOLOGICO

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Obiettivi terapeutici

Correzioneanatomica

Correzione funzionale

Obiettivo terapeutico

FUNZIONE

Ripristino integrità anatomica

Ripristino della funzione

ANATOMIA

QOL

FUNZIONE

Miglioramento qualitàdella vita

IUS

T i hi i

INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO

Terapia chirurgica

•LAPAROTOMIA

•LAPAROSCOPIA

•SLING

IUS Via addominale:

Colposospensione sec.

BURCH (1961)

Elevazione collo vescicale mediante sutura tessuto paravaginale al leg.

Ileo-pettineo o leg. Di Coopercon punti staccati

RATIONALE

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BURCH

• Stabilizzazione uretra• Giunzione uretro-vescicale in sede retropubica• Efficacia 84.3% Jarvis meta analysis 1994

IUS Via vaginale:

Colporrafia anteriore e plicatura fascia sec. Kelly e Nichols

•Sutura margini mediali fasciavescico-vaginale•Avvicinamento leg. Pubo-uretrali

RATIONALE

Chirurgia mini-invasivaper IUS

•Minimizzare le procedure anestetiche•Minimizzare le richieste metaboliche•Ridurre l’ospedalizzazione•Ridurre il tempo per ritornare ad una vita attiva

• Laparoscopia• Sling sottouretrali• Ancoraggi ossei

•Ridurre il tempo per ritornare ad una vita attiva

• Sling sottouretrali regolabili• Sostanze iniettabili

1996 ULMSTEN

TVTTension free vaginal tapeTension free vaginal tape

Indicazioni: IUS da ipermobilità GUV ± IUS da deficit sfinterico

Indicazioni: IUS da ipermobilità GUV ± IUS da deficit sfinterico

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SLING SOTTOURETRALI

• TVT

IVS• IVS

• SPARC (e altre….)

• TVT-O

TENSION FREE

SLING

Metodica

Indicazioni: IUS da ipermobilità giunzione uretro-vescicale

± IUS da deficit sfinterico

INSERIMENTO SLING IN POLIPROLPILENE SOTTOURETRA MEDIA ATTRAVERSO DISSEZIONI PARAURETRALI

FINO A INCISURE ADDOMINALI, SENZA ALCUN ANCORAGGIO

Sling retropubiche

• Sostegno sotto uretra media tension free• Tecnica out-in o viceversa• Stress /cough test intra-operatorio• Controllo cistoscopico• Anestesia locale o regionale• Passaggio in regione parauretrale

Sling transotturatorie

• Sostegno sotto uretra media tension free• Tecnica in-out e viceversa• Stress /cough test intra-operatorio• Anestesia locale o regionale• Passaggio in regione otturatoria

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Sling sottouretrali regolabili

Indicazioni: D fi it fi t I t comunementecomunemente

Sostanze iniettabili

• Deficit sfint. Intr.• Apertura del collo

vescicale• Controindicazione

chirurgica

Materiale migliore• silicone

comunemente comunemente eseguito per eseguito per

via via uretroscopicauretroscopica

Terapia chirurgicadel prolasso

Alterazione della statica pelvica

Compartimento anteriore

Compartimento centrale

Compartimento posteriore

Compartimento vaginale anteriore

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Compartimento vaginale anteriore

Approccio addominale Approccio vaginaleApproccio addominale Approccio vaginale

Vantaggi e svantaggi diversi

Approccio addominale

Segmento anteriore e centrale

Vantaggi:•Conservazione funzione sessuale•Elevati indici di cura•Ampia letteratura

Svantaggi:•Elevati tempi operatori•Elevata perdita ematica•Costi elevati

Colpo-sacroPessia indiretta

Intervento di Richardson

Variante di Shull

Difetto centrale

Difetto laterale

Difetto laterale

Colposacropessia indiretta

Indicazioni: Cistocele lieve da difetto centrale± associato a isteroceleIsterocele

Tecnica: Fissazione dell’istmo o della volta vaginale al leg. longitudinale del promontorio sacrale

Vantaggi: - elevato indice di cura per isterocele- eseguibile in corso di laparoisterectomia

Svantaggi: - scarsa cura per cistocele- persistenza o de novo comparsa di IUS

Paravaginal sec.Richardson

Indicazioni: Cistocele da difetto laterale + IUS lieve

Tecnica: Fissazione solco vaginale all’arco tendineo della fascia pelvica

Vantaggi: - Buona efficacia

Svantaggi: - scarso indice di cura per IUS- Assenti studi clinici Richardson vs colporrafia ant. vaginale

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Paravaginal sec.Richardson

• Paravaginal Repair:– Rilevanza anatomica dell’attacco laterale della vagina a livello di

ATFP Inmon 1960

– Riparazione del difetto di inserzione del tessuto connettivale pdella fascia pubo-cervicale all’aponeurosi che riveste il muscolo otturatorio interno a livello dell’ATFP

Richardson 1976

Studio prospettico-randomizzato: Burch vs Paravaginal addominale36 pts 3 anni follow-up

% Efficacia soggettiva/oggettiva: Burch 100/100 Paravaginal 72/61Colombo – Milani 1996

Paravaginal sec.Shull

Indicazioni: Cistocele lieve da difetto laterale + IUS lieve

Tecnica: Var. di Richardson, con 3 suture parauretrali ancorate ai leg. ileo-pettinei dopo passaggiosull’arco tendineo della fascia pelvica

Vantaggi: Efficacia su riparazione cistocele e su IUS

Svantaggi: Non indicato come intervento di prima linea per mancanza di studi

Approccio vaginale

Segmento anteriore

Vantaggi:•Scarsa perdita ematica•Elevati indici di cura•Breve degenza

Svantaggi:•Dispareunia (10-17%)•Infezioni urinarie (10%)•Ritenzione momentanea

Colporrafia ant. +Duplic.Fascia

RicostruzioneFasciale sec.Lahodny

Paravaginal repair

Difetto centrale

Difetto laterale

Difetto lateraleo centrale

Intervento di prima scelta: deficit centrale

Colporrafia anteriore +Duplicatura fascia pubo-vescico-vervicale

Vantaggi Svantaggia tagg S a tagg

-Tecnica semplice-Riproducibile-Bassa morbidità-Elevata efficacia

-Recidive: 10%-Efficacia su IUS nel 60%

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Paravaginal repair

• Paravaginal Repair:– Le due suture centrali di ogni lato vengono passate al

legamento di Cooper Shull 1989

– Efficacia anatomica 95% Richardson 1976, Shull 1989

– Efficacia funzionale 97% Shull 1989– Prolasso di cupola post-op 6% Shull 1989– Enterocele post-op 5% Shull 1989

Approccio vaginale

Segmento centrale: isterocele

IVS posterioreIn pz desiderosedi proleApproccio conservativo

p

Istmosacropessia

-sosp. Sec McCall-Sosp sacrospinoso

Approccio vaginale

In pazienti che non voglionoconservare l’utero

Approccio demolitivo

Segmento centrale: isterocele

Approccio demolitivo

Colpoisterectomia

-sosp. Sec McCall-Sosp sacrospinoso

Compartimento vaginale posteriore

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Quale approccio?

Il punto di vista ginecologico

Il punto di vista colo-rettale

In presenza di sintomi defecatori indicaticativi di ostruzione è obbligatoria una completa analisi clinica e strumentale.Se una sindrome da defecazione ostruita viene confermata può essere preso in considerazione un approccio trans-anale.

• ELITRORRAFIA:

• COLPORRAFIA

Apertura e chiusura della parete posteriore

Fricke JC 1833

Plicatura più aggressiva della i i f i d ll i

SEGMENTO POSTERIORE:STORIA E ATTUALITA’

POSTERIORE:

• COLPOPERINEORRAFIA:

porzione inferiore della vagina

Simon G 1867

Hegar 1870

Approssimazione del muscolo elevatore dell’ano nella porzione inferiore della vagina

Colporrafia tradizionale posteriore Cundiff et al. 1998

– Efficacia antomica: 76% - 96%

– Scarso miglioramento della sintomatologia defecatoria e

sessuale

Segmento posteriore: via vaginaleInterventi di prima scelta

Riparazione dei difetti sito-specifici:Cundiff 1998, Kenton 1999, Porter 1999

• Efficacia anatomica: 77% - 82%– Effetto insoddisfacente sulla sintomatologia defecatoriae sessuale

Compartimento vaginale superiore:Prolasso di volta vaginaleProlasso di volta vaginale

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Trattamento del prolasso di cupola post-isterectomia

94%91%Successo soggettivo

Sacrospinoso

(N = 36)

Ileoccigeo

(N = 36)

Maher et al 2001

3954Tempo di recupero (gg)

1921Follow-up Medio (mo)

91/10078/100Soddisfazione dei Pts

67%53%Successo oggettivo

Fattori di rischio per recidiva di prolasso• Precedente intervento chirurgico per prolasso

Fattori di rischio aneddottici• Prolasso di grado > II• Prolasso di grado > II

• Obesità (BMI > 29)

• BPCO

• Varici venose

• Ernie

• Collagenopatie

MESH:?… per rinforzare la riparazione

• l’uso della mesh deriva dalla riparazione chirurgica delle ernie

Cumberland 1952, Sales 1953,Walker 1955, Smith 1971

Trattamento conservativo del prolasso genitale: pessario

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Utilizzo del pessario

• Scegliere una misura appropriata (mediamente 7 cm)

• Rimuovere ogni 2-3 mesi

Problemi associati all’uso del pessario

• Ulcere da decubito

• Fistole

GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE

Prof. Nicola Colacurci

Dott.Marco Torella

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