addome_acuto_2006.pdf

Addome acuto: inquadramento clinico

Prof. Paolo InnocentiProf. Paolo Innocenti

ImagingImaging integrato della patologia del piccolo e grosso intestino. integrato della patologia del piccolo e grosso intestino. ChietiChieti 1818--20/01/200620/01/2006

U.O. Chirurgia Generale e U.O. Chirurgia Generale e LaparoscopicaLaparoscopica, U.O. Patologia Chirurgica, U.O. Patologia ChirurgicaDirettore Prof. Paolo InnocentiDirettore Prof. Paolo Innocenti

Universit G. dAnnunzio, Universit G. dAnnunzio, ChietiChieti--PescaraPescara

[email protected]@unich.it

Addome acutoSindrome clinica caratterizzata da dolore solitamente grave e dai segni della irritazione peritoneale.

La gravit di questa condizione clinica e le cause che ne sono alla base richiedono solitamente un intervento chirurgico durgenza.

Epidemiologia

Ospedalizzazione per dolore addominale 20 - 40 % degli adulti 75% degli anziani.

Mortalit 4% tra i pazienti ricoverati per dolore

addominale acuto 8% in quelli che vengono operati.

Il dolore addominale rappresenta una delle cause pi frequenti di visita medica

Cause di addome acuto Flogosi acute (appendicite, colecistite ecc.) Perforazioni di visceri cavi Occlusioni intestinali Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico, fissurazione e rottura di aneurismi dellaorta addominale o di arterie viscerali) Cause ginecologiche (gravidanza extrauterina, rottura di cisti ovarica)

Cause che simulano un addome acuto

Addominali

Gastroenteriti Pancreatiti acute Epatiti acute Linfoadenitemesenterica Ovulazione dolorosa

Extra-addominali

Pleurite e polmonite Ischemia miocardica Uremia Cause ematologicheecc

Esame clinico

Anamnesi Esame obiettivo Valutazione del dolore

Sede Modalit di insorgenza Caratteristiche (continuo, crampiforme,

ingravescente, trafittivo) Decubiti preferiti od obbligati ( per ridurre lintensit

del dolore stesso)

Lesame clinico di estrema importanza nel paziente con addome acuto

Anamnesi

AAA, Infarto mesentericoAAA, Infarto mesentericoPatologia vascolare o cardiaca, Patologia vascolare o cardiaca, ipertensione arteriosa, FA?ipertensione arteriosa, FA?

Patologie gravi pi frequenti Patologie gravi pi frequenti nei nei pzpz > 50 > 50 aaaaEt Et

Pi grave se il primo sintomo Pi grave se il primo sintomo il doloreil doloreSintomo di esordio (vomito o dolore?)Sintomo di esordio (vomito o dolore?)Pi grave se durata > 48hPi grave se durata > 48hDa quanto sono iniziati i sintomi?Da quanto sono iniziati i sintomi?Occlusione su brigliaOcclusione su brigliaPregressi interventi addominali?Pregressi interventi addominali?Pi grave se dolore costantePi grave se dolore costanteIl dolore costante o intermittente?Il dolore costante o intermittente?Pi grave se primo episodioPi grave se primo episodioPregressi episodi simili?Pregressi episodi simili?

Criteri di orientamentoCriteri di orientamentodiagnosticodiagnostico

Cancro, Cancro, diverticolitediverticolite, , pancreatitepancreatite, , insufficienza renale, litiasi, MICI, HIV insufficienza renale, litiasi, MICI, HIV Alcolismo, Gravidanza, Farmaci ?Alcolismo, Gravidanza, Farmaci ?

Domande chiave da porre al Domande chiave da porre al pzpz con dolore addominale acutocon dolore addominale acuto

Dolore addominale ed addome acuto

Addome peritonitico: dolore di tipo somatico, violento con assenza o diminuzione della peristalsi.

Addome occlusivo: dolore di tipo viscerale, meno intenso rispetto al precedente, con fenomeni di iperperistaltismo.

Addome vascolare: dolore viscerale intenso, con iperperistaltismo, evoluzione (fase infartuale) in una forma peritonitica.

In base alle caratteristiche del dolore possiamo distinguere 3 tipi di addome acuto

Sede del dolore

Way LW Way LW CurrentCurrent surgicalsurgical diagnosisdiagnosis and treatmentand treatmentLANGE LANGE MedicalMedical Book, 2003Book, 2003

Dolore irradiato

Peritonite, appendicitePeritonite, appendiciteAggravato da tosse o movimentiAggravato da tosse o movimentiSinistra: Sinistra: emoperitoneoemoperitoneoDestra: patologia epatobiliareDestra: patologia epatobiliareIrradiazione alle spalleIrradiazione alle spalle

Patologia renalePatologia renaleIrradiazione agli organi genitaliIrradiazione agli organi genitaliPatologia urinaria, appendicite Patologia urinaria, appendicite retrocecaleretrocecale, patologia , patologia annessialeannessialeIrradiazione regione lombareIrradiazione regione lombare

Patologia pancreaticaPatologia pancreaticaIrradiazione dorsale Irradiazione dorsale Patologia gastrica (gastrite, ulcera)Patologia gastrica (gastrite, ulcera)Ridotto dall alimentazioneRidotto dall alimentazioneColica renale, infarto mesenterico, Colica renale, infarto mesenterico, torsione di annessotorsione di annessoAssociato ad agitazioneAssociato ad agitazione

PancreatitePancreatite acuta grave, infarto acuta grave, infarto mesenterico, rottura di AAA.mesenterico, rottura di AAA.Con shock improvvisoCon shock improvviso

Caratteristiche del dolore e orientamento diagnosticoCaratteristiche del dolore e orientamento diagnostico

Dolore addominale

Laddome acuto nellanziano

La sintomatologia pi sfumata Il dolore meno intenso Sono diminuite le difese immunitarie Febbre e globuli bianchi spesso non sono elevati anche

nelle emergenze addominali Il quadro patologico sempre peggiore del quadro

clinico

Laccuratezza diagnostica si riduce con laumento dellet.

Necessit di un programma diagnostico pi aggressivo nellanziano

Efficacia della valutazione clinica Segno di Murphy

Per la diagnosi di colecistite acuta Per la diagnosi di colecistite acuta Sensibilit 97.2 % Sensibilit 97.2 % Valore predittivo positivo 93.3 % Valore predittivo positivo 93.3 %

Segno di Blumberg:Per la diagnosi di peritonite. Per la diagnosi di peritonite. Sensibilit 81% Sensibilit 81% Specificit 50% Specificit 50%

Per la diagnosi di appendicitePer la diagnosi di appendicite Sensibilit 63Sensibilit 63--76 % 76 % Specificit 56Specificit 56--69 % 69 %

Esacerbazione del dolore con la tossePer la diagnosi di peritonitePer la diagnosi di peritonite Sensibilit 77% Sensibilit 77% Specificit dell80 %Specificit dell80 %

Singer AJ -Ann Emerg Med 1996

Efficacia della valutazione clinica

Accurata solo nel 60-75 % dei pazienti Ng CS, Brit Med J 2002- Rosen MP, Am J Roentgenol 2002

Anche il chirurgo pi esperto pu fare la diagnosi esatta in 4 su 5 casi

Pu scendere al 50 % se la diagnosi viene fatta da medici pi giovani e meno esperti

Briton J (2000) Acute Abdomen - Oxford Textbook of Surgery Oxford University Press.

La diagnosi clinica rimane indeterminata nel 40 % dei pazienti

Mortalit e addome acutoMultiple regression

analysis

p = 0.003Laparotomia esplorativa (non terapeutica)

p = 0.007Tempo dal ricovero allintervento

p = 0.003p = 0.003Interventi palliativiInterventi palliativi

p = 0.005p = 0.005Patologia Patologia vascolare vascolare mesenterica mesenterica

p = 0.0001p = 0.0001ASA elevato ASA elevato

Fattori rilevanti per la mortalitFattori rilevanti per la mortalit

Arenal JJ - Can J Surg 2003

Quando lesame clinico dubbio, sono necessari esami

complementari, in genere radiologici per confermare la diagnosi

Non c tempo: intervento immediato Rottura libera di AAA Estesa lesione corrosiva esofagea/gastricaIntervento in emergenza (< 6 h) Peritonite diffusa Infarto mesenterico Perforazione di organo cavo Volvolo, strozzamento di ansa intestinaleIntervento in urgenza (6- 12 h)Appendicite acutaStenosi/ occlusione da tumore

Intervento pre- elettivo (24- 48 h)Colecistite acuta

Addome acuto: Quanto tempo abbiamo per la

diagnostica strumentale?

La TC ha modificato la pianificazione terapeutica o evitando lintervento programmato o indirizzando allintervento coloro che inizialmente sono trattati con terapia medica nel:

45 % Tsushima - Clin Radiol 200240 % Rosen MP- Eur Radiol 200359 % Chambers A- Acta Radiol 200450 % Salem T.A. - Colorectal Disease 2005

TC e accuratezza diagnostica nelladdome acuto

TC e accuratezza diagnostica nelladdome acuto

SiewertSiewert B B AJR 1997AJR 1997

Occlusione intestinale

Tenue Colon

Rappresenta la pi frequente delle urgenze Rappresenta la pi frequente delle urgenze chirurgiche e costituisce fino al 20% degli chirurgiche e costituisce fino al 20% degli ingressi in un reparto di chirurgiaingressi in un reparto di chirurgia

Occlusione del tenue

3 meccanismi possibili:1) Angolatura

Pu essere completa o incompleta Non c sofferenza parietale Il rischio di gangrena parietale ridotta Elevata possibilit di guarigione con aspirazione con SNG

(nel 90 % dei casi, entro 72 ore, senza intervento)

2) Stenosi 3) Volvolo (strangolamento) 30 % dei casi nelle occlusioni da briglia aderenziale Di solito completa Non migliora con aspirazione mediante SNG Il rischio di gangrena parietale elevato Mortalit 15 %

Le cause sono varie, ma prevalgono quelle da briglie aderenziali

Occlusione del tenueDiagnosi clinica

Febbre, leucocitosi, tachicardia e segni di peritonismo, sono tardivi.

Quando presenti, possono indicare una risposta infiammatoria ad una ischemia che pu essere irreversibile.

Anche un chirurgo esperto pu fare questa diagnosi solo nel 48 % dei casi

Sarr MG- Am J Surg 1993

Occlusione del tenue

Il chirurgo ha bisogno di:

Poter differenziare le occlusioni complete da quelle incomplete

Conoscere il meccanismo patogenetico

Conoscere il grado di sofferenza intestinale

Occlusioni del colon Sono 5 volte meno frequenti di quelle del tenue. La valutazione precisa della sede e delle cause

della occlusione indispensabile per un trattamento adeguato

Ericksen AS - Dis Colon Rectum 1990Frager D Abdom Imaging 1998Lefevre F J Radiol 1999

Clisma : 100 % dei casi - diagnosi malattia 68 %TC: 96 % dei casi - diagnosi malattia 89 %

Determinazione livello ostacoloDeterminazione livello ostacolo

Perforazioni da ulcera peptica Nelle ulcere perforate un pneumoperitoneo visibile

solo nel 75 % dei casi

In caso di assenza di pneumoperitoneo, in presenza di un dubbio clinico, la TC lesame da richiedere. Permette di visualizzare laria in peritoneo non vista dalla diretta addome.

Ecografia: non utile per valutazione aria libera ma esame di scelta per identificazione versamenti o raccolte (abituali in corso di peritoniti)

Peritonite chimica (0-6 ore) Peritonite batterica (6-12 ore) Shock settico

Perforazioni da ulcera peptica

20-80%Large bowel perforationIschemic small bowel injuriesPostoperative complications

SEVERE

< 20%Diverticulitis (localized perforations)Nonvascular small bowelperforationGangrenous cholecystitis

MODERATE

< 10%AppendicitisPerforated gastroduodenal ulcersAcute salpingitis

MILD

MORTALITY RATECAUSESEVERITY

Common causes of peritonitis

Perforazioni del colon Una perforazione colica deve essere sospettata se

coesistono pneumoperitoneo e segni di ostruzione colica.

Pneumoperitoneo da perforazione diverticolare: poco frequente

Le perforazioni diverticolari o appendicolari producono in genere uninfiammazione con infiltrazione del grasso e ascesso.

Perforazione in peritoneo libero: rapida evoluzione verso lo shock settico

Caso clinico 1 D.R. 34 anni, F. Dolore epigastrico violento, improvviso Sospetta perforazione di ulcera peptica

Diretta addome: non aria libera

La paziente viene sottoposta ad intervento laparoscopico per il persistere dei sintomi clinici

Intervento: : ulcoraffiaulcoraffia, per via , per via laparoscopicalaparoscopica

Caso clinico 2 D.O.L. 33 aa, M. Dolore quadranti addominali di destra. Diagnosi differenziale:

Perforazione ulcera peptica? Appendicite acuta? Colecistite acuta?

Leucocitosi (20.000 WBC) Rx Diretta addome: negativa Eco addome: sovradistensione gassosa anse

intestinali, prevalentemente in fossa iliaca destra

Caso clinico 2 TC addome: quadro compatibile con

infarto parcellare dellomento

Intervento: resezione parziale dellomento, : resezione parziale dellomento, per via per via laparoscopicalaparoscopica

Caso clinico 3 D.T. 48 anni, M. Improvviso dolore fossa iliaca sinistra Diagnosi differenziale: diverticolite, perforazione

coperta diverticolare.

Eco + TC addome: Torsione appendice epiploica

Terapia medica: guarigione

Caso clinico 4 D.M.M 69 anni, M. Pz asintomatico in terapia cronica con corticosteroidi

per miastenia gravis

Aria libera in peritoneo scoperta casualmente in corso di TC torace per stadiazione timoma

Laparoscopia esplorativa: negativa

Caso clinico 5 D.G. 25 anni, F Dolore epigastrico, retrosternale e lombare Eco + TC addome: versamento libero

perisplenico e pelvico, aria libera

Non intervento chirurgico. Guarigione

Caso clinico 6 P.M. 80 anni, F. Dolori addominali diffusi,

alvo chiuso a feci e gas Diretta addome: multipli

livelli idroaerei TC addome: occlusione

meccanica ileale distale in fase di scompenso da ernia inguinale destra.

Caso clinico 6Intervento: liberazione dellansa del tenue incarcerata nellanello inguinale destro. Ripresa della funzionalit dellansa parzialmente ischemica

Caso clinico 7 S.M. 23 anni, F. Recente appendicectomia Dolori addominali in fossa iliaca destra, non alterazioni

dellalvo

TC addome: sovradistensioneliquida di alcune anse ileali con qualche piccolo livello, modica imbibizione tessuto adiposo periviscerale, versamento nello scavo pelvico.

Intervento: sezione della briglia : sezione della briglia aderenzialeaderenziale,,per via per via laparoscopicalaparoscopica

Caso clinico 8 M.O. 48 anni, M Dolore in fossa iliaca destra Eco addome: negativa Sospetta appendicite acuta Intervento chirurgico: perforazione del ceco

coperta, da Anisakis (resezione ileo-cecale)

5 riforme sanitarie in 5 riforme sanitarie in 30 anni30 anni

Modifica del Titolo 5 Modifica del Titolo 5 della Costituzionedella Costituzione

EvidenceEvidence basedbasedmedicinemedicine

Management in Management in medicinamedicina

ECM, DRGECM, DRG

Nuovo scenario socio-sanitario

Certificazione di qualit Certificazione di qualit ISO 9001ISO 9001

Le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili, relativamente all'efficacia dei presidi diagnostici e terapeutici .

Medicina Basata sulle Prove di Efficacia(Evidence Based Medicine)

La EBM nasce come metodologia per applicare i risultati della ricerca clinica al paziente individuale, ma sempre pi utilizzata per pianificare le strategie di politica sanitaria

Opinione degli esperti senza una valutazione critica esplicitaOpinione degli esperti senza una valutazione critica esplicitaLivello 5Livello 5

CaseCase--seriesseries (e studi caso(e studi caso--controllo e di coorte di scarsa controllo e di coorte di scarsa qualit)qualit)Livello 4Livello 4

Studi casoStudi caso--controllo individualicontrollo individualiLivello 3bLivello 3bRevisioni sistematiche di studi casoRevisioni sistematiche di studi caso--controllocontrolloLivello 3aLivello 3a

Outcomes research (Outcomes research (studistudi retrospettiviretrospettivi))LivelloLivello 2c2cSingoli studi di coorte Singoli studi di coorte Livello 2bLivello 2b

Revisioni sistematiche di studi di coorte (prospettici, non Revisioni sistematiche di studi di coorte (prospettici, non randomizzatirandomizzati))Livello 2aLivello 2a

Case series Case series tuttitutti o o nessunonessunoLivelloLivello 1c1c

Singolo trial clinico Singolo trial clinico randomizzatorandomizzato (con intervallo di confidenza (con intervallo di confidenza ristretto)ristretto)Livello 1bLivello 1b

Revisioni sistematiche o Revisioni sistematiche o metanalisimetanalisi di di trialstrials clinici clinici randomizzatirandomizzatiLivello 1aLivello 1a

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. (2nd Ed.). London/UK: Churchill Livingstone, 2000

Livelli di evidenza

ISO 9001Il sistema di gestione qualit una metodologia Il sistema di gestione qualit una metodologia di lavoro che ha come fini il miglioramento e il di lavoro che ha come fini il miglioramento e il controllo continuo del servizio reso allutente (il controllo continuo del servizio reso allutente (il paziente).paziente).

Ci avviene attraverso la Ci avviene attraverso la standardizzazione delle attivit (dalle modalit di ricovero, alla (dalle modalit di ricovero, alla scelta di protocolli diagnostici e di programmi scelta di protocolli diagnostici e di programmi terapeutici). terapeutici).

1) Maggiore collaborazione tra radiologo e 1) Maggiore collaborazione tra radiologo e chirurgo in vista del risultato finale che il chirurgo in vista del risultato finale che il miglioramento delle prestazioni da fornire al miglioramento delle prestazioni da fornire al pazientepaziente2) Creazione di itinerari diagnostici (o linee 2) Creazione di itinerari diagnostici (o linee guida) suddivisi per patologie, che tengano guida) suddivisi per patologie, che tengano conto della clinica, delle evidenze scientifiche, conto della clinica, delle evidenze scientifiche, dei costi dei costi

I nuovi scenari socio-sanitari impongono nuovi obiettivi

Addome acuto: protocolli diagnostici

Hpital Avicenne, Bobigny, FranceHpital Saint-Antoine, Paris, France

Hpital Georges Pompidou, Paris, France

P. P. WindWind e coll. Stratgie e coll. Stratgie desdes explorationsexplorations desdes doleursdoleurs abdominalesabdominales EMC EMC -- MdecineMdecine 1 (2004) 1941 (2004) 194--209209

Entro 4h TC

Da valutareEcografia

Ecografia se cdubbio di patologia ginecologica

TC se c dubbio clinico (per es. massa palpabile o piastrone)

Non indicataDiretta AddDolore fossa iliaca Dolore fossa iliaca destra: sospetto di destra: sospetto di appendicite appendicite

Entro 24h (complement.)TC

Entro 4hEcografia TC se eco non

diagnostica o in dubbio una complicanza locale

Non indicataDiretta AddDolore ipocondrio Dolore ipocondrio sinistro: sospetto di sinistro: sospetto di ascesso splenico o ascesso splenico o subfrenicosubfrenico


Entro 4hEcografia TC se eco non

diagnostica o in dubbio una complicanza o unanomalia epatica

Non indicataDiretta AddDolore ipocondrio Dolore ipocondrio destro: sospetto di destro: sospetto di patologia biliarepatologia biliare

COMMENTIINDICAZIONIIMAGINGSOSPETTO CLINICO

Dolore addominale: strategie di diagnostica per immagini in funzione dellorientamento clinico


La Diretta Addome sufficiente se presente pneumoperitoneo

Entro 1hDiretta AddPeritonite da Peritonite da perforazione perforazione intestinaleintestinale

Entro 4h (complementare)TC

La Diretta Addome sufficiente se presente pneumoperitoneo

Entro 1h Diretta AddDolore Dolore epigastrico: epigastrico: sospetto di sospetto di perforazioneperforazione

Entro 4h TC

Da valutareEcografia Ecografia se c dubbio di

patologia ginecologica Se TC dubbia fare un

clisma con contrasto idrosolubile

Non indicata Diretta addDolore in fossa Dolore in fossa iliaca sinistra: iliaca sinistra: sospetto di sospetto di diverticolitediverticolite




Entro 4h TC

Non indicataEco Lecografia in questo

caso ha bassa sensibilit

Entro 4hTC Complicanze Complicanze degli degli anticoagulanti anticoagulanti (ematoma?)(ematoma?)

Entro 4 ore (da valutare)Clisma

Clisma se necessario

Entro 1h Diretta AddOcclusione senza Occlusione senza febbrefebbre

ComplementareEco

Entro 4hTC Diretta Addome in caso

di dubbio diagnostico. TC comunque entro le

48-72 ore dallinizio dei sintomi.

Ecografia per ricerca di litiasi biliare

Entro 1hDiretta add

PancreatitePancreatite acutaacuta



Entro 1 ora (se complicata: febbre e oligoanuria)Entro 4 ore (se dubbio diagnostico.)Entro 24 ore (se persistenza del dolore malgrado terapia)

TC senza mdc Con ecografia e

diretta addome si rischiano falsi negativi per assenza di dilatazione cavitaria.

Entro 24 ore (se TC non eseguibile)

Diretta Add+ Eco

Colica renaleColica renale

Ecografia sottopubica e transvaginale

EcoGravidanza Gravidanza extraextra-- uterinauterina

Da completare se necessario per via trans vaginale

EcoDolore pelvicoDolore pelvico


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