INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION

ESPECIALIDAD EN GERIATRÍA

Acido úrico y deterioro cognitivo en

adultos mayores

T E S I S QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: ESPECIALIDAD EN GERIATRIA PRESENTA: IRLANDA SOLANO MARCIAL

DIRECTORES: GUSTAVO RODRIGO MEDINA BELTRAN ROSA MARIA CORTES GONZALEZ

MÉXICO DF, ABRIL DE 2009

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

ACIDO ÚRICO Y DETERIORO COGNITIVO EN ADULTOS MAYORES

Este trabajo se realizó en la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional y en el Hospital General de Zona # 27 ¨Alfredo Badallo¨ del Instituto Mexicano del Seguro Social bajo la dirección del Dr. Gustavo Rodrigo Medina Beltrán y de la Dra. Rosa María Cortes González.

3

ÍNDICE

Pág.

Título………………………………………………………………………………………..3

Índice………………………………………………………………………………………..4

Glosario…………………………………………………………………………...………..5 Relación de tablas y gráficos……………………………………………………...……..7

Resumen……………………………………………………………………………..…….8

Summary…………………………………………………………………………..……….9

Introducción……………………………………………………………………...……….10

Antecedentes…………………………………………………………………….……….11

Justificación………………………………………………………………………………19

Objetivos………………………………………………………………………………….20

Materiales y métodos…………………………………………………………………....21

Resultados………………………………………………………………………………..23

Discusión………………………………………………………………………………….26

Conclusiones……………………………………………………………………………..28

Perspectivas……………………………………………………………………..…….…29

Bibliografía………………………………………………………………………………..30

Anexos…………………………………………………………………………………….33

4

GLOSARIO

• Deterioro cognitivo: El deterioro cognitivo leve (DCL) se caracteriza por una

alteración adquirida y prolongada de una o varias funciones cognitivas, que no

corresponde a un síndrome focal y no cumple criterios suficientes de gravedad

para ser calificado como demencia. (1).

• Demencia: Es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a

daños o desórdenes cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento

normal. Característicamente, esta alteración cognitiva provoca incapacidad

para la realización de las actividades de la vida diaria. (1)

• Enfermedad de Alzheimer: La enfermedad de Alzheimer (EA), también

denominada mal de Alzheimer o simplemente alzhéimer[1] es una enfermedad

neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos

conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida progresiva de

la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las células

nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian. La

enfermedad suele tener una duración media aproximada de 10-12 años,

aunque esto puede variar. (1)

• Acido úrico: El ácido úrico es un compuesto orgánico de carbono, nitrógeno,

oxígeno e hidrógeno. Su formula química es C5H4H N4O3.El ácido úrico es un

producto de desecho del metabolismo de nitrógeno en el cuerpo humano (el

producto de desecho principal es la urea), y se encuentra en la orina en

pequeñas cantidades. (6)

5

• Depresión.- Alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor

que termina en tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo

vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos

vitales que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos dos

semanas). (8)

6

RELACIÓN DE TABLAS Y GRÁFICAS

Pág. Tabla 1. Distribución por sexo…………………………………………………….…...23 Tabla 2. Características de ña población…………………………………..…….…..24

7

RESUMEN

Objetivo: Determinar si el acido úrico sérico elevado se asocia con deterioro

cognitivo leve en adultos mayores. Pacientes y métodos: Estudio transversal

comparativo; la muestra se obtuvo de marzo 2007 a diciembre 2009. De los

pacientes se recolecto información de la cual es datos generales que incluyen:

edad, sexo, escolaridad y estado civil. Así mismo se considero la comorbilidad

para ello de acuerdo al índice de Charlson; así como definir la presencia de

enfermedades de riesgo cardiovascular con repercusión sobre la cognición

principalmente diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, cardiopatía,

nefropatía y evento vascular cerebral. La evaluación incluyo la presencia ó no de

desaferentación visual y/o auditiva; así como la valoración geriátrica integral con

su apartado de funcionalidad que incluye las escalas de Barthel, Katz y Lawton-

Brody; la valoración mental y psicoafectiva fue con índice de Folstein, Pfeiffer y

escala abreviada de Yesavage-Brink para depresión. De los pacientes se

solicitaron marcadores bioquímicos en relación a desnutrición que incluyo

hemoglobina, linfocitos, albumina y colesterol. Y en relación al protocolo

determinación de acido úrico. Resultados: De marzo 2007 a diciembre 2009 se

incluyeron a 140 adultos mayores, a los que se realizó una valoración geriátrica

integral así como determinaciones de acido úrico. La edad promedio fue de 73.77

y 57.9% hombres, las enfermedades más frecuentes fueron: Hipertensión arterial

sistémica (HAS) en 52.85% y Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) 42.14%, Insuficiencia

renal crónica (IRC) 23.57; entre otras. Del total de la muestra de 140 pacientes,

solo 67 se encontró con deterioro cognitivo, con un predominio discreto del sexo

masculino con 50.74%. Del total de los pacientes con deterioro cognitivo solo 18

pacientes tuvieron valores por arriba de lo normal de acido úrico siendo un 26.8%.

Conclusiones: El acido úrico sérico elevado se asocia con el desarrollo de

deterioro cognitivo.

8

ABSTRACT

Objective: To determine whether elevated serum uric acid is associated with mild

cognitive impairment in older adults. Patients and methods: a comparative study,

the sample was collected from March 2007 to December 2009. Of patients

collected information which is data including age, gender, education and marital

status. Likewise we believe this comorbidity according to Charlson index, as well

as define the presence of cardiovascular disease risk impact on cognition mainly

diabetes mellitus, systemic hypertension, heart disease, nephropathy and cerebral

vascular event. The evaluation included the presence of desaferentación visual

and / or hearing, as well as comprehensive geriatric assessment with your point of

functionality that includes scales Barthell, Katz and Lawton-Brody, the mental and

psychological assessment index was Folstein, Pfeiffer and scale of Yesavage-

Brink Abbreviation for depression. Patients were asked to biochemical markers in

relation to malnutrition, which included hemoglobin, lymphocytes, albumin and

cholesterol. And in relation to the protocol determination of uric acid. Results: From March 2007 to December 2009 included 140 seniors, who had conducted a

comprehensive geriatric assessment and determination of uric acid. The average

age was 73.77 and 57.9% men, the most frequent diseases were: systemic arterial

hypertension (HAS) at 52.85% and diabetes mellitus type 2 (DM2) 42.14%, chronic

renal insufficiency (CRI) 23.57, among others. The total sample of 140 patients,

only 67 were found with cognitive impairment, with a discreet male predominance

with 50.74%. Of all patients with cognitive impairment, only 18 patients had values

above normal uric acid being a 26.8%. Conclusions: The uric acid high seric

associates with the development of cognitive deterioration.

9

INTRODUCCIÓN

La incidencia de deterioro cognitivo leve va incrementando conforme la edad; por

lo que es más frecuente en los viejos lo cual puede repercutir en su funcionalidad

así como en el estado de ánimo por lo que es importante diagnosticarlo a tiempo

así como buscar indicadores que puedan facilitar su presentación y que puedan

realizarse como parte de exámenes de laboratorio básicos y no que impliquen

procedimientos costosos.

Así como el ácido úrico se ha asociado con el desarrollo isquemia cerebral

demostrado en imágenes de resonancia magnética y con aumenta el riesgo de

desarrollar deterioro cognitivo leve.

Recientes estudios han asociado la hiperuricemia como mediador de daño

vascular; iniciando el daño endotelial y con ello la aparición de isquemia cerebral y

coronaria; por lo que se ha planteado como parte importante del tratamiento a

futuro.

Por lo que es necesario saber si existe asociación entre acido úrico sérico elevado

y el deterioro cognitivo en adultos mayores.

10

ANTECEDENTES

El deterioro cognitivo y la demencia constituye uno de los problemas de salud

pública más importantes en países desarrollados.

Dada su relación con la edad, en la última década hay un incremento tanto en su

incidencia como en su prevalencia, secundario al aumento en la esperanza de

vida.

Hasta hace pocos años, el deterioro cognitivo leve se relacionaba con el proceso

propio del envejecimiento y se detectaba en estadios avanzados de la

enfermedad.

El deterioro cognitivo leve (DCL) se caracteriza por una alteración adquirida y

prolongada de una o varias funciones cognitivas, que no corresponde a un

síndrome focal y no cumple criterios suficientes de gravedad para ser calificado

como demencia. El diagnóstico del DCL también se basa en la objetivación del

deterioro cognitivo, en el paciente con nivel de conciencia normal, a través de

pruebas neuropsicológicas estandarizadas, con puntos de corte apropiados para

la edad y el nivel de escolaridad del sujeto, teniendo en cuenta su actividad

laboral. Es necesario constatar que las alteraciones son adquiridas, mediante la

declaración de un informador fiable o bien por su objetivación en exploraciones

diferentes. El paciente con DCL, a diferencia del paciente con demencia, aún tiene

recursos compensadores suficientes como para realizar sin dificultades notables, o

con mínimas limitaciones, sus actividades diarias instrumentales. La duración

11

mínima del DCL es imprecisa, pero es al menos de varios meses, puede ser

transitorio y reversible, estacionario y con pocas variaciones en largos períodos de

tiempo, o progresivo y convertirse en demencia sin un momento de transición

claramente definido. El DCL, como la demencia, puede deberse también a

múltiples causas (1).

Aunque inicialmente el punto clave diagnóstico se centraba en la pérdida de

memoria, estando orientado a la detección precoz de la enfermedad de Alzheimer,

en los últimos años, coincidiendo con los artículos de Petersen, se ha ampliado el

concepto, tras observar la existencia de otros patrones clínicos, reconociéndose

tres subtipos de DCL, según afecte exclusivamente a la memoria (el más

frecuente), a múltiples áreas cognitivas, o a una sola, distinta de la memoria. Esto

podría favorecer la identificación de patrones de distintas etiologías (degenerativa,

vascular, alteraciones metabólicas, enfermedades psiquiátricas, etc.).

Pese a ser una entidad muy heterogénea, todos los estudios coinciden en la

necesidad de realizar un reconocimiento precoz y seguimiento estrecho de la

misma, ya que tiene una alta tasa de conversión a demencia (23 a 47% en 2.6

años, según el criterio de definición).

Se recomienda el uso de test neuropsicológicos e instrumentos de cribado, como

el MMSE (Mini Mental State Examination) de Folstein, para detectar y seguir la

evolución del deterioro cognitivo. Es cierto que la interpretación de sus resultados

depende de factores como la edad y el nivel de escolaridad, pero en general, los

pacientes que presentan déficit cognitivo en dos ó más áreas suelen obtener una

puntuación inferior a 24.

12

En otros casos puede estar afectado otra área, como por ejemplo el lenguaje o la

función ejecutiva, de manera también aislada. Hablamos entonces de deterioro

cognitivo leve de dominio único distinto de la memoria. Cuando hay más de un

área afectada, hablamos de deterioro cognitivo leve de múltiples dominios.

Las personas con un envejecimiento normal también pueden tener algunos déficit

leves (por ejemplo, su velocidad de proceso mental y su memoria para los

nombres declinan con la edad). Sin embargo, el seguimiento longitudinal de estos

sujetos muestra escasos cambios con el paso del tiempo y, además, estos

cambios no llegan a suponer materialmente deterioro funcional.

Los intentos de caracterizar los cambios cognitivos asociados al envejecimiento

normal han generado expresiones como Olvido Senil Benigno, Deterioro de la

Memoria Asociado a la Edad o Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad. Estos

términos quieren reflejar generalmente los extremos del envejecimiento normal,

más que describir a un precursor del envejecimiento patológico. Sin embargo,

mientras que algunas investigaciones sobre estos conceptos demuestran ritmos

de conversión a demencia idénticos a los de los sujetos sanos, otras han hallado

un ritmo de conversión mayor.

Un envejecimiento satisfactorio supone un estado de salud con características

positivas, identificables a través de un espectro de medidas de salud. Va más allá

de la definición funcional y cognitiva, teniendo en consideración el bienestar

psicológico subjetivo del individuo.

Debido a la heterogeneidad que precisamente ha surgido en las últimas décadas

en un intento por describir el DCL, Petersen ha propuesto criterios para la

identificación del mismo que son los siguientes:

13

Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo leve (Petersen)

1. Quejas de fallos de memoria, preferiblemente corroboradas por un informador

fiable.

2. Rendimiento cognitivo general normal.

3. Evidencia objetiva de defectos de memoria inferior a 1,5 desviaciones estándar

en relación a la media de su edad.

4. Ausencia de defectos funcionales relevantes en actividades de la vida diaria.

5. Ausencia de criterios diagnósticos de demencia (2).

Actualmente se reconocen varios factores de riesgo principalmente de tipo

cardiovascular que pueden favorecer la presencia de deterioro cognitivo leve, ó

bien incrementar el riesgo de este; siendo uno de ellos la diabetes mellitus tipo 2

de la cual se ha observado que los pacientes que tienen diabetes mellitus

incrementan el riesgo para deterioro cognitivo leve y que también se asocia con el

control de la diabetes mellitus (3).

Otros factores de riesgo que se han asociado al DCL lo son: el estilo de vida,

carga genética, metabolismo así como enfermedades crónicas degenerativas

como lo es la hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardíaca, etc. En

algunos estudios se ha encontrado que los fumadores tienen un riesgo 3.4 veces

mayor de tener DCL en comparación con aquellos que no fuman. Otro factor

determinante en el progreso hacia una demencia lo es la apolipoproteina E €4 el

14

cual se ha asociado con déficit en la memoria así como atrofia hipocampal. La

hipercolesterolemia se ha asociado en algunos estudios con mayor riesgo de

enfermedad de Alzheimer, sin embargo, no se ha corroborado siempre (4).

Actualmente existen biomarcadores tanto para deterioro cognitivo como para

demencia en viejos. Identificándose principalmente en algunos tipos de demencia

ya que el deterioro cognitivo se puede considerar la antesala de ello en algunos

casos; de importancia lo son la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular,

demencia por cuerpos de Lewy y en menor grado la demencia frontotemporal. Ya

que todas ellas tienen en común una compleja cascada de eventos moleculares

que conllevan a la acumulación anormal de proteínas ó péptidos lo cual sugiere

que pueden considerarse proteinopatías. Los marcadores identificados para

enfermedad de Alzheimer son: el genotipo de la apolipoproteina E €4, incremento

en el depósito de β amiloide, en orina se ha identificado isoprostanos F2; otros

menos constantes son alteraciones en el metabolismo de lipoproteínas de muy

baja densidad. Los identificados para demencia vascular son: historia de

enfermedad vascular cerebral, hipoalbuminemia, alteración en las

metaloproteinasas; así como incremento en los niveles séricos de proteína C

reactiva, fibrinógeno e interleucina 6 (IL-6). En la demencia por cuerpos de Lewy

se distinguen taupatías principalmente tau-P181 así como el depósito de amiloide

(5).

Recientemente el ácido úrico ha cobrado importancia como factor de riesgo

cardiovascular; después de que varios autores reportaron la asociación de gota,

hipertensión, obesidad y enfermedad cardiovascular; y recientemente la elevación

15

de ácido úrico sin gota, obesidad, hipertensión, dislipidemia y enfermedad

cardiovascular. El ácido úrico es el producto final del metabolismo de los

nucleótidos purínicos; siendo la uricasa a nivel hepático que degrada hasta

alantoína y posteriormente ácido úrico para que finalmente se elimine por el riñón.

Hay varias mecanismos por lo que se puede elevar el ácido úrico en el caso de la

mujer por la disminución de estrógenos, en el caso de enfermedad renal

disminuye la filtración glomerular de ácido úrico, el uso de diuréticos favorecen la

reabsorción de uratos, en el caso de la hipertensión arterial se explica por la

predisposición a la isquemia que incrementa la generación de uratos y en el caso

de uso de alcohol este favorece la producción de uratos y disminuye la excreción

de uratos. También se apoya sobre el hecho de que pacientes con síndrome

metabólico también cursan con hiperuricemia en poblaciones de viejos, y que

también se ha llegado asociar con la resistencia a insulina aunada a la presencia

de hipertrigliceridemia considerándose así mismo como causa de inflamación y

disfunción endotelial debido a la acción que tiene junto a proteína C reactiva,

interleucinas y factor de necrosis tumoral α. También se ha asociado el efecto de

la enzima xantino oxidasa la cual en la presencia de isquemia produce radicales

libres. Recientemente la hiperuricemia se ha asociado con la génesis de

hipertensión esencial principalmente en jóvenes. Otro efecto observado del ácido

úrico lo es la aterosclerosis a nivel carotideo y coronario (6).

Debido a los hallazgos en relación al ácido úrico se desarrollaron varios estudios

asociando la hiperuricemia y deterioro cognitivo encontrando que este se asocia

con la presencia de daño vascular cerebral y con ello un mayor riesgo de deterioro

16

cognitivo; así mismo se ha corroborado con imágenes de resonancia magnética en

búsqueda de leucoaraiosis; con ello se demuestra que la hiperuricemia puede

jugar un papel importante en la patogénesis de la isquemia cerebral. Esto cobra

importancia debido a que el uso de un antihiperuricémico puede utilizarse para

prevenir la isquemia cerebral crónica y con ello un menor riesgo de deterioro

cognitivo; así como evolucionar a una demencia en forma rápida (7).

La valoración funcional debe formar parte del proceso diagnóstico del deterioro

cognitivo, puesto que en la propia definición de demencia se incluye la repercusión

sobre la capacidad funcional del paciente incluyendo actividades básicas de la

vida diaria, actividades instrumentales e inclusive avanzadas (8).

Factores pronósticos

Por lo que respecta a nuestra propia actuación médica, es indudable que

podríamos mejorar el pronóstico al actuar más tempranamente; además, ello nos

permitiría conocer las decisiones del paciente sobre sus cuidados futuros. Por otra

parte, es destacable reseñar que el deterioro cognitivo leve se asocia con una

significativa morbimortalidad, duplicando el riesgo de fallecimiento en los

siguientes años respecto al de la población sin deterioro, triplicándose, asimismo,

el riesgo de institucionalización (9).

Los estudios longitudinales realizados destacan un ratio de conversión a demencia

de entre un 10 a un 15% por año (10).

Se han descrito factores de riesgo que determinan mayor probabilidad de

evolución a enfermedad de Alzheimer, como son la apolipoproteina E €4, la

reducción de volumen hipocámpico o atrofia de corteza entorrinal en estudios de

17

neuroimagen o el aumento de la proteína tau, acompañado o no de un descenso

de beta-amiloide 42 en el LCR (11).

18

JUSTIFICACION

Es importante diagnosticar el deterioro cognitivo ya que un rango del 6-25% de los

pacientes que lo tienen incrementan el riesgo para desarrollar demencia. Por lo

tanto se recomienda el seguimiento evolutivo de estos pacientes para poder

intervenir de forma precoz en aquellos que evolucionen a demencia.

Si existe una relación entre al ácido úrico elevado y el deterioro cognitivo leve se

contara con la posibilidad de hacer la detección de adultos mayores que requieran

de una valoración del estado mental más especifica por áreas y con ello

implementar medidas preventivas.

19

OBJETIVOS.

General: Determinar si el ácido úrico sérico elevado se asocia con deterioro

cognitivo leve en adultos mayores.

Específicos: Determinar la presencia de deterioro cognitivo leve en adultos

mayores.

Determinar la concentración sérica de ácido úrico en adultos mayores con y sin

deterioro cognitivo leve.

20

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluirá en el estudio pacientes de 60 años y más que ingresan al sector de

geriatría de los que se cuente con valoración geriátrica integral completa así como

exámenes de laboratorio pertinentes al estudio (ácido úrico).

Criterios de Inclusión.

1. Adultos mayores de 60 años y más que ingresen al sector de geriatría

del HGZ #27

2. Pacientes con valoración geriátrica integral completa

3. Pacientes con deterioro cognitivo de acuerdo a Folstein y Pfeiffer

4. Pacientes con determinación de ácido úrico

Criterios de no inclusión:

1. Pacientes en los que no se tengan el diagnóstico de deterioro cognitivo

leve

Criterios de eliminación:

1. Pacientes con datos incompletos

De los pacientes se recolecto información del tipo datos generales que incluyen:

edad, sexo, escolaridad y estado civil. Así mismo se considero la comorbilidad

para ello de acuerdo al índice de Charlson (Anexo 1); así como definir la presencia

de enfermedades de riesgo cardiovascular con repercusión sobre la cognición

21

principalmente diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, cardiopatía,

nefropatía y evento vascular cerebral. La evaluación incluyo la presencia ó no de

desaferentación visual y/o auditiva; así como la valoración geriátrica integral con

su apartado de funcionalidad que incluye las escalas de Barthel (Anexo 2), Katz

(Anexo 3) y Lawton-Brody (Anexo 4); la valoración mental y psicoafectiva fue con

índice de Folstein (Anexo 5), Pfeiffer (Anexo 6) y escala abreviada de Yesavage-

Brink para depresión (Anexo 7). De los pacientes se solicitaron marcadores

bioquímicos en relación a desnutrición que incluyó hemoglobina, linfocitos,

albúmina y colesterol. Y en relación al protocolo determinación de ácido úrico.

22

RESULTADOS

De marzo 2007 a diciembre 2009 se incluyeron a 140 adultos mayores, a los que

se realizó una valoración geriátrica integral así como determinaciones de ácido

úrico. La edad promedio fue de 73.77. Las enfermedades más frecuentes fueron:

hipertensión arterial sistémica (HAS) en 52.85% y diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

42.14%, insuficiencia renal crónica (IRC) 23.57; entre otras.

En cuanto a distribución por sexo; en la muestra 81 pacientes fueron hombres

(57.9%) y 59 mujeres (42.1%). (Tabla 1)

Tabla 1. Distribución por sexo

Frecuencia Porcentaje Hombre 81 57.9 Mujer 59 42.1 Total 140 100.0

El promedio de años de escolaridad en la muestra fue de 3.01 años; que es lo que

reportan fuentes del INEGI para la población mexicana. En cuanto a la

comorbilidad esta fue mayor en el grupo de deterioro cognitivo; se encontró mayor

número de pacientes con desaferentación en el grupo de deterioro cognitivo;

también se observo una mayor dependencia para actividades básicas de la vida

diaria en el grupo de deterioro cognitivo. En los factores en cuanto a nutrición se

observo una disminución solo en lo que respecta a hemoglobina y linfocitos en el

23

grupo de deterioro cognitivo.; ya que albumina y colesterol fueron parecidos en

ambos grupos.

Al ácido úrico fue discretamente mayor en el grupo de deterioro cognitivo.

Del total de la muestra de 140 pacientes, solo 67 se encontró con deterioro

cognitivo, con un predominio discreto del sexo masculino con 50.74%. (Tabla 2)

Tabla 2. Características de la población

Variable Con deterioro cognitivo

(n=67)

Sin deterioro cognitivo

(n=73)

Edad 76.14 ± 9.85 71.45 ± 8.52

Hombres (n) 34 47

Mujeres (n) 33 26

Años de escolaridad 2.8 ± 1.5 3.3 ± 1.49

Índice de Charlson 4.7 ± 1.6 3.95 ± 1.42

Diabetes mellitus (n) 32 26

Hipertensión arterial sistémica (n) 37 36

Cardiopatía (n) 10 18

Enfermedad pulmonar (n) 5 10

Evento vascular cerebral (n) 9 7

Insuficiencia renal (n) 17 16

Desaferentación (n) 30 24

Katz C B

Yesavage-Brink 3.7 ± 3.5 3.25 ± 2.6

Hemoglobina 11.26 ± 2.88 12.66 ± 3.35

Linfocitos 1136 ± 630 1422 ± 796.95

Albúmina 2.3 ± 0.46 2.44 ± 0.47

Colesterol 163.47 ± 41.91 164.86 ± 38.35

Ácido úrico 4.98 ± 1.52 4.86 ± 1.38

24

Del total de los pacientes con deterioro cognitivo solo 20 pacientes tuvieron

valores por arriba de lo normal de acido úrico siendo un 26.8%.

Del grupo sin deterioro cognitivo 18 (24.65%) pacientes tuvieron hiperuricemia.

25

DISCUSIÓN

En las últimas décadas los factores de riesgo cardiovascular han tomado

importancia en cuanto al desarrollo de deterioro cognitivo así como procesos

demenciales. Dentro de estos factores el ácido úrico en la última década ha

tomado importancia principalmente en la cardiopatía isquémica; sin embargo, se

han desarrollado estudios donde se menciona la importancia de este para el

deterioro cognitivo (11, 12).

Así mismo debido a la alta incidencia de síndrome metabólico y sus variados

componentes se ha puesto énfasis en otros marcadores que al igual que el ácido

úrico toman relevancia en la lesión endotelial como lo es el colesterol y

homocisteina principalmente en los infartos cerebrales silentes (13).

En nuestra muestra encontramos que la prevalencia de hiperuricemia y deterioro

cognitivo es del 26% que es cercano a lo que se reporta en la literatura que oscila

entre 15-25% (14).

Es importante mencionar que la población mexicana tiene una comorbilidad

significativa; principalmente hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus lo

cual la predispondría a un riesgo mayor de presentar deterioro cognitivo; ó bien

inclusive desarrollar demencia en lo futuro. Esto principalmente en el contexto del

síndrome metabólico (15).

Otro aspecto importante es la presencia de depresión la cual tuvo un componente

importante en el grupo de deterioro cognitivo; ya que actualmente se está

asociando el uso de inhibidores de acetilcolinesterasa y antidepresivos como parte

del tratamiento en este grupo de pacientes (16)

26

Así mismo cabe mencionar que los pacientes con deterioro cognitivo tienen un

riesgo mayor de depresión como consecuencia de ello; por lo que es importante

diagnosticar tanto el deterioro cognitivo como la depresión e iniciar tratamiento; ya

que puede haber una rápida progresión hacia un síndrome demencial en caso de

no haber intervención alguna (17).

Paradójicamente recientemente se ha encontrado que también el ácido úrico

puede tener implicaciones terapéuticas en la isquemia cerebral debido a

propiedades antioxidantes que se han encontrado in vitro; principalmente al

disminuir la producción de radicales libres; por lo que ahora se plantean opciones

terapéuticas en pacientes con infartos cerebrales (18).

27

CONCLUSIONES

La hiperuricemia es un factor de riesgo para desarrollar deterioro cognitivo.

Es necesario tratar de controlar aquellos factores de riesgo cardiovascular no solo

para evitar ó retrasar el deterioro cognitivo sino también las enfermedades

cardiovasculares que son la principal causa de morbimortalidad.

Otro factor significativo lo es la presencia de depresión que también es un factor

que puede ser potencialmente reversible y que con ello se evitaría progresase a

una pseudodemencia (demencia asociada a depresión).

Como se menciono anteriormente se incrementa el riesgo de institucionalización

así como de dependencia, con ello fragilidad y posteriormente mortalidad en el

paciente con deterioro cognitivo por lo que una vez diagnosticado es necesario

iniciar un tratamiento no solo medico, sino también cognitivo y con ello implica un

apoyo social.

28

PERSPECTIVAS

Indudablemente el envejecimiento lleva consigo una serie de cambios tanto

biológicos, psíquicos y sociales que predisponen al adulto mayor a este tipo de

enfermedades (deterioro cognitivo) con lo cual se pone en riesgo la funcionalidad

del paciente y con ello la calidad de vida; por lo que es necesario se realicen una

serie de estudios que habitualmente no solicitamos (ácido urico) y que de

encontrar alteraciones en este es indispensable brindar un tratamiento medico y

dietético para tratar de evitar se presente el deterioro cognitivo leve ya que de no

cuidar ello la historia natural de la enfermedad nos lleva a demencia y con ello el

abandono del adulto mayor por parte de la familia; ya que actualmente no

contamos con áreas de institucionalización para este tipo de pacientes.

Es necesario seguir buscando factores de riesgo que se impliquen directamente

en la patología mencionada.

29

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14. Schretlen, D, Inscore, A, Vannorsdall, T, Kraut, M, Pearlson, G, et al. Serum

uric acid and brain ischemia in normal elderly adults. Neurology, 2007: 1418-

23

15. Yaffe, K, Kanaya, A, Lindquist, K, et al. The metabolic syndrome,

inflammation, and risk of cognitive decline. JAMA, 2004; 292: 2237–42.

16. Pelton, G, Harper, O, Tabert, O, Sackeim, O, Scarrmeas, N, et al.

Randomized double-blind placebo-controlled donepezil augmentation in

antidepressant-treated elderly patients with depression and cognitive

impairment: a pilot study. Int J Geriatr Psychiatry, 2008; 23: 670–76.

17. Houde, M, Bergman, H, Whitehead, V, and Chertkow H. A predictive

depression pattern in mild cognitive Impairment. Int J Geriatr Psychiatry, 2008;

23: 1028–33.

31

18. Amaro, S, Planas, A, and Chamorro, A. Uric acid administration in patients

with acute stroke: a novel approach to neuroprotection. Expert Rev.

Neurotherapeutics, 2008; 8: 259–70.

32

ANEXO (1)

INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON Y COLEGAS

Peso asignado a cada enfermedad Condiciones

1 Infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca

Enfermedad vascular periférica

Enfermedad cerebrovascular

Demencia

Enfermedad pulmonar crónica

Ulcera péptica

Enfermedad hepática leve

Diabetes

2 Hemiplejia Enfermedad renal moderada a severa

Diabetes con daño a órganos blanco

Cualquier tumor

Leucemia

Linfoma

3 Enfermedad hepática moderada a severa 6 Metástasis de tumor sólido

SIDA

Peso asignado a la edad Década

1 50-59 años 2 60-69 años 3 70-79años

La calificación total se obtiene al sumar los puntos de cada enfermedad existente en el paciente considerando su edad. Ejemplo: paciente de 60años (2), con enfermedad pulmonar crónica (1) y diabetes con daño a órganos blanco (2) = 5.

33

ANEXO (2)

INDICE DE BARTHEL. COMER:

(10) Independiente. Capaz de comer por si sólo, utilizando cualquier instrumento necesario y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.

(5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc. pero es capaz de comer solo.

(0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.

BAÑARSE:

(5) Independiente. Capaz de lavarse entero, entrar y salir del baño, puede realizarlo todo sin estar otra persona presente.

(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión. VESTIRSE:

(10) Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros complementos que precise sin ayuda.

(5) Necesita ayuda. Pero realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.

(0) Dependiente.

ASEO PERSONAL:

(5) Independiente. Incluye lavarse la cara y las manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y limpiarse los dientes.

(0) Dependiente.

CONTROL ANAL. (Valorar la semana previa): (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorio se

lo administra el mismo. (5) Ocasional. Un episodio de incontinencia. Necesita ayuda para administrarse

enema o supositorio. (0) Incontinente.

CONTROL VESICAL. (Valorar la semana previa): (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Si necesita sonda o colector es

capaz de atender solo su cuidado. (5) Ocasional. Como máximo un episodio de incontinencia en 24 h. Necesita ayuda

para el cuidado de la sonda o colector. (0) Incontinente.

USAR RETRETE:

(10) Independiente. Usa retrete, bacinilla o cuña sin ayuda y sin manchar. Si va al retrete se quita y pone la ropa, se sienta y se levante sin ayuda, se limpia y tira de la cadena.

(5) Necesita ayuda. Pequeña para mantener el equilibrio, quitar y ponerse la ropa pero se limpia solo.

(0) Dependiente. TRASLADARSE. (SILLON/CAMA):

(15) Independiente. (10) Mínima ayuda. Física o supervisión verbal.

34

(5) Gran ayuda. (Persona fuerte o entrenada) Es capaz de permanecer sentado sin ayuda.

(0) Dependiente. Necesita grúa o ayuda de dos personas; no permanece sentado. DEAMBULAR:

(15) Independiente. Camina solo 50 m. puede ayudarse de bastón, muletas o andador sin ruedas. Si utiliza prótesis es capaz de quitársela y ponérsela.

(10) Necesita Ayuda. Física o supervisión para andar 50 m.

(5) Independiente. En silla de ruedas, sin ayuda ni supervisión. (0) Dependiente.

SUBIR ESCALERAS:

(10) Independiente. Para subir y bajar un piso sin supervisión ni ayuda de otra persona.

(5) Necesita ayuda. Física de otra persona o supervisión. (0) Dependiente. Incapaz de subir escalones.

INDEPENDIENTE: 86 -100 DEPENDIENTE LEVE: 60-85 MODERRADO: 40-59 GRAVE: 20-39 TOTAL (CUSTODIA): 0-19

35

ANEXO (3)

INDICE DE KATZ

Bañarse Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda. Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo. Vestirse Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos). Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente. Usar el retrete Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo. Movilidad Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos. Continencia Independiente: control completo de micción y defecación. Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total. Alimentación Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar). Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral.

36

A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional. D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional. E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional. F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función adicional. G. Dependiente en las seis funciones. H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

37

ANEXO (4)

INDICE DE LAWTON Y BRODY Capacidad para usar el teléfono:

1 Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin ayuda. 1 Es capaz de marcar bien algunos números conocidos. 1 Es capaz de contestar el teléfono pero no de marcar. 0 No usa el teléfono en absoluto.

Ir de Compras: 1 Realiza todas las compras necesarias sin ayuda. 0 Compra pequeñas cosas. 0 Necesita compañía para realizar cualquier compra. 0 Completamente incapaz de ir de compras.

Preparación de la comida:

1 Planea, prepara y sirve sin ayuda las comidas adecuadas. 0 Prepara la comida adecuadamente si se le proporcionan los ingredientes.

0 Prepara la comida pero no sigue una dieta adecuada. 0 Necesita que le preparen y sirvan las comidas.

Cuidado de la casa:

1 Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados). 1 Realiza tareas domesticas ligeras como lavar los platos o hacer las camas. 1 Realiza tareas domesticas ligeras pero no puede mantener un nivel adecuado de

limpieza. 0 Necesita ayuda en todas las labores de la casa. 0 no participa en ninguna labor de la casa.

Lavado de ropa:

1 lava por si solo toda su ropa 1 Lava por si solo pequeñas prendas 0 Necesita que otra persona se ocupe de todo él lavado.

Uso de medios de trasporte:

1 Viaja solo en trasporte público o conduce su propio coche. 1 Es capaz de tomar un taxi pero no usa otro medio de trasporte. 1 Viaja en trasporte público si le acompaña otra persona. 0 Utiliza el taxi o el automóvil solo con ayuda de otros. 0 No viaja en absoluto.

38

Responsabilidad respecto a su medicación:

1 Es capaz de tomar su medicación a la dosis y hora correcta. 0 Necesita que le sean preparadas las dosis o las pastillas previamente. 0 No es capaz de administrarse su medicación.

Capacidad para utilizar dinero: 1 No necesita ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas 1 Necesita ayuda en las grandes compras y en los bancos. 0 Incapaz de manejar dinero

TOTAL

39

ANEXO (5)

ESTADO MENTAL BREVE (FOLSTEIN) MODIFICADO. CONSENSO MEXICANO PARA EL SÍNDROME DE DETERIORO INTELECTUAL.

ORIENTACION: ¿Que fecha es hoy? : Solo preguntar lo omitido: ¿En que año estamos? ¿En que mes estamos? ¿Qué día del mes es hoy? ¿Qué día de la semana? ¿Qué hora es aproximadamente? ¿En donde nos encontramos ahora? : Solo preguntar lo omitido: ¿En que lugar estamos? ¿En que país? ¿En que estado? ¿En que ciudad o población? ¿En que colonia, delegación o municipio?

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

5 5

REGISTRÓ ( Memoria inmediata ): Repetir: Flor Coche Nariz

( ) ( ) ( )

3

ATENCION Y CALCULO: Restar de 4 en 4 a partir de 40: 36 32 28 24 20

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

5

EVOCACION (Recuerdo diferido): Repetir las 3 palabras que le pedí que recordara: Flor Coche Nariz

( ) ( ) ( )

3

LENGUAJE: ¿Come Se llama esto? Mostrar un: Reloj Pluma

( ) ( )

2

REPETICION: Le voy a decir una oración y repítala después de mí: “NO VOY SI TU NO LLEGAS TEMPRANO” ( 1 ensayo)

( )

1

COMPRESION: Coloque una hoja de papel sobre el escritorio y pida al sujeto: Tome la hoja de papel Con su mano derecha dóblela Pongala sobre el escritorio.

( ) ( ) ( )

3

LECTURA: Muestre al sujeto la instrucción escrita: “CIERRE LOS OJOS” Por favor haga lo que dice aquí.

( )

1

ESCRITURA: Escriba una oración con sujeto y predicado.

( )

1

40

COPIA DEL MODELO (integridad visual- motora) Copiar el dibujo de 2 pentágonos enlazados.

( )

1

30.- Dar un punto por cada respuesta correcta TOTAL 30 puntos. < 23 / 24 > Ajustado a escolaridad Deterioro Cognitivo / Normal Deterioro Cognitivo / Normal . < 8 años 17-18 Leve 19-23 8-12 años 21-22 Moderado 14-18 >12 años 24-25 Grave < 14

41

42

ANEXO (6)

ESCALA GERIATRICA DE DEPRESION (YESAVAGE-BRINK) Versión corta

1. ¿Esta satisfecho con su vida?

si NO

2. ¿Ha abandonado las actividades que antes le interesaban?

SI no

3. ¿Siente su vida vacía?

SI no

4. ¿Se aburre a menudo?

SI no

5. ¿Tiene buen animo a menudo

si NO

6. ¿Teme que le pase algo malo?

SI no

7. ¿Se siente feliz muchas veces?

si NO

8. ¿Se siente abandonado a menudo?

SI no

9. ¿Prefiere quedarse en casa que salir?

SI no

10. ¿Cree tener mas problemas de memoria que el resto de la gente?

SI no

11. ¿Piensa que es maravilloso vivir?

si NO

12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?

SI no

13. ¿Se siente lleno de energía?

si NO

14. ¿Siente que su situación es desesperada?

SI no

15. ¿Cree que mucha gente esta mejor que usted?

SI no

PUNTUACION TOTAL

Sumar punto por punto por cada respuesta marcada con MAYUSCULA. NORMAL: 0- 5 PUNTOS DEPRRESION LEVE: 6-9 PUNTOS DEPRESION ESTABELCIDA: 10 O MAS PUNTOS.