Magister en Psicologia Clinica de Adultos -...

Análisis Documento “Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante”

U N I V E R S I D A D D E C H I L E Facultad de Ciencias Sociales Departamento de Psicología

ANÁLISIS DEL DOCUMENTO “ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD MENTAL: UN SALTO ADELANTE”

Resultados del Trabajo en Comisiones

1. Presentación

Como parte Universidad de Chile y dado el rol que le compete en la promoción del desarrollo social de nuestro país, el Departamento de Psicología de la Facultad de Ciencias sociales no puede excluirse de la discusión concerniente a las Políticas Públicas de Salud Mental desarrolladas en Chile. En razón de ello, el Claustro Académico de dicho Departamento ha estimado necesario realizar una reflexión en torno al último documento emanado desde el MINSAL a este respecto: “Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante”. Para ello, se comisionó al Área de Psicología Clínica y Salud Mental para proponer e implementar una metodología de trabajo que permita la participación del conjunto de los interesados en el análisis del mencionado documento, además de iniciar una discusión tendiente elevar propuestas orientadas al mejoramiento del estado de la Salud Mental en Chile. En respuesta a ello, el responsable del Área Clínica del Departamento, Prof. Roberto Aceituno, le encargó al Prof. Esteban Radiszcz coordinar la tarea comisionada, poniendo en marcha un dispositivo de trabajo colectivo. En función de una discusión previa, se establecieron 5 comisiones que abordasen aspectos relevantes a tener en cuenta, tanto para el análisis del documento en el corto plazo, como para una reflexión de mediano plazo orientada a desarrollar propuestas respecto de la Salud Mental en Chile. Cada comisión está coordinada por una académico(a) del Departamento, quien es apoyado por al menos un(a) estudiante de postgrado ejerciendo la función de secretario(a). Los distintos estudiantes y académicos interesados se integraron, según sus inquietudes, en al menos una de las comisiones, para así desarrollar un trabajo sistemático siguiendo un calendario. En concreto, cada comisión ha sido compuesta por 3 a 8 personas entre académicos y/o estudiantes (en su mayoría provenientes de programas de magister y doctorado), permaneciendo aun abiertas a que nuevos interesados puedan integrarse al trabajo. En algunos casos, las comisiones han recibido a académicos provenientes de otras universidades, aunque en todos los casos se ha tratado de profesores que mantienen estrechos vínculos con alguno de los programas del Departamento. Las comisiones trabajaron en una primera etapa orientada a la discusión del documento, durante un periodo de tres semanas que finalizó en una discusión plenaria. En ella, se expusieron y discutieron las distintas conclusiones para acordar los puntos que conforman el presente documento. El trabajo en comisiones se continúa actualmente en una segunda etapa orientada a generar un diagnóstico del estado de la Salud Mental en nuestro país.


En el trabajo en comisiones y en la producción del presente documento participaron:

Marianella Abarzúa, Roberto Aceituno, Estevao Apolinario, Marcelo Balboa, Macarena Bertoni, Susan Bushman, Javiera Erazo, Nelson Espinosa, Victor Hugo Frigerio, Felipe Gálvez, Carlos García, Marta Gonzalez, Macarena Goñi, Alvaro Jiménez, Patricio Labra, Gonzalo Miranda, Laura Mocada, Esteban Radiszcz, Emmanuel Rechter, Andrea Reyes, Paula Riquelme, Mara Sabrovsky, Carla Sandoval, Danilo Sanhueza, Carlos Silva, Sivia Tapia.

2. Aspectos históricos 2.1. Hitos de la historia de la Salud Mental y la Psiquiatría Comunitaria en Chile

Siguiendo la propuesta de Minoletti, Rojas y Sepúlveda (2010), es posible delimitar tres grandes etapas en la historia de las políticas de salud mental en Chile: una primera que se extiende por aproximadamente 140 años, marcada por el dominio del modelo manicomial, que abarca el periodo comprendido entre 1810 –destacándose como hito la creación, en 1852, de la Casa de Orates de Nuestra Señora de los Ángeles (actual Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak)-‐, hasta la creación del Servicio Nacional de Salud en 1952. La segunda, etapa, denominada por los autores modelo hospitalocéntrico, abarca el periodo comprendido entre 1952 y el incipiente retorno a la democracia, en 1990. Revisaremos con mayor detalle este segundo periodo, pues en él tienen lugar las primeras reformas de la salud implementadas en Chile. La tercera etapa, marcada por el énfasis de un modelo ambulatorio / comunitario, se extiende desde 1990 hasta la actualidad, y es entendida por los autores como “…la que ha logrado la mayor voluntad política y financiera para su implementación”, alcanzando históricamente la mayor incorporación de la salud mental en los procesos de reforma de la salud.

Minoletti, Rojas y Sepúlveda sitúan el periodo de la Primera Reforma de la Salud en Chile entre 1950 – 1973, tiempo marcado por el impacto de la II Guerra Mundial en la salud mental de las personas y por el avance mundial en la farmacoterapia, investigaciones en epidemiología psiquiátrica y desarrollos en el área de la psicoterapia.

Asimismo, ejercen una fuerte influencia los movimientos de reforma psiquiátrica desarrollados en diversos países (fundamentalmente europeos), como respuesta a la cada vez más recurrente constatación de los efectos iatrogénicos de la práctica clásica del hospital psiquiátrico, que redundaba en visibles efectos de sobrealienación asilar, en la lógica de la institución total (Goffman). Ameritan una mención destacada los desarrollos de la Psicoterapia Institucional (Francia, 1952), el modelo de Comunidad Terapéutica (Inglaterra, 1959), la Antipsiquiatría (Inglaterra, década del ’60), la Psiquiatría Comunitaria (década del ’60) y la Psiquiatría Democrática Italiana (Basaglia, década del ’70). Cada una de estas experiencias, con distintas perspectivas y énfasis conceptuales, intentará construir nuevas formas de concebir la “enfermedad mental” y desarrollar nuevas estrategias terapéuticas, en un marco de respeto de los derechos humanos de las personas afectadas por trastornos psiquiátricos.

Durante este periodo en Chile, como hitos del desarrollo de las reformas de la salud mental, destacan la incipiente inserción de la psiquiatría y la salud mental en las instituciones de salud general, el surgimiento de las primeras investigaciones en epidemiología psiquiátrica y la creación del Programa Nacional de Alcoholismo (ob. cit.).

Si bien fueron numerosos los profesionales del área de salud mental que participaron del desarrollo de estas experiencias (particularmente psiquiatras, muchos de ellos también


académicos de la Universidad de Chile), es posible destacar el protagonismo y la marcada influencia de algunas prácticas específicas. Durante la década del ’60 tienen lugar las experiencias de Psiquiatría Comunitaria lideradas por M. Cordero en Temuco, como también las intervenciones en Salud Mental Poblacional de L. Weinstein y de Psiquiatría Intracomunitaria de J. Marconi, ambas desarrolladas en Santiago y con un vínculo académico con la U. de Chile (Sepúlveda, 1998). Es así como, en 1966, se desarrolla el primer Programa Nacional de Salud Mental (Horwitz, Marconi y Muñoz). Cabe señalar que el liderazgo y el legado que la figura de Marconi significó para la historia de la salud mental y la psiquiatría chilena es ampliamente reconocido (Sepúlveda, ob. cit.; Gómez, 2005; Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit.), escenario que impone detenerse en esta experiencia.

El trabajo desarrollado por Marconi, particularmente el centrado en la prevención y tratamiento del alcoholismo en el área sur de Santiago, involucró un modo distinto de vincularse y dialogar con los “enfermos psiquiátricos” y la enfermedad misma, relevando en la intervención de salud mental la participación activa de otros profesionales y técnicos, junto con agentes y líderes comunitarios. El protagonismo entregado a la comunidad es apreciable también en la valoración dada a la cultura de las poblaciones en situación de pobreza y de los pueblos indígenas, incluyendo por tanto la referencia y promoción de la “sabiduría popular” en la resolución de los problemas de salud mental, en complementariedad con la “medicina occidental”, sentando así bases del Enfoque intercultural en salud mental (Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit.).

Ahora bien, las implicancias de la experiencia de Psiquiatría Intracomunitaria distan de agotarse en el plano de conformar sólo una nueva forma de comprensión e intervención de las psicopatologías. Esta dimensión aparece plenamente articulada en la experiencia de Marconi, tanto en función de la primacía asignada al ambiente social en la génesis, manifestaciones y evolución del psiquismo del hombre sano o enfermo, como en la posibilidad de utilizar conjuntamente los recursos científico – técnicos y las potencialidades de la comunidad y las instituciones en la promoción y protección de la salud mental, así como en la prevención y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas y la rehabilitación del enfermo mental (Oyarce, s. f.). Este modo de comprender la intervención en salud mental, que dirige su acción tanto al individuo como al colectivo, va imponiendo por sí mismo una dimensión profundamente social (y política) a la experiencia, elemento que permite conceptualizar la psiquiatría comunitaria como “psiquiatría social en acción” (Oyarce, s. f.).

Por tanto, la Psiquiatría Intracomunitaria implica también valores y principios sobre la responsabilidad y el rol de la acción del Estado en la salud mental de la población, teniendo como objetivo de su accionar una reforma y transformación de las instituciones y el modelo de trabajo en salud y salud mental, en la búsqueda del "desarrollo humano general" y cambio social, más allá de la resolución de una problemática específica (Alfaro, 2005). Esto es, no sólo una teoría en psiquiatría, sino un modelo cuya orientación valórica y programática resulta explícita, en el marco de la Política Social.

La experiencia de la Dictadura Militar interrumpe violentamente este desarrollo, silenciando particularmente sus aspectos políticos: “Las experiencias de salud mental comunitaria quedaron proscritas, suspendidas o se extinguieron progresivamente después del Golpe de Estado de 1973 y sus protagonistas fueron asesinados, presos, exiliados o exonerados, en la mayor parte de los casos. El Programa Intracomunitario de Salud Mental de Marconi reportó algunas señales de supervivencia hasta 1978, y fue probablemente el que más perduró” (Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit., s. p.).


Tal vez es esta violenta interrupción la que permite contextualizar, en el ámbito de la práctica de salud mental y psiquiatría chilena actual, la existencia de muy diversas y hasta contradictorias modalidades de comprensión de la Psiquiatría Comunitaria. Siguiendo a Villarino (2006): “…para algunos, la psiquiatría comunitaria no es más que una forma inteligente de disponer y distribuir los recursos sanitarios para lograr su máxima eficiencia. Para otros, en cambio, su entronizamiento supone e implica un drástico cambio cultural, orientado a superar el antiguo modelo médico con la activa participación de la comunidad. Por último, aunque ello no acabe la lista de alternativas, hay quienes la estiman parte de un esfuerzo más amplio por afianzar los derechos humanos y superar la así llamada alienación del pueblo y de toda la humanidad” (p. 47). Podemos considerar las potenciales implicancias –pasadas y actuales-‐ de esta multiplicidad semántica a la hora de establecer las orientaciones valóricas y conceptuales de las políticas públicas de salud mental nacional, bajo el alero de la Psiquiatría Comunitaria. ¿De qué Psiquiatría Comunitaria hablamos?

Retomando la revisión de los antecedentes históricos, si bien existen reformas de salud durante el periodo 1973 – 1990, las principales tienen relación con la sustancial modificación de la institucionalidad y estructura organizacional sanitaria: creación de FONASA e ISAPREs, creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), descentralización y municipalización de la atención primaria (Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit.). Tales modificaciones derivan de la aplicación del modelo neoliberal al funcionamiento del Estado, replanteando drásticamente su responsabilidad y rol respecto de la salud de la población (Sepúlveda, 1998).

Específicamente respecto de la salud mental, son publicadas por el MINSAL las Políticas de Salud Mental (1978) y el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (1989/1990), documentos que, en lo sustancial, proponían la mejor administración de los recursos, usando criterios de salud pública (Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit.).

Una vez concluida la Dictadura Militar e iniciado el proceso de transición a la democracia, nos situamos en el periodo denominado tercera reforma de salud (1990 – 2010). Como indica Sepúlveda (1998), un espíritu optimista contagia a los profesionales de salud mental, empujando a la generación de nuevas políticas públicas. Se levantan como problemas prioritarios de salud mental el abordaje de la violencia política ejercida durante la Dictadura, la violencia doméstica, las adicciones y el trabajo de rehabilitación y reinserción social de personas con trastornos psiquiátricos severos.

Un hito clave en este proceso de transición lo constituye la Declaración de Caracas (1990), conferencia histórica convocada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que contó con la participación de autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas. En dicha declaración se establece un enjuiciamiento del hospital asilar, históricamente centrado en la asistencia al enfermo mental, en torno a consideraciones éticas (DDHH), clínicas, institucionales y sanitarias; recomendándose superar dicho modelo institucional y avanzar hacia modelos comunitarios que permitieran el acceso al tratamiento psiquiátrico sin perder la inserción social de las personas afectadas (Gómez, 2005), realizando además ajustes del marco jurídico para asegurar el cumplimiento de estos planteamientos (Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit.).

En Chile, las conclusiones alcanzadas en dicha conferencia fueron discutidas y ratificadas en 1991, lográndose así un consenso favorecedor de las propuestas de reestructuración. Surge un plan nacional de salud mental y psiquiatría puesto en marcha por el Ministerio de Salud, en el año 1993 (Minoletti y Zaccaria, 2005). Merece también una mención destacada el proceso de reconversión del Hospital Psiquiátrico El Peral en Red Comunitaria de Salud Mental y Psiquiatría, desarrollado a


contar de 1998 y con un avance sistemático por alrededor de 15 años, no exento de numerosos impasses: compromiso de las autoridades sanitarias, resistencias institucionales y sociales, estabilidad del marco presupuestario (Gómez, 2005). Luego del entusiasmo inicial, las dificultades ligadas a la estructura institucional a cargo de la gestión de las políticas públicas de salud mental (descentralización asociada al funcionamiento de los diversos Servicios de Salud, que dificultó la implementación de orientaciones programáticas nacionales) y los consecuentes obstáculos en el plano del financiamiento de las iniciativas, fueron transmitiendo una atmósfera de vulnerabilidad (Sepúlveda, 1998), que resulta nuevamente revitalizada con la publicación de un nuevo Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, a desarrollar durante el decenio 2000 – 2010 .

2.2. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (2000 – 2010) y Estrategia Nacional de Salud

Mental: Un Salto Adelante (2011)

A contar de 1998 el Ministerio de Salud comienza a sentar las bases para el nuevo Plan nacional de Salud Mental y Psiquiatría, que finalmente se publicó y entró en vigencia a partir del año 2000 (Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit.; Minoletti y Zaccaria, ob. cit.), aunque sin contar con un respaldo legal idóneo (ausencia de decreto ministerial). Pese a la falta de validez legal, este Plan significó un gran impacto en las orientaciones y organización del sistema público de salud mental durante los últimos 10 años, estableciendo un modelo de red de atención y de programas de actividades que abarcaban problemas prioritarios definidos, en consonancia con las principales líneas de acción propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Informe sobre la salud en el mundo (2001) (Minoletti y Zaccaria, ob. cit.). Entre esas líneas de acción destacan el desarrollo de servicios comunitarios de salud mental, la integración de la atención de salud mental en los servicios de salud generales y la creación de vínculos intersectoriales. Los programas declaran un enfoque biopsicosocial, dando prioridad a acciones de prevención e intervención temprana, velando por la mejora continua de la calidad de la atención y estimulando la participación de usuarios, familiares y organizaciones locales (Minoletti y Zaccaria, ob. cit.). Junto con este enfoque declarado coexiste la recomendación del enfoque comunitario en salud mental, referencia que parece dirigirse, ante todo, a la perspectiva territorial – geográfica presente en la organización de la red de servicios de salud mental y psiquiatría.

El proceso de implementación del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 2000 – 2010 significó aumentar significativamente los recursos financieros disponibles para salud mental en todos los Servicios de Salud (aumento del porcentaje del presupuesto de salud mental dentro del presupuesto total de salud de un 1 a un 3%), junto con un incremento sostenido en la cobertura de servicios de atención en salud mental (las camas de psiquiatría en hospitales generales aumentan de 304 a 517, las plazas en hospitales de día de 160 a 740, las unidades ambulatorias de salud mental y psiquiatría de 41 a 123, el porcentaje de centros de atención primaria con psicólogos de 23 a 100% y las plazas en hogares y residencias protegidas de 488 a 1244) (Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit.).

Es así como la última Reforma de Salud en Chile (2005), con su ley emblemática de Garantías Explícitas en Salud (GES, más popularmente conocida como AUGE), encuentra un soporte institucional y una visibilidad inédita de la salud mental en la salud pública. En este escenario, se


incorporan gradualmente problemas de salud mental a la ley GES: el tratamiento del primer episodio de esquizofrenia (2005), el tratamiento integral de las personas de 15 años y más con depresión (2006) y el tratamiento del consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 años (2007) (Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit.). Sin embargo, las propias autoridades responsables de la elaboración e implementación del Plan Nacional reconocen, al término del periodo, una serie de desafíos pendientes.

En el marco actual de la elaboración de una nueva Estrategia (y posterior Plan) Nacional de Salud Mental, necesidad probablemente reforzada por el cambio en la coalición política actualmente en el Gobierno, se torna clave la revisión acuciosa de las experiencias, estrategias y planes anteriormente implementados, así como la evaluación crítica de los mismos. Toda vez que el Documento de Trabajo “Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante. Propuesta para una construcción colectiva” (mayo de 2011) declara, además, su intención de continuidad con el Plan Nacional de Salud Mental recientemente concluido, dicho trabajo de revisión y evaluación crítica resulta todavía más fundamental.

3. Aspectos evaluativos Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (2000 – 2010) 3.1. Evaluación del Plan para la generación de nuevas políticas: principales fortalezas y

debilidades

En los últimos 10 años, Chile ha avanzado con respecto de sus políticas en el ámbito de la Salud Mental. Como fue señalado, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000 fue un adelanto para nuestro país, que nunca antes había contado con una política oficial de tal envergadura en este ámbito; ésta permitió avanzar en términos de cobertura de atenciones, reconversión de recursos y protección de derechos. Es conocido el hecho que este documento se formula en función de los planteamientos de la Declaración de Caracas (1990) y se desarrolla en relación a los objetivos y acciones propuestos por los lineamientos técnicos de la OMS, teniendo así esta institución una importante influencia en la manera de construir políticas de Salud Mental en Chile. Recordemos que en esos momentos nuestro país se encontraba muy retrasado en este ámbito con respecto de las consideraciones de los organismos internacionales, de la realidad de países desarrollados e incluso de países con similares índices de desarrollo.

Sin embargo, los avances logrados no han sido suficientes y hoy, en un año que se propone establecer una Estrategia Nacional de Salud Mental, la consideración de los desaciertos y actuales desafíos debiese ser un aspecto rector en la implementación de las nuevas políticas.

Pese a esto, nos encontramos que las nuevas políticas parecen establecerse en función de lineamientos planteados por el gobierno central que descuidan el estudio y consideración de la situación chilena actual con respecto de las prácticas, las instituciones y los actores en el campo de la salud mental. Por esto, desconfiamos del establecimiento de nuevos marcos regulatorios cuando no se ha realizado una seria reflexión sobre la efectividad, pertinencia, y relevancia para Chile de las políticas pasadas. Esto aparece como un importante descuido, sobretodo porque estas


consideraciones han sido relevadas sistemáticamente por la OMS. En el año 2006 la OMS publicó una investigación sobre la implementación del Plan Nacional de Salud Mental del año 2000 en Chile, evaluando positivamente diversos aspectos de los logros de este Plan, sobretodo en relación a los cambios en asignación de recursos, el aumento de la capacidad de resolución en APS y el desarrollo de procesos de desinstitucionalización; incentivando a Chile a mantener y fortalecer estas líneas de trabajo. Sin embargo, se refiere con mucha claridad a aspectos en los cuales Chile debe hacer esfuerzos por mejorar su desempeño. Entre ellos los siguientes:

• “Solamente el 2,14% del presupuesto total de salud en el sector público es dirigido a la salud mental, si bien esta cifra representa un aumento significativo del 1,2% del año 1999, se encuentra muy lejana de la meta de 5% para el año 2010 que plantea el Plan Nacional (en Norteamérica y Europa oscilan entre el 8% y el 16%).

• Existen muy pocos dispositivos de salud mental específicos para niños y adolescentes.

• Aunque la capacitación en salud mental de los profesionales y técnicos de la atención primaria es aún insuficiente, diversos indicadores muestran que ha aumentado la capacidad de resolución de ellos desde que se inició la implementación del Plan.

• Existen aún muchas limitaciones en la protección de los derechos de estas personas debido a las restricciones que impone el Código Sanitario. Chile es uno de los pocos países del mundo que no dispone de una legislación específica en salud mental.

• No existen disposiciones legales o financieras en Chile para proteger a los usuarios de discriminación en el trabajo a causa de un trastorno mental ni para facilitar el acceso a viviendas. Muy pocas personas con trastornos mentales severos logran insertarse y mantener un trabajo remunerado. 15% de las personas que reciben pensión asistencial lo hacen debido a discapacidad mental.

• Pocas escuelas cuentan con psicólogo o realizan actividades de promoción y prevención en salud mental. Menos del 20% de los recintos de Gendarmería tienen al menos un interno al mes referidos a un profesional de salud mental. Muy pocos policías, jueces y abogados han participado en actividades de capacitación en salud mental en los 5 años previos a este estudio.”

(OMS, 2006)

Es evidente para quienes trabajamos en Salud Mental, ya sea en la Red o en el Intersector, la actualidad de estas indicaciones hoy, aún a 5 años de esta evaluación. Cabe destacar que en base a esta evaluación se propusieron 7 Desafíos, en los cuales se invitaba a Chile a avanzar para mejorar la Salud Mental de su población. Es preocupante cómo muchos de estos puntos hacen mención a uno de los aspectos más descuidados en las prácticas en Salud Mental en Chile, la protección de derechos.

En consideración de lo anterio, los principales desafíos que emanan de la Evaluación de Servicios de Salud Mental WHO-‐AIMS en Chile son:

1. Mejorar Debilidades en la Formulación e Implementación del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 2000 detectadas con WHO-‐AIMS.


▫ 4 grandes vacíos en su formulación: Legislación y DDHH, RRHH y Capacitación, Sistema de Información e Investigación y Evaluación. Se requiere formular propuestas en estas 4 áreas a la brevedad posible.

2. Desarrollar Centros de Salud Mental Comunitarios como la Alternativa Principal de Atención Ambulatoria.

3. Formular una Política Nacional de Salud Mental Infanto Juvenil.

4. Utilizar Resultados WHO-‐AIMS como Línea Base para Monitorear el Impacto de la Reforma de Salud en el Sistema de Salud Mental.

5. Incorporar Disposiciones que Resguarden los Derechos Humanos de las Personas con Enfermedades y Discapacidades Mentales en la Legislación Chilena.

6. Formular una Política de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud Mental.

7. Monitorear la Participación del Intersector en Salud Mental, Utilizando los Resultados WHO-‐AIMS como Línea Base.

La evaluación aquí presentada es una de las más completas que se ha realizado respecto del sistema chileno de prestaciones en Salud Mental. Sin embargo, comparte con gran parte de la investigación realizada la característica de evaluar principalmente respecto de la gestión de los dispositivos y no con respecto de sus logros terapéuticos o en el desarrollo de ciudadanía; aspectos que se señalaban como centrales en los objetivos del Plan. Esto todavía es una deuda en lo que respecta a la evaluación de prácticas de Salud mental.

Como se puede ver en los puntos 4 y 7, la OMS propuso replicar la investigación para dar cuenta de los avances logrados en el futuro, tarea que no ha sido realizada.

3.2. Consideraciones culturales y especificidades de Chile

Este último punto nos da pie para señalar otro aspecto crítico del documento Estrategia Nacional de Salud Mental: La falta de consideración de los aspectos culturales en las políticas de Salud Mental. La OMS, en diversos documentos donde define Salud Mental, siempre considera que es un ámbito de la salud particularmente ligado a aspectos sociales y culturales; por esta razón, llama la atención en el documento Estrategia… la total ausencia de consideración por aspectos relevantes de la subjetividad en Chile que tengan relación con la Salud Mental, así como también la consideración de las prácticas culturales características de las instituciones prestadoras.

En resumen, si bien el documento de Estrategia… considera el Plan anterior al señalarlo como un antecedente, no hace parte de su diseño una evaluación global de políticas anteriores, y menos la evaluación de la pertinencia de estas políticas en sus aspectos culturales. Estas falencias son evidentes al considerar el documento en su totalidad, reflejándose en la falta de dirección y de un hilo conductor claro en sus propuestas.

4. Elementos para la discusión de las orientaciones epistemico-‐metodológicas sobre las que se basa el documento “Estrategia Nacional de Salud Mental: un paso adelante”.


Un de los aspectos que resultaron sumamente relevantes de discutir, se refiere a las orientaciones epistémicas y metodológicas sobre las que se funda el documento. Éste se presenta como una reflexión inicial, de amplio alcance, conducente a sentar las bases de lo que serán el conjunto de políticas públicas en salud mental en los próximos años en nuestro país. En este sentido, el esfuerzo realizado en pos de incluir diversas perspectivas en la propuesta resulta valorable, aunque el resultado presenta evidentes y severos problemas de coherencia y consistencia. En efecto, las diversas orientaciones recogidas no necesariamente son consistentes, sino que en algunos casos resultan directamente contradictorias. Además, algunas de las perspectivas epistémico-‐metodológicas resultan a veces objetables, mientras que otras parecen ser cuestionables en función de la realidad concreta o en relación a las orientaciones valóricas sostenidas.

4.1. Sobre la noción de salud mental y el modelo de dos continuos

De partida se plantea como primera necesidad la reconceptualización de la noción actual de salud mental. Sin embargo, a lo largo del documento no existe ninguna sistematización de lo que se entenderá por salud mental, presentándose únicamente ciertas aproximaciones parciales al concepto, marcadas en su mayoría por la necesidad de incorporar los aspectos positivos y no sólo la ausencia de enfermedad. En este énfasis de los aspectos positivos de la salud mental, se corre el riesgo de invisibilizar la especificidad de las patologías psíquicas. A decir verdad, la necesidad misma de reconceptualizar la salud mental aparece descontextualizada, en tanto no se hace referencia alguna a los problemas concretos que entrena la orientación concetual anterior. Más allá de que pudiesemos o no estar de acuerdo en la necesidad de una reformulación en este sentido, la recomceptualización no irá más allá de las buenas intenciones si no se consideran las dificultades que los conceptos implican en el plano práctico.

En relación con lo anterior, el documento también adolece de un diagnóstico de la situación de la salud mental en Chile, presentándose solamente algunos indicadores generales (tasas de suicidio, depresión y abuso de sustancias). En lugar de un diagnóstico pormenorizado de la prevalencia de las enfermedades psíquicas en el país (prevalencia dificil de determinar dada la poca investigación epidemiológica nacional y las dificultades que la existente presenta), se exponen algunos indicadores macroeconómicos que son asumidos laxamente como indicadores indirectos de bienestar (sin distiguir verdaderament entre bienestar económico y bienestar subjetivo). De hecho, los mencionados planos no pueden ser de manera alguna equiparados (vease, paradoja Easterling). Los indicadores macroeconómicos, especialmente en nuestro país, no constituyen necesariamente un insumo confiable para estimar la situación de la salud mental chilena, pese a que podamos certeramente estimar que los déficits en el desarrollo social incide sobre la salud mental. En este sentido, consideramos que cualquier estrategia a aplicar en el área debiese tener necesariamente como punto de partida una revisión del estado epidemiológico actual en salud mental. Consistentemente, se extraña que el documento no enfatise en la necesidad de disponer un sistema permanente de medición de variables epidemiológicas en Salud Mental, equivalente a las existentes en Salud Física (ello implica que no se puede dejar esta relevante tarea a la única iniciativa de estudios financiados por Fondecyt o Fonis).

Por otra parte, la incorporación del "Modelo de dos continuos", que distingue entre salud y enfermedad mental, propone una separación de variables verificable sólo en teoría. En la práctica resultan indiscernibles. Al plantearse que salud mental y afecciones psíquicas pueden concebirse como realidades independientes, se generan, a un tiempo, diversas interrogantes: ¿con base a qué criterios se define, por ejemplo, la buena salud mental de un sujeto aquejado por una enfermedad


psiquiátrica mayor como la esquizofrenia? Es evidente que, en tales casos, la salud mental de un sujeto se ve directamente implicada por su enfermedad. Aunque se señale que la ausencia de enfermedad no es equiparable a salud —un aspecto, a nuestro juicio, muy relevante— se corre el riesgo de relativizar los efectos subjetivos que el diagnóstico de enfermedad mental conlleva. En tal sentido, creemos que la consideración de criterios emanados de la llamada psicología positiva tiende a invisibilizar el carácter específico de la psicopatología y el rol que le compete al Estado en su tratamiento.

4.2. Sobre el trabajo y la salud mental laboral

A lo largo de todo el documento se hace hincapié en la inserción y adaptación laboral como un criterio de salud mental. Esta cuestión pudiese considerarse como un aspecto innovador e interesante si se considerara las diversas aristas y los múltiples sentidos que atañen al mundo laboral. Sin embargo, el énfasis está puesto en un paradigma ocupacional, adaptacionista, que no problematiza el trabajo como un factor que también genera malestar, e incluso produce enfermedad y patologías psíquicas. En este punto parece reducirse la perspectiva socio ocupacional o socio laboral a una lógica estrictamente productiva que se enfoca en la reinserción y la adaptación prontas del trabajador o del paciente a su labor. En este sentido, se asume como universal, poco cuestionado, la reinserción laboral, estableciéndose como un fin en sí mismo, donde hay casos en donde los sujeto nunca llegarán a estándares de reinserción productiva o donde los ambientes laborales resultan atentatorios a la salud mental. En tal sentido, resulta preferible hablar de integración o de lazo sociales, donde el trabajo es una forma – importante, sin duda, pero sólo una forma – de que el sujeto logre sobremontar la desagregación social a la que lo expone el sufrimiento psíquico.

A decir verdad, la lógica ocupacional invisibiliza el problema de pacientes con patologías severas puesto que no se describe un modelo que permita, también a ellos, realizar un trabajo, facilitando una real inserción social y laboral que no sólo sea en la línea de la productividad. Por otra parte, este modelo plantea una gran interrogante respecto al grueso de pacientes que no son considerados dentro de la población laboralmente activa y remunerada (dueñas de casa, menores de edad, entre otros). Al parecer la primacía de este paradigma productivo y adaptacionista, posterga la relevancia de estos sujetos dentro de la estrategia de Salud Mental.

4.3. La perspectiva de los DD.HH.

En la definición de los valores de la estrategia, se refiere el respeto de los DDHH como un eje. Sin embargo, es importante distinguir en este plano la defensa de los DDHH como si se tratara de culiadades asignables a un objeto y aquella perspectiva llamada de sujetos de derecho. Esta distinción no se establece de manera clara en el documento. Si bien ambos aspectos son relevantes para el abordaje de las problemáticas de Salud Mental debe distinguirse puesto que tiene implicancias a nivel de definiciones técnicas, abordajes terapéuticos y creación de programas específicos. En este mismo sentido, llama la atención la precaria, casi inexistente, referencia en el documento a problemáticas de violencia de diversa índole; violencia de género, violencia institucional, violencia política, violencia laboral, violencia de Estado... El Ministerio de Salud no puede obviar el compromiso que tiene con la comunidad en estos ámbitos. Asumiendo de manera explícita esta responsabilidad es desde donde se puede generar políticas que tiendan efectivamente a la defensa de los DDHH.


4.4. Sobre el Modelo Comunitario y la orientación bio-‐psico-‐social

A lo largo del documento, se menciona, la incorporación del modelo comunitario de atención, modelo que, no obstante, no aparece definido. En efecto, la orientación comunitaria se menciona en las primeras páginas de esta estrategia (pag.8) como un enfoque a instalar en el área sanitaria, adjuntándose como elemento clave de su adecuada implementación, objetivos a lograr como el de “equidad en la distribución de recursos”. Se omite, sin embargo, el desarrollo de la inserción de este modelo que ya ha tenido pretensiones de ser implementado previamente. Desde la experiencia en chile, los resultados obtenidos mediante la aplicación de la psiquiatría comunitaria han demostrado que los factores biológicos explican solo parcialmente la etiopatogenia de los trastornos psiquiátricos, ya que algunos factores psicosociales condicionan su aparición y duración mediante una compleja interacción entre la persona, su entorno social inmediato y sus antecedentes y estos no han sido considerados.

No se encuentra a lo largo del documento descripción alguna de la aproximación conceptual-‐teórico-‐empírica que se hará del Modelo Comunitario, mientras que se menciona como complemento de éste, el enfoque biopsicosocial. La problemática de este tipo de “uso” de un modelo comunitario, es que la atención está puesta en las acciones preventivas y de intervención temprana, y no en tratamientos de enfermedades crónicas y/o refractarias, o tratamientos de patologías difusas o multisintomaticas, que requieren un equipo multidisciplinario, para su recuperación o estabilidad y, por ende, un mayor tiempo de intervención.

Es importante indicar con precisión estas orientaciones. En caso contrario, se pueden observar desviaciones altamente riesgosas. En efecto, el Modelo Comunitario puede ser utilizado como una consigna para aplicar una perspectiva economicista que pretenda hacer más (llegar a más) por menos (menores costos). Ello pierde de vista la necesario enfoque en lo singular que necesita el abordaje de la Salud Mental (singularidad de los sujetos, singularidad de las comunidades, singularidad de los territorios y, sobretodo, singularidad de las historias). Del mismo modo, el Modelo Comunitario puede llegar a ser mal utilizado para hacer recaer sobre las comunidades, responsabilidades propias del Estado. La perspectiva Comunitaria nos parece relevante, siempre y cuando se la entienda en toda su profundidad, lo cual no implica disminución de costos, ni formulación de intervenciones colectivas gruesas que no toman en cuenta lo singular (respecto de las desviaciones del Modelo Comunitario en Chile, se pueden considerar los trabajos de H. Foladori).

Además, el enfoque bio-‐psico-‐social necesita de una estricta caracterización. En ocasiones, el mencionado enfoque sirve para una mera declaración de principios que entiende tomar en cuanta los aspectos singulares de los individuos y de sus condiciones sociales de existencia. No obstante, en la práctica se terminan reduciendo las intervenciones a un paradigma biologizante y falsamente colectivizante. En ocasiones se termina abordando la Salud Mental bajo una mirada puramente biológica o bio-‐social que excluyen los psicológico o lo reducen a un mero epifenómeno de la biología o de lo social. Ello, deja el plano psíquico en el estatuto de un complemento de alma de las condiciones sociales o de los mecanismos biológicos. Ello resulta aun más alarmante cuando se menciona a la psicología positiva como una orientación predominante, en la medida que ésta aparece en los últimos años como el complemento de alma de la economía neoliberal.

Es importante una seria evaluación de la aplicación del Modelo Comunitario y del enfoque bio-‐psico-‐social en el antiguo Plan de Salud Mental. En posible que en algunos sectores se observen tanto desviadas aplicaciones del Modelo Comunitario reducido a una consigna mediante la cual


promover intervenciones generales poco adaptadas para economizar los elevados costos de intervenciones diseñadas específicamente, como su utilización para hacer recaer sobre la comunidad las responsabilidades del Estado en cuanto al derecho a la Salud. Asimismo, es facil apreciar lo dificil que ha resultado introducir el enfoque bio-‐psico-‐social en áreas en las que el paradigma médico ha permanecido intocado o, a lo sumo, asociado a una perspectiva sociológica mecanicista: siempre es el orden de la singularidad radical del psiquismo humano lo que queda obscurecido.

La consideración de los sujetos en sus particularidades sociales y psicológicas guarda relación con la posibilidad de generar ciudadanía o lo que los norteamericanos denominan “agency”. Sin duda, en el documento se señala la noción de ciudadanía como un factor decisivo del bienestar de los individuos y estamos sumamente de acuerdo en ello. Muchas investigaciones subrayan la influencia de los grados de ciudadanía y del fortalecimiento de procesos de “agenciamiento”, en el bienestar subjetivo y en la salud mental. Sin embargo, estos elementos se encuentran poco cuestionados y desarrollados a lo largo del documento, aquellas condiciones socioculturales y subjetivas necesarias para favorecer el ejercicio de la ciudadanía y las posibilidades de “agency” no aparecen realmente discutidas, reduciéndose el asunto a un problema de participación individual en la mera toma de decisiones.

4.5. Sobre la gestión basada en la evidencia

Respecto de la apelación a la medicina basada en evidencia (MBE) como sustento de políticas sanitarias, surgen varios problemas como, por ejemplo, la dificultad de extrapolar los criterios usados en medicina al ámbito de la psicoterapia. Así también, la ausencia de investigación situada en el contexto nacional, la confusión o superposición de los planos biológico y psicológico, la dificultad de la pretensión de homologar datos de laboratorio (estudios controlados randomizados) al contexto clínico, y la exclusión de investigación cualitativa, entre otros.

Por otra parte, no resultan equivalentes los datos obtenidos de la MBE a aquellos implicados en la intervención psicosocial o psicoterapéutica, ya que no es posible trasladar los datos extraídos desde la MBE al contexto clínico natural, con elementos subjetivos y particulares, que refieren a individuos y comunidades con múltiples problemáticas y síntomas y no a las características de muestras construidas por un control estricto de variables de acuerdo al contexto científico ideal. Los estudios de la MBE se basan principalmente en síntomas cuantificables, supuestamente universales y utilizan como criterio de efectividad la reducción de síntoma, medido a través de escalas. Dejando de lado aspectos de carácter cualitativo y/o socio-‐culturales que influyen en las patologías de salud mental, tendiendo a reducir la complejidad de los procesos de cambio humano. Por otra parte, es importante señalar que la gran mayoría de dichas investigaciones han sido realizadas en otros países y que en lo que a Chile respecta hay escasa evidencia representativa. Además, no resulta clara la relación establecida entre el modelo de intervención comunitario y el enfoque de la MBE como sustento de un modelo costo efectivo a nivel sanitario. Sin ir más lejos, existe poca evidencia como para realizar tales cruces en la medida que las interveciones comunitarias no poseen evidencia suficiente. Lo mismo sucede con la orientación familiar.

Respecto de un sinnumero de objeciones que se han realizado a aplicaciones de la MBE (gestión basada en la evidencia o psicoterapia basada en la evidencia), es posible referirse a los trabajos de P. Migone, D. Western, Seligman, Radiszcz, entre otros.


Lo anterior no implica una desvalorización de la investigación en el ámbito de la Salud Mental. Investigación necesaria y a la cual se destinan recursos francamente deficitarios en nuestro país. No obstante, los resultados de la investigación, no son trasladables directamente a la clínica. Además, la perspectiva de la eficacia sostenida por la MBE adolece completamente de una perspectiva orientada por la eficiencia. De hecho, múltiples investigadores han subrayado que la investigación orientada hacia la eficacia prioriza tratamientos breves de escasa eficiencia si se los compara con tratamientos extendidos, los cuales demuestran menor cantidad de recaídas y resultados más estables en el tiempo. Pese a ser tratamientos más caros, son tratamientos con mejores y más estables resultados. En tal sentido, privilegiar una gestión basada en la MBE podría derivar en un criterio de ahorro de gasto (más por menos) que redundaría en la prolongación de la existente división actual entre una Salud Mental eficiente para ricos y una Salud Mental para pobres eficaz, pero ineficiente.

Por otra parte, el documento señala la posibilidad de incorporar experiencias exitosas como sustento de la toma de decisiones. Sin embargo, es de suma relevancia mencionar que los resultados dependen de variables específicas a cada contexto, de tal manera que la implementación de las estrategias derivadas de esa experiencia no son susceptibles de ser replicadas sin considerar la particularidad de cada escenario. Respecto del campo de la psicoterapia y de la intervención psicosocial, cabe interrogar como se concibe el éxito de un tratamiento y las consecuencias de ello en la destinación de recursos a partir de estas definiciones. En este sentido, estrategias de intervención a largo plazo – principalmente en lo que respecta al tratamiento ambulatorio de patologías mayores -‐ pueden considerar un gasto público mayor pero aún así establecerse como acciones costo-‐efectivas respecto de la definición previa de logro y/o cumplimiento de metas.

De cualquier forma, resulta importante rescatar experiencias chilenas relevantes, tanto por su eficiencia, como por su colaboración a aspectos como la integración social, el aumento de ciudadanía, etc, que se han desarrollado en el marco del antiguo Plan Nacional de Salud Mental. Rescatar estas experiencias no significa replicarlas sin considerar sus particularidades, sino que tomar en consideración sus formas de trabajo para orientar intervenciones en otros contextos. En tal sentido, resulta de suma importancia aumentar el financiamiento en investigación en Salud Mental y no solamente en lo que respecta a investigación cuantítativa, sino que por sobretodo investigación cualitativa y sistematización de experiencias centradas, a diferencia de los estudios cuantitativos, en el orden singular de los procesos.

4.6. Salud Mental a la Altura de la Salud Física

Se menciona la necesidad de situar la salud mental en el mismo nivel de relevancia que la salud física. La interrelación entre patología física y salud mental depende de múltiples factores, de tal forma que la presencia de patología física no necesariamente tiene por consecuencia el compromiso de la salud mental. Actualmente el estado chileno destina muy por debajo del 5% del presupuesto total en salud hacia la salud mental. Equiparar salud física – salud mental considera un aumento significativo en la destinación de recursos y un pronunciamiento respecto de las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud mental (que tuviesen que estar a la misma altura que aquellas que caracterizan la atención de la salud física). En este sentido, el propio documento señala mejoras sustanciales en lo referente a cobertura y oportunidad de atención, sin que se haga mención alguna a los efectos de este exponencial crecimiento de atenciones en una institucionalidad que no posee los recursos necesarios para dar respuesta a un aumento sostenido


en la demanda de atención. Sin considerar lo anteriormente expuesto, sostener a la Salud Mental a la misma altura que la Salud Física no pasa de ser una buena intención.

4.7. Peligros ideológico en definiciones normativas:

La definición de objetivos con base en la afirmación de premisas ideales —por ejemplo: capacidades o habilidades específicas, vinculadas con cierta idea de desarrollo individual, inserción o participación comunitaria, etcetera— resulta especialmente problemática. De ese modo, se corre el riesgo de establecer criterios diagnósticos a partir de ideas que se sostienen en juicios de valor, a saber: “a) el fortalecimiento de la familia, b) el desarrollo de una cultura del bien común, la seguridad y la solidaridad, c) la expansión, intensificación y significación de la actividad física como medio para una mejor convivencia y armonía, d) la comprensión e inclusión de los aportes de la espiritualidad en las tareas de la salud mental, entre otras.” (p. 37). Un peligro asociado es pregonar en qué consiste ser sano mentalmente a propósito de una serie de consignas moralizantes y paternalistas. En tal sentido, ciertas formas de fracaso, frustración y hasta el envejecimiento pueden trasformarse en indicadores de enfermedad. Los cambios sociales en curso hacen de la conquista de la salud y del bienestar una exigencia prioritaria. El interés por el cuerpo, la búsqueda de satisfacciones inmediatas, la primacía otorgada al desarrollo humano y al éxito individual, fundan un verdadero culto a la felicidad que no puede imponerse como criterio de normalidad o salud mental.

5. Sistemas de atención, intersectorialidad y trabajo en red

Se asume que “alcanzar una salud mental positiva requiere de un trabajo intersectorial e interdisciplinario articulado, de un compromiso genuino por promover estilos de vida saludables, de prácticas y políticas públicas tendientes a fortalecer el desarrollo humano en general y el bienestar psicosocial en particular”, es decir estamos frente a una declaración política que favorece el enfrentamiento del tema a nivel social y no a nivel individual. Además no considera Salud Mental positiva (como lo hace el resto del documento) como una forma de enfrentar la enfermedad, sino que fortalecer el desarrollo humano en general… Además resulta una visión que desde la esfera de los problemas de Salud Mental tiende a confundir la mejoría de la patología psíquica con el logro del bienestar en términos de readaptación social o rehabilitación laboral. En tal sentido, dicha visión enaltece el paradigma laboral-‐ocupacional, sin interrogarse sobre el posible vínculo entre patología psíquica y trabajo. Curiosamente se habla de “inter-‐sectorialidad”, pero se señalan ámbitos de acción por separado, lo que muchas veces se traduce en que se trabaje en “sectores” separados. Al leer cada uno de estos ámbitos, se puede observar de hecho lo complejo que resulta la intersectorialidad si la propia política define ámbitos y no dimensiones que involucren, por ejemplo, más de un ámbito. En tal sentido, se reiteran problemas vinculares interinstitucionales derivados de la necesidad de hacer uso de prácticas informales, como por ejemplo, la derivación asistida basada en acuerdo de voluntades o confianza entre equipos, o peor aún, la sobreintervención sobre determinados grupos objetivos basadas en la exigencia de metas a los equipos. Para el caso de prestadores, o equipos de salud, dicho asunto conlleva practicas de superposición de roles o desconocimiento practico del tipo de intervención. No existe consideración de la multiplicación de fondos, lo que genera un gasto mal focalizado y superposiciones de tareas que resultan en intrusiones o


paternalismo, o por otro lado, en marcadas desigualdades en las condiciones laborales para los prestadores.

5.1. Respecto del ámbito del trabajo

Se menciona sustancialmente la inclusión en la política de estrategias de superación del estrés (u otras manifestaciones que inciden en la baja de productividad), se habla de empresas y no de instituciones. Se extraña aquí el mencionar una política para el trabajo de auto cuidado y/o cuidado de equipos, sobre todo si se considera que existen variados estudios al respecto y además intereses de diversas entidades públicas de trabajar el tema de auto cuidado de equipos. Poco de esto se financia eso sí porque no tiene directa incidencia en la productividad de los mismos. También se habla de inclusión de personas con discapacidad mental y el trabajo de “emprendimiento” con personas vulnerables, lo cual plantea una pregunta ética mayor. Además se propone reforzar la misión de los comités paritarios en las instituciones y de las políticas de prevención y promoción del cuidado de los equipos, basadas en una mayor sistematización de las prácticas de autocuidado. Asimismo, la necesidad de discriminar en los seguros laborales, la presencia de patologías Salud Mental relacionadas con el ámbito del trabajo, que debieran ser cubiertas y tratadas al interior de este sistema, lo cual favorecería el uso eficiente y razonable de recursos por parte de los prestadores de salud.

5.2. Respecto del ámbito de vivienda

Se habla de los diseños de planificación urbana, de la posibilidad de reinsertar en la comunidad a personas que han estado en instituciones psiquiátricas por ejemplo. Se deja fuera el trabajo comunitario que tiene incidencia en la Salud Mental, especialmente el trabajo de calle que realizan algunas instituciones, entre ellas el propio Sename, quizás porque no entran en la temática de “vivienda”. Ahora bien, es precisamente en estos temas donde podría estar inserto el trabajo de lo llamado comunitario en la introducción. Resulta complejo la ausencia de un criterio de urbanización que contemple la cercanía a servicios y campos laborales, considerando que temáticas como la expansión geográfica han ocasionado problemas en términos de las horas utilizadas en los trayectos hacia el trabajo y escuela. Respecto a la reinserción en la comunidad no se traduce en proposiciones concretas, ya sea basadas en mecanismos de protección social y no de reiteración de desigualdades sociales.

5.3. Respecto del ámbito de la Educación

En primera instancia se menciona: Incluir en la oferta educativa, herramientas para la promoción de salud mental y el autocuidado, tales como la autoestima, las habilidades para la vida y la resolución de conflictos”. Esto remite a un trabajo exclusivamente individual y no comunitario, no siquiera familiar, pues se trata de generar competencias en el individuo, las cuales seguramente se piensan como clusters que se instalan en la infancia, se deja fuera nuevamente todo lo comunitario, colectivo y sistémico que se planteó al inicio. Luego las siguientes son lineamientos para la prevención y detección temprana de enfermedades mentales, no más que eso. ¿Cómo conectar educación con todos los otros niveles, dado el carácter transversal del ámbito y del tema? Este sería un buen desafío, porque así como ha sido planteado, más bien remite a la


posibilidad de sumar un par de contenidos a tratar en las aulas, pero no necesariamente un desarrollo específico a modo de proceso. Otro de los puntos importantes, declara: “Avanzar en la inclusión real de niños y adolescentes con problemática psicosocial y portadores de trastornos mentales en los establecimientos educativos”. Habría que especificar a qué se refieren con problemática psicosocial, pues probablemente una buena parte de la población escolar podría caer en esa categoría y el avanzar en la inclusión real, imaginamos, que no se trata solamente de que estén en condiciones de ingresar al sistema educativo (en términos de obligatoriedad de la educación).

5.4. Respecto del ámbito familiar

En el primer punto es destacable el hecho de que considere a la familia como una entidad y no como una fuente de apoyo a un sujeto. Existe un impasse interno respecto a la definición de familia, y con ello, a la consideración de otros tipos de familias, lo cual promueve la continuidad de un modelo sistémico más bien estructural. En este sentido los lineamientos e intervenciones son dirigidos a la familia y no a un sujeto que debe contar con una familia de apoyo. Agenciar a las familias en el desarrollo es lo que estaría debajo de esta política. Sin embargo, como los puntos siguientes sólo remiten al tema de la discapacidad mental, queda nuevamente ausente la posibilidad de generar redes familiares, o algún tipo de colectivización de los recursos (comunitarios) en beneficio del desarrollo de la salud mental. Muchas experiencias, sobre todo en el ámbito público, han optado en cambio por trabajar con las familias como agentes de desarrollo global de una comunidad y esto, no está presente, al menos en términos explícitos en este plan.

5.5. Respecto del ámbito de la justicia

No hay mucho que comentar…

5.6. Respecto del ámbito de la cultura, deporte y la recreación

No hay señalación alguna al tema de la cultura, como sí lo hay en relación al deporte y la recreación. La cultura estaría quedando sobre entendida como un contexto en el que se desarrolla el deporte y las actividades recreativas. Sin embargo (y sobre todo disponiendo de un Ministerio de Cultura) bien podría indicarse algunas acciones que favorezcan al menos el acceso a diferentes acciones culturales y más aun algún tipo de concepción de lo que es cultura que favorezca a la Salud Mental. No hay innovación presente en estos lineamientos, si fuesen los de los años ’70, en este punto, probablemente se habría descrito de la misma forma, desconociendo todos los avances tecnológicos y comunicacionales, cuestión que sorprende un poco.

5.7. Respecto del ámbito de Salud.

Se declara: “Garantizar el acceso a una atención de calidad de los problemas de la salud mental, incluidos programas de rehabilitación y reinserción social, en un modelo de atención cercano a las comunidades, que evite y revierta la segregación, el desarraigo y la institucionalización de las personas”


En relación a su contribución para aumentar el impacto positivo de las intervenciones multisectoriales, el compromiso del Sector Salud en esta materia debiera ser (comentarios sólo en relación a los primeros dos puntos)

� Identificar las responsabilidades que le competen en la tarea de cuidar de la salud mental de la población y los requerimientos de complementariedad con el intersectar. Respecto de este punto: Las estrategias intersectoriales conllevan practicas bajo lógica comunitaria perfil asistencial o de proveedor de servicios, y no necesariamente en términos de sinergia. UGRL, Comisiones Mixta. Ausencia de un diagnóstico en relación con el cómo se genera la red y las dificultades del trabajo en red.

� Identificar, bajo una perspectiva de determinantes sociales de la salud, las áreas críticas para el desarrollo y mejoramiento de la salud mental. Respecto de este punto: Transitar desde el criterio de eficacia y eficiencia en general basado en criterios económicos hacia una política de la implementación de toma de decisiones debieran basarse en experiencias exitosas al mismo tiempo que deben ser relacionadas con las particularidades concretas de la situación de los sujetos.

5.8. En términos generales

Evidentemente estos puntos se orientan, ahora sí, a la intersectorialidad. Una especie de declaración de principios, que es imposible no compartir, pero igual de imposible poder plasmar en una práctica concreta. Se tiende a confundir además intersectorialidad con lo que se considera trabajo en red. Esto puede llevar a promover una relación entre diferentes entidades, pero con fines que no están especificados. La intersectorialidad no debe ser un valor en sí mismo sino que debe estar al servicio de principios y lineamientos que son teóricos, metodológicos y políticos (a revisar).

6. Áreas prioritarias:

En términos generales, el documento plantea como áreas prioritarias: Infancia/Adolescencia, Discapacidad, Trabajo productivo, Educación, Salud mental digna y “otras”. Frente a esto se identificaron dos grandes modos de referirse a lo prioritario:

� Sujetos prioritarios � Supuestos ideológicos prioritarios

Llama la atención la superposición de dos niveles donde se plantean las “prioridades”: uno referido a problemáticas relevantes (infancia, discapacidad, etc.) y otro referido a objetivos o mas bien a criterios generales de articulación intersectorial (p.ej., salud-‐educacion, salud-‐trabajo). Esta superposición no permite esclarecer prioridades basadas en antecedentes epidemiológicos, antropológicos, concepciones de sujeto o de desarrollo, etc.


En este sentido, surge la pregunta en torno a “Lo prioritario”, ya que no queda claro si se refiere a sujetos específicos (niños, adolescentes, discapacitados, trabajadores, etc… ) o a aspectos ideológicos: Cohesión, armonía, fortalecimiento de la familia, entre otros. Respecto a lo anterior se hace necesario establecer en primer lugar cuáles serían entonces las prioridades, para poder generar propuestas más específicas. La definición de prioridades debería estar en relación mas clara con criterios de asignación de recursos, de fortalecimiento de programas ya existentes, de evaluación del plan anterior, experiencias exitosas, entre otros. No se visualiza adecuadamente una priorización en base a la relación, ambiguamente planteada, entre gastos y desarrollo. Este es un elemento crucial de un plan de salud mental que focalizara recursos del estado, toda vez que los propósitos generales de fomentar la intersectorialidad, insistir en la participación ciudadana o comunitaria, etc., pueden entenderse como modos de reducir gastos cuando existen áreas prioritarias precisamente donde el gasto es palanca de desarrollo y no puede estar sujeta únicamente a la innovación, por decirlo en términos liberales, que reduzca la participación del estado en políticas publicas con recursos de calidad. Parece especialmente crítico el modo como se integran en la propuesta criterios ideológicos o valóricos asociados a prioridades: Cohesión, armonía, familia, seguridad, etc. Finalmente, la calidad técnica del documento es muy precaria. No solo por su formulación explicita, sino por la ausencia de una vinculación de esta propuesta a antecedentes que provengan de toda la red en salud mental que ya opera. Nos parece importante tener en cuenta las prioridades programáticas del anterior plan: 1. Promoción de Salud Mental y Prevención de Riesgos 2. Trastornos Mentales Asociados a la Violencia: Maltrato Infantil, Violencia Intrafamiliar y Represión Política 1973-‐1990. 3. Trastornos de Hiperactividad / de la Atención en niños y adolescentes en edad escolar 4. Depresión 5. Trastornos Psiquiátricos Severos – Esquizofrenia 6. Alzheimer y otras Demencias. 7. Abuso y Dependencia a Alcohol y Drogas Cabe destacar que las áreas prioritarias de esta propuesta no hacen referencia a una evaluación del plan anterior, cómo fueron abordadas, sus dificultades, etc. Además, tampoco recoge la proyección que el propio plan se planteaba, por ejemplo “A futuro, de acuerdo a la expansión de nuevos recursos para salud mental, deberán abordarse en forma integral y sistemática otras problemáticas de alta prevalencia y significación social, tales como salud mental de pueblos indígenas, trastornos emocionales de la infancia, trastornos ansiosos, trastornos afectivos bipolares, epilepsia, retardo mental, y dependencia al tabaco”. En resumen, no hay una especificad en los focos prioritarios. En términos generales, no queda claro si la inversión implicaría el fortalecimiento de los programas ya existentes o la implementación de nuevos servicios. Asimismo, no existe especificidad en cuanto a los términos


que se emplean (adolescencia, discapacidad, rehabilitación, entre otros). Finalmente, no queda claro qué quiere decir el equiparar la salud mental con la salud física.

6.1. Infancia-‐adolescencia:

Resulta necesario clarificar las conceptualizaciones e intervenciones ligadas al área prioritaria “Infancia y Adolescencia”, en el sentido de señalar explícitamente en qué áreas de las políticas de salud mental infanto juvenil se está en continuidad con lo ya existente y en cuáles se plantean nuevas propuestas teórico-‐técnicas en esta área.

En este sentido, se hace necesario señalar en qué medida esta nueva área prioritaria se relacionará con lo ya planteado en el"Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, periodo 2000-‐2010”, plan en el que las orientaciones referidas a las salud mental infanto-‐juvenil se encontraban cruzando la mayoría de las prioridades programáticas para el pasado decenio. (Promoción y prevención en Salud Mental, Trastornos de Salud Mental Asociados a la violencia: maltrato infantil, violencia intrafamiliar, y represión política (1973 -‐ 1990), Trastornos de Hiperactividad/Atención en niños y adolescentes en edad escolar, Depresión, Trastornos psiquiátricos severos y Abuso y dependencia de alcohol y drogas).

Se torna importante recoger las evaluaciones que se han realizado sobre "Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría periodo 2000 -‐2010”, a la hora de definir como área prioritaria a la infancia y adolescencia. El Informe de la evaluación del sistema de salud mental en Chile usando World Health Organization -‐ Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-‐AIMS), 2007, señala como desafío la formulación de una Política Nacional de Salud Mental Infanto Juvenil. (http://www.who.int/mental_health/evidence/chile_who_aims_report.pdf). El informe señala, entre otras deficiencias, que existen muy pocos dispositivos de salud mental específicos para niños y adolescentes. Es así que resulta importante que la estrategia plantee cuáles serán los programas y servicios que se crearán a la luz de las deficiencias programáticas en esta área.

Es importante explicitar que la salud mental de los niños y adolescentes es un asunto que no compete sólo a los niños y adolescentes, sino que involucra a sus padres o personas encargadas de su crianza y a los distintas personas e instituciones que, desde su lugar en la sociedad, ocupan un lugar principal en la salud mental de esta población. En este sentido los programas que trabajen con esta área deben incluir intervenciones que apunten tanto a la configuración psicopatológica específica que esté en juego, como a la particular realidad familiar y socio cultural del niño o adolescente.

Se hace necesario ir incorporando gradualmente nuevos referentes psicopatológicos sobre la salud mental infanto juvenil. En nuestro país se utiliza en forma generalizada una clasificación diagnóstica que es ante todo descriptiva, que incluye consideraciones principalmente fenomenológicas o sintomáticas (CIE, DSM). La salud mental infanto juvenil requiere de otras orientaciones diagnósticas que le permitan a los distintos técnicos y profesionales que intervienen en esta área, contar con herramientas teórico-‐prácticas que les otorguen mayores comprensiones en su labor. Es así como resultaría altamente favorecedor para el trabajo con niños y adolescentes incorporar clasificaciones diagnósticas más comprensivas y explicativas de los fenómenos a tratar. Por ejemplo, la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y el Adolescente (Polemos Editori), resultaría un instrumento útil en varios aspectos que puede ir situándose gradualmente en nuestro medio de trabajo.


Considerando que esta área aparece como prioritaria desde el plan anterior de Salud mental y en las estrategias para el próximo plan, llama la atención en este último documento la falta de referencias en relación a cuáles serán los focos de desarrollo en relación a la salud mental de niños y adolescentes, ni siquiera se menciona una diferenciación de intervención entre los distintos momentos evolutivos de niños y adolescentes. Por lo tanto, resulta necesario especificar las estrategias de prevención, promoción y tratamiento en salud mental de los niños y adolescentes de nuestro país. Al respecto se sugieren los siguientes:

Prevención y Promoción

Trabajo intersectorial educación/ salud mental específico de acuerdo a desarrollo del niño y adolescente. En este sentido debe ser claro si se perfeccionarán, en base a experiencia e investigaciones, los organismos que ya trabajan en ello (psicólogos SEP, PPT, OPD, etc) y/o si se crearán nuevas instancias para dicho trabajo intersectorial. En cuanto a las áreas prioritarias a trabajar desde educación para niños y adolescentes debe diferenciarse entre las intervenciones para: primera infancia, niños y adolescentes y mencionar áreas prioritarias del trabajo con ellos tales como: consumo de OH y drogas, trabajo con los derechos de los niños (ya que Chile es uno de los Estados parte del Comité de los Derechos del Niño), Desarrollo de vínculos tempranos, competencias lingüísticas, promoción del desarrollo de la confianza frente a la violencia en las escuelas, entre otras. Trabajo en Salud mental específicos en atención primaria, secundaria (COSAM y otros) y terciaria (Hospitales generales). En este sentido cabe preguntar cuáles son las estrategias de prevención y promoción de salud mental y si se reforzarán los ya existentes (Chile Crece Contigo).

Tratamiento

Es necesario nombrar cuáles serán las patologías prioritarias en el tratamiento de adolescentes y niños. En este sentido es necesario especificar si se continuaran con las prioridades mencionadas en el plan de Salud Mental 2000-‐2010, y/o cuáles serán las prioridades. En este sentido, debe considerarse como prioritario, considerando que es una patología GES que involucra mayormente a adolescentes, las estrategias de tratamiento de esquizofrenia primer brote y en este sentido debiese mencionarse el desarrollo tanto de estrategias de tratamiento (Hospitales de día, ambulatorio, hospitalización, etc.) y de inserción (programas de rehabilitación). Además deben agregarse otras dificultades de salud mental específica tanto de niños como de adolescentes más allá de las mencionadas en el plan 2000-‐2010. Debe mencionarse las estrategias de tratamiento tanto de niños como de adolescentes. En este sentido debe mencionarse el tratamiento diferenciado por etapa vital de niños y adolescentes con consumo de OH y/o drogas. Se destaca la necesidad de plantear como foco prioritario de desarrollo en salud mental infantil y adolecente, la disponibilidad de camas de internación psiquiátrica para patología dual en adolescentes y para niños en hospital general, que actualmente no existen.

6.2. Población con Discapacidad:


En primer lugar, el párrafo es escueto y falto de precisiones técnicas necesarias para una área prioritaria. Se refiere a “población con discapacidad” de manera genérica, haciendo alusión a una categoría que obedece a una legislación antigua (Ley 19.284). En este sentido, lo primero a comentar es que según la actual legislación, Ley 20.422, que establece Normas sobre Igualdad de Oportunidades e Inclusión Social de Personas con Discapacidad, se hace alusión a personas en situación de discapacidad, dando mayor énfasis a lo situacional, poniendo el foco en el contexto, entendiendo que tanto las circunstancias como la historia produce sujeto. Por otra parte, el énfasis en “situación” alude a la posibilidad de dinámica, en el sentido de cambio o transformación. Estos énfasis se basan en la definición de Discapacidad de la Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF) 2001 y la Convención sobre los derechos de las Personas con discapacidad, Por otra parte, el documento no define lo que se entenderá por Rehabilitación. Por lo mismo no se desprende cuales serán los gastos que se requerirán para el trabajo de rehabilitación. El cual puede ser entendido como una oportunidad de tratamiento y acompañamiento a la población en situación de discapacidad. En general el texto se plantea desde la “inversión” y el “ahorro de gastos”. En este sentido se hace referencia al modelo comunitario como aquel que permite reducir costos, y no como una herramienta específica para abordar los problemas en salud, tanto desde el abordaje preventivo como de tratamiento. Nos parece que la rehabilitación de calidad debe ser pensaba a largo plazo, lo cual implica sostener altas inversiones para tener resultados. En este punto, no sería aplicable la reducción de gastos, sino más bien tener en cuenta que hay un gasto inevitable, que tiene como fin proteger a aquéllos más vulnerables. En este sentido es necesario garantizar la continuidad de los cuidados en intervenciones de largo aliento. Esto pasa por pensar la continuidad de los equipos e instituciones que sostienen el trabajo y no sólo pensar la inversión como gasto asociado a pacientes. El éxito de un buen tratamiento en patologías severas puede ser evaluado a través de la reducción de las internaciones psiquiátricas asociada al tratamiento ambulatorio continuo. La internación psiquiátrica no sólo es de alto costo económico sino también social, en la medida que implican institucionalización y muchas veces cronificación en los pacientes. En este sentido, la inversión en tratamientos ambulatorios de calidad, implicaría un ahorro para el Estado. Hay experiencias en Chile, que avalan esta observación. Por último, no queda claro en el documento si los recursos estarán destinados a mejorar los tratamientos ya existentes, y que se han desprendido de la puesta en marcha del Plan Nacional anterior, o serán destinados a otras formas de intervención, las cuales tampoco se definen.

6.3. Trabajo productivo: Esta parte del documento nos llama especialmente la atención, ya que apela a un principio de cautela y desconfianza en torno a los sujetos. El texto es al menos ambiguo al señalar la relación entre malas condiciones de trabajo y salud mental. Este apartado es de una gran pobreza, ya que no define orientaciones programáticas en torno a los problemas de salud mental asociados al trabajo.


Se considera al trabajo productivo como un factor protector de salud mental, y no se considera que éste también puede ser un factor de enfermedad, dependiendo muchas veces de las condiciones laborales, contractuales, etc.

6.4. Educación: Se considera a la educación “palanca para el desarrollo”. En este apartado se pone de manifiesto que se trata de una prioridad ideológica (armonía, cohesión, por citar algunos) más que de una prioridad de los sujetos de la educación (niños, adolescentes, profesores, apoderados) La expresión “objetivos tales”, da cuenta de una falta de claridad respecto del tema, y una banalización del texto, y por lo tanto también del tema que aborda. No se explicita como se pretende “construir solidaridad…bien común…integración social”, no se menciona que se entiende por cada uno de estos ideales. Los valores formulados aparecen como totalmente ilusorios, cuando el contexto social y el sistema educativo en particular adolecen justamente de estas cualidades (es desigual, segregativo, bien de consumo) y por lo tanto no otorga un escenario donde la construcción de estos ideales sea evidente. No se hace mención a lo ya realizado en esta área (Programa Habilidades para la Vida, programas de mediación y convivencia, prevención en drogas), o a programas en curso, a los cuales se “adicionarían” nuevos objetivos. Siendo este punto, un punto clave en términos sociales, presenta una descripción mínima y empobrecida que hace dudar de su real “prioridad”.

6.5. Salud Mental digna y Otras áreas prioritarias: En estos dos apartados finales, se recurre a generalidades y se incluyen aspectos ideológicos que parece importante discutir. La definición de “Otras áreas prioritarias” nos parece un punto sumamente delicado dentro del Estrategia Nacional de Salud Mental que requiere del análisis de los supuestos morales que estarían de base para definir estas áreas como prioritarias. Se menciona “el fortalecimiento de la familia; el desarrollo de una cultura de bien común, la seguridad y la solidaridad; la expansión, intensificación y significación de la actividad física como medio para una mejor convivencia y armonía; y la comprensión e inclusión de los aportes de la espiritual en tareas de la salud mental.” Todas áreas que son definidas desde supuestos ideológicos que no son explicitados -‐¿qué se está entendiendo por “la familia”, “el bien común” o “la espiritualidad”?-‐ y cuya relación con la Salud Mental no es justificada dentro del documento. Llama la atención que este Plan no retome los trastornos de la Salud Mental asociados a la violencia intrafamiliar, el abuso y dependencia de alcohol o drogas y las demencias en la tercera edad, orientaciones programáticas que fueron planteadas por el Plan Nacional de Salud Mental del decenio anterior (promoción y prevención; niñas, niños y adolescentes con trastorno hipercinético/ de la atención; trastorno de Salud Mental asociados a la violencia: mujeres y adultos mayores afectados por violencia intrafamiliar; personas con trastorno depresivos;


personas con trastornos psiquiátricos severos: esquizofrenia; abuso y dependencia de alcohol o drogas; adultos mayores afectados por Alzheimer y otras demencias). Tampoco son incorporadas como áreas prioritarias los grupo minoritarios, tales como los pueblos originarios o las problemáticas de género, que nos parecen requieren de ser contemplados dentro de una Estrategia Nacional de Salud Mental. 7. Trabajo, Salud Mental y Recursos Humanos

En términos generales, el documento impresiona como un texto preliminar, de una estructura más bien básica y de redacción apresurada, sin gran consistencia, ni rigurosidad.

Sus definiciones iniciales son bastante gruesas, y por lo tanto, se hace difícil encontrar puntos en los que se pueda abrir un debate provechoso.

La estrategia se inserta de manera acrítica en un paradigma de desarrollo económico, con un “optimismo” que no se condice con el actual estado de la movilización social. Esto instala un marco inapropiado para pensar en políticas públicas, en el sentido que el “eficientismo organizacional” genera políticas imposibles de poner en práctica, con indicadores de logro irreales y evaluaciones de desempeño persecutorias que generan un entrampamiento para quienes laboran en este ámbito, y son el punto de origen de una situación de abuso y sufrimiento institucionalizado.

Una segunda consideración es que el tema del trabajo adquiere un peso relativo importante dentro del documento, siendo contenido manifiesto en al menos cuatro de las líneas de acción y constituyendo una de las cinco áreas prioritarias del plan. Esto es valorable, pues se trata de algo que estuvo ausente de toda la política sanitaria durante los últimos decenios. En términos más específicos, nos parece interesante destacar la disposición (o intención) de revisar la legislación sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Para ello y a modo de líneas de trabajo se exponen las siguientes consideraciones:

Además, es necesario comenzar por distinguir Condiciones de empleo de Condiciones de trabajo (como aparece en los documentos de la OMS y de la OIT).

En primer lugar, habría que señalar que ciertas condiciones de empleo son riesgosas para la salud mental y que el MINSAL intentará introducir esta evidencia esto en el debate sobre legislación laboral que seguramente tendrá que salir a flote después de este paro. Dentro de eso, habría que hacer una opción decidida por fomentar la tutela de la salud por parte de los trabajadores. Eso significa cambiar lo que hoy existe en derecho colectivo (fundamentalmente la restricción de la negociación a aspectos salariales solamente).

Luego se podría entrar a hablar de condiciones de trabajo y estilos de gestión. Para eso, es necesario aclarar:

(a) Qué rol le cabe al MINSAL en el diseño de una política de definición y vigilancia de condiciones de trabajo riesgosas para la salud mental.

(b) Qué va hacer el MINSAL para promover una cultura y relaciones laborales "saludables".


En este mismo sentido pensamos que toda política coherente debe comenzar por casa. Así, la estrategia debería ser especialmente cuidadosa y específica respecto de lo que propondrá para los trabajadores de la salud:

a) Favorecer el debate sobre la elaboración de políticas y leyes. b) Fijar normas de calidad para los agentes de salud mental a todos los niveles (de los

hospitales y de los servicios de atención primaria y atención comunitaria). c) Sensibilizar a las partes interesadas sobre las cuestiones relacionadas con la salud

mental y los derechos humanos, en los círculos laborales diversos. d) Acreditar a los profesionales de la salud mental, con especialidades en el área. e) Respaldar el cambio de funciones del personal de atención primaria, para que deje de

ocuparse principalmente de trastornos físicos y siga un enfoque más global, en que se tenga en cuenta la salud física y mental.

Finalmente, resulta importante desarrollar diagnósticos y orientaciones para abordar la problemática de la Formación Profesional orientada a la profundización y manejo de la temática de salud mental. Del mismo modo, es imprescindible referir la cuestión de Salud Mental y Trabajo hacia los propios equipos de Salud Mental que, confrontados a condiciones laborales precarias y exigentes, además de situaciones salariales deficientes, se encuentran en situación de bienestar deteriorado y contexto riesgoso para la Salud Mental. Asimismo, el documento no examina toda la dificultad del actual sistema de licencias médicas y del excesivo rechazo de licencias por Salud Mental a nivel de Isapres y de Compin.

8. Aspectos comparativos sobre Políticas de Salud Mental 8.1. Financiamiento

Toda estrategia de salud debe considerar aspectos generales respecto al financiamiento de la salud pública, con el fin de corregir inequidades.

En Chile, el gasto total en salud como porcentaje del PIB fue de 8.2% en 2009. De este gasto total, la mayor parte es aportada por las familias (40%), seguido por la cotización de los trabajadores (35%), y en último lugar el aporte fiscal (25%). En comparación al promedio del gasto público en salud de los países de la OCDE (6,8% del PIB), Chile muestra un bajo aporte en este ítem (4% del PIB, incluyendo las cotizaciones a ISAPRES, lo que podría ser interpretado como gasto privado). Es decir, no sólo Chile queda por debajo del promedio OCDE en gasto total en salud, sino que además es uno de los que tiene mayor gasto privado en salud, duplicando el promedio de la OCDE. El gran problema de este modelo de financiamiento es que el gasto privado impacta principalmente a las familias de menos recursos, puesto que son estas las familias que deben destinar más recursos de su presupuesto familiar a la salud. Asimismo, el gasto en salud en beneficiarios FONASA representa el 2,81% del PIB (cotizaciones más aporte fiscal) para cubrir al 72,7% de la población, mientras que en beneficiarios ISAPRE el gasto corresponde a 1,4% del PIB (cotizaciones), para cubrir al 16,5% de la población. Es decir, el porcentaje minoritario de población – que se asiste en el sistema privado– tiene un gasto en salud proporcionalmente superior al dirigido al grueso de la población. Por lo tanto, el derecho a la salud en Chile queda supeditado a la capacidad de pago de las personas. Es un hecho que los países con indicadores de gasto en salud más igualitarios tienen mayor aporte público.


Por otro lado, si bien el porcentaje de recursos del fondo de salud destinado a salud mental ha aumentado en los últimos veinte años, cambiando fundamentalmente a partir de la implementación del PNSM y el sistema AUGE, aún no ha aumentado lo suficiente en relación a la importancia que tienen los problemas de salud mental en el país. Es necesario que una estrategia de salud mental abra una discusión en torno a la redistribución de los recursos públicos en salud en función del perfil epidemiológico del país, es decir, en función de las enfermedades con mayor prevalencia en la población, considerando: recursos para a la atención básica, recursos para la vigilancia epidemiológica y control de enfermedades, recursos para la asistencia de mediana complejidad, y recursos para la asistencia de alta complejidad.

8.2. Ley de Salud Mental

Es necesario que el Ministerio de Salud comience una discusión en torno a la creación de una Ley de Salud Mental. Chile es uno de los pocos países en el mundo que aún no ha establecido un marco legal general que regule esta área (a excepción de Reglamentos específicos como el 570, para la Internación de las Personas con Enfermedades Mentales y sobre los Establecimientos que la proporcionan, vigente desde 2001). La discusión debería considerar cuatro grandes ejes: 1) formulación de políticas/planificación en salud mental; 2) financiamiento de la salud mental (definición de límites mínimos de inversión); 3) coordinación, regulación, control y evaluación (del sistema, de las redes y de los prestadores, públicos o privados; 4) prestación directa de servicios de salud mental.

Uno de los casos latinoamericanos exitosos que es posible estudiar para avanzar en una reforma del sistema de salud mental, y fundamentalmente en la creación de la Ley de Salud Mental, es Brasil. Desde 1988, en Brasil se viene trabajando en un Sistema Único de Salud (SUS) bajo los principios de universalidad, equidad e integridad, y enfatizando la regionalización, la descentralización y la participación de la población, de modo de abandonar el centralismo hospitalario, la fragmentación de las políticas en salud y la preeminencia de un régimen privado en un mercado de salud sin regulación. La constitución del SUS muestra que la universalidad en la cobertura en salud sólo se logra con la descentralización de responsabilidades, atribuciones y recursos. Un ejemplo a considerar, es la creación de consejos de salud, asegurados por ley y con composición paritaria (la mitad representa a los usuarios del SUS y la otra a los proveedores de servicios, a los directivos y a los profesionales de la salud), de modo de supervisar los gastos y asegurar la fiscalización de la aplicación de los recursos destinados para la salud.

La instalación del SUS ha ido acompañada por una reforma psiquiátrica, y el desarrollo de programas de apoyo psicosocial para pacientes psiquiátricos en acompañamiento con los servicios comunitarios. Asimismo, en el año 2001 se crea una Ley que dispone la protección de los derechos de las personas con trastornos mentales, la cual permite una reorientación del financiamiento y el modelo asistencial en salud mental, asegurando el acceso a tratamientos de calidad. Entre las reformas promovidas por la Ley cabe mencionar la desinstitucionalización de pacientes con largo tiempo de permanencia en un hospital psiquiátrico, el desarrollo de programas extrahospitalarios de intervención psicosocial y comunitaria, creación de centros de atención diaria, la notificación de internamiento involuntario, la definición de los derechos de las personas con trastornos mentales y la promoción e inversión en la investigación y producción de conocimiento científico en salud mental. Además, se ha establecido por ley un plan nacional de salud en el sistema penitenciario, la asistencia farmacéutica en la atención psiquiátrica y el aseguramiento de medicamentos básicos de salud mental para usuarios de servicios públicos. Asimismo, la ley ha dispuesto la evaluación permanente de la atención en salud mental, mecanismos de supervisión


continua de los servicios hospitalarios y ambulatorios, y propuesto normas técnicas que refuercen la continuidad de los procesos de revisión del modelo de atención.

Santiago, 30 de agosto del 2011

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