accoglienza e sanità di qualità

accoglienza e sanità di qualità

assomedicoautoscatti

Cristina Duca

assomedico nasce con l’obiettivo di offrire al medico tutti gli strumenti necessari a garantirgli la massima serenità nell’esercizio della professione.


Per questo articola la propria attività in due aree: prevenzione e difesa. Mentre la prevenzione si basa innanzitutto sulla formazione, la difesa si realizza nell’impegno ad individuare soluzioni efficaci per la tutela del medico.

Assomedico è un’associazione fondata su valori forti come la mutualità, la solidarietà, la trasparenza, l’innovazione, l’interesse comune. Una natura che si manifesta nella finalità che persegue: essere un importante punto di riferimento nel mondo della sanità, in ambito assicurativo, previdenziale e finanziario.

accoglienza e sanità di qualità


Cristina Duca

copyleftprima edizione novembre 2010

OfficineEinstein editoreviale Tiziano, 8000196 Romatelefono 06.45.47.00.50

Cristina DucaAccoglienza e sanità di qualità

progetto di comunicazioneLuca MassacesiredazioneAndrea Borraccinoprogetto graficoVeronica De Santisfoto in copertina diLuca Cappellarotratta dal calendario della Federazione italiana dei medici di medica generale del 2001.stampato a Roma da Pittini digital print

Assomedicositowww.assomedico.itemailsaladegliassociati@assomedico.itsegreteria06.44.04.644

Sala degli associati00161 Romaviale di villa Massimo, 3940126 Bolognavia Todaro, 890139 Palermopiazza don Luigi Sturzo,14

“Assomedico autoscatti” collana diretta da Giancarlo Mosca

Accoglienza e sanità di qualità1.

sommario

LA quALità neL cAmpo deLL’ASSiStenzA SAnitAriA: un intereSSe di tutti 16

Partire dalla definizione di qualità dell’assistenza infermieristica per giungere alle dimensioni che la caratterizzano: dagli aspetti oggettivi a quelli soggettivi, dai destinatari delle prestazioni alla definizione del contesto operativo, indaghiamo il fenomeno per poter misurare il grado di soddisfazione del paziente.

notA metodoLogicA 9

Comunicare quanto sia importante la qualità nel contesto sani-tario, concentrandosi sul ruolo dell’accoglienza come strumento di valutazione della struttura: indagare, cioè, comportamenti e modalità adottate dal personale infermieristico, per far emergere eventuali nuove strategie finalizzate all’ascolto delle esigenze del malato.

LA quALità deLL’ASSiStenzA infermieriSticA neL proceSSo di vALutAzione iniziALe 53

Contestualizzando lo studio e gli obiettivi che esso si propone di raggiungere, presentiamo il metodo dell’osservazione manifesta e sistematica come strumento d’indagine utilizzato per la raccolta e l’elaborazione dei dati e le modalità di definizione del campione, pianificandone le sue caratteristiche principali: chi, come, cosa e perchè osservare.

Focalizziamo la nostra attenzione su come viene gestita la fase dell’accoglienza nella struttura sanitaria: adottiamo un approccio di qualità totale, rendiamo questo momento delicato parte di un processo di miglioramento continuo, per riportare il cittadino (e non più il paziente) al centro delle attività.

introduzione 6

sommario

i riSuLtAti deLL’indAgine 68

Studiamo la griglia di osservazione, gli item che la compongono, giungendo alla conclusione che essa è risultata valida e comple-ta, capace di analizzare tutte le fasi del processo di valutazione iniziale e di raccogliere tutte le informazioni e i dati sull’acco-glienza del malato, evidenziando il ruolo chiave dell’operatore sociosanitario.

concLuSioni 80

L’infermiere è attore principale e privilegiato, protagonista di attività che vanno oltre le disposizioni normative previste dalla riforma del Servizio sanitario nazionale, ma che risultano invece insite nella sua professione. Una gestione ottimale della fase d’accoglienza non può prescindere dal loro coinvolgimento, a fianco dei dirigenti.

bibLiogrAfiA 85

In questa sezione, tutti i riferimenti letterari e le fonti normative: una ricca selezione di testi letti per la stesura di questo volume e le fonti normative citate, per poter approfondire le tematiche trattate e potersi creare una propria opinione, indipendente.

i voLumi pubbLicAti dA ASSomedico 95

Una breve presentazione dei libri pubblicati da Assomedico: dagli approfondimenti sulla conciliazione in sanità alle iniziative che abbiamo realizzato in questi anni, dal racconto delle attività di comunicazione per i congressi dei principali sindacati medici italiani alle guide per conoscere i nostri prodotti.

introduzione

6 assomedicoautoscattiaccoglienza e sanità di qualità

quando l’accoglienza diventa una priorità

curare la fase dell’accoglienza e rendere l’obiettivo della qualità nella sanità italiana trainante per un percorso di miglioramento continuo dei protocolli e dei processi.

C rediamo che quello tra medico e paziente, ma dovremo sempre più abituarci a dimenticare questo termini, quin-di tra medico e persona da curare, tra medico e malato,

sia un rapporto delicato, costituito da speranze e aspettative, ansie e ti-mori. Assomedico, da anni al fianco di questa categoria professionale, ha preso in esame questo tema affrontandolo da numerose prospettive e attraverso canali diversi, in primis convegni e workshop in collabora-zione con partner rilevanti. Ma è nelle proprie pubblicazioni editoriali che si sviluppa e si esprime il credo dell’associazione.

Con questo volume vogliamo inaugurare infatti una nuova collana edi-toriale, la sesta per l’esattezza. L’abbiamo chiamata “Autoscatti”, un’etichetta scelta per raccogliere le nostre opinioni, le idee e le prese di posizione su temi sensibili ai nostri associati e con i quali essi si con-frontano quotidianamente. E non è un caso, del resto, che abbiamo scel-to di aprirla con un tema così determinante e imprescindibile, seppur da alcuni considerato di secondo piano. Desideriamo analizzare il concetto di qualità in sanità, focalizzare la nostra attenzione su come il cittadino viene accolto in ambiente clinico, prendendo anche in esame il caso particolare dei malati pediatrici, per i quali l’operatore deve assumere un atteggiamento ancor più vicino.

Le costanti interazioni interpersonali, le procedure messe in atto dall’operatore sanitario, sono solo alcuni degli elementi che influenzano la percezione del paziente condizionando il suo livello di soddisfazione: il tipo di malattia, gli esiti delle cure, l’abilità messa in atto dagli ope-ratori sono criteri ulteriori che completano il quadro.

7accoglienza e sanità di qualitàintroduzione

Dal testo che avete tra le mani emerge l’esigenza di adottare un approc-cio innovativo in sanità: far sì che ognuna delle procedure messe in atto dalla struttura, anche la più positiva, non debba mai essere considerata definitiva, ma vista nella prospettiva di un processo di miglioramento continuo. E’ necessario avvicinarsi dunque ad un approccio di qualità totale, in grado di influenzare ogni più piccolo particolare. Numerose sono, infatti, le dimensioni entro cui valutare e definire la qualità dell’assistenza infermieristica, come del resto le prospettive at-traverso cui misurare l’efficacia della stessa: non solo da un punto di vista meramente clinico e professionale, ma anche organizzativo ed eco-nomico. Poniamo attenzione, ad esempio, a quegli elementi in grado di indicare se la struttura è realmente orientata ad accogliere: si potrà par-lare della tipologia degli spazi, dei tempi di cura del paziente, del per-sonale operante. Ma ciò che vogliamo sottolineare è che l’accoglienza trova la sua espres-sione anche nei protocolli e nelle procedure burocratiche utilizzate: fat-tori che determinano l’orientamento da parte della struttura, indicando se è sostanzialmente incline a porre il malato al centro delle proprie at-tività. Gli esiti che ne derivano hanno effetti sull’operatore socio-sanita-rio e sul malato, aumentando il suo grado di soddisfazione, l’importan-za della prevenzione per evitar ulteriori disagi e problemi.Porre attenzione a questi aspetti è un’esigenza che Assomedico deside-ra mettere in atto attraverso le proprie strategie dirette alla tutela del-la professione medica: far sì che i due “archivolti” dell’associazione, la prevenzione e la difesa, giochino un ruolo di prim’ordine nelle mo-dalità di accoglienza del cittadino, creando un legame con il tema del-la conciliazione in sanità, mostrando la sua efficacia anche nella pri-missima fase di contatto.

E’ un obiettivo ambizioso, per il quale lavoriamo con lo stesso impegno e passione che poniamo in ognuna delle nostre attività e che ci viene ri-conosciuta, da anni, attraverso la forza collettiva dei nostri soci.

Giancarlo MoscaSegretario generale Assomedico

La professionalita’ del care infermieristico per una sanità di qualità.L’accoglienza, strumento di assistenza terapeutica e di sviluppo pro-fessionale.

nota metodologica


nota metodologica

L ’attuale quadro culturale di riferimento nel mon-do sanitario si snoda lun-

go un apparente paradosso: da un lato l’oggettività rigorosa delle conoscenze tecnico-scien-tifiche, che ha permesso il mi-glioramento continuo dell’as-sistenza, dall’altro la crescente valorizzazione delle istanze eti-che di umanizzazione e perso-nalizzazione dei servizi che ha contribuito a far emergere la tendenza a ripensare comples-sivamente il rapporto tra pro-fessionista della salute e perso-na assistita.Due ottiche diverse che han-no generato due culture che si confrontano sul medesimo pia-no continuamente, per le qua-li risulta fondamentale la loro integrazione. Due culture di-verse che si riflettono in mo-do peculiare nelle scienze in-fermieristiche e caratterizzano sia il rapporto con il pazien-te e con la sua famiglia, sia i rapporti all’interno dell’équipe dei curanti; in entrambi i casi ciò che sta alla base è la qua-lità della relazione di cura, per cui la centralità del paziente as-

sume un innegabile valore eti-co ed il suo punto di vista gioca un ruolo importante nel dibat-tito sui risultati.L’efficacia del trattamento, in un’ottica che considera l’uo-mo, la sua salute e le sue malat-tie al centro di un sistema non semplicemente biologico, com-prende indicatori con alta in-cidenza nel contesto sanitario, ma anche in quello professio-nale e socio familiare in cui il soggetto è inserito.

Ascoltare il paziente

Il paziente giunge in ospedale carico di ansie per la sua ma-lattia e pieno di aspettative nei confronti del servizio che gli verrà prestato, aspettative spes-so confuse o poco realistiche, e si affida al personale medico-infermieristico riponendo fidu-cia in loro. Di qui la necessità di conoscere tali aspettative e di accompa-gnare il paziente dal momento del suo ingresso e lungo tutto il suo percorso di cura, per farlo sentire accolto e per far sentire l’infermiere in perfetta sintonia

11accoglienza e sanità di qualitànota metodologica

con bisogni inespressi ma reali e tangibili.La qualità è fatta anche di que-sti aspetti che si appellano ad un’etica della responsabilità, la quale non si sottrae a nessuna delle richieste del paziente, an-che se formulata a bassa voce e con infinita discrezione.Il trattamento infermieristico passa attraverso un processo di costanti interazioni interperso-nali e la risposta del paziente a queste interazioni influenza direttamente la comprensio-ne delle procedure sanitarie e condiziona il livello di soddi-sfazione o di stress nel persona-le, presentando una ricaduta sui risultati: l’infermiere deve, perciò, saper garantire presta-zioni assistenziali efficaci, ap-propriate e qualitativamente valide, che rispondano ai biso-gni di assistenza infermieristica che la persona manifesta, senza trascurare l’importanza di una sana e veritiera relazione tera-peutica, la quale ha nel proces-so di valutazione iniziale (l’ac-coglienza) il proprio indicatore fondamentale.In questo contesto, il momen-to dedicato all’accoglienza del paziente assume un valore de-

terminante e lo stile adottato dall’infermiere consente alla persona di sentirsi riconosciu-ta come tale oppure svalutata da una comunicazione deper-sonalizzata.La centralità dell’ascolto at-tivo e la possibilità di favori-re l’espressione dei sentimen-ti e del vissuto sono elementi cruciali per gettare le basi di un rapporto in cui l’efficacia del processo relazionale è in-terconnessa e interdipendente con l’efficacia del processo as-sistenziale (Redigilo, 1994) e in cui il canale comunicativo, fase preliminare del processo di va-lutazione infermieristica, non può essere riconducibile ad una mera procedura burocra-tica, che trasformi la relazio-ne in una produzione consumo di informazioni, ma deve rap-presentare il ruolo centrale del rapporto empatico che l’infer-miere instaura con la persona assistita, ancor più nel caso di pazienti pediatrici.Il coinvolgimento della fami-glia, infatti, nel piano di cu-ra del piccolo paziente rap-presenta quel salto di qualità di grande rilievo per promuo-vere responsabilità ed autono-


mia nel gestire la salute (Bizou-ard, 1995).

un approccio di miglioramento continuo

L’attenzione nei confronti del punto di vista del paziente è da mettere in relazione con il mi-glioramento continuo di quali-tà, parte integrante di un nuo-vo approccio al controllo della qualità totale in campo assi-stenziale che coinvolge in pri-ma persona tutti i professionisti della sanità quali erogatori di un servizio sempre più rispon-dente alle esigenze della collet-tività, ed è percepito in forma legata al nuovo ruolo attribui-to all’utente, considerato non più come “paziente” ma come “cliente”, soggetto di diritti e pienamente coinvolto e parte-cipe del piano di assistenza sa-nitaria. Questa breve riflessione ha co-me obiettivo quello di comuni-care quanto sia importante la qualità all’interno della struttu-ra sanitaria, attraverso l’appro-fondimento degli “ingredien-ti” della qualità stessa (cultura, metodo, tenacia e formazione) e, in particolare, sottolineando

l’importanza di uno strumento quale il processo di accoglien-za come fattore di rilevanza re-lazionale e di valutazione della qualità di erogazione dell’assi-stenza infermieristica.Ciò si è prefissato di raggiunge-re indagando su quali compor-tamenti e strumenti vengano di fatto utilizzati dal persona-le infermieristico durante la fa-se iniziale del processo di acco-glienza, affinché sia possibile far emergere le peculiarità del ruolo infermieristico, quali sia-no gli elementi che giocano un ruolo importante nella perce-zione di un’accoglienza di qua-lità e, non ultimo, individuare le eventuali strategie da adotta-re per un miglioramento conti-nuo nell’assistenza al paziente bisognoso di una relazione di aiuto efficace.

A partire dal 1992, l’anno di avvio del processo di azienda-lizzazione del Servizio sanita-rio nazionale (Ssn), numero-si riferimenti normativi hanno introdotto il concetto di “qua-lità delle prestazioni assisten-ziali” sottolineando l’esigenza, da parte delle strutture sanita-rie, di individuare criteri ope-

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il “processo di valutazione iniziale”

In questo contesto appare evi-dente l’assoluta importanza del momento dedicato all’acco-glienza del paziente, universal-mente noto come “Processo di valutazione iniziale”, la cui re-sponsabilità è attribuita all’in-fermiere e che costituisce la fa-se preliminare del processo di interazione terapeutica alla ba-se della relazione di aiuto.Nello schema di riferimento della “Carta dei servizi sanita-ri” (decreto del presidente del Consiglio dei ministri del 19 maggio 1995), l’accoglienza viene identificata come uno dei fattori di qualità nel momento

accoglienza e sanità di qualitànota metodologica

La qualità è un concetto ricco di diverse sfaccettature. uno degli aspetti che la contraddistinguono è quello legato alla “qualità percepita dal paziente”, in cui l’erogazione dell’assistenza infermieristica gioca un ruolo fondamentale come misura di esito delle cure.

rativi di riferimento applicabili alle diverse prestazioni e ai di-versi ruoli. Queste hanno gra-dualmente proceduto a struttu-rare e istituire appositi servizi qualità con l’obiettivo non so-lo di monitorare la qualità del-le prestazioni erogate, indice importante della funzionalità dei servizi stessi, ma anche di promuoverne il miglioramento continuo.La qualità è però un concetto ricco di diverse sfaccettature.Certamente uno degli aspet-ti che la contraddistinguo-no è quello legato alla “quali-tà percepita dal paziente”, in cui l’erogazione dell’assistenza infermieristica gioca un ruolo fondamentale come misura di esito delle cure. Per questa ragione, un nume-ro sempre maggiore di azien-de rivolge la propria attenzione al miglioramento della quali-tà dell’assistenza infermieri-stica, individuando in essa il corpo centrale per un effica-ce soddisfacimento dei bisogni manifestati dal paziente e, di conseguenza, come fattore im-portante nel processo di guari-gione.


di presa in carico del paziente da parte della struttura e degli operatori che ruotano all’inter-no di essa. Per ciò che concer-ne gli operatori il documento menziona il “personale qualifi-cato”, la cui connotazione in-fermieristica è facilmente ri-conducibile alla definizione di una serie di funzioni ed attivi-tà che concorrono sinergica-mente a definire la funzione di “accompagnamento dell’acco-glienza”.La qualità del rapporto che si viene a creare con il paziente al momento della sua accoglienza rappresenta, dunque, per l’in-fermiere un fattore importante sia dal punto di vista assisten-ziale che da quello tipicamente professionale, ma tale momen-to assume rilevanza anche per

La qualità del rapporto che si viene a creare con il paziente al momento della sua accoglienza rappresenta, per l’infermiere un fattore importante sia dal punto di vista assistenziale e professionale anche per l’organizzazione

l’organizzazione nel suo com-plesso. Non è, infatti, solo il singolo operatore che agisce al momento dell’ingresso in ospe-dale di una persona, ma è tut-to il processo organizzativo che interviene, con il suo insieme di risorse, di strutture e di proce-dure operative. La percezione di qualità deve rappresentare la consuetudine professionale degli operatori, un obiettivo da perseguire at-traverso la responsabilizzazio-ne di tutti, e la centralità del paziente deve assumere un ruolo fondamentale del cam-biamento in sanità.

Lo sviluppo del libro

La premessa fin qui espo-sta è parsa utile per descrive-re l’obiettivo di questa pub-blicazione attraverso tre capitoli. Oggetto del primo capitolo sarà la definizione di “qualità dell’assistenza infer-mieristica”, preceduta da una panoramica generale sulla ri-levanza dell’argomento “qua-lità” nel campo dell’assistenza sanitaria; verranno contestual-mente presentate le dimensio-

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Supportare l’ipotesi che una procedura in grado di uniformare in parte le modalità di accoglienza del paziente in una struttura ospedaliera possa divenire indicatore della qualità percepita dai pazienti e dagli stessi operatori,

accoglienza e sanità di qualitànota metodologica

ni e gli attributi della qualità in ambito infermieristico, evi-denziando in modo particola-re il concetto della qualità della relazione di cura come indice importante della funzionalità delle prestazione erogate e in-troducendo il concetto di per-cezione di qualità come misu-ra di esito delle cure e fattore di valutazione del care infermie-ristico.

I capitoli successivi definiranno la seguente indagine conosci-tiva: la “qualità dell’assistenza infermieristica nel processo di accoglienza e valutazione ini-ziale”, con l’obiettivo di sup-portare l’ipotesi che una proce-dura in grado di uniformare in parte le modalità di accoglien-za del paziente in una struttura ospedaliera, possa divenire in-dicatore della qualità percepita dai pazienti e dagli stessi ope-ratori, contribuendo al miglio-ramento continuo della qualità assistenziale.

“non basta avere grandi qualità: bisogna saperle amministrare.”François de la Rochefoucauld (1613 – 1680)

la qualità nel campo dell’assistenza sanitaria: un interesse di tutti


capitolo primo

La qualità nel campo dell’assistenza sanitaria: un interesse di tutti

vizio ha, oppure non ha, deter-minate caratteristiche è, o non è, idoneo a soddisfare le attese. Non riguarda solo ed esclusiva-mente la qualità tecnica o in-trinseca dell’erogazione di un servizio, ma si riferisce alla ca-pacità più globale dell’impre-sa di saper allineare il sistema aziendale ai reali bisogni dei suoi clienti” (Cester, 1999).

Altri autori sottolineano in par-ticolare il fatto che la qualità nasce da una continua compa-razione tra percezioni e aspet-tative: la qualità di un servizio è la misura di quanto il servizio reso corrisponde alle aspettati-ve del paziente-utente, le quali sono molto complesse.

Un contributo importante alla non facile definizione del signi-ficato di qualità è stato fornito dall’approccio della qualità to-tale, secondo la quale i conte-nuti della parola “qualità” so-no numerosi e variegati:

“La qualità...Sappiamo cos’è, eppure non lo sappiamo.Questo è contradditorio.Alcune cose sono meglio di altre, cioè hanno più qualità.Ma quando provi a dire in che cosa consiste la qualità astraendo dalle cose che la posseggono, paff, le parole ci sfuggono.”(R.M. Pirsig)

cura della salute e qualità: la nascita di un’idea innovativa.

I l termine qualità è stato de-finito in letteratura in modi diversi, ma comunque im-

plica sempre un giudizio di va-lore (Franci, Corsi, 1998). La qualità può essere considerata, per esempio,

“una valutazione fatta da un soggetto per stabilire se un la-voro, una prestazione, un ser-

19accoglienza e sanità di qualitàLa qualità nel campo dell’assistenza sanitaria: un interesse di tutti

qualità è soddisfazione del cliente, cioè di colui che è giu-dice senza appello di quanto i prodotti-servizi corrispondono alle sue aspettative;qualità è prevenzione: si tratta di fornire soluzioni ai problemi prima che questi si verifichino e di progettare l’ec-cellenza dentro il prodotto-ser-vizio;qualità è attenzione per i clienti interni che sono a valle: i rapporti all’interno dell’azienda sono visti come un insieme di rapporti fornitore-cliente (per esempio, il Servizio infermieristico è fornitore de-gli infermieri) e ciascuna perso-na e organismo deve ricercare la massima soddisfazione di co-loro che ricevono gli output del suo lavoro;qualità è produttività, ot-tenuta dal personale che rece-pisce l’addestramento, gli stru-menti e le istruzioni di cui ha bisogno per svolgere il proprio lavoro;qualità è flessibilità, ossia disponibilità a cambiare per far fronte alle richieste;qualità è efficienza, consi-stente nel fare le cose rapida-mente e in modo corretto;

qualità è processo, cioè se-quenza coordinata di azioni per un miglioramento conti-nuo (ne sono esempio il proces-so di accoglienza dei pazienti, il processo diagnostico e il pro-cesso di assistenza);qualità è investimento, in termini di riduzione dei costi, e quindi di economicità;qualità è immagine ver-so l’esterno, perché curando la qualità in tutti i suoi aspetti, l’immagine dell’azienda viene ad essere potenziata e si viene a guadagnare il più importan-te capitale che l’organizzazione possa avere: la fiducia dei suoi clienti.

Tutti questi significati prendo-no consistenza soltanto se alla loro base vi é una buona qua-lità delle risorse umane (Galga-no, 1996).

Quando si parla di qualità in ambito sanitario, uno dei miti più tenaci da sfatare riguarda l’idea che la valutazione della qualità sia nata nel settore in-dustriale, quando invece le pri-me valutazioni avvennero in ospedale già alla fine del 19mo secolo.


nel mondo sanitario non ci si può, e non ci si deve, accontentare solamente di una prestazione di buona qualità (che costituisce l’output sanitario), ma occorre tendere ai risultati di salute, cioè ad un buon outcome, un risultato che incide sulla salute delle persone

In campo industriale, la moti-vazione alla ricerca di qualità ha avuto origine dalla necessi-tà di competere per il mercato: garantire una qualità superiore era necessario per poter supe-rare la forte concorrenza.Negli anni sessanta il concetto di qualità esce dal settore indu-striale per approdare nel settore terziario, prima con program-mi di controllo per scoprire gli errori commessi nella tra-scrizione delle informazioni in linguaggio informatico, poi la ricerca di qualità inizia ad as-sumere, soprattutto negli Stati Uniti e nel nord America, una motivazione senz’altro di natu-ra etica, sensibilizzando il pro-blema della gestione della qua-lità in ambito ospedaliero.Se nel mondo produttivo l’esi-

to che ci si attende dall’appli-cazione di criteri di qualità è il cosiddetto output, un prodotto migliore e vincente, nel mondo sanitario non ci si può, e non ci si deve, accontentare solamen-te di una prestazione di buona qualità (che costituisce l’output sanitario), ma occorre tendere ai risultati di salute, cioè ad un buon outcome, un risultato che incide sulla salute delle perso-ne, riducendo o eliminando il danno. Se non si punta a que-sto tipo di esiti, ci si limita ad applicare dei “processi”, senza, peraltro, produrre qualità.A parere dei professionisti che hanno dato inizio a questo per-corso, è fondamentale presi-diare la “missione” di chi si occupa della salute degli esse-ri umani, per tutelare il signi-ficato più profondo della pro-pria arte.L’applicazione del concetto di qualità nel settore sanitario può essere fatta risalire, dun-que, al 1984, quando il chirur-go Ernest Codman ideò, insie-me al collega Harvey Cushing, le prime schede per il monito-raggio dell’anestesia generale durante gli interventi chirur-gici. Codman sosteneva la ne-

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cessità della ricerca dei risultati ad un tempo prestabilito dopo la dimissione: era importan-te sapere se l’intervento medi-co avesse prodotto un risulta-to duraturo e non solamente un miglioramento tempora-neo all’uscita dell’ospedale. Se ciò non si fosse verificato, era necessario ricercarne le cause. Egli, con non poca originalità, affermava:

“...mi definiscono un tipo ec-centrico perché in pubblico di-co che gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati, devo-no analizzare i loro risultati per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli...” 1.

Nei primi anni del Novecen-to, le società scientifiche ame-ricane iniziano a porsi l’obietti-vo di individuare percorsi ben strutturati che favoriscano il miglioramento della qualità delle attività professionali; il lo-ro maggiore interesse è quello di vedere i professionisti come protagonisti, per evitare valen-

ze coercitive o ispettive, per fa-vorire contenuti di scientificità e di correttezza etico-professio-nale e per promuovere la diffu-sione di strumenti di autopro-mozione.Il programma “Hospital stan-dardization program” (Hps), pro-posto dall’American College of Surgeon (Acs) nel 1917, nasce, appunto, con lo scopo di in-dividuare uno standard per la struttura ed il metodo di lavo-rare degli ospedali, per far ave-re il giusto riconoscimento alle istituzioni con ideali più elevati e stimolare quelle con standard inferiori a migliorare la quali-tà.Negli anni successivi il pro-gramma ha una crescente dif-fusione ed il suo sviluppo porta nel 1951 alla fondazione della Joint commission on accreditation of hospitals (Jcah), che ancora oggi è una delle più prestigiose isti-tuzioni in questo campo. Attualmente, la Joint commis-sion non è più composta dai so-li ospedali, ma è aperta a tutti i settori della sanità, con oltre 20.000 organizzazioni coinvol-

1. http://www.geminieuropaconsulenza.com/generic_g_9001_art2.html , Vision 2000, “La qualità nel settore sanitario”

accoglienza e sanità di qualitàLa qualità nel campo dell’assistenza sanitaria: un interesse di tutti


te nei suoi programmi di accre-ditamento; la sua denomina-zione si è modificata, infatti, in Joint commission on accreditation of healthcare organizations (Jcaho).Nel 1918 l’Acs inizia le ispezio-ni negli ospedali: solo 89 delle 692 strutture monitorate pos-seggono i requisiti richiesti per l’accreditamento. Nel 1952, l’Acs trasferisce ufficialmen-te l’Hps alla Jcah, che lancia nell’anno seguente il processo di accreditamento così come lo conosciamo oggi.La prima codifica formale del concetto di qualità in sanità appare nella letteratura medi-ca americana nel 1933, quan-do la qualità dell’assistenza vie-

elementi comuni della ricerca della qualità in tutti i paesi sono la volontarietà dell’impegno, il ruolo fondamentale delle società scientifiche e quello di tutte le componenti professionali che operano nelle organizzazioni sanitarie

ne definita come “l’applicazione di tutti i servizi della moderna me-dicina scientifica necessari ai bisogni della popolazione” 2.

Elementi comuni della ricer-ca della qualità in tutti i paesi sono la volontarietà dell’impe-gno, il ruolo fondamentale del-le società scientifiche e quello di tutte le componenti profes-sionali che operano nelle orga-nizzazioni sanitarie ed infine, la continua focalizzazione sui bisogni e sulle aspettative del-le persone cui si offrono presta-zioni sanitarie.

Le parole chiave del cammi-no della qualità lungo un idea-le percorso storico possono es-sere così classificate:quality control (controllo di qualità, anni sessanta);quality assessment (valuta-zione di qualità, anni settanta);quality assurance (garanzia di qualità, anni ottanta);quality improvement (mi-glioramento continuo della qualità, anni novanta).

2. http://www.rotarytgm.it/Download/Sanita.pdf , La qualità nella sanità per una sanità di qua-lità, quaderno di informazioni operative n.3.

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ca, di definire e implementare gli interventi propri dell’attivi-tà assistenziale, attraverso l’ac-quisizione di conoscenze spe-cifiche sia durante il percorso formativo di base, sia durante quello di formazione comple-mentare e permanente.Ma qual è il “meglio” per l’as-sistenza infermieristica?

La definizione di qualità dell’assistenza infermieristica.La qualità dell’assistenza infer-mieristica è riconducibile sola-mente a una questione di pre-ferenze?Rispetto a che cosa si defini-sce una prestazione migliore di un’altra? In quale periodo di tempo? A quali costi? Da quale punto di vista?La qualità dell’assistenza infer-mieristica deve essere definita caso per caso?E’ possibile la definizione di criteri generalizzabili di buo-na qualità dell’assistenza infer-mieristica?Le risposte non sono semplici, ma nemmeno impossibili. Certamente non deve stupire che la qualità dell’assistenza in-fermieristica possa essere defi-

Oggi, nelle realtà più avanza-te, si lavora per lo sviluppo in-tegrato della qualità (integra-ted quality development) e si parla, esplicitamente, di “politica del-la qualità”, che richiede il pie-no e fattivo coinvolgimento degli operatori e degli uten-ti interessati al miglioramento dei servizi sanitari.Secondo Koch, un esperto in-glese, “gli standard della qua-lità tendono spontaneamente verso il basso, come se fossero attratti da una forza di gravi-tà. Ciò che può mantenerli al-ti è solamente la pressione del miglioramento continuo del-la qualità”. (Tonelli, Rochetti, Geraci, 2001)

Se alla luce delle considera-zioni fatte ci domandiamo, a questo punto, quanto sia im-portante la necessità di pianifi-care prima, e valutare successi-vamente in modo sistematico, la qualità dell’assistenza infer-mieristica per perseguirne il miglioramento continuo, la ri-sposta è semplice: la ricerca continua del “meglio” ha per-messo al singolo infermiere, in quanto responsabile del pro-cesso di assistenza infermieristi-



nita secondo modalità diversi-ficate e una prima tappa è la considerazione degli elemen-ti utili a determinarla (Bonal-di, Focarile, Torregiani, 1994) (figura 1).Tra i possibili, possiamo indivi-duare gli aspetti oggettivi e sog-gettivi, i destinatari delle pre-stazioni, chi definisce la qualità e in quale contesto. Vediamoli più in dettaglio.

Figura 1gli elementi che concorrono a determinare la qualità dell’assistenza infermieristica.”

aspetti oggettivi e soggettivi

il contesto i destinatari delle prestazioni

qualità dell’assistenza infermieristica

chi definisce la qualità

Aspetti oggettivi e soggettivi La valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica è intesa come il risultato del-la sintesi di numerosi elementi, oggettivi (tipo di prestazione erogata, modalità di pianifica-zione, valutazione della presta-zione) e soggettivi (il vissuto della persona coinvolta permea tutto il processo di valutazione,

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in quale contestoLa qualità è legata alla con-tingenza delle situazioni e, per questo, mutevole nel tempo in relazione ai cambiamenti so-cioculturali della popolazione, all’evoluzione delle conoscen-ze scientifiche, alla disponibili-tà di tecnologia e alla quantità di risorse assegnate.Come conseguenza di queste considerazioni è plausibile de-durre che sono possibili nu-merose definizioni di qualità dell’assistenza infermieristica, tutte appropriate in relazione al contesto al quale le stesse si riferiscono. Tra tutte le differenti possibili (la definizione proposta è sta-ta elaborata a partire da quel-la data da H.R. Palmer), alla luce di quanto finora afferma-to, la più opportuna appare

La valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica è intesa come il risultato della sintesi di numerosi elementi, oggettivi e soggettivi. elementi concorrono tutti, a qualificare le prestazioni infermieristiche.

dalla fase di elaborazione del procedimento scelto alla fase di espletamento dello stesso).

Tali elementi non sono sem-pre facilmente documentabili ma concorrono tutti, seppur in misura diversa, a qualificare le prestazioni infermieristiche.

i destinatari delle prestazioni Ciascun individuo percepi-sce differentemente una stes-sa prestazione infermieristica, in quanto nella sua valutazione intervengono elementi di natu-ra psicologica e socioculturale. Per questo, la qualità dell’assi-stenza infermieristica potrebbe essere definita in modo sem-plicistico come il rapporto tra quanto ottenuto e quanto de-siderato.

chi definisce la qualitàIl punto di vista di coloro che, a diverso titolo e con diverse re-sponsabilità, intervengono nel-la valutazione di assistenza in-fermieristica e della singola prestazione in quanto risulta-to dell’assistenza, che condizio-na fortemente il giudizio sulla qualità.



la seguente (Moiset, Vanzet-ta, Vallicella, 2003): la qualità dell’assistenza infermieri-stica è la capacità della mede-sima di integrarsi nel processo di cura migliorando lo stato di salute della popolazione di rife-rimento, attraverso il soddisfa-cimento dei bisogni di assisten-za infermieristica delle persone assistite, tenendo conto degli elementi di natura biofisica ma anche psicologica e sociocultu-rale, in quanto caratteristiche individuali, nei limiti concessi dalle conoscenze, dalle tecno-logie e dalle risorse disponibili.Volendo, quindi, definire in modo semplice ed intuitivo il concetto di qualità dell’assi-stenza infermieristica possiamo prendere ad esempio la gestio-ne da parte di un infermiere di

La qualità dell’assistenza infermieristica è la capacità della medesima di integrarsi nel processo di cura migliorando lo stato di salute della popolazione di riferimento, attraverso il soddisfacimento dei bisogni di assistenza delle persone

un episodio morboso riscontra-to in un paziente, la quale ri-sulterà suddivisa in due settori di assistenza: tecnica ed inter-personale.

L’assistenza tecnicaL’applicazione della scienza e della tecnologia medica e del-le altre discipline sanitarie al-la gestione di un problema di salute.

La gestione interpersonaleIl rapporto relazionale, com-portamentale e verbale che in-tercorre tra l’utente e l’infer-miere. E’ ovvio che i rapporti inter-personali possano influenzare la natura e il successo della ge-stione tecnica, com’è altrettan-to valida l’ipotesi che la natura delle procedure tecniche utiliz-zate ed il loro grado di succes-so incidano sul rapporto inter-personale.Inoltre, è possibile individuare nella qualità dell’assistenza un terzo fattore denominato “fat-tore di comfort” che caratte-rizza gli aspetti più privati delle strutture in cui vengono forni-te le prestazioni (Donabedian, 1990).

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Le dimensioni della qualità nell’assistenza e gli attributi per erogare prestazioni di qualità.

“Tentare di migliorare la qualità senza misurarla è come andare a caccia di anatre in compagnia di amici, in una notte buia.

Ci sarebbero starnazzi, spari, risultati sporadici e un’alta probabilità di causare danni.”(anonimo inglese)

Dall’analisi dei vari aspetti che definiscono la qualità emer-ge l’importanza della conside-razione delle dimensioni della qualità, per una corretta va-lutazione dei risultati dell’assi-stenza infermieristica. Analizzare, misurare e valuta-

re la qualità dell’assistenza in-fermieristica, in altri termini muoversi dal piano teorico a quello pratico, per circoscriver-ne e comprenderne gli aspetti da modificare e migliorare, è significativamente più sempli-ce se il concetto di qualità vie-ne suddiviso in elementi tanto fondamentali quanto definibili e misurabili (Bonaldi, Focarile, Torregiani, 1994).La dottrina (Grenier, Drape-au, 1992) ha identificato nove elementi, definendoli, appun-to, le dimensioni della qualità che, declinati nell’assistenza in-fermieristica, sono esprimibili 3 come riportato nella figura 2 e nella figura 3.L’analisi degli elementi, sopra descritti, consente di eviden-ziare la presenza di diversi at-tributi, attraverso i quali eroga-re un’assistenza infermieristica

3. Moiset C., Vanzetta M., Vallicella F., Misurare l’assistenza, un modello di siste-ma informativo della performance infermieristica, McGraw-Hill, Milano, 2003, pp. 166-167. I contenuti delle dimensioni della qualità presentate sono stati ela-borati a partire dalle dimensioni descritte da Bonaldi A., Focarile F., Torreggiani A. in Curare la qualità. Manuale per valutare e migliorare l’assistenza infermie-ristica, Guerini e Associati, Milano, 1994 e da Focarile F. in Indicatori di qualità nell’assistenza sanitaria, 2/e, Centro Scientifico Editore, Torino, 2001. In questo testo l’intento è quello di spostare il livello di analisi delle dimensioni della quali-tà degli interventi ai risultati dell’AI.



di qualità (Focarile, 2001), che possiamo generalizzare come segue:un fenomeno, oggetto dell’at-tenzione e del quale è possibi-le possedere un’opinione più o meno condivisa;una misura, solitamente sele-zionata tra altre e considerata appropriata;una rappresentazione del-le informazioni derivanti dalla misurazione, in genere vinco-lata a un confronto;un giudizio conclusivo che si può riflettere sui comporta-menti;

le decisioni prese conseguen-temente al giudizio finale.

Questo modello di relazione tra fenomeno e decisioni per-mette, quindi, di acquisire con-sapevolezza relativamente alla molteplicità delle circostanze in cui ogni persona si confron-ta, partecipando, direttamente o indirettamente, alla presa di decisioni conseguenti alle infor-mazioni che da queste possono derivare. In particolare viene applicato dagli infermieri sia nella pia-nificazione, nell’erogazione e

Figura 2Le dimensioni della qualità nell’assistenza infermieristica.

qualità dell’assistenza infermieristica

umanizzzione

efficacia pratica

efficacia attesa

accessibilitàadeguatezzatempestività

efficenza

sicurezzaappropriatezza

competenza

continuità

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Figura 3Le dimensioni della qualità dell’assistenza infermieristica

dimensioni contenuti

risultato in termini di soddisfazione dei “bisogni di assistenza infermieristica”

efficacia attesa capacità potenziale di un risultato di assistenza infermieristica, raggiunto in condizioni ottimali, di soddisfare uno specifico bisogno della persona cui è rivolto.

definito secondo le migliori prove di efficacia.

efficacia pratica risultati in termini di soddisfazione del bisogno di assistenza infermieristica conseguente all’erogazione dell’assistenza infermieristica pianificata.

conseguito secondo le migliori prove di efficacia.

competenza livello di applicazione delle conoscenze scientifiche, delle risorse tecnologiche disponibili e delle competenze specifiche acquisite in tutte le fasi del processo di assistenza infermieristica.

garantito sistematicamente nella prassi quotidiana.

continuità grado di integrazione nel tempo tra i diversi infermieri, tra infermieri e altri operatori delle strutture sanitarie che hanno cura della stessa persona o di un gruppo di persone.

conseguito secondo i criteri pianificati.

appropriatezza grado di adeguatezza del risultato dell’assistenza infermieristica a fronte dello stato delle conoscenze, delle tecnologie e delle risorse disponibili e del bisogno di assistenza infermieristica manifestato dalla persona assistita.

raggiunto nel rispetto degli elementi di natura biofisica, psicologica e socio-culturale della persona.

efficienza capacità di rispondere ai bisogni di assistenza infermieristica individuati con il minor impiego di risorse possibile.

conseguito con il miglior rapporto tra costo e beneficio.

accessibilità, adeguatezza e tempestività

capacità di conseguire il risultato di assistenza infermieristica per ogni persona che effettivamente lo richiede.

conseguito nel tempo e nello spazio utili alla persona.



nella valutazione dell’assisten-za, sia nell’organizzazione del-la medesima.

il fenomeno

La qualità dell’assistenza infer-mieristica è un fenomeno piut-tosto complesso. Esso si con-nota per la molteplicità degli aspetti che rappresentano l’as-sistenza infermieristica e può essere considerato da diver-si punti di vista (figura 4), cia-scuno dei quali, e sono quattro, consente di attivare un’analisi mirata e puntuale della situa-zione considerata:

punto di vista clinico-as-sistenziale: il monitoraggio delle fasi del processo di assi-stenza conduce la professione infermieristica verso l’assun-zione di responsabilità proprie, collocandola in un punto spe-cifico del servizio sanitario re-lativamente al soddisfacimento del bisogno di salute della po-polazione; punto di vista organizzati-vo: il monitoraggio delle rica-dute operative, conseguenti al-la pianificazione strategica del servizio infermieristico, costi-

tuisce uno strumento base per l’organizzazione del lavoro re-lativo all’assistenza infermieri-stica;punto di vista economico: il monitoraggio del confron-to tra risultati ottenuti e risor-se impiegate garantisce un fe-edback puntuale e tempestivo relativamente all’efficienza del servizio infermieristico;punto di vista professio-nale: il monitoraggio delle co-noscenze e delle capacità degli infermieri favorisce lo svilup-po del “potenziale” e del best-practice.

E’ evidente che, per analizza-re e valutare il fenomeno “qua-lità dell’assistenza infermieristi-ca”, è necessario possedere a priori il concetto di “assisten-za infermieristica”, più specifi-catamente definibile come una rappresentazione teorica, il cui trasferimento nell’operatività è possibile se riferito ad un mo-dello concettuale che consente una visione condivisa dei con-tenuti fondamentali dell’assi-stenza infermieristica stessa.

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Le decisioni

Le decisioni, il cambiamen-to, il mantenimento, il monito-raggio, il miglioramento, con-cernono scelte alternative tra possibili e diversificati com-portamenti o atteggiamenti: la “decisione” rappresenta la scel-ta più appropriata dal punto di vista di chi la prende e dal pun-to di vista di chi ne deve bene-ficiare.

L’infermiere, infatti, individua i bisogni di assistenza infermie-ristica attuali e potenziali della persona assistita e ne pianifica l’assistenza per dare ai mede-simi le risposte più appropria-te, efficaci e personalizzate, così come l’infermiere dirigen-te (con l’aggettivo “dirigente” s’intende la funzione di dire-zione dell’assistenza infermie-ristica sia a livello di unità ope-rativa o di dipartimento, sia a

Figura 4Le dimensioni della qualità nell’assistenza infermieristica:i punti di vista.

organizzativo professionale

clinico assistenziale

economico



livello aziendale) individua e attua strategie idonee alla più appropriata, efficiente ed effi-cace organizzazione dell’assi-stenza infermieristica.Ogni decisione presa dall’in-fermiere si basa su criteri sia espliciti che impliciti e può es-sere considerata tanto più ap-propriata quanto più le in-formazioni che la orientano corrispondono al “fenomeno” considerato.Naturalmente per avere una buona rappresentazione del fe-nomeno “qualità dell’assistenza infermieristica” è fondamenta-le effettuare misurazioni con-grue tenendo sempre presente che la validità delle medesime dipende in buona parte dalla conoscenza delle possibili fonti

Le informazioni, fornite dalle misure nel caso in cui siano ben organizzate e adeguatamente inserite nel contesto, disegnano una sorta di mappa del fenomeno considerato e sono collocate all’interno di ciascuna dimensione caratterizzante la qualità dell’assistenza infermieristica.

di errori, i quali, anche se mini-mi, sono insiti in ogni misura-zione; le informazioni, fornite dalle misure nel caso in cui sia-no ben organizzate e adegua-tamente inserite nel contesto, disegnano una sorta di mappa del fenomeno considerato e so-no collocate all’interno di cia-scuna dimensione caratteriz-zante la qualità dell’assistenza infermieristica stessa.Per produrre “conoscenza ag-giuntiva” e, di conseguenza, prendere decisioni, i dati che concorrono a dar corpo alle in-formazioni fornite dalle misu-re devono essere sistematizzati, devono cioè essere confrontati con valori di riferimento e mes-si in relazione con dei risulta-ti attesi.Come afferma Focarile (2001), per l’organizzazione dei da-ti e la coerente trasformazio-ne dei medesimi in conoscenza aggiuntiva, in questo specifico della qualità dell’assistenza in-fermieristica, è imprescindibi-le avere:la conoscenza del valore delle misure: il significato delle manifestazioni dei biso-gni di assistenza, delle scale di valutazione, dei segni ecc.;

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bili che consentono agli infer-mieri di descrivere la qualità dell’assistenza infermieristica erogata ad un gruppo di perso-ne da un gruppo di operatori sanitari e di prendere decisioni per ottenere e mantenere cam-biamenti relativamente al sod-disfacimento dei “Bisogni di assistenza infermieristica” (Bi-sogni di assistenza infermieri-stica) delle persone.

La produzione di indicato-ri rappresentativi della qualità dell’assistenza infermieristica richiede in primo luogo un lin-guaggio univoco (Moiset, Van-zetta, Vallicella, 2003), quindi concordato e condiviso e, con-seguentemente, una raccolta di dati oggettivi e confrontabili strutturati in un Sistema infor-

La produzione di indicatori rappresentativi della qualità dell’assistenza infermieristica richiede in primo luogo un linguaggio univoco, concordato e condiviso, una raccolta di dati oggettivi e confrontabili strutturati in un sistema informativo

l’opportunità sistematica di comparare i dati con va-lori o criteri di riferimen-to: i valori “normali” o i valo-ri attesi;modalità condivise di ag-gregazione delle informa-zioni: i dati necessari a foca-lizzare l’attenzione sulle diverse dimensioni della qualità dell’as-sistenza infermieristica, effica-cia, efficienza, sicurezza ecc.

In sintesi, è conveniente sotto-lineare che la validità delle in-formazioni dipende, oltre che dalla validità delle misure, an-che e significativamente, dalle tre variabili sopra descritte. Cosa sono allora gli indicatori per l’assistenza infermieristica?

gli indicatori

Il collegamento tra la qualità dell’assistenza infermieristica, il fenomeno, e il cambiamen-to, il mantenimento, il miglio-ramento della medesima, le decisioni, è rappresentato dagli indicatori (figura 5) che posso-no essere così definiti (Focarile, 2001): gli indicatori sono varia-



Figura 5il ponte tra il fenomeno e le decisioni.

qualità dell'assistenza infermieristica

cambiamento mantenimentomiglioramento

la prassi eterogeneità del linguaggio

gestione della contingenza

confronto limitato

mativo della performance infer-mieristica4 (Sipi), attraverso cui è possibile rendere visibile l’as-sistenza infermieristica quale elemento specifico e integran-te del servizio sanitario.Infatti, la sistematicità nella raccolta dei dati nonché l’og-gettività e la possibilità di con-frontarli si riflettono sulla mi-surazione, sull’analisi e sulla valutazione del processo di as-sistenza, ma anche su aspetti più generali, la cui “buona ge-stione” è determinante ai fini

della definizione del livello di qualità da garantire e che at-tengono in particolare alla ge-stione del personale, alla ricer-ca infermieristica, al sistema di finanziamento delle strutture sanitarie.

Gli indicatori, variabili ad al-to contenuto informativo, per-mettono quindi di condur-re una valutazione sostanziale della qualità dell’assistenza in-fermieristica in grado di evi-denziare i presupposti utili e

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meglio la rappresentano e che consentono maggiore precisio-ne e accuratezza nella misura-zione.Potere informativo: più l’uso di un indicatore è diffuso, più ne viene analizzato il signi-ficato e aumentano le informa-zioni che dallo stesso si possono

un indicatore non è una misura diretta della qualità, bensì uno strumento utile a monitorare le performance, puntando “l’attenzione su alcune di esse che potenzialmente richiedono una più profonda revisione

sufficienti a orientare le deci-sioni degli infermieri relativa-mente al processo di assistenza e ai diversi livelli di competen-za; di fatto un indicatore non è una misura diretta della quali-tà, bensì uno strumento utile a monitorare le performance, pun-tando “l’attenzione su alcune di esse che potenzialmente ri-chiedono una più profonda re-visione all’interno dell’organiz-zazione” (Jcaho, 2000).Quali sono, a questo punto, i vantaggi derivanti dall’impie-go degli indicatori (Focarile, 2001)?Validità: la conoscenza ap-profondita della qualità dell’as-sistenza infermieristica permet-te di scegliere le variabili che

4. Nel testo citato la performance infermieristica viene definita come l’insieme degli interventi rappresentativi della complessità dell’assistenza infermieristica, giustificando la scelta di porre l’accento sugli interventi e non sui risultati con la carenza di documentazione infermieristica su quest’ultimi. In tale contesto, in-vece, a partire da quanto già elaborato, l’intento è di spostare l’attenzione sui ri-sultati dell’assistenza infermieristica, fondamentale alla valutazione della quali-tà della medesima, in quanto, come afferma Hamn V. Vuori, “finchè il risultato è buono non è importante sapere con quali mezzi è stato conseguito”. Di fat-to, una volta raggiunto un adeguato livello di documentazione degli interventi, è necessario fare il “salto” verso la documentazione dei risultati di assistenza in-fermieristica conseguiti. E’ come passare da un sistema di certificazione del-la qualità delle procedure messe in atto a un accreditamento all’eccellenza del servizio prestato.



ottenere, ai fini della descrizio-ne della qualità dell’assistenza infermieristica.Efficienza: l’impiego di un numero contenuto di variabili richiede minori risorse per mi-surarle, analizzarle e gestirle.Consenso: aumenta la proba-bilità che l’uso di un numero li-mitato di indicatori e la conse-guente contenuta quantità di dati necessari al loro impiego, incontri il consenso degli infer-mieri.Fattibilità: efficienza e con-senso facilitano l’impiego de-gli indicatori per prendere de-cisioni.

Nella definizione degli indica-tori l’attenzione dell’infermie-re va posta primariamente sui risultati (indicatori di esi-

per perseguire il miglio-ramento continuo della qualità dell’assistenza è indispensabile leggere i processi assistenziali nella loro globalità, oltre che promuovere l’integra-zione tra gli operatori che, in modo e misura diversa, intervengono nell’eroga-zione dei servizi.

to) anche se ciò, ovviamente, non deve significare mancan-za o carenza di considerazione verso indicatori riferiti alle mo-dalità operative degli infermie-ri e degli operatori di suppor-to, nonché dell’organizzazione (indicatori di processo) op-pure a indicatori relativi alle risorse e all’organizzazione in senso strutturale (indicatori di struttura).L’imprescindibilità della pro-duzione di indicatori di esito trova la sua prioritaria ragio-ne nella centralità della perso-na assistita che costituisce il fi-lo conduttore del mandato dei professionisti della salute; ta-le approccio facilita una visio-ne del sistema sanitario in cui ciascuna componente è parte di una rete di funzioni che si riflettono indiscutibilmente sul risultato finale dell’assistenza.Per perseguire il migliora-mento continuo della qualità dell’assistenza è indispensabi-le leggere i processi assisten-ziali nella loro globalità, oltre che promuovere l’integrazione tra gli operatori che, in modo e misura diversa, intervengono nell’erogazione dei servizi. Re-sta, però, evidente che la quali-

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ti dell’assistenza infermieristi-ca in termini di cambiamento percepito dallo stato di benes-sere da parte delle persone assi-stite; e quelli in termini di sod-disfazione per i servizi erogati da parte degli infermieri;i costi: diretti dell’assistenza infermieristica; sociali diretti e indiretti legati ai Bisogni di as-sistenza infermieristica.

rilevare la qualità percepita: la soddisfazione del paziente.

Il concetto di soddisfazione dell’utente in sanità è estrema-mente ampio.Per Wiglesworth e Williams, il termine “soddisfazione” ha un significato diverso per ciascun individuo come, per esempio, i termini “piacere, fiducia, fe-

un modello che favorisce l’equilibrio tra le entità citate è quello definito “bussola del valore”, secondo il quale ciascun processo assistenziale ha un valore che può essere rappresentato su quattro assi.

tà dell’assistenza infermieristica non può e non deve essere con-siderata solo dal punto di vista della persona assistita, ma de-ve essere letta anche dal punto di vista degli infermieri, degli amministratori, dei produtto-ri di tecnologie, presidi, stru-menti ecc.

Un modello che favorisce l’equilibrio tra le entità citate è quello definito “bussola del va-lore” (Nelson, Mohr, Batalden, 1996), secondo il quale ciascun processo assistenziale ha un va-lore che può essere rappresen-tato su quattro assi; su ogni as-se si inseriscono le dimensioni della qualità dell’assistenza in-fermieristica per ciascuna delle quali è possibile costruire speci-fici indicatori. Tra questi, alcu-ne categorie considerabili sono sicuramente le seguenti:la condizione clinico-assi-stenziale: i risultati clinico-as-sistenziali dell’assistenza infer-mieristica;lo stato funzionale: le ma-nifestazioni legate alla natura biofisiologica, socioculturale e psicologica dei Bisogni di assi-stenza infermieristica;la soddisfazione: i risulta-



licità”, per cui ogni valutazio-ne finisce per essere abbastan-za soggettiva.Donabedian sottolinea che la soddisfazione del paziente è un’opinione sulla qualità del-le cure e si riferisce a specifi-ci elementi di qualità che so-no principalmente legati alle aspettative e ai valori del pa-ziente stesso. La soddisfazione, nell’opinione di questo auto-re, è essenzialmente la defini-zione individualizzata di qua-lità, un obiettivo importante riconosciuto come un legitti-mo indicatore di risultato e in più anche come un fattore con-tribuente ad altri obiettivi e ri-sultati (McDaniel C., Nash J.G, 1990). Afferma, inoltre, che la validità della cura è determina-ta dalla sua efficacia nell’otte-nere e produrre salute e soddi-sfazione.

La soddisfazione del paziente è un’opinione sulla qualità delle cure e si riferisce a specifici elementi di qualità che sono principalmente legati alle aspettative e ai valori del paziente stesso.

Smith parla, invece, della sod-disfazione come di una com-binazione di bisogni percepiti, aspettative ed esperienze di as-sistenza sanitaria.La definizione più ampiamen-te accettata è, però, quella di Risser, il quale fa riferimento al livello di convergenza tra le aspettative che i pazienti han-no rispetto alla cura ideale e la loro percezione rispetto alla cura che hanno realmente avu-to (Merkourius, 1999).In letteratura si parla spesso di dimensioni della soddisfazio-ne, un approccio nato cercan-do di individuare quegli aspet-ti particolari su cui le persone ripongono maggiori aspettati-ve, identificati di conseguenza come oggetto di maggiore con-trollo (Walsh, 1998).Ottenere il gradimento dell’uten-te non è compito facile. Galgano (1999) lo definisce:un “mostro affamato” di nuovi prodotti finalizzati a soddisfarne sempre meglio le aspettative;“spietato” perché se non sod-disfatto si rivolge ad altri;“esigente” perché vuole sem-pre il meglio;“timido” perché se non ottie-

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ne ciò di cui ha bisogno non lo segnala, ma si rivolge ad altri fornitori;“vendicativo” perché se ri-tiene di aver subito un torto si lamenta palesemente con tutti;“egocentrico”, perché vuole sempre essere al centro dell’at-tenzione.E’ indubbio che la valutazione della qualità dell’assistenza in-fermieristica non può prescin-dere da quanto percepito dal-le persone assistite: poiché i pazienti sono in grado di da-re informazioni che, se pro-priamente valutate, possono contribuire al miglioramen-to qualitativo dei servizi, mol-ti ricercatori riconoscono che la “soddisfazione non è sempli-cemente una misura di qualità, ma la meta dell’erogazione del servizio sanitario” (Merkouri-us, 1999).Si vuole, però, porre l’accento sull’importanza della pondera-zione oggettiva ed equilibra-ta e della contestualizzazione di quanto espresso dall’uten-te, che assume tanto più valore quanto più è letto insieme alle altre dimensioni, concorrendo alla realizzazione della qualità totale (figura 6).

Come si può osservare si tratta prevalentemente di aspetti in-terpersonali dell’assistenza: tra infermieri e pazienti non c’è, infatti, una contrapposizione nel definire la qualità dell’assi-stenza, ma soltanto due visioni diverse che si completano l’un l’altra.La parola chiave, che si collo-ca sull’asse della soddisfazione esprimendo un importante va-lore dell’assistenza infermieri-stica, è evidentemente l’uma-nizzazione: il livello di rispetto delle caratteristiche in-dividuali di natura psicologica e socioculturale legate ai biso-gni di assistenza infermieristi-ca della persona assistita e, più concretamente, la loro soddi-sfazione, conseguita nel rispet-to della qualità percepita.

poiché i pazienti sono in grado di dare informazioni che, possono contribuire al miglioramento qualitativo dei servizi, molti ricercatori riconoscono che la “soddisfazione è la meta dell’erogazione del servizio sanitario”



Ambiente

Comportamento degli operatori

Caratteristiche della struttura

Esperienze precedenti

Caratteristiche del paziente

Aspettative

Tipo di malattia acuta o cronica

Controllo dei problemi di salute

Organizzazione del lavoro

Esiti delle cure

Abilità e competenza degli operatori

Figura 6dimensioni che concorrono alla valutazione della soddisfazione del paziente in sanità.

Soddisfazione del paziente

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il settore gestionale che quello clinico (Franci, Corsi, 1998).La soddisfazione è prima di tutto il qualificatore di uno sta-to soggettivo, ma è anche qual-cosa di più, poiché estende il suo raggio di azione anche sui risultati oggettivi dell’azione sanitaria.

Già dalla fine degli anni ottan-ta appare dimostrata l’intima relazione esistente tra soddi-sfazione del paziente, compe-tenza comunicativo-relaziona-le dei professionisti e successo terapeutico, anche se non tutti i termini del costrutto risultano ancora completamente esplici-tati (Trabucchi, 1996); andan-do un po’ oltre, in un certo sen-so, la soddisfazione può essere vista non solo come un requi-

La misura e la considerazione dell’opinione delle persone assistite costituisce uno dei principi del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza, importante cardine della gestione dei servizi sanitari

La qualità percepita assume a questo punto un’importanza peculiare per differenti motiva-zioni:

il punto di vista delle per- ̬

sone assistite rappresenta uno strumento privilegiato per evidenziare direttamen-te aspetti del valore dell’assi-stenza infermieristica sull’as-se della soddisfazione;la misura e la considerazio- ̬

ne dell’opinione delle per-sone assistite costituisce uno dei principi del migliora-mento continuo della quali-tà dell’assistenza, importan-te cardine della gestione dei servizi sanitari;la possibilità sempre mag- ̬

giore di scelta delle persone assistite può riflettersi in ma-niera significativa sia sull’at-tività, sia sul finanziamento delle strutture sanitarie, pub-bliche e private.

La soddisfazione del paziente è un costrutto che incorpora una valutazione personale sui servi-zi socio-sanitari e sugli erogato-ri del servizio; essa risulta una componente essenziale di un qualunque programma valuta-tivo e dovrebbe interessare sia



sito per il trattamento terapeu-tico, ma anche come equiva-lente ad una “autoterapia”. Infatti, quando si va incontro alla aspettative dei pazienti es-si rispondono agli interventi in modo ottimale e quando, inve-ce, ciò non accade diventano frustrati e stressati, influenzan-do i sintomi e il progresso del-la malattia.

Quanto finora esposto basta a dimostrare l’esigenza di misu-rare la soddisfazione nel conte-sto dei servizi sociosanitari per ovvie ragioni, tra cui le più im-portanti sono elencate in quan-to segue:

in primo luogo, la soddisfa- ̬

zione indica la bontà del ser-vizio erogato;utenti soddisfatti ricorreran- ̬

ci si dovrà sforzare di sviluppare all’interno dei vari servizi un’efficace “cultura della misurazione”, per valutare, registrare ed analizzare metodicamente gli aspetti “fisiologici” e “patologici” dei servizi, segnalando carenze specifiche.

no nuovamente al servizio mantenendo una stabilità di rapporto con le figure che lo erogano;un alto livello di soddisfa- ̬

zione si riflette positivamen-te sull’organizzazione e può aumentare la gratificazione del personale.

Per tutte queste ragioni ci si dovrà sforzare di sviluppa-re all’interno dei vari servizi un’efficace “cultura della mi-surazione”, per valutare, regi-strare ed analizzare metodica-mente gli aspetti “fisiologici” e “patologici” dei servizi, misu-rando il gradimento e segna-lando carenze specifiche.Così utilizzata, la misura della soddisfazione dovrebbe essere sensibile a variazioni di quali-tà nel servizio fornito: le inda-gini dovrebbero essere effettua-te in modo da farle diventare un’abitudine, per trasforma-re le informazioni raccolte in presupposti utili a identificare il problema, ideare le possibi-li soluzioni, iniziare il cambia-mento e continuare a monito-rare il processo nel tempo.

Un importante indicatore per la rilevazione della qualità se-

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un percorso che porterà ad una relazione completa, matura: si-gnifica riconoscere come diver-si gli altri e, per questo, aventi diritto al rispetto delle loro di-verse esigenze.

La qualità del rapporto che si viene a creare con la perso-na assistita al momento del-la sua accoglienza ha, dunque, per l’infermiere, un’importanza notevole sia dal punto di vista assistenziale che da quello tipi-camente professionale. Il rapporto dell’infermiere con il paziente non può considerar-si di tipo qualitativo se si po-ne attenzione solo ai contenu-ti e non alle modalità con cui le informazioni vengono trasmes-se; perciò è fondamentale che il processo di valutazione inizia-le e accoglienza sia basato su di una comunicazione di qualità,

Accogliere una persona malata vuol dire, innanzitutto, riconoscerla come persona “in situazione di bisogno”. Significa intraprendere con essa un percorso che porterà ad una relazione completa, matura.

condo gli utenti è il momento dedicato all’accoglienza (pro-cesso di valutazione iniziale): essa assume un valore deter-minante sia per l’importanza in sé sia per la complessità del rapporto relazionale ed empa-tico che l’infermiere instaura con la persona assistita (Foca-rile, 1998).La percezione che l’utente ha del momento in cui è accolto in ospedale non può essere, infatti, riconducibile ad una mera pro-cedura burocratico-ammini-strativa, che cerca di surrogare un momento così determinan-te con termini quali ricovero, ammissione, accettazione, ma ogni persona deve essere accol-ta nell’organizzazione sanitaria modulando gli interventi a se-conda dei bisogni e delle carat-teristiche diverse. L’accoglienza viene, così, iden-tificata come uno dei fattori di qualità nel momento di presa in carico del paziente da parte della struttura e degli operatori che in essa operano.Accogliere una persona malata vuol dire, innanzitutto, ricono-scerla come persona “in situa-zione di bisogno”. Questo si-gnifica intraprendere con essa



la cui efficacia non è subordina-ta al carattere o alla predispo-sizione individuale del profes-sionista, ma sia il risultato di una consapevole utilizzazione di mezzi e risorse che veicolino un messaggio con delle precise caratteristiche, non legate alla buona riuscita del momento.

La misurazione della soddisfazione: il processo di accoglienza come fattore di valutazione del care infermieristico.

Il rapporto interpersonale tra infermiere e paziente si realiz-za all’interno di un setting ben definito, caratterizzato da ac-coglienza, empatia, autenticità (Perlman, Kanizsa 1994).L’accoglienza costituisce la fase preliminare di tale processo di

interazione: rappresenta il “bi-glietto da visita” con il quale la struttura, ma in modo parti-colare l’equipe infermieristica, si presenta, accoglie ed ospita l’utente, in grado di influenza-re tutte le fasi del processo di assistenza stesso.Il clima nel quale avviene il pri-mo incontro stabilisce da subi-to le caratteristiche del rap-porto di aiuto (Sundeen et al., 1994) e lo stile di accoglienza adottato dall’infermiere con-sente alla persona di sentirsi riconosciuta come tale, oppu-re svalutata da una comunica-zione depersonalizzata. In que-sta fase il canale comunicativo privilegiato è quello non verba-le, fondamentale per esprime-re attenzione alla persona, per favorire una sua espressione li-bera e autentica e per offrire un’accoglienza di qualità. Lo stile di comunicazione ver-bale risulta, invece, determi-nante nel fornire le informazio-ni assistenziali necessarie senza che la relazione sia trasforma-ta in una produzione e consu-mo di informazioni (Bizouard, 1995). La centralità dell’ascol-to attivo e la possibilità di favo-rire l’espressione dei sentimenti

il clima nel quale avviene il primo incontro stabilisce da subito le caratteristiche del rapporto di aiuto e lo stile di accoglienza adottato dall’infermiere consente alla persona di sentirsi riconosciuta come tale

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La centralità dell’ascolto rap-presenta, a questo scopo, un elemento che, definendo la qualità dell’accoglienza, con-sente un processo attivo at-traverso il quale incoraggiare l’espressione non solo del con-tenuto della comunicazione, ma soprattutto dei sentimenti e delle emozioni; esso compren-de anche abilità di osservare e registrare i messaggi non ver-bali e questo favorisce la chia-rificazione e la comprensione di ciò che l’altro sta comuni-cando, senza pregiudizi e idee preconcette.Nella fase di accoglienza è es-senziale che l’infermiere si di-sponga in una posizione di ascolto per cogliere le reali necessità espresse dal pazien-te: tale capacità non è tan-to un processo naturale quan-

La centralità dell’ascolto rappresenta, a questo scopo, un elemento che, definendo la qualità dell’accoglienza, consente un processo attivo attraverso il quale incoraggiare l’espressione dei sentimenti e delle emozioni.

e del vissuto, tramite il proces-so di osservazione diretta, sono elementi cruciali della relazio-ne di aiuto: l’efficacia del pro-cesso assistenziale è intercon-nessa e interdipendente con l’efficacia del processo relazio-nale (Redigolo et al. 1994).Se l’accoglienza è, quindi, una fase introduttiva alla relazione tra infermiere e paziente, essa è anche una fase flessibile della progettazione assistenziale, da-to che le modalità di accoglien-za e gli interventi terapeutici sono, di volta in volta, diversifi-cati in relazione al tipo di pro-blema di cui la persona è por-tatrice.Accoglienza è dare contem-poraneamente spazio al rico-noscimento del problema di salute e ad una relazione rassi-curante ed empatica, in modo tale che, come più volte è stato sottolineato, le modalità della stessa non si limitino ad essere solo un adempimento burocra-tico e amministrativo facilmen-te delegabile a personale di se-greteria, ma rappresentino un insieme di interventi predefini-ti che devono essere differente-mente riadattati ai singoli pa-zienti.



to un’abilità appresa (Craven e Hirnle, 1998) che deve esse-re parte della professionalità dell’infermiere stesso.Il salto di qualità prodotto dal rapporto interpersonale fino-ra discusso è rappresentato dal coinvolgimento della persona assistita e della sua famiglia, la partecipazione dei quali, nella progettazione assistenziale, è di grande rilievo per promuo-vere responsabilità ed autono-mia nel gestire la salute e svi-luppare capacità di assunzione di decisioni per il controllo dei fattori di rischio o per la gestio-ne dei trattamenti.Il superamento di forme pater-nalistiche nella relazione infer-miere-paziente, infatti, verso un modello di tipo “delibera-tivo” (Emanuel ed Emanuel,

il coinvolgimento della famiglia nella progettazione assistenziale, è di grande rilievo per promuovere responsabilità ed autonomia nel gestire la salute e sviluppare capacità di assunzione di decisioni per il controllo dei fattori di rischio

1997), e il passaggio da un con-cetto di medicina “disease cen-tred” ad un modello “patient cen-tred care” (Moja e Vegni 2000), hanno condotto ad un progres-sivo riconoscimento dell’auto-nomia della persona e della sua capacità partecipativa (Altie-ri, 2002).Inevitabilmente sono cambia-ti, insieme agli aspetti tecnici e organizzativi, anche i modi in cui viene attuata e vissuta la relazione tra operatore, uten-te e struttura; è emersa, infat-ti, sempre più l’importanza dell’integrazione delle esigen-ze personali con i meccanismi procedurali del sistema sanita-rio e si è, inoltre, avvertito il bi-sogno di rilanciare, in parallelo allo sviluppo tecnologico, an-che l’attenzione alle cosiddette “scienze umane”, al “saper es-sere” degli operatori.Si è perciò impostata la ricer-ca di un nuovo equilibrio, che ha condotto all’assunzione di modelli rinnovati ispirati sia ad una concezione della perso-na fondata sul rispetto dei suoi bisogni e sul riconoscimen-to della sua autonomia, sia ad un’idea di tipo partecipativo, che tenda a valorizzare le ri-

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sorse personali e le forze di ba-se dell’individuo stesso e le ri-sorse informali e formali che lo circondano.La partecipazione rappresen-ta, infatti, uno degli elementi fondamentali insieme ad infor-mazione, formazione e respon-sabilità, per promuovere la qualità dei servizi e garantire il rispetto dei bisogni dei cittadi-ni (Rao, 1996).Secondo tale impostazione, la relazione di aiuto si trasforma in un’operazione professiona-le non centrata sul “caso” ma sulla persona assistita, in modo tale da garantire ascolto, con-siderazione, partecipazione, condizioni favorevoli per il mi-glioramento delle condizioni di salute e, conseguentemente, per l’intero processo di elabo-razione e attuazione delle deci-sioni relative ai comportamen-ti da agire.Questo delicato e complesso processo mediante il quale l’in-fermiere entra con empatia nel mondo del paziente, interagen-do consapevolmente e strategi-camente senza forzature, come già detto, ha nel momento de-dicato all’accoglienza il perno centrale.

In linea con la Carta di Otta-wa, Zannini (2001) propone un concetto di salute e di benesse-re inteso come “la capacità del soggetto di vivere nel proprio ambiente, costruendo o imple-mentando il proprio progetto di vita”.Questo progetto non è altro che il potenziamento di sé, l’implementazione delle pro-prie capacità, il cosiddetto em-powerment. L’obiettivo di condurre la per-sona assistita e la sua famiglia ad un’autonomia nella tutela o nel recupero della salute (“la-vorare coinvolgendo”), si realizza nella misura in cui la persona è coinvolta nel progetto di sa-lute, assume maggiore control-lo sulla sua vita e sente di essere

La relazione di aiuto si trasforma in un’operazione professionale non centrata sul “caso” ma sulla persona assistita, in modo tale da garantire ascolto, considerazione, partecipazione, condizioni favorevoli per il miglioramento delle condizioni di salute



in grado di incidere efficace-mente sulle situazioni e di “agi-re il proprio potere intrinseco” (Colombo, 1995). Questo tipo di relazione ha richiesto agli in-fermieri di definire un diverso posizionamento nello sviluppo di capacità specifiche di comu-nicazione educativa e non di-rettiva, costruendo e mante-nendo relazioni impostate su mutualità e reciprocità.Il codice deontologico dell’in-fermiere, che dedica un’intera sezione ai rapporti con la per-sona assistita, indica la sequen-za procedurale per favorire coinvolgimento e partecipazio-ne; il processo metodologico e relazionale indica che l’infer-miere osserva ed ascolta, cioè riconosce l’altro nella sua sog-gettività e unicità e ne indivi-dua le risorse, informa, cioè fornisce le conoscenze necessa-

rie alla situazione, e coinvolge la persona e la sua famiglia nel processo assistenziale, non so-lo come singolo ma come équipe professionale ed interdiscipli-nare (Calamandrei e D’Addio, 2003). Il grado di coinvolgi-mento della persona assistita e della sua famiglia è correla-to alle modalità con cui evolve il rapporto interpersonale con l’infermiere.

Nel momento in cui il pazien-te accede ad un servizio sani-tario, l’infermiere effettua l’ac-certamento, cioè la raccolta sistematica di dati soggettivi ed oggettivi del paziente, finaliz-zati a realizzare la progettazio-ne assistenziale.Durante questa fase prelimina-re egli stima la situazione com-plessiva valutando fattori fisici, psicologici, emotivi, sociocul-turali che possono influenza-re la sua salute; tutti i dati ri-levanti e i problemi presenti o passati, reali o potenziali, so-no registrati su specifica do-cumentazione contenuta nella cartella infermieristica, la co-siddetta “Scheda infermieristi-ca di accoglienza e valutazione iniziale”.

il codice deontologico dell’infermiere indica la sequenza procedurale per favorire coinvolgimento e partecipazione. L’infermiere osserva ed ascolta, cioè riconosce l’altro nella sua soggettività e unicità

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Tali dati sono ottenuti attraver-so l’osservazione del paziente, un colloquio strutturato-inter-vista, la consultazione della do-cumentazione clinica. In parti-colare: l’osservazione consente lo studio in profondità dell’in-dividuo nella sua globalità.Il metodo dell’osservazione rappresenta la tecnica prin-cipale per la raccolta dati sul comportamento non verbale: vedere con i propri occhi quel-lo che accade, quali caratteri-stiche presentano situazioni e comportamenti, consente un contatto diretto, senza inter-mediari e, quindi, un rilievo primario di informazioni. Esi-stono alcuni criteri che contri-buiscono a fare dell’osserva-zione un valido strumento di ricerca:

chiarezza dell’oggetto di os- ̬

servazione e chiarezza dello scopo della raccolta dati da effettuarsi;preventiva definizione, su ̬

schede, di punti di riferimen-to, ovvero predisposizione di voci che si riferiscano alle va-rie sfaccettature del fenome-no e persona da osservare, al fine di poter segnare accan-to a ciascuna voce la carat-

teristica corrispondente os-servata; predisposizione di una sca- ̬

la di valutazione; predispo-sizione di una scheda per la registrazione di alcuni aspet-ti stabili di situazioni indivi-duali, dell’ambiente, ecc.;osservazione della totali- ̬

tà degli aspetti qualitativi e quantitativi che contraddi-stinguono i fenomeni che si intendono esplorare, affin-ché i dati non risultino lacu-nosi o difettivi;ampliamento dell’osserva- ̬

zione per tutto il tempo ne-cessario, al fine di cogliere i tratti reali dell’oggetto e sog-getto della medesima;immediata annotazione e ̬

quindi registrazione dei fe-nomeni osservati;netta distinzione e separa- ̬

il metodo dell’osservazione rappresenta la tecnica principale per la raccolta dati sul comportamento non verbale: vedere con i propri occhi quello che accade consente un rilievo primario di informazioni.



zione dai commenti per-sonali dei dati veri e propri dell’osservazione.

In questo modo, il processo “osservazione” diventa un ve-ro e proprio strumento di ri-cerca che, contribuendo alla necessità di passare dalla fase intuitiva, o qualitativa, a quella quantitativa, consente l’elabo-razione dei dati raccolti al fine di arrivare ad una prima valu-tazione iniziale.

Il colloquio strutturato-in-tervista consente un accerta-mento sistematico dei modelli funzionali problematici, inclu-dendo la percezione e l’inter-pretazione dei problemi fatta dal paziente.

Questo accertamento iniziale, svolto nella fase di accoglienza, non è sempre completo, ma di-pende dallo stato di salute del paziente e dall’urgenza del-lo specifico problema, per cui può essere differito nel tempo e completato successivamente.La completezza e l’accuratezza con cui i dati sono raccolti con-tribuiscono a definire la quali-tà dello stesso accertamento e della formulazione degli obiet-tivi assistenziali di cui l’infer-miere è responsabile, il quale, in questo processo, deve posse-dere l’abilità di stabilire una re-lazione che incoraggi e faciliti l’espressione e la progressiva ri-velazione di sé del paziente.La consultazione della do-cumentazione clinica, at-traverso la quale è ulteriormen-te possibile verificare la validità delle informazioni apprese sul paziente e, nello stesso tempo, approfondirle; anche i test di la-boratorio e le procedure dia-gnostiche chiariscono, com-pletano e verificano i risultati emersi prima dall’osservazione e poi dall’intervista.Realizzare accoglienza della persona assistita significa an-che prestare attenzione alle in-

il processo “osservazione” diventa un vero e proprio strumento di ricerca che, contribuendo alla necessità di passare dalla fase intuitiva, o qualitativa, a quella quantitativa, consente l’elaborazione dei dati raccolti al fine di arrivare ad una prima valutazione.

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La natura educativa e relazionale dell’assistenza infermieristica, esplicitata dal “profilo professionale”, attribuisce all’infermiere un ruolo nell’informazione in parte nuovo ed autonomo, poiché non è più solo di collaborazione con il medico.

formazioni e alle conoscenze che sono necessarie alla situa-zione che la stessa persona sta vivendo.La natura educativa e relazio-nale dell’assistenza infermie-ristica, esplicitata dal “Profi-lo professionale”, attribuisce all’infermiere un ruolo nell’in-formazione in parte nuovo ed autonomo, poiché non è più solo di collaborazione con il medico; già nella fase di acco-glienza, la valutazione dell’im-patto emotivo prodotto dalle informazioni porta l’infermie-re a dosare, con equilibrio, la qualità e la quantità delle in-formazioni ritenute necessarie, per evitare il cosiddetto accani-mento informativo.La consapevolezza che la ve-ra cura della persona inizia e si sviluppa nel poterle offrire concretamente la possibilità di partecipare, in base alle sue re-ali capacità, alla gestione del proprio percorso terapeutico, implica in prima istanza l’as-sunzione da parte dell’infer-miere di approntare un inter-vento comunicativo efficace, il cui scopo diventa quello di fa-vorire la libera e incondizio-nata espressione del paziente,

accompagnata naturalmente dalla chiarificazione dei dubbi e delle eventuali difficoltà con-nesse con il dover vivere la ma-lattia.Nei capitoli successivi, l’indagi-ne conoscitiva relativa al pro-cesso di valutazione iniziale, ha voluto prendere in esame pro-prio la professionalità dell’in-fermiere durante il momento dedicato all’accoglienza, in re-lazione all’ascolto offerto, alle indicazioni fornite al pazien-te, alla registrazione dei da-ti dell’accertamento effettua-ta sulla Scheda infermieristica di accoglienza e valutazione iniziale, per raccogliere quan-te più informazioni possibili sulla percezione della qualità dell’assistenza infermieristica. Il fine è quello di:



La ricerca della massima appropriatezza organizzativa ed assistenziale è la traccia lungo la quale si snoderà l’intero percorso orientato alla soddisfazione della persona assistita e della sua famiglia, con un riguardo particolare al rapporto tra infermiere e paziente.

far emergere le peculiarità del ruolo infermieristico nel pro-cesso di cura;approfondire quali sono gli ele-menti che giocano un ruolo importante nella percezione di un’assistenza infermieristica di qualità;individuare le eventuali critici-tà prevalenti, in quanto ciò può contribuire a definire le priori-tà da affrontare per il miglio-ramento continuo della qua-lità, rendendo consapevoli gli infermieri delle aree percepite dai pazienti come “meno sod-disfacenti”.

La ricerca della massima ap-propriatezza organizzativa ed assistenziale è la traccia lun-go la quale si snoderà l’intero percorso orientato alla soddi-sfazione della persona assistita e della sua famiglia, con un ri-guardo particolare al rapporto tra infermiere e paziente, rap-porto che va dall’iniziale pro-cesso di accoglienza fino al mo-mento della dimissione.

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L’indagine conoscitiva: la qualità dell’assistenza infermieristica nel processo di valutazione iniziale

capitolo secondo

contestualizzazione e obiettivo dello studio.

Per la prima volta i de-creti legislativi 502 del 1992 e 517 del 1993 in-

troducono, in un testo di leg-ge, il concetto di “qualità delle prestazioni rese nell’ambito dei servizi sanitari nazionali”.Tali provvedimenti normativi adottano il concetto di accredi-tamento e l’adozione del siste-ma di verifica e revisione della qualità, con l’obiettivo di ga-rantire un’assistenza qualitati-vamente elevata nei confron-ti di tutti i cittadini. Ciò anche tramite l’utilizzo di indicato-ri di qualità dei servizi e delle prestazioni, riferiti alla perso-nalizzazione e umanizzazione dell’assistenza. Ne è natural-mente scaturita l’esigenza, da parte delle aziende sanitarie, di diventare qualitativamente competitive per poter orienta-

re la scelta del cittadino uten-te; l’offerta dei servizi sanitari, infatti, è sempre più vincolata dalla domanda proveniente dal pubblico e dal suo relativo giu-dizio di soddisfazione.In questo senso, la ricerca sulla qualità dei servizi stessi e sulla soddisfazione dell’utenza è di-venuta uno strumento di lavo-ro insostituibile nella program-mazione dell’attività sanitaria.Del resto, anche i successi-vi provvedimenti legislativi, in modo particolare lo “Schema generale di riferimento della Carta dei servizi pubblici sa-nitari” (decreto del presidente del Consiglio dei ministri del 19 maggio 1995), identificano nella qualità delle strutture e delle prestazioni erogate il ful-cro centrale del nuovo assetto del Sistema sanitario naziona-le (Ssn).Il panorama legislativo che ha trasformato, in funzione di una più efficiente gestione delle ri-

accoglienza e sanità di qualitàla qualità dell’assistenza infermieristica nel processo di valutazione iniziale


è emersa la presenza di un denominatore comune in grado di documentare sia le singole attività rivolte all’utenza, sia più globalmente, le strategie aziendali, affinché sia possibile una misurazione oggettiva del loro livello di qualità tramite comparazione con lo standard prefissato.

sorse, il Sistema sanitario na-zionale in sistema aziendale, ha reso, quindi, evidente, an-che se forse in modo eccessi-vamente veloce rispetto alle condizioni culturali ed orga-nizzative del mondo sanitario italiano, la necessità di indivi-duare criteri operativi di riferi-mento che possano essere ap-plicabili alle diverse prestazioni e ai diversi ruoli.“La parola chiave che ha gui-dato questo percorso, per ren-derlo più accettabile e credibi-le, è la stessa che nel decennio precedente ha accompagnato e propagandato le trasforma-zioni del mercato e del lavoro: qualità” (Di Giulio, 2000).Dall’analisi della letteratura scientifica esistente sull’argo-

mento, è emersa la presenza di un denominatore comune in grado di documentare sia le singole attività rivolte all’uten-za, sia più globalmente, le stra-tegie aziendali, affinché sia possibile una misurazione og-gettiva del loro livello di qua-lità tramite comparazione con lo standard prefissato. Tale de-nominatore consiste nella mi-surazione della soddisfazione dell’utente (customer satisfaction, secondo la dicitura anglosas-sone) attraverso l’analisi dei se-guenti aspetti:

la valutazione della quali- ̬

tà percepita in relazione ai servizi offerti (aspetti “di contorno” quali il comfort, l’igiene, il trattamento alber-ghiero, ecc.);la fruibilità dei servizi da ̬

parte dei cittadini, ovvero il livello di soddisfazione per-cepito nei confronti della struttura ospedaliera e dei servizi logistici ad essa affe-renti (accessibilità intesa co-me vicinanza, comodità di orari, flessibilità, assenza di burocrazia, accettazione im-mediata, tempi di attesa ac-cettabili, ecc.);l’analisi delle “risorse uma- ̬

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ne” del personale professio-nale e degli aspetti relaziona-li fra quest’ultimo e l’utenza, siano essi diagnostico-tera-peutici o riabilitativi (acco-glienza, cortesia, rispetto, la sensazione di essere “attore” del processo assistenziale).

E’ evidente, quindi, come un ruolo determinante venga at-tribuito al soggetto che usu-fruisce del servizio: il degente, infatti, nella misurazione del-la customer satisfaction, diviene elemento centrale, attorno al quale devono essere costruite strategie compatibili con l’am-biente organizzativo finalizzate al miglioramento della qualità percepita e dunque della sod-disfazione dell’utente.La rilevazione, la lettura e l’uti-lizzo dei dati sulla qualità per-cepita dall’utenza dovrebbero appartenere alla consuetudi-ne professionale degli operato-ri e la centralità del cittadino-utente deve assumere un ruolo chiave nel cambiamento in sa-nità.In questo contesto, il momen-to dedicato all’accoglienza dell’utente assume un valore determinante, sia per l’impor-

tanza in sé, sia per la comples-sità del rapporto relazionale ed empatico, ancor prima che cli-nico, che l’infermiere instaura con la persona assistita.Ricevere, ospitare, ascoltare, approvare, accettare, contene-re: questi sono solo alcuni dei termini con i quali le persone definiscono il termine acco-glienza in ospedale. E’ impos-sibile scindere il tema dell’ac-coglienza dal concetto di umanizzazione, in tutte le sue implicazioni.L’umanizzazione è un proces-so che non deve essere con-siderato di tolleranza o com-piacenza. Basti pensare che l’accoglienza rappresenta il momento in cui si stabilisce un contatto che deve dare fiducia al paziente, deve fargli senti-re che ci si occuperà della sua malattia, che riceverà tutte le informazioni necessarie relati-ve alla medesima e che sarà lui stesso in prima persona a colla-borare al progetto assistenziale. Ma, prima di tutto, umanizza-re l’ospedale significa accoglie-re il paziente come individuo e non come un caso clinico, ga-rantendo il rispetto dei suoi di-ritti di uomo e di cittadino e la



La connotazione infermieristica del “personale qualificato” è facilmente riconducibile alla definizione di una serie di funzioni ed attività che sinergicamente concorrono tutte a definire la funzione di “accompagnamento dell’accoglienza”.

sua riservatezza per tutto ciò che riguarda lo stato di salute e la terapia.L’accoglienza viene, perciò, identificata come uno dei fat-tori di qualità nel momento di presa in carico del paziente dalla struttura e dagli operatori che ne fanno parte.In particolare, per ciò che con-cerne gli operatori il già cita-to decreto del presidente del Consiglio dei ministri specifi-ca che:“...per assolvere questa fun-zione deve essere individuato personale qualificato che ope-ri all’interno della direzione sa-nitaria (personale infermieristi-co)...”.

La connotazione infermieri-stica del “personale qualifica-

to” è facilmente riconducibile alla definizione di una serie di funzioni ed attività che siner-gicamente concorrono tutte a definire la funzione di “accom-pagnamento dell’accoglienza”: mettere il paziente a proprio agio, creargli delle reti, metter-lo nelle condizioni di usufruire dei servizi in modo semplice, sono tutte funzioni strettamen-te correlate allo specifico infer-mieristico.La qualità del rapporto che si viene a creare con l’utente al momento della sua accoglien-za, come più volte sottolineato nel presente lavoro, ha, dunque, per l’infermiere un’importanza notevole sia dal punto di vista assistenziale che da quello tipi-camente professionale, ma ta-le momento assume rilevan-za anche per l’organizzazione nel suo complesso: non è, infat-ti, solo il singolo operatore che agisce al momento dell’ingres-so in ospedale di una persona, ma è tutto il processo organiz-zativo che interviene con il suo insieme di risorse, di strutture e di procedure operative.

Proprio in riferimento a quan-to affermato:

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“L’accoglienza del paziente può essere (considerata) un in-dicatore di organizzazione del-la struttura (anche semplice-mente rilevando se esiste un ambiente idoneo a tale sco-po), di attività degli infermie-ri, di presa in carico complessi-va del paziente (valutando, ad esempio, l’efficienza dell’équi-pe nell’applicazione delle pro-cedure stabilite). Può in ulti-ma analisi essere un indicatore di esito, misurando le conse-guenze del processo di acco-glienza sul paziente (nonché sulle conoscenze degli operato-ri coinvolti). In molti manuali di accreditamento internazio-nali l’accoglienza viene consi-derata un indicatore di qualità specifico dell’assistenza infer-mieristica, in quanto sono gli stessi infermieri i principali re-sponsabili dell’organizzazione del reparto” (Di Giulio, 2000, p.66) .

Per poter assumere l’accoglien-za come indicatore di quali-tà dell’assistenza e misurarlo, è necessario definire quali sono gli elementi che la determina-no, ovvero quali criteri in ter-mini di struttura, processo ed

esito possono enunciare il fe-nomeno che si vuole valutare (figura 7): i vari elementi inte-ragiscono fra di loro.

La premessa fin qui esposta è, a questo punto, completa e uti-le a giustificare l’indagine co-noscitiva che prenderà corpo nei paragrafi e capitoli suc-cessivi del presente lavoro: la qualità dell’assistenza infer-mieristica nel processo di acco-glienza e valutazione iniziale, il cui obiettivo vuole essere quel-lo di supportare l’ipotesi che una procedura in grado di uni-formare in parte le modalità di accoglienza dell’utente in una struttura ospedaliera, possa di-venire “indicatore” della quali-tà percepita dagli utenti e dagli operatori stessi. Ciò è reso possibile favorendo la diminuzione dell’incertezza e dell’insicurezza dell’utente, in modo particolare se pedia-trico, nell’impatto con l’ospe-dale, realizzando, fin dal primo momento, un rapporto quali-tativamente elevato tra perso-nale infermieristico e utente e familiari, fornendo tutte le in-formazioni necessarie ma, so-prattutto, rispettando quelli



Figura 7 gli elementi dell’accoglienza.

Struttura processo esito

Elementi che indicano che la struttura è orientata ad accogliere:

spazi ̬

tempi ̬

personale dedicato o ̬

disponibileburocrazia ̬

protocolli ̬

organizzazione ̬

Elementi che indicano in che cosa si esprime il processo di accoglienza:

contenuti (cosa è ̬

disponibile in reparto, raccolta dati iniziali sul paziente, orientamento del paziente)interazione con altre figure ̬

processi organizzativi ̬

modelli di lavoro ̬

Conseguenze, risultati, esiti che l’accoglienza produce su:

infermiere (aumento della ̬

conoscenza del paziente, soddisfazione, aumento dei dati raccolti)paziente (soddisfazione, ̬

prevenzione di disagi o problemi, prevenzione di complicanze)

che rappresentano i cosiddetti indicatori standard del processo di accoglienza (Focarile, 1998):riservatezza: deve esistere un luogo dedicato all’accoglienza, chiaramente riconoscibile;privacy: deve essere garantita la privacy nella gestione dei dati sensibili durante il colloquio;trasparenza; l’infermiere che accoglie l’utente deve essere fa-cilmente riconoscibile;gentilezza e cortesia: l’infer-miere deve usare un adeguato tono di voce e deve esprimer-

si con un linguaggio compren-sibile per l’utente e i familiari; deve utilizzare gesti misurati e mai bruschi nelle manovre che deve mettere in atto;completezza delle infor-mazioni: l’utente e i fami-liari devono essere in grado di orientarsi adeguatamente nell’ospedale., rispetto ai servi-zi, agli orari, alle attività e agli operatori presenti;soddisfazione: il cittadino deve sentirsi accolto, compre-so, tranquillo.

59

Strumento utilizzato per la raccolta e l’elaborazione dei dati: l’osservazioneLa nostra indagine ha incen-trato la propria attenzione sul-la qualità del momento dedi-cato al processo di valutazione iniziale e accoglienza, al fine di verificare quanto sia importan-te la sua influenza sugli aspet-ti della qualità globale dell’as-sistenza infermieristica, tanto sulla qualità delle prestazio-ni erogate quanto sulla qualità percepita dall’utente.

Si è deciso, quindi, di attuare un’indagine di tipo conoscitivo all’interno di un dipartimento pilota, nel quale l’accoglienza rappresenta necessariamente un momento forte, continuo e determinante del rapporto tra l’infermiere e il paziente. In particolare, si è ritenuto op-portuno svolgere tale ricerca all’interno di un dipartimen-to di medicina pediatrica di un ospedale pediatrico, per mette-re in evidenza le modalità del processo di accoglienza utiliz-zate dagli operatori e, quindi, inquadrare e valutare gli even-tuali problemi e i possibili ele-menti di miglioramento.

In tale contesto operativo, l’in-dagine è stata realizzata trami-te osservazione manifesta e si-stematica, supportata da una griglia di osservazione signifi-cativa per l’ottenimento delle informazioni necessarie.

La griglia è stata, infatti, strut-turata attraverso items che po-tessero descrivere adegua-tamente tutti i vari passaggi caratteristici di tale proces-so infermieristico di valutazio-ne iniziale, affinché il procedi-mento adottato permettesse di ottenere dei dati oggettivi e va-lidi dal punto di vista non solo qualitativo, ma anche quanti-tativo. L’obiettivo è stato pret-tamente indirizzato all’osserva-zione delle caratteristiche e alla dinamica del momento dedica-

La griglia è stata, strutturata attraverso items che potessero descrivere adeguatamente tutti i vari passaggi caratteristici di tale processo infermieristico di valutazione iniziale, affinché il procedimento adottato permettesse di ottenere dei dati oggettivi.



to all’accoglienza della perso-na assistita da parte dell’equipe infermieristica.

Perché osservare? Con qua-li strumenti osservare? Quale unità di osservazione scegliere? Rispondere ai seguenti interro-gativi permette di evidenziare le caratteristiche fondamentali dello strumento individuato, il processo osservativo appunto, allo scopo di raccogliere le in-formazioni relative alla nostra indagine.

Si osserva e si valuta sempre; ogni nostra azione è condizio-nata da questi atteggiamen-ti. La capacità di possedere un atteggiamento “osservante” e valutativo è una componen-te di qualità, senza la quale la competenza del fare risulta in-sufficiente o, a volte, intollera-bile (Green in Wittrock, 1986,

p.202).Il vocabolario della lingua ita-liana definisce l’osservazio-ne come un’attività intenzio-nale e programmabile, intesa all’ottenimento di una visio-ne completa e dettagliata o al-la formulazione di un giudizio, generalmente motivata da ra-gioni tecniche o scientifiche, o anche da una notevole capaci-tà intuitiva.Nella nostra lingua è anche si-nonimo di giudizio, di critica, di rimprovero: osservare vuol dire esaminare con cura, guar-dare con attenzione; inoltre, sempre secondo il dizionario della lingua italiana, l’osserva-tore (Devoto, Oli, 1990) spesso è colui che è presente, ma sen-za diritto di partecipare a qual-cosa o senza compiti partico-lari.Ebbene, prima dei vari pro-fessionismi, prima delle diffe-renziazioni indispensabili per affinare la tecnica e i risulta-ti ottenibili, “osservare è una modalità innata di apprendi-mento delle conoscenze e del-le strategie, per definire un sé in relazione a ciò che lo circon-da” (Postic, 1993). Dunque, l’osservazione di un

La capacità di possedere un atteggiamento “osservante” e valutativo è una componente di qualità, senza la quale la competenza del fare risulta insufficiente o, a volte, intollerabile.

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fenomeno o di un comporta-mento non consiste nel sempli-ce vederlo, ma nel “guardarlo” e descriverlo in modo fedele al-lo scopo di comprenderlo e, in tal senso, possederlo (Amplats, 1999). Vi è, dunque, un equi-voco potenziale tra il ritene-re l’osservazione una cosa che non necessita di competenze o, per contro, ridurla entro i con-fini degli strumenti utilizzati a tal fine, delegando ad essi ruo-li e compiti che invece sono dell’osservatore. Naturalmente il rischio aumen-ta se oggetto dell’osservazione sono tutti quegli eventi (com-portamenti, attitudini, stili re-lazionali, procedure, ecc.) che non hanno contorni ben defi-niti, o che, spesso, sono liquida-ti come “senso comune”.La padronanza professiona-le dell’infermiere, e ancor più dell’infermiere pediatrico, è di saper “accogliere” e di assistere il paziente, individuando e sod-disfacendo i bisogni di cui ne-cessita, perciò il professionista in questo campo utilizza, nel modo più adeguato, le specifi-che procedure a lui note come scienze infermieristiche; quale che sia il valore semantico da

attribuire alla parola “proce-dura”, ma soprattutto cercan-do il difficile equilibrio tra te-oria e prassi, ciò che prima è stato definito “senso comune” è, invece, il contesto da costru-ire, da definire e verificare di continuo.

Scrive Bion (1972),“Il problema fondamentale dell’osservazione è l’oggetti-vità. A questa oggettività ci si accosta attraverso il mondo in-terno dell’osservatore, che non va inteso come un registrato-re indifferente di eventi, ma un insieme di pensieri e di sen-timenti che entrano nel pro-cesso cognitivo e il cui codi-ce di lettura può essere ampio, aperto alle possibilità, o, vice-versa, chiuso e pregiudicante. […] L’osservazione è dunque

vi è, dunque, un equivoco potenziale tra il ritenere l’osservazione una cosa che non necessita di competenze o, per contro, ridurla entro i confini degli strumenti utilizzati a tal fine, delegando ad essi ruoli e compiti che invece sono dell’osservatore.

accoglienza e sanità di qualitàla qualità dell’assistenza infermieristica nel processo di valutazione iniziale.


aperta alla problematicità e al-la possibilità, intendendo con questi termini la capacità di co-gliere i segni inviati dall’ogget-to come realtà in divenire, che cresce nel tempo e si arricchi-sce di significati. L’osservazio-ne implica un atteggiamento libero, comporta l’accettazio-ne del mutamento, la tolleran-za dell’ignoto e l’apertura al fu-turo”.

Proprio partendo da queste considerazioni, porsi il proble-ma dell’osservare non signifi-ca puntare ad obiettivi inarri-vabili di assoluta oggettività; significa, invece, tenere sotto controllo questa variabile, sa-perla gestire, assumendo un at-teggiamento che permetta alla soggettività di diventare risorsa

e ulteriore elemento conosciti-vo per la comprensione di un evento. E’ all’interno di questa complessità che l’osservazio-ne diventa strumento di “rile-vazione finalizzata all’esplora-zione e conoscenza di un determinato fenomeno; una ri-levazione selettiva, guidata da-gli obiettivi, dagli interessi e dalle motivazioni dell’osserva-tore” (Novak, 2002). Diviene una risorsa, un atteg-giamento mentale di apertu-ra verso l’altro che connota at-tenzione e cura, un processo, la cui funzione principale è la strutturazione dei dati in modo da far emergere una rete di si-gnificati.

Le funzioni dell’osservazione sistematicaL’osservazione è definita siste-matica quando si presenta or-ganizzata, metodica, con uno scopo ben definito e mezzi adeguati per conseguirlo (Cali-doni, 2000). Essa presenta le seguenti carat-teristiche:

intenzionalità: è sempre gui- ̬

data da un obiettivo esplici-to, che è finale ed organiz-

L’osservazione è dunque aperta alla problematicità e alla possibilità, intendendo con questi termini la capacità di cogliere i segni inviati dall’oggetto come realtà in divenire, che cresce nel tempo e si arricchisce di significati.

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zatore del processo stesso dell’osservazione; progettualità: viene utilizza- ̬

ta all’interno di un preciso progetto; definizione del campo os- ̬

servativo: idealmente cir-coscrive il setting, puntando l’attenzione su eventi o com-portamenti che devono es-sere preliminarmente defi-niti secondo criteri chiari e rigorosi e discriminanti in funzione dello scopo e del punto di vista adottato nel progetto; tendenza all’obiettività: rile- ̬

vare fatti e non sensazioni, né impressioni o tantomeno anticipare giudizi; utilizzo di precisi strumen- ̬

ti di riferimento: si tratta di tecniche e strumenti che, in forma diversa, tendono a fa-cilitare la raccolta e l’analisi delle informazioni.

Inoltre, le qualità necessarie per l’osservazione sistematica possono essere sintetizzate co-me di seguito:

la pertinenza: si riferisce a ̬

ciò che il ricercatore vuole osservare e all’obiettivo della sua indagine. Ciò che si de-

sidera osservare è pertinente al raggiungimento dell’obiet-tivo dell’indagine?la validità: esiste un accordo ̬

sufficiente tra ciò che real-mente si osserva e quello che si vuole osservare?l’affidabilità: due o più osser- ̬

vatori, osservando la stessa cosa nello stesso momento, la classificheranno allo stes-so modo?la trasferibilità: i risultati ot- ̬

tenuti dalla procedura di os-servazione devono poter essere trasferibili alla popo-lazione di riferimento.

L’osservazione presenta le seguenti caratteristiche: l’intenzionalità, la progettualità, la definizione del campo osservativo, la tendenza all’obiettività, l’utilizzo di precisi stumenti di riferimento.



pianificazione dell’osservazione sistematicaCosa osservare? Come? Chi osservare? Perché?

Tale quadrivio (Postic, De Ke-tele, 1993) va letto in modo cir-colare, perché non vi è necessa-riamente un punto di partenza, ma necessariamente tutti que-sti punti devono avere una ri-sposta.

Il “cosa” osservare è definito da un quadro complesso di in-formazioni riconducibili, nella nostra indagine, alle varie fa-si del processo di accoglienza e valutazione iniziale, utili per descriverne il funzionamento.“Come” osservare qualifica il cosa: scegliere tra i diversi tipi,

modi, tecniche di osservazio-ne quelli più adatti e funziona-li rispetto agli obiettivi e all’og-getto dell’indagine; precisare il ruolo che l’osservatore dovrà assumere; prevedere tutti gli accorgimenti necessari per ga-rantire la normalità dei com-portamenti da parte dei sog-getti osservati; prefigurare le modalità più opportune secon-do cui procedere nelle varie fa-si operative dell’osservazione.

“Chi” osservare? La nostra indagine suggerisce di prendere in considerazione una prospettiva più ambienta-le che soggettiva, dal momento che vede protagoniste le rela-zioni tra le richieste e le aspet-tative dell’utente verso l’équipe e quelle espresse dall’équipe stessa nei confronti di quest’ultimo; l’ambiente ospedaliero è un microcosmo complesso, all’in-terno del quale la persona as-sistita richiede “accoglienza” e l’infermiere, perciò, se vuole ottenere un buon outcome assi-stenziale, non può certamente sfuggire all’osservazione.

“Perché” osservare? Perché l’osservazione non è so-

L’ambiente ospedaliero è un microcosmo complesso, all’interno del quale la persona assistita richiede “accoglienza” e l’infermiere, perciò, se vuole ottenere un buon outcome assistenziale, non può certamente sfuggire all’osservazione.

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lo l’inizio. La risposta a questo interrogativo permette di evi-denziare quella funzione del processo osservativo che pre-siede all’utilizzazione dello strumento scelto per la nostra indagine (il suddetto strumen-to è la già citata griglia d’osser-vazione), la cosiddetta funzio-ne valutativa dell’osservazione: si osserva per valutare, si valu-ta per decidere, si decide per agire. L’azione sarà, a sua vol-ta, sottoposta alla valutazione, e dunque all’osservazione, per una nuova decisione (Postic, De Ketele, 1993).Ogni corretta programma-zione, quindi, si fonda su una serie di osservazioni che de-finiscono un assessment (valuta-zione iniziale) e di osservazioni programmate che definiscono delle valutazioni di verifica e, conseguentemente, nuovi as-sessment per le successive pro-gettualità.

Questa premessa ha consenti-to, a chi scrive, di rendere chia-ro e valido lo spirito scientifico della procedura sistematica di osservazione, utilizzata come strumento per la suddetta in-dagine conoscitiva:

definire bene un problema e gli obiettivi da ricercare, scegliere gli strumenti adeguati per con-cretizzarli, essere consapevoli dell’utilizzo di quest’ultimi, di-scernendo la sfera di generaliz-zazione dei risultati, sono solo alcuni degli aspetti che hanno soddisfatto l’impiego della ri-gorosa tecnica scelta.

A tale scopo, come preceden-temente anticipato, si è cerca-to di costruire una griglia di osservazione da utilizzare du-rante la rilevazione, in modo da non essere fuorviati da alcu-ni aspetti preminenti, con il ri-schio di tralasciarne altri.

definire bene un problema e gli obiettivi da ricercare, scegliere gli strumenti adeguati per concretizzarli, essere consapevoli dell’utilizzo di quest’ultimi, discernendo la sfera di generalizzazione dei risultati, sono solo alcuni degli aspetti che hanno soddisfatto l’impiego della tecnica scelta.



La griglia si compone di undici items, il cui obiettivo è rilevare gli elementi ritenuti fondamen-tali a definire il momento dedi-cato all’accoglienza dell’uten-te; è stata strutturata nel modo seguente:

una prima sezione, riferita ̬

ai tempi, ai modi e ai luoghi specifici del processo di valu-tazione iniziale;una seconda sezione, riferi- ̬

ta agli elementi qualifican-ti l’accoglienza quale com-ponente imprescindibile del processo assistenziale.

Analizzando da questo punto di vista il processo di osserva-zione, è possibile, quindi, con-cludere che tale strumento ol-trepassa la sola operazione di identificazione dei fatti e costi-tuisce un vero e proprio proces-so di ricerca (Wittrock, 1986).

Figura 8i pazienti da accogliere

bambini, adolescenti ̬

al primo ricovero o con precedenti esperienze di ricovero ̬

ricoverati in elezione o in urgenza ̬

orientati o disorientati ̬

livello di scolarità ̬

presenza di ̬ deficit psico-fisici

provenienti da altri ospedali, da istituzioni, dal domicilio ̬

soli o accompagnati ̬

presenza problemi di comunicazione ̬

pazienti ricoverati per accertamenti o per trattamenti ̬

pazienti psichiatrici ̬

67

il dipartimento di medicina pediatrica, individuato come unità pilota oggetto della rilevazione, è stato scelto specificatamente in relazione alla tipologia dell’utenza, che rientra sotto più aspetti nella classificazione dei “pazienti da accogliere”.

definizione del campione.Il Dipartimento di medicina pediatrica, individuato come unità pilota oggetto della rile-vazione, è stato scelto specifi-catamente in relazione alla ti-pologia dell’utenza, che rientra sotto più aspetti nella classifica-zione dei “pazienti da accoglie-re”, esposta nella figura 8 (Di Giulio, 1998)

Si tratta di una struttura dedi-cata alla prevenzione, alla dia-gnosi e alla cura delle malattie sistemiche del bambino; obiet-tivo della stessa è un’assistenza unitaria che garantisca la cen-tralità della persona del bambi-no ricoverato e della sua fami-glia, nella loro interezza fisica e spirituale, offrendo loro le mi-gliori competenze specialisti-che integrate in un’équipe di-partimentale. La rilevazione si è svolta in due giornate distinte. La presenta-zione dell’indagine è stata fatta tramite l’intermediazione e la collaborazione del caposala.



risultati dell’indagine.

capitolo terzo

presentazione della griglia di osservazione

I l processo osservativo si arti-cola in tre fasi fondamenta-li, dinamicamente collegate

tra loro, anche se operativa-mente distinte (Amplatz, 1999): Focalization: tale fase iden-tifica la scelta della situazione da osservare (il “processo di ac-coglienza” e, o, “valutazione iniziale”), riferendosi a quella preliminare opera di chiarifi-cazione di ciò su cui si inten-de “indagare”; comprende la precisazione dei fenomeni, dei comportamenti, degli obiettivi che si ritengono rilevanti e si-gnificativi in relazione alla di-mensione specifica cui si rivol-ge l’indagine.

Raccolta dei dati: fase no-dale del processo che precede l’azione osservativa, nella qua-le si definiscono le operazioni da compiere per poter racco-gliere i dati, valutando le risor-se disponibili e predisponendo

gli strumenti necessari, costru-zione della griglia di osserva-zione; dalla correttezza e dal-la sistematicità della raccolta dei dati dipende la fondatezza dell’analisi e l’attendibilità dei risultati.

Analisi: l’analisi delle infor-mazioni raccolte costituisce la fase conclusiva che porta il processo osservativo a partori-re i suoi esiti conoscitivi.

il processo osservativo si articola in tre fasi fondamentali, dinamicamente collegate tra loro, anche se operativamente distinte: focalization, raccolta dei dati e analisi.

69accoglienza e sanità di qualitàrisultati dell’indagine

La griglia di osservazione

presentazione degli items.Orario inizio accoglienza e col-loquio:Orario termine accoglienza e colloquio:Età del bambino:Patologia acuta (specificare):Patologia cronica (specificare):

1. Chi accoglie il paziente in reparto?

medico caposala infermiere ausiliario

2. Dove si svolge il collo-quio di accoglienza in re-parto?

nella stanza di degenza in Medicheria nell’ufficio della caposala nell’ufficio del primario in altri posti

3. Con chi viene svolto il colloquio di accoglienza?

madre padre entrambi i genitori altro (specificare):

4. Quanto tempo trascorre dall’ingresso del paziente in reparto al primo contat-to con un infermiere?

entro 5 minuti da 5 a 15 minuti oltre 15 minuti

5. Durante il momento de-dicato al processo di acco-glienza e valutazione ini-ziale, l’infermiere accoglie il paziente:

salutando con cordialità: si presenta, indica il proprio nome e la qualifica profes-sionalesaluta il paziente ma non si presenta

6. In che modo si svolge il colloquio?

a voce con foglio informativo in entrambi i modi

7. Durante il momento de-dicato al processo di ac-coglienza, l’infermiere rispetta il diritto alla riser-vatezza del paziente?

si no


8. Quando l’infermiere ac-coglie il paziente, quale at-tività svolge abitualmente:

fornisce le informazioni necessarie, consegna l’opusco-lo informativo e il questiona-rio dell’Ufficio relazioni con il pubblico (Urp)“ascolta” per cogliere le esigenze del paziente, valuta il grado di comprensione dello stesso e, o, dei suoi familiariassegna e accompagna il paziente all’unità di degenzaesegue la rilevazione dei parametri vitalicompila la scheda infermieristica di accoglienza e valu-tazione inizialevaluta il dolore e il rischio cadute del paziente.

9. Durante la compilazione della scheda infermieristi-ca di accoglienza e valuta-zione iniziale, l’infermie-re:

fa riferimento a protocolli e linee guida (specificare qua-li)non fa riferimento a protocolli e, o, linee guida

10. L’infermiere coinvolge il paziente e la sua fami-glia nella formulazione del piano assistenziale?

si (specificare): presenta il piano di cura? informa sugli interventi alberghieri effettuati dagli altri operatori? informa riguardo gli interventi assistenziali previsti?compila la scheda di educazione al paziente e, o, famiglia?

no, l’infermiere non coinvolge il paziente né la famiglia alla formulazione del piano assistenziale

11. Il genitore e, o, il bam-bino hanno posto doman-de?

si (specificare): no

quali sono le attività svolte abitualmente dall’infermiere nell’accoglienza del paziente? Si fa riferimento a protocolli e linee guida? nella formulazione del piano assistenziale, l’infermiere coinvolge anche il bambino e i familiari?

71

Analisi degli items

1. Chi accoglie il paziente in reparto?Attraverso tale item, ciò che si desidera mettere in evidenza è quale figura professionale, all’interno dell’équipe sanitaria, garantisce il momento dedica-to all’accoglienza del paziente nel reparto.

2. Dove si svolge il colloquio di accoglienza in reparto?E’ stato identificato il luogo in cui svolgere il colloquio? E’ ri-conoscibile? Domande alle quali si intende dare una rispo-sta affinchè sia possibile eviden-ziare eventuali punti critici del processo di accoglienza.

3. Con chi viene svolto il colloquio di accoglienza?La famiglia per il paziente, an-cor più nel caso di pazienti pe-diatrici, gioca un ruolo fonda-mentale nell’intero piano di cura. Essere a conoscenza del-le persone presenti durante il momento dell’accoglienza può rappresentare uno specchio re-ale della famiglia stessa (item nu-mero 3).

4. Quanto tempo trascorre dall’ingresso del paziente in reparto al primo contat-to con un infermiere?Tale item vuole certamen-te essere un valido indicato-re della qualità dell’assistenza infermieristica e, conseguen-temente, della soddisfazione (qualità percepita) dell’utente in merito alla prestazione ri-cevuta.

5. Durante il momento de-dicato al processo di acco-glienza e valutazione ini-ziale, l’infermiere come accoglie il paziente?L’utente deve poter individua-re e riconoscere le persone che lavorano nell’unità operativa attraverso gli appositi cartellini identificativi e le divise indossa-te. Anche in questo caso, l’item rappresenta un valido indica-tore della qualità dell’assisten-za infermieristica.

6. In che modo si svolge il colloquio?L’indagine, attraverso tale item, consentirà di sottolineare se il momento dedicato all’acco-glienza assume solo un valo-re di tipo informativo oppure

accoglienza e sanità di qualitàrisultati dell’indagine


rappresenta un momento for-temente professionalizzante.

7. Durante il momento de-dicato al processo di acco-glienza, l’infermiere rispet-ta il diritto alla riservatezza del paziente?Così come il segreto professio-nale e il consenso al trattamen-to dei dati sensibili, questo item conferma, o meno, il rispetto dei diritti del paziente.

8. Quando l’infermiere ac-coglie il paziente, quale at-tività svolge abitualmente?Attraverso tale item l’indagine conoscitiva sviluppa il nucleo centrale degli obiettivi prefissa-ti: sottolineare la rilevanza del-le procedure eseguite durante la fase preliminare dell’acco-

glienza e valutazione iniziale come indice della funzionali-tà dell’intero processo assisten-ziale e come indicatore di esito della qualità, individuando le peculiarità del ruolo infermie-ristico e valutando la soddisfa-zione degli utenti verso un mi-glioramento continuo.

9. Durante la compilazione della scheda infermieristi-ca di accoglienza e valuta-zione iniziale, l’infermiere fa riferimento a protocolli e, o, linee guida?Tale item identificherà la con-suetudine, o meno, di effettua-re il processo di accoglienza infermieristica secondo proto-colli definiti o attraverso la re-visione della documentazione infermieristica.

10. L’infermiere coinvolge il paziente e la sua fami-glia nella formulazione del piano assistenziale?Durante il momento dell’ac-coglienza il coinvolgimento e la partecipazione dei familiari, nonché del paziente stesso, alla formulazione del piano di cu-ra può rappresentare uno spec-chio reale della famiglia stessa.

La famiglia per il paziente, ancor più nel caso di pazienti pediatrici, gioca un ruolo fondamentale. essere a conoscenza delle persone presenti durante il momento dell’accoglienza può rappresentare uno specchio reale della famiglia stessa.

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11. Il genitore e il bambino hanno posto domande?Fornire le dovute informazioni all’utente e alla famiglia, attra-verso una comunicazione strut-turata, chiara e comprensibile: tale item vuole evidenziare se il dialogo, durante il colloquio, è avvenuto con o senza problemi di comunicazione.

discussione dei risultati

Perché valutare la qualità dell’assistenza infermieristica? Perché considerare come cam-po prioritario d’azione il tema dell’accoglienza?Come già più volte sottolinea-to nel presente lavoro, l’attività sanitaria, nello specifico l’ero-gazione delle prestazioni infer-mieristiche, devono essere for-nite ad un livello ottimale ed essere sottoposte a verifiche e revisioni sistematiche lungo un percorso che conduca al man-tenimento e, naturalmente do-ve è possibile, al miglioramento e all’implementazione della sua qualità. Un obiettivo di questo tipo non può che vedere pro-tagonisti gli infermieri che con-corrono alla definizione di un

rapporto continuo con il pa-ziente, dal momento della sua accoglienza alla dimissione.

E l’assunzione della centrali-tà dell’utente gioca un ruolo fondamentale come fattore di qualità percepita, per miglio-rare la qualità tecnico-profes-sionale delle prestazioni infer-mieristiche.

Il processo di accoglienza, a questo punto, può essere con-siderato, a tutti gli effetti, uno degli indicatori di qualità spe-cifico dell’assistenza infermie-ristica, in quanto sono gli infer-mieri i principali responsabili dell’organizzazione del repar-to; diventa un fondamentale indicatore di esito, misurando le conseguenze della fase di va-lutazione iniziale sul paziente e, conseguentemente, eviden-ziando la soddisfazione, o me-no, dello stesso. Con ciò si è ampiamente ri-sposto alle domande inizia-li, che troveranno ulteriore in-tegrazione e completamento nell’analisi degli items che han-no guidato il processo osserva-tivo della nostra indagine co-noscitiva.



L’obiettivo prefissato era quel-lo di raccogliere, attraver-so la costruzione di una “gri-glia di osservazione”, dati ed informazioni sulla percezio-ne della qualità dell’assisten-za infermieristica al momento dell’accoglienza, in modo tale da consentire l’emergere del-le peculiarità del ruolo infer-mieristico nel processo di cura, orientando, però, la qualità del-le prestazioni alla soddisfazione dell’utente.I risultati ottenuti dall’osserva-zione di più momenti dedicati alla fase del processo di acco-glienza, all’interno di una uni-tà operativa di pediatria di un ospedale pediatrico, dimostra-no che al momento dell’acco-

glienza in reparto del pazien-te, la figura coinvolta è sempre quella dell’infermiere, il quale gestisce interamente la fase di valutazione iniziale; accoglie il paziente (e la sua famiglia), pre-sentandosi e accompagnandolo in una stanza adibita al collo-quio, dove è possibile rispettare la riservatezza dei dati.Il tempo dedicato a tale mo-mento varia molto a seconda della tipologia del paziente e se si tratta di un paziente ricove-rato in urgenza oppure in ele-zione. Generalmente i ricoveri programmati sono tipici di pa-zienti con patologie croniche, i quali avendo già vissuto diver-se esperienze passate, hanno avuto modo di venire a cono-scenza delle regole del reparto e delle attività svolte dall’équi-pe infermieristica; perciò l’ac-coglienza, sebbene esaustiva e valutativa dei bisogni insoddi-sfatti del paziente, è emerso ri-sultare più breve rispetto alla stessa effettuata per un pazien-te che viene ricoverato per la prima volta.

L’obiettivo prefissato era quello di raccogliere informazioni sulla percezione della qualità dell’assistenza infermieristica al momento dell’accoglienza, in modo tale da consentire l’emergere delle peculiarità del ruolo infermieristico orientando le prestazioni alla soddisfazione dell’utente.

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discussione degli items.

1. Chi accoglie il paziente in reparto?Dalle osservazioni effettuate è emersa la presenza costan-te dell’infermiere, che acco-glie il paziente al momento del suo ingresso in reparto e gesti-sce interamente la fase di va-lutazione iniziale. Un dato in-teressante è stato osservare la presenza durante il colloquio di un’altra figura sanitaria (un operatore sociosanitario), la quale, indirizzata dall’infer-miere, aveva il compito di rile-vare i parametri vitali, il peso e l’altezza del paziente, senza però trascriverli nell’apposita scheda infermieristica.

2. Dove si svolge il collo-quio di accoglienza in re-parto?Il colloquio si svolge esclusiva-mente in una stanza, identifica-ta e riconoscibile a tale scopo, che è la seconda Medicheria. Solo se il paziente giunge in re-parto con presidi che rendono difficile la deambulazione, in condizioni di salute non stabi-le oppure se il ricovero avviene

durante la notte, la fase d’acco-glienza avviene nella stanza di degenza ed eventualmente dif-ferito in un secondo momento.

3. Con chi viene svolto il colloquio di accoglienza?In tutte le osservazioni attua-te, la presenza della madre è risultata essere la situazione ottimale; ad eccezione di un adolescente maggiorenne (la cui madre si era, però, recata ad effettuare la registrazione del ricovero) che è, quindi, sta-ta accolta da sola, il momento dell’accoglienza è sempre rea-lizzato con pazienti che sono accompagnati da entrambi i genitori, ma il colloquio si svol-ge in presenza della madre. E’ stato curioso osservare che la scelta della mamma è stata op-tata anche da bambini e ado-lescenti.

4. Quanto tempo trascorre dall’ingresso del paziente in reparto al primo contat-to con un infermiere?Il primo contatto avviene non appena il paziente giunge in reparto; l’infermiere responsa-bile dell’assistenza lo accoglie e lo accompagna direttamen-



te nella stanza dove si svolge-rà il colloquio. Al termine, il paziente viene accompagna-to nella stanza di degenza, at-tività quest’ultima che l’infer-miere può decidere di delegare all’operatore socio sanitario.

5. Durante il momento de-dicato al processo di acco-glienza e valutazione ini-ziale, l’infermiere accoglie il paziente?La presentazione dell’infermie-re al paziente e alla sua famiglia è risultata essere un gesto asso-lutamente professionalizzante: l’infermiere saluta, si presenta ed indica la sua qualifica pro-fessionale, con una risposta al-tamente soddisfacente da parte degli utenti.

6. In che modo si svolge il colloquio?Il colloquio si svolge senza nes-suna intermediazione di fogli informativi, fatta eccezione di un opuscolo in cui sono evi-denziate alcune regole generali del reparto; l’infermiere forni-sce al paziente e alla sua fami-glia tutte le indicazioni neces-sarie a voce, dimostrando con ciò di non considerare tale fa-se iniziale un momento sem-plicemente burocratico ma, al contrario, fortemente esplicati-vo della funzionalità dell’intero processo assistenziale.

7. Durante il momento de-dicato al processo di ac-coglienza, l’infermiere rispetta il diritto alla riser-vatezza del paziente?La stanza adibita al colloquio garantisce al paziente la mas-sima riservatezza e il rispetto della privacy.

8. Quando l’infermiere ac-coglie il paziente, quale at-tività svolge abitualmen-te?Certamente l’osservazione ha evidenziato quelle che sono le procedure eseguite durante la

L’infermiere fornisce al paziente e alla sua famiglia tutte le indicazioni necessarie a voce, dimostrando con ciò di non considerare tale fase iniziale un momento semplicemente burocratico fortemente esplicativo della funzionalità dell’intero processo assistenziale.

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fase preliminare dell’accoglien-za e valutazione iniziale, met-tendo in risalto alcune delle attività svolte dall’infermiere, indici di funzionalità ed indica-tori di esito della qualità:l’infermiere fornisce tutte le in-dicazioni necessarie riguardo la strutturazione del reparto, gli orari delle visite mediche, il rispetto degli orari di visita, il vitto;valuta il grado di comprensio-ne del paziente e, o, della sua famiglia, adeguando la comu-nicazione in modo tale da ri-sultare chiara e comprensibile;compila immediatamente, du-rante il colloquio, la scheda in-fermieristica di accoglienza e valutazione iniziale e, contem-poraneamente, la scheda di Educazione al paziente e, o, fa-miliari;valuta il dolore e il rischio ca-dute;esegue la rilevazione dei para-metri vitali; se durante il col-loquio è presente l’operatore socio-sanitario, quest’ultima at-tività viene eseguita dallo stesso e poi riferita all’infermiere che trascrive i dati sulla scheda;assegna al paziente l’unità di degenza e, al termine del col-

loquio, lo accompagna (oppu-re il paziente è accompagnato dall’operatore socio-sanitario).

I dati emersi, hanno indivi-duato le peculiarità del ruo-lo infermieristico valutando la soddisfazione degli utenti, i quali sono risultati essere mol-to complianti.

9. Durante la compilazione della scheda infermieristi-ca di accoglienza e valuta-zione iniziale, l’infermie-re:Non ha fatto riferimento a nes-suna linea guida, ma ha condi-viso, nell’approccio alla fase di valutazione iniziale, delle indi-cazioni riportate sulla scheda infermieristica di accoglienza.

10. L’infermiere coinvolge il paziente e la sua fami-glia nella formulazione del piano assistenziale?Questo item ha dimostrato l’im-portanza che assume per il pa-ziente il ruolo della famiglia, ma soprattutto ha evidenziato la consapevolezza che l’infer-miere ha di ciò: nelle osserva-zioni si è potuto, infatti, con-statare il coinvolgimento del



paziente e della sua famiglia nel piano di cura, attraverso la completezza delle informa-zioni rilasciate dall’infermie-re riguardo tutti i diversi tipi di interventi, assistenziali e alber-ghieri, previsti.

11. Il genitore e, o, il bam-bino hanno posto doman-de?Durante il colloquio le doman-de maggiormente poste dal pa-ziente e, o, dalla sua famiglia sono risultate essere relative al-la patologia o di chiarimento rispetto al piano di cura; non si sono mai riscontrate diffi-coltà di comprensione, data la chiarezza e la comprensibilità

del dialogo instaurato dall’in-fermiere.

Al termine dell’indagine co-noscitiva le conclusioni trat-te dalle osservazioni effettuate, hanno dimostrato che la gri-glia di osservazione utilizza-ta per analizzare il momento dedicato all’accoglienza, è ri-sultata essere valida e comple-ta; gli items che la compongo-no hanno rispecchiato tutte le fasi del processo di valutazio-ne iniziale, esaminando quel-le che sono le attività principali di tale momento e permetten-do di approfondire e descrivere le peculiarità del ruolo dell’in-fermiere in questa delicata fase preliminare del processo assi-stenziale. Non sono state indi-viduate criticità.

Tuttavia, è auspicabile pren-dere in considerazione la pos-sibilità di modificare uno degli items suddetti; in modo partico-lare, sostituire nell’item numero 1 (“Chi accoglie il paziente in reparto?”) alla figura dell’ausi-liario quella dell’operatore so-ciosanitario, dopo averne os-servato la presenza costante durante il colloquio.

gli items hanno rispecchiato tutte le fasi del processo di valutazione iniziale, esaminando quelle che sono le attività principali di tale momento e permettendo di approfondire e descrivere le peculiarità del ruolo dell’infermiere in questa delicata fase preliminare del processo assistenziale.

conclusioni


conclusioni

definito cosa intendiamo per accoglienza, è necessario formalizzare una procedura, al fine di avere un indicatore di qualità dei servizi offerti, in un’ottica di miglioramento continuo.

Le considerazioni esposte nella nota metodologica sul valore dell’accoglien-

za nel rapporto tra infermiere e paziente inducono a consi-derare necessaria la formula-zione di procedure uniformi in tal senso, pur nella consape-volezza che gli utenti afferenti ad ogni singola unità operativa non sono mai un gruppo omo-geneo, ma ciascuno manifesta problemi diversi che devono essere tenuti in considerazione con modalità di approccio e di intervento differenziate. È, anzitutto, importante defi-nire, sia istituzionalmente che per singola unità operativa, che cosa si vuole intendere con il termine accoglienza.Se tale momento assume solo un valore di tipo informativo, lo standard minimo è facilmente raggiungibile con buona edu-cazione e rispetto, fornendo tutte le informazioni necessa-

rie ed essenziali riguardo ai ser-vizi disponibili (in questo caso potrebbe essere sufficiente un semplice opuscolo).Se, invece, i contenuti del pro-cesso di accoglienza vogliono o devono essere fortemente pro-fessionalizzanti, diventa pre-dominante la necessità di una procedura che preveda l’uti-lizzo di uno strumento per la raccolta dei dati e la pianifica-zione assistenziale, quale, ap-punto, la “scheda infermieristi-ca di accoglienza e valutazione iniziale”.

il ruolo chiave dell’infermiere

La formalizzazione dell’acco-glienza tramite una procedu-ra richiede, ovviamente, la sua definizione e condivisione da parte di tutti gli operatori: l’in-tervento ottimale non può, in-fatti, essere scevro da una com-

81accoglienza e sanità di qualitàconclusioni

partecipazione ed integrazione multidisciplinare di tutti i pro-fessionisti che interagiscono sull’utente con diverse compe-tenze, pur essendo prevalen-te in questa fase iniziale la re-sponsabilità infermieristica.L’infermiere in questo processo è attore principale e privilegia-to, che può e deve orientare i propri interventi dal momento della presa in carico alla con-servazione dell’identità del pa-ziente, il quale non può essere spersonalizzato dall’asetticità e dalla burocratizzazione della routine ospedaliera.Tutto ciò va oltre le disposizio-ni normative previste dalla ri-forma del Servizio sanitario nazionale, che privilegiano la valutazione della qualità delle prestazioni erogate quale stru-mento tecnico per definire l’ef-

ficacia e, o, l’efficienza dell’or-ganizzazione sanitaria. L’accoglienza del paziente, la sua accettazione in quan-to persona, deve considerarsi come ontologicamente insita nella natura della professio-ne infermieristica, come nor-ma etica e deontologica su cui l’infermiere deve improntare il suo agire.Certamente i cambiamenti ri-chiesti alla professione infer-mieristica, dopo l’abolizione del Mansionario1, ma soprat-tutto con la definizione degli ambiti dell’agire infermieristi-co nel profilo professionale2, nel nuovo Codice deontologi-co3 e nella formazione di ba-se e complementare4, hanno introdotto uno scenario rap-presentato da un diverso ap-proccio alla qualità, rispetto a

1. Il decreto 225 del presidente della Repubblica del 1974 è stato abolito con l’approvazione della legge 42 del 1999.2. Il profilo professionale dell’infermiere è sancito dal decreto ministeriale 739 del 1994; il profilo professionale dell’infermiere pediatrico è sancito dal decreto ministeriale 70 del 1997.3. E’ entrato in vigore il 1 marzo del 2009.4. Lo scenario normativo che scaturisce dalla legge 42 del 1999 si evolve con l’autonomia e la nuova carriera sancite dalle successive leggi 251 del 2000 e 1 del 2002, complementandosi con la legge 43 del 2006.


quello normativo e istituziona-lizzato fino a questo momen-to: uno scenario che richiede-rà certamente l’acquisizione di maggiori conoscenze e compe-tenze, sia in ambito clinico sia in ambito relazionale, con con-seguente aumento dei livelli di responsabilità degli infermieri. E l’esplicitarsi dell’agire infer-mieristico per processi e non più per compiti, con ampio utilizzo di strumenti quali linee guida, procedure e protocolli scientificamente validati e una-nimamente condivisi dalla pro-fessione, rappresenta la traccia indelebile di questo percorso.

un indicatore di qualità

La consapevolezza esistente è che l’aspetto della percezione è assolutamente utile a definire la qualità complessiva dell’as-sistenza infermieristica; que-sta, infatti, insieme a strumenti di valutazione mirati a sondare gli esiti oggettivi dell’assistenza infermieristica, rappresenta un completamento dell’ottica sog-gettiva del paziente, per iden-tificare, in maniera immediata, il raggiungimento del risultato (il bene del paziente) e l’effetto direttamente conseguente per l’infermiere, che sarà l’aver at-tuato un intervento qualitativa-mente efficace ed efficiente.In ragione, quindi, di quanto espresso, una procedura for-malizzata del processo di acco-glienza può essere senza dub-bio assunta quale indicatore di qualità, sia per la struttura or-ganizzativa, sia per il proces-so, sia per l’esito, valutando la soddisfazione degli operatori e dei pazienti, verso un miglio-ramento continuo. Ciò soprat-tutto in questi ultimi anni, che hanno visto una più intensa ri-cerca di qualità delle prestazio-ni erogate al cittadino, quale

una procedura formalizzata del processo di accoglienza può essere senza dubbio assunta quale indicatore di qualità, sia per la struttura organizzativa, sia per il processo, sia per l’esito, valutando la soddisfazione degli operatori e dei pazienti, verso un miglioramento continuo.

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cliente della struttura sanitaria: come già detto non si deve sot-tovalutare l’importanza che as-sume il momento dedicato alla fase di accoglienza all’interno della realizzazione del piano assistenziale, in quanto signifi-cativamente legato alla qualità percepita dall’utente.

coinvolgere dirigenti ed infermieri

In questo contesto l’analisi e la valutazione del processo di ac-coglienza non può prescindere da due elementi. In primo luogo, il coinvolgi-mento della dirigenza infer-mieristica, determinante per guidare e motivare i professio-nisti verso la progettazione del proprio agire attraverso scelte strategiche. Gli strumenti pos-sibili per facilitare tale proces-so risiedono in un’attenta ge-stione delle risorse umane che tenga conto delle specifiche competenze e delle necessità formative di ogni singolo ope-ratore, correlandole corretta-mente alle esigenze dell’utenza e dell’organizzazione. Peraltro, anche queste scel-

te strategiche comportano im-portanti e profondi mutamenti che non possono essere gesti-ti altrimenti, in quanto rimet-tono in discussione modalità operative consolidate, modifi-cano comportamenti reitera-ti e sovvertono, in alcuni casi, abitudini radicate.In secondo luogo, dal coinvol-gimento di tutti gli infermieri, fondamentale per conseguire il miglioramento continuo del-la qualità dell’assistenza infer-mieristica e, quindi, cambia-menti concreti e duraturi. Tale scelta deve realizzarsi attraver-so azioni di sensibilizzazione alla qualità e di promozione della comunicazione interna, irrinunciabile leva di attivazio-ne del cambiamento.

in questo contesto l’analisi e la valutazione del processo di accoglienza non può prescindere da due elementi: in primo luogo, il coinvolgimento della dirigenza infermieristica, in secondo luogo, dal coinvolgimento di tutti gli infermieri.

accoglienza e sanità di qualitàconclusioni

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quisiti per autorizzazione ed accreditamento delle strutture sa-nitarie”.


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accoglienza e sanità di qualità

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