ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN T.S.O. NEL … · ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN...

ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN T.S.O. NEL

SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA

Vincenzo MANNA

Direttore f.f. UOC SPDC

FRASCATI ROMA

DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE

AZIENDA U.S.L. ROMA 6

SEMINARIO DI STUDI SU TSO E ASO

“CRITERI PER L’ELABORAZIONE DI UN PROTOCOLLO PROCEDURALE

CONDIVISO PER LA GESTIONE DELLE URGENZE PSICHIATRICHE” GROTTAFERRATA

Biblioteca Comunale 'Bruno Martellotta' - Viale Giovanni Dusmet, 20

Venerdì 20 Maggio 2016

ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN T.S.O. NEL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA

Vincenzo MANNA

Grottaferrata, 20 Maggio 2016

Presentazione

1. Emergenza e normativa vigente

2. Urgenza e normativa vigente

3. TSO e Stato di Necessità

4. Impatto del TSO in SPDC

5. Il TSO come strumento di cura per

migliorare Adherence e Compliance dei

pazienti in acuzie

6. Il SPDC: luogo dell’intensità delle cure


Vincenzo MANNA


CONCETTO DI “EMERGENZA”

Emergenza:

Condizione patologica ad insorgenza improvvisa, ad evoluzione rapida, in cui il

pericolo di perdita della vita o di un organo del paziente, senza adeguato

intervento sanitario, è calcolato in tempi brevi (p.es. minuti).

Per emergenza si intende, una condizione statisticamente poco frequente, coinvolgente

una o vittime di eventi che pretendono immediato ed adeguato intervento terapeutico o

ricorso a mezzi speciali di trattamento.

L’emergenza è una situazione in cui l’approccio migliore consiste nel mettere in atto tutte

le misure necessarie a correggere la sintomatologia, rimandando in un

secondo momento la diagnosi o la ricerca delle cause. In ogni modo, appare evidente

l’importanza di decidere il da farsi rapidamente, in un ridotto intervallo di tempo, il cui fine

ultimo è la sopravvivenza del paziente, nonché la riduzione degli esiti invalidanti.

Dato che Il tempo è nemico dell’emergenza,

occorre essere tempestivi, competenti ed efficaci.


Vincenzo MANNA


Codice Penale, articolo 582.

Lesione personale

Chiunque cagiona

ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva

una malattia nel corpo o nella mente,

è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni.

Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non

concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli artt. 583

e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n. 1 e nell'ultima parte

dell'articolo 577, il delitto è punibile a querela della persona offesa.


Vincenzo MANNA



Abbandono di persone minori o incapaci

Chiunque abbandona una persona minore degli

anni quattordici, ovvero una persona incapace,

per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia, o

per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia

la custodia o debba avere cura è punito con la reclusione

da sei mesi a cinque anni. (.. omissis) Le pene sono aumentate

(c.p. 64) se il fatto è commesso dal genitore, dal figlio (c.p.540),

dal tutore o dal coniuge, ovvero dall`adottante o dall’adottato.


Vincenzo MANNA


Codice penale, articolo 593.

Omissione di soccorso

(Modificato con legge: 9 aprile 2003, n. 72 “Modifiche al codice penale e al decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285, in

materia di omissione di soccorso”)

Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli

anni dieci, o un'altra persona incapace di provvedere a se stessa,

per malattia di mente e di corpo, per vecchiaia o per altra

causa, omette di darne immediato avviso all'Autorità, è punito con la

reclusione fino a un anno o con la multa fino a 2.500 €.

Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri

inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo,

omette di prestare l'assistenza

occorrente o di darne immediato avviso all'Autorità.


Vincenzo MANNA



Rifiuto di atti d'ufficio. Omissione.

Il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per

ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine

pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza

ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.

Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un

pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse

non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo,

è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa fino a euro 1.032.

Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta giorni

decorre dalla ricezione della richiesta stessa.


Vincenzo MANNA



Stato di necessità.

Non è punibile chi ha commesso il fatto

per esservi stato costretto dalla

1) necessità di salvare sé o altri,

2) dal pericolo attuale,

3) di un danno grave alla persona,

4) pericolo da lui non volontariamente causato,

né altrimenti evitabile,

sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.


Vincenzo MANNA



Stato di necessità.

Criteri per l’applicazione dello “stato di necessità”

1) imminenza ed attualità del pericolo;

2) non evitabilità del “danno grave” con altri mezzi;

3) rispetto del principio di proporzionalità.

Ai fini dell'integrazione dell'esimente dello stato di necessità,

accanto alla sussistenza del pericolo attuale del danno grave è

necessario che non vi sia altra concreta possibilità di salvezza priva

di disvalore penale.

Cass., Sez. 3, Sentenza n. 17592 del 12 / 01 / 2006


Vincenzo MANNA


A chi spetta l’intervento di emergenza?

Sia il DPR 27. 03. 1992 (Atto di indirizzo e

coordinamento alle Regioni per la determinazione dei

livelli di assistenza sanitaria di emergenza),

sia la LR 03. 08. 2004 (Istituzione dell’ARES),

ribadiscono la titolarità assoluta dell’ARES nella

gestione delle emergenze territoriali (di tutte,

senza discriminazione per i pazienti psichiatrici)

e che la responsabilità medico-organizzativa è della

centrale operativa che si avvale di personale

opportunamente addestrato e retribuito.


Vincenzo MANNA



Vincenzo MANNA


CONCETTO DI “URGENZA”

Urgenza: condizione patologica ad insorgenza improvvisa, in cui il pericolo di

perdita della vita o di un organo del paziente, senza adeguato intervento

sanitario, è calcolato in tempi adeguati (ore o giorni).

Per urgenza si intende, quindi, una condizione statisticamente ordinaria che

riguarda pochi individui, dovuta a processi patologici per i quali non esistendo

immediato pericolo di vita è necessario comunque adottare, entro breve tempo,

l’opportuno intervento terapeutico. L’urgenza è uno stato patologico acuto che rischia di mettere

in pericolo le funzioni vitali, per cui è necessario giungere ad una

diagnosi il più presto possibile.


Vincenzo MANNA


La differenza tra urgenza ed emergenza

1. L’intervento di emergenza sul territorio

dovrebbe essere gestito dall’ARES sulla base

dello stato di necessità.

2. Il ricorso all’ASO è numericamente poco

significativo.

3. Le procedure per il TSO sono applicabili

solo all’urgenza.


Vincenzo MANNA


La posizione di garanzia in medicina

Gli obblighi di protezione di determinati beni contro tutte le fonti di

pericolo presuppongono un particolare vincolo giuridico fra

garante e titolare del bene, in virtù del quale viene a lui affidato il

compito di tutela (es: personale sanitario per la salvaguardia

della salute dei pazienti). Mantovani,1999

Art. 3 CDM

Dovere del medico sono la tutela della vita, della salute

psico-fisica, nel rispetto della libertà e della dignità della

persona.


Vincenzo MANNA



Cass. Pen., 11. 03. 2005

Sussiste la responsabilità per colpa professionale del medico qualora si ometta

dall’assicurare la dovuta protezione nei confronti di un paziente nella fase post-

operatoria, indipendentemente dal fatto che siano stati rispettati il proprio turno di

lavoro e le regole che presiedono agli obblighi contrattuali, in quanto

ogni operatore di una struttura sanitaria è portatore

di una posizione di garanzia verso il paziente, la cui

salute va tutelata contro un qualunque pericolo che

ne minacci l’integrità. Ne consegue la responsabilità per morte del paziente sia del medico-chirurgo che

dopo avere seguito un’operazione chirurgica, pur perfettamente riuscita, lo abbia

affidato nelle mani di personale paramedico non in grado di fornire idonea

assistenza post-operatoria…..


Vincenzo MANNA



Tribunale di Bologna, 27.1.2006

Non può sorgere alcuna incertezza di sorta sull’esistenza, in capo al medico

psichiatra oggi imputato, di un obbligo di garanzia nei confronti del malato di mente,

nella forma della posizione di controllo che impone al soggetto obbligato la

neutralizzazione di determinate fonti di pericolo in modo da tutelare tutti i beni

giuridici che si trovano in contatto con esse e che, per questa ragione, possono

versare in una situazione di pericolo. La fonte di tale posizione di garanzia risiede

principalmente nella volontaria assunzione da parte del P., psichiatra dipendente dal

D.S.M., del ruolo di consulente della Comunità…

In realtà, in tema di colpa professionale, il concreto e

personale espletamento di attività medico–terapeutica da

parte del sanitario comporta sempre l’assunzione diretta della

posizione di garanzia nei confronti del paziente,

sicché su di lui incombe l’obbligo della osservanza delle leges artis, che hanno per

fine la prevenzione del rischio non consentito ovvero dell’aumento del rischio.


Vincenzo MANNA



Art. 18 CDM (2014)

I trattamenti che incidono sull’integrità psico-fisica sono attuati al fine

esclusivo di procurare un concreto beneficio clinico alla persona.

Art. 51 CDM

Il medico, nel prescrivere e attuare un trattamento sanitario obbligatorio

(TSO), opera sempre nel rispetto della dignità della persona e nei limiti

previsti dalla legge.

In caso di trattamento sanitario obbligatorio (TSO)

il medico non deve porre in essere o richiedere

misure coattive, salvo casi di effettiva necessità, nel rispetto della dignità della persona e nei limiti previsti dalla legge.


Vincenzo MANNA


ART. 34, LEGGE 23 DICEMBRE 1978, N. 833

IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

(TSO)

1. SE ESISTANO ALTERAZIONI PSICHICHE TALI DA

RICHIEDERE URGENTI INTERVENTI TERAPEUTICI;

2. SE GLI STESSI NON VENGANO ACCETTATI

DALL’INFERMO;

3. SE NON VI SIANO LE CONDIZIONI E LE CIRCOSTANZE

CHE CONSENTANO DI ADOTTARE TEMPESTIVE ED

IDONEE MISURE SANITARIE EXTRAOSPEDALIERE.


Vincenzo MANNA


CAPACITÀ DI PRESTARE IL CONSENSO INFORMATO

IN AMBITO GIURIDICO IN AMBITO CLINICO

CAPACITÀ INCAPACITÀ

INCAPACITÀ DISTURBI MENTALI

CAPACITÀ


Vincenzo MANNA


Norme nazionali e applicazioni locali

La Regione Lazio, con le disposizioni del 20.1.1997 e successivamente

del 14.6.1999 (circolare 27), ha strutturato l’applicazione dei TSO e ASO

(articoli 32, 33 e 34 della legge 833/78) secondo modalità che hanno

prodotto notevoli difficoltà e sostanziali distorsioni delle vigenti norme.

Anche se il TSO e l’ASO sono espressione di leggi nazionali, a Roma e

in Provincia il 100% dei TSO sono eseguiti con la sola proposta motivata

di un medico, e sulla base di ciò il paziente viene condotto contro la sua

volontà presso un Pronto Soccorso Ospedaliero, dove viene eventual-

mente effettuata da un secondo medico la convalida e quindi il ricovero

presso il SPDC.

Il Sindaco di Roma e/o un suo delegato firmano l’ordinanza, ovvero

il provvedimento che dà esecutività al TSO, anche alcuni giorni

dopo che lo stesso è già stato eseguito.


Vincenzo MANNA


Comune di Roma

Dati ASO e TSO 2011

ASO 24

TSO 1185 (98%)

di cui proroghe 210

Totale 1209


Vincenzo MANNA



Vincenzo MANNA


Il nomogramma di Gandy permette di

valutare la mobilità tra diversi ambiti

territoriali, evidenziando la relazione

esistente tra i casi di ricoveri “importati”

ed “esportati” e la domanda di ricoveri

soddisfatta nel proprio territorio di

residenza, permette quindi di esprimere

la capacità di una struttura a soddisfare

o meno la domanda del proprio

territorio o quella di persone provenienti

da zone extraterritoriali.

LEGENDA

R res = Ricoveri di residenti del proprio

bacino

R imp = Ricoveri presso il proprio istituto

di non residenti del bacino (importati)

R esp = Ricoveri di residenti del proprio

bacino avvenuti in un altro istituto

(esportati)

x=% di ricoveri residenti del proprio

bacino presso il proprio istituto sul totale

dei ricoveri presso l’istituto

Y = % di ricoveri di residenti del proprio

bacino presso il proprio istituto sul totale

dei ricoveri di residenti del bacino


Vincenzo MANNA


Il nomogramma di Barber è una rappresentazione grafica che

consente di eseguire confronti nel tempo, per medesimi servizi,

o tra strutture diverse, disponendo, per la valutazione dei propri

indicatori, di un’area di accettabilità (gli standard nazionali

indicano ad es.: IO=75% ; IT tra 3 e 5 giorni). Tuttavia il modello

di Barber prende in considerazione solo variabili interne al

sistema ospedaliero e non consente di valutare l’attività

ospedaliera in relazione a variabili esterne quali la disponibilità

di posti letto e il tasso di ospedalizzazione del bacino di utenza.

LEGENDA

Degenza media: corrisponde al rapporto tra le giornate complessive

di degenza ed i ricoveri effettuati nel medesimo periodo, definendo i

giorni per i quali in media risulta ricoverato un paziente che ha accesso

al servizio.

Intervallo di Turnover (IT): è il numero di giorni che

intercorre tra la dimissione di un paziente e la successiva ammissione

di un altro paziente (quindi il tempo in cui i letti non risultano occupati)

Indice di Occupazione (IO): giornate di degenza effettiva-

mente utilizzate rispetto alle giornate teoricamente disponibili (%)

Indice di Rotazione (IR): numero dei ricoveri realizzatesi

mediamente, in un anno,per ciascun letto del reparto

Nota

Gli indicatori sono stati calcolati utilizzando i posti letto NSIS2010, il

numero ricoveri avvenuti nel 2010 e le gg. Di degenza totali dei ricoveri

2010 (sotto l'ipotesi di uno stesso andamento nel tempo: n.giornate

2010 di ricoveri precedenti al 2010=n. giornate 2011 di ricoveri 2010).

Essendo grandezze legate al numero di posti letto, possono risentire

dell'utilizzo da parte delle strutture di un numero di posti letto diverso

da quello ufficiale / autorizzato (IO>100%,IT<0).


Vincenzo MANNA



Vincenzo MANNA


Il TSO in SPDC come strumento di cura

per migliorare Adherence e Compliance

dei pazienti in acuzie

1. Assunzione della responsabilità della cura

2. Intensità della cura e presa in carico

3. Integrazione e continuità di cura


Vincenzo MANNA


I nuovi scenari epidemiologici e

psicopatologici in SPDC

1. Le nuove ipotesi patogenetiche

sulla schizofrenia.

2. Le psicosi da uso di sostanze

3. ADHD e disturbi antisociali


Vincenzo MANNA


Analisi della dimensione psico-sociale

nel ricovero in SPDC

1. Ruolo dei determinanti sociali

2. Ruolo dei deficit affettivi e della social cognition

3. Il ricovero come crisi della convivenza

• Gli interventi di rimedio cognitivo precoce

• Il ruolo degli interventi gruppali

• La psico-educazione

• L’intervento sul contesto

• La scelta dei farmaci (p.es. LAI negli esordi psicotici)


Vincenzo MANNA


INTEGRAZIONE DEGLI INTERVENTI SPDC – CSM L’integrazione degli interventi riguarda le prestazioni ed il livello di collaborazione che i servizi territoriali ed il servizio ospedaliero si

impegnano a fornire per ogni ricovero.

La scelta di privilegiare la collaborazione tra servizi non modifica il fatto che la responsabilità medico-legale dei pazienti, per il periodo del

ricovero, è del SPDC.

Le necessarie informazioni sulla storia clinica dei pazienti inviati a ricovero in SPDC vanno fornite dai CSM per avere elementi utili alla

gestione della crisi in atto e per perseguire specifici obiettivi terapeutici durante il ricovero, al fine di dare un senso di continuità

alla presa in carico DSM del paziente, in cui il SPDC svolge un ruolo, all’interno di un progetto terapeutico personalizzato

complessivo.

SPDC

1. Invio Email o Fax al CSM di competenza con segnalazione di ricovero.

2. Attivazione eventuale degenza ospedaliera per pazienti con patologie mediche prevalenti.

3. Appuntamento concordato presso CSM o specialista di fiducia.

4. Ricerca soluzioni alternative al ricovero in SPDC.

5. Collaborazione nell’elaborazione del progetto terapeutico personalizzato.

6. Valutazione concordata della dimissibilità del paziente.

7. Struttura clinica d’invio al momento della dimissione.

8. Trasmissione al CSM della scheda di dimissione con informazioni cliniche.

CSM 1. Trasmissione tempestiva informazioni su finalità del ricovero e storia clinica da parte del CSM.

2. Individuazione medico referente CSM.

3. Individuazione del Responsabile del CSM come sostituto del referente.

4. Appuntamento concordato presso CSM o specialista di fiducia.

5. Incontri in SPDC con operatori CSM / colloqui o contatti telefonici con operatori CSM.

6. Collaborazione nell’elaborazione del progetto terapeutico.

7. Valutazione concordata della dimissibilità del paziente.


Vincenzo MANNA


INTEGRAZIONE DEGLI INTERVENTI

SPDC – CSM

recovery

Grazie per l’attenzione

ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN T.S.O. NEL … · ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN...

Documents

Transcript of ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN T.S.O. NEL … · ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN...