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Prefazione

Evidenze, efficacia, sicurezza,… parole che dovrebbero essere scontate nella gestione di un problema disalute, ma non sempre è così: non sempre è così da parte di chi somministra, a volte ancorato a vecchieconvinzioni superate; non è sempre così anche da parte di chi riceve, spesso senza strumenti per potervalutare e approfondire. E da questi due mondi che faticano a parlarsi nasce il “fai da te”. Un “fai da te”che prende spunto da ricerche su Internet di bassa qualità, oppure dal passaparola tra pazienti (sicuramentela tecnica più in uso), nella convinzione che “tanto è un’erba e male non mi farà”. Non è proprio così.Parlare di evidenze, efficacia e sicurezza in ambito oncologico, anche per le terapie di supporto, dovrebberappresentare una priorità per il curante, ma anche per l’assistito, perché la salute è la sua. E allora cosa fare? Non esistono ricette preconfezionate a riguardo, e se esistessero non andrebbero beneper tutti. E allora il consiglio per i pazienti è di cercare informazioni chiare e trasparenti, con solide basiscientifiche e realmente utili al proprio problema, condividendo poi la ricerca e le scelte con l’oncologo,senza paura o vergogna. E il consiglio per l’oncologo è di fare un passo indietro per superare barriereculturali storiche e favorire un momento di confronto, un confronto alla pari tra chi la scienza la conoscee chi in qualche modo la deve provare su se stesso. Come ci insegna la disciplina orientale del Taiji, un passo indietro per farne “insieme” uno avanti, perprovare a curare le persone e non solo il cancro che portano con sé.

Davide Petruzzelli

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Introduzione

Dalla principale ricerca europea sull’uso delle terapie complementari in oncologia, pubblicata su Annalsof Oncology nel 2005, che ha coinvolto 14 Paesi per un totale di 956 pazienti, è emerso che il 73,1 % deipazienti oncologici in Italia si sottopone a trattamenti complementari alla medicina convenzionale, tra cuile più utilizzate sono quelle a base di erbe: dalla ricerca risulta che in genere chi ne fa uso è una donnagiovane, con un buon livello di educazione, consigliata da un amico o da un familiare o spinta dall’infor-mazione mediatica. Questa ricerca rileva quindi un alto uso di terapie a base di erbe nei pazienti oncologici, senza che ricevanosufficienti informazioni di provata efficacia e sicurezza e senza consultare il proprio oncologo: non bisognaperò affidarsi al “fai da te” indiscriminato ma parlare con il proprio specialista che deve però essere ingrado di consigliare sostanze sicure, per le quali esistono evidenze scientifiche di efficacia, ed evitare bruttesorprese come reazioni allergiche o intossicazioni.L’obiettivo di questa pubblicazione è proprio quello di fare il punto sulle evidenze scientifiche dei principiattivi più largamente utilizzati nella gestione degli effetti collaterali in oncologia (tralasciando quindivolutamente i “possibili effetti antitumorali” di tali sostanze), sulle provate interazioni con altri farmaci esui possibili effetti collaterali e contro-indicazioni, utili a fornire alla classe medica tutte le informazioninecessarie per poter consigliare il miglior rimedio ai loro pazienti.Inoltre sono indicate le linee guida ministeriali di riferimento per gli effetti fisiologici di sostanze vegetaliin base al decreto del 9 luglio 2012 (G.U. 21-7-2012 serie generale n. 169), aggiornato al 16 gennaio2013, che disciplinano l’impiego negli integratori alimentari di sostanze e preparati vegetali.


Aloe VeraPag. 6

Boswellia Pag. 8

CimicifugaPag. 10

Echinacea Pag. 14

Sommario

CurcumaPag. 12

GinkgoPag. 16

Ginsengamericano

Pag. 18

GuaranàPag. 20

LapachoPag. 24

IpericoPag. 22

SoiaPag. 26

Tè verde Pag. 28

VischioPag. 30

ZenzeroPag. 32


Aloe vera

ProprietàL'Aloe è una pianta grassa originaria dell'Africa cen-trale, ma l'habitat in cui cresce è molto vario: com-prende infatti sia il bacino del Mediterraneo, sia i Paesiorientali come l'India, le isole dell'Oceano indiano, gliStati Uniti e il Messico fino ad arrivare in Venezuela ein Oceania. Sotto questo nome sono elencate numerosespecie (circa 250) tutte appartenenti al genere Lilia-ceae. L'Aloe vera è caratterizzata da foglie carnose,succulente e dal margine seghettato; dalle foglie del-l'Aloe è possibile ottenere due tipi di estratti, il succocondensato e il gel, che utilizzati come sostanze tera-peutiche possiedono costituenti chimici, indicazioni einterazioni farmacologiche diverse fra loro: il succocondensato è ottenuto prevalentemente dai tubuliesterni, situati al di sotto dell'epidermide della foglia eha proprietà lassative: la preparazione farmaceuticaconsigliata è l’estratto secco nebulizzato e titolato inderivati antracenici espressi come barbaloina anidramin. 19% e max. 21% (Farmacopea Italiana X), il cuidosaggio giornaliero va da 2 a 3 mg per kg di peso cor-poreo, preferibilmente in un'unica somministrazioneserale. Il gel fresco racchiuso nelle foglie carnose del-l'Aloe ha proprietà antinfiammatorie, cicatrizzanti erigeneranti dell’epitelio. L’attività protettiva cutanea èdovuta alla notevole ricchezza in acqua del gel di Aloe,che esercita quindi azione idratante, isolante ed emol-liente, ma è legata anche all’azione anti-infiammatoriaprovocata dai polisaccaridi di cui questa pianta è assairicca.Fonte: www.fitoterapia.in

Linee Guida MinisterialiSucco: Regolarità del transito intestinale. Funzionedigestiva. Funzione epatica. Gel: Azione emolliente e lenitiva (sistema digerente).Funzioni depurative organismo. Benessere della gola.

Evidenze clinicheUno studio clinico effettuato su 194 donne operate pertumori alla mammella e sottoposte a radioterapia ha di-mostrato che l’applicazione sulla pelle di gel di Aloe nonprotegge dalle dermatiti provocate da radioterapia. (1)

Un altro studio clinico ha valutato l’effetto del gel diAloe vera sulla dermatite da raggi. Sono state arruo-late 225 pazienti con carcinoma mammario operato,che venivano sottoposte a radioterapia. Esse riceve-vano per via topica il gel di Aloe o una crema acquosadi Aloe o un placebo, da applicare 3 volte al giornoper 2 settimane fino al termine della radioterapia. Ilcontrollo delle condizioni della cute e la sintomatologiasoggettiva erano condotti ogni 7 giorni. Si è visto chela crema acquosa era significativamente migliore delgel nel ridurre il rossore, il gonfiore, la desquamazionedella pelle e il dolore conseguenti a radioterapia. Neisoggetti fumatori le preparazioni a base di Aloe eranomeno efficaci che in quelli non fumatori. L’effetto dellepreparazioni a base di Aloe era comunque piuttostomodesto e solo lievemente migliore del placebo allavalutazione statistica. Non sono stati osservati rilevantieffetti collaterali. (2)

Uno studio clinico controllato ha inoltre indagato se il

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Bibliografia

(1) Williams M.S. Phase III double-blind evaluation of an Aloe vera gelas a prophylactic agent for radiation-induced skin toxicity. Int. J.Radiation Oncol., Biol. Physics 36, 345-349, 1996.

(2) Heggie S. et al. A Phase III Study on the Efficacy of Topical AloeVera Gel on Irradiated Breast Tissue. Cancer Nurs 25(6):442-51, 2002.

(3) Su C.K. et al. Phase II double-blind randomized study comparingoral aloe vera versus placebo to prevent radiation-related mucositis inpatients with head-and-neck neoplasms. Int J Radiat Oncol Biol Phys.60(1):171-7, 2004.

(4) Ahmadi A. et al. Potential prevention: Aloe vera mouthwash mayreduce radiation-induced oral mucositis in head and neck cancerpatients. Chin J Integr Med. 18(8):635-40, 2012.

(5) Bassetti A., Sala S., Il grande libro dell'Aloe, Zuccari, 2001.

(6) Campanini E., Dizionario di fitoterapia e piante medicinali,Ed. Tecniche Nuove.

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tinica in pazienti con carcinomi della testa edel collo. (4) Al momento non ci sono suffi-cienti evidenze scientifiche a sostegno di tuttigli altri usi dell’Aloe vera.

Fonte: pubmed.gov

Effetti collaterali e controndicazioniUna precauzione d'uso va consigliata a chi èaffetto da problemi intestinali (per l'azione ir-ritante che le sostanze contenute nella piantapossono provocare sulle pareti intestinali) edai diabetici che fanno uso di insulina, perchél'Aloe abbassa l'indice glicemico e questo vacalcolato nell'uso di insulina. (5) è controin-dicato in gravidanza, nel bambino al disottodei 12 anni di età, nell’allattamento, nella di-verticolosi intestinale, nelle persone con ungrosso intestino molto lungo, in pazienti conocclusione o subocclusione intestinale e in pa-zienti con emorroidi. L’estratto secco di questapianta non dovrebbe essere somministratocontinuativamente per un periodo superiorea otto-dieci giorni. Il gel invece può essereusato anche per lunghi periodi di tempo.

Fonte: www.fitoterapia.in

gel di Aloe possa ridurre la mucosite associataalla radioterapia in pazienti con carcinomidella testa e del collo. Sono stati arruolati 58pazienti in terapia radiante affetti da muco-site, cui veniva somministrato per os il gel diAloe o un placebo per 30 giorni. Al terminedella sperimentazione non vi erano differenzestatisticamente significative per quanto ri-guarda i sintomi soggettivi e oggettivi dei pa-zienti. Anche l’incidenza di infezioni ricorrentie la qualità di vita era sovrapponibile in en-trambi i gruppi. Lo studio conclude dicendoche il gel di Aloe dato per via orale non ha de-terminato miglioramenti significativi in pa-zienti con mucosite conseguente a terapiaradiante. (3)

Un altro studio clinico pilota ha valutato glieffetti del gel di acqua sotto forma di sciacquiorali in pazienti con mucosite da radiazioniionizzanti in seguito a radioterapia. Si è vistoche i pazienti avevano una significativa ridu-zione della mucosite e dei sintomi ad essa cor-relati e anche una significativa riduzione delleinfezioni da Candida conseguenti alla muco-site stessa (p<0,05 per entrambe). La tollera-bilità del gel di Aloe è stata ottima. Lo studioindica che un gel di Aloe usato come sciacquoorale è utile nel trattamento della mucosite at-

Interazione con altri farmaciL’uso prolungato di Aloe provoca ipokaliemiaper cui è necessario porre particolare atten-zione in pazienti in trattamento con digossinao glicosidi cardioattivi, diuretici tiazidici, li-quirizia o cortisonici, che possono aggravarela perdita di potassio. (6)

L’uso di Aloe come di altre erbe medicinali do-tate di un potenziale antiaggregante piastri-nico dovrebbe essere interrotto prima di ogniintervento chirurgico.

Fonte: www.farmacovigilanza.org


Boswellia (Boswellia serrata)

ProprietàBoswellia serrata è un albero ramificato originariodelle regioni collinari dell'India. Preferisce ilterreno asciutto delle colline. Essa produce unaresina profumata che viene utilizzata per scopimedicinali. è una pianta ricca di oleoresine, chesono miscele di resine e di oli essenziali. La frazione resinosa è composta principalmenteda triterpeni. La preparazione farmaceuticaconsigliata è l’estratto secco nebulizzato e titolatoin acidi boswellici min. 4%, come emerge dai datidella letteratura scientifica. Gli acidi boswellici ostacolano l'azione di unenzima (5-lipossigenasi) responsabile dellaproduzione di sostanze che facilitano i processi in-fiammatori. Inoltre, sono in grado di inibire leelastasi, enzimi fortemente distruttivi, cheattaccano e deteriorano la parte elastica dei tessutinei quali è in corso un processo infiammatorio edi impedire l'infiltrazione dei leucociti polimorfo-nucleati, che contribuiscono alla distruzione deltessuto connettivo.


Linee Guida MinisterialiFunzionalità articolare. Funzionalità del sistema digerente. Contrasto di stati di tensione localizzati

Evidenze clinicheIn uno studio randomizzato doppio cieco condottosu pazienti con Morbo di Crohn l’estratto diBoswellia non ha mostrato vantaggi rispetto alplacebo nel mantenere la remissione. (1)

In uno studio randomizzato l’estratto di Boswelliaha mostrato buoni risultati nel trattamento delleosteoartriti del ginocchio. (2)

Risultati promettenti emergono da uno studiocondotto su 44 pazienti irradiati per tumoricerebrali dove l’estratto di Boswellia ha mostratouna significativa riduzione dell’edema cerebralecon conseguente diminuzione del dosaggio dicortisone necessario. (3)

Fonte: pubmed.gov

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capacità del preparato di inibire varie isoforme enzimatiche del citocromoP450(principalmenteCYP3A4, 2C9 e 2C19). (5)


Effetti collaterali e controndicazioniGli effetti collaterali derivanti dall'usodella Boswellia serrata sono rari ma, occa-sionalmente, nausea, diarrea, eruzioni cu-tanee possono sopraggiungere. Non sono documentate controindicazioni


Interazione con altri farmaciSebbene in letteratura non siano descritticasi di interazioni farmacologiche relativialla Boswellia, all’Istituto Superiore di Sa-nità sono stati segnalati, nell’ambito dellostudio pilota sulla sorveglianza delle rea-zioni avverse da erbe medicinali, due casidi interazione col warfarin. (4)

Infine, in uno studio sperimentale,condotto su un estratto costituito da variespecie di Boswellia è stata osservata la

Bibliografia

(1) Holtmeier W et al Randomized, placebo-controlled, double-blindtrial of Boswellia serrata in maintaining remission of Crohn's disease:good safety profile but lack of efficacy Inflamm Bowel Dis. 2011Feb;17(2):573-82.

(2) Kimmatkar N Efficacy and tolerability of Boswellia serrata extractin treatment of osteoarthritis of knee - a randomized double blindplacebo controlled trial. Phytomedicine. 2003 Jan;10(1):3-7.

(3) Kirste S et al Boswellia serrata acts on cerebral edema in pa-tients irradiated for brain tumors: a prospective, randomized, pla-cebo-controlled, double-blind pilot trial. Cancer. 2011 Aug15;117(16):3788-9.

(4) www.aifa.gov.it

(5) Frank A, Unger M. Analysis of frankincense from various Boswelliaspecies with inhibitory activity on human drug metabolising cytochromeP450 enzymes using liquid chromatography mass spectrometry afterautomated on-line extraction. J Chromatogr A 2006; 1112: 255-62.


Cimicifuga(Cimicifuga racemosa)

ProprietàTipica delle zone parzialmente soleggiate e umidedel continente nordamericano. è una pianta erbacea perenne di taglia alta, fino acirca 2 metri a completa fioritura, della quale siutilizza il rizoma. La preparazione farmaceutica consigliata èl’estratto secco nebulizzato e titolato in glicosiditriterpenici min. 2,5% come risulta dalla lettera-tura scientifica, la cui dose giornaliera va da 0,6 a1 mg per kg di peso corporeo, suddivisi in duesomministrazioni preferibilmente lontano daipasti. Per quanto riguarda le sue proprietà, l’azione piùnota di questa pianta è quella sui disturbi neuro-vegetativi della menopausa, in particolare sullevampate di calore. Ha anche azione antinfiamma-toria e antireumatica.Sebbene l’esatto meccanismo d’azione della Cimi-cifuga racemosa non sia stato ancora ben chiarito,si ritiene che vari triterpenoidi possano esserecoinvolti nell’attività farmacologica dei suoiestratti. Questi includono acteina, cimifugoside,desossiacetilacteolo e 27-desossiacteina. (1)


Linee Guida MinisterialiContrasto dei disturbi della menopausa. Contrasto dei disturbi del ciclo mestruale. Funzionalità articolare.Avvertenza supplementare“Non superare le quantità di assunzione indicate.Per l'uso del prodotto e per la durata della suaassunzione si consiglia di consultare il medico.Il prodotto non va comunque utilizzato in disfun-zioni o malattie epatiche”.

Evidenze clinicheNumerosi studi clinici dimostrano che la Cimici-fuga può ridurre i disturbi neurovegetativi delladonna in menopausa, in particolare le vampate dicalore. (2)

Tuttavia l’unico studio di fase III, randomizzato,pubblicato su JCO nel 2006 e condotto su 132pazienti affette da ca mammario, ha dimostratoche 20 mg di Cimicifuga racemosa date per 2mesi non riducono le vampate di calore inpostmenopausa più del placebo. (3)

Fonte: pubmed.gov

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Bibliografia

(1) Duker EM, Kopanski L, Jarry H, et al. Effects of extracts fromCimicifuga racemosa on gonadotropin release in menopausal womenand ovariectomized rats. Planta Med 1991; 57: 420-4.

(2) Borrelli F. et al. Cimicifuga racemosa: a systematic review of itsclinical efficacy. Eur J Clin Pharmacol 58, 235-241, 2002.

(3) Pockaj BA. Phase III double-blind, randomized, placebo-control-led crossover trial of black cohosh in the management of hot flashes:NCCTG Trial N01CC1. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2836-41.

(4) Dog T.L. et al. Critical evaluation of the safety of Cimicifugaracemosa in menopause symptom relief. Menopause. 10(4):299-313, 2003.

(5) Whiting PW, et al. Black cohosh and other herbal remedies associated with acute hepatitis. Med J Aust 2002; 177: 440-3.

(6) Smolinske SC. Dietary supplement-drug interactions. JAMWA1999; 54: 191-2.

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Interazione con altri farmaciLa Cimicifuga racemosa è stata associataalla comparsa di disturbi epatici; per talemotivo si sconsiglia di associare gli estrattidella pianta ad altri farmaci o prodottierboristici potenzialmente epatotossici. (5)

Inoltre, poiché la Cimicifuga racemosapuò esercitare un’azione estrogenica edanti-LH, non è da escludere una possibileinterazione farmacologica con i contrac-cettivi orali. Tuttavia, a causa della man-canza di dati clinici pubblicati, allo statoattuale tale interazione è da considerarsisoltanto teorica. (6)


Effetti collaterali e controndicazioniQuesta pianta sembra non avere rilevantieffetti collaterali, neppure per trattamentia dosaggi piuttosto elevati e per periodi ditempo abbastanza lunghi.Un’analisi degli studi clinici ha valutatogli effetti avversi dell’estratto seccotitolato di Cimicifuga nell’uomo. Sonostati analizzati 2.800 pazienti arruolati instudi clinici su questa pianta, con un’inci-denza di effetti avversi del 5,4%. Di que-sto 5,4% ben il 97% erano disturbi lievi,che non richiedevano l’uscita del soggettodallo studio. (4)

è controindicata in gravidanza perchépuò aumentare la contrazione dellamuscolatura liscia uterina. Controindicataanche durante l’allattamento.



Curcuma(Curcuma longa)

ProprietàCurcuma è un genere di piante della famiglia Zin-giberaceae, comprendente 80 specie conosciute: lapiù utilizzata è la Curcuma longa o Zafferanodelle Indie, la cui radice polverizzata viene utiliz-zato come colorante alimentare. Principale ele-mento in essa contenuto la curcumina, dalle ormaiben note proprietà benefiche per l’organismo. Alsuo interno anche potassio, vitamina C e amido. La preparazione farmaceutica consigliata èl’estratto secco del rizoma titolato in curcuminamin. 4% (Commissione E tedesca), la cui dosegiornaliera va da 8 a 10 mg per kg di peso corpo-reo, suddivisi in due somministrazioni lontano daipasti. Tuttavia la forma orale viene poco assorbita per-ché rapidamente degradata dall’enzima CYP3A4per cui viene normalmente associata alla Piperina(Piper nigrum L. frutti) che blocca l’attività di taleenzima favorendo l’assorbimento e l’attività dellacurcumina. (1)

Le sue proprietà sono: antinfiammatoria, antira-dicalica e epatoprotettiva.


Linee Guida MinisterialiFunzione digestiva. Funzione epatica. Funzionalità del sistema digerente. Antiossidante. Funzionalità articolare. Contrasto dei disturbi del ciclo mestruale.

Evidenze clinicheNumerosi studi dimostrano che la curcuminainibisce un enzima che stimola la produzione disostanze che facilitano i processi infiammatori,riducendone così i livelli nel sangue. Questo mec-canismo d'azione contribuisce a spiegare la spiccataazione anti-infiammatoria di questa pianta. (2)

Uno studio clinico ha indagato l’effetto di unestratto secco titolato di Curcuma su pazienti consindrome del colon irritabile. Sono stati arruolati106 pazienti con questa patologia, ma la Cur-cuma al dosaggio di 60 mg/die per 6 mesi non hamostrato effetti clinici superiori al placebo. (3)

Fonte: pubmed.gov

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Bibliografia

(1) Shoba G Influence of piperine on the pharmacokinetics of curcuminin animals and human volunteers. Planta Med. 1998 May;64(4):353-6.

(2) Araújo CC, Leon LL. Biological activities of Curcuma longa. L.Mem Inst Oswaldo Cruz 2001; 96: 723-8.

(3) Brinkhaus B. Et al. Herbal medicine with curcuma and fumitoryin the treatment of irritable bowel syndrome: a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Scand J Gastroenterol.40(8):936-43, 2005.

(4) Walle T, Walle UK. Novel methoxylated flavone inhibitors of cyto-chrome P450 1B1 in SCC-9 human oral cancer cells. J Pharm Phar-macol 2007; 59: 857-62.

(5) Chen Y, et al. Plant polyphenol curcumin significantly affectsCYP1A2 and CYP2A6 activity in healthy, male Chinese volunteers. AnnPharmacother 2010; 44: 1038-45.

(6) S. Bhowmik. Effects of Chinese herbal medicine on cytochrome P450,a systematic review. J Clin Oncol 28, 2010 (suppl; abstr e13150).

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Interazione con altri farmaciLa curcumina è stata ampiamente stu-diata per quanto riguarda i suoi poten-ziali effetti sugli enzimi del metabolismo.In particolare, il composto ha mostrato lacapacità di inibire l’attività dei CYP2A1 eCYP2B1. (4) Inoltre, in un recente studio cli-nico, condotto su volontari sani, il trattamentocon curcumina ha determinato una riduzionedel 28,6% nell’attività del CYP1A2 ed un au-mento del 48,9% nell’attività del CYP2A6. (5)

In uno studio presentato all’ASCO 2010 gliestratti della Curcuma hanno evidenziato lacapacità di alterare le funzioni del citocromoP450, in particolare a livello dei CYP3A4. (6)

L’uso di prodotti a base di Curcuma dovrebbeessere effettuato con cautela nei pazienti intrattamento con farmaci che vengono meta-bolizzati da tali sistemi enzimatici. Bisogna inoltre usare cautela nell’uso dei pro-dotti con aggiunta di piperina perché bloc-cando l’attività del CYP3A4 può ridurrel’eliminazione di alcune sostanze tra cui pro-panololo, teofillina e fenitoina.


Effetti collaterali e controndicazioniLa curcumina stimola la formazione del-l’ossigeno singoletto e delle forme ridottedell'ossigeno molecolare in determinatecondizioni dello sviluppo cellulare e questesostanze sono la causa della fototossicitàcutanea di questa pianta, che si manifestacon arrossamento della pelle accompa-gnato da bruciore e prurito.Gli effetti collaterali della Curcuma, so-prattutto disturbi gastrointestinali nauseae diarrea, si potrebbero manifestare se sisuperano le dosi normalmente consigliatecomprese fra 400 e 800 mg/die.Particolare attenzione devono prestare isoggetti in terapia con anticoagulanti.



Echinacea(Angustifolia o Purpurea)

ProprietàOriginaria del Nord America, viene oggi estesa-mente coltivata anche nell'Europa temperata inposizioni soleggiate. Vengono utilizzate le sommitàfiorite e le radici, ricche di acidi organici e dicomposti alifatici insaturi, soprattutto alchilamidie isobutilamidi di acidi polienici e la preparazionefarmaceutica consigliata è l’estratto secco titolatoin echinacoside min. 0,6% (Farm. Francese X), lacui dose giornaliera va da 8 a 12 mg per kg di pesocorporeo, suddivisi in due somministrazioni da as-sumere lontano dai pasti.

Le sue proprietà sono: azione immunostimolanteaspecifica, in particolare per la prevenzione dellemalattie infettive delle prime vie aeree e antin-fiammatoria.


Linee Guida MinisterialiNaturali difese dell'organismo. Funzionalità delle vie urinarie. Funzionalità delle prime vie respiratorie.

Evidenze clinicheUno studio randomizzato condotto su 128pazienti ha mostrato che non esiste differenzanella riduzione dei sintomi a carico delle alte vierespiratorie tra 100 mg di E.Purpurea 3 volte algiorno, data per 2 settimane, e placebo. (1)

Un altro studio randomizzato in doppio cieco con-dotto su 90 volontari, trattati a ricevere 3 capsulebid di E. Purpurea o placebo per 8 settimanedurante il periodo invernale a scopo preventivo,ha ulteriormente mostrato che non ci sono diffe-renze significative nei 2 gruppi nella comparsa deisintomi a carico delle alte vie aeree. (2)

Fonte: pubmed.gov

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Bibliografia

(1) Yale SH. Echinacea purpurea therapy for the treatment of thecommon cold: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arch Intern Med. 2004 Jun 14;164(11):1237-41.

(2) O’Neil J. Effects of echinacea on the frequency of upper respira-tory tract symptoms: a randomized, double-blind, placebo-control-led trial. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Apr;100(4):384.

(3) Gorski JC, et al. The effect of echinacea (Echinacea purpurearoot) on cytochrome P450 activity in vivo. Clin Pharmacol Ther2004; 75: 89-100.

(4) Melchart D, et al. Results of five randomized studies on the immunomodulatory activity of preparations of Echinacea. J AlternComplement Med 1995; 1: 145-60.

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Interazione con altri farmaciPuò potenziare l’effetto negativosul fegato di farmaci epatotossicicome steroidi anabolizzanti, amio-darone, metotrexate e ketoconazolo.Dati in vivo suggeriscono che gliestratti della pianta sono in grado diinibire il CYP3A4 intestinale e di indurrequello epatico. (3)

L’uso della pianta dovrebbe essere evitatoin pazienti trattati con farmaci antineo-plastici, inibitori della proteasi, inibitorinucleosidici e non nucleosidici della tra-scrittasi inversa, corticosteroidi o immu-nosoppressori. (4)


Effetti collaterali e controndicazioniPuò dare allergia in pazienti con intolle-ranza alle Asteraceae, con presenza di an-ticorpi specifici della classe delle IgE. Va quindi usata con cautela in pazientiallergici.Questa pianta è controindicata in pazientiche debbano seguire una terapia soppres-siva del sistema immunitario perché col-piti da malattie autoimmuni quali adesempio artrite reumatoide, collagenosi,sclerosi multipla e altre ancora. Se usata per periodi superiori a 8 setti-mane e a dosi elevate questa pianta puòdare epatotossicità, per cui non dovrebbeessere usata in pazienti con evidente in-sufficienza epatica.



Ginkgo (Ginkgo biloba)

ProprietàPianta originaria della Cina e Corea attualmenteè coltivata negli Stati Uniti e in Europa. La piantaè molto ricca di flavonoidi. I composti chimici ca-ratteristici di questa pianta sono i diterpeni, piùnoti col nome di ginkgolidi A, B, C, J e M, e il bi-lobalide. La preparazione farmaceutica consigliata èestratto secco delle foglie titolato in terpeni totali5-7% e in Ginkgoflavonoidi 22-27% (Commis-sione E tedesca) chiamato in sigla EGB761. Il suodosaggio giornaliero va da 120 a 240 mg nel-l'adulto, suddiviso in una o due somministrazionipossibilmente lontano dai pasti.L'Ema in una recente monografia (EMA/HMPC/321097/2012) ha decretato che l'estratto EGb761 è in grado di migliorare la qualità di vita inpersone con compromesse funzioni cognitive e conmoderata demenza anche associata a complicanzeneuropsichiatriche. La dose giornaliera suggeritaè di 240 mg, per un trattamento non superiore alle8 settimane.Le sue proprietà sono legate all’azione sul sistemanervoso centrale (il Ginkgo biloba esercita azionenutritiva e protettiva sui neuroni corticali cere-brali), azione antiradicalica (i flavonoidi sono deivalidi antagonisti dei radicali liberi, perché reagi-

scono con essi impedendo i danni alle cellule cau-sati dalla loro intensa reattività a livello dei fosfo-lipidi della membrana cellulare) e antiaggregantepiastrinica (i ginkgolidi, in particolare il ginkgo-lide B, sono degli inibitori dell'aggregazione pia-strinica attraverso l’inibizione del PAF (Plateletactivating factor), che è una sostanza prodottadalle piastrine stesse e dalle cellule della paretedei vasi sanguigni che favorisce l'aggregazionedelle piastrine).


Linee Guida MinisterialiAntiossidante. Memoria e funzioni cognitive. Normale circolazione del sangue. Funzionalità del microcircolo.

Avvertenza supplementare“Se si stanno assumendo farmaci anticoagulantio antiaggreganti piastrinici, consultare il medicoprima di assumere il prodotto. Si sconsiglia l'usodel prodotto in gravidanza e durante l’allatta-mento”.

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Bibliografia

(1) Attia A. Phase II study of Ginkgo biloba in irradiated brain tumorpatients: effect on cognitive function, quality of life, and mood. J Neu-rooncol. 2012 Sep;109(2):357-63.

(2) Barton Dl. The use of Ginkgo biloba for the prevention of chemo-therapy-related cognitive dysfunction in women receiving adjuvant tre-atment for breast cancer, N00C9. Support Care Cancer. 2013Apr;21(4):1185-92.

(3) Skog M. et al. Extracts of Ginkgo biloba and bleeding or hemor-rhage. Lancet 352, 1145-1146, 1998.

(4) Gaudineau C, et al. Inhibition of human P450 enzymes by multipleconstituents of the Ginkgo biloba extract. Biochem Biophys Res Com-mun. 2004;318:1072-8.

(5) Galluzzi S et al. Coma in a patient with Alzheimer's disease takinglow dose trazodone and Gingko biloba. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2000; 68:679-80.

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Evidenze clinicheUno studio di fase II è stato condotto su34 pazienti irradiati per tumori cerebralie trattati con 120 mg/die di Gingko bilobaper 24 settimane. Sono stati rilevati alcunimiglioramenti della qualità di vita e dellefunzioni cognitive quali attenzione, con-centrazione, memoria e stati d’animo magli autori sottolineano anche l’elevatotasso di drop out al trattamento. (1)

Uno studio di fase III, pubblicato nel2013, su 166 donne trattate con terapiaadiuvante per ca mammario e randomiz-zate a ricevere 60 mg di Gingko biloba 2volte al giorno o placebo, non ha dimo-strato che Gingko può prevenire disturbicognitivi correlati a chemioterapia. (2)

Fonte: pubmed.gov

Effetti collaterali e controndicazioniRecentemente è stata fatta una valuta-zione su tutti gli studi clinici riguardantiil Ginkgo biloba, per complessivi 10.815pazienti, da cui emerge il seguente quadro

Interazione con altri farmaciLa combinazione di Ginkgo e farmaci anti-coagulanti o farmaci che inibiscono l'aggre-gazione piastrinica dovrebbe essere evitata. (4)

I flavonoidi del Ginkgo sembrano essere degliagonisti del GABA, in quanto capaci di legarsiai recettori per le benzodiazepine. (5)

Il Ginkgo può provocare una riduzione del-l’azione ipotensiva della nicardipina, un far-maco ad azione calcioantagonista che serveper abbassare la pressione arteriosa.


relativo agli effetti collaterali: malesseregenerale 0,034; emicrania 0,22; disturbigastrointestinali 0,14; diarrea 0,14; rea-zioni allergiche 0,09; nervosismo e irre-quietezza 0,07; disturbi del sonno 0,06. Inalcuni rari casi può dare reazioni allergi-che di tipo cutaneo.Sono stati pubblicati alcuni lavori, daiquali risultano alcuni casi di ematomi ce-rebrali in pazienti in terapia con estrattodi Ginkgo biloba e con farmaci anticoagu-lanti come il warfarin. Va precisato chetutti questi pazienti sono guariti comple-tamente sospendendo il trattamento. Nederiva che l’assunzione di Ginkgo bilobaè controindicata in pazienti che assumonofarmaci anticoagulanti. (3)

Si consiglia di non assumere estratti diGinkgo biloba nei 5-7 giorni antecedentiun intervento chirurgico e nei 2-3 giornisuccessivi allo stesso, a causa della possi-bile insorgenza di problemi emorragici.Controindicato in gravidanza e durantel’allattamento.



Ginsengamericano

(Panax quinquefolius)

ProprietàIl Ginseng americano, o Panax Quinquefolius L., èuna pianta perenne con piccoli fiori gialli o rosache produce bacchi rosse: cresce nel nord-estdell’America, principalmente in una zona che vadall’Ontario al Wisconsin. Della pianta di Ginsengsi utilizza l’estratto secco della radice, titolata inginsenosidi min 1,5 % (Farmacopea Italiana X),considerati i principali costituenti chimici impor-tanti per l'attività terapeutica di questa radice. IlGinseng americano è un tonico ed adattogenodalle proprietà ergogene in grado di aumentare laperformance fisica, aumentare la vitalità ed incre-mentare la resistenza allo stress ed all’invecchia-mento. Le proprietà adattogene sono legate aglieffetti stimolanti l’asse ipotalamo-ipofisi-surrenecome evidenziato dall’aumento dei livelli di corti-cotropine e di corticosteroidi plasmatici. Oltre aiginsenosidi, il Ginseng americano contiene ancheantiossidanti, minerali, vitamine e oli essenzialiche contribuiscono ad ottenere l’effetto beneficofinale.


Linee Guida MinisterialiTonico-adattogeno. Regolarità del processo di sudorazione.

Evidenze clinicheMolte sono le ricerche che negli ultimi anni hannotentato di verificare se e come questo rimedio siarealmente utile e quella condotta da Debra Bartondella Mayo Clinic di Rochester (Stati Uniti) e pre-sentata al meeting dell’ASCO 2007, pare dimo-strarne definitivamente l’efficacia. Nel corso dellostudio randomizzato, 282 malati di tumore sonostati distribuiti in due gruppi: il primo trattatocon placebo, il secondo suddiviso ulteriormente intre sottogruppi a cui sono stati somministrati ri-spettivamente 750, 1.000 e 2.000 milligrammi algiorno di Ginseng per 8 settimane. Le conclusionidello studio sono state che il Ginseng americanoalle dosi di 1.000-2.000 mg/die si è dimostratoefficace nel ridurre la fatigue cancro-correlata. (1)

Lo studio è stato pubblicato sulla rivista “Suppor-tive care cancer” nel 2010. (2)

Lo stesso gruppo di ricercatori ha poi presentatouno studio di fase III all’ASCO 2012, condotto su364 pazienti randomizzati a ricevere Ginsengamericano al dosaggio di 2.000 mg/die o placebo

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Bibliografia

(1) D.Barton. A pilot, multi-dose, placebo-controlled evaluation ofamerican ginseng (panax quinquefolius) to improve cancer-related fa-tigue: NCCTG trial N03CA. JCO , 2007 Asco Annual Meeting Procee-dings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: 9001.

(2) D.Barton. Pilot study of Panax quinquefolius (American ginseng)to improve cancer-related fatigue: a randomized ,double-blind, dose-finding evaluation: NCCTG trial N03CA. Support Care Cancer (2010)18:179–187.

(3) D.Barton. Phase III evaluation of American ginseng (panax quin-quefolius) to improve cancer-related fatigue: NCCTG trial N07C2.JCO ,2012 Asco Annual Meeting Proceedings Vol 30, Abst. 9001.

(4) D.Barton. Wisconsin Ginseng (Panax quinquefolius) to ImproveCancer-Related Fatigue: A Randomized, Double-Blind Trial, N07C2.J Natl Cancer Inst July 2013.

(5) Vuksan V, et al. American ginseng (Panax quinquefolius L) reducespostprandial glycemia in nondiabetic subjects and subjects with type2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2000; 160: 1009-13.

(6) Gurley BJ, et al. Cytochrome P450 phenotypic ratios for predictingherb-drug interactions in humans. Clin Pharmacol Ther 2002; 72:276-87.

(7) Bilgi N, et al. Imatinib and Panax ginseng: A Potential InteractionResulting in Liver Toxicity (May). Ann Pharmacother 2010; 44: 926-8.

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le ore 16 e per periodi di tempo non supe-riori a 60 giorni consecutivi.Da usare con molta cautela nel bambinoal di sotto dei 12 anni di età e nel pazientecon grave ipertensione arteriosa. Con-troindicato nell'allattamento e in gravi-danza.


Interazione con altri farmaciè stato osservato che, nelle persone affette dadiabete di tipo 2, entrambi i tipi di Ginsengcausano una riduzione della glicemia e deilivelli plasmatici di emoglobina A1c. (5)

Svariati studi clinici hanno invece eviden-ziato l’assenza di attività da parte del Gin-seng nei confronti dei principali isoenzimidel citocromo P450. (6)

Tuttavia, in un recente caso clinico è statariportata una probabile interazione far-macocinetica a livello del CYP3A4 traimatinib e Ginseng. Nello specifico, la rea-zione si è verificata in un paziente in tera-pia da 7 anni con imatinib, che hamanifestato un’epatite lobulare acuta,

per 8 settimane continuative: lo studio haconfermato che il Ginseng americano, conquesto schema di trattamento, riduce lafatigue cancro-correlata senza effetti col-laterali. (3)

Lo studio è stato pubblicato sulla rivista JNatl Cancer Inst nel 2013. (4)

Oltre al Ginseng americano, ci sono altrevarietà quali il Ginseng siberiano (“Eleu-therococcus senticosus”) e quello più co-nosciuto Coreano (“Panax Ginseng”) chedifferiscono in contenuto di principi attivi.

Fonte: pubmed.gov

Effetti collaterali e controndicazioniGli studi clinici non hanno evidenziato ef-fetti collaterali significativamente supe-riori al placebo.Può causare nervosismo, irritabilità, in-sonnia, agitazione e mal di testa . Tali di-sturbi non sono frequenti e si verificanosolo se vengono somministrati dosaggi ele-vati, magari per periodi di tempo prolun-gati. Per questi motivi è opportuno nonsomministrare l’estratto di Ginseng dopo

dopo tre mesi dall’inizio di un trattamentocon Ginseng. (7)



Guaranà(Paullinia cupana)

Proprietàè una pianta rampicante nativa delle foresta amaz-zonica, ed è una pianta ricca di basi puriniche, in par-ticolare di caffeina (nota come guaranina). La formafarmaceutica consigliata è estratto secco dei semi ne-bulizzato e titolato in caffeina min. 3% (FarmacopeaFrancese X). Il suo dosaggio giornaliero va da 4 a 5mg per kg di peso corporeo, suddiviso in due sommi-nistrazioni, alle ore 8 e alle ore 16. Si consiglia di nonsomministrarlo per più di 30-45 giorni consecutivi.La caffeina agisce prevalentemente sul sistema ner-voso centrale e sull'apparato cardiovascolare: a livellocerebrale provoca stimolazione delle cellule della cor-teccia cerebrale, col risultato di aumentare l'atten-zione, la memoria e le performance mentali in generee di diminuire la sensazione di fatica; a livello cardio-vascolare stimola la forza contrattile del cuore, au-menta il consumo di ossigeno da parte diquest'organo e ha una moderata azione vasodilata-trice periferica e diuretica. Aumenta anche il battitocardiaco e può quindi provocare tachicardia.La caffeina aiuta l’organismo a bruciare i grassi de-positati soprattutto nel tessuto adiposo sottocutaneo,e può quindi essere utile in corso di cure dimagranti.


Linee Guida MinisterialiTonico (stanchezza fisica, mentale). Stimolo del metabolismo. Metabolismo dei lipidi. Equilibrio del peso corporeo.

Evidenze clinicheAll’ASCO 2010 è stato presentato un abstract diuno studio su 75 pazienti affetti da fatigue dopoil 1° ciclo di chemioterapia per carcinoma dellamammella, randomizzati a ricevere 50 mg Gua-ranà bid (32 pazienti) o placebo (43 pazienti). Leconclusioni sono state che l’estratto di Guaranà èuna efficace, economica e non tossica alternativaper il trattamento della fatigue in pazienti trattaticon chemioterapia per carcinoma mammario. Ul-teriori studi saranno necessari per confermarequesti risultati e anche in altri tipi di tumori. (1)

All’Asco 2011 è stata presentata una metanalisidi 3 studi clinici, su 137 pazienti, sull’efficaciadell’estratto di guaranà nella fatigue in pazientisottoposto a chemio o radio. In 2 studi il dosaggio

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Bibliografia

(1) Campos MP. Effect of guarana (Paullinia cupana) on fatigue in bre-ast cancer patients undergoing systemic chemotherapy. Citation: J ClinOncol. 2010;28(Suppl):7s.(abstr 9007, ASCO Annual Meeting).

(2) Del Giglio A. et al. Paulinia cupana (Guarana) for the treatment ofcancer-related fatigue in patients undergoing radiation therapy or che-motherapy: A meta-analysis of three clinical trials. J Clin Oncol 29:2011 (suppl; abstr e19706).

(3) Del Giglio A. et al. Paulinia CUPANA (PC) (GUARANÁ) dry extractfor breast cancer (BC) women with HOT flashes (HFS): Results of aPILOT study. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr e20631).

(4) Cannon M.E. et al. Caffeine-induced cardiac arrhythmia: an un-recognised danger of healthfood products. Med. J. Aust. 174, 520-521,2001.

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Effetti collaterali e controndicazioniPuò provocare eccitazione, tremori, inson-nia, irritabilità, tachicardia e, in alcunicasi, nausea ed episodi di vomito. Tali ef-fetti collaterali insorgono in generequando la pianta viene somministrata adosaggi elevati e per periodi di tempo re-lativamente prolungati.è controindicato in pazienti affetti da inson-nia, gravi sindromi ansiose e tachicardia.


Interazione con altri farmaci

Si sconsiglia l'utilizzo di Guaranà nei sog-getti che assumono stimolanti del sistemanervoso centrale o psicostimolanti (amfe-tamine, metilfenidato, pseudoefedrina ealtri simpaticomimetici), in quanto taleassociazione potrebbe provocare insonnia,

di Guaranà era 75 mg una volta al giornoe nell’altro 50 mg /bid. Le conclusionisono state che l’estratto secco di Guaranàè una efficace, economica e non tossica al-ternativa per il trattamento della fatiguecancro-correlata. (2)

All’ASCO 2013 è stato presentato uno stu-dio pilota in 15 donne affette da carci-noma mammario che dopo almeno 3 mesidalla fine del trattamento manifestavanoalmeno 14 vampate di calore per setti-mana. Le pazienti sono state trattate con50 mg/bid di estratto di Guaranà per 6settimane e le conclusioni sono state posi-tive in 10 pazienti con riduzione maggioredel 50% della gravità dei sintomi. (3)

Fonte: pubmed.gov

irritabilità, aritmie cardiache.(4)

Evitare la co-somministrazione con: anti-coagulanti, teofillina e Beta2-agonisti,benzodiazepine e barbiturici, clozapina einibitori delle MAO, chinoloni, eritromi-nica e claritromicina, estrogeni ed estro-progestinici, alcool.



Iperico(Hypericum perforatum)

ProprietàPianta comune semisempreverde che cresce neiluoghi incolti semiassolati dell'Europa e dell'Ame-rica settentrionale e della quale vengono usate ifiori e le foglie. La preparazione farmaceutica con-sigliata è l’estratto secco nebulizzato e titolato inipericina min. 0,2% (Commissione E Tedesca1996), la cui dose giornaliera va da 10 a 13 mgper kg di peso corporeo, suddivisi in due sommi-nistrazioni una al mattino e l'altra a metà pome-riggio.è una pianta ricca di composti fenolici, tra i qualil'iperforina e i suoi derivati sembrano essere le so-stanze maggiormente dotate di attività: l'iperfo-rina è un potente inibitore dell’assorbimento dellaserotonina, della dopamina, della noradrenalina,del GABA e dell'acido glutammico all’interno dellecellule nervose. In questo modo si hanno maggiorilivelli di questi neurotrasmettitori liberi, il che nefavorisce notevolmente l’azione antidepressiva. Attivo è anche un altro componente, l’ipericina.


Linee Guida MinisterialiNormale tono dell'umore. Rilassamento e benessere mentale.Nota: l’apporto giornaliero di ipericina, da indi-care in etichetta, non deve superare 0,7 mg. Rapporto iperforine/ipericina non superiore a 7,comprendendo nella voce “iperforine” la sommadell’iperforina e dell’adiperforina presenti nel-l’estratto.Avvertenza supplementare“Se si assumono dei farmaci, prima di utilizzareil prodotto chiedere il parere del medico perchél’estratto di Iperico può interferire sul loro meta-bolismo inibendone anche l’attività. L’estratto diIperico è controindicato in età pediatrica e nel-l’adolescenza”.

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Bibliografia

(1) Uebelhack R. Efficacy and tolerability of Hypericum extract STW3-VI in patients with moderate depression: a double-blind, randomi-zed, placebo-controlled clinical trial. Adv Ther. 2004 Jul-Aug;21(4):265-75.

(2) Hammerness P et al. St John's wort: a systematic review of adverseeffects and drug interactions for the consultation psychiatrist. Psycho-somatics. 2003; 44: 271-82.

(3) Ernst E et al. Adverse effects profile of the herbal antidepressantSt. John's wort (Hypericum perforatum L.). Eur J Clin Pharmacol.1998; 54: 589-94.

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fotosensibilizzazione sulle parti di cuteesposte al sole con arrossamento, brucioree prurito ma l’incidenza degli effetti col-laterali è del 2,4%, di gran lunga inferioreanche a quella tipica dei più sicuri antide-pressivi non triciclici dell’ultima genera-zione.Preparazioni a base di Hypericum perfo-ratum non devono essere somministratecontemporaneamente a contraccettiviorali in quanto si potrebbe avere una per-dita di efficacia anti-concezionale.Contro-indicato se in trattamento con an-ticoagulanti orali.Non somministrare in gravidanza, durantel’allattamento e nel bambino di età infe-riore ai 12 anni.


Interazione con altri farmaciL’Iperico riduce i livelli plasmatici dei far-maci che vengono metabolizzati dal si-stema del citocromo per cui ècontroindicato in combinazione ad alcuni

Evidenze clinicheUno studio prospettico randomizzato indoppio cieco è stato condotto su 140 pa-zienti affette da moderata depressione: lepazienti assumevano 900 mg/die diestratto di Iperico o placebo per 6 setti-mane. Gli autori concludono che Iperico aquesti dosaggi può essere considerato ef-ficace e ben tollerato rappresentando unavalida opzione per questi pazienti. (1)

Fonte: pubmed.gov

Effetti collaterali e controndicazioniDurante i trial clinici di confronto con an-tidepressivi classici, l'1-3% dei pazienti hariportato effetti avversi. (2)

Tra gli effetti avversi, sono stati riportatiaffaticamento o sedazione (4.3% perl’Iperico contro 20.4% per l’antidepres-sivo di controllo) e secchezza delle fauci(4% contro 19.8%). (3)

L'ipericina ha una forte azione fotodina-mizzante e può quindi causare reazioni di

farmaci immunosoppressivi (ciclosporina,tacrolimus), anticoagulanti orali, contrac-cettivi orali (contraccettivi combinati), di-gossina, teofillina, inibitori della proteasidell’HIV, inibitori non nucleosidici dellatrascrittasi inversa e Lapatinib. Le intera-zioni farmacodinamiche possono portaread effetti additivi serotoninergici con gliSSRI (citalopram, fluoxetina, fluvoxa-mina, paroxetina e sertralina) e questo si-gnifica che l’iperico non deve essereassociato a questi farmaci. Lo stesso valeper il linezolid e per gli inibitori delleMAO.Fonte: www.farmacovigilanza.org


Lapacho (Tabebuia avellanadae)

ProprietàGli indigeni sudamericani raccolgono da mi-gliaia di anni la parte interna della cortecciadi questo albero che cresce nelle foresteamazzoniche e nelle montagne di Paraguay,Argentina, Brasile e le zone montagnose dellaBolivia e del Perù. Il Lapacho viene usatocome erba medicinale da più di mille anni. Icostituenti più importanti sono 18 differentichinoni, comprendenti sia naftochinoni cheantrachinoni, che raramente si trovano in-sieme nella stessa pianta. I naftochinoni, la-pachol, b-lapachone e xiloidone sonoconsiderati i più importanti. Il lapacholo èstata la prima sostanza chimica del Lapachoad essere ricercata approfonditamente: le sueprincipali attività sono anti-infiammatoria,anti-batterica e anti-micotica.

Fonte: British Journal of Phytotherapy, vol.3,n.3, 1993/1994

Linee Guida MinisterialiNaturali difese dell'organismo. Regolarità del processo di sudorazione. Funzioni depurative dell'organismo. Regolare funzionalità dell'apparato cardiovascolare. Regolarità della pressione arteriosa. Funzionalità delle prime vie respiratorie.

Evidenze clinicheGrazie alle sue proprietà, un collutorio abase di Lapacho estratto corteccia al 10% èstato utilizzato nella prevenzione delle mu-cositi in pazienti sottoposti a trapianto au-tologo di cellule staminali: i risultati positivisono stati presentati al congresso EBMT2013. (1)

Nello stesso Istituto (IEO Milano) è stata poi con-dotta un’analisi retrospettiva su 2 gruppi di 16

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Bibliografia

(1) F.Mariano. Observational study on the use of Orasol oral solutionfor mucositis prophylaxis in patients affected by lymphoma and mul-tiple myeloma undergoing haematopoietic stem cell transplantation(HSCT) following a melphalan containing conditioning regimen. BoneMarrow Transplantation Vol 48 supplement 2 april 2013 P. S480-1.

(2) A.Babic. Retrospective analysis of two cohorts of pts treated withBenzidamine or Orasol for mucositis prophylaxis affected by lymphomaand multiple myeloma undergoing autologous stem cell transplant(aHSCT) following melphalan (Mel) containing regimen. Bone MarrowTransplantation Vol 48 supplement 2 april 2013 P. S 46.

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Effetti collaterali e controndicazioniGli studi clinici non hanno eviden-ziato effetti collaterali significativi.

Interazione con altri farmaciNon sono segnalate interazioni conaltri farmaci.


pazienti trattati rispettivamente con col-lutorio a base di Lapacho e collutorio abase di benzidamina: lo studio ha con-cluso che il collutorio con Lapacho è su-periore nella riduzione delle mucositi eriduce l’uso di antimicotici e analgesici(morfina). Lo studio è stato presentato insessione orale al congresso EBMT 2013.(2)

è in corso uno studio di fase III (STOP)randomizzato per valutare l’efficacia delcollutorio nella prevenzione delle stomatitida everolimus in pazienti affetti da carci-noma renale avanzato, e studi nellaprevenzione delle mucositi in pazientiaffetti da carcinoma testa-collo trattaticon chemio-radioterapia.

Fonte: pubmed.gov


Soia (Glycine max)

ProprietàLa soia originaria delle regioni temperate della Cina,attualmente è estesamente coltivata in molti paesi delmondo, in particolare negli Stati Uniti. La prepara-zione farmaceutica consigliata è l’estratto secco delfrutto nebulizzato e titolato in isoflavoni al 40%, la cuidose giornaliera va da 150 a 200 mg, in due sommi-nistrazioni preferibilmente lontano dai pasti. La dosegiornaliera ottimale di isoflavoni è di circa 1 mg perkg di peso corporeo, mentre la dose massima di isofla-voni utilizzabile in Italia è di 80 mg al giorno.I principali isoflavoni della Soia (genisteina, gliciteinae daidzeina) hanno azione estrogenosimile e contenutiin alcuni supplementi dietetici sembrano efficaci nelridurre le vampate durante la menopausa, mantenerela densità ossea e hanno azione cardioprotettiva, vasoprotettiva e abbassano il livello di colesterolo.


Linee Guida MinisterialiContrasto dei disturbi della menopausa. Metabolismo dei lipidi.Nota: L'apporto giornaliero di isoflavoni, da indicarein etichetta, non deve superare gli 80 mg.

Evidenze clinicheUno studio randomizzato condotto su 177 donne in po-stmenopausa è stato condotto per valutare l’efficacia di50 mg/die di isoflavoni di Soia dati per 12 settimane suisintomi climaterici. Gli isoflavoni di Soia sono risultatimolto efficaci nel diminuire l’intensità delle vampate eil numero delle sudorazioni notturne, con un indiscuti-bile beneficio per la qualità della vita delle donne trat-tate. La dose giornaliera di 50 mg di isoflavoni di Soianon ha provocato variazioni significative dell’FSH odello spessore dell’endometrio. Si è visto invece un lieveaumento, non significativo, dell’SHBG. Nessuna donnaha lamentato disturbi alla mammella (mentre nelgruppo placebo un soggetto ha accusato mastodinia).Evidentemente la dose giornaliera di 50 mg di isoflavonidi Soia non ha provocato effetti estrogeni secondari in-desiderati. (1) Questi risultati sono stati confermati in unaltro studio in doppio cieco in 39 donne in menopausa,randomizzate in due gruppi, a cui si sono somministrati50 mg/giorno di isoflavoni di Soia o placebo per 5 set-timane: anche in questo studio si è potuta documentareuna progressiva diminuzione del numero settimanale divampate, significativamente maggiore nel gruppo trat-tato con isoflavoni di Soia che in quello che riceveva pla-cebo. Gli autori concludono che il trattamento conisoflavoni di Soia è bene tollerato ed efficace contro i sin-tomi climaterici ed è da consigliare alle donne in cui sia

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Bibliografia

(1) Murkies AL, Lombard C, Strauss BJG, Wilcox G, Burger HG, Mor-ton MS. Dietary flour supplementation decreases postmenopausal hotflushes: Effect of soy and wheat. Maturitas 1995;21:189-195.

(2) Scambia G, Mango D, Signorile PG, Anselmi Angeli RA, Palena C,Gallo D, Bombardelli E, Morazzoni P, Riva A, Mancuso S. Clinical ef-fects of a standardized soy extract in postmenopausal women: a pilotstudy. Menopause 2000 Mar-Apr;7(2):105-11.

(3) Levis S. Soy isoflavones in the prevention of menopausal bone lossand menopausal symptoms: a randomized, double-blind trial . ArchIntern Med. 2011 Aug 8;171(15):1363-9.

(4) Petrakis NL et al. Stimulatory influence of soy protein isolated onbreast secrection on breast secrection in pre- and post-menopausalwoman. Cancer Epidemiol Biomakers Prev. 1996; 5: 785-794.

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Anche per gli altri outcome non sono state evi-denziate differenze di rilievo. Lo studio concludeche l’assunzione di isoflavoni della Soia per 2anni non previene la perdita di massa ossea o isintomi della menopausa nelle donne in talecondizione da non più di 5 anni e con densitàminerale ossea ridotta. (3)

Fonte: pubmed.gov

Effetti collaterali e controndicazioniNegli studi non sono stati riscontrati effetticollaterali degni di nota. Non utilizzare in pa-zienti con sospette lesioni tumorali o tumoriin atto a carico della mammella e/o dell’ap-parato genitale femminile. Controindicati ingravidanza e durante l’allattamento.Fonte: www.fitoterapia.in

Interazione con altri farmaciIn linea teorica gli isoflavoni possono compe-tere con i farmaci che posseggono attivitàestrogenica e dovrebbero essere quindi assunticon cautela da pazienti che assumono estro-geni o estro progestinici: pare che riducanol’effetto del tamoxifene ed è quindi evidente

controindicata l’HRT, o che, per ragioni perso-nali, non la gradiscano. (2)

Tuttavia uno studio recente americano ha defi-nito che gli isoflavoni di Soia sono inefficaci nelprevenire la perdita di massa ossea e i sintomidella menopausa: lo studio randomizzato, indoppio cieco e placebo-controllo è stata con-dotto su 248 donne di età compresa tra 45 e 60anni, in menopausa da meno di 5 anni e T-scoreuguale o maggiore a -2 nella colonna lombaree nel femore totale. Al campione arruolato sonostati somministrati isoflavoni della Soia in ta-volette da 200 mg (122 donne) oppure placebo(126 donne). L’obiettivo dello studio è statoquello di valutare, dopo un follow up di 2 anni,eventuali cambiamenti della densità mineraleossea nella colonna lombare, nel femore totalee nel collo femorale. Sono state anche valutatemodifiche dei sintomi menopausali, caratteri-stiche citologiche vaginali e funzionalità tiroidea.Al termine del follow up, non sono emerse dif-ferenze significative tra le donne che assume-vano isoflavoni della Soia o placebo in relazionea cambiamenti della densità minerale osseanella colonna, nel femore totale e nel collo fe-morale. Rispetto al gruppo di controllo, le donnenel gruppo “isoflavoni della Soia” hanno regi-strato un aumento di vampate e costipazione.

che le donne che prendono il tamoxifene nondovrebbero assumere l’estratto secco di Soiae neppure mangiare cibi a base di Soia. Pos-sono inoltre modulare selettivamente l'espres-sione dei recettori per gli estrogeni e per questodevono essere utilizzati con cautela da donneche assumono SERMS (clomifene, raloxifene,tamoxifene o toremifene). Vi sono comunquedei dati contrastanti che suggeriscono da unlato una riduzione del rischio di insorgenza delcancro alla mammella, dall'altro l'effetto op-posto.(4) Alcuni antibiotici (clindamicina, ma-crolidi, neomicina, tetraciclina) possonoinvece alterare il metabolismo degli isoflavoni;gli isoflavoni possono ridurre l'assorbimentoorale degli ormoni tiroidei.



Tè verde (Camellia sinensis)

ProprietàOriginario della Cina, dell'India e dello Sri Lanka,dove è estesamente coltivato, a differenza del nor-male Tè esso è ottenuto da foglie leggermente tor-refatte dopo la raccolta, quindi arrotolate a manoe seccate a fuoco dolce in modo da distruggere glienzimi e quindi evitare ogni successiva fermenta-zione.è stato dimostrato che questa pianta ha una no-tevole azione antiossidante: le catechine contenute,in particolare l’epigallocatechina-3-gallato(EGCG), ostacolano i danni alle cellule provocatidai radicali liberi, potenziando le difese antiossi-danti (catalasi, superossido dismutasi e glutationeperossidasi). Inoltre il discreto contenuto in caf-feina favorisce le performance mentali in genere ein particolare l'attenzione e la concentrazione eaiuta la mente a sopportare meglio la fatica.Il Tè verde è stato utilizzato nella medicina tradi-zionale in India, Cina, Giappone e Thailandia, convari obiettivi: dal controllo delle emorragie, dellatemperatura corporea, della glicemia, al migliora-mento della guarigione delle ferite e della dige-stione.

L'articolo “Tea: A Story of Serendipity” apparsonel numero di Marzo 1996 della rivista FDA Con-sumer Magazine, pose la questione dei potenzialibenefici del Tè verde, senza averli ancora studiatiin maniera scientifica. (1)


Linee Guida MinisterialiDrenaggio dei liquidi corporei. Equilibrio del peso corporeo. Normale funzionalità intestinale. Tonico (stanchezza fisica,mentale). Antiossidante.

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Bibliografia

(1) Tea: A Story of Serendipity (www.FDA .gov).

(2) Nagao T et al. Ingestion of a tea rich in catechins leads to a reduc-tion in body fat and malondialdehyde-modified LDL in men. Am JClin Nutr 2005 Jan;81(1):122-9.

(3) Vieira Sengeret AE et al. Effect of green tea (Camellia sinensis) con-sumption on the components of metabolic syndrome in elderly. J NutrHealth Aging. 2012;16(9):738-42.

(4) Pajonk F et al. The effects of tea extracts on proinflammatorysignaling. BMC Med. 2006 Dec 1;4:28.

(5) Golden EB, Lam PY, Kardosh A, Gaffney KJ, Cadenas E, LouieSG, Petasis NA, Chen TC, Schonthal AH. Green tea polyphenols blockthe anticancer effects of bortezomib and other boronic acid-based pro-teasome inhibitors. Blood 2009 Feb 3., PMID 1919.

(6) Axel H. Schonthal. Adverse effects of concentrated green teaextracts. Molecular Nutrition & Food 2011.

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Effetti collaterali e controndicazioniPuò provocare talvolta tachicardia, nervo-sismo, irritabilità e aumento della pres-sione arteriosa, ma in genere solo a dosielevate.Va usato con una certa cautela in soggettiche hanno la pressione arteriosa alta o chepresentano tachicardia perché può au-mentare la pressione e favorire la tachi-cardia. Può quindi esserci unacorrelazione tra l’assunzione di infusi diTè verde, catechine in esso contenute edeffetto epatotossico, ma non vi è ancorauna evidenza scientifica ed è necessariopotenziare studi e sorveglianza su questiprodotti, talvolta mal utilizzati, che inoltrepotrebbero essere contaminati (per esem-pio da metalli pesanti). Il meccanismo del-l’epatotossicità da Tè verde è sconosciuto.


Evidenze clinicheUno studio clinico randomizzato in doppiocieco condotto su 240 pazienti con mode-rata ipercolesterolemia ha dimostrato chel’assunzione per 12 settimane di estrattodi Tè verde (375 mg/die) riduce i livelli dicolesterolo (HDL, LDL) e trigliceridisenza effetti avversi significativi. (2)

Uno studio condotto su 45 soggetti anzianiaffetti da sindrome metabolica ha dimostratoche l’assunzione di Tè verde per 60 giorni in-duce una riduzione significativa del peso edella Body mass index (BMI). (3)

Uno studio ha dimostrato che gli estrattidi Tè verde, applicati sulla cute per 10 mi-nuti 3 volte al giorno migliorerebberoentro 22 giorni il danno cutaneo indottodal trattamento radiante. (4)

Fonte: pubmed.gov

Interazione con altri farmaciIl Tè verde interagisce in maniera sfavore-vole con il Bortezomib (5) e con il Suniti-nib (6), due farmaci utilizzati in ambitooncologico.



Vischio(Viscum album)

ProprietàIl Viscum album o Vischio europeo è una piantasempreverde e semiparassita che cresce sui ramidi alberi decidui in Europa e nell’Asia settentrio-nale. Il Viscum album contiene varie sostanze far-macologicamente attive come alcaloidi, polisac-caridi, fenilpropani, lignani, lectine e “viscotos-sine”. I principi attivi della pianta, se assunti perbocca, vengono inattivati dai succhi gastrici. Leparti erbacee invece contengono sostanze che sem-brano possedere attività immunostimolante qua-lora iniettate per via parenterale. I diversi tipi diestratti della pianta hanno dimostrato inoltre at-tività ipotensiva, vasodilatatrice, depressiva car-diaca e sedativa. Questa pianta era conosciuta sindall'antichità e l’estratto di Vischio viene ampia-mente usato da decenni nel mondo tedesco-sviz-zero; ha un'ampia letteratura di studi preclinicisugli effetti immunitari e molti studi retrospettivie viste le buone premesse recentemente sono ini-ziati diversi studi clinici che potrebbero forniremaggiori informazioni circa l’efficacia del Vischio.


Linee Guida MinisterialiAntiossidante. Metabolismo dei lipidi.

Evidenze clinicheDiversi studi hanno dimostrato che degli estrattidi Vischio sembrano avere un impatto positivosulla qualità di vita dei pazienti e sulla riduzionedegli effetti collaterali delle terapie convenzionali(chemioterapia e radioterapia). I miglioramentisono stati principalmente sul sonno, nausea e vo-mito, appetito, depressione, ansia, capacità di la-vorare e benessere emozionale e funzionale ingenerale; meno consistenti per quanto riguardadolore, diarrea e prestazioni generali. L'influenzasulla fatigue dovrebbe essere studiata ulterior-mente. (1)

In uno studio randomizzato di fase III condottosu pazienti con carcinoma pancreatico l’estrattodi Vischio ha confermato di ridurre gli effetti col-laterali “disease- correlati”. (2)

La Cochrane review del 2008 ha identificato 80studi condotti con il Vischio analizzandone poi 21

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Bibliografia

(1) Kienle G.S. Influence of Viscum Album L ( European Mistletoe) ex-tracts on Quality of life in cancer patients : a systematic review of con-trolled clinical trials Integr Cancer Ther May 18, 2010.

(2) Troger W et al Viscum album [L.] extract therapy in patients withlocally advanced or metastatic pancreatic cancer: a randomised clinicaltrial on overall survival. Eur J Cancer 2013 49(18):3788-97

(3) Horneber M A et al. Mistletoe therapy in oncology-Cochrane Da-tabase of Systematic Reviews 2008 april 16: Issue 2 No Cd003297.

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dispnea, broncospasmo e shock occorre so-spendere immediatamente il Vischio e prov-vedere a terapia medica.Può comparire febbre che generalmentescompare in 1-2 giorni.Controindicazioni sono: allergia nota, febbre> 38°, ipertiroidismo non compensato,tumori cerebrali o spinali primari, metastasiintracraniche.

Fonte: Monografia Viscum album fermentatum

Interazione con altri farmaciSi sconsiglia l’uso del Vischio in caso di te-rapie con anticoagulanti (di cui potrebbeaumentarne l’azione), antidepressivi ed im-munosoppressori. Anche in assenza di daticerti, visto il meccanismo d’azione, si scon-siglia l’uso in pazienti trattati con inibitoridi mTOR, interferone e ipilimumab.

Fonte: Monografia Viscum album fermentatum

(59 esclusi perché non prospettici e/o ran-domizzati): dei 14 che valutavano la qualitàdi vita 14 evidenziavano un beneficio masolo 2 erano considerati metodologicamentecorretti. Pertanto gli autori concludevanoche l’evidenza di questi studi era debole matuttavia c’erano alcune prove che gli estrattidi Vischio possano offrire benefici sulla Qoldurante la chemioterapia per il cancro alseno ma che questi risultati necessitano diessere replicati. (3)

Fonte: pubmed.gov

Effetti collaterali e controndicazioniNegli studi solo pochi pazienti hanno mani-festato vertigini, febbre e prurito. Il 20%circa dei pazienti ha manifestato qualchereazione locale come indurimenti, eritemi,prurito o edemi intorno al punto di inoculo,sempre di grado da lieve a medio-grave poicompletamente scomparsi. In caso di rea-zione allergiche molto rare, come ad esempioprurito generalizzato, orticaria, esantema,


Zenzero(Zingiber officinalis)

ProprietàLo Zenzero è originario dell’India e attualmente è col-tivato nel sud-est asiatico. Della pianta si utilizzal’estratto secco del rizoma, titolato in gingeroli min 4%(Farmacopea tedesca). Il rizoma dello Zenzero è assairicco di amidi e contiene una discreta quantità di olioessenziale. I componenti tipici di questo olio essenzialesono dei carburi sesquiterpenici accompagnati da al-deidi e da alcooli monoterpenici. I costituenti respon-sabili del sapore tipico di questa pianta sono igingeroli. Questa pianta ha dimostrato in studi con-dotti sia nell'animale sia nell'uomo di avere una inte-ressante azione antinausea e antivomito (l'azioneantinausea dello Zenzero parrebbe dovuta alla suaattività a livello del tubo digerente per blocco deirecettori della serotonina [o recettori 5-HT3], oltre adun’azione antinfiammatoria e protettiva sullostomaco.


Linee Guida MinisterialiFunzione digestiva. Regolare motilità gastrointestinale ed eliminazione deigas. Antinausea. Regolare funzionalità dell'apparato cardiovascolare. Normale circolazione del sangue. Funzionalità articolare. Contrasto di stati di tensione localizzati. Contrasto dei disturbi del ciclo mestruale.

Evidenze clinicheUn ampio studio multicentrico randomizzato di faseII/III condotto su 644 pazienti ha dimostrato una si-gnificativa riduzione della nausea associata alla che-mioterapia in pazienti che hanno assunto integratoriallo Zenzero (ai dosaggi di 0,5-1 g/die) in aggiuntaai farmaci antiemetici standard, con un beneficio parial 73% nel primo giorno successivo alla chemiotera-pia in chi soffriva di questo effetto collaterale. Lo stu-dio è stato presentato all’ASCO 2009: i ricercatorihanno evidenziato come lo Zenzero riduca il modosignificativo (P=0.003) la nausea vs il placebo. Le

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Bibliografia

(1) J. L. Ryan. Ginger for chemotherapy-related nausea in cancer pa-tients: A URCC CCOP randomized, double-blind, placebo-controlledclinical trial of 644 cancer patients. JCO , 2009 Asco Annual MeetingProceedings Part I. Vol 27, No. 15S 2009: Abstr. 9511.

(2) Julie L. Ryan. Ginger (Zingiber officinale) reduces acute chemo-therapy-induced nausea: a URCC CCOP study of 576 patients. Sup-port Care Cancer (2011) s00520-011-1236-3.

(3) Bone M.E. et al. Ginger root, a new antiemetic. The effect of gingerroot on postoperative nausea and vomiting after major gynaecologicalsurgery. Anaesthesia 45, 669-671, 1990.

(4) Borrelli F. et al. Effectiveness and safety of ginger in the treatmentof pregnancy-induced nausea and vomiting. Obstet Gynecol.105(4):849-56, 2005.

(5) Nurtjahja-Tjendrapuntra E. et al. Effective anti-platelet and COX-1 enzyme inhibitors from pungent constituents of ginger. Thromb Res.111(4-5):259-65, 2003.

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e la sicurezza dello Zenzero nella nausea gra-vidica. Sono stati inclusi solo i 6 studi clinicipiù rigorosi, per un totale di 865 partecipanti.Quattro studi su 6 mostravano una superio-rità dello Zenzero rispetto al placebo, mentregli altri due studi indicavano che lo Zenzeroera altrettanto efficace della vitamina B6 nelridurre la nausea gravidica. Tutti gli studi ef-fettuati indicavano un’assenza di evidenti ef-fetti collaterali e di tossicità per il feto, senzaalcun aumento dell’incidenza di nati nonnormali nelle donne trattate con lo Zenzerorispetto a quelle che avevano ricevuto il pla-cebo. La valutazione ha concluso che lo Zen-zero è efficace e ben tollerato nel trattamentodella nausea gravidica.(4)

Fonte: pubmed.gov

Effetti collaterali e controndicazioniGli studi clinici non hanno evidenziato effetticollaterali significativi.Dosaggi elevati possono causare eruzionicutanee di tipo esantematico.

conclusioni indicano che lo Zenzero può si-gnificativamente migliorare la qualità di vitadurante la chemioterapia. (1)

Lo studio è stato pubblicato sulla rivista“Supportive care cancer “ nel 2011. (2)

In Italia è in corso uno studio randomizzatoin doppio cieco, coordinato dall’Istituto Na-zionale dei Tumori di Milano, che valuteràl’efficacia dello Zenzero capsule, aggiunto aterapia standard anti-emetica, nella preven-zione della nausea tardiva in 250 pazientiche ricevono almeno 2 cicli di chemioterapiaaltamente emetogena,(www.clinicaltrial.gov).In passato è stato valutato l'effetto dello Zen-zero paragonato a quello della metoclopra-mide, un noto farmaco antinausea, in donnesottoposte a interventi di chirurgia ginecolo-gica. Al termine della sperimentazione lanausea nelle pazienti trattate con metoclopra-mide o con Zenzero era significativamenteminore rispetto a quelle trattate col placebo,e tale miglioramento era molto simile tra lozenzero e la metoclopramide. (3)

Una valutazione degli studi pubblicati haanalizzato i dati clinici esistenti sull’efficacia

Nessuna controindicazione degna di nota.


Interazione con altri farmaciPuò potenziare l'effetto dei farmaci antiag-greganti piastrinici e degli anticoagulanti orali(warfarin) in quanto è un inibitore dell'en-zima trombossano sintetasi.(5)



Note Note


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