(M8.01.04 REV 01

Fondazione onlus Residenza Sanitaria Assistenziale

Via Belcolle, 17 – 25075 NAVE (Brescia) – Tel. 030 2530393-4 – Fax 030 2538586 E-Mail: villafiori@tin.it –www.rsavillafiori.it - Codice Fiscale: 80014450177 – Partita IVA: 01823600174

(allegato 6 segnalazioni e reclami)

RACCOLTA RECLAMO O SUGGERIMENTO

Il presente documento non sostituisce in alcun modo i ricorsi amministrativi e giurisdizionali

Il suo è un: RECLAMO SUGGERIMENTO Lei è un: OSPITE indichi il suo Cognome e Nome: __________________________________ Reparto: __________________________________ PARENTE dell’Ospite Cognome e nome: _________________________________ Reparto: __________________________________ Cortesemente, indichi Cognome e nome: __________________________________ Recapito: _____________________________________________________________ Cosa è successo ( indicare brevemente cosa la spinge ad esporre il reclamo o il suggerimento) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dove e Quando è successo l’accaduto (Luogo, data,, orari, ecc.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cosa richiede e/o suggerisce: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma ________________________________ Data ____________________ Firma ________________________________________ Una volta compilato il modulo, si prega cortesemente di imbucarlo nella cassetta presente nell’atrio di ingresso della Struttura. Grazie Le daremo risposta entro 10 giorni dal ricevimento. Spazio riservato all’Ufficio Data di raccolta del documento _________ n. di Protocollo