5 maggio 2007DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR Per una vita come prima Autonomia,vita sociale,...

5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Per una vita come prima Autonomia ,vita sociale, cura dei sintomi


Cezanne 1839-1906


Per una vita come prima

“ Non ci deve essere neppure un punto allentato, un solo varco attraverso cui la tensione, la luce, la verita’ possano sfuggire dalla tela.

Se le cose tendono a dividersi , ricorro al mio istinto e le mie convinzioni per rimetterle di nuovo insieme …. Tutto cio’ che vediamo si disperde, svanisce . La natura e’ sempre la stessa, anche se le sue manifestazioni visibili alla fine cessano di esistere”

Cezanne , lettera a J.Gasquet


L’ultima “Sainte Victorie”


Ricordando Patrizia (1963-2002)


Autonomia,vita sociale , cura dei sintomi

• Nel 1980 viene pubblicata la classificazione WHO denominata ICDIH( International Classification of Impairment,Disabilities and Handicap)

menomazione: ogni alterazione anatomica o funzionale , psichica o fisica, rispetto agli standard biomedici generalmente accettati

disabilita’: ogni diminuzione dell possibilita’ , derivante da una minorazione, di effettuare una specifica azione finalizzata nello stesso modo di un “medio” essere umano

handicap : compromissione della sfera sociale del paziente derivante dalla menomazione

LIMITI:

1) prevale la valutazione quantitativa del deficit

2) si rapporta ad una “normalita’ ” difficile da precisare in termini assoluti e’ comunque un concetto statistico

3) la valutazione delle incapacita’ e’ prevalentemente finalizzata alla funzione di una struttura anatomica o funzionale ma le abilita’ della persona nella vita quotidiana sono complesse ed integrate


Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi

Nel 2001 e’ stata pubblicata dalla WHO ( elaborazione di 192 governi) la ICF ( International Classification of Functioning, Disability and Health); Conferenza mondiale su Salute e Disabilita’ : Trieste 17-20/4/2002

• Scompare la parola handicap

• La salute e’ multidimensionale, come la disabilita’

• La classificazione non riguarda piu’’ un gruppo ma tutte le persone poiche’ tutti possono avere una condizione di salute che in un contesto ambientale sfavorevole causa disabilita’

Menomazione : minorazione fisica, psichica o sensoriale , stabilizzata o progressiva, che e’ causa di difficolta’ di apprendimento, relazione o integrazione lavorativa

limitazioni delle attivita’/ abilita’ : riguardano la globalita’ organica, funzionale e sociale della persona

restrizioni alla partecipazione : la partecipazione e’ il coinvolgimento di un individuo in una situazione di vita : dipende da fattori ambientali e caratteristiche del mondo sociale , che hanno impatto sulle prestazioni di un individuo in un determinato contesto



L’ ICF comporta un capovolgimento di logica

Mentre gli indicatori tradizionali si basavano sui tassi di mortalita’ l’ICF pone come centrale la qualita’ della vita delle persone affette da una particolare patologia e permette di evidenziare come esse convivono con la loro condizione e come sia possibile migliorarla

Se una persona , per un motivo di salute, non riesce a lavorare o comunque partecipare alla vita sociale ha meno importanza definire se la causa sia di origine fisica, psichica o sensoriale quanto invece intervenire sulle cause, in particolare su quelle sociali, organizzative e riabilitative

L’ ICF e’ un classificatore della salute , e’ il superamento della sola visione sanitaria a favore di una dimensione dinamica sociale ed ambientale di ogni individuo

La disabilita’ diventa una possibile condizione ordinaria della vita di ciascuno ,magari transitoria, e dunque riconosciuta come esperienza umana universale


Autonomia, vita sociale , cura dei sintomi

3 articoli per me storici1. Janet L.Abraham ( Philadelphia ) “ The oncologist’s expanding role “

editoriale dell’aprile 1999 della rivista CANCER

2. Frederick Meyer e John Linder ( San Diego) : “Simultaneous care : disease treatment and palliative care troughout illness” JCO aprile 2003

molto bello il sottotitolo: “ the art of oncology: when the tumor is not the target”

3. MJ Yedidia ( New Jersey) : “ Trasforming doctor-patient relationship to promote patient-centered care “ J Pain Symptom Manag gennaio 2007



• I pazienti con diagnosi di tumore vedono a rischio la qualita’ della loro vita per :

• astenia /faticabilita’ • Nausea/ vomito• Anoressia ( problematiche nutrizionali)• Dolore ( tumore primitivo o metastasi)• Dispnea • Limitazioni funzionali ( lesioni secondarie ossee, esiti chirurgici)• Cambiamento dell’ immagine personale• Contraccolpo psicologico ( depressione, ansia , insonnia)



• Ogni medaglia ha il suo rovescio ( detto popolare)

• La chemioterapia tradizionale , per raggiungere il suo obiettivo, chiede un prezzo a volte alto


Autonomia , vita sociale, cura dei sintomi

Cura di sintomi nel corso della chemioterapia/radioterapia

• Antiemetici

• Fattori di crescita midollare ( neutropenie)

• Eritropoietina ( anemia )

• Cura delle mucositi



Terapie contro la nausea e il vomito • 2004: Perugia International Antiemetic Consensus Conference • Update 2006 : ASCO guidelines for antiemetic in oncology

La combinazione di alte dosi di metoclopramide e corticosteroidi produceva una completa protezione dal vomito acuto nel 60% dei pazienti

L’associazione di antagonisti 5HT3( granisetron , ondansetron, tropisetron etc..) e desametazone produce una completa protezione nel 70-90% dei casi

FARMACI ALTAMENTE EMETIZZANTI : cisplatino-dacarbazina-ciclofosfamide > 1500 mg/m2 ( incidenza senza profilassi di emesi > 90%)

FARMACI MODERATAMENTE EMETIZZANTI : oxaliplatino, carboplatino, ifosfamide,doxorubicina, epirubicina, irinotecan, ciclofosfosfamide < 1500 mg/m2( 30-90%)

FARMACI POCO EMETIZZANTI : taxolo, taxotere, mitoxantrone, etoposide, methotrexate,gemcitabina, 5FU, cetuximab,trastuzumab (10-30%)

FARMACI NON EMETIZZANTI: bleomicina, vinblastina, vincristina, vinorelbina, fludarabina, bevacizumab (< 10%)


Autonomia,vita sociale, cura dei sintomi

Emesi acuta : entro le 24 ore del cicloEmesi ritardata : oltre le 24 h, piu’ alta l’incidenza nei primi 4 gg

• La protezione antiemetica ottimale deve prevedere la copertura anche a domicilio dopo il ciclo in DH/Degenza( i pazienti proseguono desametazone e metoclopramide o anti5HT3 per 4 gg dopo il ciclo come profilassi , a dosi variabili in base al potere emetizzante dei farmaci impiegati )

• Nell’emesi ritardata da farmaci moderatamente emetogeni metoclopramide e anti- 5HT3 sono equivalenti in associazione al desametazone


Autonomia, vita sociale,cura dei sintomi

• Nei cicli altamente emetizzanti l’associazione consigliata e’ tra desametazone , anti5HT3 e aprepitant( blocca il neurotrasmettitore NK1)

• Nel confrontro tra DEX + anti5HT3

vs DEX + anti5HT3+ APREP :

88% copertura completa nel giorno 1 vs 79%

74% copertura completa nei giorni 2-5 vs 63%

Schmoll et al : Annals of Oncology giugno 2006

Questa tripletta e’ consigliata anche nell’associazione tra adriamicina e ciclofosfamide



Cura di sintomi nel corso della chemioterapia/radioterapia

• Antiemetici • Fattori di crescita midollare• Eritropoietina

• Cura delle mucositi



Neutropenia grado quarto : N totali <500 totali Neutropenia febbrile ( a rischio di sepsi da Gram-negativi)

rischio > 20% NF adriamicina+taxol,TAC, carboplatino+docetaxel, etoposide+cisplatino,

CHOP,MVAC,VeIP, MAID rischio 10-20%NF AC, FEC 120,CAV,cisplatino+vinorelbina, RCHOP, PEB, FOLFIRI, gemcitabina +irinotecan rischio < 10% NF FEC90, CMF, carboplatino+taxolo, FOLFOX, 5FU+ folati, ABVD



• Update 2006 ASCO recommendations for the use of white blood cell growth factors Smith et al JCO luglio 2006

• 2006 EORTC guidelines for the use of G-CSF Aapro et al Eur J Cancer ottobre 2006



Raccomandazioni ASCO/EORTC

- usare i fattori di crescita( lenograstim, filgrastim…) con modalita ‘ preventiva nei cicli con rischio di NF > 20%( l’ update del 2006 ha abbassato la soglia dal 40% al 20%)

- Per i regimi con rischio di NF 10-20% valutare altri fattori di rischio: eta’ maggiore di 65 anni, malattia primaria in fase di franca progressione, PS scaduto , comorbidita’ epatica o renale

- Per i regimi con rischio per NF < 10% : non indicato GSCF profilattico


Autonomia , vita sociale , cura dei sintomi

- NEUTROPENIA G3(N<1000)-G4( N<500)

- Importanti studi confermano l’utilita’ dell’uso dei fluorchinoloni come antibiotici in profilassi ( ciprofloxacina, pefloxacina etc..); l’aggiunta di una profilassi anti-Gram positivi ( amoxicillina, roxitromicina etc…) non e’ consigliato come rapporto costo-beneficio se non in pazienti ad alto rischio per infezione streptococcica , ad es. pazienti con prolungata neutropenia associata a mucosite

( Cruciani/ Mengoli Meta-analysis of the addition of Gram-Positive prophylaxis to fluorquinolone in neutropenic patients

JCO novembre 2003 )


Autonomia,vita sociale, cura dei sintomi

Cura dei sintomi nel corso della chemioterapia/radioterapia

• Antiemetici

• Fattori di crescita midollare

• Eritropoietina

• Cura delle mucosite



Anemia ed eritropoietina

• ASCO guidelines Rizzo et al JCO ottobre 2002

• EORTC guidelines Bokemeyer Eur J Cancer gennaio 2007



• Il trattamento con eritropoietina dovrebbe essere iniziato con livelli di emoglobina < 10g/dl (ASCO) e tra 9-11g/dl( EORTC)

• Pazienti con meno di 9 g/dl da valutare per trasfusioni seguite da eritropoietina

• Target da raggiungere : 12-13 (EORTC) 12 (ASCO)

• In assenza di risposta dopo 6-8 settimane proseguire non e’ indicato



Marzo 2007 : FDA alert per l’eritropoietina

• C’e’ evidenza che aumenta il rischio di eventi seri cardiovascolari e trombotici venosi quando si oltrepassa il livello minimo sufficiente di emoglobina richiesto

• Nei pazienti con cancro il target di emoglobina rimane 12 g/dl • Nei pazienti con anemia e malattia tumorale non in trattamento

chemioterapico o radioterapico l’uso di eritropoietina puo’ ridurre la sopravvivenza

• L’eritropoietina non allevia in modo soddisfacente la fatigue severa correlata al cancro ( anche correggendo in parte l’anemia non scompare il

sintomo)



Cura dei sintomi nel corso di chemioterapia/radioterapia

• Antiemetici

• Fattori di crescita midollare

• Eritropoietina

• Cura della mucosite



MUCOSITE ( cavo orale, naso, esofago, vagina, ano-retto etc…)• Rischio di mucosite G3-G4 : schema AC 13% CHOP 4-8% Folfiri 4%

DIARREA ( mucosite intestinale)• Rischio di diarrea G3-G4: Folfox e Folfiri 10%; irinotecan e oxaliplatino 24% adriamicina e taxani in sequenza: 9%

Update 2006 MASCC ( Multinational Association Supportive Care in Cancer) Keefe et al Cancer marzo 2007



• Igiene orale essenziale

• Benzidamina : farmaco valido per la prevenzione della mucosite da radioterapia

• Clorexidina : non efficace per la prevenzione

• Utile crioterapia orale ( 30’ per boli di 5FU)

• Sulfasalazina 500 mg x 2 al di’ previene la mucosite gastrointestinale da radioterapia

• Ranitidina e omeprazolo utili per la prevenzione della tossicita’ gastroduodenale da CHT



Mucosite/ diarrea

• Amifostina ev riduce la tossicita’ esofagea del trattamento combinato CHT/RT ed anche riduce la proctite da RT

• GM-CSF topico ( mucose orali) non e’ efficace

• Se la loperamide non riesce a controllare il sintomo diarrea: consigliato octreotide 100 microg sc due volte al di’

• Il sucralfato non e’ efficace nel trattamento della mucosite del cavo orale

• Il palifermin ( stimolatore del KGF1 - fattore di crescita dei cheratinociti) merita ulteriori studi



L’obiettivo di una chemioterapia e radioterapia • Senza nausea e vomito• Senza mucosite severa• Senza diarrea prolungata • Senza neutropenie complicate da infezioni• Senza anemia sintomatica e’ alla nostra portata


• “ Tu Sii leggero se ti posso tollerare, se invece non lo posso sii breve”

Seneca si riferisce al dolore ma vale per tutti i sintomi che insidiano il nostro benessere

(Lettere a Lucilio, n° 24)

Grazie per l’attenzione !

5 maggio 2007DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR Per una vita come prima Autonomia,vita sociale,...

Documents

Transcript of 5 maggio 2007DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR Per una vita come prima Autonomia,vita sociale,...