4-2012 1 febbraio 2013 - cespes.unipg.itcespes.unipg.it/index_htm_files/4-2012.pdf · sanità...

vol. 56, n. 4, ottobre-dicembre 2012

SISTEMA SALUTELA RIVISTA ITALIANA DI EDUCAZIONE SANITARIA

E PROMOZIONE DELLA SALUTEgià Educazione Sanitaria e Promozione della Salute

Sistema Salute. La Rivista Italiana di Educazione Sanitaria e Promozione della Salute è Organo del Centro sperimentale per l’educazionesanitaria dell’Università degli studi di Perugia. Già diretta da Alessandro Seppilli

Direzione e Redazione: Centro sperimentale per l’educazione sanitaria, Università degli studi di Perugia, via del Giochetto 6, 06126 Perugia / tel.:075.5857357-56-55 - fax: 075.5857361 / e-mail: [email protected] / www.unipg.it/csesi

Direttore responsabile: Filippo Antonio Bauleo, Azienda Sanitaria n. 2, Regione Umbria

Presidente del Comitato scientifico: Maria Antonia Modolo, Università degli studi di Perugia

Redattore capo: Lamberto Briziarelli, Università degli studi di Perugia

Segretario di redazione: Paola Beatini, Università degli studi di Perugia

Autorizzazione del Tribunale di Perugia n. 4 del 17 febbraio 2012

Comitato scientifico: Bruno Benigni, Centro di promozione per la salute “Franco Basaglia” (Arezzo) / Mario Bertini, Società italiana di psicologiadella salute, già professore di psicologia, Sapienza Università di Roma / Francesco Blangiardi, Società italiana di igiene, medicina preventiva esanità pubblica, Dipartimento di prevenzione AUSL n. 7 della Sicilia (Ragusa) / Sabrina Boarelli, Ufficio scolastico regionale per l’Umbria /Antonio Boccia, Società italiana di igiene, medicina preventiva e sanità pubblica, professore di igiene, Sapienza Università di Roma / FrancescoBottaccioli, Società italiana di psiconeuroimmunologia (Roma) / Lamberto Briziarelli, già professore di igiene, Università di Perugia / AntonioCappelli, Centro italiano ricerca sui servizi sanitari e sociali (Roma) / Carla Collicelli, Fondazione CENSIS (Roma), professore di sociologia dellasalute, Sapienza Università di Roma / Paolo Contu, professore di igiene, Università di Cagliari / Michele Conversano, Società italiana di igiene,medicina preventiva e sanità pubblica, Dipartimento di prevenzione ASL Taranto / Giorgio Cosmacini, professore di storia della medicina,Università Vita-Salute San Raffaele (Milano) / Claudio Cricelli, Società italiana di medicina generale / Barbara D’Avanzo, Dipartimento dineuroscienze, Istituto di ricerche farmacologiche “Mario Negri” (Milano) / Paola Di Nicola, professore di sociologia dei processi culturali ecomunicativi, Università di Verona / Floriana Falcinelli, professore di didattica generale e tecnologie dell’istruzione, Università di Perugia / CarloFavaretti, Health promoting hospital & health services network, Azienda ospedaliera-universitaria “Santa Maria della Misericordia” (Udine)/ Luigi Ferrannini, Società italiana di psichiatria, Dipartimento di salute mentale, ASL n. 3 della Liguria (Genova) / Irene Figà-Talamanca, giàprofessore di igiene, Sapienza Università di Roma / Salvatore Geraci, Area sanitaria della Caritas Diocesana Roma / Mariano Giacchi, professoredi igiene generale e applicata, Università di Siena / Guido Giarelli, European society for health and medical sociology, professore di sociologiagenerale, Università Magna Graecia (Catanzaro) / Margherita Giannoni, professore di economia sanitaria, Università di Perugia / Marco Ingrosso,professore di sociologia generale, Università di Ferrara / Domenico Lagravinese, Società italiana di igiene, medicina preventiva e sanità pubblica,Dipartimento di prevenzione ASL Bari / Gavino Maciocco, Osservatorio italiano sulla salute globale, professore di politica sanitaria internazio-nale, Università di Firenze / Maurizio Mori, già professore di medicina di comunità, Università di Perugia / Aldo Morrone, Istituto nazionale perla promozione della salute delle popolazioni migranti ed il contrasto delle malattie della povertà, Roma / Pio Enrico Ricci Bitti, Società italianadi psicologia della salute, professore di psicologia generale, Università di Bologna / Walter Ricciardi, European public health association,professore di igiene generale e applicata, Università Cattolica del Sacro Cuore (Roma) / Paola Rivosecchi, professore di metodologia epidemiologicae igiene, Università di Perugia / Roberto Romizi, Associazione internazionale dei medici per l’ambiente / Tullio Seppilli, già professore diantropologia culturale, Università di Perugia, Fondazione Angelo Celli per una cultura della salute (Perugia) / Paolo Siani, Associazioneculturale pediatri, Ospedale Cardarelli (Napoli) / Gianfranco Tarsitani, professore di igiene, Sapienza Università di Roma / Maria Teresa Tenconi,professore di igiene, metodologia epidemiologica e medicina di comunità, Università di Pavia / Maria Triassi, professore di igiene generale eapplicata, Università Federico II di Napoli / Enrico Tempesta, Osservatorio permanente giovani e alcol, Roma / Maria Giovanna Vicarelli,professore di sociologia dei processi economici e del lavoro, Università Politecnica delle Marche (Ancona) / Mauro Volpi, professore di dirittocostituzionale, Università di Perugia.

Comitato di redazione: Sandro Bianchi, Associazione culturale pediatri (sezione Umbria)/ Sabrina Flamini, Fondazione Angelo Celli per unacultura della salute (Perugia) / Patrizia Garista, Università di Perugia / Giuseppe Masanotti, Università di Perugia / Liliana Minelli, Universitàdi Perugia / Giovanni Paladino, Università Federico II di Napoli / Damiano Parretti, Società italiana di medicina generale (sezione Umbria) /Enrico Petrangeli, Fondazione Angelo Celli per una cultura della salute (Perugia) / Maria Saba Petrucci, Università di Perugia / GiancarloPocetta, Università di Perugia / Carlo Romagnoli, ASL n. 2 dell’Umbria / Francesco Scotti, Gruppo tecnico interregionale per la salute mentale,Regione Umbria / Francesco Tullio, Associazione internazionale dei medici per l’ambiente (sezione Umbria).

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In questo numero

Un anno di lavoro: la sfida di un nuovo titoloFilippo Antonio Bauleo

L’Osservatorio “Ambiente e Salute” di TerniGiancarlo Pocetta

Rifiuti e consumo: una ricerca sul territorio umbroSabrina Flamini, Maya Pellicciari

Valutazione di impatto sulla salute: uno strumento per idecisoriLiliana Minelli, Alessia Biribanti, Riccardo Casadei,Endro Martini, Anna Maria Mensà, Manuela Chiavarini

La georeferenziazione applicata alla registrazione dellepatologie neoplastiche: uno strumento per la Sanità Pub-blicaValentina Anemoli, Chiara Cappuccini

La gestione del distress degli operatori oncologici: l’espe-rienza di formazione realizzata presso l’AziendaOspedaliera di PerugiaPaolo Catanzaro, Anna Calabro, Anna Tei, LucianoMancinelli, Giuliana Nataloni, Anna Maria Paci , Da-vide Albrigo, Simonetta Regni, Alessandra Passini,Valentina Topini, Giovanni Ascione, Andrea Bartocci,Giuseppe Ambrosio

Editoriali

Monografia

Altri contributi

Indice vol. 56, n. 4, ottobre-dicembre 2012

vol. 56, n. 4, ottobre-dicembre 2012 Sommario

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Recensioni

Schede

Documenti

Notiziario

Salute ed attività fisica: effetti favorevoli osservati in uncampione di studenti di Torino (Studio HBSC)Alessandra D’Alfonso, Silvio Geninatti, GiuseppinaViola

Il curriculum igienistico (Documento approvato dal Col-legio dei Docenti Universitari della Società Italiana diIgiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica nella riu-nione a Cagliari del 4/10/2012)

Sintesi dell’incontro nazionale del Programma Guada-gnare Salute in Adolescenza, Torino, 22-23 novembre2012 / Risultati o Retorica? Tutto quello che non sape-vate sull’Aiuto Pubblico allo Sviluppo europeo per laSalute / Società Italiana di Technology Assessment –Statement finale del V Congresso Nazionale / elazionesullo stato sanitario del Paese, 2011 / NOTIZIARIO CEN-TRO SPERIMENTALE PER L’EDUCAZIONE SANITARIA Tecniche dicounseling nutrizionale e di Programmazione neuro lin-guistica. Corso di approfondimento, Perugia, Facoltà diMedicina e Chirurgia, Polo Didattico Sant’Andrea delleFratte, Perugia 6-8 maggio 2013 / Il counselingnutrizionale: tecniche di comunicazione per promuovereil cambiamento dei comportamenti alimentari, Perugia,27 - 30 maggio 2013, Facoltà di Medicina e Chirurgia,Polo Didattico, Sant’Andrea delle Fratte/ NOTIZIARIO

DELLA RETE ITALIANA CULTURE DELLA SALUTE / CIPES To-scana: Rete Sociale – Cultura della Salute – Arte – Qua-lità / AIES Liguria / Comitato Locale di Ortonovo /AIES-CIPES Sicilia

Sisteoa Salute. La Rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 56, n. 4, ottobre-dicembre 2012

Sistema Salute, 56, 4, 2012: pp. 469-470

IN QUESTO NUMERO

Prosegue In questo numero la Sezione Mono-grafica dedicata al tema Ambiente e Salute.Giancarlo Pocetta illustra nel suo contributol’esperienza della costruzione dell’Osserva-torio provinciale Ambiente e Salute di Ter-ni, sviluppato sotto il profilo tecnico dallaCattedra di Igiene dell’Università degli Studidi Perugia. Il lavoro ha visto un forte coin-volgimento dei Comuni. E’ riportato ilmodello concettuale di riferimento per l’in-dividuazione degli indicatori e la sua appli-cazione. Il rapporto prodotto dal lavoro diricerca e analisi dell’Osservatorio costitui-sce una fonte di dati utili ad orientare lestrategie di intervento dei decisori.Nel secondo contributo Sabrina Flaimini eMaya Pellicciari espongono i risultati di unaricerca finalizzata ad analizzare rappresen-tazioni, atteggiamenti e comportamenti deicittadini umbri intorno alla questione dei

rifiuti. Lo studio ha previsto interviste inprofondità a cittadini, amministratori, di-rigenti e operatori dell’aziende umbre dismaltimento dei rifiuti. Emerge un quadrodettagliato e articolato della complessità delconcetto di rifiuto, della diversa sensibilitàper la raccolta differenziata e del difficilerapporto tra cittadino e istituzioni.Al tema della Valutazione di Impatto sullaSalute (VIS) e Valutazione di Impatto Am-bientale (VIA) è dedicato l’articolo di Li-liana Minelli et al. Le due strategie sonodescritte attraverso una revisione della di-rettive europee con un confronto delle nor-mative dei diversi stati europei; sono ripor-tate caratteristiche generali, tipologie e fasidella VIS.Conclude la Sezione monografica un con-tributo di Valentina Anemoli e Chiara Cap-puccini sull’utilizzo della georeferenziazione

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Sistema Salute. La Rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 56, n. 4, ottobre-dicembre 2012

applicata ai dati epidemiologici forniti dalRegistro Tumori Umbro di PopolazioneLe Autrici esaminano il ruolo dei sistemiinfomativi geografici e della georefrenzia-zione nell’analisi della realtà mediante lalocalizzazione sul territorio delle unità sta-tistiche: un importante strumento di sanitàpubblica per l’esplorazione del territorio adalta risoluzione.Per Altri Contributi: Paolo Catanzaro et aldescrivono un’esperienza di formazione fi-nalizzata alla gestione del distress degli ope-

ratori oncologici, un significativo proble-ma di salute per questi professionisti all’in-terno del luogo di lavoro; Alessandra D’Al-fonso et al indagano l’associazione tra attivi-tà fisica e benessere degli adolescenti, at-traverso l’utilizzo di una sezione del que-stionario HBSC. Interessanti i risultati del-la rilevazione: non soltanto dell’associazio-ne, gia nota, tra esercizio fisico e salute/be-nessere, ma soprattutto l’attenzione alle suediverse variabili, dall’alimentazione e fumoalla scuola frequentata e al genere.

Editoriale



Un anno di lavoro: la sfida di una nuovo titoloA year of work: the challenge of a new title

Filippo Antonio Bauleo

Si conclude con questo numero il primo ci-clo annuale del nuovo Corso della Rivista.Non un bilancio, in queste poche righe dichiusura del 2012, ma l’intenzione di riba-dire il notevole lavoro, messo in moto erealizzato dalla redazione, dal comitatoscientifico e da tutti i collaboratori per dareun impulso innovativo alla testata.Intendevamo aprirci, nelle dichiarazioni diintento di inizio anno, sia a tematiche con-solidate che a problematiche emergenti dellasanità pubblica attraverso un approccio ef-fettivamente interdisciplinare e integrato– non a caso il nuovo titolo Sistema Salute– e da qui la sezione Monografia che intendetrattare un argomento nella maniera piùesaustiva possibile e da diverse prospettivedisciplinari riconducibili tutte alla promo-zione della salute.Ci sembra che la Monografia Ambiente cheviene completata in questo quarto numerone rappresenti un prova significativa.Così come la Monografia Salute mentale dal-le cui pagine si può notare l’impegno con-giunto e il confronto di professionisti della

sanità pubblica e della salute mentale.L’ingresso nei Comitati scientifico e di re-dazione di nuovi numerosi specialisti accan-to al nucleo tradizionale ha portato i suoifrutti, così come il rafforzamento della col-laborazione con le Società scientifiche, inparticolare la SITI, collaborazione già con-solidata, e la CARD contatto più recente, maassai proficuo.Per quanto riguarda il sottotitolo La rivistaitaliana di educazione sanitaria e promozionedella salute, questi sono rimasti e rimango-no i nostri concetti guida.Ci sembra ne siano testimonianza sia l’im-postazione generale dei contenuti affrontatinelle Monografie, sia gli altri contributi chericercatori e professionisti dei servizi conti-nuano preziosamente a farci pervenire.Per questo Li ringraziamo in quanto ci con-sentono di offrire ai Lettori un panoramaampio della riflessione e dell’operatività ineducazione sanitaria e promozione della sa-lute nella realtà italiana.Ci auguriamo che il tentativo di diffonderei concetti di cultura della salute e della pro-


Un anno di lavoro: la sfida di una nuovo titolo472

mozione della salute possa sostenere i pro-fessionisti della sanità pubblica nel loro ruo-lo di agenti di cambiamento all’interno del si-stema sanitario e più in generale del siste-ma sociale, come sempre ci ricorda nei suoi

scritti l’amico Vicente Navarro.E di proseguire con sempre maggiori risul-tati nell’anno appena iniziato: chiamiamo inostri Lettori a contribuire a questo impe-gno.

Monografia



Parole chiave: promozione della salute, ambienti favorevoli alla salute

RIASSUNTOIntroduzione: l’impatto dei determinanti e dei fattori di rischio di natura ambientale sulla salute ha dato vitanegli ultimi anni a innumerevoli iniziative volte alla conoscenza e alla diffusione di questa nelle comunità.Un filone in particolare si è andato consolidando ed è quello costituito dall’istituzione di Osservatori suAmbiente e salute da parte di viari soggetti istituzionali: regioni, provincie, comuni che, con variemetodologie, si propongono di rappresentare i fenomeni in questione in territori circoscritti e, a partiredalla conoscenza prodotta, indirizzare le strategie di intervento locale coinvolgendo i cittadini e le lororappresentanze.Obiettivi: l’articolo illustra l’esperienza dell’Osservatorio Provinciale “Ambiente e Salute” promosso dal-l’Amministrazione provinciale di Terni e sviluppata tecnicamente dalla Cattedra di Igiene della sede ternanadella Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Perugia. Iniziata circa venti anni fa con un interessespecifico per le città di Terni e Narni, due aree a forte sviluppo industriale e urbano, l’area di interessedell’Osservatorio si è estesa a tutto il territorio provinciale. Snodo importante dell’Osservatorio è quello dibasare la metodologia di rilevazione sui determinanti ambientali coinvolgendo il più possibile i Comunidel territorio in quanto diretti rappresentanti degli interessi delle comunità e attori delle scelte di politicaterritoriale.Metodologia: è stata condotta una sintesi dei principali atti istituzionali e documentali che hanno precedutoe accompagnato l’attuale Osservatorio.Risultati: dopo una breve introduzione al tema degli Osservatori su Ambiente e Salute in Italia, nella primaparte, vengono descritte la storia che nel corso di più di venti anni ha condotto alla configurazione attualedell’Osservatorio Provinciale “Ambiente e Salute” e la struttura scientifica e organizzativa dell’Osservatoriostesso. Nella seconda parte vengono illustrati i contenuti ed le principali considerazioni scaturite dalla piùrecente campagna di osservazione e inserite nell’ultimo Rapporto sullo stato dell’Ambiente e della Salutenel territorio Provinciale.

L’Osservatorio “Ambiente e Salute” di TerniThe Terni Environment and Health Observatory

Giancarlo Pocettaricercatore, direttore del Master in Progettazione, coordinamento e valutazione di inter-venti integrati di promozione ed educazione alla salute, Università degli studi di Perugia

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L’Osservatorio “Ambiente e Salute” di Terni

Discussione e Conclusioni: tre principali aspetti emergono dalle scelte operative che lo staff dell’Osserva-torio ha compiuto e dai risultati dell’osservazione condotta più recentemente. La necessità che tale tipo diesperienze si leghino strettamente al territorio coinvolgendo gli stakeholder e in primo luogo quelli, traquesti, responsabili delle politiche territoriali. La necessità di adottare un orientamento olistico e “positivo”al rapporto ambiente/salute basato sull’approccio “per determinanti”. Ed infine la necessità che l’osserva-zione alimenti un circuito virtuoso di presa di coscienza pubblica richiamando l’attenzione dei cittadini adun’assunzione di responsabilità che sia tanto relativa al controllo democratico che essi devono esercitarequanto all’adozione di comportamenti responsabili nella vita quotidiana.

Key words: health promotion, supportive environment for health

S U M M A RYBackground: the impact of the environmental determinants and risk factors on health in recent years hasgiven rise to many initiatives aimed at building the knowledge and its dissemination within the communities.One strand in particular, has been consolidated and is made †by the institution of Observatories onEnvironment and Health by major institutional bodies: regions, provinces, municipalities that, withdifferent methodologies, are designed to represent the phenomena in question within specific territoriesdifferents methods, starting from the knowledge produced, activate direct intervention strategies involvinglocal citizens and their representatives.Objective: this article outlines the experience of the Provincial “Environment and Health” organized by theProvince of Terni and technically developed by the Department of Hygiene of the Faculty of Medicine ofthe University of Perugia in Terni. Started about twenty years ago with a specific interest in the city of Terniand Narni, two areas with a strong industrial and urban development, the area of interest of the Observatorywas extended to the whole province. Important prerequisite of the Observatory is to base its methodologyon a strategy based environmental determinants involving as much as possible the municipalities as directrepresentatives of the interests of the community and local actors in policy choices.Methodology: a summary of the main institutional acts and documents that preceded and accompanied thecurrent Observatory has been conducted.Results: after a brief introduction to the topic of the Observatories on Environment and Health in Italy, thefirst part describes the story that along more than twenty years has led to the current configuration of theProvincial Environment and Health and the structure and the scientific organization of the ‘Observatoryitself. The second part describes the content and the main considerations arising from the most recentobservation campaign and included in the latest Report on the state of Environment and Health in theProvince.Discussion and Conclusion: three main issues emerging from the operational choices which the staff of theObservatory has made and the results of observation conducted more recently. First, the need, for this typeof experiences, that they tightly be linked to the territory and involve stakeholders and primarily thoseamong them having responsibilities of territorial policies. Secondly, the need to adopt a holistic and“positive” approach to the relationship between environment and health based on the “determinants”approach. And finally the need for the observation to establish a virtuous circle of public awarenessdrawing the attention of citizens to take responsibility both on the democratic control to be performed andto the adoption of responsible behavior in everyday life.


475Giancarlo Pocetta

IntroduzioneL’Osservatorio Provinciale “Ambiente e Sa-lute” è una iniziativa di osservazione epide-miologica nel campo della promozione delrapporto ambiente e salute che è in corso nellaProvincia di Terni con lo scopo di fornire aicittadini ed agli Enti Locali un quadro esau-riente delle problematiche poste dall’impat-to dei determinanti ambientali sulla salute ela qualità della vita dei cittadini. In questocontributo verranno presentati i punti essen-ziali di questa esperienza ed i suoi contenutimetodologici essenziali. L’Osservatorio del-la Provincia di Terni si unisce all’ampio pa-norama di iniziative simili presenti in Italia.

Gli Osservatori sull’ambiente in Ita-liaL’osservazione sullo stato dell’Ambiente, in-tesa come attività organizzata di rilevazionedei dati ambientali in un territorio circoscrittoe fornita da fonti correnti istituzionali e non,è divenuta in Italia un fenomeno piuttostorilevante come testimonia l’elevato numerodi esperienze che, anche una semplice ricercain internet, permette di rilevare. Un’inter-pretazione della crescita di questo fenomenodeve tenere conto di due aspetti entrambisempre più presenti nella nostra realtà, dauna parte le dimostrazioni scientifiche che sisusseguono relativamente all’impatto delleesposizioni ad un numero sempre crescentedi contaminanti ambientali, dall’altra, e inparallelo con questa, la progressiva acquisi-zione di consapevolezza dei rischi ambienta-li in uno con il crescere della coscienza eco-logista delle popolazioni. Gli Osservatoricercano di rispondere alle esigenze poste daqueste istanze costituendosi come un luogodi valore tecnico-scientifico ma anche di par-tecipazione delle comunità ai temi della po-litica e della gestione ambientale. Un esem-pio di questo approccio è ben espresso dal

seguente stralcio giornalistico che si riferiscead un’esperienza di osservatorio ambientalenella Provincia di Grosseto e nel quale istan-ze tecniche e di democrazia partecipativasono ben raffigurate: “La polemica dell’associa-zione “Lavoro, ambiente e salute” – spiegano ilpresidente Marras e l’assessore all’ambiente Siveri– non ha motivo di esistere. La delibera che l’as-sociazione richiama, infatti, prevede che del-l’Osservatorio ambientale faccia parte a tutti glieffetti un tecnico indicato dall’associazionismo inrappresentanza dei cittadini. Non esiste alcunostruzionismo da parte della Provincia, che hapensato all’Osservatorio proprio come strumento dipartecipazione e di verifica dei dati, prevedendola possibilità di indicare anche un libero profes-sionista di fiducia che avesse competenze nel setto-re. Non vorremmo che questa polemica “preventi-va” avesse altri obiettivi, tipo quello di spingerel’Amministrazione a scegliere un’associazione piut-tosto che un’altra. Cosa che non ci compete: ci li-miteremo a recepire l’indicazione del tecnico indi-viduato da coloro che a vario titolo ritengono dirappresentare interessi collettivi. Infine, un’ulte-riore precisazione. L’Osservatorio ambientale nonè un luogo di compensazione di decisioni politicoamministrative che spettano ad altre istanze isti-tuzionali, ma costituisce una sede di controllo everifica tecnica dei risultati dei monitoraggi am-bientali” (1). Questa visione della natura del-l’Osservatorio ambientale come strumentodi “controllo e verifica” aperto alle comuni-tà si ritrova praticamente in tutte le espe-rienze italiane sia quelle nelle quali lo stimo-lo alla istituzione dell’Osservatorio viene dauna spinta endogena dei territori sia quellenelle quali l’istituzione di un Osservatorio –magari settoriale, come può essere un Os-servatorio centrato sul problema dei rifiuti –è richiesta per legge. In questo quadro si col-loca anche l’esperienza dell’Osservatorio suiproblemi dell’ambiente e la salute (OPAS)della Provincia di Terni.

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La storia dell’Osservatorio Provincia-le Ambiente e SaluteL’OPAS nasce nel 2005 con un Protocollod’intesa tra l’Amministrazione Provinciale diTerni e l’Università di Perugia, rappresentatadalla Cattedra di Igiene del Corso di Laureain Medicina con sede a Terni, con lo scopo disvolgere un’attività di osservazione del rap-porto “Ambiente e Salute” finalizzata a met-tere a disposizione degli enti locali le infor-mazioni necessarie ai processi decisionali eparallelamente a produrre un’informazione ri-volta ai cittadini che fosse non solo attendi-bile dal punto di vista scientifico ma anchecapace di rendere fruibili i contenuti tecnici.Al primo protocollo d’intesa è poi seguitauna specifica convenzione stipulata nel 2010che è attualmente in vigore. A sua volta, ilProtocollo d’intesa del 2005 faceva seguitoad un decennio nel quale si erano succedutedue campagne di ricerca sugli stessi temi malimitate ad una parte del territorio provin-ciale ovvero quella della cosiddetta ConcaTernana, un territorio che: per la sua storia

economica, segnata dal passaggio da un’eco-nomia rurale alla grande industria e poi alterziario; per il rapido incremento della po-polazione e la sua concentrazione in un gran-de ambito urbano: la città di Terni, con unaggregato di dimensione inferiore ma altret-tanto industrialmente ricco, la città di Nar-ni; per i fenomeni culturali e sociali a tuttociò collegati, si presentava, e si presenta tut-t’ora, come un laboratorio estremamente in-teressante, per lo studio dell’impatto sullasalute e la qualità della vita degli interventiche interessano l’ambiente. Questa attivitàdi ricerca, cui era stato dato il nome di Pro-getto Ambiente della Conca Ternana (PACT)si è quindi estesa a tutto il territorio provin-ciale comprendendo aree caratterizzate dacentri dimensioni medio piccole, le città diAmelia e Orvieto, piccoli centri urbani, va-ste aree rurali (2, 3, 4, 5).La tabella seguente riassume le tappe fonda-mentali che hanno condotto alla forma at-tuale dell’OPAS (Tab. 1).

L’attuale assetto istituzionale e ope-rativoAttualmente la struttura dell’OPAS prevedeun livello tecnico scientifico rappresentatoda due organismi: il Gruppo di Lavoro costi-tuito dai ricercatori della Cattedra di Igienedella sede ternana della Facoltà di Medicinadi Perugia e dal Comitato scientifico ed un

livello politico rappresentato dall’Assessora-to all’Ambiente della Provincia di Terni in-sieme con i rappresentanti delle Amministra-zioni Comunali che insistono sul territorioprovinciale.Sul piano strettamente operativo, il Gruppodi Lavoro progetta e conduce tutte le attivi-tà di ricerca che forniscono i dati e le infor-

Tabella 1 - Le tappe fondamentali che hanno condotto alla forma attuale dell’OPAS.

1996 I Indagine Epidemiologia: “Progetto Ambiente della Conca Ternana” 2004 II Indagine Epidemiologica: “Progetto Ambiente della Conca Ternana 2” 2005 Protocollo d’intesa tra l’Amministrazione Provinciale di Terni l’Università di Perugia:

”Osservatorio Provinciale Permanente sui Problemi dell’Ambiente e della Salute” Marzo 2009 I Conferenza Provinciale “Salute e Ambiente” Febbraio 2010 Convenzione tra l’Amministrazione Provinciale di Terni l’Università di Perugia:

”Osservatorio Provinciale sui Problemi dell’Ambiente e della Salute” 2013 II Conferenza Provinciale



primo luogo va menzionato il modello del-la PROMOZIONE DELLA SALUTE cosìcome codificata nel 1986 dall’Organizzazio-ne Mondiale della Sanità nella ConferenzaMondiale tenuta ad Ottawa e ribadita nellemolte conferenze successive.Promuovere la salute vuol dire essenzial-mente far in modo che le persone e le co-munità si riapproprino del più alto control-lo possibile sulla loro salute e sui fattori chela determinano.Questo assunto ha molte implicazioni, vuoldire, per esempio, sviluppare processi edu-cativi e formativi attraverso i quali le per-sone sviluppano le competenze necessarie,oppure lavorare con i soggetti responsabilidelle politiche pubbliche, del settore profite non profit di un determinato contesto so-ciale, affinché la salute diventi un contenu-to prioritario “in tutte le politiche” pubbli-che: dalla governo dell’ambiente fisico, allaregolazione degli ambienti di vita e di la-voro, al controllo dei fattori di stress nelleorganizzazioni complesse.Un ambiente favorevole alla salute secondol’OMS può essere definito come quello cheprotegge: le persone dalle minacce che incombo-no sulla salute, consentendo ad esse di accrescerele proprie capacità fino a sviluppare l’auto fi-ducia nella salute. Esso comprende: il luogo incui le persone vivono, lavorano, trascorrono iltempo libero, la loro comunità locale, la loro casa,l’accesso alle risorse per la salute e le opportunitàdi acquisire maggior autorevolezza. L’azionevolta alla creazione di ambienti favorevoli allasalute investe molteplici dimensioni che vannodalla diretta azione politica intrapresa per svi-luppare e implementare politiche e normative checontribuiscano alla creazione di ambienti favo-revoli, all’azione di carattere economico rivoltain particolare alla promozione di uno sviluppoeconomico sostenibile e ancora all’azione socia-le”(9).

mazioni prodotte dall’Osservatorio e mettea punto i contenuti e i format dei prodottiattraverso i quali queste vengono riversateall’esterno, il Comitato scientifico ha il com-pito di valutare e validare i prodotti delGruppo di lavoro.I documenti che sostengono i rapporti isti-tuzionali tra gli enti coinvolti sono due: laConvenzione che regola i rapporti tra l’Am-ministrazione Provinciale e l’Università eche definisce gli impegni reciproci compre-si quelli economici ed il Protocollo d’intesasottoscritto dalle amministrazioni comuna-li, dall’Ordine Provinciale dei Medici, dalledue Aziende sanitarie che insistono sul ter-ritorio provinciale.

La metodologia e i modelli di riferi-mentoLa metodologia di lavoro adottata dall’Os-servatorio è eminentemente descrittiva.L’osservazione dei diversi aspetti del rap-porto “Ambiente e Salute” avviene attra-verso una raccolta di dati provenienti da fontidocumentali correnti o ad hoc appartenentiad un ampio spettro di enti e di diversa na-tura: epidemiologiche, socioeconomiche eambientali. Accanto a questo, il Gruppo dilavoro ha elaborato un set di indicatori, cheè stato via via aggiornato nel corso deglianni e che serve alla raccolta di dati a livel-lo comunale.La sua utilità è evidente soprattutto nel casodei piccoli comuni che, per la loro dimen-sione, normalmente non vengono presi inconsiderazione da rapporti di livello nazio-nale e regionale se non come un insieme incui le specificità non sono rintracciabili. Latabella seguente elenca gli indicatori e leloro espressioni quantitative (6, 7) (v. Tab.2 pag. seguente).La modellistica teorica che l’Osservatorioha utilizzato si basa su due pilastri (8). In

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Fonte COMUNE: SERVIZI SOCIALI Indicatore n. iscritti a centri socio-culturali presenti nel Comune

periodo di tempo/anni dal 2007 fino all'anno per il quale il dato è disponibile (se possibile indicare il dato relativo ad ogni anno)

Indicatore pop. residente età >64 anni che vive sola


Indicatore residenti che abitano in alloggi di livello < allo standard


Indicatore n. alloggi pubblici disponibili


Indicatore n. soggetti in graduatoria per alloggio pubblico


Indicatore n. spazi pubblici dedicati ad attività ludiche presenti nel Comune


Indicatore n. centri socio-culturali e risorse socio-culturali (solo pubblici) presenti nel Comune


Indicatore n. soggetti “diversamente abili” inseriti in strutture residenziali o semiresidenziali presenti nel Comune (se possibile disaggregati per residenza)


Indicatore n. soggetti “diversamente abili”


Indicatore n. residenti >64 anni soli collegati con servizi per chiamate d'emergenza


Indicatore n. residenti >64 anni ospitati in strutture per anziani


Indicatore n. posti in strutture per anziani


Indicatore n. posti in asili nido


Indicatore n. piani su infanzia-adolescenza, attivati in maniera continuativa dagli Enti Locali ("Legge Turco" n. 285)


Indicatore n. centri per pop residente età <11 anni

Tabella 2 - Indicatori e loro espressioni quantitative



Fonte COMUNE: SERVIZI SOCIALI


Indicatore n. ricongiungimenti familiari (per gli immigrati residenti)


Indicatore n. soggetti “senza fissa dimora” (Conosciuti? Stimati?)


Indicatore n. persone (Conosciuti? Stimati?) che vivono al livello nazionale di povertà


Indicatore n. soggetti deboli in inserimento lavorativo dal SIL-SILH (= servizio inserimento lavorativo)


Indicatore totale soggetti deboli identificati


Indicatore n. iscritti ad associazioni di volontariato


Indicatore n. associazioni di volontariato


... segue ...

Fonte COMUNE: UFFICI TECNICI Indicatore raccolta differenziata RSU


Indicatore raccolta RSU


Indicatore km di linee urbane del trasporto publico per tipologia


Indicatore m2 di aree pedonali


Indicatore istituzione della zonizzazione acustica (o stato di attuazione: nessuna progettazione, in fase di prog., in fase di approvazione)


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Il secondo modello al quale l’Osservatorio fariferimento in particolare nella descrizionedelle situazioni è quello proposto dalle Agen-zie Nazionali ed Europee per l’ambiente enoto con l’acronimo DPSIR (Determinanti-

Fonte COMUNE: UFFICI TECNICI

Indicatore m2 di verde urbano distinti per tipologia (verde attrezzato, parchi urbani, verde storico, aree di arredo urbano, aree speciali)


Indicatore dotazione di Piano Regolatore, aggiornato (rispetto alla periodicità del Piano) da parte del Comune


Indicatore n. spazi pubblici dedicati ad attività ludiche presenti nel Comune


Indicatore n. “spazi confinati e non” (pubblici e privati) utilizzabili per attività sportive


... segue ...

Pressioni-Stato-Impatti-Risposte) del quale la fi-gura seguente mostra un’applicazione allostudio della matrice aria (Tab. 3).Questo approccio che esplicita le Relazionicausa-effetto in un ambiente e le azioni rea-

Tabella 3 - Modello di DPSIR, applicazione allo studio della matrice area



lizzate dagli individui e dalle organizzazioniper gestirne le problematiche (10), deriva daun precedente schema PSR (Pressioni-Stato-Risposta) elaborato da OECD che dava le se-guenti definizioni.Indicatori di PRESSIONE: misurano il ca-rico generato sull’ambiente dalle attività uma-ne (perdite di rete idrica, consumi di acquapotabile, di carburante, di elettricità, produ-zione di rifiuti, numero di auto pro capite ecc.);Indicatori di STATO: misurano la qualitàdell’ambiente in termini di smog, inquinamen-to idrico, verde urbano;Indicatori di RISPOSTA: misurano sia laqualità delle politiche delle amministrazionilocali in termini di depurazione, raccolta dif-ferenziata, trasporto pubblico, qualità, areepedonali, piste ciclabili, sviluppo di politicheenergetiche, diffusione delle fonti rinnovabili,monitoraggi e rilevamenti della qualità am-bientale, sia il cambiamento dei comporta-menti a livello individuale ecc.A queste lo schema DPSIR aggiunge Indica-tori relativi ai DETERMINANTI che regi-strano tutte le attività e i comportamenti in-dividuali che generano le pressioni sull’ambien-te e gli Indicatori di IMPATTO che si rife-riscono agli effetti le variazioni dell’ambienteproducono a livello del contesto sociale.Si tratta evidentemente di un approccio checonferisce dinamicità all’osservazione ambien-tale essendo fortemente orientato alla pianifi-cazione e valutazione strategica e delle azioni.In questo, le amministrazioni pubbliche e lecomunità collocano la loro centralità che siesplicita sui due versanti: il primo di regola-zione e di controllo e, ove necessario, di san-zionamento; il secondo, rivolto ai cittadiniamministrati, di messa a disposizione deglistrumenti conoscitivi e interpretativi neces-sari affinché essi possano, appunto, aumentarela loro capacità di controllo e di influenza sul-le decisioni che riguardano gli ambienti in cui

essi vivono e svolgono le loro attività. In sin-tesi quindi “promuovere la salute attraversola creazione di ambienti favorevoli” può esse-re considerato lo slogan che sintetizza la filo-sofia che guida i lavoro dell’Osservatorio e chedà senso alle scelte operative compiute nel se-lezionare e organizzare le informazioni.

Risultati e ConclusioniSulla base di questi punti di riferimento me-todologici e teorici, è stato impostato il lavo-ro di recupero delle informazioni, da fonti na-zionali e locali, e l’analisi delle stesse al fineessenzialmente di produrre un quadro sinteti-co indirizzato ai referenti dell’Osservatorio: icittadini e le Amministrazioni territoriali.Per presentare questa parte dell’esperienza del-l’OPAS, una “lettura” ragionata di alcune se-zioni “chiave” dell’Indice dell’ultimo Rappor-to prodotto dall’Osservatorio può esemplifi-care al meglio la ricaduta di queste scelte.Il Rapporto si articola intorno a tre grandi assi:la qualità degli ambienti, il rapporto tra citta-dini e ambienti, il contributo degli enti rap-presentativi dei cittadini segnatamente leAmministrazioni Comunali.La qualità degli ambientiRispetto alla definizione “olistica” dell’ambien-te adottata dall’Osservatorio, la raccolta di datifinalizzati a rappresentare la qualità degli am-bienti ha riguardato molteplici temi e conse-guentemente molte fonti informative. Nel-l’esplorazione dello stato delle matrici ambien-tali si è sempre cercato di rilevare l’interazio-ne tra gli indicatori di alterazione di queste ele condizioni di vita dei cittadini presenti nelterritorio. Ad esempio, nel caso dell’esamedella qualità dell’aria non ci si è limitati ariportare i dati rilevati dalle diverse centrali-ne di rilevazione installate dall’ARPA Um-bria e dalla stessa Amministrazione provin-ciale ma, nella misura dei dati disponibili, siè cercato di dare significato a questi dati con-

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frontandoli con le condizioni del territorio,ad esempio i fattori climatici, e con gli effet-ti più rilevanti dell’organizzazione urbana, adesempio i flussi del traffico auto veicolare ele condizioni del parco veicolare insieme con,ad esempio, la determinazione del caratteredi “ciclabilità” del territorio urbano (nellacittà più importante del territorio provin-ciale) ecc. L’analisi incrociata quindi di di-verse fonti ha permesso all’Osservatorio diformulare una “diagnosi” sullo stato dellaqualità dell’aria nel territorio delle zone piùurbanizzate che ha identificato proprio nellagestione del “traffico veicolare” il determi-nante più importante della qualità dell’arianel principale Comune del territorio. L’esem-pio rappresentato dallo studio della qualitàdell’aria esprime al meglio la potenza del-l’approccio promozionale non solo da un pun-to di vista conoscitivo ma – ed è questo chepiù direttamente si collega alla finalità di unastruttura di servizio quale è l’Osservatorio -anche da un punto di vista operativo nel sen-so di fornire gli elementi per un approcciointegrato di governo della matrice ambien-tale dal quale non sono escluse né le respon-sabilità degli stakeholder – in primo luogogli amministratori del territorio, né le re-sponsabilità dei cittadini che della comunitàfanno parte e che devono assumere una lorospecifica forma di leadership.Il contributo dei ComuniUn secondo tema presente largamente nelRapporto deve essere sottolineato per pre-sentare come la visione promozionale olisti-ca abbia trovato una ricaduta nel lavoro co-noscitivo. Un ampio settore del Rapporto èdedicato alla presentazione di dati rilevatiattraverso il set di indicatori presentato nel-la tabella precedente che in sostanza descri-vono azioni intraprese dalle amministrazio-ni comunali per il governo e la gestione del-l’ambiente fisico e sociale (i cosiddetti indi-

catori di RISPOSTA dello schema DPSIR).La lista di indicatori fotografa dunque la ca-pacità delle Amministrazioni Comunali diprodurre ambienti favorevoli per la qualitàdella vita dei loro cittadini attraverso la messain atto di policy positive rispetto all’ambien-te considerato come un determinante dellasalute e della qualità della vita.Il progetto di integrare gli stessi comuni nel-l’attività di rilevazione dell’Osservatorio èestremamente ambizioso poiché coinvolge lestrutture comunali in un’attività non usuale;molti indicatori infatti richiedono dati chedevono essere “attivamente” ricercati spessoandando anche oltre obblighi istituzionali oamministrativi. Non vi è dubbio che ciòimplica una “cultura del dato” che non è pro-prio così diffusa nelle nostre amministrazio-ni. Ed in effetti la sfida risulta per ora soloparzialmente vinta, infatti– confrontando idue Rapporti finora redatti dall’Osservatorio– si vede che la partecipazione dei Comuni èrisultata abbastanza variabile ove non assen-te in alcuni aspetti. Laddove è stato possibileottenere un maggiore coinvolgimento deiComuni, tuttavia, la strategia conoscitivalanciata dall’Osservatorio ha permesso ditracciare un articolato profilo della salute edella qualità della vita di quelle comunitàche certo non sarebbe risultato possibile, perun livello di integrazione così basso, dalladisponibilità dei dati correnti. Si vuol direcioè che una rilevazione sistematica e cosìlocalizzata consentirebbe, e in parte ha con-sentito , di tracciare un vero e proprio profi-lo di salute e qualità di vita anche per comu-nità territorialmente “minori”.Il rapporto tra cittadini e ambienteQuesto terzo aspetto che vogliamo sottoli-neare come chiave di lettura della strategiadell’Osservatorio, è reso particolarmenteevidente nel tema costituito dalla qualità delsuolo. Il suolo, quasi tradizionalmente, è sta-



to, ma forse ancora è, considerato un merocontenitore e substrato passivo della vita chevi si svolge sopra. In realtà oggi siamo sem-pre più consapevoli che il suolo è un “organi-smo” vivo e vivace delle nostre nicchie eco-logiche e la sua tutela è decisiva per la salva-guardia e la promozione della salute e delbenessere dei cittadini e dei viventi in gene-rale. Sviluppare questo approccio da partedell’Osservatorio è significato approfondiredue temi. Uno, ad oggi urgente ma abba-stanza “tradizionale” poiché da tempo pre-sente nel dibattito politico sull’ambiente e lavita dei cittadini, è rappresentato dalla rac-colta differenziata dei rifiuti. L’altro, certopiù recente e meno presente nella consape-volezza pubblica, quello dell’impatto che l’ur-banizzazione, a qualsiasi livello ma certo conpiù enfasi per i grandi aggregati, ha sul gradodi naturalità del paesaggio di un territorio.

Questo approccio, e la conseguente ricercadi dati, hanno permesso di individuare da unaparte una ancora non matura consapevolezzadei cittadini e delle famiglie riguardo allagestione appropriata dei rifiuti e dall’altra ilrischio di perdita – o di diradamento almeno– di un’identità (in questo caso ci si riferisceinteramente al capoluogo come il più gran-de aggregato urbano) caratterizzata dalla ri-cerca di un’integrazione culturale tra città ecampagna che, proprio nel capoluogo, avevatrovato in passato manifestazioni e realizza-zioni straordinarie quali ad esempio la pro-gettazione di alcuni quartieri residenziali in-dirizzati alle maestranze della grande indu-stria locale in cui trovava sintesi urbanistical’esigenza di buoni alloggi per un crescentenumero di persone e di famiglie e il mante-nimento della forte cultura rurale attraversola dotazione di orti familiari.

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Rifiuti e consumo: una ricerca sul territorio umbroWaste and consumption: a researche in Umbria

Sabrina FlaminiDottore di ricerca in Educazione Sanitaria, Fondazione Angelo Celli per una cultura dellasalute (Perugia)

Maya PellicciariDottore di ricerca in Metodologie della ricerca etnoantropologica, Fondazione AngeloCelli per una cultura della salute (Perugia)

Parole chiave: ambiente, rifiuti, Umbria, politiche ambientali, partecipazione, cittadinanza attiva

RIASSUNTOObiettivi: analizzare le dinamiche del rapporto tra cittadino e contesto, tra dimensione individuale e colletti-va, per fornire un quadro conoscitivo e dunque gli strumenti necessari ad elaborare specifiche strategie diintervento nell’ambito delle politiche ambientali.Metodologia: osservazione partecipante e interviste in profondità (72) a cittadini, amministratori, dirigenti eoperatori delle aziende umbre di smaltimento dei rifiuti.Risultati: dall’analisi di contenuto delle interviste sono state delineate le complesse rappresentazioni relativeai concetti di “rifiuto”, “sporco”, “pulito”; sul rapporto tra pubblico e privato, sul funzionamento deiservizi e delle pubbliche amministrazioni, sulle condizioni del “fidarsi” e dell’”affidarsi”, su quell’orizzontereale di doveri, ma anche di oggettive “possibilità di contare”, che siamo soliti chiamare diritti di partecipazionee di cittadinanza.

Key words: environment, waste, Umbria, environmental policies, participation, active citizenship

S U M M A RYObjectives: to analyze the dynamics of the relationship between citizens and social context, between theindividual and social dimensions, to provide a knowledge framework and thus the needed tools to developspecific strategies for intervention in the field of environmental policies.Methodology: participant observation and in-depth interviews (72) to citizens, administrators, managers andemployees of Umbrian waste treatment and disposal companies.Results: the analysis of the content of the interviews enlightens the complex representations related to the


485Sabrina Flamini, Maya Pellicciari

IntroduzioneNonostante il nesso tra rifiuti e consumo possaapparire in qualche misura scontato, è di fat-to assai diffusa la tendenza a isolare la que-stione rifiuti dalle sue diverse e complesseimplicazioni storiche, economiche e socio-culturali. Il tema dei rifiuti viene infatti spessoaffrontato come se si trattasse dell’effettoperverso e indesiderato di un sistema pro-duttivo e di consumo che non lo aveva pre-visto, e non come parte integrante del pro-cesso stesso che l’ha generato. La questionerifiuti e le problematiche ad essa correlatenon possono invece essere svincolate da unariflessione critica sulle modalità di produzionee consumo che sono diventate dominanti nellanostra attuale società. D’altro canto ogniconsumo si conclude in una qualche formadi “rifiuto” e a loro volta tutti i rifiuti rap-presentano il prodotto finale di una qualcheforma di consumo.Se il consumo è dunque il nodo centrale dellaquestione rifiuti, appaiono meno scontate leragioni che portano alla omissione di questonesso: in una società fondata sui consumi di-venta quantomeno complesso riconoscere chel’unica soluzione possibile all’emergenza rifiu-ti sta proprio nel consumare meno o, più cor-rettamente, nel ripensare gli assetti produtti-vi in maniera tale da rendere possibili formedifferenti e più sostenibili di consumo.Si assiste cioè al paradosso per cui da una

parte le spinte al consumo continuano a cre-scere in maniera esponenziale, coinvolgendoperaltro un numero sempre più ampio dipersone1, mentre dall’altra parte si rende sem-pre più evidente che l’ambiente in cui vivia-mo non è più in grado di sostenere tali livellidi sfruttamento e di inquinamento delle ri-sorse. Sono ormai sempre più numerosi edeterogenei i contributi della ricerca scientifi-ca che denunciano gli effetti perversi del con-sumo sull’ambiente e dunque sulla salute (1),e d’altro canto sono di fatto sempre più nu-merose le soluzione alternative proposte, ein alcuni casi sperimentate, sia nell’ambitodello smaltimento che in quello della produ-zione e del consumo.

Metodologia della ricercaNel periodo compreso tra maggio 2008 efebbraio 2009 la Fondazione Angelo Celli perun cultura della salute (Perugia) ha condotto,su commissione di ARPA Umbria, un’indagi-ne sulle rappresentazioni, gli atteggiamentie i comportamenti dei cittadini umbri intor-no alla questione dei rifiuti.Obiettivo generale del progetto era analiz-zare le dinamiche del rapporto tra cittadinoe contesto, tra dimensione individuale e col-lettiva, per fornire un quadro conoscitivo edunque gli strumenti necessari ad elaborarespecifiche strategie di intervento nell’ambi-to delle politiche ambientali; il lavoro ha

1 Si pensi al recente ingresso sulla scena del consumo globale di paesi come l’India o la Cina, che da solerappresentano circa il 40% della popolazione mondiale, e che solo fino a qualche decennio fa appartenevanoa quella fascia di paesi cosiddetti “in via di sviluppo”, di fatto esclusi dai “privilegi” del consumismo.

concepts of “waste”, “dirty”, “clean”; to the relationship between public and private, to the functioning ofthe public services and administrations, to the conditions of “trust” and the real horizon of duties, but alsoof objective “chance to be heard” that we are used to call rights of participation and citizenship.

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Rifiuti e consumo: una ricerca sul territorio umbro

avuto come obiettivo anche la valutazionedell’impatto e dell’incidenza dei processi par-tecipativi sulle rappresentazioni, gli atteggia-menti e i comportamenti dei cittadini rispet-to alle questioni ambientali e in particolareal tema dei rifiuti.Si è scelto pertanto di mettere a confrontosituazioni amministrativo-territoriali in cuifossero state messe in campo azioni specifi-che e condivise rispetto alle politiche di tu-tela ambientale e situazioni in cui non risul-tavano, dai dati a disposizione di ARPA Um-bria, iniziative specifiche in tal senso. In par-ticolare, si è scelto di usare come parametrodi confronto il programma “Agenda 21”,documento programmatico promosso dalleNazioni Unite nel 1992 e sottoscritto da ol-tre 170 paesi in tutto il mondo, che attraver-so la codifica di processi di partecipazionelocale condivisi a livello sovranazionale, de-finisce importanti linee-guida per la formu-lazione di piani di azione locale. I diversi li-velli di avanzamento nel programma di Agen-da 21, l’omogeneità degli indicatori di pres-sione ambientale rispetto ai rifiuti e l’omo-geneità delle unità territoriali (paesaggi agri-coli, industriali, urbani) e di popolazione, sonostati i parametri stabiliti per l’individuazio-ne dei tre contesti amministrativo-territo-riali su cui focalizzare la ricerca: Bastia Um-bra, Spoleto, Terni.In ognuno dei tre contesti individuati è statacondotta una vera e propria ricerca sul cam-po, in cui l’osservazione partecipante ad alcu-ni progetti ed eventi pubblici organizzati in-torno al tema dei rifiuti dalle amministrazio-ni e dalle aziende di smaltimento è stata abbi-nata allo svolgimento di una campagna di in-terviste in profondità a cittadini, amministra-

tori, dirigenti e operatori delle aziende stesse.Al fine di garantire un quadro il più comple-to e articolato possibile della popolazionedegli intervistati, sono state inoltre indivi-duate alcune tipologie di persone che tenes-sero conto del genere, della fascia d’età, edella composizione del nucleo familiare. Trat-tandosi tuttavia di una ricerca di tipo quali-tativo, basata su un numero necessariamen-te limitato di interviste in profondità, l’ana-lisi dei risultati non è stata condotta sullabase di una vera e propria “stratificazione delcampione”: in una ricerca qualitativa, l’ete-rogeneità delle persone intervistate ha l’esclu-siva finalità di consentire una maggiore ric-chezza dei risultati e non può essere utilizza-ta per compiere generalizzazioni fondate sullacaratterizzazione delle loro “diversità”, comel’appartenenza a una determinata area, il ge-nere o la fascia d’età.Le persone da intervistare sono state inoltreindividuate attraverso la tecnica del “cam-pionamento a valanga”, che partendo dal re-ticolo di conoscenze degli intervistatori odelle persone coinvolte nel progetto, consentedi procedere da un intervistato ad un altroattraverso il passaparola. Si tratta di una tec-nica estremamente efficace per la ricercaqualitativa perché consente di accedere a con-tatti personalizzati e quindi più “disponibili”a colloqui lunghi e impegnativi.Sono state effettuate in totale 53 intervisteai cittadini, 9 ad operatori delle aziende dismaltimento, 10 agli amministratori e aidirigenti delle aziende, per un totale di 72interviste.Di seguito riportiamo, divisi in paragrafi, iprincipali risultati emersi dall’analisi di con-tenuto delle interviste2; si alternano nel te-

2 Per una lettura complessiva dei risultati della ricerca, si rimanda al volume: I cittadini e la questione dei rifiutiin Umbria. Analisi antropologica del rapporto tra stili comportamentali e contesto sociale, di Flamini S, Pellicciari M(2).



sto brani di intervista estrapolati dalle ver-balizzazioni.

Rifiuto: concetto, definizione e rap-presentazioniLa definizione di rifiuto più diffusa tra gliintervistati è quella che lo identifica comequalcosa che ha perso la sua funzione origi-naria e che non è più, in nessun modo, riuti-lizzabile. Una volta identificato come “rifiu-to”, un oggetto diventa immediatamenteingombrante, fastidioso, qualcosa di cui oc-corre disfarsi e che deve essere allontanato ilpiù presto possibile. Tale definizione – senz’al-tro la più “classica” – è stata fino ad oggiquella più condivisa, e coincide con quellariscontrata anche in altre ricerche simili con-dotte in Italia ormai diversi anni fa (3, 10).Tuttavia, da una lettura complessiva delleinterviste emerge chiaramente che la sem-pre maggiore diffusione della raccolta diffe-renziata sta progressivamente modificandol’accezione puramente negativa del rifiuto checomincia ad essere considerato come una ri-sorsa. Nella definizione che ne viene datadagli intervistati si riscontra infatti una certaambiguità: se per un verso continua a riman-dare a qualcosa di inutile, di non più utiliz-zabile, contemporaneamente mostra che sista diffondendo a livello di senso comune unnuovo modo di guardare al potenziale di ri-generabilità e riciclo dei rifiuti.Sono considerati innocui i rifiuti che si bio-degradano e che tendono a decomporsi, adessere riassorbiti nei cicli naturali di trasfor-mazione della materia (come ad esempio irifiuti organici); per estensione, sono innocuianche tutti quei materiali che possono essereriutilizzati o quantomeno sottoposti a trat-tamento e riciclati (ad esempio carta, plasti-ca e vetro). Al contrario, i rifiuti diventano“nocivi” quando non possono essere né riuti-lizzati né smaltiti, quando non si biodegra-

dano, ovvero quando una volta cessata la lorofunzione, non possono essere in alcun modoreintegrati nell’ambiente, ma continuano aconservare una forte eterogeneità e a lasciareuna loro invadente traccia per un tempo con-siderato inaccettabile.

[Il rifiuto] è innocuo se si ricicla. [SA Bastia]

Esistono nell’ambito degli oggetti che noi buttiamoalcuni che non possono essere smaltiti perché hannodei tempi molto lunghi; quello è sicuramente qual-cosa che porta un vero sporco e che crea problemi. Ciòche invece è processabile in tempi rapidi o comun-que in tempi non troppo lunghi, quello è qualcosache può essere sicuramente ri-valorizzato. Tutto ciòche può essere riutilizzabile rispetto a tutto ciò chenon può essere riutilizzabile. I cicli della materiasono alla base dell’ecologia e di qualsiasi altro siste-ma, quindi tutto viene in una qualche manieratrasformato; quando si innescano dei meccanismiper cui qualcosa non può essere trasformato lì siblocca il meccanismo naturale e quindi in quelcaso è un rifiuto che genera dei problemi. [LP Spo-leto]

Nella maggior parte dei casi, e per antono-masia, l’aggettivo “nocivo”, “inquinante”viene associato a quei rifiuti che in qualchemisura nuocciono alla salute, o contravven-gono alle norme igieniche condivise. Più inparticolare, alcuni tendono a considerare “in-nocui” i rifiuti legati alla quotidianità e pro-dotti in ambito domestico, mentre tra i piùdannosi e nocivi si citano quelli prodotti dal-l’industria. Sono invece considerati sostan-zialmente innocui, più puliti o meno inqui-nanti, i rifiuti che si producono in prima per-sona, ciò che si “conosce”, e che in qualchemodo ci appartiene; implicitamente, e percontrapposizione, i più “repellenti” e nocivisono i rifiuti prodotti dagli “altri”.Il rifiuto è “sporco”. La connessione tra“rifiuto” e “sporco” è così pervasiva da crea-re quasi una identificazione tra i due concet-ti. Più di ogni altra, la connotazione di “spor-

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co” è quella che consente ad un oggetto diacquisire lo statuto di “rifiuto”, legittiman-do il suo possessore a provare il desiderio didisfarsene. D’altro canto, è necessario tenerein conto la complessità con cui si articolanoi concetti di sporco e pulito, sui quali pesanofattori oggettivi ma, soprattutto, fattori ditipo culturale, soggettivo, che disegnanomappe concettuali, reti di rappresentazionisingolari ma assolutamente cariche di senso.La decodificazione di queste mappe può di-ventare fondamentale nella elaborazione distrategie ambientali capaci di rispecchiarepercorsi “riconoscibili” e attivare dunque lapartecipazione dei cittadini.A tale proposito è paradigmatico quantoespresso da una coppia di cittadini di Spoleto:

[marito] [L’opposizione sporco/pulito] io unpo’ l’associo all’ordine e al disordine; poil’associo anche agli odori, pulito e sporco èanche odore; l’associo alla qualità visiva.[moglie] Parlando di sporco mi vengono inmente i piatti sporchi. [marito] Un’imma-gine di sporco per esempio è qui sotto casanostra: ci sono tanti piccioni che sporcano equando non puliscono mi dà un’immaginedi sporco. Quando passiamo con il passeg-gino stiamo attenti perché quel tipo di spor-cizia mi dà un’immagine generale di spor-co. [moglie] È sporco per esempio quando sigira per le strade e trovi i cestini pieni. [ma-rito] A me anche il traffico mi dà un’ideadi sporco; penso che l’aria maleodorante do-vuta al traffico mi dà l’idea di sporco. [mo-glie] Lo sporco mi fa pensare anche a qual-cosa di vecchio. [marito] Mi vengono inmente magari le batterie buttate in stradache si deteriorano. [FB Spoleto]

Il concetto di sporco è spesso associato dagliintervistati a qualcosa di “corrotto”, conta-minato, qualcosa di “fuori posto”, che alteraquell’armonia delle cose associata invece al-l’immagine del pulito. È abbastanza com-

prensibile, quindi, come la dicotomia spor-co/pulito letta in questa chiave tenda facil-mente a spostarsi da un piano materiale adun piano simbolico, richiamando la questio-ne del rapporto con gli oggetti, con l’altro,con le istituzioni, il contesto e l’ambiente.

[Lo sporco è] insopportabile!! Mi dà fasti-dio!! Tutto quello che non è nitido, tuttoquello che va ad intaccare l’equilibrio diqualcosa che altrimenti sarebbe armonico.Però adesso un esempio concreto non mi vienein mente... cioè, il pulito è armonia, lo spor-co è qualcosa che lo rovina, che lo intacca[…] poi ognuno ha il proprio concetto diordine, quindi… io ho una collega disor-dinata e infatti quando vedo il suo arma-dio mi dà fastidio e vorrei rimetterlo in or-dine, però lei giustamente dice che per lei inquel modo è ordinato e ritrova le sue cose,quindi io ho imparato a tollerare e a capireche quello è il suo grado di ordine ed è pu-lito, non è sporco. [FF Terni]

Per me lo sporco è tanto: ci può essere unosporco ideologico, uno sporco morale, unosporco di comportamenti scorretti, uno sporcopolitico nell’intento che tu proponi una cosa,fai vedere che sei disponibilissimo e poi ticomporti in maniera oltremodo scorretta, equello è uno sporco, anche quello è uno spor-co. Lo sporco è tutto l’inquinamento, lo sporcoper terra, lo sporco dell’aria, del pulviscolo,delle polveri nocive, delle polveri canceroge-ne, del cattivo modo di amministrare, travirgolette anche l’igiene ambientale, perchéanche lì c’è sporco. [FOr Terni]

Il rifiuto è “brutto”. Il rifiuto di per sé èuno scarto, il simbolo di un consumo avve-nuto, qualcosa di “informe”, che ha perso lasua identità originaria. È qualcosa di non piùutile, di ingombrante, che dopo essere stato“consumato” viene a perdere anche la suaconnotazione estetica. Il rifiuto è “brutto” e



deve quindi essere allontanato dalla vista,dallo sguardo: se non si vede, non c’è. Glistessi concetti di pulizia e ordine sono alme-no in parte legati al canone estetico del “nonvedere”: un ambiente gradevole è un ambien-te controllato, che rientra in canoni fissi incui tutto è al suo posto, nulla “si mischia”,tutto resta nell’ordine costituito delle cose.D’altro canto, il termine “brutto” rimanda aqualcosa di più che al semplice piano esteti-co: l’occhio sembra cogliere l’aspetto più su-perficiale, che è quello visivo, ma di fatto ilgiudizio estetico è comunque espressione diuna visione più ampia, sistemica della real-tà, in cui estetica e “sostanza”, forma e con-tenuto, sono inestricabilmente interconnes-se. Un luogo brutto, un ambiente brutto, ri-mandano a persone brutte, a qualcosa dimoralmente sbagliato, a una mancanza dicura, di rispetto, di senso civico. È curioso, atale proposito, che tra le cose considerateintollerabilmente sporche vengano citatebottiglie, cartacce e cicche di sigaretta ab-bandonate per la strada, escrementi di ani-mali e addirittura siepi non curate, tutti ri-fiuti che potremmo definire in qualche mi-sura “innocui” e che semmai hanno moltopiù a che fare con il disordine. Dovremmodunque chiederci se parlare di ciò che si vedenon sia un modo per parlare di ciò che non sivede e di cui non si può parlare. Un modoper rimuovere, spostare il problema su unpiano “visibile”, conosciuto e rassicurante,rispetto al quale è possibile esprimere la pro-pria opinione, lasciando nella sfera del nondetto gli ambiti più “scottanti”, più “preoc-cupanti”, quelli di cui non si hanno gli stru-menti o le competenze per discutere e “ri-solvere”. D’altro canto, di fronte all’enormi-tà di questioni rispetto alle quali ci si senteimpotenti, la rimozione collettiva appareanche una possibile scappatoia per un viveretranquillo. I contenuti rimossi tornano tut-

tavia in superficie nascondendosi tra le pie-ghe dei discorsi apparentemente più banali,di carattere estetico. Si parla ad esempio diNapoli e delle sue “criticità” citando i corni-cioni scrostati; si parla della siepe non curatao della “mondezza” accumulata dalla vicinadirimpettaia, e si tace il problema ben più “in-gombrante” della questione dell’inquinamen-to a Terni. Parlando della superficie in realtà siparla dei problemi più profondi: parlare del-l’intonaco diventa l’escamotage per parlaredelle “fondamenta”; dire che le polveri sottili“si attaccano sui panni” è un modo per dire/non dire che si attaccano sui polmoni.

Un rifiuto è tante cose. Può esse la mondezza, può esseuna siepe non curata, la cacca del cane, anche quelloè un rifiuto. Se facessero le cose fatte bene sarebbe tuttoa posto. Io non mi lamenterei della mondezza, dellestrade, e invece ce lamentiamo de tante cosette. Sì perme andrebbe bene… come per esempio l’acciaieria…l’acciaieria sporca tanto in giro… a Papigno nonpossono stende i panni perché tutta quella robba s’at-tacca sui panni. [FO Terni]

Un’intervistata, confrontando l’inceneritoredi Terni con quello di Brescia, rinomato perla sua apprezzabile “linea estetica”, usal’espressione “impatto ambientale” per va-lutare quello che invece è semmai l’“impattoestetico” dell’inceneritore:

Credo che [l’inceneritore] sia il migliore tra le variesoluzioni… fino ad ora è quello. Per esempio a Bre-scia, mi pare, ne hanno costruito uno che c’ha pochis-simo impatto ambientale, sembra quasi un monu-mento… non so se hai avuto modo di vedere qualchefoto. L’hanno proprio costruito in un modo che è cari-no proprio esteticamente. Ora non mi ricordo dovel’ho visto, perché io quando mi capita vedo sempre idocumentari, e ne avevano parlato... e quindi hapochissimo impatto visivo. [ACA Terni]

Se è ben costruito, se è esteticamente “bel-lo”, allora l’inceneritore può anche essere tol-lerato, “non fa più paura”, e forse fa addirit-tura meno male, o almeno si è più disponi-

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bili a pensarlo. Se il “mostro” non è mostruo-so non può essere così pericoloso.

Uno non è che deve aver paura dell’inceneritore,perché se tu vai a Brescia l’inceneritore è un giar-dino, se ci passi lo noti! Vedi questo verde, vedi ungiardino pensile con acque che zampillano e dici:“Questa è una villa!”. Non sò queste quattro can-ne, sti tre tubi che c’abbiamo a Sabbione, che met-tono paura solo a vederli! Lì non vedi niente, ètutto verde, tutto inscatolato, gli zampilli dell’ac-qua... […] quando vai a Brescia che vedi il ter-movalorizzatore, tu rimani incantata e dici: “Oh,ma quello lì che è?!”. Tu non ci credi che è untermovalorizzatore! [CAC Terni]

Per opposizione, molti intervistati sono in-quietati dall’idea della discarica, che nono-stante si trovi spesso in zone appartate, semi-nascoste e lontane dai centri abitati, è il luo-go in cui il rifiuto non “scompare” veramen-te, ma semmai si accumula, diventando an-cora più ingombrante e visibile; qui il rifiutoinfatti non si volatilizza, non si disperde nel-l’atmosfera, ma viene messo sotto terra, dovepoi si trasformerà in liquami e, attraversol’inquinamento delle falde acquifere, torneràin superficie a “disturbare” di nuovo.

È inutile che mettiamo la roba sotto terra ancora,perché dopo quella lì va nell’acqua, va nei fiumi,va di qua va, di là. [AC Terni]

Il rifiuto è “disordine”. Così come il con-cetto di rifiuto tende a identificarsi quasi perantonomasia con quello di sporco, allo stes-so modo il concetto di sporco è a sua voltafortemente connesso a quello di disordine.Le dicotomie sporco/pulito e ordine/disordi-ne, con le loro declinazioni tanto materialiche simboliche, costituiscono gli assi portantiintorno ai quali si articola il concetto di ri-fiuto. In tal senso, queste stesse categoriediventano il dispositivo semantico che con-sente di esprimere le proprie idee e opinionirispetto al contesto in cui si vive, al propriogruppo di riferimento e in genere agli altri.

È sporco ciò che è “fuori posto”, ciò che alte-ra il “normale” ordine delle cose; è sporca,inaccettabile e fastidiosa la mancanza di or-ganizzazione e di regolarità. Il disordine con-fonde, disorienta, impedisce di cogliere ilsenso delle cose perché mischia ciò che inve-ce dovrebbe rimanere dentro alle categoriecondivise con cui classifichiamo il mondo (4);il disordine non è rassicurante perché testi-monia di quanto relativo sia il modo in cuiciascuno dà senso alle cose, perché costringea misurarsi con l’idea che il proprio “ordine”è solo uno dei tanti ordini possibili.Stimolati a riflettere sui concetti di sporco,disordine, rifiuto, gli intervistati hanno mo-strato di avere una visione assolutamente si-stemica della società: la mappa concettualeche si struttura intorno a questi tre elementiconnette piani solo apparentemente lontanie che sono legati ai problemi più generalidella società in cui si vive. Non si può riflet-tere sulla questione dei rifiuti senza affronta-re il tema dell’educazione e delle carenze dellascuola, il tema del lavoro e della precarietà,il tema della giustizia e della corruzione, iltema della disequità e delle povertà. Le pa-role degli intervistati mostrano con quantaagilità ci si muove dal piano del particolare aquello generale: di rado vengono propostesoluzioni di tipo settoriale, senza che siamesso in qualche modo in discussione l’inte-ro assetto sociale. Parlare della cartaccia but-tata per terra o delle scritte sui muri consen-te di parlare del disagio giovanile, della ca-renza dei percorsi formativi e di spazi dedi-cati a queste fasce d’età; parlare del disordineconsente di parlare di povertà e disoccupa-zione, ma anche di emarginazione, handicape barriere architettoniche.

Lo scandalo del “buttare”In linea più generale, e in assoluta contro-tendenza rispetto a quanto emerge dai dati



statistici3, sembra essere diffusa tra gli inter-vistati l’idea che i propri rifiuti (in particolarmodo quelli organici) siano di scarsissimaentità. È difficile stabilire quanto questo siada attribuire ad una mancanza di consapevo-lezza rispetto ai rifiuti che si producono, o alsenso di colpa che il buttare inevitabilmenteingenera. Vi è un evidente imbarazzo neldover fare i conti con la quantità dei propririfiuti, e soprattutto nel doverlo ammetteresia a se stessi che agli altri.L’ambito in cui si rende più evidente il sensodi colpa del “buttare” è senz’altro quello deigeneri alimentari, primo fra tutti il pane. Taleambito, più di ogni altro, è infatti quello incui il rapporto tra rifiuti e consumo mostra isuoi contorni paradossali. Sempre più ciboviene infatti acquistato e gettato direttamentenella pattumiera senza essere nemmeno con-sumato (6); tutto questo in una fase storicadi profonda recessione economica e, in gene-rale, rispetto ad una situazione internaziona-le di grave disequità nella distribuzione dellerisorse.Del resto, fino a pochi decenni fa, nell’ambi-to della società rurale, si può dire che il con-cetto del buttare non esisteva: tutti gli scartivenivano reimpiegati fino alla quasi totaleconsunzione del bene. Non soltanto per quan-to riguarda gli avanzi di cibo, che venivanopuntualmente utilizzati come alimento peril bestiame, o al massimo gettati nella leta-maia e trasformati in concime; ma anche perquanto riguarda gli oggetti (strumenti di la-voro, mobilio, arnesi vari), riparati fino aquando non rimaneva altro da fare che smon-tarli e rifunzionalizzarne le singole parti, e itessuti, trasmessi di generazione in genera-zione, fino a quando non venivano affidati

allo straccivendolo in cambio di piccole chin-caglierie (ago e filo, saponi, pettini, molletteper capelli, …).

Prima non se faceva [la raccolta differenziata]perché non c’era bisogno… c’avevano un po’ deorganico [ma l’atteggiamento era] “ammucchialoun po’ da una parte… puzzerà!”. Diciamo chequaranta anni fa tutta la mondezza che se fa ogginon se faceva. Non era necessario. Io mi ricordoRino che viveva in campagna e tutto quello cheavanzava lo davano ai maiali. Ma non esisteva ilconcetto proprio [del buttare]. Cioè, l’umido cheoggi noi buttiamo via, allora lo davano alle bestie.E quello che non davano alle bestie lo ammucchia-vano sulla letamaia. Quindi dopo ce facevano illetame… quindi quello che buttavano era propriouna stupidaggine. [ADC Terni]

Nel passaggio da un’etica del risparmio, alungo dominante in un quadro economico ditipo rurale, ad un’etica del consumo, progres-sivamente introdotta dalla società dei con-sumi, è avvenuto un profondo cambiamentoanche nella concezione di quello che vienedefinito “rifiuto”. In particolare, è proprio ilrifiuto organico quello che sembra aver subi-to la trasformazione più paradossale: da ele-mento vitale, riutilizzabile per alimentareanimali e concimare la terra, a massimaespressione dello “scarto”, qualcosa di “mor-to”, marcio, di cui è meglio liberarsi il piùrapidamente possibile. Mentre è ormai assaidiffusa la pratica di differenziare materialicome carta, vetro e plastica, considerati ri-fiuti “puliti”, sembra vi sia una certa resi-stenza nel raccogliere e separare i rifiuti or-ganici, percepiti come particolarmente “spor-chi”. Quasi per non sporcarsi, per non esser-ne contaminati, si preferisce gettarli diretta-mente nell’indifferenziato senza troppi inter-

3 Secondo l’ISPRA (Istituto Superiore per la Protezione e Ricerca Ambientale, ex Apat), in Italia ogni individuoproduce circa un chilo e mezzo di rifiuti domestici al giorno (5).

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venti e manipolazioni.È curioso che uno degli intervistati includa irifiuti organici nell’elenco dei rifiuti più no-civi per la salute, accostandoli addirittura allepile e agli “acidi”.

Ci sono parecchi materiali che fanno male, quellosì. Anche il cibo, se tu lo lasci parecchio fuori famale, e molti materiali sono dannosi per la salute.Come la carta non lo è, come tante cose non lo sono.[…] Innocui, per me, sono la carta, il legno, iprodotti in questa maniera. La plastica è inno-cua, il vetro è innocuo, questo si sa. Per i prodottidannosi: il cibo, le pile, tutte le cose con acidi oaltri materiali dannosi per la salute, adesso nonsaprei bene qualificarli. [ALB Bastia]

Tra i luoghi più sporchi, inoltre, si citanospesso bagni e cucine, ovvero quegli spazidomestici in cui lo sporco è prevalentemen-te di natura organica. Se da una parte le cam-pagne di igiene – sfruttate dal mercato at-traverso i mezzi di comunicazione di massaper promuovere la vendita di prodotti per lapulizia domestica – hanno divulgato per de-cenni messaggi sull’importanza della puliziadi luoghi come appunto i bagni e le cucine alfine di scongiurare il rischio di infezioni bat-teriche, dall’altra i livelli di igiene generaleraggiunti oggigiorno in Europa rendono or-mai tali rischi pressoché inesistenti, o comun-que tali da non giustificare più, di per sé,l’idiosincrasia verso i rifiuti organici. Restainvece ancora piuttosto forte il condiziona-mento massmediatico, e soprattutto la va-lenza simbolica per cui l’organico in qualchemodo rimanda a una società arcaica, tradi-zionale, pre-industriale, pre-moderna.

La raccolta differenziata: motivazio-ni, problemi di informazione e osta-coli operativiDa quanto emerge dalle interviste, quasi tuttimettono in atto una qualche forma di diffe-renziazione dei rifiuti: si va da un minimo di

chi separa un materiale solo (generalmente ilvetro, la carta o la plastica), all’optimum dichi, in maniera più scrupolosa, seleziona edifferenzia tutti i rifiuti che produce. Appareabbastanza legittimo affermare che vi è, ingenerale, una certa sensibilità nei confrontidelle tematiche ambientali e in particolarerispetto alla questione dei rifiuti.Alcuni hanno fatto propria la questione eco-logica, trasformando l’adesione alla raccoltadifferenziata in un vero e proprio impegnosociale che li porta ad assumere posizioni tal-volta rigide e di forte critica sociale: si trattadi una sorta di elite informata che spesso fun-ge da catalizzatore per il trasferimento diinformazioni e soprattutto di spinte motiva-zionali ad acquisire comportamenti appro-priati. Di fatto, differenziare i propri rifiutidiventa un gesto di distinzione, un modo persentirsi i “pionieri” di una nuova forma diciviltà; ci si sente investiti del ruolo di “pa-ladino dell’ambiente”, ci si propone comemodello per gli altri di buona condotta civi-le, si è spinti a promuovere con amici e pa-renti la raccolta differenziata, mettendo inluce le carenze del prossimo, delle aziende edelle amministrazioni.Nonostante il buon livello di adesione allaraccolta differenziata, i cittadini intervistatihanno ben chiare le difficoltà che essa com-porta, e soprattutto i problemi connessi a unservizio che considerano talvolta carente epoco attento alle loro esigenze. Per quantoriguarda i disagi che vengono riscontrati inambito domestico vi è innanzitutto la diffi-coltà di gestire i rifiuti all’interno di abita-zioni che non hanno sufficienti spazi in cuicollocare i vari contenitori: il più temuto è ilcontenitore dei rifiuti organici, in cui i restidi cibo che si accumulano per svariati giorniall’interno della casa minacciano di esalarecattivo odore. Altri aspetti problematici ri-scontrati sono il tempo e l’impegno che la



differenziazione dei rifiuti richiede: soprat-tutto se il servizio non è “porta a porta” essaviene vista come un impegno enorme, cheandrebbe ad interferire con uno stile di vitagià consolidato, in cui peraltro il tempo li-bero a disposizione è sempre più ridotto.Ancora più complessa e impegnativa è la dif-ferenziazione di quei materiali il cui smalti-mento appare più “ambiguo” e articolato(diversi tipi di plastiche, tetrapak, pile, me-dicinali scaduti, …). I cittadini denuncianouna non sufficiente diffusione di informazio-ni dettagliate sulla collocazione dei rifiuti dadifferenziare, in particolare di quelli “specia-li”, che non rientrano nelle principali macro-aree (vetro, carta, plastica). La classificazio-ne dei materiali fatta dai decisori segue in-fatti modalità di tipo merceologico e tieneconto dei processi di recupero e riciclo dellesingole filiere, mentre le persone utilizzanocriteri di classificazione che si fondano sul-l’uso quotidiano degli oggetti e su altri ele-menti di tipo soggettivo (personalità, storiadi vita, …). Questa incongruenza, rafforzatadalla scarsa informazione, porta i cittadini acommettere “errori” nel separare i rifiuti, au-menta la quota di indifferenziato, in cui allafine confluiscono tutti gli oggetti “dubbi”, einfine disincentiva a fare la raccolta differen-ziata.Per quanto riguarda invece le difficoltà ri-scontrate all’esterno, si citano la lontananzadei raccoglitori dalla propria abitazione, edunque il fatto di dover percorrere un lungotragitto a piedi o con l’auto; l’esiguo numerodi cassonetti disponibili, che nelle zone a piùalta densità di popolazione tendono a riem-pirsi molto velocemente; la scomoda dislo-cazione dei raccoglitori in aree di transito incui è difficile sostare.In linea generale, invece, il servizio porta aporta è ritenuto una soluzione estremamen-te valida, la necessaria e inevitabile evolu-

zione della raccolta differenziata a conferi-mento stradale. Rispetto a questa, infatti, laraccolta porta a porta ha un innegabile van-taggio: non è più il cittadino a doversi farcarico della propria immondizia per andarea gettarla nei bidoni lungo la strada, ma è ilservizio di smaltimento rifiuti che la prelevadirettamente dalla propria abitazione in datee orari prestabiliti. Un’altra importante im-plicazione della raccolta porta a porta, chefunge da spinta motivazionale ai fini dell’ade-sione alla raccolta differenziata, è lo sposta-mento nella sfera individuale di una praticache prima poteva confondere l’agire del sin-golo in quello, anonimo, della massa. Il con-ferimento stradale prevede infatti uno spaziopubblico in cui i propri rifiuti (differenziati ono) si confondono con quelli degli altri, unluogo promiscuo in cui viene a perdersi ilconfine tra chi rispetta lo spazio comune echi no, tra chi si comporta correttamente echi invece abbandona i propri rifiuti spargen-do talvolta il contenuto all’esterno del casso-netto. Nella raccolta porta a porta la fasedella gestione privata dei rifiuti si dilata a talpunto da far scomparire quasi del tutto ladimensione pubblica: vengono eliminate learee comuni di raccolta rifiuti, quelle “zonefranche” in cui l’individuo può sentirsi dere-sponsabilizzato ad avere cura e rispetto del-l’ambiente inteso come “bene comune”. Conil porta a porta, il contenitore pubblico entranello spazio privato delle abitazioni e restadi gestione privata fino alla fase del ritiro.Anche al momento dell’esposizione all’ester-no, cioè in uno spazio – la strada, il marcia-piede, l’androne del palazzo – nuovamentepubblico, il contenitore continua ad apparte-nere a me, e dunque a raccontare di me at-traverso i miei rifiuti. Aumenta così il sensodi responsabilità dell’individuo e, insieme, ilcontrollo sociale: il timore che i propri com-portamenti “inadeguati” siano identificabili e

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quindi giudicabili spinge ad acquisire compor-tamenti socialmente accettati e condivisi.Uno dei fattori che meno convince, invece,è senz’altro la mancanza di spazi adeguatiall’interno dell’abitazione, soprattutto nel casodegli appartamenti e, ancor più, di quellicondominiali. In parte, la mancanza di spazidiventa più intollerabile a causa dell’invaden-za simbolica del rifiuto: nel momento in cuiqualcosa acquisisce lo statuto di “rifiuto” (cheè per definizione ingombrante, “schifoso”,repellente), si è portati a desiderare di libe-rarsene il prima possibile, di gettarlo, allon-tanandolo dalla vista e dai propri spazi vita-li; con la raccolta porta a porta, invece, si èin qualche misura costretti a conservarlo an-che per diversi giorni all’interno del propriospazio abitativo, e a fare continuamente iconti con i propri “scarti”, che per quantoseparati, organizzati, catalogati continuanoa invadere (non solo materialmente) il pro-prio spazio. D’altro canto, anche su un pianopuramente materiale, la questione della rac-colta porta a porta applicata a palazzi chenon dispongono di spazi interni sufficienti,né di aree esterne utilizzabili per collocare ivari contenitori, rimane uno dei problemi piùdifficili da risolvere, che richiederebbe pro-babilmente soluzioni differenti a seconda deicasi e da negoziare di volta in volta con icittadini coinvolti.Non di meno, anche nelle abitazioni indi-pendenti, in cui non vi sarebbero problemidi spazio, emerge comunque la questionedella componente estetica per cui i bidoni“rovinano” l’immagine della casa. Tuttavia,ciò che spesso si nasconde dietro una moti-vazione di tipo estetico è in realtà la resi-stenza, la difficoltà, a cui abbiamo già fattoriferimento, a cambiare un comportamentoconsolidato nel tempo e che ormai è partedel proprio stile di vita. I bidoni sono “brut-ti” anche perché rappresentano una novità che

improvvisamente irrompe nel proprio cam-po visivo all’interno della casa, all’interno delproprio spazio domestico; diventano un ele-mento di disturbo in un arredamento che nonaveva previsto la loro presenza. Tutto questomette anche bene in evidenza, fra l’altro, ilimiti di un sistema produttivo che fino adun certo punto ha totalmente ignorato laquestione del rifiuto, come se potesse rima-nere per sempre nascosto, lontano dallo sguar-do, e che ora si ritrova invece, inevitabilmen-te, a dover affrontare, trasformando i suoistessi parametri (necessità di immaginarenuove forme di abitabilità, di architettura do-mestica, di arredamento, di consumo).

La responsabilità dei singoli e il rap-porto con le istituzioniTanto la percezione generale della qualitàdell’ambiente, quanto i comportamenti messiin atto dal prossimo, hanno un forte poterecondizionante sul grado di responsabilizza-zione del singolo rispetto alla gestione deirifiuti. Di fronte alle grandi questioni am-bientali, ai temi dell’innalzamento delle tem-perature e dello scioglimento dei ghiacci, delbuco nell’ozono e alla deforestazione del pia-neta, di fronte agli elevatissimi livelli di in-quinamento dell’aria e delle acque provocatidagli impianti industriali, e appunto allagrande questione dello smaltimento dei ri-fiuti, i singoli cittadini tendono a sentirsiimpotenti, come se le loro piccole azioniquotidiane non potessero incidere in alcunmodo, né apportare il benché minimo mi-glioramento.D’altro canto, proprio la consapevolezza diessere parte di un sistema organico in cui èimportante che ognuno faccia la sua parte,spinge i cittadini ad osservare in maniera cri-tica i comportamenti degli altri. L’abitudinea disfarsi di oggetti anche ingombranti e no-civi desta in molti sconcerto e riprovazione,



soprattutto perché si tratta di un gesto appa-rentemente senza senso. A scandalizzare nonè soltanto il gesto di chi si libera di un taleoggetto, ma è la presa di coscienza di quelloche appare come un processo irreversibile diproduzione infinita degli oggetti, una “folliaconsumistica” che spinge alla continua sosti-tuzione di ciò che appena prodotto apparegià obsoleto.

Un frigorifero vecchio, ecco, che fine gli fai fare? Iosono spaventata da queste cose, dall’oggetto in séche non funziona più: la lavatrice, la lavastovi-glie, quello che non si può riparare, che fine fa?Dove andrà? Che fine gli faranno fare? Questa èuna cosa che mi spaventa, e poi tutto quello chefanno le industrie, tutti i gas, io non ne ho unaconoscenza, ma sento che queste sono cose grosse…[PIS Spoleto]

Non è un caso che tra gli oggetti citati cisiano in particolare gli elettrodomestici (fri-goriferi, televisioni, lavatrici, …), che ces-sando di funzionare diventano “oggetti mor-ti”, perdono la loro funzione d’uso e anchequella simbolica, coerente con la logica dellasocietà dei consumi. E forse non è nemme-no un caso che tra i rifiuti che popolano iboschi e i valloni si trovino proprio questioggetti, come seppelliti in quello che appa-re un vero e proprio “cimitero degli ogget-ti”, che conferisce loro vita eterna.Si tratta in effetti di un gesto vandalico didifficile immediata comprensione; anche gliintervistati si mostrano perplessi di fronteal gesto di chi carica magari in auto oggettiingombranti e molto pesanti, e invece diportarli all’isola ecologica li abbandona inun bosco o in un prato. Difficile compren-dere il motivo di una separazione così in-consueta, dato che si tratta di una operazio-ne faticosa che però non viene condotta a“buon fine”, nonostante la cosa non richie-derebbe alcuno sforzo aggiuntivo. Oltretut-to, si corre anche il rischio di essere visti,

sanzionati o comunque socialmente condan-nati. Eppure, quegli oggetti sono là, e cicostringono a domandarci il perché. Utiliz-zando una chiave interpretativa a cavallo tral’antropologia e la psicoanalisi, potremmoazzardare che questo gesto sia motivato dallarabbia di un lutto non elaborato: il mioamato televisore, simbolo del progresso edel consumismo tecnologico, non funzionapiù (deludendo con ciò ogni mia fiducia nelConsumo), oppure è stato surclassato da unmodello migliore, più all’avanguardia, chelo rende così obsoleto. In entrambi i casi, sirende necessaria una separazione, una “mor-te”: o l’oggetto defunge per via “naturale”,oppure deve essere “soppresso”, sostituito.Questo oggetto, tanto amato e ora altret-tanto odiato e odioso, deve essere allonta-nato; la separazione, faticosa e conflittuale,non può avvenire in maniera “convenziona-le”, perché si tratta di oggetti che suscitanosentimenti complessi e contrastanti. Da unaparte deludono perché, pur essendo stati alungo parte della vita familiare e dunquecaricati di investimenti affettivi, ora nonfunzionano più o sono stati superati da mo-delli più avanzati, perdendo in entrambi icasi la loro funzione di status symbol. Dal-l’altra, suscitano un senso di colpa latente,perché spingono ad acquistare una versionepiù avanzata del medesimo oggetto, ancorafunzionante, mostrando la pesante e perversaefficacia dei processi di egemonia che pro-ducono la propensione a sempre nuovi con-sumi, e dunque la notevole dipendenza deimeccanismi di acquisto dei beni dalle cen-trali di comunicazione e dalla logica com-plessiva della società dei consumi. Il “gestovandalico”, l’offesa non è dunque solo ri-volta contro l’ambiente, contro “la natura”,ma contro l’oggetto stesso e, contempora-neamente, contro un modello di consumo:diventa, in sostanza, una oscura forma di

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critica sociale e da qui, anche, lo scandalopubblico che suscita un tale gesto.

Controllo sociale, incentivazionepubblica e cambiamento dei com-portamentiLa maggior parte degli intervistati ha dimo-strato di avere idee molto chiare a propositodelle strategie per migliorare la gestione deirifiuti e quindi la qualità dell’ambiente: ap-pare ormai radicata la consapevolezza dellanecessità di interventi che vedano un’azionecongiunta di tutti i soggetti coinvolti nelprocesso di produzione/consumo/smaltimen-to (decisori politici, imprenditori e consu-matori). In particolare, viene manifestatal’esigenza di adottare modalità differenti diconsumo, che sappiano anche recuperare pra-tiche già diffuse in passato – e legate per lopiù alla piccola distribuzione e ad una econo-mia di tipo locale – come ad esempio il vuo-to a rendere o la vendita di prodotti sfusi. Lariduzione degli imballaggi, o comunque laesclusiva produzione di oggetti riciclabili,appare infatti una priorità che deve necessa-riamente procedere di pari passo con una sem-pre maggiore diffusione della raccolta diffe-renziata e del riciclaggio dei materiali.La consapevolezza della difficoltà di modifi-care comportamenti ormai acquisiti spingemolti intervistati a individuare nella coerci-zione e nella logica premio-punizione un fat-tore decisivo per garantire una sempre mag-giore adesione a comportamenti virtuosi ditutela dell’ambiente. Per alcuni, il rischio diessere sottoposti alla riprovazione sociale ègià una forma di controllo sufficiente a ga-rantire l’autodisciplina: ci si riferisce ad epi-sodi esemplari in cui l’aver “violato” le nor-me condivise di buona condotta civile, e so-prattutto l’essere stati oggetto di biasimo daparte del prossimo, ha suscitato una tale ver-gogna da imprimere indelebilmente l’impor-

tanza di alcuni codici comportamentali. Lamaggior parte, tuttavia, ritiene che il mi-gliore e forse l’unico modo per “far rispetta-re le regole” sia un rafforzamento dei sistemidi controllo, nella convinzione che i com-portamenti si possano cambiare soltanto secostretti. La fiducia in un sistema sanziona-torio-punitivo viene espressa dagli intervi-stati a vari livelli: si va dall’irrigidimento deicontrolli e delle sanzioni, alla richiesta di unamaggiore vigilanza da parte delle forze del-l’ordine, fino alla introduzione di sistemi divideosorveglianza. Alcuni intervistati sotto-lineano invece come la mancata introduzio-ne di incentivi di carattere economico perchi aderisce alla raccolta differenziata, ma-gari anche con una certa dose di sacrificio (sitrasportano quintali di rifiuti all’isola ecolo-gica con i propri mezzi e a proprie spese),giochi un ruolo decisivo nel demotivare i cit-tadini alla raccolta differenziata, al punto diportare anche chi aveva già iniziato a diffe-renziare i propri rifiuti a tornare sui propripassi.

Il “buon esempio” e la fiducia nelleistituzioniIn generale, trovarsi di fronte a servizi ina-deguati (carenza di bidoni e punti di raccol-ta, disorganizzazione rispetto al servizio diraccolta differenziata porta a porta, ...) indu-ce un forte senso di frustrazione, in parte spie-gabile con la delusione che suscita l’idea di“fallibilità” delle istituzioni, che – in quanto“braccio operativo” dello Stato – dovrebbe-ro invece fungere da garanti di tutto ciò cheè bene comune. Viene così a mancare il pun-to di riferimento, il “buon esempio” da se-guire, il modello ideale a cui ogni buon cit-tadino vorrebbe potersi ispirare. In tale con-dizione di “abbandono”, il cittadino può sen-tirsi legittimato a non perseguire comporta-menti virtuosi orientati verso la collettività



e, addirittura, a rinunciare a quelli che giàperseguiva. Vedere bidoni strapieni per gior-ni, rifiuti sparpagliati e abbandonati nelle areedi raccolta, angoli della città trasformati inpiccole discariche improvvisate, l’idea di “im-barbarimento” che tali immagini portano consé contribuisce a indurre nel cittadino atteg-giamenti di profonda disaffezione, negligen-za e trascuratezza nei confronti dell’ambien-te circostante.L’immagine che i cittadini hanno di enti eistituzioni, il loro livello di “rettitudine”, diefficienza e di trasparenza, gioca un ruolofondamentale nell’indurre processi di adesio-ne o disaffezione alla “cosa pubblica” e quin-di anche alla gestione dell’ambiente. La ma-nifesta profonda sfiducia dei cittadini nei con-fronti delle istituzioni costituisce un ulterio-re disincentivo a comportamenti virtuosi ditutela dell’ambiente e, più in generale, allapartecipazione alla vita pubblica. I cittadinisi sentono ormai sempre meno rappresentatidagli organi di governo, fatti oggetto, in ef-fetti, di un grave processo di delegittimazio-ne (almeno parzialmente motivato dal sem-pre maggior coinvolgimento di suoi rappre-sentanti in questioni più o meno illegali). Inalcuni casi, la sensazione di estraneità e diimpotenza che ne risulta, finisce per costitu-ire un vero e proprio alibi a giustificazionedella reticenza ad esercitare in maniera atti-va e responsabile il proprio ruolo di cittadi-no. Uno dei luoghi comuni più diffusi, adesempio, che disincentiva maggiormente al-l’adesione alla raccolta differenziata, è la con-vinzione che le aziende di smaltimento deirifiuti alla fine rimettono insieme i rifiuti cheil cittadino ha con fatica differenziato. Se èvero che si tratta spesso di notizie riportate,trasmesse con il passaparola, e non vissute inprima persona né documentate, è pur veroche esistono inchieste diffuse dai media na-zionali e locali che denunciano casi realmen-

te accaduti e che finiscono per alimentare taleconvinzione. La scarsa conoscenza da partedei cittadini del percorso seguito dai propririfiuti una volta che sono stati ritirati dal-l’azienda di smaltimento, aumenta in ma-niera esponenziale il livello di diffidenza e disospetto: la mancanza di informazioni, in-terpretata come mancanza di trasparenza,viene infatti attribuita ad una precisa volon-tà di occultamento e diventa la conferma chevi siano effettivamente “cose da nasconde-re”, soprattutto per quanto riguarda lo smal-timento dei rifiuti più tossici e dannosi.In un clima di sfiducia generalizzata, ciò checrea maggiore sgomento è la sensazione dinon disporre di strumenti sufficienti per po-ter discernere il vero dal falso, o comunqueper interpretare nel modo giusto le informa-zioni, spesso contraddittorie, che si ricevo-no. Viene percepito un forte iato – quandonon una contraddizione – tra i parametri tec-nici utilizzati dagli uffici preposti a un certotipo di indagini e di controlli, e il dato “rea-le”, empiricamente sperimentato dai citta-dini nella loro vita quotidiana. È assai diffi-cile trovare conforto nel dato “positivo” cheparla di condizioni non allarmanti, di fronteall’evidenza delle polveri scure che si deposi-tano sugli edifici e sugli oggetti, o di fronteall’incremento, nelle zone a maggiore criti-cità ambientale, di alcune patologie comeallergie, leucemie, tumori. D’altro canto,soprattutto i cittadini più coinvolti in primapersona, sono oggi estremamente informati,raccolgono testimonianze, intervistano me-dici e altri professionisti, frequentano blog eforum in cui reperiscono informazioni altri-menti difficili da trovare e comunque consi-derate più “indipendenti”.Anche laddove il dato fornito non viene messoin discussione, confermando un certo gradodi fiducia negli enti preposti, gli intervistaticriticano il linguaggio utilizzato, considera-

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to eccessivamente tecnico e poco compren-sibile ai “profani”, quindi di per sé sospetto,riproponendo così la questione della distanzatra mondo delle istituzioni e mondo “reale”.

Cittadini e partecipazioneÈ significativo che nelle parole degli intervi-stati “partecipazione” venga spesso confusacon “adesione” alle politiche o alle iniziativedi informazione e sensibilizzazione messe inatto dalle amministrazioni e altri enti locali,come se il concetto di democrazia parteci-pata fosse estremamente lontano tanto dallacoscienza degli amministratori quanto daquella dei cittadini: al massimo si pensa dipoter aderire o meno, di sposare o meno unacausa, ma non di avere il diritto/dovere dicontribuire alla definizione stessa dei pro-grammi politici del proprio territorio.Il concetto di partecipazione rimanda, in ef-fetti, per definizione, a condivisione, colla-borazione, cooperazione; essa può essere de-finita come «un attivo coinvolgimento deipiù larghi strati di popolazione nella elabo-razione delle scelte d’interesse collettivo enella loro traduzione operativa» (7). In lineateorica, questo significa che non dovrebbeesistere alcuna sperequazione di opportunitàofferte ai soggetti “partecipanti” a livello dipotenziale coinvolgimento di tutti i membridella comunità, valorizzazione delle compe-tenze, trasparenza, reperibilità delle informa-zioni e accesso agli spazi decisionali. Di fat-to, come si evince dalle parole di alcuni in-tervistati, una delle più gravi lacune dei pro-cessi partecipativi messi in campo dagli entilocali sembra invece la totale mancanza diinformazioni, l’inefficacia dei flussi comuni-cativi tra istituzioni e società civile. Pochis-simi sono a conoscenza dell’esistenza di ini-ziative di partecipazione nel proprio Comu-ne e quindi della possibilità di contribuireattivamente alla vita politica del proprio ter-

ritorio: laddove il cittadino non dispone del-le risorse per acquisire a titolo personale leinformazioni necessarie (per ragioni di tem-po, denaro, difficoltà di accesso), né il Co-mune né le aziende sembrano fornire le in-formazioni che il cittadino riterrebbe invecefondamentale ricevere. A partecipare aglieventi organizzati nel proprio comune sonoinfatti, per lo più, persone che hanno o han-no avuto un contatto privilegiato con le isti-tuzioni o che comunque hanno un’abitudinealla partecipazione attraverso l’associazioni-smo (precedente ruolo in qualche ammini-strazione, militanza politica, presenza di pa-renti o amici nelle amministrazioni, coin-volgimento come imprenditore o “portato-re di interesse”, …), condizioni queste chegarantiscono loro un accesso in qualche modofacilitato a un certo tipo di informazioni.In alcuni casi, risulta invece piuttosto chia-ramente che la mancanza di informazioni el’idea che il proprio contributo non possa ser-vire a cambiare realmente le cose, vengonoutilizzate come alibi per giustificare il pro-prio scarso interesse a partecipare attivamentealla vita pubblica. Vi è infatti una certa diffi-coltà a sentirsi coinvolti in questioni di benecomune, soprattutto quando questo impli-chi sacrificare la propria sfera privata. Parte-cipare significa impegnarsi, informarsi, col-tivare il desiderio di dedicare parte del pro-prio tempo a interessi di tipo collettivo, chepotrebbero non avere un immediato ritornonell’ambito della propria vita privata. In al-cuni casi, il gesto di pagare le tasse vieneinterpretato come il massimo contributo cheil singolo deve dare alla collettività, l’unicodovere a cui si è chiamati e che legittima diper sé ogni disinteresse verso il bene comune.In ogni caso, il conflitto che necessariamen-te scaturisce dalla potenziale apertura di unterreno di confronto tra cittadini e istituzio-ni, in cui interagiscono soggetti mossi da in-



teressi completamente differenti e talvoltaapparentemente incompatibili, rende moltopiù semplice e immediato per le istituzioniadottare modalità decisionali verticistiche,che puntino a soluzioni univoche e genera-lizzate. Ma vi sono ambiti in cui tale impo-stazione mostra in maniera più evidente i suoilimiti: nella gestione dei servizi per l’ambien-te, ad esempio, e in particolare nella raccoltadifferenziata porta a porta, risulta assai diffi-cile pensare che soluzioni elaborate dall’altopossano essere realmente efficaci se impostesenza la collaborazione attiva e consensualedei cittadini. Perché questo sia realizzabile,tuttavia, occorre che anche i professionisti egli “esperti” accettino di vedere messa in di-scussione la propria professionalità: «Che esi-stono campi di pianificazione e di attivitàdove il senso comune, l’esperienza di vitasono una preziosa fonte di sapere, sfugge auna distinzione tra esperti e non. […] Le di-mensioni del secchio, per rimanere con ilnostro esempio, risultano dai valori ergono-mici per il sollevamento e trasporto di cari-chi per genere ed età pubblicati dall’autoritàin materia. Trovare queste tabelle e applicar-le è competenza di esperti con le rispettiveformazioni. Dove si andrebbe a finire se ca-salinghe ed artigiani, giovani e vecchi, abilie meno abili chiedessero voce in capitolo, osi mettessero addirittura a provare secchi divarie dimensioni per dare il proprio giudi-zio?» (8).Il contributo più importante che i cittadinicomuni possono dare attraverso la parteci-pazione si fonda invece proprio sulla prag-

maticità del loro sapere, che nasce appuntodall’esperienza quotidiana, e che consente diporre all’attenzione difficoltà reali e proble-mi concreti spesso ignorati o sottovalutatianche dalle più raffinate analisi teorico-scien-tifiche. Riconoscere l’importanza di tale con-tributo diventa fondamentale anche per glistessi amministratori, poiché consente lorodi accedere ad una più approfondita cono-scenza delle esigenze del proprio territorio,di calibrare in maniera strategica politiche eservizi, di rafforzare, infine, i livelli di con-senso proprio attraverso una partecipazionesempre più ampia e condivisa dei cittadini.

ConclusioniÈ stata riscontrata fra gli intervistati una ge-nerale, una diffusa sensibilità rispetto allequestioni ambientali e in particolare rispettoal tema dei rifiuti: il fatto che la maggiorparte degli intervistati abbia dichiarato dieffettuare, seppur a vari livelli di raffinatez-za, la raccolta differenziata, dimostra ancorauna volta quanto sia reale e concreta la di-sponibilità ad occuparsi del bene comune. Lamaggior parte degli intervistati ha dimostra-to di avere idee molto chiare sulla necessitàdi un’azione congiunta di tutti i soggetti coin-volti nel processo di produzione/consumo/smaltimento dei rifiuti (decisori politici,imprenditori e consumatori). La riduzionedegli imballaggi, o comunque la esclusivaproduzione di oggetti riciclabili, è conside-rata dagli intervistati una priorità che devenecessariamente procedere di pari passo conuna sempre maggiore diffusione della raccolta

4 Il dato risulta ancora più interessante perché costituisce la conferma “qualitativa” di risultati prodotti daricerche quantitative condotte in Italia sul medesimo tema, come ad esempio l’indagine eseguita da GfKEurisko per Risl (Società di Relazioni Istituzionali e Studi Legislativi), secondo la quale «anche nel nostroPaese cresce il tasso di “sensibilità ambientale”: più del 60% degli italiani ritiene che il suo comportamentopuò contribuire a ridurre l’inquinamento ed avverte l’esigenza di essere informati da istituzioni ed aziendeprivate su ambiente ed energia in maniera più esaustiva e sistematica» (9).

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differenziata e del riciclaggio dei materiali.Solo attraverso la collaborazione sinergica trachi produce, chi consuma e chi smaltisce è

possibile pensare di raggiungere obiettiviambientali che sono anche la chiave per unosviluppo più “sano”, equo e sostenibile.

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10.Viale G. Un mondo usa e getta. La civiltà dei rifiutie i rifiuti della civiltà. Milano: Feltrinelli; 2000(1994).



Valutazione di impatto sulla salute: uno strumento per idecisoriHealth Impact Assessment: a tool for policy makers

Liliana MinelliDipartimento di Specialità medico chirurgiche e sanità pubblica, Università degli studi diPerugia

Alessia Biribanti, Riccardo CasadeiScuola di Specializzazione in igiene e medicina preventiva, Università degli studi di Perugia

Endro MartiniGeologo ambientale, libero professionista, Cagli (PU)

Anna Maria MensàPsicologo, sociologo, libero professionista, Cagli (PU)

Manuela ChiavariniDipartimento di Specialità medico chirurgiche e sanità pubblica, Università degli studi diPerugia

Parole chiave: VIS-valutazione di impatto sulla salute, VIA-valutazione di impatto ambientale, salute intutte le politiche

RIASSUNTOObiettivi: descrivere sinteticamente le linee teorico-culturali fondamentali della moderna sanità pubblicaall’interno delle quali si inserisce la strategia della Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS) e della Valuta-zione di Impatto Ambientale (VIA); esporre le caratteristiche principali della VIS, gli scopi che si pone edil supporto strumentale che essa può dare all’interno del processo di decisioni di politica sanitaria e non.Metodologia: revisione della letteratura e analisi della normativa europea e nazionale.Risultati: dopo una riflessione sul processo di valutazione di impatto sulla salute, si sottolineano le correlazioni

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Valutazione di impatto sulla salute: uno strumento per i decisori

che ha con la Valutazione di Impatto Ambientale (VIA) e la Valutazione Ambientale Strategica (VAS) , maanche la sua autonoma specificità e valore aggiunto che la VIS ha nell’analisi del complesso intreccioambiente/salute.

Key words: health impact assessment (HIA), environment impact assessment (EIA), healthy public policy

S U M M A RYObjectives: to describe briefly the theoretical fundamental cultural lines of modern public health withinwhich is part the strategy of the Health Impact Assessment (HIA) and o the Environment Impact Assessment(EIA); to analize the main features of the HIA, the goals that arises and support instrumental it can makein the process of health-policy decisions.Methodology: literature review; european and national legislation analysis.Results: after a reflection on the process of the health impact assessment, we underline the correlations withthe environmental impact assessment (EIA) and strategic environmental assessment (SEA), but also theown specificity and value of the HIA in the complex environment/health relationship.

IntroduzioneLa sanità pubblica così come la pratica clini-ca, sono supportate dalla ricerca scientificastrutturata e rigorosa che per sua stessa na-tura produce nuova conoscenza all’internodella scienza. La medicina e la sanità pubbli-ca basate sulle “evidenze” – conosciute conl’acronimo inglese EBM: evidence based medi-cine e EBPH: evidence based public health – sonoun movimento culturale nato e sviluppatonegli ultimi decenni per far sì che la miglio-re “evidence” disponibile possa essere usataper prendere decisioni (cliniche e preventi-ve), risolvere problemi (assistenziali ed or-ganizzativi) o informare un’azione (terapeu-tica o di allocazione di risorse). Nell’ambitodella sanità pubblica, inoltre, è riconosciutaed accettata l’importanza di fattori determi-nanti la salute che risiedono al di fuori delsettore sanitario, per cui la responsabilità diassicurare un alto livello di protezione (e pro-mozione) della salute delle popolazioni, a li-vello locale nazionale e sopranazionale, in-duce i politici (decisori) ad attivare scelte disanità pubblica le più efficaci (evidence-based)possibili (come dicono gli anglosassoni, effec-tive Healthy Public Policies) (1-3).

In questo scenario la valutazione di impattosulla salute (VIS/HIA, health impact assessment)si connota come uno strumento utile per ac-compagnare un processo decisionale informa-to, basato su valutazioni solide (provenientida ricerche scientifiche quantitative e quali-tative) dei potenziali effetti (impacts) sullasalute e sui suoi determinanti (4-5). Intro-durre la VIS lungo la filiera del processo de-cisionale che porta all’attuazione di una poli-tica, un progetto o un programma orientatia politiche pubbliche salutari (healthy publicpolicy) sottende un cambiamento culturale deiricercatori e dei decisori: la comunità scien-tifica produce conoscenza ed accumula datinei vari ambiti del sapere (sanitario, ambien-tale, psico-sociale, culturale, economico) inmaniera autonoma e separata, non sviluppaa sufficienza (o non è interessata) il processodi comunicazione e trasferimento dei risul-tati scientifici (knowledge translation) alla co-munità reale affinché possa usarla nella pra-tica, spesso i tempi della ricerca sono diversie distanti da quelli della decisione (mancan-za di “evidenze” in tempi brevi e quando ènecessario, assenza di soluzioni utili per pro-blemi complessi); la comunità dei decisori,


503Liliana Minelli, Alessia Biribanti, Riccardo Casadei et al.

d’altro canto, ha talvolta percepito la ricer-ca come un intralcio agli interessi consoli-dati o addirittura come minaccia per le re-lazioni di potere esistenti e non magaricome “evidenze” insufficienti, incompleteo inequivocabili (la ricerca scientifica si basasu ipotesi, sperimentazioni, falsificazioni enon è mai definitiva) (6-7).La costruzione di un ponte tra la ricerca e lapolitica/evidence-based passa attraverso l’in-tegrazione delle migliori informazioni(scientifiche) disponibili e più appropriateper migliorare le decisioni intorno alla sa-lute delle popolazioni. Il modello di intera-zione tra scienza e politica può essere defi-nito dall’espressione “creare senso insieme”,non si tratta cioè di un semplice trasferi-mento di conoscenze tecniche dal produt-tore (ricercatore) al consumatore (decisore)sottendendo una relazione lineare e razio-nale tra i due, è piuttosto un ragionare in-sieme per costruire la migliore decisionepossibile (capacity-building) (8).La VIS è un processo multidisciplinare edintersettoriale, basato sull’utilizzo di diver-se “evidenze”, che permette di giudicare glieffetti positivi e negativi prodotti sulla sta-to di salute della popolazione da politicheprogrammi e progetti in settori anche nonsanitari: le informazioni fornite dalla VISsono quindi fondamentali per la definizionedelle politiche pubbliche, in quanto consen-tono di evitare o correggere tempestivamen-te eventuali effetti negativi e di potenziarequelli positivi (9). Così intesa la VIS po-trebbe colmare quel gap che spesso esistetra risultati della ricerca scientifica e dici-sioni politiche/evidence-based.

Valutazione di impatti e supporto alledecisioni di politica sanitariaLa valutazione di impatto (IA, Impact Assess-ment) è definita come il processo di identifi-

cazione delle future conseguenze di una azio-ne in atto o proposta; l’impatto è la differen-za tra ciò che potrebbe accadere con l’azionee ciò che potrebbe accadere senza di essa.Valutazione di impatto sulla salute (VIS)Il Canadian Institute for Advanced Research(CIFAR) (10) definisce la valutazione di im-patto sanitario come “qualsiasi combinazio-ne di procedure o metodi attraverso cui unapolitica o un programma proposto può esse-re giudicato in merito agli effetti che produ-ce sulla salute della popolazione”. Nel 1999durante la Consensus Conference di Gothenburg,l’Ufficio regionale europeo dell’OMS defini-sce la VIS come “una combinazione di pro-cedure, metodi e strumenti con cui una poli-tica, un programma o un progetto può esse-re giudicato rispetto ai suoi potenziali effettisulla salute e la loro distribuzione in una po-polazione”(11). L’Agenzia per lo svilupposanitario della Gran Bretagna a propositodell’Health Impact Assessment afferma “…il suoprincipale prodotto consiste in una serie diraccomandazioni, per quanto possibile eviden-ce-based, volte ad informare il processo deci-sionale evidenziando gli impatti positivi sullasalute…e minimizzando quelli negativi”(Health Development Agency, UK, 2002).Il riconoscimento e l’assunzione della naturasistemica dei rischi (systemic risks) per la salu-te umana, cioè l’incastro complesso e inter-dipendente di ciascun rischio per l’uomo el’ambiente nel più ampio contesto di oppor-tunità e rischi di vita sociale economica esalutare, ha portato gli studiosi a modificareed ampliare il punto di vista della tradizio-nale “valutazione del rischio” (risck assessment),focalizzandosi sulle politiche o altri interventipiuttosto che sugli agenti dannosi o gli even-ti avversi, arrivando appunto all’elaborazio-ne della VIS. Il concetto di systemic risks com-prende differenti fenomeni di rischio ineren-ti gli sviluppi economici, sociali e tecnologi-

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ci così come le azioni derivanti da scelte po-litiche a livello locale, nazionale ed interna-zionale, tenendo in conto quattro proprietàsignificative: complessità, incertezza, ambi-guità, effetti ad onda (ripple) (12). La comples-sità si riferisce alla difficoltà di identificare equantizzare i legami causali tra una moltitu-dine di potenziali e specifici rischi ed effettiavversi; la natura di tale difficoltà può essererintracciata nelle interazioni (sinergismo e an-tagonismo), nel lungo periodo di latenza traesposizione causale ed effetto, nella variazio-ne inter-individuale, nelle variabili interven-to ed altre. Queste complessità rendono l’in-dagine scientifica molto sofisticata poiché larelazione dose-risposta non è ovvia e nem-meno direttamente osservabile e le rispostenon lineari da parte degli individui impon-gono una complessa rete di variabili da inve-stigare. L’incertezza comprende differenti edistinte componenti, quali la variabilità sta-tistica, gli errori di misurazione, l’ignoranzae l’indeterminatezza, tutte qualità che ridu-cono la forza dell’associazione tra le causeindividuate e stimate e l’effetto risultante; sela complessità non può essere risolta daimetodi scientifici (quantitativi), l’incertezzaaumenta; inoltre, anche semplici relazionicausali possono essere legate ad alta incer-tezza se le conoscenze basilare mancano ol’effetto è stocastico per sua natura. L’ambi-guità ha a che fare con la variabilità di inter-pretazione (legittima) dei dati acquisiti o diosservazioni identiche; le dispute scientifi-che non riguardano tanto le differenze meto-dologiche, di misura o di relazione dose/ri-sposta quanto piuttosto le norme e i valoriche sottendono la visione del mondo in ter-mini di salute e di protezione dell’ambiente.Gli effetti ripple indicano le conseguenze se-condarie e terziarie relativamente al tempoe lo spazio. L’approccio olistico e sistemicodell’analisi dei rischi comporta il superamen-

to della classica visione “quantità del rischioe probabilità di occorrenza di eventi”, intro-ducendo nel modello di analisi altre catego-rie di impatto sociale o economico e altrisoggetti (stakeholders), oltre agli esperti, arri-vando probabilmente ad una buona governancedei rischi stessi (2).La valutazione di impatto sulla salute è nataed è cresciuta negli anni novanta del secoloscorso proprio per identificare le attività e lepolitiche che hanno gli impatti maggiori sullasalute (13-15). Infatti, essa facendo crescerela consapevolezza del legame tra la politicapubblica (o il progetto politico) e la salute, eaffrontando le implicazioni per la salute del-le decisioni politiche, cerca di massimizzareil guadagno di salute e ridurre al minimo laperdita di salute inerente decisioni prese sulterreno della politica.Gli articoli 129 del Trattato di Maastricht(1992) e 152 del Trattato di Amsterdam(1997) richiedono all’Unione Europea (UE)che tutte le azioni e progetti politici non ab-biano effetti avversi sulla salute umana o crei-no condizioni che compromettono la pro-mozione ed il mantenimento della salute deicittadini. Nel 2002 il Parlamento europeochiede alla Commissione di integrare le con-siderazioni sulla salute pubblica nelle propo-ste relative alla politica dei trasporti, attra-verso l’introduzione di una VIS. Durante ilsemestre di presidenza finlandese, nel 2006,si è imposto con forza il tema della “salutein tutte le politiche” aumentando la visibili-tà e l’importanza di considerare gli effettisulla salute delle legislazioni e delle politi-che comunitarie e dei singoli stati relativa-mente a tutti i settori della vita sociale, eco-nomica, ambientale, educativa, sanitaria(Health in All Policies: Prospects and Potentials).Il governo italiano ha appoggiato e ripresoquesta linea attraverso un programma deno-minato “Guadagnare salute, rendere facili le



scelte salutari”, varato come DPCM il 4maggio 2007. A dicembre 2007, i Ministridella salute dei 27 paesi dell’UE, riuniti aRoma, hanno approvato la Dichiarazione su“La salute in tutte le politiche”, volta a pro-muovere l’elaborazione e l’attuazione di po-litiche favorevoli alla salute in diversi ambi-ti, quali alimentazione, ambiente, commer-cio, educazione, industria, lavoro, trasporti.La VIS è considerata, oggi, la metodologiaprincipale per integrare la salute in tutte lepolitiche. Essa si propone di influenzare ilprocesso decisionale, non certo di sostituir-lo, tenendo conto di tutti i determinanti (di-stali e prossimali) per la salute, individuandole disuguaglianze e promuovendo varie for-me di integrazione tra la sfera tipicamentemedica e le altre sfere socio”economiche, cosìcome tra istituzioni pubbliche e società. Inquesta ottica la VIS può essere considerataanche come un processo di “empowerment”,un modo di prendere decisioni basate sullaconsapevolezza della interdipendenza dei variprocessi che generano welfare e benessere edegli attori sociali coinvolti a vari livelli dellavita.

Valutazione di impatto ambientale eValutazione di impatto sulla saluteNella metà degli anni ottanta si è comincia-to ad introdurre elementi di valutazione diimpatto sanitario come estensione della va-lutazione di impatto ambientale (VIA), vo-lendo inserire l’analisi degli effetti sulla salu-te umana nel processo di valutazione dell’im-patto ambientale di progetti o programmimessi in atto in una comunità.Con il termine “valutazioni ambientali” siintende l’insieme delle procedure e dellemetodiche utilizzate per effettuare valutazio-ni di impatto sull’ambiente, così come ela-borate e rese obbligatorie dall’Unione Euro-pea attraverso apposite direttive succedutesi

nel tempo. Nell’ambito di queste direttive,pur non esplicitandosi in termini chiari unaspetto specifico di valutazione di impattosulla salute si è fatto tuttavia riferimento avalutazioni e ad autorizzazioni inerenti lanecessità di proteggere la salute umana e di ga-rantire un elevato livello di protezione dell’am-biente (13,16).

Queste direttive sono relative a:- Valutazione ambientale di determina-

ti piani e programmi (Strategic Environ-mental Assessement “ Directive 2001/42/CE “SEA” in Italiano Valutazione Ambien-tale Strategica “VAS”

- Valutazione di impatto ambientale dideterminati progetti (EnvironmentalImpact Assesment” Directive 85/337/CEEe 97/11/CE “in Italiano Valutazione diImpatto Ambientale “VIA”)

- Valutazione di impatto ambientale del-l’esercizio di determinati impianti (In-tegrated Pollution Prevention and Control“directive 96/61/CE “IPPC” in italiano,Prevenzione e Riduzione Integrate dell’In-quinamento, in Italiano conosciuta comeAutorizzazione Integrata Ambientale“AIA”).

- Valutazione di incidenza Ambientale(VIncA) a cui è necessario sottoporre qual-siasi piano o progetto che possa avere in-cidenze significative su un sito della reteNatura 2000 (SIC Siti d’Interesse Comu-nitario, ZPS Zone Protezione Speciale),“direttiva “Habitat” (92/43/CEE), aventelo scopo di salvaguardare l’integrità dei sitiHabitat (siti Natura 2000) attraverso l’esa-me delle interferenze di piani e progettinon direttamente connessi alla conserva-zione degli habitat e delle specie per cuiessi sono stati individuati, ma in grado dicondizionarne l’equilibrio ambientale.

A livello Europeo la necessità di effettuare

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valutazioni ambientali si è cronologicamen-te così sviluppata:1 Direttiva EIA (VIA) 1985 (integrata nel

1997)2 Direttiva “Habitat” 19923 Direttiva IPPC (AIA) 1996 (sostituita nel

2008)4 Direttiva SEA (VAS) 2001Nell’arco di circa 16 anni quindi, l’UnioneEuropea ha emanato un sistema di regole chedetta l’obbligo di effettuare “valutazioni am-bientali” su determinati piani, program-mi e progetti, sistema questo che è statomesso a punto e reso operante, pena la cosid-detta procedura di “infrazione” alle normecomunitarie per i paesi inadempienti. Que-ste direttive, recepite dai paesi membri connorme nazionali, sono state oggetto anchedi specifiche normative a livello di ogni Re-gione italiana.a) Lo scenario di riferimento in materia di Va-lutazioni AmbientaliLa prima normativa europea riguardante lamateria delle Valutazioni Ambientali risaleal 1985 e fa riferimento alla Valutazione diImpatto Ambientale – VIA – di determina-ti progetti pubblici e privati. La VIA prendevita nello scorso secolo, verso la fine deglianni sessanta negli Stati Uniti d’America conla denominazione di “Environmental ImpactAssessment (E.I.A.). Nel 1969 infatti gli USAapprovano il National Environmental Policy Act(N.E.P.A.) che dispone l’introduzione dellaprocedura di VIA e il potenziamento del-l’Environmental Protection Agency (E.P.A. –l’Agenzia per la Protezione dell’Ambiente –con un ruolo tecnico e amministrativo dicontrollo). Successivamente viene approva-to il Regulations for implementing the Procedu-ral Previsions of N.E.P.A., un regolamentoattuativo del N.E.P.A. che dispone l’obbligodella procedura di VIA per tutti i progettipubblici o comunque che accedono a finan-

ziamento pubblico. Anche il Canada agli inizidegli anni settanta emana l’Environmental As-sessment Review Process, una norma specificariguardante le valutazioni di impatto ambien-tale, sulla falsariga dei provvedimenti statu-nitensi. In Europa è la Francia che nel 1976emana una legge “relative à la protection de lanature”. Tale legge introduce tre diversi livellidi valutazione: etudes d’environment, notices d’im-pact, etudes d’impact. Questa norma franceseprecede e ispira l’introduzione della VIA an-che in ambito europeo, cosa che avviene, comedetto con la Direttiva 337/85/CEE “Concer-nente la valutazione dell’impatto ambientale dideterminati progetti pubblici e privati”.E’ l’Olanda, già dal 1986, il primo paese Eu-ropeo ad applicare la nuova Direttiva euro-pea, approvando una norma ampliata conparticolare riferimento alla valutazione da ef-fettuare sui piani. L’elemento centrale e ca-ratterizzante della norma olandese è co-stituito dal raffronto delle alternative e valu-tazione dei relativi impatti, al fine di deter-minare la migliore soluzione, in terminiambientali, da realizzare.In Italia il processo di avvicinamento e direcepimento delle direttive europee in ma-teria ambientale è stato assai lungo e spessoanche piuttosto sofferto. In presenza di unadirettiva VIA dell’UE del 1985, in Italia solonel 1994, con l’art. 40 della L. 22 febbraio n.146 il Parlamento delega il Governo ad ema-nare, “in attesa della approvazione della leggesulla procedura di valutazione di impatto am-bientale, il governo, con atto di indirizzo e coor-dinamento … detta condizioni, criteri e normetecniche per l’applicazione della procedura di im-patto ambientale ai progetti inclusi nell’allegatoII alla direttiva del consiglio 85/337/CEE”. Il12 aprile 1996 esce l’“Atto di indirizzo e co-ordinamento” concernente disposizioni in ma-teria di valutazione di impatto ambientale, comeDecreto del Presidente della Repubblica, in-



tegrato e corretto poi con Decreto del Presi-dente del Consiglio dei Ministri 3 settembre1999 e con successivo Dpcm 1° settembre2000.Come si vede in presenza di una direttivaeuropea del 1985 l’Olanda impiega un annoper effettuarne il recepimento (1986), l’Italiane impiega invece 11 (D.P.R. 1996). Il com-pletamento del recepimento della direttivedi valutazione ambientale VIA e VAS (Valu-tazione Ambientale Strategica) si è avuto nel2006 con l’emanazione del D.lgs. 3 aprile2006 n. 152 (Testo unico sull’Ambiente) cheha effettuato il recepimento della direttivaVAS (che era del 2001 e quindi a distanza di5 anni), così di fatto l’obbligo di una proce-dura di VAS in Italia entra in vigore il 31luglio 2007 e cioè a distanza di 6 anni. Perquanto attiene alla valutazione di incidenzaambientale, nota come VIncA, dettata dalladirettiva 92/43/CEE “Habitat”, recepita conD.P.R. 8 settembre 1997 n. 357, successiva-mente modificato dal D.P.R. 12 marzo 2003n. 120, si introduce, per effetto dell’art. 6,l’obbligatorietà, per le Regioni, della proce-dura di Valutazione di Incidenza di piani eprogetti che operano incidenze significativesu specie e habitat. In merito alla direttivaIPPC 96/61/CE (ora sostituita dalla Diretti-va 2008/1/CE) nota come AIA (Autorizza-zione Integrata Ambientale), questa è statadefinitivamente recepita con il D.lgs. 18/02/2005 n. 59 avente per oggetto la prevenzio-ne e la riduzione integrate dell’inquinamen-to (I.P.P.C. – Integrated Pollution Prevention andControl) al fine di ottenere un elevato livellodi protezione dell’ambiente. Pur con il cro-nico ritardo italiano, attualmente si può af-fermare che in tutte le Regioni italiane esi-stono procedure istituzionalizzate ormai en-trate nella prassi, in cui si fa esplicito riferi-mento alla necessità di proteggere la saluteumana e di garantire un elevato livello di

protezione dell’ambiente. Queste proceduredi valutazione ambientale tendono però aconcentrarsi sui rischi per la salute come l’in-quinamento, le malattie ed i problemi dellasicurezza ambientale; la VIS invece ha unavisione più ampia in materia di salute valu-tando tutti i determinanti e non solo quellirelativi all’ambiente fisico ed ha, in specifi-co, una forte enfasi sulle diseguaglianze insalute dei vari gruppi della popolazione inesame e sul dare voce alla comunità. La va-lutazione ambientale infatti, così come pen-sata, non pone attenzione sugli effetti diffe-renziali che un ipotetico inquinamento am-bientale può avere nelle diverse fasce dellapopolazione, anche se ha avuto l’innegabilemerito di iniziare a imporre anche nel nostropaese, l’obbligo (e la cultura) della valutazio-ne sulle politiche ambientali e sugli effettiche possono avere su inquinamento e salutedelle persone.

Valutazione di impatto sulla salute enormativaPer quanto riguarda la VIS, non esiste at-tualmente una normativa europea di riferi-mento, anche se dalla sua iniziale formaliz-zazione avvenuta a Goteborg nel 1999, mol-ti paesi europei e non hanno iniziato ad ap-plicarla in diversi contesti e con diversi ap-procci.Il primo di questi approcci, inizialmenteproposto da Scott-Samuel et al. nel 1998 eadottato a modello prevalente nei paesi an-glosassoni (comunemente noto come modelloMerseyside), si basa su un’idea di salute di tiposocioeconomico, predisponendo all’analisi deideterminanti di salute e alla ricostruzionedell’informazione che attiene in generale albenessere della comunità (17). In questo casoil modello di VIS orienta in maniera decisaall’inclusione di tutti i possibili stakeholder perfavorire un processo democratico e ottenere

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un potenziamento della comunità, che si puòapplicare sia a livello di politiche sia di pro-getti (4).Il secondo orientamento seguito dal mo-dello di VIS sviluppato in Germania, stret-tamente legato al concetto biomedico di sa-lute, ricorre alla raccolta delle prove scienti-fiche di natura quantitativa predisposte perla valutazione di progetti sottoposti a VIA.In questo approccio gli strumenti per la va-lutazione sono quelli della VIA e le tecnichesono quelle usate per la stima del rischio,con largo uso di modelli matematici. Il mo-nitoraggio è in questo caso parte integrantedel percorso al fine di confrontare le stime dirischio con i risultati delle azioni avviate.Il terzo orientamento, nato in seguito adun’inchiesta sulle disuguaglianze di salute,divulgato come Acheson Report (2008) si èampiamente diffuso nei paesi del Regno Unitoper la valutazione di politiche. Esso è rivoltoalla sanità nel suo complesso e non mera-mente al solo stato di salute, e conseguente-mente pone particolare enfasi verso l’equitànella distribuzione degli effetti e dei servizi epiù in generale sull’uguaglianza nel dirittoalla salute. Il modello di VIS che ne conse-gue è di tipo partecipativo, cioè basato sulriconoscimento alla comunità di propria ca-pacità decisionale e responsabilità all’internodi tutto il percorso di VIS. Per questo obiet-tivo è data specifica attenzione allo svilup-po, all’avvio e al consolidando di metodi epratiche per il coinvolgimento delle comu-nità locali. Al centro di questo terzo orienta-mento è posta la consapevolezza che il finedi un percorso di VIS, in forza del suo carat-tere sistematico multidisciplinare, applicatoin una prospettiva di equità sociale e condot-to dal basso è quello di attribuire legittimitàalle decisioni collettive.Dai caratteri prevalenti degli orientamentidelineati, emerge come ogni singolo approc-

cio avrà delle potenzialità e delle limitazionitanto più evidenti quanto più saranno defini-ti gli obiettivi, gli interessi prevalenti e lerisorse disponibili.Qualsiasi sia il modello, la VIS ha tra i suoipunti di partenza la considerazione che glieffetti che una politica, o un progetto o unprogramma possono avere sulla salute, si di-stribuiscano in maniera paritaria fra i diversisottogruppi della popolazione. C’è chi ne traebenefici chi svantaggi, o al limite chi subiscepiù svantaggi di altri. In letteratura esistonodiverse interpretazioni su come una proce-dura di VIS possa contribuire ad evitare chesi trasmettano queste disuguaglianze (8). Inlinea di massima si possono distinguere quat-tro modalità con le quali valutare l’equitàdell’impatto di una proposta.- Se non si evidenziano effetti differenziali

(ad esempio si prevedono le stesse varia-zioni percentuali della morbosità fra i di-versi sottogruppi) le disuguaglianze giàesistenti si perpetuano e le differenze pos-sono divergere ulteriormente in futuro;

- si osserva una differenza significativa inquanto alcuni gruppi possono essere piùsensibili di altri (ad esempio si stima unmaggiore rischio derivante da inquinamen-to atmosferico in fasce con problemi alsistema respiratorio);

- si osserva una differenza significativa perla presenza di un maggior numero di per-sone sensibili all’interno di determinate fa-sce (ad esempio all’interno di categorie conbasso livello di istruzione e reddito si os-servano più casi di malattie dell’apparatocardiocircolatorio);

- esposizione differenziale; diversi gruppipossono essere esposti diversamente al-l’impatto. Se le persone più sensibili al-l’esposizione sono quelle più esposte, ildivario fra le fasce di popolazione aumen-ta.



Di questi aspetti è necessario tenere conto infase di presentazione delle risultanze dellavalutazione di impatto sulla salute. Non èraro che la VIS trascenda l’aspetto puramen-te tecnico per divenire strumento di equitàsociale.

Caratteristiche generali della VISLa VIS si basa su quattro valori fondamentali:- Democrazia: la VIS può consentire cioè alle

persone di partecipare allo sviluppo e al-l’attuazione di politiche, programmi o pro-getti che possono avere impatto sulle lorovite.

- Equità: la VIS valuta la distribuzione de-gli effetti della politica in esame sull’inte-ra popolazione, con particolare riferimen-to agli impatti degli stessi sui gruppi piùvulnerabili (in termini di status socio eco-nomico, origine etnica, età, genere ecc.).

- Sviluppo sostenibile: la VIS può valutareeffetti sia a breve che a lungo termine eimpatti evidenti e meno evidenti.

- Utilizzo etico delle evidenze: la VIS uti-lizza nella valutazione le migliori eviden-ze disponibili, sia quantitative che quali-tative, raccolte attraverso specifiche stra-tegie di ricerca (18).

Si parla dunque di:Multidisciplinarietà/Intersettorialità: necessità diconoscenze derivanti da diverse discipline eda differenti fonti, dal momento che gli im-patti sulla salute possono coinvolgere più set-tori della società organizzata.Partecipazione: il coinvolgimento deglistakeholders e della comunità è una caratte-ristica fondamentale. La partecipazione puòmigliorare la qualità dell’accertamento, inquanto si potrà tener ben in conto l’esperien-za locale, la qualità della decisione finale per-ché si potranno esaminare al meglio i pro-blemi ed i bisogni specifici della comunità,la qualità del processo in merito all’eroga-

zione dei servizi ed infine la trasparenza delprocesso.Utilizzo di evidenze qualitative e quantitative:analisi dei dati provenienti da varie discipli-ne, quali l’epidemiologia (in tutte le sue de-clinazioni: sociale, occupazionale, esposizio-nale, molecolare, ambientale), la statistica,l’economia, le scienze sociali, traslazionali edaltre, per rendere le informazioni più evidencebased possibili.Attenzione alle disuguaglianze: comprendere gliimpatti sullo stato di salute dei gruppi svan-taggiati.

Livelli di applicazione della VISUna Politica (su ciò per cui un governo, unsettore o un’organizzazione cerca di raggiun-gere gli obiettivi che ha stabilito).Un Programma (su una serie di attività colle-gate che danno attuazione alla politica).Un Progetto (su una componente specifica diun programma).

Tipologia di VISI diversi tipi di VIS si distinguono in base almomento in cui una VIS viene condotta ri-spetto all’implementazione di una qualsiasiproposta (politica, programma, progetto):prospettica (ex ante), che ha lo scopo di accer-tare (in modo prospettico) i potenziali im-patti sulla salute di una proposta, in modoche si possa modificare prima di attuarnel’implementazione, per ottenere i maggiorieffetti positivi sulla salute di una popolazio-ne e/o di particolari sottogruppi, minimiz-zando quelli negativi;retrospettiva (ex post), che ha lo scopo di ac-certare gli impatti sulla salute evidenti, ve-rificatisi dopo l’implementazione, per incre-mentare la base di evidenze per future VISprospettiche;simultanea, cioè durante l’implementazione.Questo permette di intervenire rapidamente

510



contro qualsiasi effetto negativo che dovesseeventualmente manifestarsi e di monitorarel’accuratezza delle previsioni fatte in modoprospettico sugli impatti di salute potenziali.

Fasi della VISScreening: processo di selezione per deciderese è appropriato o meno effettuare una VIS;inoltre questa fase ha la funzione di definireil tipo di valutazione da condurre.Scoping: serve per definire le caratteristichein base alle quali verranno condotte ed orga-nizzate le fasi successive della VIS, tenendopresenti molteplici aspetti (es. le dimensionidella VIS, il metodo di valutazione, glistakeholders e la loro partecipazione).Valutazione (appraisal): valutare la potenzialecapacità di una proposta di influenzare la sa-lute della popolazione, qualora venga imple-mentata (19). A tale scopo, in questa fase sideve:- analizzare la politica/programma/progetto;- fare un profilo della popolazione coinvolta;- identificare e caratterizzare i potenziali

impatti sulla salute (cioè i cambiamentinel rischio per la salute, attribuibili all’in-tervento e mediati da effetti sia positiviche negativi), con particolare attenzioneanche ai gruppi di popolazione svantag-giati e coinvolgendo tutti gli stakeholders;

- fare un rapporto degli impatti identificaticome prioritari ed elaborare raccomanda-zioni per la loro gestione.

Si distinguono tre principali tipologie di va-lutazione in base al tempo necessario perportarle a termine ed alle procedure o aimetodi utilizzati:- Valutazione rapida: si tratta di un’indagine

sistematica degli impatti di salute effettuatain uno spazio temporale ristretto.

- Valutazione estesa: l’indagine sistematicadell’impatto sulla salute si svolge in unarco temporale prolungato; utilizza me-

todi diversi per consultare gli stakeholderse acquisire nuove informazioni importan-ti per l’accertamento (focus group, tecni-ca Delphi…); si avvale di tutte le fontiinformative esistenti e/o ne implementadi nuove.

- Valutazione intermedia: consiste in un’ana-lisi degli impatti di salute condotta in unragionevole periodo di tempo, usando piùdi un metodo per consultazioni ed ottenereinformazioni rilevanti per l’accertamento.

Prendere decisioni (decision making): in questafase si esamina come si potrebbe cambiareuna proposta per ottenere i maggiori effettipositivi sulla salute e minimizzare quelli ne-gativi.Monitorare e valutare (monitoring and evalua-tion): dopo l’accertamento e l’implementa-zione della proposta, si possono condurre duetipi di monitoraggio e valutazione:- valutazione del processo: si articola in va-

lutazione dello specifica VIS effettuata emonitoraggio e accertamento delle mo-difiche proposte, concordate dai decisori,per vedere se sono state realmente imple-mentate;

- valutazione degli esiti: analizza l’andamen-to degli indicatori e degli esiti di salute,scelti per indicare eventuali cambiamentidello stato di salute (Fig. 1).

ConclusioniOggi è ampiamente accettato che si debbapassare da un approccio tipicamente vertica-le che vede la salute promossa, gestita e va-lutata da Enti e operatori strettamente lega-ti al mondo della sanità, ad un approccio oriz-zontale, in cui qualunque tipo di politica sideve interrogare sul possibile effetto delleproprie decisioni/indirizzi sulla salute dellepopolazioni, in attuazione dei principi diHealth in All Policies (definita nel Libro bian-co dell’UE “Un impegno comune per la sa-



lute: Approccio strategico dell’UE per il pe-riodo 2008-2013"), e di Intersectoral Action forHealth (definita dall’OMS nel 1997 come“l’azione attraverso la quale il settore sanita-rio e altri rilevanti settori dell’economia col-laborano ed interagiscono per raggiungereobiettivi di salute”).Il Servizio Sanitario Nazionale è, pertanto,tenuto a partecipare alla definizione e allacondivisione delle politiche che coinvolgonoi determinanti di salute, ovvero degli ele-menti che, interagendo con l’ambiente, con-servano o modificano, fino ad alterarle, lecondizioni di salute degli individui e dellecomunità nel corso della loro vita. La sanitàpubblica si trova a dover parzialmente spo-stare l’oggetto della sua osservazione dallecause dirette di salute/malattia dei singoli edelle comunità, ad una più mirata valutazio-ne delle politiche che influenzano, anche in-

direttamente, dette cause. Più dettagliata-mente, l’OMS indica i settori per i quali vi èevidenza scientifica di un loro impatto in ter-mini di miglioramento o meno della salutepubblica e sono: il trasporto, l’alimentazionee l’agricoltura, gli alloggi, i rifiuti, l’energia,l’industria, l’urbanizzazione, l’acqua, le radia-zione, la nutrizione. L’approccio orizzontalesi basa pertanto, sia sull’integrazione tra lediverse politiche che direttamente e/o indi-rettamente generano effetto in termini disalute, sia sulla sensibilizzazione di tutti gliambiti politici sui temi della salute e, più ingenerale, del benessere. Esso presuppone lapartecipazione attiva dei cittadini nelle scel-te relative al futuro del proprio territorio edella propria salute, soprattutto in relazionea decisioni che generano delle percezioni dirischio per la salute in un orizzonte di lungotermine e che richiedono l’adozione di un

Figura 1 - Fasi della Valutazione di Impatto sulla Salute

PROCESSI METODI

Screening

1. Passare al vaglio progetti, programmi, piani o decisioni (decidere de interpretare una VIS)

3.1. Analizzare lo strumento pianificatorio e formulare le domande-chiave

Scoping

2. Formare un gruppo direttivo e definire gli incarichi dei membri (decidere come intraprendere una VIS)

3.2. Descrivere la zona e la popolazione coinvolta

3a. Condurre la VIS

Assessment

3b. Giudicare la VIS

3.3. Consultare informatori specifici e raccogliere dati da studi esistenti per predire l’impatto sulla salute allo scopo di identificare i fattori determinati e gli indicatori dell’impatto sulla salute

Developing recommendations

4. Discutere le opzioni emerse e selezionare le più auspicabili

3.4. Definire i metodi di misurazione dei determinati allo scopo di quantificare gli effetti sulla salute

Monitoring

5. Eseguire un monitoraggio

3.5. Condurre le misure, analizzare i dati, verificare l’incidenza e la plausibilità degli impatti previsti sulla salute e definire le priorità

6. Analizzare e documentare il

processo e presentare feedback

3.6. Dare le indicazioni o le direttive necessarie, motivando le alternative proposte

PROCESSI METODI

Screening

1. Passare al vaglio progetti, programmi, piani o decisioni (decidere de interpretare una VIS)

3.1. Analizzare lo strumento pianificatorio e formulare le domande-chiave

Scoping

2. Formare un gruppo direttivo e definire gli incarichi dei membri (decidere come intraprendere una VIS)

3.2. Descrivere la zona e la popolazione coinvolta

3a. Condurre la VIS

Assessment

3b. Giudicare la VIS

3.3. Consultare informatori specifici e raccogliere dati da studi esistenti per predire l’impatto sulla salute allo scopo di identificare i fattori determinati e gli indicatori dell’impatto sulla salute

Developing recommendations

4. Discutere le opzioni emerse e selezionare le più auspicabili

3.4. Definire i metodi di misurazione dei determinati allo scopo di quantificare gli effetti sulla salute

Monitoring

5. Eseguire un monitoraggio

3.5. Condurre le misure, analizzare i dati, verificare l’incidenza e la plausibilità degli impatti previsti sulla salute e definire le priorità

6. Analizzare e documentare il

processo e presentare feedback

3.6. Dare le indicazioni o le direttive necessarie, motivando le alternative proposte

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approccio cautelativo, in conformità al prin-cipio di precauzione. Proprio in questa cor-nice teorica di riferimento europeo ed inter-nazionale si inseriscono gli elementi costitu-tivi per lo sviluppo di una strategia di VISche sono essenzialmente due: da un lato unaadeguata base di conoscenze scientifiche suinessi tra scelte politiche di grande impattosull’ambiente naturale e di vita e salute dellepersone, dall’altro meccanismi e processicomunitari capaci (per leadership politica,supporto pubblico, sostegno giuridico, sup-

porto tecnico) di inserire le considerazionisulla salute delle persone e l’equità in salutead un precoce stadio di sviluppo delle deci-sioni (18,20). La VIS è, infine, uno strumen-to che andrà necessariamente integrato con iprocedimenti di VIA e di VAS per costituireun corpo unico di valutazione di tutti i pos-sibili effetti sulla salute di opere/infrastrut-ture e/o politiche generali del territorio, po-tenziali portatori di impatto ambientale in-teso in senso lato.



La georeferenziazione applicata alla registrazione dellepatologie neoplastiche: uno strumento per la Sanità PubblicaThe geolocalization methodology applied to malignancies registration: a tool for thePublic Health

Valentina Anemoli, Chiara CappucciniScuola di specializzazione in igiene e medicina preventiva, Università degli Studi di Perugia

Parole chiave: registro tumori, georeferenziazione, sanità pubblica

RIASSUNTOObiettivo: l’obiettivo del presente studio è quello di analizzare l’utilità della georeferenziazione in generale eapplicata ai dati epidemiologici forniti dal Registro Tumore Umbro di Popolazione (RTUP) ai fini dellavalutazione degli interventi di programmazione e organizzazione delle prestazioni e dei servizi del SSN edel SSR.Metodologia: sono approfonditi i concetti di sistemi informativi geografici (SIS) e georeferenziazione edescritta la loro applicazione e utilizzazione da parte del RTUP. Sono riportati alcuni esempi di impiegoRisultati: la georeferenziazione può rappresentare una innovativa metodologia investigativa per una mi-gliore conoscenza della specifica realtà umana e ambientale su cui gli operatori sanitari si trovano adintervenire.

Key words: cancer registry, geolocalization, public health

S U M M A RYObjective: the objective of this study is to analyze the utility of georeferencing in general and applied toepidemiological data provided by the Umbria Cancer Registry of Population (RTUP) for the evaluation ofinterventions in the planning and organization of NHS and RHS performance and services.Methodology: are examined the concepts of geographic information systems (SIS) and geo-referenced anddescribed their application and use by the RTUP. Are reported some examples of use.Results: georeferencing may represent an innovative investigative methods for a better understanding ofthe specific context in which human and environmental health professionals are to intervene.

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La georeferenziazione applicata alla registrazione delle patologie neoplastiche: ...

Registri tumori: sorveglianzaepidemiologica, epidemiologiavalutativa e ricerca in campooncologicoI Registri tumori costituiscono un impor-tante e utile mezzo per la sorveglianza epi-demiologica e l’epidemiologia clinica (1),in quanto raccolgono e riuniscono in modosistematico in un database centrale, con sco-pi prestabiliti, informazioni sanitarie e de-mografiche di pazienti affetti da specifichepatologie (2).Come affermano Drolet e Johnson, le ca-ratteristiche salienti dei Registri tumorisono cinque: 1) la possibilità di collegareinformazioni provenienti da diverse fonti;2) la definizione di un insieme di informa-zioni standard codificate confrontabili pertutti i casi oggetto di registrazione; 3) l’ac-quisizione sistematica e ripetuta nel tempodelle fonti secondo un protocollo definitodi rilevazione; 4) la possibilità di modifica-re, integrare o completare le informazionirelative ad ogni caso nel tempo; 5) l’esistenzadi un sistema di sorveglianza (follow-up) ingrado di registrare la comparsa di eventidefiniti per ogni caso (3).Grazie alla propria attività, producono in-formazioni standardizzate (incidenza, pre-valenza, sopravvivenza) su base di popola-zione, pur differendo tra loro per il detta-glio clinico dei dati raccolti o, in generale,per il grado di sviluppo nelle diverse aree diinteresse.Pertanto, le funzioni principali dei Registritumori possono essere distinte in sorveglian-za epidemiologica, epidemiologia valutati-va e ricerca in campo oncologico.La sorveglianza epidemiologica ha rappre-sentato da sempre la funzione svolta nel-l’ambito dell’epidemiologia descrittiva: conla produzione dei dati di incidenza e di pre-valenza è possibile definire l’impatto dei

diversi tumori maligni sulla salute dellapopolazione di riferimento. I Registri tu-mori rendono di fatto possibile la conoscen-za della dimensione epidemiologica e dellagravità, in termini socio-sanitari, delle pa-tologie neoplastiche, riuscendo al tempostesso a definirne l’andamento temporale ela distribuzione spaziale.Inoltre, l’osservazione delle variazioni tem-porali dell’incidenza (trend temporali) per-mette un’attenta valutazione sia dell’even-tuale variazione dell’esposizione ai fattoridi rischio/protettivi individuati, sia dell’in-tensità delle attività diagnostiche.Nell’ambito dell’epidemiologia clinica edella valutazione degli interventi, esplora-no il grado di successo dell’attività diagno-stico-terapeutica fornendo dati sulla soprav-vivenza relativa, la quale a sua volta è in-fluenzata dall’accesso alla diagnosi e dallaqualità delle cure. Attraverso l’incrocio deidati di mortalità, di incidenza e di soprav-vivenza si può giungere a una valutazionedella probabile azione nociva dei fattori dirischio individuati, delle modalità di dia-gnosi precoce e di eventuali miglioramentinelle terapie.Sulla base dei risultati ottenuti, è inoltrepossibile definire l’opportunità e l’efficaciadegli interventi di screening relativamentealle patologie neoplastiche indagate (4).I Registri tumori consentono di contestua-lizzare il fenomeno patologico indagato intermini sia di localizzazione geografica chedi dimensione socio-economica.Mettendo a confronto i differenti tassi diincidenza registrati in aree territoriali didimensioni nazionali, regionali o sub regio-nali, si può giungere ad una dettagliata ana-lisi delle diverse esposizioni a fattori di ri-schio/protettivi e/o dei differenti livelli diattività diagnostica anche per territorio.Un esempio paradigmatico è stata la rea-


515Valentina Anemoli, Chiara Cappuccini

lizzazione in Giappone e negli USA di stu-di di popolazione che hanno evidenziatonella prima e nella seconda generazione dimigranti giapponesi una progressiva varia-zione del profilo di rischio e una differentemortalità per cancro (carcinoma gastrico,cancro del colon retto) rispetto ai conna-zionali rimasti in patria: nella prima gene-razione di migranti il profilo di rischio e lamortalità per cancro si mantenevano a va-lori prossimi a quelli osservati nella terrad’origine, nella seconda, invece, questi era-no sovrapponibili a quelli della popolazioneamericana (5,6,7).Indagini di questo tipo hanno portato allarealizzazione delle prime mappe geografi-che di distribuzione dei casi di malattia,dalle quali è stato poi possibile passare allacostituzione di sistemi più complessi di ana-lisi geografica quali gli Atlanti di patolo-gia; tra quest’ultimi degno di nota è l’At-lante Canadese (8) che ha prodotto un pri-mo innovativo modello di investigazionedella patologia tumorale.

I Sistemi Informativi Geografici(GIS) e la georeferenziazioneUn ulteriore miglioramento del livello dianalisi geografica della patologia neoplasti-ca, in termini sia metodologici che tecno-logici, è stato possibile grazie allo sviluppoe all’integrazione nei Registri tumori deiSistemi Informativi Geografici (GIS).Quest’ultimi offrono modelli di analisi ter-ritoriale applicabili sia a macroaree, di di-mensioni regionali o comunali, sia a picco-le aree (sub-regionali, sub-comunali e se-zioni di censimento), consentendo un’esplo-razione del territorio ad alta risoluzione epermettendo l’individuazione di sospetticluster di malattia. In tal modo divienepossibile differenziare le diverse esposizioniai vari fattori di rischio e individuare l’emer-

gere di rischi locali per la salute, legati, adesempio, alla presenza di centri industriali,di discariche per rifiuti o anche di strade adalta densità di traffico (4).La definizione di GIS alla quale ancor oggisi è soliti far riferimento è quella di Bur-rough; nel 1986 egli indicò il sistema infor-mativo geografico come il sistema informa-tivo computerizzato che permette la gestio-ne di informazioni derivanti da dati geo-grafici. Egli affermò infatti che “il GIS ècomposto da una serie di strumenti softwa-re per acquisire, memorizzare, estrarre, tra-sformare e visualizzare dati spaziali dalmondo reale” (11).Recentemente l’OMS ha definito il SistemaInformativo Geografico (GIS) come “unatecnologia volta all’organizzazione e gestio-ne di cartografie digitali e basi dati infor-matiche che organizza e archivia ampiequantità di informazioni per una pluralitàdi scopi; un GIS aggiunge la dimensionedell’analisi geografica alla tecnologia infor-matica, attraverso un’interfaccia tra i dati ela cartografia. Ciò rende agevole presentareinformazioni ai decisori in modo rapido,efficiente ed efficace” (12).Il GIS è quindi un sistema informativo ingrado di produrre e analizzare dati spazialiassociando a ciascun elemento geograficouna o più descrizioni alfanumeriche. In talmodo, diviene possibile mettere in relazio-ne dati di natura diversa sulla base del lorocomune riferimento geografico, creandoquindi nuove informazioni a partire da datiesistenti.Nell’analisi geografica, è fondamentale lascala, ossia la dimensione dell’area d’inte-resse, la quale può variare da aree estrema-mente grandi (stati, regioni), ad aree di di-mensioni più ridotte (comune, città, ASL)fino a livelli di quartiere, isolato, via, nu-mero civico (12).

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Attraverso il GIS è pertanto possibile rap-presentare geograficamente e analizzare an-che i fenomeni studiati in ambito sanitario,dal momento che ad ogni specifica entità(ad es. paziente con patologia neoplastica)viene associato un riferimento geograficounivoco (latitudine, longitudine) sulla basedel comune di residenza e dell’indirizzo ci-vico: si realizza così un’utile combinazionedegli strumenti per l’archiviazione con quelliper la mappatura e l’analisi dei dati geogra-fici (1).Il GIS rappresenta lo strumento necessarioper rendere possibile la georeferenziazione.Per georeferenziazione si intende una pro-cedura d’investigazione della realtà mediantela quale le unità statistiche sono localizzatesul territorio per mezzo di coordinate rela-tive ad un sistema di riferimento predefini-to (10).A livello internazionale sono numerose leiniziative di studio che, attraverso la geore-ferenziazione, mirano ad ottenere investi-gazioni sempre più dettagliate dell’ambientee delle sue componenti (21,22), non solo perraggiungere una migliore comprensione deimeccanismi con cui questi condizionano lasalute dell’uomo ma anche per aiutare lepopolazioni a difendere (o raggiungere) ilpieno benessere psicofisico.È corretto pensare, infatti, che attraversoun’indagine attenta e puntuale della com-posizione e delle caratteristiche della popo-lazione di riferimento si possa giungere adun buon livello di definizione dei bisogni disalute degli individui residenti nelle areeterritoriali studiate e, se necessario, orga-nizzare e attuare strategie d’intervento ido-nee a migliorarne lo stato di salute/malat-tia agendo proprio su quelli che classicamen-te vengono definiti “determinanti di salutemodificabili”, cioè l’ambiente e i fattorisocio-economici.

Quest’ultimi, recentemente, sono stati me-glio analizzati grazie all’aumentata capaci-tà di risoluzione delle indagini e all’intro-duzione di tecniche complementari di in-vestigazione geografica da parte dei Regi-stri tumori e degli archivi sanitari (georefe-renziazione degli eventi e delle popolazio-ni): si è sviluppata una rete di sorveglianzatempestiva e attiva dei casi di malattia, laquale consente di mettere in relazione l’even-to patologico alle differenti condizioni so-cio-economiche. Si evidenziano, infatti, ledisuguaglianze nello stato di salute e/o ne-gli interventi sanitari e si identificano le areedi fragilità, quelle cioè che necessitano diinterventi socio-sanitari specifici calibratisulla base del loro indice di deprivazione.E’importante ricordare che comunementegli indici di deprivazione vengono utilizza-ti per studiare i determinanti sociali ed eco-nomici dello stato di salute della popola-zione oggetto di studio: essi rappresentanodegli indici aggregati compositi di sintesidella situazione demografica e socio-econo-mica dell’area considerata (indicano un bas-so tenore di vita o un alto fabbisogno diservizi) (23,24) e consentono, quindi, di spie-gare le differenze di salute che si osservanoa livello geografico attraverso l’analisi delladistribuzione dei fattori socio-economici eculturali.Negli ultimi anni, l’utilizzo della georefe-renziazione è stato supportato anche dallanecessità di condurre indagini volte a stu-diare la correlazione tra outcomes delle pa-tologie neoplastiche (incidenza, mortalità,sopravvivenza) e le condizioni socio-econo-miche della popolazione di riferimento alfine di chiarire come tali fattori possanoinfluenzare la modalità e la correttezza del-la presa in carico del paziente, i determi-nanti clinico-patologici valutati alla diagnosi(stadio e opzioni terapeutiche proposte) e,



quindi, più in generale, l’appropriatezza del-l’intero percorso diagnostico-terapeutico el’equità nell’accesso ai servizi di diagnosi,cura e trattamento. Diviene facile compren-dere perciò come, grazie a queste conoscen-ze, sia possibile programmare correttamentegli interventi sanitari e guidare le politichesociali con l’obiettivo di realizzare una mi-gliore allocazione delle risorse disponibiliin termini di efficacia ed efficienza (25).Pertanto, possiamo affermare che, in ambi-to sanitario, l’utilizzazione del GIS ha tro-vato applicazione sia nella valutazione chea livello programmatorio e operativo, es-sendo moltissimi i suoi possibili impieghi:l’analisi della popolazione, dei suoi bisognidi salute, dei fattori di rischio ambientali edell’offerta sanitaria, in termini di alloca-zione e attività delle strutture e dei servizisanitari.

Il Registro Tumori Umbro, i sistemiinformativi geografici e la georefe-renziazioneL’analisi geografica delle superfici di rischioè una funzione ordinaria dell’attività delRegistro Tumori Umbro di Popolazione(RTUP), il quale ha da sempre indagato, nelcorso degli anni, la distribuzione territoria-le dei casi di malattia e quindi dei rischioncologici, realizzando una precisa rappre-sentazione cartografica dei dati (atlanti emappe).La pubblicazione dell’Atlante regionale re-lativo al periodo 1978-1982 (Figura 1) te-neva già conto, nella rappresentazione deirisultati ottenuti, dell’articolazione del Ser-vizio Sanitario Regionale in 12 Unità Sani-tari Locali, e ha fornito un valido terminedi paragone per la valutazione delle succes-sive metodologie d’indagine impiegate nel-

Figura 1 - Atlanti per comune - Atlante RTUP: Incidenza di cancro gastrico in Umbria

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l’ambito delle attività del Registro stesso(9).E’importante puntualizzare che tutti i datianalizzati dal RTUP sono criptati, in modotale da garantire il rispetto della vigentenormativa sulla privacy.Il Sistema gestionale del RTUP, fondato nel1994, ha introdotto nel 2007 un nuovo si-stema gestionale per l’archiviazione e l’ela-borazione dei dati d’interesse, acquisendouna struttura di tipo modulare, estensibilee integrabile (13).Come illustrato dalla figura 2, l’attuale ar-chitettura del RTUP, è articolata in cinqueblocchi o unità. Il blocco “a” è rappresenta-to dal core del registro, cioè dalle fonti dati(Database del Registro Nominativo delleCause di Morte, anatomie patologiche, sche-de di dimissione ospedaliera, elenco degliassistiti regionali); il blocco “b” è costitui-to dall’insieme delle rilevazioni specialisti-

che; il blocco “c” è formato dall’insieme deidati condivisi dal registro e dai clinici pro-fessionisti che con esso collaborano (tumo-re della tiroide e melanoma); il blocco “d”è composto dagli utilizzatori del registro,organizzati in diversi livelli gerarchici; ilblocco “e” è rappresentativo dei risultatidelle attività del Registro; il blocco “f” èdato dall’integrazione dei nuovi flussi infor-mativi regionali (software regionale delleanatomie patologiche e delle SDO, prescri-zioni farmaceutiche e screening); il blocco“g” rappresenta infine una estensione dellabase dati per la gestione dell’accesso conco-miante dei gruppi multidisciplinari(S.G.RTUP store).La base dati contiene le informazioni neces-sarie alla sorveglianza epidemiologica ditutte le patologie tumorali indagate ed èdirettamente “linkato” sia con il RegistroNominativo delle Cause di Morte

Figura 2 – Architettura del Sistema gestionale del Registro tumori Umbro (S.G.RTUP)



(Re.N.Ca.M.), sia con l’elenco degli assisti-ti della Regione.Nella base dati sono inoltre comprese le ri-levazioni specialistiche dedicate al tumoredella mammella, del colon retto, della ti-roide, al melanoma cutaneo e al polipo delgrosso intestino, con variabili proprie diogni particolare patologia e con un grado didettaglio che può essere diversificato e in-crementato in base agli studi d’interesse.Grazie all’innovazione tecnologica, alla nuo-va architettura del sistema e all’integrazio-ne operativa con la Rete Oncologica Regio-nale (ROR), si è determinato un importan-te cambiamento nel paradigma d’indagine:è aumentato il dettaglio informativo perognuna delle patologie studiate ed è pertan-to divenuta possibile la realizzazione di unsistema attivo di valutazione dei relativipercorsi diagnostico-assistenziali.Il RTUP è tra i primi registri italiani adaver utilizzato un sistema informativo tec-nologicamente avanzato nell’elaborazionedei propri dati, il quale è in grado di inte-grarsi con i flussi informativi provenientidalla ROR Umbra. Dette caratteristichetecnologiche sono state presentate in duerecenti lavori scientifici (13,14).La localizzazione dell’incidenza e della mor-talità dei casi di tumori ha inizialmente ri-chiesto, da parte del gruppo lavoro delRTUP, la selezione, dal database regionaledegli assistiti, del rispettivo indirizzo e co-mune di residenza (dati criptati); successi-vamente, tramite una funzionalità di Goo-gle Maps (API), per ogni caso, si sono rica-vate e memorizzate latitudine e longitudi-ne, definendone così le specifiche coordina-te spaziali (markers dei casi).I markers dei casi di incidenza o di mortali-tà così ottenuti e selezionabili dall’utente(ad esempio in base alla sede tumorale, al-l’anno di prima diagnosi o a quello del de-

cesso, al comune di residenza), sono statisovrapposti alla mappa geografica dell’Um-bria, dandone una prima distribuzione spa-ziale all’interno del territorio regionale (13).Con tale sistema è possibile condurre un’in-vestigazione geografica con differenti livel-li di dettaglio, che vanno dal comune allearee subcomunali, dalle sezioni di censimen-to alle aree esagonali. Infatti, nell’intentodi condurre un’analisi più dettagliata, il ter-ritorio regionale è stato sottoposto ad unacopertura esagonale; per ogni esagono sonostate definite dimensioni sufficientementepiccole da assicurare un ottimo livello diaccuratezza dell’investigazione.Volendo al tempo stesso garantire all’uten-te la possibilità di creare e salvare formepersonalizzate (costituite da cerchi e poli-goni di varie dimensioni), il software è sta-to programmato in modo tale da consenti-re, all’interno della mappa, l’analisi di spe-cifiche zone di interesse in relazione al fe-nomeno studiato.Purtroppo, con la riduzione dell’unità dianalisi territoriale a livello municipale o,andando ancora più in dettaglio, alla sezio-ne di censimento, la variabilità casuale deirisultati diviene troppo elevata, rendendonecessaria l’introduzione di analisi geogra-fiche basate sullo “smoothing”. Per analisicondotte su aree scarsamente popolate o dipiccole dimensioni, i tassi standardizzatiindiretti (SIR) grezzi, sono fortemente in-stabili dal momento che il numero di even-ti attesi è basso e quindi una piccola varia-zione nel numero dei casi osservati potreb-be dare origine a stime dei rischi relativimolto diverse.E’ proprio la necessità di ottenere stime delrischio relativo di malattia più stabili deiSIR grezzi che ha determinato l’uso di mo-delli epidemiologici con autocorrelazionespaziale, i quali sono in grado di “filtrare il

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rumore” (smoothing). Tra i vari modelli aiquali è possibile fare ricorso, il modellobayesiano empirico lineare (15,16), ha per-messo di ricavare, partendo dai SIR/SMRgrezzi, i cluster globali di malattia su areeterritoriali opportunamente dimensionate.Le tecniche d’indagine basate sullo “smo-othing” sono quindi quelle che ci consento-no di assegnare, ad esempio, livelli di inci-denza (SIR “pesati”) in base ai valori delleunità geografiche circostanti e di identifi-care aree di rischio subregionali, caratteriz-zandone al contempo la gradualità.Attualmente si sta ancora lavorando alladefinizione di nuovi modelli d’indagine alfine di ottenere stime del rischio più atten-dibili anche per aree territoriali di dimen-sioni più piccole.Bisogna comunque tener presente che ladistribuzione dei fenomeni sanitari non ri-spetta i confini amministrativi e che per-tanto le mappe ottenute semplificano i fe-nomeni studiati, dandone sì una rappresen-tazione schematica e facilmente compren-sibile, ma lasciano comunque un certo mar-gine d’errore, al cui contenimento miranole innovative tecniche d’indagine statisticageoreferenziate (12).Esemplificativi dei risultati ottenuti sonola georeferenziazione (mappa) con GoogleAPI dei SIR/SMR grezzi calcolati a livellocomunale (Cluster globale) e la rappresen-tazione per sezione di censimento, relativa-mente al Comune di Perugia, dei casi dimalattia.Un ulteriore esempio dell’applicazione del-la georeferenziazione ai dati del RTUP sonole mappe rappresentative dei SIR di malat-tia nei maschi e nelle femmine relativamen-te al periodo 1994-2008 (Figura 3). Nelleimmagini (a) e (c) sono rappresentati i SIRgrezzi rispettivamente per i maschi e per lefemmine, mentre in (b) e (d) sono riportati

i SIR dopo elaborazione mediante “smo-othing”.I Registri tumori non solo contribuisconoal controllo epidemiologico dei tumorimaligni, ma offrono anche valide opportu-nità di ricerca e intervento in ambito sani-tario e socio-sanitario.Possono quindi essere considerati un validoausilio per la realizzazione di un sistemareale ed efficace di governo clinico.La sorveglianza delle patologie neoplastiche,infatti, è stata approfondita, oltre che tra-mite gli indicatori ordinari e i dati clinici,anche in base al criterio spaziale.In tal modo è stato possibile individuaremacroaree di rischio (collinari, montane,comunali) e, per mezzo della georeferenzia-zione, vincolando casi e popolazioni al co-mune di residenza, identificare cluster dimalattia a livello di microaree. Relativa-mente a quest’ultimo risultato, è stato fon-damentale il contributo offerto dalla tecno-logia informatica e dai modelli di analisistatistica, che hanno permesso di gestire laelevata variabilità dei tassi riferiti a piccolearee.Inoltre, significativa è stata l’individuazio-ne nella zona settentrionale dell’Umbria(Alto Tevere) di un’area ad elevata inciden-za, rispetto al territorio regionale, di tumoridelle alte vie aereo-digestive e dello stoma-co, per i quali si è comunque registrato untrend temporale in diminuzione.Tale evidenza può far facilmente compren-dere come i risultati del RTUP e, più ingenerale, dei Registri tumori, possano for-nire un aiuto concreto e tempestivo allevarie autorità competenti, sanitarie e non(14), nella promozione e nella difesa dellasalute della popolazione di riferimento. In-fatti, ad esempio, relativamente alla realtàdell’Alto Tevere, la conoscenza della speci-fica realtà patologica, dovrebbe agevolare



l’indagine dei possibili fattori di rischio e/ocausali (Helicobacter Pylori, dieta ricca dicibi conservati, carni rosse, fumo, alcool),e, quindi, la programmazione e l’attuazio-ne di specifici interventi di tipo sia preven-tivo che di promozione della salute (ad esem-pio, interventi per la diffusione di correttistili di vita e di abitudini alimentari sane).Recentemente nell’ambito del progetto na-zionale SENTIERI (Studio EpidemiologicoNazionale dei Territori e degli Insediamen-

ti Esposti a Rischio da Inquinamento), ilsottogruppo di lavoro ISS-AIRTUM (As-sociazione Nazionale Registri Tumori) “Ap-procci metodologici innovativi” ha espres-so la volontà di condurre uno studio highresolution orientato alla comprensione delpossibile rapporto cancro-ambiente attraver-so un’analisi dell’incidenza della patologiatumorale (e non solo della mortalità, unicoindicatore fino ad oggi preso in considera-zione, ma poco sensibile, poiché non tutti i

Figura 3 – Mappa dei SIR di malattia relativamente al periodo 1994-2008. (a) SIR grezzi per le femmine. (b)SIR smoothed per le femmine. (c) SIR grezzi per i maschi. (d) SIR smoothed per i maschi.

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ConclusioniNella Sanità Pubblica, i GIS offrono unimportante contributo sia nell’ambito del-l’assistenza che nel settore della prevenzio-ne, della sorveglianza e del controllo, poi-

ché permettono di conoscere la distribuzio-ne dell’incidenza o della prevalenza dellemalattie o dei relativi fattori di rischio, dipianificare e valutare i servizi sanitari (ac-cessibilità, equità, appropriatezza etc.) e diattivare efficaci sistemi di sorveglianza del-le patologie indagate.Metodologie di indagine della realtà comela georefereziazione permettendo una co-noscenza dettagliata dei problemi sociali esanitari della popolazione, sono in grado dioffrire nuove conoscenze, sicuramente fon-damentali per una adeguata programmazio-ne e gestione del sistema sanitario in modoappropriato, efficace ed efficiente.Per questo riteniamo di poter affermare chela georeferenziazione, con le sue capacitàinvestigative e applicative, possa trovarepiena valorizzazione all’interno del NuovoSistema Informativo Sanitario (N-SIS) 12).



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Altri contributi



La gestione del distress degli operatori oncologici: un’espe-rienza diformazione realizzata presso l’Azienda Ospedalieradi PerugiaOncologists’distress management: a Perugia hospital educational experience

Paolo CatanzaroServizio Convenzionato di Psiconcologia Azienda Ospedaliera di Perugia – AssociazioneUmbra Contro il Cancro (AUCC) / Scuola di Psicoterapia Psicoanalitica Esistenziale“Gaetano Benedetti” di Perugia

Anna Calabro, Anna Tei, Luciano MancinelliCentro di Formazione Azienda Ospedaliera di Perugia

Giuliana NataloniServizio Convenzionato di Psiconcologia Azienda Ospedaliera di Perugia – AssociazioneUmbra Contro il Cancro (AUCC) / Scuola di Psicoterapia Psicoanalitica Esistenziale“Gaetano Benedetti” di Perugia

Anna Maria PaciScuola di Psicoterapia Psicoanalitica Esistenziale “Gaetano Benedetti” di Perugia

Davide Albrigo, Simonetta RegniServizio Convenzionato di Psiconcologia Azienda Ospedaliera di Perugia – AssociazioneUmbra Contro il Cancro (AUCC) / Scuola di Psicoterapia Psicoanalitica Esistenziale“Gaetano Benedetti” di Perugia

Alessandra Passini, Valentina TopiniServizio Convenzionato di Psiconcologia Azienda Ospedaliera di Perugia – AssociazioneUmbra Contro il Cancro (AUCC)


525Paolo Catanzaro, Anna Calabro, Anna Tei, et al.

Giovanni Ascione, Andrea BartocciCentro di Formazione Azienda Ospedaliera di Perugia

Giuseppe AmbrosioDirezione Sanitaria Azienda Ospedaliera di Perugia

Parole chiave: gestione del distress, rilassamento, psiconcologia, burn out, formazione psicologica operatorioncologici

RIASSUNTOObbiettivo: in un ottica di promozione della salute mentale e del benessere sul lavoro il contributo in oggettoha la finalità di descrivere un modello di intervento psicologico teorico-esperienziale per la gestione deldistress lavorativo degli operatori oncologici dell’Azienda Ospedaliera di Perugia e di verificarne la compliancee l’impatto tramite le schede di valutazione ECM.Metodologia: realizzazione di 10 edizioni di un modulo formativo di 3 incontri (totale 10 ore), in cui glioperatori oncologici hanno appreso e sperimentato esercizi di rilassamento ed immaginazione guidata conmusica.Risultati: sono stati 116 su 194 gli operatori oncologici che hanno completato il modulo formativoproposto: compliance del 65%. Le categorie professionali che hanno partecipato maggiormente sonostate quella dei fisioterapisti (100%), degli infermieri (80%) e degli operatori socio sanitari (68%); la classemedica è quella che ha la compliance più bassa (37,5%). La valutazione dell’esperienza è stata moltopositiva: le verifiche ECM (Educazione Continua in Medicina) hanno mostrato valori piuttosto elevati (lemedie di rilevanza, qualità ed efficacia sono state rispettivamente di 4,37, 4,36 e 4,18 su un massimo di 5);32 operatori hanno voluto lasciare un segno dell’esperienza, mettendo per iscritto alcuni commenti cherafforzano per lo più il gradimento dell’evento formativo.

Keywords: distress management, relaxation, psychoncology, burn out, cancer professional psychologicaltraining

S U M M A RYObjective: to promote the mental health and the wellbeing of the workers on the field this study purposes todescribe a model of psychological theoretical-experiential assistance to support the oncologists’ staff ofPerugia Hospital and to verify the compliance and the effect on them trough the schedules of CMEevaluation.Methodology: we realized 10 editions of a formative module composed of 3 meetings (10 hours in total)during which the oncologists learnt and experimented relaxation and guided imagery with music tecniques.Results: 116 oncologists on 194 have completed the formative module: compliance of 65%. The workerswho took part in a very high percentage were the physiotherapists (100%), followed by the nurses (80%)and the sociologists (68%); the lowest percentage was the one of the doctors (37,5%). The valuation ofthis experience has been absolutely positive: the schedules of CME evaluation showed very good results:4.37 - 4,36 - 4,18 on 5 were the averages for relevance, quality and effectiveness; moreover 32 participantswanted to leave a memory of this experience writing some lines of comment through which you canunderstand how much they appreciated the formative course.

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La gestione del distress degli operatori oncologici: un’esperienza di formazione ...

IntroduzioneLa formazione psiconcologica nasce inUmbria nel 2000 con la fondazione dellaSezione Umbra della Società Italiana di Psi-cOncologia (SIPO). A cominciare dal 2000vengono così realizzati annualmente corsidi psiconcologia che, sostenuti nei primianni da associazioni di volontariato di set-tore e/o case farmaceutiche, hanno fin dal-l’inizio un taglio teorico-esperienziale emultidisciplinare (1, 2).Diverse figure sanitarie della regione (infer-mieri, medici di famiglia, medici oncologi,radioterapisti, psichiatri, medici legali, psi-cologi, antropologi, palliativisti e fisiotera-pisti) hanno preso parte ogni anno non soloalla fase di progettazione, ma anche alle at-tività teorico-esperienziali formative. I di-versi interventi formativi, indipendente-mente dalle tematiche trattate, hanno sem-pre avuto come base l’esperienza degli ope-ratori, i loro vissuti e i processi comunica-tivi sia verbali che non verbali – frequente-mente incongruenti tra loro nell’interazio-ne professionale – che vengono a sviluppar-si tra gli operatori stessi e i pazienti onco-logici.Ciò nel corso degli anni ha in parte colmatouna lacuna formativa, di cui gran parte de-gli operatori sanitari non avevano coscien-za, anche a causa di un iter di studi accade-mici privo o quasi di insegnamenti teorico-pratici riguardanti le discipline delle scien-ze umane (psicologia, antropologia medi-ca, tecnica della comunicazione, psicosoma-tica, ecc.).Ci si è così trovati inizialmente operatorisanitari che avevano una concezione dellopsichico come di un elemento che, pur fon-te di curiosità, appariva del tutto seconda-rio, opzionale e solo occasionalmente e inmodo “misterioso” interagente con il so-matico.

Gli obblighi di legge, come il dovere di in-formare, di acquisire il consenso e di nonaccanirsi, che a partire dagli anni ‘90 si sonoandati affermando con forza, venivano vistipiù come un esercizio formale (simile alporre firme al momento della stipula assi-curativa o di contratti di poco conto) o,paradossalmente, come attività che pote-vano destabilizzare l’equilibrio psichico deipazienti, più che come un sostegno ai lorobisogni attraverso una scelta consapevole ematura.Gli operatori sanitari, ad esempio, si senti-vano a posto con la coscienza, nel momen-to in cui avevano condiviso diagnosi, trat-tamento e prognosi con i familiari del pa-ziente ed era opzionale o, a volte, franca-mente ritenuto controproducente, che ilpaziente fosse pienamente informato sullasua condizione oncologica. Ai familiari delpaziente veniva lasciata la libertà se e comeinformare il loro congiunto.Il rapporto operatore-paziente oncologicoera imperniato per lo più su omissioni, mi-stificazioni e mezze verità nella convinzio-ne che fosse possibile non comunicare, ne-gando alla comunicazione non verbale, difatto difficilmente falsificabile, il potere difar trasparire tensione, angoscia e fantasmidi sofferenza e di morte, ben più inquietan-ti delle fantasie che possono emergere dopouna condivisione sincera (3).Tale prassi relazionale intrisa di “ipocrisiadella parola a fin di bene” somigliava più adun complotto, che ad un “cerchio di guari-gione” all’interno del quale ogni componen-te, paziente compreso, cerca di fare la suaparte per il recupero della salute.Quante volte gli operatori oncologici si sonotrovati davanti al paradosso di fornire unacura ad un paziente con l’idea che comun-que lo stesso fosse spacciato!Tale atteggiamento che, inserito in un si-



stema di credenze che lo ritiene disgiuntodall’efficacia della cura, può sembrare mar-ginale, diventa addirittura antiterapeuticoin una concezione medica di tipo psicoso-matico o olistica dove la fiducia nella curainfluenza il trattamento stesso, sia per quan-to riguarda l’efficacia, che l’innescarsi dieventi avversi.In questa condizione di morte annunciata(anche senza parole) non rimaneva altro perl’operatore e i familiari che attuare com-portamenti nei confronti del paziente cen-trati sull’assistenzialismo e la compiacen-za. In estrema sintesi l’atteggiamento deglioperatori era simile a quello di fronte ad uncondannato a morte che esprime l’ultimodesiderio: il paziente non poteva essere con-traddetto, doveva essere accontentato, do-veva essere visitato anche senza appunta-mento, doveva essere trattato con cortesiae gentilezza anche se pretenzioso, ecc.Tali comportamenti degli operatori onco-logici, pur evidentemente distonici e gene-ratori di distress, apparivano però inattac-cabili in quanto acquisiti nel tempo e fruttodi un’esperienza raramente pensata e mo-dellata su pregiudizi.Il disagio crescente, nonché la perdita dimotivazione professionale ed anche il burnout venivano considerati come vissuti ine-luttabili per chi lavora in ambito oncologi-co; disagi che potevano solo essere soppor-tati o, alternativamente, fuggiti con un cam-bio di incarico, con l’assenteismo o il di-stacco emotivo.La situazione umbra, nei primi anni del2000, non appariva probabilmente così di-versa dalla maggior parte delle altre realtàsanitarie italiane.Anno dopo anno ci si è trovati a remarecontro questa psicopatologia della norma (4),non solo organizzando con continuità even-ti formativi, ma anche attuando un com-

portamento coerente nella nostra prassi cli-nica e nella nostra esperienza familiare epersonale, quando è capitato di confrontar-si da vicino con la tematica oncologica.Grazie alla formazione ricevuta, negli ulti-mi anni, un numero sempre più elevato dioperatori oncologici ha cominciato a senti-re l’esigenza di una formazione psiconcolo-gica permanente intrinseca alla strutturasanitaria in cui opera (5).Su sollecitazione di alcuni dirigenti, dal2009 l’Azienda Ospedaliera di Perugia, laRete Oncologica Regionale dell’Umbria el’ASL 2 dell’Umbria si sono fatti carico dialcuni progetti di formazione psiconcologi-ca, del più significativo dei quali si tratteràdi seguito.

ObbiettiviSe sono numerose le ricerche che indaganosulla sindrome del burn out tra gli operato-ri oncologici (6), minori sono gli studi, leesperienze o le proposte di intervento (7,8,9) che cercano di prevenire o contenere que-sto disagio che, spesso, supera i confini del-l’insoddisfazione professionale per intacca-re la salute fisica e mentale degli operatori.Il contributo in oggetto ha la finalità di de-scrivere un modello di intervento psicolo-gico teorico-esperienziale per la gestione deldistress lavorativo degli operatori oncolo-gici dell’Azienda Ospedaliera di Perugia edi verificarne la compliance e l’impatto tra-mite le schede di valutazione dell’Educazio-ne Continua in Medicina (ECM).

Soggetti, materiali e metodiSulla base delle richieste ricevute negli anniprecedenti dagli operatori stessi e sostenutidall’accordo interconfederale del giugno2004, che stabilisce che tra gli obblighi giu-ridici a carico del datore di lavoro vi siaquello della “prevenzione, eliminazione o

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riduzione dei problemi di stress lavoro-cor-relato” – che trova espresso riferimento nelDlgs 81/2008 in materia di tutela della sa-lute e della sicurezza nei luoghi di lavoro(10) – è stato elaborato per il 2011 un corsoteorico-esperienziale sulla gestione del di-stress lavorativo in oncologia.Nei precedenti corsi formativi era emersapiù volte l’esigenza di apprendere dei modiper sciogliere le tensioni che si accumulanodurante la giornata lavorativa e che, non dirado, vengono “riportate a casa”.Essendo 194 gli operatori oncologici del-l’Azienda Ospedaliera di Perugia (155 donnee 39 uomini; 43 appartenenti alla decade1951-1960, 62 alla decade 1961-1970, 59 aquella 1971-1980 e 30 alla decade 1981-1990),

per consentire il coinvolgimento di un nu-mero più alto possibile di operatori, senzacreare difficoltà alle attività clinico-assisten-ziali dei vari presidi oncologici, si sono ipo-tizzate 10 edizioni, a cui potessero parteci-pare differenti categorie professionali prove-nienti da strutture oncologiche diverse.Si è pensato che la costituzione di gruppieterogenei avesse anche il pregio di far in-contrare ed integrare su uno stesso pianoformativo profili professionali diversi pro-venienti da differenti presidi oncologici:medici, operatori socio sanitari, infermieri,fisioterapisti, ecc.Nella tabella 1 e 2 gli operatori sono divisiper profilo professionale e per struttura on-cologica di riferimento.

Ad ogni edizione, consistente in 3 incontriognuna, per un totale di 10 ore, si è stabili-to un tetto massimo di 20 partecipanti, inmodo da riuscire ad avere con ogni parteci-pante uno scambio. Agli operatori che nonpotevano partecipare ad un incontro, è sta-

ta data la possibilità di recupero in una del-le edizioni successive.Gli strumenti scelti per la gestione del di-stress lavorativo sono stati vari tipi di rilas-samento e immaginazione guidata con mu-sica. Alcune ricerche, infatti, mettono in

Profili professionali Numero operatori (194) Fisioterapista 2 Infermiere 86 Medico 40 Operatore socio sanitario 25 Tecnico sanitario di radiologia medica 14 Altro: (tecnico di laboratorio, biologo, farmacista, personale amministrativo, personale universitario)

27

Tabella 1 - Operatori oncologici divisi per categoria professionale

Tabella 2 - Operatori oncologici divisi per struttura di riferimento



evidenza che gli esercizi di rilassamentoabbassano i livelli di stress e contengono ilburn out degli operatori (11, 12, 13). Ogniincontro della durata di 3 ore (eccetto il terzodi 4 ore) ha avuto un’impostazione semi-strutturata, in cui momenti teorico-didat-tici si sono alternati a momenti esperien-ziali e di condivisione dell’esperienza (Tab.3). I conduttori, che si sono alternati nelle10 edizioni, sono stati 3: si tratta di psi-chiatri con formazione psicoanalitica esi-stenziale, facenti parte del Servizio Conven-zionato di Psiconcologia (AUCC – AziendaOspedaliera di Perugia), didatti della Scuo-la di Psicoterapia Psicoanalitica Esistenzia-le “G. Benedetti” di Perugia e con un trai-

ning specifico in tecniche di rilassamento eimmaginazione guidata con musica. Al-l’esperienza formativa hanno assistito, inqualità di osservatori silenziosi, specializ-zandi della Scuola di Specializzazione inPsicoterapia Psicoanalitica Esistenziale “G.Benedetti” di Perugia e studenti di psicolo-gia dell’Università di Perugia, di Firenze edUrbino che, con l’Azienda Ospedaliera diPerugia, hanno una convenzione per il tiro-cinio pratico.Sede del corso è stata l’aula 20 della Facoltàdi Medicina e Chirurgia che, secondo gliaccordi Azienda Ospedaliera-Università diPerugia mette a disposizione della forma-zione gli spazi richiesti.

L’arredamento dell’aula, predisposta dal per-sonale del centro di formazione, è consisti-ta in 25 sedie comode con piccola scrivaniaribaltabile, una lavagna a fogli girabili, 25cartelline con penna e fogli per appunti, uncomputer con degli altoparlanti per la dif-fusione musicale e 20 materassini (prece-dentemente usati per corsi di formazione difisioterapia), utili per gli esercizi di rilassa-mento a terra. Alla fine di ogni edizione èstato inviato a ciascun partecipante, via e-

mail (sottoforma di file in formato mp3) laregistrazione dell’esercizio di rilassamento psi-cofisico eseguito in classe, in modo che ogniallievo potesse rieffettuare per proprio contol’esercizio appreso in modo appropriato nelcaso non ricordasse la procedura precisa.

RisultatiNella tabella 4 sono riportati il numero dipartecipanti alle 10 edizioni, divisi per ca-tegoria professionale.

Tabella 3 - Programma sintetico del modulo di formazione psiconcologica (10 ore suddivise in 3 incontri)

I incontro (15-18) II incontro (15-18) III incontro (15-19) Introduzione,

apprendimento e sperimentazione

dell'esercizio di rilassamento fisico tratto dal metodo di Dinamica Mentale Base di

Bonazzola (14) con condivisione finale

dell’esperienza.

Apprendimento e sperimentazione dell'esercizio di rilassamento psicofisico (comprendente il

riequilibrio della dimensione fisica, emozionale, mentale e spirituale) tratto dal metodo di Dinamica Mentale Base di Bonazzola (14)

con condivisione finale dell’esperienza.

Apprendimento e sperimentazione dell'esercizio di rilassamento psicoanalitico ad induzioni variabili di Sapir* (15) con condivisione finale

dell’esperienza. Compilazione documentazione

ECM

* Mentre i due tipi di rilassamento del I e II incontro non prevedono il contatto fisico, il rilassamento ad induzioni variabili prevede un contatto fisico tra conduttore e partecipanti.

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Nella tabella 5 sono riportati il numero dei116 partecipanti alle 10 edizioni, divisi perdecadi d’età.Nella tabella 6 sono riportati il numero deipartecipanti divisi per sesso.Nella tabella 7 sono riportati il numero dei116 partecipanti alle 10 edizioni, divisi perservizi oncologici di appartenenza.Nella tabella 8 è riportata la valutazione

Tabella 4 - Operatori oncologici che hanno completato il modulo formativo divisi per edizione e categoriaprofessionale

Edizione Medici Infermieri Oss Fisioterapisti Altro Tot. 1° 5 10 3 - - 18 2° 2 6 2 - - 10 3° 7 10 2 - - 19 4° - 8 3 - - 11 5° - 9 2 - - 11 6° 1 4 - - 3 8 7° - 2 - 2 - 4 8° - 4 2 - 5 11 9° - 6 - - 4 10

10° - 8 3 - 3 14 Tot. 15 67 17 2 15 116

Tabella 5 - Operatori oncologici che hanno ultimato l’evento formativo divisi per classi di età

ECM media, suddivisa nelle tre categoriedi riferimento (rilevanza, qualità, efficacia)dei 116 partecipanti.Nella tabella 9 sono riportati i commentiche 32 operatori sanitari hanno aggiunto allavalutazione ECM dell’evento formativo; talicommenti sono stati divisi sinteticamentein 5 categorie.



Tabella 6 - Operatori oncologici che hanno completato il modulo formativo divisi per sesso

Tabella 7 - Operatori oncologici che hanno completato il modulo formativo divisi per servizi di appartenenza

Tabella 8 - Valutazione ECM degli operatori oncologici che hanno completato il modulo formativo

4,37 4,36 4,18

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

media rilevanza media qualità media efficacia

valutazione media ECM rilevata punteggio massimo punteggio minimo

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Discussione dei risultatiIn base ai risultati riportati hanno conclusol’esperienza formativa 116 operatori su 194(circa il 65 %) (vedi tab. 4); l’indice di gra-dimento è risultato alquanto elevato (veditab. 8): 32 operatori hanno voluto lasciareun segno dell’esperienza, mettendo periscritto alcuni commenti che rafforzano perlo più il gradimento dell’evento formativo(vedi tab. 9). Mentre la partecipazione persesso e classi di età (vedi tabelle 5 e 6) rical-ca la composizione del numero totale dei194 operatori oncologici dell’Azienda Ospe-daliera di Perugia (con una maggioranza dioperatori di sesso femminile e delle decadidei nati tra il 1961-70 e 1971-80), una ri-flessione a parte meritano la scarsa parteci-pazione degli operatori appartenenti allaStruttura Complessa di Radioterapia On-cologica (vedi tab. 7) e la minore partecipa-zione della classe medica (solo il 37,5% deimedici strutturati ha completato il moduloformativo rispetto al 100% dei fisioterapi-sti, all’80% degli infermieri, al 68% deglioperatori socio sanitari e al 55,5% di altropersonale sanitario - vedi tab. 4).Per quanto riguarda la prima questione c’èdi rilevare che, su richiesta del direttore dellaStruttura Complessa di Radioterapia Onco-logica, durante il 2011 è stato realizzato unevento dedicato di formazione psiconcolo-gica di 10 ore (distribuito in 3 incontri), per

Tabella 9 - Commenti aggiunti da 32 operatori oncologici che hanno completato il modulo formativo

Suggerimenti riportati sull’area dei commenti facoltativi della valutazione ECM

Numero operatori

Riproporre ed approfondire il corso 11 Approfondire e rendere periodico il corso 9 Incrementare il numero delle lezioni 6 Ambiente più idoneo 4 Approfondire il corso su argomenti mirati al ruolo e alla competenza 2

migliorare l’integrazione tra personale sa-nitario e il gruppo dei 12 volontari dellaCroce Rossa Italiana, che operano quotidia-namente in radioterapia. Nonostante siastato svolto un programma teso più al mi-glioramento della comunicazione operato-re-paziente-familiare-volontario, tuttaviasono state utilizzate, anche se in modo sem-plificato, alcune tecniche di rilassamentofisico. Probabilmente è questo il motivo percui gran parte degli operatori della radiote-rapia oncologica (tra cui tutti i tecnici diradiologia) hanno evitato l’evento formati-vo oggetto di questo studio.Per quanto riguarda invece la questione dellaminor partecipazione dei medici (15 su 40),che appare ancora più rilevante se conside-riamo l’assenza a tali eventi formativi (ec-cezion fatta per l’area ematologica) deglispecialisti in formazione, che avevano il di-ritto di partecipare, si possono formulare leseguenti ipotesi:1. vi può essere una certa difficoltà da parte

dei medici di esporsi per il timore di in-taccare l’immagine legata al loro ruoloprofessionale considerato apicale rispet-to alle altre figure sanitarie;

2. avendo i medici una scarsa conoscenzadella disciplina psicologica, vi può esserela difficoltà di doversi confrontare allapari con figure di profilo professionaleinferiore;



3. il medico può ritenere di non avere unagrossa necessità di aggiornamento psico-logico e alla relazione rispetto ad altre fi-gure professionali che sono maggiormen-te in contatto con i pazienti e i loro fami-liari: come è noto negli ultimi decenni lasuper tecnologizzazione della medicina haportato il medico ad instaurare una rela-zione con il malato mediata da referti eimmagini virtuali, perdendo di vista tuttala dimensione dell’incontro fisico dellasemiotica. L’anamnesi e l’esame obbietti-vo (consistente in ispezione, auscultazio-ne, palpazione e percussione e in manovresemeiotiche) determinava in effetti unarelazione verbale e un contatto corporeotra medico e paziente che agevolava l’al-leanza terapeutica. Gli infermieri, gli ope-ratori socio sanitari e i fisioterapisti, chemantengono invece un forte contatto ver-bale e non verbale con i pazienti, dal qualenon si possono esimere, sentono una fortenecessità di contenimento delle pressionirelazionali a cui sono sottoposti. La loropartecipazione a corsi di formazione tesi acontenere le ansie e le tensioni legate alleinterazioni professionali, avviene pertan-to in maniera massiccia.

ConclusioniSe l’uso di esercizi di rilassamento in alcunerealtà sanitarie extranazionali (11, 12, 13) èstato messo in atto, l’esperienza formativarealizzata risulta comunque innovativa per iseguenti motivi: a) per non essere mai statadedicata all’esclusivo ambito oncologico; b)per aver coinvolto figure professionali diver-se (oncologi, infermieri, fisioterapisti, ecc.).Il buon esito dell’esperienza, dimostrato nonsolo dall’alta partecipazione, dagli elevatipunteggi ECM e dal feedback messo per iscrit-to, ma anche dalla richiesta di approfondi-mento formalizzata dai responsabili delle sin-

gole strutture oncologiche, stimola a prose-guire con modalità formative basate non solosullo scambio e il confronto verbale, ma an-che su esperienze psicocorporee. Si ritiene chel’integrazione tra verbale e non verbale per-metta una conoscenza più completa, sia quan-do questa riguardi la comprensione di sé, chequando si rivolga al processo comunicativocon l’altro. In gioco c’è lo sviluppo personaledegli operatori che può essere attuato par-tendo dall’arricchimento e dal consolidamen-to dell’identità professionale. Ciò sembra ilmiglior modo per prevenire la sindrome delburn out e gestirla nel momento in cui co-mincia a dare i primi segni. Si ritiene infineche tale modalità formativa possa essere uti-le non solo per gli operatori oncologici, maanche per tutti quei sanitari che sono impe-gnati in relazioni di aiuto. È su questa baseche per il 2012 si è deciso da un lato di accet-tare la richiesta di gran parte dei responsabilidelle strutture oncologiche di realizzare unmodulo formativo di approfondimento delletecniche di gestione del distress lavorativo,dall’altro di estendere l’iniziativa formativasvolta nel 2011 per gli operatori oncologiciad operatori sanitari appartenenti ad altri di-partimenti (Emergenza Accettazione, ScienzeCardio-Toraco-Vascolari, ecc.).L’esperienza effettuata ha messo però in ri-lievo anche una criticità: la difficoltà di for-mazione psicologica del medico. Per incre-mentare la compliance di questa figura pro-fessionale, che risente più delle altre di unaormai obsoleta impostazione meccanicisti-ca, da cui però fa ancora fatica ad emancipar-si, sarebbe auspicabile agire su due fronti: dauna parte realizzare interventi di formazionepsicologica teorico-esperienziale precoci, cioèdurante l’iter accademico; dall’altro realiz-zare interventi formativi meno d’impatto, chetengano cioè conto delle sue difese narcisi-stiche.

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Salute ed attività fisica: effetti favorevoli osservati in un cam-pione di studenti di Torino (Studio HBSC)Health and physical activity: positive effects observed in a sample of Turin students(HBSC Study)

Alessandra D’AlfonsoStruttura Semplice Dipartimentale Sistema Qualità e Gestione del rischio, ASL TO2

Silvio GeninattiStruttura Complessa di Promozione della Salute, Ricerche Statistiche ed Epidemiologiche,ASL TO2

Giuseppina ViolaStruttura Complessa di Promozione della Salute, ASL TO2

Parole chiave: survey, HBSC, adolescenti, attività fisica, benessere, salute percepita

RIASSUNTOObiettivo: indagare l’associazione tra attività fisica e benessere tra gli adolescenti. Disegno: Studio trasversale.Metodologia: il presente studio nasce dalla più ampia indagine HBSC (Health Behaviour in school-agedChildren: “Comportamenti collegati alla salute in ragazzi in età scolare”), studio multicentrico internazionalesvolto in collaborazione con l’Ufficio regionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Lo studio è statocondotto in un campione rappresentativo (n=2123) degli studenti delle prime classi delle Scuole MedieSuperiori di Torino Nord (corrispondente al territorio dell’Azienda Sanitaria Locale TO 2 Nord), lo strumentoutilizzato per la raccolta delle informazioni è stato un questionario autocompilato. L’associazione tra eserciziodell’attività fisica e benessere - salute percepita è stata misurata attraverso la stima dell’Odds Ratio. La regressionelogistica è stata utilizzata per stimare l’effetto sul medesimo outcome di altre variabili quali il livello scolastico,la percezione corporea e l’adesione a regime dietetico.Risultati: l’effetto dell’attività fisica sul ‘sentirsi in buona salute’, a parità di livello scolastico, di percezionecorporea e di adesione a regime dietetico è testimoniato da un valore dell’OR di 2,04 (IC 1,36-3,08). L’effettodella pratica dell’attività fisica sul ‘sentirsi bene’ utilizzando l’indicatore dell’OR corrispondente alla stima dimassima verosimiglianza ottenuta, è stato di 1,29 (IC 1,04-1,59).

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Salute ed attività fisica: effetti favorevoli osservati in un campione di studenti di Torino...

IntroduzioneGli stili di vita, comunemente intesi comemodi di vivere impostati su modelli compor-tamentali identificabili, derivati dell’azionereciproca delle caratteristiche proprie dell’in-dividuo con l’ambiente circostante, vengono,dalla letteratura recente e con frequenza cre-scente, indicati tra i determinanti di salute.In questa prospettiva, i comportamenti adot-tati da soggetti particolarmente giovani qualigli studenti che frequentano il primo annodelle Scuole Medie Superiori, risultano par-ticolarmente interessanti, per decisori e stu-diosi di promozione della salute, in quantopredittivi di comportamenti che si confer-meranno nell’età adulta.Nell’ambito degli stili di vita la propensionea svolgere attività attività fisica adeguatasembra che possa rappresentare una risorsaoltreché per il contenimento del peso corpo-reo anche per altre aree connesse alle condi-zioni di buona salute e al senso di benessere

Conclusione: in ragione dei risultati favorevoli ottenuti, l’attività fisica si conferma quale strumento di conserva-zione dello stato di salute. Sono raccomandabili perciò le azioni in ambito scolastico che mirano ad incentivarel’attività fisica tra gli adolescenti.

Key-words: survey, HBSC, adolescents, physical activity, wellbeing, perceived health.

SUMMARYObjective: investigation of adolescent Physical activity and Wellbeing association. Design: Survey; Cross-sectional.Methodology: the present study has originated from italian HBSC (Health Behaviour School aged Children)larger survey, multicentric international study coordinated by WHO. Representative sample has been selectedamong 15 years aged students of North Turin Secondary Schools (within Local Health Authority ‘TO 2Nord’ borders); self-completion questionnaire were administered in school classrooms. Main outcome measures:physical activity and Wellbeing-Perceived Health association has been calculated with Odds Ratio estimate.Same outcome effect estimate of other variable as well as scholastic level, body imaging, dietetic behaviourshas been calculated with logistic regression models.Results: physical activity and Perceived Health Association, controlling scholastic level, body imaging, dieteticbehaviours, has been observed (OR: 2,04; IC: 1,36-3,08). Physical activity effects on Wellbeing has beenfound (Maximum Likelihood Estimate corresponding OR: 1,29; IC: 1,04-1,59).Conclusion: considering favorable obtained results, physical activity has been confirmed as a relevant tool topreserve health status. School oriented actions that aim to stimulate adolescent physical activity arerecommended.

(15,17).Ad un elevato livello di attività fisica sonoassociati migliori prospettive di salute, qua-lità della vita più soddisfacente e maggioriprobabilità di successo scolastico (3,9,14).La frequenza e le caratteristiche dell’attivitàfisica nella popolazione generale e tra i grup-pi di soggetti più giovani sono state studiatenella quasi totalità dei paesi occidentali(2,8,12,16,20).Le raccomandazioni a svolgere quotidiana-mente attività fisica per una durata di alme-no 60 minuti risultano perciò essere piutto-sto disattese. Migliori risultati sono stati os-servati in quegli ambiti, e tra questi l’istitu-zione scolastica, dove accanto alle raccoman-dazioni venivano di fatto messe a disposizio-ne opportunità di sperimentare attività fisi-ca (13).Abitudini sedentarie quali l’uso sistematicodi TV, playstation, PC e altri dispositivi vi-deo e multimediali, oltre che a comportare


537Alessandra D’Alfonso, Silvio Geninatti, Giuseppina Viola

scarsa propensione all’attività fisica, sono as-sociati a obesità e a problemi di salute corre-lati (1,6).Obesità e sovrappeso costituiscono argomen-to di preoccupazione e di disagio presso l’ado-lescente, a un peso corporeo insoddisfacentesono associati comportamenti che possonocostituire un rischio per la salute (2,11). Inogni caso il fenomeno del sovrappeso è or-mai ampiamente diffuso nei paesi occiden-tali, tra i giovani compresi tra gli 11 e i 15anni; si va da un massimo osservato negliStati Uniti del 28,8% ad un minimo rileva-to in Lettonia del 7,6%(11). L’assenza di at-tività fisica e di propensione per la primacolazione sono i fattori più frequentementeassociati a tale condizione (19).Obiettivo del presente lavoro è verificare seesistano tra i dati raccolti nell’indagine tori-nese elementi che possano confermare que-ste evidenze.

Materiali e MetodiL’indagine, da cui trae origine lo studio è statacondotta nel territorio di quattro circoscri-zioni (4,5,6 e 7) del Comune di Torino. Ilcampione in oggetto è rappresentato daglistudenti delle prime classi delle Scuole Me-die Superiori (n = 17) ossia 2123 adolescentidi età compresa tra 14-15 anni.La numerosità campionaria raccomandata dalprotocollo internazionale ammonta a 1500unità. Lo strumento utilizzato per l’indagineè stato un questionario validato auto compi-lato, metodologia ormai piuttosto diffusanegli studi che si pongono l’obiettivo di sti-mare abitudini e comportamenti e che con-teneva al suo interno, una serie di domandevolte ad indagare alcune aree tematiche inmerito a:- comportamenti correlati alla salute che

possono influenzare, nel bene o nel male,lo stato di salute dell’individuo. Le doman-

de sono quindi volte ad indagare: alimen-tazione, attività fisica e sedentarietà, com-portamenti a rischio, rapporti sessuali efenomeni di violenza e gli infortuni o attidi bullismo;

- risorse individuali e sociali che possonoaiutare l’individuo a compiere delle scel-te: percezione dell’immagine del propriocorpo, proprie capacità individuali, com-posizione del nucleo familiare, rapportocon la famiglia, con la rete amicale e conl’ambiente scolastico, gestione del tempolibero;

- conseguenze in termini di salute: le con-dizioni di salute e presenza di eventualisintomi, Indice di Massa Corporea, la qua-lità della vita e livello di soddisfazione ri-spetto alla propria condizione di vita, pre-senza di malattie croniche e l’assunzionedi farmaci e lo stress;

- fattori socio-culturali: l’insieme di elemen-ti che caratterizzano lo sfondo culturale esociale nel quale si trova inserito il sog-getto che compila il questionario: le con-dizioni socio-economiche della famiglia diorigine (titolo di studio dei genitori, li-vello dei consumi, quindi numero di mac-chine, di computer ecc.); l’ambiente di vita(quindi l’opinione dei soggetti intervistaticirca il contesto abitativo e urbano nelquale vivono).

Attività fisica di 60 minuti per almeno 5 gior-ni la settimana è stato il criterio per definire,in accordo con le raccomandazioni dell’OMS,la presenza di attività fisica.Nel presente studio lo stato di salute e il li-vello di benessere psicologico è stato indaga-to in due distinti item. Nel primo venivachiesto di esprimersi su di una scala a quat-tro livelli su come potesse essere descritta lapropria salute (eccellente, buona, discreta,scadente); in un’altra domanda veniva inve-ce chiesto di esprimersi su di una scala a cin-

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que livelli in merito alla frequenza di perce-zione dell’essere “giù di morale” (circa ognigiorno, più di una volta alla settimana, circauna volta alla settimana, circa una volta almese, raramente o mai).Al fine di discriminare la percezione di salu-te e benessere sono stati accolti per una defi-nizione di essere in salute le risposte crocet-tate a livello 1 o 2 (eccellente o buona) men-tre venivano stimati come in situazione dibenessere coloro i quali avessero crocettatole voci a livello 4 o 5 (circa una volta al mese,raramente o mai).Sono state condotte analisi statistiche (sof-tware SAS 9.1.3 Service pack 4) descrittivedelle variabili di interesse. Sono poi state stu-diate le interazioni tra variabili di esposizio-ne e variabili di esito opportunamente dico-tomizzate laddove occorresse, le più comunimisure di associazione sono poi state calco-late producendo test d’ipotesi e stime dell’Odds Ratio con i relativi intervalli di confi-denza. Nei casi in cui più variabili di esposi-zione siano state prese contemporaneamen-te in considerazione sono stati costruiti deimodelli di regressione logistica che hannoprodotto stime dei coefficienti b trasforma-bili in stime dell’OR applicando opportuna-mente il calcolo dell’antilogaritmo.

RisultatiL’esercizio dell’attività fisica tra gli studentiintervistati si accompagna a valori più ele-vati nel sentirsi in salute (OR: 2,15), sentirsibene (OR: 1,32) ma anche ad abitudini ali-mentari più ‘salutari’ quali il consumo di frut-ta (OR: 1,27) e di verdura (OR: 1,27). Il va-lore relativo alla propensione al fumo tra chipratica attività fisica, benché positivo (OR:1,23), non è risultato statisticamente signifi-cativo, mentre il valore dell’OR per il con-sumo di alcol è risultato di 0,90.Sono state indagate le differenze di genere ed

emerge come lo stato di salute sia percepitocome decisamente migliore tra i ragazzi (OR:2,20) mentre tra le ragazze la differenza nonrisulta significativa. Per queste ultime emer-ge una più decisa propensione al consumo difrutta e verdura rispetto ai maschi (OR: 1,73,1,78).Sono anche evidenti modificazioni dei risul-tati se vengono indagati separatamente glistudenti di Liceo, Istituti tecnici e ScuoleProfessionali. Questi ultimi ottengono pun-teggi più elevati nella percezione del sentirsibene (OR: 1,83), mentre per chi frequenta ilTecnico la percezione del sentirsi in saluteraggiunge i livelli massimi (OR: 2,56), valo-re superiore a quello riscontrato tra i liceali(OR: 2,26) che mantengono maggiori pro-pensioni al consumo di frutta.Se l’adesione alle tre diverse tipologie di scuolasi dovesse interpretare come l’assegnazione acategorie di potenzialità via via decrescentisull’asse liceo-tecnico-professionale, ne con-seguirebbe una diversa frequenza nella per-cezione di buona salute tra gli studenti deitre livelli scolastici. Dall’analisi dei dati emer-ge come chi si sente meglio in salute vada alLiceo. Non è invece così per il fattore “sen-tirsi su o giù” dove gli studenti degli Istitutitecnici mostrano migliori performance.In questo caso è il genere che interagendo siacon la percezione di sé che con la tipologiadi scuola, si impone come fattore di confon-dimento; le ragazze tendono a sentirsi pocobene con una frequenza decisamente supe-riore dei loro colleghi maschi e sono con-temporaneamente meno presenti negli Isti-tuti tecnici. Per questa ragione la proporzio-ne di chi si “sente su” è maggiore tra chifrequenta gli Istituti Tecnici.Altri fattori che si pensa debbano essere te-nuti in considerazione sono la percezionecorporea e la propensione a sottoporsi a regi-me dietetico.



Per quanto attiene alla autopercezione cor-porea e alla stima dell’Indice di Massa Cor-porea (IMC o BMI) calcolato su peso e altez-za autoriferiti per genere, il 17,2% dei ma-schi ed il 30% delle femmine ritiene di esse-re in sovrappeso, dati, peraltro in conflittose si osservano i valori ottenuti dalla stimadel BMI che eccede la autopercezione per imaschi (21,7%) ma che risulta molto piùcontenuta tra le ragazze (12%).E’ stato richiesto agli studenti se avesserointrapreso delle strategie di controllo/ridu-zione del peso corporeo, la sensazione di es-sere in armonia con il proprio corpo è pre-sente solo per il 39% delle ragazze e per il55% dei ragazzi. L’atteggiamento conflittualecon il proprio corpo è testimoniato perciòdai consistenti valori delle proporzioni di ra-gazzi e ragazze che hanno intrapreso una die-ta (9,3 e 20,8% rispettivamente) o che riten-gono sarebbe opportuno intraprenderla (22,1e 31,5% rispettivamente).Chi fa dieta o sente di doverla fare si senteinvece peggio in salute e si sente “giù” (OR:0,32 IC: 0,24 - 0,43; OR: 0,50 IC: 0,42 -0,60). Sempre gli stessi soggetti (favorevoli

alla dieta) avrebbero minori propensioni al-l’astenersi dal fumo (OR: 0,62 IC: 0,50 -0,77).In relazione ai risultati esposti che mostra-no una complessa ramificazione non sem-pre riconducibile a interpretazioni univoche,si è ritenuto di applicare un modello di re-gressione logistica in modo da poter otte-nere una stima su come questi diversi fat-tori contribuiscano al raggiungimento de-gli esiti in studio.L’effetto dell’attività fisica sul sentirsi in sa-lute (vedi tab. 1), a parità di livello scola-stico, di percezione corporea e di adesione aregime dietetico è testimoniato da un valo-re dell’OR di 2,04 (IC 1,36-3,08).Seppur di minore entità è osservabile un ef-fetto della pratica dell’attività fisica sul sen-tirsi bene (vedi tab.2), l’OR corrispondentealla stima di massima verosimiglianza ot-tenuta è di 1,29 (IC 1,04-1,59).Sono inoltre state riprodotte tabelle analo-ghe dei risultati della regressione per le va-riabili ‘mangiare frutta’ (tab. 3) e ‘mangiareverdura’ (tab. 4) che mostrano effetti positi-vi ma con bassa significatività statistica.

Tabella 1 - Regressione logistica per la variabile “sentirsi in salute” (punteggi β̂ e p-value per attività fisica)

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Tabella 2 Regressione logistica per la variabile “sentirsi su” (punteggi β̂ e p-value per attività fisica)

Tabella 3 Regressione logistica per la variabile “mangiare frutta” (punteggi β̂ e p-value per attività fisica)



ConclusioneL’analisi dei possibili determinanti del sen-tirsi bene e in salute e dei comportamentiche stanno alla base di migliori prospettivesul piano del benessere pone notevoli diffi-coltà tecniche. Il reticolato di relazioni in-tercorrenti le diverse variabili non è facilmen-te indagabile e anche se lo fosse porrebbe pro-blemi di descrizione e rappresentazione piut-tosto impegnativi.La conoscenza di questi aspetti sarebbe pe-raltro di grande utilità per gli estensori diprogetti riguardanti la promozione della sa-lute tra gli adolescenti.La semplice constatazione dell’esistenza diassociazione tra esercizio dell’attività fisica ele variabili riguardanti salute e benessere nonpuò sostenere un rapporto di causalità.L’attività fisica potrebbe rientrare tra le stra-tegie comportamentali di chi coltiva l’obiet-tivo di ridurre il peso corporeo, i dati nonmostrano però la presenza di associazione tra

Tabella 4 Regressione logistica per la variabile “mangiare verdura” (punteggi β̂ e p-value per attività fisica)

i due fattori.L’associazione inversa tra chi fa dieta e chinon fuma dovrebbe catturare la nostra at-tenzione in quanto se vengono dichiarati comecomportamenti salutari mantenere una ali-mentazione che non favorisca sovrappeso econdotte di astensione dal fumo di tabacco,non di questa opinione sono gli adolescentise, nel momento in cui si accingono a sotto-porsi a regime alimentare, non sembrereb-bero invogliati a cessare l’abitudine al fumo.Timori di derive nell’incremento di peso perchi cessa di fumare e apprezzamento dell’ef-fetto anoressizzante della nicotina potrebbe-ro essere ipotesi compatibili con i dati osser-vati.I risultati ottenuti dalle procedure di regres-sione logistica confermerebbero che l’eserci-zio dell’attività fisica avrebbe un effetto po-sitivo su sentirsi in salute e su di morale alnetto degli altri fattori che come abbiamovisto possono a loro volta esserne associati.

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RECENSIONI


Attalì Jacques Breve storia del futuro. FaziEditore, Roma 2007

Segnalare un libro scritto da un economista e politicosembrerebbe fuori quadro per una rivista che trattadella salute, ma ci è sembrato che i temi discussi aiuti-no a orientare quella che, come da sempre, riteniamosia una rivoluzione nel senso copernicano, dalla pre-venzione verso la promozione che pone al centro la“persona”: storia del futuro della sanità.La centralità dell’individuo, del soggetto, della perso-na, ci induce a guardare al mondo che ci circonda conpiù profondi collegamenti per tutto quanto concernela vita. Soprattutto in un periodo in movimento allaricerca di orientamenti epocali.E’ necessario riesaminare le barriere tra i settori disci-plinari che, pur avendo favorito creatività e studi neipiù diversi ambiti della ricerca scientifica, con risultatidi grande successo anche per la salute, oggi dimostra-no la debolezza della separatezza che ostacola collega-menti e ulteriori aperture. In questo tempo possiamo esiamo in grado di farlo, se vogliamo dare uno sguardoal futuro, capire da dove viene e comprendere qualchelinea per poterlo disegnare.Il volume presenta un rapido percorso storico, dagli inizi,dalla età della caccia, le caverne, le capanne, la lungastoria della società umana.Presenta il processo che ha portato le forze del merca-to a controllare il pianeta, con la diffusione di un radi-

cale isolante individualismo, e l’evoluzione del proces-so del potere. Descrive alcune tendenze della realtàche si è andata affermando: crescita della popolazionemondiale, allungamento della speranza di vita, aumentodi persone in età di lavoro in cerca di occupazione,riduzione della natalità, sviluppo di città iper-popola-te, raddoppio della richiesta di energia, di acqua, dialimenti. Lo scenario dell’oggi, che già sentiamo, con isuoi sconvolgimenti.Guardando a distanza, sostiene, la Storia fluiscecaparbiamente in un’unica direzione molto particolareche nessuna scossa, per quanto prolungata, è riuscitafino a oggi a deviare in modo duraturo: “di secolo insecolo l’umanità impone il primato della libertà indivi-duale su qualsiasi altro valore”…..passando attraversoil rigetto di rassegnazione per ogni forma di schiavitù,attraverso progressi tecnici che permettono di ridurreogni fatica, attraverso la liberalizzazione dei costumi,dei sistemi politici, dell’arte,delle ideologie. In altreparole la storia umana è quella dell’emergere della per-sona come soggetto di diritto, autorizzato a pensare egestire il proprio destino, libero da ogni obbligo chenon sia il rispetto del diritto dell’altro alle medesimelibertà. Così viene presentato l’escursus storico, attra-verso i millenni della storia dell’umanità.In tale complesso contesto, l’analisi centra il puntochiave:“mercato-democrazia”. Già dodici secoli pri-ma dell’era cristiana sulle rive del Mediterraneo, tra leintercapedini degli imperi si abbozzano i primi merca-

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Recensioni

ti e le prime forme di democrazia. L’analisi si completacon una breve storia del capitalismo fino ai nostri tem-pi, con le conquiste tecniche che hanno portato allamodernità, con i movimenti e anche le guerre chehanno caratterizzato le democrazie più vicine a noi, econ gli elementi fondanti della globalizzazione. La cre-scita mondiale persistente, la più elevata nella storiadell’umanità, accompagnata da una accelerazione del-la costruzione della globalizzazione e dellamercificazione del tempo. Il tempo degli uomini saràsempre più utilizzato a fini mercantili. Tutto è a rischiodi esplosione.Nell’ipotizzare una “storia del futuro” l’A. esamina trescenari possibili collegati al processo “mercato- demo-crazia”: “iperimpero” - “iperconflitto” -“iperdemocrazia”.Nel caso dell’iperimpero: la scelta iniziale è la liberazio-ne, attraverso il semplice gioco della crescita economi-ca, della trasparenza delle informazioni, della espan-sione delle classi medie. L’impero dell’ordine mercan-tile.Ma l’Ordine mercantile sarà policentrico,giustapposizione di un numero crescente di democra-zie di mercato intorno a poche potenze dominanti,così non durerà, porterà a un mercato planetario senzademocrazia. Cultura meticciata, tipo di vita precario,valori centrati sull’individualismo, ideale narcisistico.Tutto lascia presagire la trasformazione dell’uomo inoggetto, l’amplificazione delle ingiustizie, dellaprecarietà, della violenza. Tutto indica persino che sientra in un oscuro anteguerra: le nazioni più sofisticatereagiscono alla barbarie con la barbarie, alla paura conl’egoismo, al terrore con le rappresaglie.Si potrebbe arrivare a ipotizzare un secondo terribilescenario. L’iperconflitto, uno scenario fallimentare. Di fronte al fallimento si ipotizza un terzo scenario,un approccio ottimista: l’iperdemocrazia, che sarà co-struita da nuovi valori, un atto di fede nell’avvenire.L’A. ritiene che l’umanità non sia destinata a distrug-gersi, né per il mercato, né per la scienza, né per laguerra, né, soprattutto, per la stupidità e la malvagità.Da come appare l’Oggi, sembra che il nostro mondonon potrà mai diventare una democrazia planetariatollerante, pacifica, diversa ma unita. Tuttavia tale di-namica è in cammino, se cerchiamo e individuiamo gli

indizi positivi. Le forze positive che spingono verso unmondo vivibile per tutti. Il processo verso impreserelazionali che svilupperanno, per il benessere di cia-scun individuo, i”beni essenziali” tra i quali il “buontempo”, il più importante dei beni per il bene di tutti,un “bene comune” la cui dimensione principale saràl’”intelligenza collettiva”a tutela degli elementi cherendono possibile e dignitosa la vita: ” l’accesso al sape-re, a un alloggio, alle cure,al cibo, all’acqua, all’aria,alla sicurezza, alla libertà, all’equità, alla dignità, al-l’infanzia, al rispetto, alla compassione, alla solitudine,al diritto di lasciare un luogo o di restarvi, di viverecontemporaneamente più passioni o verità parallele, diessere circondati di affetto negli ultimi giorni della vita,aldiritto alla coesione sociale”.Il bene essenziale principale sarà il “buon tempo”. Untempo in cui ciascuno vivrà non già lo spettacolo dellavita degli altri, ma la realtà della propria.Caratteristica fondamentale dell’iperdemocrazia è esse-re un progetto insieme individuale e collettivo. Intelli-genza collettiva di un gruppo, non la somma dei saperidei suoi membri, né la somma delle loro attitudini apensare, ogni intelligenza collettiva è il risultato diponti, di legami tra intelligenze individuali, necessarieper creare il nuovo.Da parte nostra ci sembra che si possa dedurre qualcheconclusione di collegamento: le caratteristiche del fu-turo scenario dell’iperdemocrazia presentano molti ele-menti di congiunzione con il nostro discorso sulla “pro-mozione della salute”, lo pongono in un quadro cultura-le e politico più generale come inevitabilmente do-vrebbe essere per raggiungere obiettivi concreti.La ricerca scientifica e tecnologica, e lo sviluppo socia-le hanno prodotto risultati inimmaginabili per la salu-te, come spesso sottolineiamo, ma anche in questosettore siamo a un bivio, dall’uomo padrone e consa-pevole di sé a l’uomo bionico, una scelta, di intelligen-za collettiva e individuale.Una intelligenza per la valutazione dello sviluppo dellepotenzialità che lo stesso organismo ha costruito neirapporti con l’ambiente fisico, terra e altri viventi, epropri simili.Un progetto individuale: patrimonio da conoscere, con-servare, potenziare. Alla conquista del “buon tempo”per rendere effettivo l’equilibrio di salute, equilibrio


545Maria Antonia Modolo

con l’ambiente, fisico e sociale, soddisfacente,supportato anche dallo sviluppo delle conoscenze inbase alla ricerca bio –medica, e non solo. Conquistadell’intelligenza individuale.Un progetto collettivo: per costruire una sanità pubblicache promuova l’approccio all’equilibrio di salute, masoprattutto un progetto collettivo frutto di intelligen-za collettiva che veda chiaramente i collegamenti trasalute ed equilibrio ambientale, coesione sociale, rico-noscimento della dignità di tutti i cittadini. Requisitidi azioni comuni in regime di iperdemocrazia.Un progetto insieme individuale e collettivo. Il bene es-senziale principale sarà il “buon tempo”. Un tempo incui ciascuno vivrà non già lo spettacolo della vita deglialtri, ma la realtà della propria e del suo valore: i dirittisono elencati, vanno ora applicati, nella vita come nelpercorso salute. Salute e vita coincidono nella loro es-

senza soggettiva e collettiva. Solo l’iperdemocraziaconsente la conquista dell’equilibrio salute, nol’iperimpero sotto l’Ordine del mercato di farmaci e“iperconsumo di rimedi” di vario genere, nol’iperconflitto armato o psicologico, stress - concor-renza e isolamento.Ci vuole naturalmente un impegno di intelligenze in-dividuali e collettive, è necessaria una ulteriore evolu-zione culturale, come spesso sottolineiamo, per il no-stro settore, la rivoluzione copernicana che faccia ruotarele scoperte scientifiche, i nuovi saperi settoriali specia-listici intono all’unità dell’uomo, e non viceversa, in-torno alle potenzialità dell’individuo e a quelle dellaorganizzazione della comunità per il bene-essere, nona quelle dell’iperimpero del mercato della salute.

Maria Antonia Modolo


SCHEDE


F. Taroni, Politiche sanitarie in Italia. Il fu-turo del SSN in una prospettiva storica, IlPensiero Scientifico Editore, Roma, 2011,pp. 336.

Vorrei iniziare con una osservazione insolita e apparen-temente fuori tema.Nel corso delle Cerimonie per l’inaugurazione delleXXX Olimpiadi tenutesi a Londra nell’agosto scorso èstato messo in scena tra gli eventi significati della sto-ria inglese la nascita e lo sviluppo del NHS.Una celebrazione atta a dare risalto al forte valore dellatutela della salute del cittadino attraverso il serviziosanitario pubblico. Un valore evidentemente assaiinteriorizzato a livello collettivo e personale in quelPaese. E’ così anche in Italia? Il nostro SSN costituisceancora oggigiorno un valore?Non ci sono dubbi. A tale proposito segnaliamo ilvolume di Francesco Taroni “Politiche sanitarie in Ita-lia. Il futuro del SSN in una prospettiva storica”.Per “rinnovare l’attenzione all’analisi dei sistemi sani-tari come fenomeno culturale, politico e istituzionale”(uno degli obiettivi menzionati dall’Autore) Taronianalizza le fase di costruzione e strutturazione del no-stro Servizio sanitario nazionale italiano attraverso ri-forme, non riforme, controriforme e controcontroriforme dal secondo dopoguerra ad oggi.Non una celebrazione, ma un percorso politico-istitu-zionale – forse ancor giovane – che ha reso al cittadi-no un servizio “prezioso” pur non immune da con-traddizioni e nodi irrisolti.

Attraverso i suoi 12 capitoli il volume ripercorre: larapida espansione e la lenta disgregazione del sistemamutualistico; lo sviluppo e la crisi di quello ospedaliero;l’istituzione del SSN; le riforma degli anni ’90 culmi-nate con la riforma del titolo V della Costituzione.Tra elementi di continuità sul fronte delle istituzioni(inclusi quelli con il regime corporativo fascista inau-gurato con la Carta del Lavoro del 1927) e momenti dirottura, dalla grande riforma del 1978 alle successiveriforme e controriforme, emerge un affresco delle po-litiche sanitarie pubbliche in Italia fondato anche suuna puntuale analisi comparativa con il NationalHealth Service britannico e con il sistema americano.Il nostro SSN è nato in un momento di forte difficoltàeconomica – la modernizzazione degli ospedali avevadeterminato un aumento della spesa ospedaliera che ilsistema mutualistico non poteva sopportare – e digrande fermento sociale e culturale.La crisi economica che caratterizza i nostri giorni ri-schia di farcelo perdere? L’ideologia del mercato e gliinteressi privati che la sottendono a questo mirano!Si difende il nostro SSN mantenendo fermi questiassunti irrinunciabili: salute come diritto, universalitàdelle prestazioni per tutti i cittadini, gestione decentratain stretta relazione con il sistema delle autonomie loca-li, finanziamento attraverso il sistema fiscale. Si difen-de il nostro SSN attraverso un profondo lavoro diriorganizzazione dei servizi centrato su territorio, di-stretto, promozione della salute e continuità delle cure.

F.A.B.


547Filippo Antonio Bauleo e Lamberto Briziarelli

M. Contel, E. Tempesta (a cura di) Alcol e gio-vani, Cosa è cambiato in vent’anni, CarocciEeditore, Roma, 2012

Segnaliamo con piacere, questo agile volumetto editoin occasione del ventennale della fondazione dell’Os-servatorio permanente alcool e giovani. In esso, oltrealla storia della benemerita istituzione, si trova unaesauriente ed intelligente analisi della controversaproblematica del consumo delle bevande alcolichenelle giovani generazioni, oggetto di allarmismi ec-cessivi da un lato e di un’insufficiente considerazioneda parte degli adulti responsabili, sia a livello indivi-duale che istituzionale. Tra tendenze proibizionistichee lassismi interessati.Dopo una dotta ed interessante introduzione del Pre-sidente dell’Osservatorio, vengono presentati unaserie di argomenti che consentono al lettore di ren-dersi pienamente conto di dove siamo e dell’evolu-zione che il fenomeno consumo di alcol ha subitonell’ultimo ventennio, dall’uso quasi esclusivo e assailimitato del vino (parlando ovviamente dei giovani)all’invasione di una infinita congerie di prodotti con-tenenti alcol in diverse quantità, offerti in ogni dovee con molte varie forme. Senza entrare nella descri-zione dei contenuti, ci limitiamo a segnalare i varicapitoli.La situazione epidemiologica viene descritta avendoattenzione ai dati, analizzati criticamente, anche inrelazione ai mutamenti sociali ed economici. In que-sto ambito una considerazione particolare viene po-sta sugli aspetti qualitativi del consumo, che vengo-no generalmente sottovalutati nella maggior partedelle indagini.Elementi di interesse per la prevenzione, vengonoaffrontati da due diverse angolazioni, i consumi ali-mentari in rapporto con i mutamenti economici ed ilprogetto dell’Osservatorio “Algologia sociale”.Completano il volume un’analisi del rapporto tra gio-vani e prevenzione, sul mondo dei servizi ed il loroapporto, sull’autoregolazione dei comportamenti esulla condizione giovanile e nichilismo.

LB

M.J. Costello, S.T.Leatherdale, R. Ahmed,D.L. Church and J.A. Cunningham-Co.morbid-substance use behaviors amongyouth: any impact of school environment?(Comportamenti giovanili nell’uso di so-stanze suscettibili di co-morbosità: c’è unqualche impatto da parte dell’ambientescolastico?) Global Health Promotion(2012),19,50-59

L’uso di sostanze è molto comune fra i giovani ma lanostra comprensibilità sull’uso di tabacco, alcol emarijuana è molto limitata e l’ambiente scolasticopotrebbe giocare un ruolo importante sulle modalitàcon cui uno studente viene coinvolto nell’uso di so-stanze ad alto rischio. Partendo da queste premesseviene presentato uno studio tendente a descrivere laprevalenza dell’uso misto di sostanze, evidenziare econfrontare le caratteristiche dei giovani che fannouso rispettivamente di una, due e tutte tre le sostanzesopra menzionate, esaminare se le modalità dell’usomisto varia da scuola a scuola, analizzare quali fattorisono associati con l’uso misto. Su quasi 42.000 stu-denti canadesi, il 6,5% riferisce un uso corrente delletre sostanze e il 20,3% di una delle due. L’analisimultivariata ha mostrato una variabilità significativafra le scuole nella probabilità che degli studenti usinotre sostanze o una delle due, rispettivamente nel 16,9e nel 13,5%. L’uso misto è risultato associato con ilsesso, il livello, la quantità di denaro disponibile e lapercezione della performance scolastica. Gli autoriconsiderano l’uso misto delle sostanze elevato, anchese non identico in tutte le scuole e concludono che laconoscenza delle caratteristiche che consentono diconsiderare particolari scuole a rischio sia di partico-lare importanza per impostare programmi educativisull’alcol e le droghe.

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Schede

Ospedali & salute. Decimo rapporto an-nuale 2012, AIOP, Franco Angeli 2012

Segnaliamo volentieri l’intero volume (il decimo) diOspedali e salute, edito dall’Associazione italianaospedalità privata. Esso è quanto mai interessanteper il momento di cambiamenti che sta attraversan-do il nostro sistema sanitario. Il rapporto si ispira almotto “salviamo il Servizio Sanitario Nazionaleespresso nella presentazione del prof. Pellissero e pre-senta una serie di considerazioni, ovviamente rispet-to al sistema ospedaliero, con una visione tutto som-mato equilibrata del rapporto fra pubblico e privato,Ma il volume si presenta di particolare interesse perla parte di documentazione statistica, derivante fra

l’altro da un’ indagine approfondita fra la popolazio-ne sull’uso dei servizi ospedalieri, inconvenienti, ri-partizione della spesa, spese sostenute dai pazienti ecosì via. Segnaliamo soprattutto la parte in cui i cit-tadini si esprimono in risposta a domande relative adipotesi di miglioramento del sistema e di eliminazio-ne degli inconvenienti. I nostri programmatori, a li-vello nazionale, regionale e aziendale troverebbero,leggendolo, precise e nette volontà della popolazionesu cosa essi dovrebbero fare.

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Le schede sono state redatte daFilippo Antonio Bauleo e Lamberto Briziarelli

DOCUMENTI



Il curriculum igienistico(Documento approvato dal Collegio dei Docenti Universitari della Società Italianadi Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica nella riunione a Cagliari del 4/10/2012)

The curriculum hygienistic(Document approved by the Board of Professors of the Italian Society ofHygiene, Preventive Medicine and Public Health in the meeting of Cagliari10/04/2012)

La figura dell’igienista e la sua presenza nell’ampio contesto della sanità, pubblica e privata,hanno subito un certo grado di misconoscimento, ad onta che le problematiche preventive e promo-zionali della salute siano state indicate come sempre più importanti e ugualmente più impellentigli interventi in questi settori. Abbiamo così assistito alla nomina di responsabili di incertapreparazione e qualificazione in posti chiave della sanità pubblica; soggetti non laureati inmedicina e se provvisti di tale diploma di laurea appartenenti ad altre discipline, spesso di tipoultraspecialistico, senza curriculum specifici per il posto che erano chiamati a ricoprire. E cosìabbiamo visto nominare direttori di presidio, ospedaliero e sanitari, chirurghi, ostetrici ecc. Pernon parlare dei responsabili di distretto sanitario e di dirigenti di servizi dei Dipartimenti diprevenzione (DIP), provenienti da tutti altri mestieri. Alla base di ciò c’è senza dubbio il sistemadello spoils system per cui politici prima e direttori di azienda poi possono scegliere persone diloro gradimento ma c’è soprattutto la mancanza di regole certe per scegliere (anche senza unavalutazione concorsuale) chi dovrà dirigere qualsiasi specifica attività professionale o tecnica chesia. Ben ha fatto dunque il Collegio dei docenti della Società Italiana di Igiene a “mettere ipuntini sulle i” e a puntualizzare con chiarezza cosa deve saper conoscere e saper fare, dimostratida titoli di studio ed esperienze certificate, nei posti che possono essere ricoperto da igienisti.Purtroppo occorre rilevare che nell’elenco non si dà risalto adeguato alla Direzione di Distretto

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Documenti

La declaratoria del settore risulta attualmente moltoampia.

06/M1: Igiene generale e Applicata, ScienzeInfermieristiche e Statistica Medica

Il settore si interessa dell’attività scientifica e didatti-co-formativa, nonché dell’attività assistenziale a essacongrua nel campo della Igiene generale e applicatacon specifica competenza nel campo dell’igiene applicataagli ambienti “indoor” e “outdoor”, ai luoghi di lavoro,all’igiene degli alimenti e della nutrizione, alla medi-cina di comunità, alla medicina preventiva,riabilitativa e sociale, all’epidemiologia, alla sanitàpubblica, al management in sanità, al “risk manage-ment”, alla programmazione organizzazione gestione evalutazione sanitaria, alla promozione della salute edell’educazione sanitaria. Il settore si interessa inoltredell’attività scientifica e didattico-formativa, nonchédell’attività assistenziale a essa congrua nel campo del-la Infermieristica generale e speciale. Sono ambitidi competenza del settore la metodologia della ricerca incampo infermieristico, la teoria dell’assistenza

infermieristica, l’infermieristica clinica, preventiva edi comunità, l’infermieristica dell’area critica e del-l’emergenza e la metodologia e organizzazione della pro-fessione infermieristica. Infine, il settore si interessa del-l’attività scientifica e didattico -formativa, nonchédell’eventuale attività assistenziale a esse congrua nelcampo della Statistica medica delle metodologieepidemiologiche, biostatistiche e di organizzazione sa-nitaria applicate alla clinica, alla sanità pubblica edalla medicina basata sull’evidenza (EBM), ericomprende il disegno, l’analisi e la valutazione distudi sia sperimentali che osservazionali in medicina,biologia, veterinaria, farmacologia, genetica e genomica,l’identificazione di fattori di rischio e la valutazionedelle politiche sanitarie, l’impatto degli interventi e leanalisi di bio-banche e di database socio-sanitari e difattori ambientali incidenti sulla salute.

Posto che l’attuale disciplina concorsuale dovreb-be provvedere, nell’ambito della selezione per lechiamate in Facoltà, ad una aprioristica specifica-zione dei tre sottosettori, potrebbe risultare parti-colarmente difficile, dalla declaratoria stessa, in-

che, con i nuovi assetti organizzativi della sanità, diviene il momento privilegiato di gestioneterritoriale della sanità, complessivamente intesa. Che non può essere affidato che ad un espertocon le competenze che il documento ben definisce.All’ottima e puntuale presa di posizione – che pubblichiamo integralmente – occorre far seguireun impegno forte e continuo in tutti i luoghi dove si decide, a livello centrale e periferico del poterepolitico ed amministrativo, con azioni continue e visibili, se necessario. Non ci resta che auspicareche le varie società professionali sorte ultimamente (in particolare AMDO e CARD ma non solo)si associno alla S.It.I. nell’azione e, ove necessario, nella protesta.Dal nostro punto di vista, plaudiamo alla determinata presa di posizione rispetto all’utilizzoacritico ed eccessivo del metodo “scientometrico” usato sino ad ora nei processi di valutazione.Auspichiamo parimenti che ciò avvenga anche nelle prove di selezione per gli incarichi di docenzae per l’assegnazione delle cariche, dove il quasi da tutti deprecato sistema dell’impact factor haancora la preminenza.

Lamberto Briziarelli


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dividuare le peculiarità fondamentali dell’Igienista.Inoltre l’attuale enfasi sugli indici scientometriciche notoriamente, per ragioni ampiamente rico-nosciute a livello nazionale ed internazionale, ri-sultano più bassi per i ricercatori igienisti rispettoa quelli di altre discipline, rende indispensabile lacondivisione di criteri che consentano la valuta-zione di pertinenza dei curricula al settore del-l’Igiene generale ed applicata. Si ritiene quindiutile fornire alcuni spunti di discussione miratacondivisi nell’ambito del Collegio dei DocentiUniversitari della Società Italiana di Igiene, Me-dicina Preventiva e Sanità Pubblica (S.It.I.), siaper indirizzare le attività dei giovani che aspiranoad intraprendere percorsi universitari nell’ambitodell’Igiene generale ed applicata, sia per fornireelementi utili per la valutazione di pertinenza deicurricula dei potenziali candidati alla docenza diIgiene generale ed applicata, preliminare alla va-lutazione di merito degli stessi, anche sulla base diindici scientometrici.

1. La disciplina è univoca e si riferisce a percorsiformativi specifici (siano essi formali come Scuo-la di Specializzazione in Igiene e Medicina Pre-ventiva e Dottorati inerenti; piuttosto che infor-mali come la frequentazione continuativa e dura-tura di gruppi di lavoro igienistici) che rendanoconto della capacità peculiare dell’Igienista di af-frontare problemi di salute utilizzando le tecnolo-gie e gli strumenti della prevenzione primaria daapplicarsi nei vari ambiti di competenza. (crfdeclaratoria: ambienti “indoor” e “outdoor”, ai luo-ghi di lavoro, all’igiene degli alimenti e della nutri-zione, alla medicina di comunità, alla medicinapreventiva, riabilitativa e sociale, all’epidemiologia,alla sanità pubblica, al management in sanità, al“risk assessment”, alla programmazione organizza-zione gestione e valutazione sanitaria, alla promo-zione della salute ed dell’educazione sanitaria)

2. L’Igiene è certamente disciplina principe dellaSanità Pubblica che è interdisciplinare e vede coin-volte un ampio numero di discipline anche nonsanitarie. Il ruolo precipuo dell’Igienista nella Sa-

nità Pubblica è quello di saper dialogare con tuttele discipline in un’ottica di coordinamento orien-tato alla prevenzione in senso lato. Il concetto di‘Igiene’ quindi non può essere riferibile alla solacompetenza in sottosettori di applicazione chetrovano, peraltro, spazi molto ben delineati in al-tri settori.

3. In particolar modo:

- La statistica: trova ampio spazio in molti settorima, si rifà principalmente, per quanto riguardala nostra nuova declaratoria, all’utilizzo delle tec-niche statistiche relative alla valutazione di im-patto di processi molto diversi che riguardanoambiti differenti nel campo della medicina.

- L’epidemiologia: non è una disciplina ma unambito di applicazione da declaratoria, tanto chenon esiste SSD per l’epidemiologia. A questoscopo si riporta la definizione fornita in un do-cumento congiuntamente sottoscritto dalle di-verse societa’ e associazioni scientifiche (Asso-ciazione Italiana di Epidemiologia (AIE),Biometristi delle Aziende Farmaceutiche Asso-ciati (BIAS), Società Italiana di Biometria (SIB),Società Italiana di Igiene, Medicina Preventivae Sanità Pubblica (SItI), Società Italiana di Sta-tistica (SIS), Società Italiana di Statistica Medi-ca ed Epidemiologia Clinica (SISMEC))

‘L’epidemiologia è il metodo che disciplina l’osservazio-ne e la sperimentazione scientifica circa l’insorgenza, lecause, la prevenzione ed il trattamento delle malattie e deifenomeni correlati, rilevanti per la salute della popolazio-ne. Gli obiettivi dell’osservazione e della sperimentazionescientifica possono essere funzionali sia all’assistenza aiprocessi decisionali, sia alla produzione di nuove conoscen-ze (d’ora in poi nel documento le due funzioni sono desi-gnate con i termini rispettivamente di assistenza alla deci-sione e di ricerca) nell’ambito clinico proprio della medici-na e nell’ambito programmatorio e gestionale proprio deisistemi sanitari.’

In tale ottica risulta utile sottolineare chel’epidemiologia rappresenta per l’igienista non

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Documenti

una scienza fine a se stessa ma una metodologiascientifica, rigorosa e insostituibile da applicarenei campi specifici dove l’igienista è chiamato divolta in volta a fornire la sua professionalità fi-nalizzata sempre alla prevenzione e alla efficacianei molteplici aspetti della Salute Pubblica.

- L’economia: le nozioni economiche di base in-fatti, se sono auspicabili per chi si debba occupa-re di programmazione, organizzazione e gestio-ne dei servizi sanitari come da declaratoria, fan-no parte di quel nucleo di competenzeinterdisciplinari che ben si collocano nella SanitàPubblica ma non fanno parte del core disciplina-re dell’Igiene. Tant’e’ che i requisiti per chi sideve occupare direttamente della programma-zione, organizzazione e gestione dei servizi sani-tari nell’ambito ospedaliero che, dal punto divista della salute copre, ad oggi in Italia, più del70% della spesa sanitaria e quindi della sua pro-grammazione (Direttore Medico di Presidio)recitano da D.L.vo 502/92 e successivimodificazioni:

art. 4 comma 9‘…Nei presidi ospedalieri dell’Unità Sanitaria Locale èprevisto un dirigente medico in possesso dell’idoneità dicui all’art 17, come responsabile delle funzioni igienicoorganizzative ed un dirigente amministrativo per l’eserci-zio delle funzioni di coordinamento amministrativo. IlDirigente medico e il Dirigente Amministrativo concorro-no, per le rispettive funzioni al conseguimento degli obiet-tivi fissati dal Direttore Generale...’

Poiché nell’ambito organizzativo sanitario, l’at-tuale legislazione prevede due figure distinteancorché entrambi importanti: una igienico-organizzativa, l’altra amministrativa, ne conse-gue che certamente la sola competenza econo-mica non può per sé identificare l’Igienista mapiuttosto la figura amministrativa dell’attualeordinamento sanitario.

4. lo svolgimento di attività in campo clinico: ladeclaratoria recita ‘Il settore si interessa dell’attivi-

tà scientifica e didattico-formativa, nonché dell’at-tività assistenziale a essa congrua’.Pare necessario evidenziare quali siano di ambitiassistenziali congrui all’Igiene (posti i caveat aipunti precedenti - curriculum che dimostri la ca-pacità di progettazione preventiva in un’ottica diSanità Pubblica-). A tal fine si fa riferimento allanota 2 dell’all. 3 parere CUN n. 7 del 4/11/2009(Declaratorie dei SSD) che si esprime come se-gue: ‘... per l’area 06 (Scienze Mediche) la denomi-nazione multipla dell’SSD e i descrittori presentiall’interno della declaratoria rappresentano una spe-cificazione indispensabile non solo del profilo scienti-fico e didattico del docente , ma anche della qualifi-cazione professionale per l’attribuzione di incarichidi dirigenza di 1° e 2° livello nell’ambito dell’SSN.Infatti nell’attuale assetto Universitario medico, laconfluenza di interessi universitari e assistenzialinelle Aziende Ospedaliere-Universitarie fa sì che idocenti rivestano contemporaneamente un ruolo di-dattico-scientifico inscindibile da quello assistenzialeche è quindi quasi di esclusiva pertinenza dell’areamedica con estensione a quella biologica’Esempi di attività assistenziale congrua all’Igienegenerale ed applicata:- Direzioni Sanitarie o Mediche di Azienda, Pre-

sidio, Distretto- Laboratori di Sanità Pubblica, Igiene ospedaliera,

Igiene Ambientale ed Alimenti- Servizi di Igiene e Sanità Pubblica- Servizi di Igiene degli Alimenti- Servizi di Igiene Ambientale- Servizi di Epidemiologia ivi compreso

l’epidemiologia clinico-valutativa e i Registri tu-mori

- Servizi di Prevenzione e Protezione

5. E’ importante sottolineare che i docenti di Igienegenerale ad applicata, nell’ambito delle diverseFacoltà e dei diversi Corsi di Laurea, sono chiama-ti a ricoprire insegnamenti che si riferiscono allaquasi totalità degli ambiti indicati dalladeclaratoria del settore. Ad esempio, relativamenteal curriculum del Corso di Laurea in Medicina eChirurgia, ai docenti di Igiene generale ed appli-


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cata viene richiesto di ricoprire insegnamenti re-lativi alla metodologia epidemiologica e alla edu-cazione sanitaria e promozione della salute (gene-ralmente nel primo biennio), all’igiene degli am-bienti di vita e di lavoro, all’igiene degli alimentie della nutrizione, all’epidemiologia e alla preven-zione delle malattie infettive e croniche di rilevanzasociale (generalmente al V anno di corso), al ma-nagement sanitario e all’organizzazione, program-mazione e valutazione dei servizi sanitari (gene-ralmente al VI anno di corso).

E’ importante, altresì, sottolineare come i docenti diIgiene generale ad applicata, nell’ambito delle di-verse Facoltà e nelle Scuole di Specializzazionecome pure nei percorsi formativi post-Lauream,dottorati, Master e Corsi di Alta Formazione, piut-tosto che nelle responsabilità verso la società civi-le, siano spesso chiamati a ricoprire ruoli che, incoerenza con gli ambiti indicati dalla declaratoriadel settore, soddisfino i bisogni di conoscenza ecompetenza in tema di risk comunication: taleexpertize può derivare solo ed esclusivamente da

una formazione igienistica che sviluppi per sé par-ticolare attenzione alle tematiche ed agli strumentidella prevenzione primaria.

In conclusione, i curricula degli aspiranti docenti diIgiene generale ed applicata devono soddisfare unduplice requisito: a) in primo luogo, i curriculadevono essere pertinenti alla disciplina Igiene ge-nerale ed applicata, vale a dire la formazione lau-rea e post-laurea, l’attività scientifica e l’attivitàdidattica devono comprovare le capacità degliaspiranti docenti a ricoprire la maggior parte de-gli ambiti indicati dalla declaratoria del settore.Anche la eventuale attività assistenziale deve es-sere congrua all’Igiene generale ed applicata; b)conseguentemente all’accertamento della perti-nenza dei curricula all’Igiene generale ed applica-ta, è possibile procedere alla valutazione di meritodei curricula, anche in senso comparativo ed uti-lizzando i criteri stabiliti dalla normativa in vigo-re e gli indirizzi stabiliti dal Collegio dei DocentiUniversitari della S.It.I.

NOTIZIARIOINFORMAZIONI



Sintesi dell’incontro nazionale del Pro-gramma Guadagnare Salute in Adolescen-za, Torino, 22-23 novembre 2012

L’incontro del Programma Nazionale GuadagnareSalute in Adolescenza, tenutosi recentemente a Tori-no, è stata l’occasione per tirare le fila di 3 anni dilavoro che hanno visto lo sviluppo di 69 progetti su 7linee di azione, con il coinvolgimento di 18 Regionie di una Provincia Autonoma.Ampia è stata la presenza all’evento; ma al di là delnumero degli intervenuti, molto viva è stata la parte-cipazione sia alle sessioni plenarie che ai lavori deigruppi. Entrambi i momenti hanno contribuito a de-lineare il quadro del lavoro svolto ed a dare una pro-spettiva concreta al lavoro da svolgere. Se, infatti, questomomento ha chiuso la fase sperimentale del program-ma, ha voluto anche essere l’inizio della fase distabilizzazione delle attività intraprese perché, sulla basedi quanto finora costruito si possa avviare una duratu-ra collaborazione sui temi scelti, sulle metodologiesperimentate, sulle valutazioni intraprese.La prima giornata è stata utilizzata per una panora-mica complessiva sui risultati raggiunti in termini di:personale sanitario formato ed impegnato nei pro-getti, insegnanti coinvolti nella formazione che han-no poi seguito gli studenti nei percorsi didattici, scuoleche hanno aderito e adolescenti raggiunti dai diversiprogetti.Dopo l’apertura dei lavori a cura del Direttore delDipartimento di Prevenzione di Torino, dott.ssa Mar-gherita Meda, e dal Direttore Generale dell’ASL To-

rino 1, dott.ssa Giovanna Briccarello, si sono susse-guite le relazioni del dott. Giuseppe Salamina, coor-dinatore del Programma, e dei coordinatori delle sin-gole linee di progetto.Nella prima relazione sono state mostrate cartine etabelle sinottiche per sintetizzare la portata dello sfor-zo effettuato nella fase di avvio del Programma, fasemolto delicata che ha avuto come primo obiettivoquello di trovare un comune denominatore tra con-dizioni di partenza molto diverse. E’ stato sottoline-ato come, grazie all’impegno di tutti, sia stato possi-bile, per la prima volta in Italia, sviluppare progettidi Promozione della Salute su una base di popolazio-ne sufficientemente ampia da poter permettere unavalutazione di processo, ma anche di risultato, sebbe-ne a breve termine. Il dott. Salamina ha evidenziatoanche la necessità di una valutazione a distanza ditempo che permetta di misurare la diversità dei “com-portamenti” adottati tra chi ha ricevuto l’interventoed un gruppo di controllo, valutazione i cui risultatipotrebbero “validare” come efficaci le metodologieadottate. Infine, si è auspicata la possibilità di mante-nere vivo un coordinamento nazionale che promuo-va e sostenga la continuità delle azioni della rete dioperatori che partecipano al Programma.L’invito a dare continuità al lavoro intrapreso è statoil motivo conduttore delle due giornate; se, infatti, ilpercorso si concludesse a questo punto, si perderebbel’occasione di validare un programma di promozionedella salute nazionale che rappresenta l’obiettivo prin-cipale del programma “Guadagnare Salute”. Fin dal-l’inizio delle attività l’indicazione del Ministero è sta-


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ta quella di far entrare questo lavoro nella routine deiServizi perché diventasse nei prossimi anni l’asse por-tante della prevenzione nel nostro paese.I sette coordinatori delle linee progettuali hanno, poi,relazionato sugli obiettivi raggiunti e sulle prime va-lutazioni effettuate, in particolare il prof. FabrizioFaggiano, coordinatore del progetto Unplugged, hainvitato i presenti a ragionare sui risultati della valu-tazione nei programmi di promozione della salute edi quanto possa essere difficile l’interpretazione deidati, partendo proprio dalla linea progettuale da luicurata e già validata a livello europeo.In tutte le relazioni è stata sottolineata la soddisfazio-ne di avere contribuito, con l’aiuto di tanti colleghi,alla realizzazione di un piano di promozione dellasalute che ha arricchito il bagaglio culturale emetodologico a disposizione di quanti si occupano disicurezza e stili di vita, dando così forza e unitarietà aprogetti spesso frammentari e discontinui.Nella seconda giornata i partecipanti alle diverse li-nee di azione hanno discusso, al loro interno, le pro-spettive dei diversi progetti cercando strategie chepossano permettere, a livello locale, la continuità dellavoro pur in assenza di nuovi finanziamenti. Sostan-zialmente la maggior parte dei referenti locali delProgramma si sono trovati d’accordo nel dichiararela disponibilità a proseguire le attività nell’anno sco-lastico in corso, capitalizzando la formazione offertalo scorso anno a personale sanitario, insegnanti e ado-lescenti.Si è però anche affrontato il discorso di come orga-nizzarsi nei prossimi mesi per rendere stabili le attivi-tà negli anni a venire; a tal proposito, pur essendotutti interessati a mantenere attivo il Programma,sono state avanzate alcune riserve sulle risorse econo-miche, ma forse ancor di più sulla necessità di conser-vare un coordinamento nazionale che tenga le fila dellavoro di rete facendo da punto di riferimento tratutti i gruppi di lavoro.Molto interesse hanno suscitato le prime valutazioniche hanno permesso di dare evidenza formale allepercezioni informali che ciascuno aveva raccolto incorso d’opera; questi risultati, pur se ancora parziali,rappresentano uno stimolo alla continuazione del la-voro e, cosa ancor più importante, a pianificare una

valutazione a distanza sui comportamenti preventivitra i giovani che hanno ricevuto gli interventi dellediverse linee di azione del programma.Nella seconda parte della mattinata, in plenaria, idiversi gruppi di lavoro si sono confrontati sulle ri-sorse essenziali per continuare a sviluppare il pro-gramma e la principale richiesta è stata quella di con-servare i coordinamenti dei diversi progetti, cercan-do di mantenere le risorse attualmente disponibilisalvaguardare la presenza dei borsisti che, nelle diver-se linee di lavoro hanno svolto un importante ruolodi collegamento e di stimolo; hanno raccolto e veri-ficato le schede di rendicontazione semestrali; hannoseguito l’organizzazione, la raccolta e l’analisi dei datidella valutazione; hanno permesso di rispettare i tempie di arrivare a queste giornate con la soddisfazione edil piacere di aver svolto un buon lavoro.

Risultati o Retorica? Tutto quello che nonsapevate sull’Aiuto Pubblico allo Sviluppoeuropeo per la Salute

Questo è il titolo scelto per il Rapporto 2012, pre-sentato a Roma il 28 novembre, di Action for GlobalHealth, il network europeo di organizzazioni nongovernative – per l’Italia ne fanno parte Associazio-ne italiana donne per lo sviluppo (AIDOS) eActionAid Italia – attento a monitorare e valutare lepolitiche di aiuto allo sviluppo messe in atto soprat-tutto dall’Unione Europea.Quantità e qualità dell’Aiuto Pubblico allo Sviluppo(APS) di sei Paesi europei chiave – Francia, Germa-nia, Italia, Paesi Bassi, Spagna e Regno Unito – ven-gono analizzati attraverso una metodologia chescorpora i dati ufficiali dell’OCSE e fa una revisionesistematica delle attività di aiuto. Al netto degli inte-ressi finanziari sulle varie forme di prestito – loans,equity investments – e delle attività che non realiz-zano sviluppo nei paesi beneficiari risulta ancora piùevidente la lontananza tra gli impegni assunti – 0.7%del PIL in APS, secondo la risoluzione delle NazioniUnite del 1970 – e quelli effettivamente ottempera-ti. Stessa considerazione riguardo al raggiungimento


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dello 0,1% del PIL in promozione della salute chesarebbe in condizione di portare la spesa sanitaria deipaesi a basso reddito a quei 44-60 dollari ritenutisoglia minima pro-capite (WHO Commission onMacroeconomics and Health, 2001).La versione italiana del rapporto la può scaricare allink: http://www.actionaid.it/media/it/media_center/news/dettaglioNews.html?DETTAGLIO=ff8080813ab732d9013b236e1af200a8 quella origi-nale e completa di una analisi di tutte le maggiorieconomie europee invece al link: http://www.actionforglobalhealth.eu/index.php?id=307 AfGH ha rea-lizzato anche un nuovo strumento online tramite ilquale i risultati della ricerca (flussi bilaterali,multilaterali e sulle tendenze dell’APS totale e per lasalute) sono visualizzati con l’ausilio di mappeinterattive http://www.actionforglobalhealth.eu/index.php?id=309(a cura di Enrico Petrangeli)

Società Italiana di Technology Assessment –Statement finale del V Congresso Nazionale

La SIHTA, Società Italiana di Health TechnologyAssessment, riunita a Roma dal 22 al 24 novembre,per il V Congresso Nazionale, a chiusura di tre giorniintensi di confronto scientifico e istituzionale, ha ela-borato uno Statement conclusivo per esortare il Pae-se a far fronte al difficile momento economico- fi-nanziario senza correre il rischio di smantellare unsistema sanitario universalistico che, da oltre trent’an-ni, nel bene e nel male, costituisce un traguardo asso-luto di civiltà che ha pochi eguali nel mondo.La SIHTA è ben consapevole della situazione che ilPaese sta attraversando sotto il profilo economico efinanziario. Il Sistema sanitario ha, sino ad oggi, so-stanzialmente risposto positivamente ai bisogni ditutela della salute dei cittadini.La SIHTA è peraltro ben consapevole che esistanograndi spazi di recupero utilizzando meglio le risorsea disposizione e che, nei prossimi anni, il Paese sitroverà per la prima volta a dover garantire gli stessiservizi con meno risorse.

Il decreto sulla Spending Review e i successivi prov-vedimenti hanno affrontato la problematica agendosostanzialmente con tagli lineari sui fattori produtti-vi del sistema (Personale, beni e servizi, tecnologia,infrastrutture).La potenziale conseguenza di questo tipo di approc-cio, probabilmente, si tradurrà in una maggiore effi-cienza nelle regioni più problematiche ma laddove iservizi sono già performanti, la conseguenza non potràche essere una riduzione dei servizi stessi. Il che, inbuona sostanza, non potrà che concretizzarsi in unasostanziale ridefinizione del perimetro dei Lea.Per evitare che le misure adottate incidano inevita-bilmente sugli stessi Lea, la SIHTA ritiene indispen-sabili due azioni:1. stabilire dei principi espliciti e condivisi di giusti-

zia distributiva per l’individuazione delle prioritàda parte del governo centrale e delle regioni chepreveda un sistematico coinvolgimento dei prin-cipali portatori di interesse del sistema (Cittadi-ni, associazioni di pazienti, operatori e aziendesanitarie, industria).

2. Utilizzare l’approccio dell’HTA sia nell’introdu-zione di innovazioni sia nella scelta di disinvestiresu servizi inappropriati od obsoleti che non ag-giungono valore alla tutela della salute dei cittadi-ni. In poche parole attraverso l’HTA è possibile,da subito, operare una ridefinizione dei LEA senzaincidere negativamente né sul livello organizzativodella sanità, né tantomeno sul livello delle presta-zioni sanitarie rivolte ai cittadini.

La SIHTA ritiene inoltre improcrastinabile che ladefinizione del pacchetto dei LEA sia affidata ad ungrande programma nazionale che definisca procedu-re e regole esplicite e condivise secondo un metododi valutazione che oggi in Italia esiste, in parte, sol-tanto per il farmaco e non, per esempio, per le proce-dure, i programmi di sanità pubblica, i dispositivimedici e tutte le altre tecnologie.Per operare in tal senso la SIHTA auspica una francacollaborazione tra tutti i livelli istituzionali in gradodi coinvolgere le migliori competenze disponibili alivello nazionale, regionale e locale. Tra queste le So-cietà scientifiche, le università e i centri di ricerca concui la SIHTA già collabora da anni per gli aspetti


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relativi alle metodiche di valutazione e per i quali sipropone come strumento catalizzatore in questo pro-cesso riformatore.La SIHTA, che nella multidisciplinarietà fonda leproprie radici scientifiche, è pronta a collaborare contutte le istituzioni che, operando nella prospettivaindicata, dimostreranno di avere a cuore la salva-guardia del patrimonio scientifico, umano, profes-sionale e valoriale rappresentato dal Servizio sanita-rio Nazionale.

Relazione sullo stato sanitario del Paese, 2011

Con 224.830 decessi registrati nel 2011, le malattiedel sistema circolatorio sono la prima causa di mortein Italia (38,2%), seguite dai tumori (174.678 deces-si, 29,7%). Sono invece circa 3 milioni i diabeticiitaliani (4,9%), dato in aumento costante nell’ulti-mo decennio. Dalle indagini del Sistema di sorve-glianza Passi emerge inoltre che nel 2010, il 32%degli adulti era in sovrappeso e l’11% obeso, con unprogressivo aumento della percentuale di personesedentarie a partire dal 2007. Nella Relazione sullostato sanitario del Paese, 2011, presentata al Parla-mento a dicembre 2012, una fotografia sulla salutedegli italiani. Dai dati emerge inoltre che il fumo ditabacco è responsabile di una quota di decessi varia-bile tra i 70 mila e gli 83 mila annui, con una percen-tuale di oltre il 25% delle morti tra persone di etàcompresa tra 35 e 65 anni. Sono invece oltre 8.600.000i consumatori di bevande alcoliche, di età superioreagli 11 anni, considerati a rischio. Il documento sipresenta diviso in tre sezioni principali: analisi delcontesto; attuazione delle linee prioritarie per ilraggiungimento degli obiettivi di salute; qualità delsistema, risorse e monitoraggio dei Lea. Tra gli altridati: in calo la spesa farmaceutica a carico del Ssn cheregistra nei primi 9 mesi del 2011 una riduzione del3,7%. In aumento però l’uso di farmaci (+1,2). Di-minuisce anche l’ospedalizzazione con 109 ricoveriogni 1000 abitanti nel 2011 contro i 120 del 2009.(Fonte: EPICENTRO)

XXII ETC Summer course 2013: buildingbridges – Creating synergies for healthDistance Learning: inizio 6 Maggio 2013Fase residenziale: 14 - 26 Luglio 2013

Si è tenuto nei giorni 12 e 13 Gennaio 2013 il mee-ting preparatorio della XXII edizione della SummerSchool in Promozione della salute che il ConsorzioEuropeo ETC (European Training Consortium) or-ganizzerà presso l’Università di Girona (Catalogna).Nelmeeting sono state delineate le fasi principali delprogramma formativo. L’obiettivo della SummerSchool residenziale a Girona è quello di mostrare eesplorare attuali ed innovative conoscenze, compe-tenze e risorse – quali quelle riferite alluso dei socialmedia - che portano ad una maggiore sinergia traprofessionisti, persone e comunità per migliorare lasalute e il benessere. Il corso fornisce opportunità perlo sviluppo di nuovi modi di lavoro, la creazione dinuove reti e l’acquisizione di risorse per ‘Costruireponti’ facilitare il dialogo e la conoscenza tra le agen-zie e gli attori della salute, stabilire accordi e coordi-nare le azioni tra di essi. Tutti gli elementi teorici epratici della promozione della salute sono inclusi nelprogramma, che che si qualifica per un forte accentosulla interazione tra i partecipanti in tutte le sue fasitra cui: visite sul campo a programmi esemplari;condivisione di conoscenze ed esperienze con colle-ghi internazionali coinvolti nella promozione dellasalute; tutti i partecipanti saranno impegnarti nellosviluppo di un progetto di ricerca- intervento nel-l’ambito di un gruppo di lavoro multidisciplinare in-ternazionale.(fonte: http://www.etc-summerschool.eu )

NOTIZIARIO CENTRO SPERIMENTALE PER L’EDU-CAZIONE SANITARIA

Tecniche di counseling nutrizionale e di Pro-grammazione neuro linguistica. Corso diapprofondimentoPerugia, Facoltà di Medicina e ChirurgiaPolo Didattico Sant’Andrea delle Fratte


558 Notiziario

Perugia 6- 8 maggio 2013PremessaIl corso è indirizzato a coloro che hanno partecipatoall’attività formativa “Il counseling nutrizionale: tecni-che di comunicazione per promuovere il cambiamen-to dei comportamenti alimentari” e a coloro che han-no una formazione di base relativa alle tecniche e abi-lità di counseling e intendono approfondire e imple-mentare le loro conoscenze, progredire nelle compe-tenze di base acquisite e aumentare la propria autono-mia nell’utilizzo di tale tecniche all’interno della loroprofessione . Nel corso verranno approfondite le tec-niche di counseling applicate al cambiamento dei com-portamenti di salute e saranno ampliati i concetti e letecniche di Programmazione Neuro Linguistica.Nel corso ampio spazio sarà dato alla sperimentazionein aula delle tecniche apprese e allo studio dei casi.Obiettivi del corso1. Approfondire le tecniche di counseling scambio

d’informazioni, formulazione delle domande, rias-sunto, parafrasi, messa in discussione, riflessione,costruzione della motivazione al cambiamento

2. Sperimentare le diverse tecniche: riassumere,riformulare, parafrasare, rispecchiare, mettere indiscussione

3. Apprendere a collegare la ruota del cambiamentoall’uso delle varie fasi e tecniche del counseling

4. Approfondire competenze rispetto al concetto dicorpo abitato e sperimentare la gestione del pro-prio corpo nel processo di comunicazione e relazio-ne

5. Sperimentare la gestione di colloqui d’aiuto con letecniche del counseling

6. Approfondire i contenuti teorici e pratici della Pro-grammazione Neuro Linguistica

7. Sperimentare le strategie operative del counselingper: fornire informazioni, supportare nella crisi, ri-cercare la soluzione di problemi, favorire il proces-so decisionale

8. Sperimentare tecniche di ProgrammazioneNeuro Linguistica: le posizioni percettive

Contenuti1. Formulare domande, riassumere, parafrasare: tec-

niche di counseling. Approfondimento2. Tecniche di riformulazione nella relazione d’aiuto

3. Sistemi rappresentazionali4. Messa in discussione e cambiamento5. Il corpo abitato: tecniche di danza movimento te-

rapia6. I segnali di accesso oculare7. Le posizioni percettive8. La Programmazione Neuro Linguistica e il suo uso

nel counseling9. Il counseling breveMetodologiaLezioni partecipate, lezioni magistrali, lavori di grup-po, discussioni guidate, Role - Playing, esercitazionipratiche, esercizi di tecniche corporee mutuati dalladanza movimento terapia utili a far apprendere ai par-tecipanti la lettura della propria comunicazione nonverbale e paraverbale e a saperla gestire nelle relazionicon gli utenti, visione e analisi di CD rom didattici.

Il Corso è in fase di accreditamento ECM per tutte leprofessioni sanitarieIscrizioniIl corso è a numero chiuso ed aperto ad un massimo di25 partecipanti. L’iscrizione al corso è subordinata al-l’ordine d’arrivo delle domande. Il corso verrà attivatoal raggiungimento di un numero minimo di parteci-panti.E’ prevista una iscrizione al corso attraverso la schedaallegata.Il pagamento dovrà essere effettuato una volta rag-giunto il numero di partecipanti sufficiente per l’atti-vazione e verrà comunicato dalla segreteriaIl Costo del Corso è di euro 400,00Responsabile del Corso: dr. Giancarlo Pocetta,Medico di Sanità Pubblica, Dottore di Ricerca in Edu-cazione Sanitaria, Ricercatore in Igiene dell’Universitàdegli Studi di Perugia, Centro Sperimentale per l’Edu-cazione SanitariaSegreteria Scientifica: dott.ssa Paola Beatini, Cen-tro Sperimentale per l’Educazione SanitariaTel.: 075.5857357e-mail [email protected] organizzativa: signor Albero Antognelli,Centro Sperimentale per l’Educazione SanitariaTel.: 075.5857356e-mail: [email protected]


Informazioni 559

Il counseling nutrizionale: tecniche di comu-nicazione per promuovere il cambiamentodei comportamenti alimentariPerugia, 27 - 30 maggio 2013Facoltà di Medicina e ChirurgiaPolo Didattico, Sant’Andrea delle Fratte

PremessaLe tecniche di counseling sono uno strumento parti-colarmente qualificato per la conduzione di colloquicon persone che necessitano di cambiare uno o piùaspetti dei loro comportamenti di salute.Il counseling è un processo di dialogo attraverso ilquale il consulente aiuta il consultante a valutare i suoicomportamenti, a formulare strategie realistiche epersonalizzate per la modifica dei comportamenti arischio e a ridurre il disagio emotivo creato dal cam-biamento. E’ un metodo che permette il passaggio,nella relazione tra sanitario e utente, da una comunica-zione di tipo esplicativo- affermativo ad una comuni-cazione di tipo interrogativo-esplorativo, per arrivarea ipotesi di soluzione elaborate dalla persona che vuolerisolvere una situazione di malessere o ha la necessitàdi ricercare un nuovo equilibrio attraverso l’assunzio-ne di nuovi comportamenti.Il corso affronta, dal punto di vista teorico – pratico, laconduzione dei colloqui motivazionali attraverso letecniche di base del counseling, con particolare riferi-mento al counseling nutrizionale: costruzione dellarelazione, ascolto attivo, empatico e non-direttivo,facilitazione, formulazione delle domande, esplorazionedei problemi, messa in discussione e cambiamento,riassunto – riformulazione – parafrasi,rispecchiamento, azione. Le parti teoriche si avvalgonodei contributi disciplinari della Antropologia Medica,della Psicologia Medica, della Psicologia della Salute,della Programmazione Neuro Linguistica.Obiettivi del corso1. Conoscere le differenti definizioni del counseling2. Conoscere i concetti fondanti la medicina cen-

trata sul paziente3. Conoscere, dal punto di vista dell’antropologia

medica, i fenomeni di salute/malattia4. Conoscere il contributo della Psicologia della

Salute all’analisi del cambiamento dei comporta-menti alimentari

5. Conoscere i meccanismi di inculturazione dell’ali-mentazione e del corpo dal punto di vista antropo-logico

6. Apprendere a collegare la ruota del cambiamentoall’uso delle varie fasi e tecniche del counseling

7. Acquisire competenze rispetto al concetto di cor-po abitato e sperimentare la gestione del propriocorpo nel processo di comunicazione e relazione

8. Apprendere le tecniche di base del counseling:scambio d’informazioni, formulazione delle do-mande, riassunto, parafrasi, messa in discussione,riflessione, costruzione della motivazione al cam-biamento

9. Sperimentare la gestione di colloqui d’aiuto con letecniche del counseling

10.Apprendere i contenuti teorici e pratici della Pro-grammazione Neuro Linguistica

11.Sperimentare le strategie operative del counselingper: fornire informazioni, supportare nella crisi, ri-cercare la soluzione di problemi, favorire il proces-so decisionale

12.Conoscere i meccanismi della efficace costruzionedi un obiettivo secondo la PNL

13.Apprendere l’uso del counseling nella concordanzaai trattamenti terapeutici

Contenuti1. Il counseling, le sue definizioni e applicazioni2. La medicina centrata sul paziente3. La Psicologia della Salute4. I processi di inculturazione e di uso del corpo per

l’antropologia medica5. Il counseling e la ruota del cambiamento6. Il corpo abitato: tecniche di danza movimento te-

rapia7. Tecniche di counseling: informare, riassumere, pa-

rafrasare, riflettere, mettere in discussione, abilita-re al cambiamento, riformulare, mettere in discus-sione

8. La Programmazione Neuro Linguistica e il suo usonel counseling

9. La costruzione di un obiettivo secondo la PNL10.La malattia cronica11.I fenomeni di salute/malattia nell’ottica dell’antro-


560 Notiziario

pologia medica12.Il counseling e la concordanza ai trattamenti

terapeuticiMetodologiaLezioni partecipate, lezioni magistrali, lavori di grup-po, discussioni guidate, role playing, esercitazioni pra-tiche, esercizi di tecniche corporee mutuati dalla danzamovimento terapia utili a far apprendere ai parteci-panti la lettura della propria comunicazione non ver-bale e paraverbale e a saperla gestire nelle relazioni congli utenti, visione e analisi di CD rom didattici.IscrizioniIl corso è a numero chiuso ed aperto ad un massimo di25 partecipanti. L’iscrizione al corso è subordinata al-l’ordine d’arrivo delle domande. Il corso verrà attiva-to al raggiungimento di un numero minimo di parte-cipanti.E’ prevista una iscrizione al corso attraverso la schedaallegata.Il pagamento dovrà essere effettuato una volta rag-giunto il numero di partecipanti sufficiente per l’atti-vazione e verrà comunicato dalla segreteriaIl Costo del Corso è di euro 500,00Crediti ECMIl Corso è in fase di accreditamento ECM per tutte leprofessioni sanitarie. Nelle precedenti edizioni sonostati attribuiti 40 CREDITI.Responsabile del Corso: dr Giancarlo Pocetta,Medico di Sanità Pubblica, Dottore di Ricerca in Edu-cazione Sanitaria, Ricercatore in Igiene dell’Universitàdegli Studi di Perugia, Centro Sperimentale per l’Edu-cazione SanitariaSegreteria Scientifica: dott.ssa Paola Beatini, Cen-tro Sperimentale per l’Educazione SanitariaTel 075.5857357e-mail [email protected] organizzativa: signor Albero Antognelli,Centro Sperimentale per l’Educazione SanitariaTel 075.5857356e-mail: [email protected]

NOTIZIARIO DELLA RETE ITALIANA CULTURE DEL-LA SALUTE

CIPES Toscana: Rete Sociale – Cultura dellaSalute – Arte – Qualità

Sabato 13 ottobre 2012 a Firenze, nell’Aula Sindaca-le dell’Azienda Sanitaria di Firenze presso l’area diSan Salvi, si è svolto il Corso per lo sviluppo e il miglio-ramento personale e professionale con il sistema SoundGenius del Maestro Giorgio Fabbri.L’iniziativa è stata organizzata da CIPES Toscana(Confederazione Italiana per l’Educazione e la Pro-mozione della salute) ed è stata aperta alla partecipa-zione dei soci della Società Italiana di MedicinaPsicosomatica.Il Corso, basato sull’originale sistema formativo“Sound Genius”, ideato dal Maestro Giorgio Fabbriè stato già sperimentato in numerose sessioni di for-mazione presso Università e Aziende.Giorgio Fabbri è una personalità estremamente cari-smatica. Dotato di una grandissima ricchezza uma-na, è insigne musicista, Direttore d’Orchestra e Com-positore, ha partecipato a centinaia di eventi artisticiin tutto il mondo collaborando con i più grandi arti-sti di musica sinfonica e lirica, è stato Direttore deiConservatori di Adria e di Ferrara e si occupa di for-mazione d’impresa proponendo il modello MusicMind System finalizzato a valorizzare il potenzialedella mente umana attraverso la musica.Il Corso nasce dalla consapevolezza che la musicasprigiona nella sua armonia enormi potenzialitàformative; il metodo dell’incontro, pertanto, rap-presenta un’innovativa proposta educativa per colo-ro che desiderano crescere e migliorare in ambitopersonale e professionale raggiungendo nuovi e sem-pre più elevati traguardi. L’obiettivo è infatti quellodi risvegliare la genialità che è nella mente di ognunodi noi per poter potenziare la capacità di realizzare ipropri desideri.CIPES Toscana ha voluto organizzare questa occa-sione di crescita personale per tutti coloro che condi-vidono l’importanza della rete sociale, della culturadella salute e dei comportamenti favorevoli ad essa.


Informazioni 561

Dopo una riflessione sullo scenario sociale ed econo-mico attuale, caratterizzato da complessità ed incer-tezza, il quale richiede consapevolezza di chi siamo edegli obiettivi che vogliamo raggiungere, il lavoroha visto i partecipanti protagonisti nella ricerca diequilibrio fra miglioramento del capitale mentale ericerca dello stato di benessere.Il percorso ha inteso sviluppare il potenziale per af-frontare lo stress della vita in modo che l’individuoriesca a lavorare in modo produttivo e creativo, astabilire relazioni forti e positive con gli altri, dare uncontributo alla comunità.Dal successo del percorso è nata la proposta di rive-dersi il prossimo anno.(a cura di Brunella Librandi)

AIES Liguria

Contributo AIES al buon funzionamento del Di-stretto socio-sanitario Alessandro Seppilli diOrtonovoUn esempio di buona pratica nel modo di essere asso-ciazione al servizio della promozione della salute deicittadini è fornito dall’AIES Liguria sezione diOrtonovo la quale ha attivato un processo per lacostituzione della Commissione Utenti del Distretto“Alessandro Seppilli” di Ortonovo. Riportiamo in-tegralmente il testo della lettera inviata in propositodal Presidente dell’AIES Liguria Comitato Locale diOrtonovo, Giuseppe Vinazzani, al Presidente dellalocale Conferenza dei Sindaci nella quale si ribadisco-no gli obiettivi che, afferma Vinazzani, “se persegui-ti, andrebbero ad affermare una maggiore autono-mia e potere decisionale dei distretto che, nella giustarevisione delle ASL, divengono nodi e fulcro dell’in-tero sistema delle cure primarie”.Il testo della lettera è il seguente.Ortonovo, 18 gennaio 2013Al Presidente della Conferenza dei Sindaci ATS n.67 (Prof. Francesco PIETRINI) /e p.c. Al Presidentedella Regione Liguria (Claudio BURLANDO) / All’as-sessore alla sanità Regione Liguria (ClaudioMONTALDO) / Al Direttore Generale dell’Asl n. 5“Spezzino” (dr. Gianfranco CONZI) / Al DirettoreSanitario dell’Asl n. 5 (dr. Andrea CONTI) / Al Diret-

tore distretto socio sanitario n. 2 Val di Magra (dott.ssaAlessandra BERTONE) / Al Direttore Amministrati-vo dell’ASL n. 5 (dott.ssa Renata CANINI) / Al Diret-tore Sociale del Distretto Sociosanitario n. 19 (dott.Marco FORMATO) / Ai membri della CommissioneUtenti del distretto / A “La Nazione” / Al “SecoloXIX”

Oggetto: Contributo AIES al buon funzionamentodel Distretto socio-sanitario Alessandro Seppilli diOrtonovo

Pregiatissimo Presidente Pietrini,in qualità di Associazione proponente la costituzionedella Commissione di Utenti utile a far funzionareal meglio il Distretto socio-sanitario AlessandroSeppilli, nel ringraziarla per aver avviato il processopartecipativo approvato dalla Conferenza dei Sinda-ci d’ambito sociale 67 e dall’ASL n. 5, indicendo laprima riunione avvenuta in data 12 gennaio 2013presso la sala giunta del comune di Ortonovo, rite-niamo necessario, alla luce di quanto dibattuto, riba-dire quanto espresso in riunione al fine di dare unulteriore contributo nel definire gli obiettivi specificie fondamentali che auspichiamo vengano perseguitidalla commissione stessa quali:- Coordinamento di tutte le prestazioni sanitarie di

primo livello;- integrazione completa tra sociale e sanitario;- governo clinico con la collaborazione e la

responsabilizzazione organizzativa di tutti i medi-ci di base;

- continuità delle cure con la presenza degli specialisti;- la prima fonte dell’osservazione epidemiologica;- non ultimo rivalutare il capitolo preventivo con

attività di promozione alla salute, partendo dai de-terminanti sociali oltre che sanitari, sulla base deiquali dovrebbero poi essere stabiliti gli obiettivi edassegnati i compiti, destinate le risorse e valutati irisultati.

Tali obiettivi se perseguiti, andrebbero ad affermareuna maggiore autonomia e potere decisionale dei di-stretto che, nella giusta revisione delle ASL, diven-gono nodi e fulcro dell’intero sistema delle cure pri-marie.


562 Notiziario

Ringraziando per l’attenzione ri-volta, si invia un cordiale salutoPresidente AIES Regione LiguriaComitato locale di Ortonovodr. Giuseppe Vinazzani

Comitato Locale di Ortono-vo

Nel solco di una tradizione ormaiconsolidata, il Comitato Locale diOrtonovo dell’AIES Liguria ren-de noto il programma della XIX

edizione della PEDALATAECOLOGICA “Pensando al Cuo-re”. Quest’anno ad introdurre l’ini-ziativa, è stata organizzato un con-vegno in collaborazione con laSocietà Italiana di NutrzioneUmana sul tema “Ecosostenibilitàalimentare e ambientale”. Le dueiniziative si terranno nel mese diSettembre 2013 con date da defi-nire(a cura di Giuseppe Vinazzani)

AIES-CIPES Sicilia

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In questo numero

A proposito del titoloLamberto Briziarelli

La Sanità Pubblica in Umbria a 150 anni dall’UnitàProgramma Convegno

Lamberto Briziarelli

Wladimiro Boccali, Vittorio Piacenti d’Ubaldi, GuidoGuarnieri, Graziano Conti, Carlo Colaiacovo, TullioSeppilli

L’igiene a Perugia, da Carlo Ruata ad Alessandro SeppilliFrancesco Bistoni

Rilancio di una azioneMaria Antonia Modolo

L’evoluzione dell’Igiene, dalla prevenzione alla promo-zioneWalter Ricciardi, Antonio Giulio De Belvis

L’evoluzione del sistema sanitario italianoLamberto Briziarelli

L’evoluzione dell’assistenza al cittadinoMarcello Catanelli

La Nuova Sanità Pubblica

Introduzione e aperturaAndrea Cernicchi

Il distretto e l’amministrazione localeFilippo Antonio Bauleo, Wladimiro Boccali

Atti del Convegno

Apertura dei lavori

Saluti delle Autorità

Relazione introduttiva

Relazioni

Tavola Rotonda

Indice vol. 56, n. 1, gennaio-marzo 2012

ELENCO INDICI ANNATA 2012

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Conclusioni

Allegato 1

Allegato 2

Allegato 3

Il medico di famiglia in questi 30 anni: dall’istituzionedei “Centri di Salute”, verso la “Casa della Salute”Damiano Parretti, Rosalba Armati

Il ruolo del Dipartimento di PrevenzioneFausto Francia

La partecipazione del cittadinoGiuseppe Vinazzani

Franco Tomassoni

Riassunti/Sommaries

Le diapositive in vetro di Oddo Casagrandi su temi del-l’Igiene nella prima metà del secolo scorsoa cura di Lamberto Briziarelli

Ragionamenti sulla sanità, oggi e ieri. Fuori dalla crisicon più welfareGianni Barro

da: Modern health care delivery systems, care coordinationand the role of hospitals. WHO Europe - BelgiumFederal Public Health Service, 2011-2012 / Propostadelle Regioni per il Patto per la Salute 2013-2015: docu-mento tecnico. Riunione Direttori Generali degli Assesso-rati alla Sanità, Roma, 24 gennaio 2012 /Riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale umbro:problemi di salute e modelli organizzativi per lasostenibilità

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In questo numero

Salute mentale e servizi per la salute mentaleFrancesco Scotti

Disuguaglianze sociali e salute mentaleFrancesco Amaddeo, Valeria Donisi

L’approccio basato sulle evidenze in salute mentale: na-vigazione a vista tra entusiasmo e scetticismoAngelo Barbato

La crisi economica: rischio e opportunità per il Diparti-mento di Salute MentaleLucio Ghio, Paolo F. Peloso, Luigi Ferrannini

I modelli regionali nelle politiche di salute mentaleMauro Percudani,Giorgio Cerati, Andrea Angelozzi,Gruppo di Lavoro S.I.P.

I livelli essenziali di assistenza (LEA) per la salute mentaleBruno Benigni

Il ruolo dei Servizi Specialistici e delle Cure Primarie nellaassistenza ai pazienti con disturbi mentaliFabrizio Asioli

Il sistema informativo come strumento di valutazionedella qualità della cura nei servizi di salute mentaleAntonio Lora

Ricerca e pratiche innovative nei servizi di salute menta-le: il recovery movementElisabetta Rossi

Nati per leggere e lo sviluppo del bambinoSandro Bianchi, Corrado Rossetti, Giulia Mancini

Editoriale

Saggi

Indice vol. 56, n. 2, aprile-giugno 2012

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Intervista

Ricerche

Recensioni

Schede

Documenti

Notiziario

Il contributo dei familiari a una politica di salute mentale.Intervista di Francesco Scotti a Ernesto Muggia, fonda-tore dell’Unione nazionale delle associazioni per la salu-te mentale (UNASaM)

Benessere Psicologico e comportamenti a rischio in ado-lescenzaManuela Zambianchi, Pio E. Ricci Bitti

Il fattore stress lavoro-correlato come determinante del-l’ipertensione essenzialeSonia Rosaria Petrosino, Oreste Caporale, RossellaBellopede, Fabio Savoia, Annunziata Germano, Fran-cesca Galdo, Maria Triassi

Salute mentale e sviluppo: una rassegna dei programmie dei documenti del WHO

IX Conferenza Europea dell’Unione Internazionale perla Promozione della Salute e l’Educazione Sanitaria(IUHPE), Tallin (Estonia), 27-29 settembre 2012, Healthand Quality of Life – Health, Economy, Solidarity / AllInclusive Public Health, V Conferenza Europea EUPHAEuropean Public Health Association, Malta, 7-10 No-vembre 2012 / La Prevenzione e la Sanità Pubblica alservizio del Paese: l’igienista verso le nuove esigenze disalute. XLV Congresso Nazionale della Società Italianadi Igiene Medicina, Preventiva e Sanità Pubblica - San-ta Margherita di Pula (CA), 3-6 ottobre 201 / MONDO

CSES: ATTIVITÀ FORMATIVE DEL CSES, Master di I Livel-lo, Progettazione, Coordinamento e Valutazione di in-terventi integrati di promozione ed educazione alla sa-lute / Edizione 2013 / Corsi ECM: Storie di leadership(12-14 settembre 2012) / Il counseling nutrizionale (17-20 settembre 2012) / MONDO CIPES: DALLA CIPES TOSCA-NA RICEVIAMO E VOLENTIERI PUBBLICHIAMO

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In questo numero

Consumi infiniti in un pianeta finitoLamberto Briziarelli

Taranto e la gestione comune di salute e territorioCarlo Romagnoli

La rivoluzione epigeneticaFrancesco Bottaccioli, Anna Giulia Bottaccioli

Capitale sociale, reti, relazioniPaola Di Nicola

I telefoni cellulari: un problema di salute pubblica?Irene Figà Talamanca, Claudia Giliberti, Silvana Salerno

La gestione di problematiche ambientali da inquinamen-to atmosferico: un’esperienza trasferibileFausto Francia, Paolo Pandolfi, Elisa Stivanello

Il “Progetto Microaree” nei distretti di Trieste. Azioniinnovative per una salute globale in una rivisitazione ope-rativa delle cure primarieMaria Grazia Cogliati Dezza, Paolo Da Col, MonicaGhiretti, Michela Degrassi, Marco Spanò, EmanuelaFragiacomo, Angela Pianca, Ofelia Altomare, FlavioPaoletti, Barbara Ianderca, Claudia Rusgnach, FrancoRotelli

L’informazione, la comunicazione e l’educazione sui temiambientali finalizzate alla tutela della salute pubblica.Analisi sintetica delle attività di ISDE Italia in un annoindiceAgostino Di Ciaula, Antonio Faggioli

Qualità in promozione della saluteCarlo Romagnoli

Incidenti e alcol: i giovani non sanno o non vogliono sa-pere?Michela Paccamiccio, Paola Carbone, Elisa Casini

Editoriali

Monografia

Altri contributi

Indice vol. 56, n. 3, luglio-settembre 2012

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Recensioni

Documenti

Notiziario

Comportamenti a rischio in un campione di giovani indivi-duati nel contesto di un intervento di prossimità – ProgettoOvernightCarmela Daniela Germano, Eva Perizzolo, RiccardoTominz, Matteo Bovenzi, Antonina Contino, RobertaBalestra

Il biogas. Criteri per una produzione sostenibile,LEGAMBIENTE, 19 settembre 2012 / Riflessioni sulle lineeguida per il TSO e per la prevenzione della contenzione: unapsichiatria non violenta è un’utopia?Francesco Scotti

III Assemblea del People’s Health Movement / 20o congres-so annuale EUPHA - 34° incontro annuale ASPHER - VConferenza annuale di Sanità Pubblica 2012. All Inclusive PublicHealth, Portomaso, St. Julian’s, Malta 7 - 10 November 2012/ European Public Health Association (EUPHA), EuropeanSociety for Prevention Research, 3rd International ConferenceCommon risk and protective factors, and the prevention of multiplerisk behaviours, Krakow (Poland), December 6-7, 2012 / Cen-tro sperimentale per l’educazione sanitaria, Università deglistudi di Perugia: Master in Progettazione, coordinamento e valu-tazione di interventi integrati di promozione ed educazione allasalute, a.a. 2012-2013 / Tecniche di counseling nutrizionale e diProgrammazione neuro linguistica. corso di approfondimento,Perugia, 6-8 maggio 2013 / Il counseling nutrizionale: tecnichedi comunicazione per promuovere il cambiamento dei comportamentialimentari, Perugia, 27-30 maggio 2013 / Tallin: Gruppo diLavoro per lo Sviluppo delle Competenze Professionali inPromozione della Salute / COMP HP: Pubblicato il Manualedelle Competenze in Promozione della salute / Smart peopleand smart living / Politiche di efficienza di risparmio energeticoe di contrasto ai cambiamenti climatici / Notizie dalla ReteItaliana Culture della Salute CIPES/AIES / European Trai-ning Consortium for Public Health and Health Promotion(ETC-PHHP): Building bridges: creating synergy for health /Paolo Contu Preside della Facoltà di Medicina a Cagliari

Indice vol. 56, n. 4, ottobre-dicembre 2012

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In questo numero

Un anno di lavoro: la sfida di un nuovo titoloFilippo Antonio Bauleo

L’Osservatorio “Ambiente e Salute” di TerniGiancarlo Pocetta

Rifiuti e consumo: una ricerca sul territorio umbroSabrina Flamini, Maya Pellicciari

Valutazione di impatto sulla salute: uno strumento per idecisoriLiliana Minelli, Alessia Biribanti, Riccardo Casadei,Endro Martini, Anna Maria Mensà, Manuela Chiavarini

La georeferenziazione applicata alla registrazione dellepatologie neoplastiche: uno strumento per la Sanità Pub-blicaValentina Anemoli, Chiara Cappuccini

La gestione del distress degli operatori oncologici: l’espe-rienza di formazione realizzata presso l’AziendaOspedaliera di PerugiaPaolo Catanzaro, Anna Calabro, Anna Tei, LucianoMancinelli, Giuliana Nataloni, Anna Maria Paci , Da-vide Albrigo, Simonetta Regni, Alessandra Passini,Valentina Topini, Giovanni Ascione, Andrea Bartocci,Giuseppe Ambrosio

Editoriali

Monografia

Altri contributi

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Recensioni

Schede

Documenti

Notiziario

Salute ed attività fisica: effetti favorevoli osservati in uncampione di studenti di Torino (Studio HBSC)Alessandra D’Alfonso, Silvio Geninatti, GiuseppinaViola

Il curriculum igienistico (Documento approvato dal Col-legio dei Docenti Universitari della Società Italiana diIgiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica nella riu-nione a Cagliari del 4/10/2012)

Sintesi dell’incontro nazionale del Programma Guada-gnare Salute in Adolescenza, Torino, 22-23 novembre2012 / Risultati o Retorica? Tutto quello che non sape-vate sull’Aiuto Pubblico allo Sviluppo europeo per laSalute / Società Italiana di Technology Assessment –Statement finale del V Congresso Nazionale / elazionesullo stato sanitario del Paese, 2011 / NOTIZIARIO CEN-TRO SPERIMENTALE PER L’EDUCAZIONE SANITARIA Tecniche dicounseling nutrizionale e di Programmazione neuro lin-guistica. Corso di approfondimento, Perugia, Facoltà diMedicina e Chirurgia, Polo Didattico Sant’Andrea delleFratte, Perugia 6-8 maggio 2013 / Il counselingnutrizionale: tecniche di comunicazione per promuovereil cambiamento dei comportamenti alimentari, Perugia,27 - 30 maggio 2013, Facoltà di Medicina e Chirurgia,Polo Didattico, Sant’Andrea delle Fratte/ NOTIZIARIO

DELLA RETE ITALIANA CULTURE DELLA SALUTE / CIPES To-scana: Rete Sociale – Cultura della Salute – Arte – Qua-lità / AIES Liguria / Comitato Locale di Ortonovo /AIES-CIPES Sicilia

L’Osservatorio Permanente sui Giovani e l’Alcool nasce nel marzo 1991 con l’intento diraccogliere e mettere a disposizione della comunità scientifica e della collettività naziona-le informazioni e scientificamente attendibili sulle modalità di consumo di bevande alco-liche e sulle relative problematiche nella popolazione giovanile italiana.In questi anni la missione dell’Osservatorio è stata quella di promuovere ricerche, in un’otticadi integrazione interdisciplinare finalizzata ad ottenere una visione globale del fenomeno.A partire da un approccio bio-psico-sociale delle problematiche alcool correlate, l’Osser-vatorio ha voluto integrare ed allargare la dimensione ”sanitaria” del problema approfon-dendo gli aspetti psicosociali ed antropologico-culturali dei comportamenti individuali ecollettivi, compresi gli aspetti economici e quelli politico-legislativi.Ispirandosi ai principi dell’“alcologia sociale” che, specie a livello europeo, trova semprepiù consensi, l’Osservatorio ha esercitato un ruolo primario nell’identificare strategie diprevenzione dell’eccedenza efficaci e consapevoli delle differenze culturali e comporta-mentali.La crescente attenzione per le problematiche alcool correlate ha posto l’esigenza di strut-turare maggiormente l’Osservatorio dal punto di vista organizzativo, ampliando il nume-ro dei suoi partner.I mutamenti delle realtà giovanili e la crescente globalizzazione hanno inoltre reso neces-sario un allargamento delle tematiche ai comportamenti alimentari e agli stili di vita deigiovani ed un rafforzamento del network europeo, per garantire la realizzazione di ricerchecomparate e l’elaborazione di strategie di prevenzione adattabili in diversi paesi.In questa ottica una sempre maggiore enfasi verrà posta sulla promozione di collaborazio-ni internazionali che permetteranno il confronto e lo scambio di esperienze e la collabora-zione reciproca fra strutture ed esperti ai massimi livelli.

ObiettiviNel fornire aggiornate informazioni sul comportamento connesso al bere della popolazio-ne l’Osservatorio vuole essere:- Uno strumento per operatori e policy makers del settore- Un’affidabile fonte di interpretazione sul consumo d’alcool e politiche sociali- Un’agenzia permanente di valutazione e monitoraggio dei fenomeni delle misure pre-

ventiveIl complesso di queste attività è finalizzato alla promozione di un consumo d’alcool re-

sponsabile. In quanto laboratorio di riflessione sulle fenomenologie di consumo legateall’alcool, l’Osservatorio si pone in particolare i seguenti obiettivi:

- Fornire in modo permanente dati ed informazioni aggiornate sui comportamenti degliitaliani nei confronti del bere

- Promuovere fra le varie fasce e categorie della popolazione italiana un comportamentoresponsabile nei confronti dell’alcool

- Contribuire a prevenire i consumi smodati, gli eccessi e l’insieme dei comportamenti arischio legati all’assunzione di alcool

- Contribuire a sviluppare e definire politiche alcol correlate più efficaci, attraverso unamaggiore attenzione alle caratteristiche regionali delle comunità locali di auto regolarsi

Presidente onorario: Umberto VERONESI

Presidente: Giancarlo TRENTINI

Vice-Presidenti: Michele CONTEL, Amedeo COTTINO

Presidente del laboratorio scientifico: Enrico TEMPESTA

Testata bimestrale del Centro spermentale per l’educazione sanitariaUniversità degli studi di PerugiaDirettore Maria Antonia Modolo

Edita dalla Fondazione Angelo Celli per una cultura della salute (Perugia)Per informazioni e abbonamenti:

Centro spermentale per l’educazione sanitariavia del Giochetto, 6 , 06126 Perugia - tf. 075.5857355-57

e-mail: [email protected] / [email protected]

AMRivista della Società Italiana di Antropologia Medica

Testata semestrale della Fondazione Angelo Celli per una cultura della salute (Perugia)Realizzata con la collaborazione della Sezione antropologica del Dipartimento Uomo &

Territorio della Università degli Studi di PerugiaDirettore Tullio Seppilli

Per informazioni: Fondazione Angelo Celli per una cultura della saluteStrada Ponte d’Oddi, 9 (ex Monastero Santa Caterina vecchia), 06125 Perugia

Tel. 075 41.508 - Fax 075 584.0812Per abbonamenti: ARGO Editrice s.c.r.l.- Corte dell’Idume, 6 - 73100 Lecce

Tel: 0832 241.595 - Fax: 0832 303.630

Centro Sperimentale per l’Educazione SanitariaUniversità degli Studi di Perugia

Master in Progettazione, coordinamento e valutazione di interventi

integrati di promozione ed educazione alla salute

Il Master 2012-2013 e il Progetto ComPHDeveloping competencies and professional standards

for health promotion capacity building in Europe

La Segreteria scientificaPer conoscere più da vicino il Master o richiedere un eventuale colloquio informativo

dott.ssa Paola Beatini: e-mail: [email protected] / tel: +39 075/5857357

Finito di stampare nel mese di dicembre 2012

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