37 ESPOSIZIONE A SOSTANZE TOSSICHE. APPROCCIO · Non di rado, il medico d’urgenza si trova di...

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Annualmente negli Stati Uniti avvengono più di 5 milioni di esposizioni a so-stanze velenose e queste rendono conto del 5-10% di tutti gli accessi in DEA eapprossivamente del 5% dei ricoveri in unità di terapia intensiva.

Non di rado, il medico d’urgenza si trova di fronte a un paziente intossicatonon cooperante, inattendibile o non responsivo e si limita a stimare molto rapi-damente la severità della condizione, formulare una diagnosi, e provvedere a unvalido trattamento iniziale, spesso senza ottenere un’adeguata storia clinica o irisultati dei test di laboratorio. Un approccio sistematico e coerente alla valuta-zione e al trattamento delle intossicazioni si rende perciò necessario. Una cor-retta valutazione comprende il riconoscimento della condizione di intossicazio-ne, l’identifi cazione degli agenti coinvolti, la stima della severità e la predizionedell’azione tossica. La terapia consiste nel fornire le adeguate cure di supporto,nel prevenire l’assorbimento del tossico e, quando necessario, nel somministrareantidoti e completare l’eliminazione del veleno. Il tempo, la sequenza, i metodie le priorità del trattamento sono decisi di volta in volta in base all’agente o agliagenti coinvolti e alla severità dell’intossicazione attuale o prevista. In Italia ilCentro antiveleni di riferimento è un’eccellente risorsa per richiedere assistenzanella gestione dei pazienti avvelenati.

FASI DELL’APPROCCIO PER I PAZIENTISIGNIFICATIVAMENTE INTOSSICATI

1. Misure ACLS (advanced cardiac life support) secondo lo schema ABC, quan-do necessario.

2. Provvedere all’immobilizzazione cervicale in quei pazienti con sospetto trau-ma coesistente.

3. EV, O2, monitoraggio cardiaco, ECG.4. Iniziale rapida valutazione mediante esame fi sico: segni vitali (compreso pul-

sossimetria e temperatura rettale), stato mentale, cute (colorito, idratazione), estato delle pupille.

5. Per coloro che presentano alterazione dello stato di coscienza:a. determinazione immediata a letto del paziente della glicemia. Se non è di-

sponibile, è indicata la somministrazione empirica di glucosio. Dose: adul-ti: 50 ml D50 EV; bambini: da 2 a 4 ml/kg D25 EV

b. tiamina 100 mg EV (in alcolisti o pazienti ad alto rischio di defi cit di vita-mine)

ESPOSIZIONE A SOSTANZE TOSSICHE.APPROCCIO

Michael J. Burns e Michael LevineCAPI

TOLO

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1ESPOSIZIONE A SOSTANZE TOSSICHE. APPROCCIO

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c. considerare la somministrazione di naloxone (adulti: da 0,4 a 2,0 mg EV;bambini: 0,1 mg/kg con una dose singola massima di 2 mg), particolarmen-te in presenza di bradipnea o miosi. Per gli oppiodi di sintesi (per esempio,propoxifene e metadone), che possono avere un’emivita più lunga o un’af-fi nità maggiore per i recettori degli oppioidi rispetto al naloxone, può esserenecessario un aumento della dose a 10 mg per ottenere una reversione. Ilnaloxone può indurre una sindrome da astinenza da oppioidi in pazientidipendenti da questi, e l’uso di naloxone è stato associato con ipertensione,tachicardia, aritmie ventricolari, edema polmonare e attacchi epilettci.

16. Il fl umazenil non è raccomandato per un uso routinario nei pazienti con comanon specifi co. Può essere usato con cautela in quei pazienti con ingestioneisolata nota di benzodiazepine e in presenza di depressione respiratoria o delSNC, a condizione che l’intervallo QRS all’ECG sia <100 msec. La dose difl umazenil raccomandata è di 0,01 mg/kg EV (massimo 0,2 mg come dose ini-ziale) con dosi seguenti somministrate ogni 30-60 sec fi no a un massimo di0,05 mg/kg o 1 mg EV. Il fl umazenil può precipitare delle crisi epilettiche inpazienti con ingestione multipla di tossici (per esempio, cointossicazione concocaina, isoniazide [INH] e antidepressivi triciclici [ATC]), quando è presenteun disordine epilettico sottostante, e in quelli in cui viene data una dose com-pleta per la reversione del coma (per esempio, improvvisa sospensione acutadi benzodiazepine).

17. L’ intubazione endotracheale è raccomandata per quei pazienti con alterazionedello stato mentale con incapacità a mantenere pervie le vie aeree.

18. Anamnesi ed esame fi sico dettagliati (vedi Segni e Sintomi).19. Valutazioni tossicologiche di laboratorio dirette (vedi Iter diagnostico).10. Iniziare la decontaminazione del paziente come indicato dal quadro clinico

(per esempio, rimozione dei vestiti contaminati, irrigazione topica, carboneattivo, lavanda gastrica, irrigazione di tutto l’intestino [WBI], rimozione endo-scopica o chirurgica). La lavanda gastrica può esser presa in considerazionema è raramente indicata nella maggior parte delle ingestioni di tossici (vediCommenti e considerazioni terapeutiche) (Tab. 37.1).

11. Somministrazione di antidoti, quando necessario (Tab. 37.2).12. Tecniche di eliminazione forzata del tossico (per esempio, diuresi forzata, ma-

nipolazione del pH urinario, AC multidose, emodialisi, emoperfusione, emo-fi ltrazione, plasma exchange, ossigeno iperbarico) (Tab. 37.3).

13. Cure di supporto.

SEGNI E SINTOMII sintomi valutati attraverso l’anamnesi e i segni ottenuti tramite l’esame obiettivopossono essere utili per aiutare a stabilire e confermare una diagnosi di intossica-zione. Un gruppo di segni e sintomi che sono spesso associati con una particolaresostanza tossica o tipo di veleno è defi nito come “sindrome tossica”. La familiaritàcon le più comuni sindromi tossiche è importante per il medico d’urgenza e per-mette il riconoscimento clinico dei quadri tossici (Tab. 37.4).


CAPITOLO 37

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Tab. 37.1 Metodi di decontaminazione intestinale

Metodo Indicazioni Controindicazioni Dosaggio/Tecnica Complicanze

Carbone attivo La maggior parte degli avvelenamentieccetto quellichiaramente nontossici*

Ostruzione intestinale/perforazione

Stato mentale depresso e vie aereenon protette (primadi tutto intubare)

Correlato: ingestione di idrocarburi corrosivi e a bassa viscosità

1 g/kg di carbone attivo

oppure10:1 (g:g) di carbone

attivo per il veleno

Nausea/vomitoCrampi addominaliDiarrea (con sorbitolo)Costipazione

(sospensionedi acqua)

Aspirazione

Irrigazioneintestinale (WBI)

Corpi estranei tossici(per es. sacchetti dicocaina o eroina)

Farmaci a rilasciointestinale o modifi cato

Metalli pesanti (per es.As, Fe, Li, Hg, Zn)

Concrezioni di un farmaco sospetto

Ostruzione intestinaleo perforazione, sanguinamento,o ileo

Stato mentale depresso con vie aeree non protette(prima di tuttointubare)

PolietileneglicoleEG- 3350(per es. CoLyte)

Somministrazionemediante sondino naso-gastrico raccomandata1-6 anni: 500 ml/ora

6-12 anni: 1 L/ora>12 anni:1-2 L/ora

Nausea e vomitoCrampi addominali

e gonfi oreAspirazione

Lavanda gastrica

Obnubilati, pazienti intubati, con ingestione pericolosa perla vita; se è possibile in <1 oradall’ingestione

Ingestione pericolosa per la vita nondal carbone attivo*

Ingestione di corrosivoIngestione di

idrocarburi a bassaviscosità

Stato mentale depresso e vie aereenon protette (primadi tutto intubare)

Noncompliance del pzPatologia grave

dell’esofago o dello stomaco

Decubito laterale sinistro o supino

Tubo da 24-28 Fr (pediatrico)

Tubo da 36-40 Fr (adulti)

Instillazione per gravità e drenaggio di acqua di rubinetto o fi siologica fi no a 5 L

AspirazionePerforazione esofageaLavaggio trachealeSanguinamento

gastrointestinaleIpossia e ipercapniaLaringospasmoSquilibri di liquidi ed

elettroliti

Purganti In aggiunta alla primadose di carbone attivo

Ostruzione intestinale,perforazione o ileo

Squilibrio elettroliticoIpotensionePurganti a base di

Mg per pz coninsuffi cienza renale

Sorbitolo (70%): 1g/kg o 1-2 ml/kg per tutti>2 anni

Citrato di magnesio:4 ml/kg

MgSO4: 250 mg/kg

Nausea/vomitoCrampi addominali

e gonfi oreDisidratazioneIpotensioneIpernatriemiaIpermagnesiemia

Endoscopiachirurgica

FarmacobezoariMetalli pesanti nello

stomacoChirurgia per pz con

sospetta rottura di sacchetti di cocaina

L’endoscopia non deve essere utilizzata perrimuovere i sacchettidi droga (alto rischiodi rottura iatrogena)

AspirazionePerforazione dei visceri

Diluizione Agente corrosivo Paziente che vomita 5 ml/kg di acqua olatte (fi no a 250 ml)

Vomito ed aumentata esposizione altossico

* Vedi testo per gli agenti che non sono assorbiti dal carbone attivo.



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Tab. 37.2 Veleni e loro antidoti

Veleno Antidoto Dosaggio

Paracetamolo N-Acetilcisteina (per os)N-Acetilcisteina (EV)

Dose iniziale: 140 mg/kg per os seguita da 70 mg/kg ogni 4 ore x 17 dosi

Dose iniziale: 150 mg/kg EV in 200 ml D5W per più di 15 min; poi 50 mg/kg in 500 ml D5W per più di4 ore; quindi 100 mg/kg in 1000 ml D5W per piùdi 16 ore

Questa sequenza defi nitiva viene continuataindefi nitivamente in pazienti con insuffi cienza epatica

Farmaci anticolinergici* Fisostigmina Dose iniziale: 0,5-2,0 mg EV in più di 3-5 min; nei bambini 0,02 mg/kg

Benzodiazepine* Flumazenil Dose iniziale: 0,1-0,2 mg EV in più di 30-60 secRipeterlo a 0,1-0,2 mg EV ogni minuto fi no a 1 mg

Beta-bloccanti Glucagone

Calcio

Insulina+destrosio

Dose iniziale: 5-10 mg/kg EV in bolo, poi infusione a2-10 mg/ora EV

Bambini: 50-100 µg/kg EV in bolo inizialmente, poi 0,07 mg/kg/ora EV

Cloruro di calcio 10%: 1 g (10 ml), da ripetere se necessario

Carico di insulina: 0,5-1,0 U/kg/ora EV, destrosio al 10% EV (con KCl), titolato euglicemia

Calcio-antagonisti Calcio

Glucagone

Insulina+ destrosio

Cloruro di calcio al 10%: 1-4 g (10-40 ml) EV, da ripetere se necessario; bambini 20 mg/kg all’inizio

Dose iniziale: 5-10 mg EV in bolo, poi continuarel’infusione di 2-10 mg/ora

Carico di insulina: 0,5-1,0 U/kg EV in bolo, quindi 0,5-1,0 U /kg/ora; destrosio 10% EV (con KCl), titolato per euglicemia

Monossido di carbonio Ossigeno ± camera iperbarica Ossigeno al 100% tramite il ventilatore od ossigeno ad alti fl ussi in ventimask attraverso una maschera aderente alla faccia

Morsi di vipera** Siero antiofi dico NISM Dose iniziale: 1 o più fi ale da 10 ml per viasottocutanea o IM il più tempestivamente possibile.Somministrare 5 ml di siero in 4-5 punti distribuiti su una zona circolare intorno alla morsicatura einoculare il resto della fi ala alla radice dell’artolesionato. Ripetere una seconda dose di 10 ml dopo1-2 ore IM o sottocute.

Forme gravi: iniettare fi no a 50 ml in infusione continua EV diluendo il siero con soluzione isotonicadi sodio cloruro e adottando tutte le cautele pertrattare l’eventuale insorgenza di fenomeni anafi lattici

Cianuro Perle di nitrato di amileNitrato di sodio (soluzione al 3%)Tiosolfato di sodio (25%)

1 ampolla da inalazione per 15-30 sec, ogni 3-4 min10 ml (300 mg) EV in 3 min; bambini 0,33 ml/kg50 ml (12,5 g) EV in 10 min, bambini: 1,65 ml/kg EV

Digossina (glicosidi cardiaci)

Immunoglobuline anti-digossina Numero di mg ingeriti x 0,8/0,6 = numero di fi aleConcentrazione di diossina (in ng/ml) x 5,6 x kg

(peso)/600 = numero di fi aleDose empirica: 10 fi ale (avvelenamento acuto) o 1-3

fi ale (avvelenamento cronico)Diluire in SF e somministrare EV in 5-30 min

Glicole etilenico** Fomepizolo (4-metilpirazolo)

Etanolo 10% in D5W, emodialisi

Carico iniziale: 15 mg/kg EV in 30 min, poi 10 mg/kg EV ogni 12 ore in 30 min x 4 dosi, poi 15 mg/kgfi no ad un livello <20 mg/dl. Rifare il bolo durante l’emodialisi

Carico iniziale: 10 ml/kg EV di etanolo al 10% in 30min, poi 1,5 ml/kg in infusione EV (titolare l’etanolo sierico di 100 mg/dl). Infusione doppia o tripladurante l’emodialisi

(segue)


CAPITOLO 37

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Veleno Antidoto Dosaggio

Eparina Solfato di protammina 1 mg neutralizza 90-115 mg di eparina. Dose iniziale: 1 mg/min fi no alla dose totale di 20 mg in 2 ore

Acido idrofl uoridrico Calcio gluconato Gel al 3% di calcio gluconato per uso topico daapplicare 1-2 giorni o iniezione di calcio gluconato al 5% sottocutanea o intradermica nella sede diustione (0,5 ml per cm2 di area ustionata)

Endovena regionale (blocco del feretro): 10 ml al10% in 40 ml di SF iniettata localmente nel sistemavenoso x 20-30 min

Calcio gluconato intra-arterioso al 10%: 10-20 ml in 40 ml di SF in 4 ore; ripetere se necessario fi no altermine del dolore

Ferro Deferoxamina 10-15 mg/kg/ora infusione EV fi no a che le urinenon tornano chiare o fi nché il paziente non stia clinicamente meglio. Non superare i 6 g/24 ore

Isoniazide Piridossina (vitamina B6) Dose iniziale: 1 g di piridossina per ogni g di isoniazideingerito o empiricamente 5 g EV in 10 min se laquantità ingerita è sconosciuta

Piombo** Acido 2,3-dimercaptosuccinico(DMSA); capsule da 100 mg

30 mg/kg per os in 3 dosi divise x 5 giorni, poi20 mg/kg in 2 somministrazioni giornaliere x 14 giorni; ripetere la terapia in caso di ricaduta dopo2 settimane

Mercurio**, arsenico**,piombo**, oro**

Dimercaprolo; in olio di arachidi Dose iniziale: 4-6 mg/kg IM ogni 4-6 ore x 2 giorni

Metaemoglobinemia Blu di metilene (soluzione all’1%) Dose iniziale: 1-2 mg/kg (0,1 ml/kg) EV in 5 min; incaso ripetere la somministrazione

Oppioidi NaloxoneAltri: nalmefene, naltrexone

Dose iniziale: 0,1-2 mg in bolo EV. I pazienti condipendenza da oppioidi devono ricevere 0,1 mg EV ogni 30-60 sec fi no alla risposta clinica; gli oppioididi sintesi possono essere necessari in dosaggioda 10 mg per la dose iniziale di disintossicazione.Bambini: 0,1 mg/kg EV

Organofosfati,carbamati, agentinervini

Atropina

Pralidossima (2-PAM)

Dose iniziale: 0,5-2 mg EV, da ripetere ogni 3-5 min fi no a che il sudore e le secrezioni diventino chiare

Bambini: 0,05 mg/kg EV

Dose iniziale: 1 g EV in 15 min, poi infusione EV di 3-4mg/kg EV per 24-72 ore o fi nché la tossicità clinicascompare; bambini: 25-50 mg/kg EV inizialmente

Dosaggio alternativo: 30 mg/kg EV all’inizio, poi 8mg/kg/ora in infusione

Sulfanilurea, metiglinidi Octreotide + destrosio Dose iniziale: 50-100 µg sottocute o EV ogni 12 orefi no all’euglicemia mantenuta senza supplemento di destrosio; bambini: 1-2 µg/kg sottocute all’inizio

Antidepressivi triciclici Bicarbonato di sodio (NaHCO3) Dose iniziale: 1-2 ampolle (50-100 mEq) EV in bolo,poi infusione EV per mantenere il pH ematicointorno a 7,44-7,55 e la PCO2 approssimativamenteattorno a 30 mmHg (di solito gocciolamento: 3ampolle di NaHCO3 in 1 L di D5W infuso a 200-250ml/ora); bambini: 1 mEq/kg EV in bolo all’inizio

* I rischi possono superare i benefi ci; è raccomandata una consultazione con il tossicologo.** È consigliabile il consulto con un tossicologo.

p p ;

Tab. 37.2 Veleni e loro antidoti (seguito)((



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Tab. 37.3 Tecniche di aumentata eliminazione

Tecnica Requisiti tecnici di dosaggio Complicanze Agenti per cui sono effi caci

Dose multipla dicarbone attivo

0,5-1 g/kg di carbone attivo ogni 2 ore

Richiede la presenza di segni auscultatori di motilità intestinale

Nausea, vomito, diarrea, stipsi, ostruzione intestinaleed infarto, aspirazione

Carbamazepina,fenobarbital, teofi llina,chinino, nadololo, dapsone,meprobamato, salicilati, valproato, preparazioni a rilascio intestinale omodifi cato

Diuresi forzata Liquidi isotonici (per es. SF o ringer lattato) a 500 ml/ora

È richiesta una normalefunzionalità renale ecardiaca

È richiesta la cateterizzazioneurinaria

Eccesso di liquidi, edemapolmonare

Bario, bromuro, cromo,cisplatino, iodio, fl uoro,calcio, litio, potassio

Alcalinizzazione delle urine

D5W o ½ SF + 50-150 mEq NaHCO3/l a 500 ml inizialmente (adulti)

Obiettivo: fl usso urinario 3 ml/kg/ora e un pH urinario>7,5

Eccesso di liquidi, edemapolmonare, edemacerebrale, ipernatriemia, ipokalemia, alcalosi,ipocalcemia ionizzata

Clorpropamide, salicilati,barbiturici, methotrexate,fl uoruro, sulfonamide

Emodialisi È richiesto il veleno conpeso molecolare <500 Da,uno scarso legamealle proteine, un’elevata solubilità in acqua, bassa clearance endogena ed un piccolo volume di distribuzione

Ipotensione, sanguinamento,ipotermia, embolia gassosa, complicanze del catetere venoso centrale

Barbiturici, bromuro, idratodi cloralio, alcol, litio,procainamide, teofi llina(meglio l’emoperfusione),salicilati, atenololo, sotalolo

Emoperfusione È richiesto un farmaco da associare al carbone attivo

Embolizzazione di carbone, ipocalcemia, ipoglicemia, trombocitopenia,leucopenia, ipotensione,sanguinamento, ipotermia

Barbiturici, meprobamato,glutetimide, fenitoina,carbamazepina, valproato, teofi llina, disopiramide,paraquat, procainamide, funghi Amanita, methotrexate

Emofi ltrazione Può essere effettuata di continuo

Coagulo nel fi ltro,sanguinamento

Aminoglicosidi, vancomicina,complessi chelanti i metalli,procainamide

Trasfusione a scambio

Di solito si effettua il cambio di volume plasmatici 2 o3 volte

Reazioni trasfusionali,ipocalcemia ionizzata, ipotermia

Arsina, clorato di sodio,metaemoglobinemia,emoglobina solforata, tossicità farmacologianeonatale

Nota: Gli agenti in grassetto comunemente richiedono una tecnica specifi ca di aumentata eliminazione.


CAPITOLO 37

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Tab. 37.4 Segni associati ad avvelenamento (tossidromi)

Tossidromi Sintomi Segni Esempi di agenti tossici

Simpaticomimetici AgitazioneAllucinazioniCefaleaNausea/vomitoPalpitazioniParanoiaTremore

SNC: Agitazione, iperallerta, delirio, convulsione, coma

VS: Ipertensione, polso ampio, tachicardia, tachipnea, iperpnea, ipertermia

Pupille: MidriasiAltro: Diaforesi, iperrifl essia, tremori, cute

arrossata o pallida

CocainaAmfetamineEfedrinaPseudoefedrinaFenilpropanolaminaTeofi llinaCaffeinaAlbuteroloMetilfenidato

Anticolinergici AgitazioneAllucinazioniEloquio confusoIrresponsività

SNC: Agitazione, delirio, ipervigilanza,eloquio confuso, allucinazioni, coma

VS: Ipertermia, tachicardia, ipertensione, tachipnea

Pupille: MidriasiAltro: Cute eritematosa e asciutta,

mucose secche, riduzione peristalsi intestinale, ritenzione urinaria, mioclono,coreoatetosi, comportamento cleptomane, convulsioni (raro)

Ricorda: “Secco come un osso, rosso come una barbabietola, cieco comeun pipistrello, caldo come una lepre,pazzo come un cappellaio”

AntistaminiciAntidepressivi tricicliciCiclobenzapirinaOrfenadrinaAgenti antiparkinsonAntispasmodiciFenotiazineAtropinaScopolaminaBelladonna alcaloide

(per es. stramonio oerba del diavolo)

Allucinogeno AllucinazioneDisorientamento DepersonalizzazioneSinestesiaAgitazione

SNC: Allucinazioni, depersonalizzazioneagitazione


Pupille: Midriasi (solitamente)Altro: Nistagmo

FenciclidinaChetaminaDestrometorfanoSalvia divinorumLSD MescalinaPsilocibinaAmfetamine (per es.

MDMA, MDEA, STP,DOM, 5-MeO-DIPT)

Oppioidi LetargiaConfusioneIrresponsività

SNC: Letargia, coma, confusioneVS: Bradipnea, ipotermia, bradicardia,

ipotensione, ipopneaPupille: Miosi (di solito)Altro: iporifl essia, edema polmonare,

punture di ago

EroinaMorfi naMeperidinaMetadoneOssicodoneIdrocodoneFentanilIdromorfoneDifenossilatoLoperamidePropossifenePentazocina

Sedativi ipnotici ConfusioneStuporIrresponsivitàEloquio impacciato

SNC: Letargia, coma, confusione, disartria, atassia

VS: Ipotermia, bradicardia, ipotensione,ipopnea, bradipnea

Pupille: Miosi (di solito)Altro: Iporifl essia, nistagmo

BenzodiazepineBarbituriciCarisoprodoloMeprobamatoGlutetimideAlcoliZolpidem



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Tossidromi Sintomi Segni Esempi di agenti tossici

Colinergici ConfusioneIrresponsivitàRespiro cortoCrampiNausea/vomitoDiarreaDebolezzaVertiginiConvulsioniScialorrea con

incapacità acontenere la saliva

SNC: Agitazione, coma, confusione, convulsioni

VS: Bradicardia, ipertensione o ipotensione, tachipnea o bradipnea

Pupille: Miosi (non generale)Altro: Salivazione, incontinenza urinaria

e fecale, diarrea, emesi, diaforesi,lacrimazione, crampi gastrointestinali,broncocostrizione, fascicolazioni muscolari, debolezza

Organofosfati ed insetticidicarbamati

Agenti nerviniNicotinaPilocarpinaFisostigmineEdrofonioBetanecoloUrecolinaNeostigminaPiridostigmina

Sindromeserotoninergica

LetargiaConfusioneAgitazioneTremore

SNC: Agitazione, letargia, coma,confusione, delirio


Pupille: MidriasiAltro: Tremore, mioclono, iperrifl essia,

clono, diaforesi, fl ushing, trisma, rigidità, diarrea

Inibitori delle IMAO da soli o con SSRI (inibitori del reuptake della serotonina), meperidina,L-triptofano, trazodone, ATC, nefazodone, destrometorfano

Antidepressivi ciclici ConfusioneAgitazioneIrresponsivitàEloquio impacciato

SNC: Letargia, coma, confusione, convulsioni

VS: Ipertermia, tachicardia, ipertensione poi ipotensione, ipopnea

Pupille: MidriasiAltro: Cute secca, mioclono,

coreoatetosi, aritmie cardiachee disturbi di conduzione

AmitriptilinaNortriptilinaImipraminaClomipraminaDesipraminaDoxepinaTrimipramina

Simpaticolitici LetargiaConfusioneIrresponsività

SNC: Letargia, confusione, coma, convulsioni (non comune)

VS: Bradicardia, ipotensione, bradipnea,ipopnea

Pupille: Miosi (spesso)

Antagonisti alfa-adrenergici (per es.prazosina)

Beta-bloccanti (per es.propranololo)

Calcio-antagonisti (per es.verapamil, diltiazem)

Agonisti alfa2-adrenergici (per es. clonidina,tizanidina)

Digitale e altriglucosidi cardiaci

AnoressiaNausea/vomitoDiarreaLetargiaDebolezzaCapogiriVertiginiDisturbi della

vista (xantopsia,cromatopsia)

Sincope

SNC: Normale o letargia e confusioneVS: Bradicardia, ipotensionePupille: normaliAltro: Aritmie cardiache, disturbi di

conduzione

DigossinaDigitossinaDigitalis purpurea

(guanto di volpe)Digitalis lantanaNerium oleander

(oleandro)Thevetia peruviana

(oleandro giallo)Convallaria majalis (giglio

della valle)Urginea marittime (scilla

marittima rossa)Rospo Bufonide (per

es. rospo del fi ume Colorado)

Sintomi extrapiramidali

DistoniaAcatisiaParkinsonismo

AnsiaIncapacità di parlare

SNC: Stato di allerta, orientato, ansioso, disartria, mutismo

VS: NormalePupille: NormaliAltro: Crisi oculogire, smorfi e, torcicollo,

spasmi bucco-linguali, tremore, rigidità,movimenti involontari, opistotono,bradicinesia, facies a maschera, acatisia

Antipsicotici (per es. aloperidolo, fenotiazine,molandone)

Antiemetici (peres. droperidolo,proclorperazina,metoclopramide)

I segni evidenziati in grassetto sono di comune riscontro.

Tab. 37.4 Segni associati ad avvelenamento (tossidromi) (seguito)((


CAPITOLO 37

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STORIA CLINICA• La storia può essere inattendibile quando ottenuta dallo stesso paziente. È im-

portante, perciò, provare a corroborare la stessa attraverso l’aiuto di familiari,amici, polizia, personale preospedaliero e il medico di base e il farmacista delpaziente.

• Informarsi specifi camente sull’uso di farmaci che non richiedono ricetta medica.• Ricercare in modo approfondito nell’ambiente circostante scatole di pillole,

note suicide o strumenti per l’assunzione di droga.• Cercare di stabilire fonte, natura, tempo, via di assunzione, quantità, sede e

motivo dell’esposizione.• Informarsi di eventuali trattamenti ricevuti prima dell’arrivo in ospedale.• Correlare la storia con l’esame fi sico e i risultati complementari dei test di labo-

ratorio.

ESAME OBIETTIVO1. Segni vitali, stato mentale, reperti cutanei, e segni pupillari sono molto utili e

permettono la classifi cazione del paziente in stato di eccitamento o depressio-ne fi siologici.

2. Uno stato di eccitamento fi siologico (aumento di HR, BP, T, RR, agitazione,attacchi epilettici e midriasi) deriva comunemente da:a. simpaticomimeticib. anticolinergicic. allucinogeni centralid. sindrome da astinenza.

3. Uno stato di depressione fi siologica (ridotta HR, BP, T, RR, letargia, coma emiosi) deriva comunemente da:a. simpaticoliticib. colinergicic. oppioidid. sedativo-ipnotici, alcoli, miorilassanti, anticonvulsivantie. asfi ssianti semplici (per esempio, gas inerti).

4. Effetti fi siologici misti possono essere osservati con:a. overdose da uso di più sostanzeb. veleni metabolici (per esempio, agenti ipoglicemizzanti, salicilati, alcooli)c. metalli pesanti (per esempio, arsenico, ferro, piombo, litio, mercurio)d. agenti attivi sulle membrane biologiche (per esempio, sostanze inalanti vo-

latili, antiaritmici, agenti anestetici locali)e. agenti con meccanismo di azione multiplo (per esempio, antidepressivi ci-

clici)f. asfi ssianti cellulari (per esempio, CO, cianuro, metaemoglobinemia)

5. Segni vitali e stato di coscienza normali possono essere evidenza dell’assenzadi esposizione a sostanze tossiche, o che troppo poco tempo è passato dal-l’esposizione alla presentazione e valutazione del paziente.



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ITER DIAGNOSTICO• Studi complementari possono essere usati per confermare, stabilire o negare

una diagnosi di intossicazione. La richiesta dei test di laboratorio deve essereguidata dalla storia clinica e dall’esame obiettivo.

• L’ECG è raccomandato nei casi di intossicazione volontaria, in quelli con insta-bilità emodinamica o in quelli esposti ad agenti cardiotossici. L’ECG fornisceindizi per la diagnosi (per esempio, la presenza di tachicardia sinusale conintervallo QRS aumentato o di alte R in aVR suggerisce un’intossicazione daantidepressivi ciclici).

• Nei pazienti sintomatici o in quelli con una storia inattendibile o non nota,generalmente, dovrebbero essere valutati gli elettroliti sierici (calcolo del gapanionico), BUN, creatinina, glucosio ed esame dell’urina.

• Il test di gravidanza di routine sull’urina è raccomandato in tutte le donne inetà fertile.

• ABG, carbossimetria, osmolalità sierica e la misura dei lattati sono raccoman-dati nei pazienti con disturbi potenziali dell’equilibrio acido-base, cardiova-scolari, neurologici o respiratori.

• La presenza di acidosi metabolica con gap anionico aumentato dovrebbe indi-rizzare alla valutazione nel siero di calcio, creatinina, glucosio, chetoni, latta-ti, osmolalità (suggerendo un’intossicazione con alcooli, glicole etilenico), deisalicilati, dei livelli tossici di alcol quando indicato, e ad un esame delle urineper eventuali cristalli.

• Test di funzionalità epatica (TFE) e PT (INR) dovrebbero essere eseguiti nelcaso di ingestione di paracetamolo o esposizione ad altri agenti epatotossici;l’aumento dei TFE potrebbe comparire con un ritardo signifi cativo.

• Lo screening tossicologico dovrebbe includere almeno la misura nel siero diparacetamolo e salicilati nei pazienti con intossicazione volontaria o con storiaclinica incerta, perché il paracetamolo è completamente asintomatico nelle fasiprecoci ancora trattabili e i sintomi dell’intossicazione da salicilati possonoessere trascurati.

• Uno screening tossicologico completo è raramente necessario o indicato, parti-colarmente quando i pazienti sono asintomatici o hanno reperti clinici confor-mi con la storia. Anche lo screening (per esempio, immunoassay) per sostanzed’abuso non è generalmente necessario. I livelli sierici di alcol possono aiutarea rassicurare il clinico nelle fasi precoci della valutazione di pazienti con statodi coscienza alterato per giustifi carne i sintomi, sebbene gli alcolisti possonoavere anche un concomitante trauma cranico o altre cause responsabili dell’al-terazione del loro stato mentale.

• Ancora, è necessario valutare i livelli quantitativi di tossine per determinare opredire la severità dell’intossicazione e guidare le scelte terapeutiche (Tab. 37.5).

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Le strategie per gestire un paziente intossicato sono dettate di volta in volta dallasostanza coinvolta, dalla severità attuale e prevista della patologia, e dal tempodi presentazione in relazione al tempo di esposizione. Le cure di supporto, assie-


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460

me alle procedure di disintossicazione, sono suffi cienti per la maggior parte deipazienti. Alcuni pazienti possono richiedere il ricovero per osservazione poichépossono avere un assorbimento ritardato (se vengono usati prodotti a lento rila-scio o se la sostanza tossica è presa in concomitanza con altre sostanze che posso-no alterare il tempo di svuotamento gastrico).

DISINTOSSICAZIONE (vedi Tab. 37.1)

• Le procedure di disintossicazione tanto più sono precoci, tanto più sono effi ca-ci nel prevenire l’assorbimento della sostanza tossica, sebbene la loro effi caciasia stata messa in discussione in molte circostanze.

• Per esposizioni cutanee e oculari, abiti contaminati e materiale particolato do-vrebbero essere immediatamente rimossi e le aree esposte dovrebbero essereirrigate copiosamente con soluzione fi siologica o acqua di rubinetto.

• Nel caso di inalazioni tossiche, il paziente dovrebbe essere immediatamenteallontanato dall’area contaminata ed è necessario fornirgli un supplemento diossigeno.

• In caso di ingestione di veleni è raccomandata la decontaminazione gastroin-testinale, a meno che la sostanza ingerita non sia chiaramente innocua. Questeraccomandazioni, comunque, si basano largamente su considerazioni teoriche,così come esistono pochi dati che dimostrano un chiaro benefi cio della decon-taminazione gastrointestinale eseguita dopo un’ora dall’ingestione.

• La somministrazione di carbone attivo da solo è il mezzo migliore per la de-contaminazione gastrointestinale nella maggior parte dei casi di ingestione ditossici. Una certa cautela, comunque, deve essere posta nel dare il carbone apazienti letargici, in quanto sono stati riportati casi di aspirazione di carbone.

• Il carbone attivo non assorbe effi cacemente idrocarburi, corrosivi (per esempio,acidi e alcali), alcoli, metalli pesanti, ioni inorganici, acido borico e oli essen-ziali.

• Può essere utile una lavanda gastrica (in associazione al carbone attivo) e que-sta dovrebbe essere eseguita entro 60 minuti dall’ingestione in caso di esposi-zioni che mettono a rischio la vita del paziente (per esempio, pazienti intubati,intorpiditi, che hanno ingerito una sostanza tossica letale non assorbita dalcarbone attivo).

Tab. 37.5 Farmaci per cui la determinazione dei livelli plasmatici può risultare utile

Acido valproicoAgenti antiepiletticiCarbamazepinaCarbossiemoglobinaDigossinaEtanoloFenitoinaFenobarbitalFerroGlicole etilenico

LitioMercurioMetaemoglobina Metalli pesantiMetanoloParacetamoloParaquatPiomboSalicilatiTeofi llina



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• L’irrigazione dell’intero intestino è utile per i pazienti che hanno ingerito me-talli pesanti (per esempio, arsenico, ferro e litio), droghe (corrieri e/o piccolispacciatori), o preparazioni a lento rilascio o a rilascio intestinale o per quelliin cui c’è il sospetto fondato della presenza di concrezioni di farmaci (farmaco-bezoari).

• Lo sciroppo di ipecacuana non è raccomandato per l’uso ospedaliero e l’Ameri-can Academy of Pediatrics non ne raccomanda più l’uso nei bambini. In Italiada tempo non è più usato.

ANTIDOTIPer la maggior parte delle sostanze tossiche non sono disponibili degli antidoti equesti sono usati in circa l’1% delle esposizioni a tossici. I comuni antidoti e leloro dosi sono elencati nella Tabella 37.2. È appropriato somministrare un antido-to quando i benefi ci attesi dalla terapia superano i rischi associati.

ELIMINAZIONE FORZATA (vedi Tab. 37.3)

In circa l’1% delle esposizioni a tossici è necessario accelerare la rimozione dellasostanza assorbita usando tecniche di rimozione forzata. In pochi casi selezionati,un approccio aggressivo che favorisca l’eliminazione del tossico può salvare lavita del paziente. Le tecniche di rimozione forzata dovrebbero essere consideratequando falliscono le cure di supporto (o se si ritiene improbabile che il pazientepossa rispondere a queste) e quando i benefi ci previsti dalla loro applicazionesuperano il rischio di complicanze. Si raccomanda di richiedere la consulenza diun tossicologo.

CONTAMINANTI (vedi Tab. 37.6)

Gli effetti, sia attuali che previsti, della sostanza tossica determinano il compor-tamento verso il paziente. Alcuni veleni producono manifestazioni tossiche tar-dive, solitamente secondarie ai metaboliti tossici, e pochi segni precoci, se nonnessuno, possono essere presenti dopo l’assunzione di dosi letali di questi agenti.Se la storia, l’esame obiettivo, o gli esami di laboratorio iniziali suggeriscono unatossicità tardiva, è necessario un periodo prolungato di osservazione o trattamen-to, anche se il paziente inizialmente appare in buone condizioni.

TERAPIA DI SUPPORTOLe cure di supporto risultano spesso suffi cienti per un buon esito della terapia.


CAPITOLO 37

462

Ipertensione

L’ipertensione è inizialmente trattata al meglio con sedativi non specifi ci (peresempio, benzodiazepine come il lorazepam alla dose di 0,1 mg/kg EV). Quandoassociata a disfunzione d’organo, l’ipertensione è trattata al meglio, invece, concalcio-antagonisti (per esempio, verapamil), fentolamina, o una combinazione dinitroprussiato con un beta-bloccante. I beta-bloccanti non dovrebbero essere usatida soli negli stati simpaticomimetici (per esempio, da cocaina) perché possonoprecipitare una vasocostrizione alfa-adrenergica incontrastata.

Ipotensione

Numerosi veleni possono esaurire le scorte endogene di catecolamine, causando,così, ipotensione. La somministrazione di liquidi endovena è il trattamento diprima linea, ma occasionalmente può rendersi necessario l’uso di vasocostrittori

Tab. 37.6 Sostanze con tossicità clinica ritardata

Alcoli tossiciGlicole etilenico

AntimetabolitiAgenti alchilantiColchicinaMethotrexate

Cloruro di metilene (metabolizzato a CO)DifenoxilatoErgotaminaFunghi

Amanita (amatossina)Lepiota (amatossina)Gyromitra (gyromitrina)Cortinarius (orellanine/orelline)

Glucosidi cianogeniIMAOIngestione di ovuli di farmaci (eroina, cocaina)Insetticidi organofosfati liposolubiliIpoglicemizzanti oraliMetalli pesanti

PiomboMercurioTallio

MetanoloParacetamoloParaquat/diquatPreparazioni a rilascio prolungato

Beta-bloccantiCalcio-antagonistiLitio

Preparazioni che agiscono sul rivestimento intestinaleAspirina

Olio di PennyroyalTeofi llinaTetracloruro di carbonioVeleno di serpenteWarfarin/superwarfarin

Brodifacoum



463

(per esempio, norepinefrina). Antidoti e altre terapie specifi che dovrebbero essereutilizzate solo quando sussiste l’indicazione.

Agitazione

Uno stato di agitazione è generalmente trattato al meglio con benzodiazepine, as-sociando, quando necessario, neurolettici (per esempio, aloperidolo). La fi sostig-mina (0,02 mg/kg EV, con dose massima iniziale di 2 mg) può essere appropriataper quei pazienti con uno stato di agitazione delirante secondario a una sindromeanticolinergica.

Bisogna porre cautela nel somministrare fi sostigmina perché può potenzial-mente causare attacchi epilettici e una grave bradicardia o asistolia; è raccoman-data una consulenza tossicologica.

La fi sostigmina è controindicata in pazienti con intervalli PR o QRS prolungati(come nell’ingestione di ATC).

Aritmie ventricolari

Dosi standard di antiaritmici (per esempio, lidocaina) sono raccomandate per iltrattamento di aritmie ventricolari. Il bicarbonato sodico (da 1 a 2 mEq/kg in boloEV) è indicato per la tachicardia a complesso largo risultante dall’overdose diATC e di altri agenti attivi sulle membrane. Altri antidoti (per esempio, frammen-ti Fab digossina-specifi ci) possono essere indicati per alcune aritmie associate afarmaci.

Bradiaritmie con ipotensione

Il trattamento delle bradiaritmie con ipotensione è farmaco-specifi co. Sono racco-mandate dosi standard di atropina.

L’uso di calcio-antagonisti, beta-bloccanti e digossinici è discusso separata-mente alla fi ne del capitolo.

Crisi epilettiche

La determinazione al letto del paziente della glicemia dovrebbe essere eseguita intutti i pazienti epilettici, e se necessario dovrebbe essere somministrato destrosio.Generalmente, gli attacchi epilettici sono trattati al meglio con benzodiazepineseguite da fenobarbital. La piridoxina (vitamina B6) è indicata per l’INH o le crisiindotte dal fungo Gyromitra (vedi Tab. 37.2 per le dosi). L’uso routinario di feni-toina non è raccomandato nella maggior parte delle crisi indotte da tossici; il suouso potrebbe peggiorare delle aritmie e uno stato di ipotensione (per esempio,ATC e teofi llina).


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464

AGENTI SPECIFICI

( )PARACETAMOLO (TYLENOL O ACETAMINOFENE)

Il paracetamolo (APAP) è la causa più comune di intossicazione e di morte asso-ciate a ingestione di farmaci, ogni anno, negli Stati Uniti. I pazienti possono essereasintomatici o manifestare sintomi non specifi ci (per esempio, nausea e vomito)precocemente dopo un’overdose da APAP. Perciò si raccomanda la determinazio-ne nel siero della concentrazione di APAP in tutti i casi di ingestione sospetta. LaN-acetilcisteina (NAC) dovrebbe essere somministrata in maniera empirica (1) aNNtutti quei pazienti che possono aver ingerito una quantità di APAP e (2) a quelliper cui il tempo trascorso dall’ingestione è calcolato essere uguale o superiore a 8ore o l’attesa dei risultati degli esami di laboratorio ritarderebbe l’inizio del tratta-mento per un tempo superiore alle 8 ore dopo l’ingestione.

SINTOMI• Precoci (da 0 a 24 ore): la tossicità iniziale è spesso lieve o aspecifi ca, presen-

tando anoressia, nausea, vomito, e malessere• Tardivi (>24 ore): dolore in ipocondrio destro, sintomi di insuffi cienza epatica

(nausea ricorrente, vomito, malessere, letargia, confusione)

SEGNI• Stadio I (da 0 a 24 ore): nessuno• Stadio II (da 24 a 72 ore): dolorabilità in ipocondrio destro, elevazione della

bilirubina e delle transaminasi epatiche, prolungamento del tempo di protrom-bina e dell’INR, deterioramento della funzionalità renale

• Stadio III (da 72 a 96 ore): sequele di necrosi epatica (ittero, defi cit di coa-gulazione, insuffi cienza renale, encefalopatia epatica, fl apping tremor, acidosimetabolica e tachipnea). Può esitare in morte. Questi effetti si manifestano inpazienti non trattati o trattati troppo tardivamente con gli specifi ci antidoti

• Stadio IV (>96 ore fi no a 2 settimane): completa risoluzione degli effetti tossici

ITER DIAGNOSTICO• Le concentrazioni plasmatiche di APAP valutate dalle 4 alle 24 ore dopo una

singola, acuta overdose possono essere riportate sul nomogramma modifi catodi Rumack-Matthew per predire il rischio di epatotossicità coseguente e il bi-sogno di un trattamento con NAC (Fig. 37.1). Se viene ingerita una sostanza alento rilascio, è necessario determinare livelli ripetuti di APAP e sistemarli sulnomogramma ogni 4 ore fi no a che i livelli non si riducono. Bisogna determi-nare i valori di base e giornalieri di BUN, creatinina, TFE, e PT/INR.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pazienti con livelli superiori a 150 µg/ml a 4 ore e 5 mg/L a 24 ore (limite di“possibile tossicità epatica”) ricevono abitualmente terapia con NAC (vedi Tab.37.2 per i dosaggi). La terapia è effi cace quasi al 100% nel prevenire la tossi-



465

cità dell’APAP se iniziata entro le 8 ore dall’ingestione. L’effi cacia diminuisceprogressivamente con l’aumentare del ritardo nel trattamento. La decisione diiniziare o rinunciare alla terapia in quei pazienti (1) con ingestione di sostanzesubtossiche multiple, (2) che hanno ingerito preparazioni a rilascio lento, o (3)che hanno una maggiore suscettibilità alla epatotossicità (per esempio, alcolisti,sindrome di Gilbert, terapia antiepilettica cronica) dovrebbe essere presa insie-me a un tossicologo. In più, è necessario richiedere una consulenza tossicologicanei pazienti ospedalizzati in cui è stato considerato un trattamento abbreviato(<72 ore).

In precedenza la NAC era disponibile solo come soluzione orale al 20%. Que-sta soluzione ha un gusto e un odore spiacevoli, che vengono meglio mascheratinel succo di frutta o nella cola. Nausea e vomito sono comuni effetti collaterali siadella tossicità dell’APAP sia della terapia con NAC. Perciò è raccomandata la tera-pia antiemetica con ondansetrone o metoclopramide. Nel 2004, comunque, è stataapprovata dalla FDA una forma endovenosa di NAC. La forma endovenosa puòessere somministrata a quei pazienti che non sono in grado di tollerare una som-

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Tempo (ore) dopo ingestioneTT

Tossicità epaticaTTimprobabile

25%

Possibiletossicità epatica

Probabile tossicità epatica

Fig. 37.1 Nomogramma di Rumack-Matthew per l’avvelenamento da paracetamolo. (Da Ru-mack BH, Matthew H: Acetaminophen poisonin and toxicity, Pediatrics 55: 871, 1975.)


CAPITOLO 37

466

ministrazione orale o naso-gastrica. La somministrazione per endovena è inoltrepreferita nei pazienti con insuffi cienza epatica associata ad APAP.

Se un paziente si presenta tardivamente in ospedale e si è già verifi cata epato-tossicità, la NAC dovrebbe essere continuata fi no a che (1) le transaminasi ritor-nano ai livelli normali e/o l’INR si riduce sotto il 2,0, (2) il paziente è sottoposto atrapianto di fegato, (3) il paziente muore. Ogni paziente con danno epatico conse-guente all’ingestione di APAP dovrebbe essere trasferito in un centro idoneo pereffettuare trapianti di fegato. Si raccomanda la consulenza con un tossicologo.

CALCIO-ANTAGONISTI E BETA-BLOCCANTIGli effetti tossici del trattamento sia dei calcio-antagonisti che dei beta-bloccantisono molto simili e vengono discussi insieme.

I calcio-antagonisti sono antagonisti competitivi dei canali del calcio voltaggio-dipendenti lenti (tipo L). Questi agenti bloccano la fase II (plateau) e la fase IV(depolarizzazione spontanea) del potenziale d’azione di membrana delle cellulecardiache e muscolari lisce vasali. Gli effetti elettrofi siologici includono una ridu-zione della contrattilità cardiaca, del tono vasale, della frequenza cardiaca e dellavelocità di conduzione del nodo atrioventricolare. I calcio-antagonisti si suddi-vidono in tre classi principali: (1) fenilalchilamine (per esempio, verapamil), (2)diidropiridine (per esempio, nifedipina e amlodipina), e (3) benzodiazepine (peresempio, diltiazem). Alle dosi terapeutiche, le fenilalchilamine hanno un effettoinotropo negativo maggiore, e le diidropiridine un effetto vasomotorio maggiore.In caso di overdose, la selettività tissutale è persa e gli effetti su tutti i tessuti diven-gono rilevanti. Il rilascio di insulina nel pancreas è un processo mediato dai canalidel calcio; la tossicità dei calcio-antagonisti può essere associata con iperglicemia.

I beta-bloccanti sono antagonisti competitivi dei recettori beta-adrenergici. Ibeta-bloccanti determinano una riduzione della contrattilità, della frequenza car-diaca e della conduzione atrioventricolare. Al contrario della tossicità dei cal-cio-antagonisti, il tono vasomotorio è aumentato nella tossicità da beta-bloccanti.I beta-bloccanti possono essere classifi cati sulla base della loro selettività per irecettori beta-1. Gli agenti che sono prevalentemente beta-1 specifi ci (per esem-pio, atenololo, esmololo, e metoprololo) sono considerati cardioselettivi; quelliche agiscono su ambedue i recettori beta-1 e beta-2 (per esempio, propranololo,sotalolo) sono non selettivi e, così, producono più effetti periferici alle dosi tera-peutiche. In caso di overdose, la cardioselettività può essere largamente persa.Certi beta-bloccanti hanno effetti antiaritmici simili alla chinidina (per esempio,acebutololo, propranololo). Gli agenti che sono altamente lipofi li (per esempio,propranololo) hanno una signifi cativa propensione a produrre effetti tossici sulSNC (per esempio, depressione del SNC, attacchi epilettici). Al contrario dei cal-cio-antagonisti, i beta-bloccanti sono associati ad ipoglicemia correlata ad antago-nismo beta2-adrenergico.

SINTOMI• Letargia• Farfugliamento



467

• Confusione• Nausea, vomito• Attacchi epilettici

SEGNI• Cute fredda con beta-bloccanti e cute calda con calcio-antagonisti• Ipotensione, shock• Aritmie (bradicardie, blocco atrioventricolare variabile con ritmo di fuga noda-

le o ventricolare, blocco di branca, asistolia)• Tachicardia rifl essa (precoce solo dopo diidropiridine)• Arresto respiratorio• Ischemia mesenterica e miocardica• Iperglicemia (con calcio-antagonisti)• Ipoglicemia e iperkalemia (con beta-bloccanti)• Prolungamento del QRS (verapamil, propranololo, acebutololo)• Prolungamento del QT e torsione di punta (con sotalolo)• Broncospasmo (con beta-bloccanti non cardioselettivi)• Edema polmonare• Acidosi (lattica) metabolica a elevato gap anionico• Ileo• Coma

ITER DIAGNOSTICO• Elettroliti, BUN/creatinina, glucosio, elettrocardiogramma, emogasanalisi, Ca2+

• I livelli ematici di questi agenti non sono né disponibili né utili per la gestionedel paziente.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEÈ importante riconoscere la combinazione di bradiaritmie e ipotensione comecaratteristiche dell’intossicazione da calcio-antagonisti e beta-bloccanti. Si racco-manda la somministrazione di AC in seguito ad intossicazione con questi agenti.Quando sono ingerite preparazioni a lento rilascio, si raccomanda l’aggiunta diWBI che può apportare benefi cio al paziente. La diagnosi differenziale tra le varieeziologie tossicologiche dei pazienti ipotesi e bradicardici con alterazione dellostato mentale dovrebbe comprendere l’overdose da oppioidi, glicosidi cardiaci,clonidina e imidazoli, litio, organofosfati, cianuro e clorochina. I pazienti con iper-kalemia e ipermagnesiemia si possono presentare clinicamente in modo simile.

Numerose terapie farmacologiche specifi che sono disponibili e potenzial-mente effi caci per i pazienti con intossicazione sintomatica da beta-bloccanti ecalcio-antagonisti. Le dosi raccomandate sono simili per ambedue gli agenti esono indicate nella Tabella 37.2. Per le bradicardie, le terapie raccomandate com-prendono atropina, sali di calcio, glucagone, catecolamine e altri vasopressori edelettrostimolazione cardiaca. Per l’ipotensione con o senza bradicardia, le terapiedisponibili comprendono cristalloide EV, sali di calcio, glucagone, catecolamine ealtri vasopressori, trattamento iperinsulinemia-euglicemia, contropulsatore intra-aortico con palloncino e circolazione extracorporea. Le terapie dovrebbero essereimpostate e guidate sulla base dei reperti obiettivi (per esempio, polso, pressione


CAPITOLO 37

468

sanguigna, polso periferico ed esame della cute), quantità di urina, reperti elettro-cardiografi ci e tecniche più avanzate di monitoraggio emodinamico (per esempio,ecocardiogramma, cateterismo dell’arteria polmonare, cateterismo venoso centra-le). I pazienti con intossicazione signifi cativa richiedono spesso numerose terapiesimultanee per ottenere un polso e una pressione accettabili.

Sebbene l’atropina sia usata comunemente per il trattamento della bradicardia,frequentemente non apporta benefi cio ai pazienti; questa alza in maniera non con-sistente la frequenza cardiaca e raramente aumenta la pressione sanguigna.

Quando vengono somministrate catecolamine sono spesso necessarie dosi so-prafi siologiche.

Il glucagone agisce su un recettore glucagonico distinto, che porta a un au-mento dell’adenil ciclasi, determinando un aumento dell’adenosin monofosfatociclico (cAMP) attraverso un sistema di secondi messaggeri. L’aumento di cAMPdetermina l’ingresso degli ioni calcio attraverso i canali del calcio. Questo mecca-nismo avviene indipendentemente dalle cellule beta e così funziona nel caso dioverdose sia di calcio-antagonisti che di beta-bloccanti.

La somministrazione di insulina esogena insieme con destrosio (iperinsuline-mia-euglicemia) è stata recentemente riconosciuta come terapia effi cace per loshock refrattario associato all’intossicazione sia da beta-bloccanti che da calcio-antagonisti.

La concomitante somministrazione di potassio può rendersi necessaria. L’insu-lina aumenta il calcio citosolico nei miociti cardiaci (effetto inotropo positivo) eaumenta l’uptake del substrato negli stessi, che diventa dipendente dai carboidra-ti nell’intossicazione sia da beta-bloccanti che da calcio-antagonisti.

Se sono presenti crisi epilettiche dovrebbe essere esclusa l’ipoglicemia comeprobabile eziologia. Le benzodiazepine sono raccomandate come terapia di primalinea per le crisi comiziali.

MONOSSIDO DI CARBONIOIl monossido di carbonio (CO) è un gas inodore, insapore e incolore prodotto dallacombustione incompleta di qualsiasi materiale contenente carbonio. Gli scena-ri comuni in cui è presente CO comprendono i gas di scarico delle automobili(specialmente con inadeguata ventilazione), grill a carbone scarsamente ventilati,esposizione a diluenti per vernici contenenti cloruro di metilene, stufe a gas ocherosene e inalazione di fumi da incendi. L’uso dell’ossimetria transcutanea nonè accurata e non fornisce una misura valida dello stato di ossigenazione cellularenell’avvelenamento da CO.

Il CO esercita la sua tossicità legando strettamente e inibendo la funzione dimolti citocromi, quali emoglobina, mioglobina, citocromo ossidasi (a-a3), e gua-nilato ciclasi. Il CO si lega all’emoglobina con un’affi nità 240 volte più alta del-l’ossigeno. Il legame del CO con l’emoglobina produce un cambiamento dellaconformazione nel tretamero e determina uno shift verso sinistra della curva didissociazione dell’emoglobina. Inoltre è inibito il legame dell’ossigeno con l’emo-globina ed è ridotto il suo rilascio ai tessuti. Il legame del CO alla mioglobinariduce l’uptake dell’ossigeno nel tessuto miocardico e il legame alla citocromo



469

ossidasi riduce la respirazione cellulare. L’ischemia cellulare e l’ipossia prodottadal CO portano a una conseguente cascata di eventi di riperfusione (per esempio,perossidazione dei lipidi e produzione di radicali liberi) che determinano un ul-teriore danno tissutale.

SINTOMII sintomi si correlano in modo variabile alla concentrazione di carbossiemoglobi-na (COHb). La concentrazione di COHb negli adulti non fumatori è variabile dal2% al 4% e nei fumatori è quasi il 10%. Dopo una esposizione breve e acuta, laconcentrazione di COHb può correlare con la sintomatologia.• 10%-20%: cefalea, vertigini, dolore toracico, dispnea• 20%-30%: disturbi del visus, confusione• 30%-40%: sincope• 40%-50%: crisi epilettiche, coma• >55%: morte

Dopo una esposizione prolungata e indolore, i pazienti possono manifestareuna tossicità grave con livelli di COHb solo moderatamente elevati.

SEGNI• Reperti obiettivi comprendono tachicardia, tachipnea, confusione, coma e de-

pressione respiratoria• Possono manifestarsi aritmie cardiache, edema polmonare e ipotensione• I reperti di eritema cutaneo e mucoso, emorragie retiniche e bolle cutanee sono

solo raramente osservati

ITER DIAGNOSTICO• Le concentrazioni di COHb (possono essere sia venose che arteriose) spesso

confermano l’esposizione.• Emogasanalisi: può mostrare acidosi metabolica. I livelli di saturazione del-

l’ossigeno sono falsamente normali se calcolati dalla PaO2. Perciò, per essereaccurati devono essere misurati tramite carbossimetria.

• ECG: può mostrare alterazioni non specifi che della ripolarizzazione o alterazio-ni ischemiche e tachiaritmie.

• Radiografi a del torace: il CO non modifi ca la radiografi a del torace in sé, mala radiografi a del torace può manifestare alterazioni dovute all’inalazione difumi, così come reperti aspecifi ci di edema interstiziale o alveolare, atelettasie,inspessimento perivascolare/bronchiale e opacità periferiche.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento iniziale dovrebbe essere con ossigeno al 100% (se intubato) od ossi-geno ad alto fl usso mediante maschera del tipo “non rebreather” (se non intubato).L’emivita di eliminazione della COHb è di 4-6 ore quando si respira aria ambiente apressione normobarica e si riduce a 60 minuti quando si respira ossigeno al 100%a pressione normobarica e a 20-40 minuti quando si respira ossigeno al 100% apressione atmosferica pari a 2.5-3.0. L’ossigenoterapia dovrebbe essere continuatafi nché i livelli di COHb diventano <10% (da 4 a 6 ore) e la sintomatologia si è ri-solta. Il benefi cio reale della ossigenoterapia è controverso perché i due più grandi


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470

studi hanno dimostrato risultati contrastanti, specialmente riguardo alla preven-zione delle sequele neurologiche. Le indicazioni riconosciute per l’ossigenoterapiacomprendono alterazione dello stato di coscienza, una storia di perdita di coscien-za o sincope, coma, crisi epilettiche, defi cit neurologici focali e gravidanza conevidenza di distress fetale. Possono essere considerati per l’ossigenoterapia conacidosi metabolica, soggetti con coinvolgimento cardiaco, livelli di COHb >25%,test neuropsicometrici alterati e gravidanza con livelli di COHb >15%.

CIANURO

L’intossicazione da cianuro non è frequente, ma è molto pericolosa. I sali di cia-nuro e l’acido cianidrico sono usati comunemente nei processi industriali, qualiquelli di gioielleria e di lavaggio dei metalli, galvanoplastica ed estrazione di me-talli preziosi. Il sodio nitroprussiato rilascia cianuro durante il suo metabolismo, el’esposizione prolungata al sodio nitroprussiato può risultare in un’intossicazioneda cianuro clinicamente signifi cativa. I glicosidi cianogeni sono presenti nei semidi certi frutti (per esempio, ciliegia, prugna, pesca, albicocca). Infi ne, l’intossica-zione da cianuro può verifi carsi nell’inalazione di fumi. Le vittime dell’esposizio-ne al fumo, specialmente in luoghi chiusi, possono sviluppare un’intossicazionesia da cianuro che da monossido di carbonio, e queste sostanze hanno un effettotossico sinergico. Si è visto che numerosi casi di morte correlati a incidenti aereisono da attribuirsi non tanto al trauma, quanto piuttosto all’intossicazione da cia-nuro e da monossido di carbonio.

Il cianuro si lega allo ione ferrico (Fe3+) nella citocromo ossidasi (nel complessoIV), impedendo pertanto il trasporto di elettroni e la conseguente ossidazione delNADH (nicotinammide-adenin nucleotide). La capacità della cellula di utilizzarel’ossigeno nella fosforilazione ossidativa è inibita, pertanto le cellule passano a unmetabolismo anaerobico. La produzione di acido lattico è molto aumentata, e sisviluppa un’acidosi metabolica ad elevato gap anionico.

SINTOMI• Cefalea• Ansietà, irritabilità, agitazione• Nausea/vomito• Dispnea

SEGNI• Iperpnea e tachipnea• Tachicardia• Diaforesi• Attacchi epilettici• Pupille dilatate, che sono poco reattive o areattive• Rapida perdita di coscienza e coma• Ipertensione o ipotensione• Acidosi lattica• Insuffi cienza respiratoria



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• Aritmie ventricolari e bradiasistolie• Edema polmonare non cardiogeno• Odore di mandorle amare (raro)

ITER DIAGNOSTICO• La diagnosi è fatta mediante storia ed esame obiettivo.• Dovrebbero essere eseguiti un monitoraggio cardiaco continuo e l’ossimetria

transcutanea.• Elettrocardiogramma.• Dovrebbero essere misurati i gas ematici arteriosi e venosi e il lattato sierico,

elettroliti e bicarbonato. Concentrazioni signifi cativamente elevate di lattati(per esempio, >10 mmol/L) e l’acidosi metabolica a gap anionico elevato pos-sono essere usati come marker sostitutivi per l’intossicazione da cianuro.

• Dovrebbero essere richiesti i livelli di cianuro nelle cellule rosse, ma i risultatinon sono generalmente disponibili nell’immediato e, perciò, non aiutano nellescelte terapeutiche.

• Si dovrebbe eseguire una radiografi a del torace se si sospetta edema polmonare.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pazienti esposti al cianuro che manifestano ansia, iperventilazione, o cefalea, manon alterazioni metaboliche, non richiedono alcun trattamento specifi co tranneche ossigeno al 100%. Qualsiasi esposizione di cute od occhi dovrebbe esserecopiosamente irrigata con acqua o soluzione fi siologica. I pazienti con alterazionimetaboliche dovrebbero essere trattati con il CyanoKit (idrossicobalamina 2,5 g).

Il CyanoKit è composto da nitrito di amile, nitrito di sodio e tiosolfato di sodio.Le perle di nitrito di amile possono essere rotte in un batuffolo di garza e postesopra il naso dei pazienti che stanno respirando spontaneamente. Se il pazientenon respira spontaneamente, queste possono essere poste nel becco della masche-ra o all’interno della valvola dei pazienti che sono ventilati artifi cialmente. Ogniperla dovrebbe essere inalata per 30 secondi, e una nuova perla dovrebbe esse-re rimpiazzata ogni 3-4 minuti fi no a quando non viene posizionato un accessointravenoso. Quando l’accesso è stato posizionato, il nitrito di amile dovrebbeessere interrotto e dovrebbe essere somministrato nitrito di sodio. Il nitrito di so-dio è somministrato in bolo di 300 mg (3% di una fi ala di 10 ml) per gli adulti o0,33 ml/kg per i pazienti pediatrici. Il nitrito di sodio può causare ipotensione;l’incidenza di ipotensione può essere ridotta rallentando la velocità di infusione.Poiché il meccanismo d’azione del nitrito di sodio consiste nell’indurre la forma-zione di metaemoglobina, è possibile che le concentrazioni di metaemoglobina sielevino pericolosamente. I livelli di metaemoglobina dovrebbero essere misuratifrequentemente, e dovrebbero essere evitati livelli maggiori del 30-40%. Il nitritodi sodio dovrebbe essere seguito dalla somministrazione di tiosolfato di sodio(la dose negli adulti è di 12,5 mg o una fi ala da 50 ml al 25%; nei bambini è di1,65 ml/kg). Un’ulteriore dose di nitrito di sodio e tiosolfato di sodio può esseresomministrata a metà della dose iniziale se la risposta clinica è inadeguata dopo30 minuti.

Nei casi di grave inalazione di fumi con intossicazione da monossido di car-bonio e sospetto avvelenamento da cianuro dovrebbero essere somministrati ini-


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zialmente tiosolfato di sodio e ossigenoterapia al 100%. In questi casi, la sommi-nistrazione di nitrito di amile e nitrito di sodio dovrebbe essere evitata perchéla combinazione di metaemoglobina e carbossiemoglobina può essere mortale.Si raccomanda che il nitrito di amile venga completamente evitato e il nitrito disodio non sia somministrato fi nché il paziente non venga posto in una cameraiperbarica alla pressione desiderata.

I pazienti che sono asintomatici dopo una apparente minima esposizione do-vrebbero essere osservati per 6 ore e poi possono essere dimessi con sicurezza serimangono asintomatici senza alterazione dei test di laboratorio. I pazienti chesono esposti a composti di nitrile, comunque, necessitano di un’osservazione peralmeno 12 ore, persino se asintomatici. I pazienti con intossicazione severa do-vrebbero essere trattati con tutti i possibili antidoti e poi tenuti in osservazione inuna unità di terapia intensiva per almeno 24 ore.

ANTIDEPRESSIVI CICLICI

Gli antidepressivi ciclici bloccano il reuptake presinaptico dei neurotrasmettitorimonoaminici nel SNC (noradrenalina, serotonina e dopamina). Gli ACT hannoeffetti addizionali, che comprendono (1) antagonismo dei recettori H1 dell’ista-mina, (2) antagonismo dei recettori alfa1-adrenergici, (3) antagonismo dei recettoridell’acetilcolina muscarinici M1, (4) effetti antiaritmici chinidina simili (tipo Ia),e (5) blocco variabile dei recettori dell’acido gamma-aminobutirrico nel SNC.

SINTOMI• Letargia fi no al coma• Attacchi epilettici• Confusione

SEGNI• Midriasi (anticolinergici) o miosi (blocco alfa-adrenergico)• Cute e membrane mucose secche• Tachicardia• Letargia fi no al coma• Attacchi epilettici• Ipotensione• Delirio d’agitazione• Ritenzione urinaria, ileo• Aritmie ventricolari, tachicardia con conduzione intraventricolare aberrante,

bradicardia terminale

ITER DIAGNOSTICO • ECG: può documentare una tachicardia sinusale con disturbi di conduzione

atrioventricolare e intraventricolare (per esempio, prolungamento del QRS, Rin aVR [spostamento verso destra dell’asse dei 40 msec terminali del QRS nel-le derivazioni degli arti]), tachicardia ventricolare, e fi brillazione ventricolare.



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L’assenza di tachicardia sinusale precocemente dopo un’overdose acuta è unbuon segno perché le manifestazioni anticolinergiche tipicamente compaionopresto dopo l’overdose.

• La misura dei livelli quantitativi di ACT non sono raccomandati nella gestionedell’overdose acuta.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEAnche le più banali intossicazioni richiedono uno stretto monitoraggio cardiacoperché la condizione dei pazienti può rapidamente deteriorarsi nelle prime oredopo l’ingestione. Se i pazienti rimangono o diventano asintomatici dopo 4-6 oredi osservazione che segue all’ingestione di sostanze a immediato rilascio, moltoprobabilmente non svilupperanno complicanze correlate all’ingestione di antide-pressivi ciclici. Il carbone attivo dovrebbe essere somministrato precocemente peros o tramite sondino naso-gastrico.

Le cause più comuni di morte sono l’ipotensione refrattaria o le aritmie ventri-colari. Un QRS >100 msec o R in aVR >3 mm sono segni di intossicazione severa(per esempio, attacchi epilettici e VT/VF) e giustifi cano il ricovero in un’unità diterapia intensiva, uno stretto monitoraggio e la somministrazione di bicarbonatodi sodio. Il bicarbonato di sodio, che vince il blocco dei canali del sodio rapidi,è data in boli intravenosi di 1-2 mEq/kg fi no a che il pH arterioso non diventadi 7,45-7,55. Questo valore di alcalinizzazione riduce gli effetti tossici cardiaci(attenua i disturbi di conduzione e fornisce un supporto inotropo positivo). L’iper-ventilazione è raccomandata in quei pazienti che richiedono intubazione cometerapia aggiuntiva al bicarbonato di sodio (target PCO2 di 30 mm Hg). Gli agentiantiaritmici di tipo Ia, Ic e III sono controindicati nelle aritmie ventricolari asso-ciate agli ACT perché possono potenziarne la cardiotossicità.

DIGOSSINA

La digossina è un glicoside cardiaco che inibisce lo scambiatore sodio-potassioadenosin trifosfatasi (Na+, K+-ATPase) nel cuore e determina un aumento intra-cellulare di Na+ e Ca2+ e una riduzione di potassio. L’aumento di Ca2+ nel citosolincrementa l’accoppiamento eccitazione-contrazione e migliora la contrattilitàmiocardica. In dosi tossiche, la digossina determina un ridotto automatismo delnodo SA, una ridotta velocità di conduzione del nodo AV, e un aumento dell’au-tomatismo dei miociti atriali e ventricolari. Le manifestazioni cliniche compren-dono bradiaritmie, e tachiaritmie con meccanismo di trigger. L’intossicazione consteroidi cardioattivi può anche manifestarsi dopo il consumo di certe piante (peresempio, digitale, giglio, oleandro).

SINTOMI• Nausea/vomito• Anoressia• Cefalea• Astenia


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• Confusione• Allucinazioni• Visione confusa, scotoma, xantopsia, cromatopsia (percezione alterata dei colori)

SEGNI• Delirio• Depressione del SNC• Ipotensione• Bradiaritmie (per esempio, arresto sinusale, blocco AV)• Tachiaritmie (per esempio, contrazioni ventricolari premature, tachicardia

atriale parossistica, tachicardia giunzionale accelerata, TV, FV)• Depressione del tratto ST con aspetto concavo con un intervallo QT corto• La combinazione di tachicardia sopraventricolare con blocco atrioventricolare

o la TV bidirezionale è altamente suggestiva di tossicità da glicosidi cardiaci

ITER DIAGNOSTICO • Gli esami del sangue dovrebbero comprendere elettroliti, BUN/creatinina e li-

velli di digossina.• Dovrebbe essere eseguito un ECG.• Nella gestione dell’overdose acuta, la concentrazione ematica di K+ è indicati-

va dell’intensità dell’inibizione della Na+,K+-ATPasi e correla strettamente conla mortalità in assenza di terapia. Per esempio, un livello ematico di K+ >5,0mEq/L è associato con un tasso di mortalità del 50% in assenza di terapia conspecifi ci antidoti.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Il carbone attivo è il metodo preferito per la decontaminazione gastrointestinale.

La somministrazione di sali di calcio è relativamente controindicata nella ge-stione di un’intossicazione da glicosidi cardiaci nota o presunta. La somministra-zione esogena di sali di calcio per trattare una iperkalemia associata o coesistentepuò potenziare la tossicità cardiaca da glicosidi cardiaci.

Per i pazienti emodinamicamente stabili con livelli di digossina moderatamen-te elevati che non presentano aritmie signifi cative, il trattamento consiste nel-l’evitare ulteriori dosi di digossina e nell’osservare il paziente con uno strettomonitoraggio.

La terapia di scelta per l’intossicazione da digossina che mette a rischio la vitadel paziente è la somministrazione di frammenti (Fab) di anticorpi policlonalidigossina specifi ci (Digibind). Questi frammenti si legano e neutralizzano diret-tamente la digossina. I frammenti Fab conservano il legame con i tessuti delladigossina e aumentano la velocità di escrezione della sostanza. Le indicazioni perla somministrazione di Digibind comprendono (1) qualsiasi tachiaritmia, bradia-dritmia o disturbo di conduzione pericoloso per la vita del paziente; (2) concentra-zione ematica di K+ >5,0 mEq/L nell’intossicazione acuta; (3) ingestione di >10mg di digossina nell’adulto o >4 mg nel bambino; e (4) livelli sierici di digossina>10 ng/ml in un momento qualsiasi. Il monitoraggio dei livelli sierici di digossinadopo la somministrazione di Digibind non sono accurati e possono risultare erro-dneamente alti fi nché l’analisi non è eseguita su un ultrafi ltrato di siero. Se sommi-



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nistrato, la dose totale dovrebbe essere infusa in 15-30 minuti, con miglioramentoclinico osservato da 20 a 60 minuti più tardi. Vedi Tabella 37.2 per calcolare ladose necessaria. In generale, da 1 a 3 fi ale sono spesso suffi cienti per trattare latossicità cronica da digossina, mentre da 10 a 20 fi ale potrebbero essere necessarieper trattare un’intossicazione acuta.

Trattamenti alternativi o aggiuntivi per aritmie ventricolari comprendono lido-caina, fenitoina e magnesio. Trattamenti alternativi per bradiaritmie comprendo-no atropina e vasopressori catecolaminici. L’uso dell’elettrostimolazione cardiacaper le bradiaritmie non è raccomandato durante la terapia con frammenti Fabperché può precipitare delle aritmie ventricolari maligne. Anche la cardioversio-ne elettrica non è raccomandata per le aritmie ventricolari durante la terapia conframmenti Fab. Se necessario, la cardioversione elettrica dovrebbe essere eseguitaal più basso livello di energia effi cace.

LITIO

Il litio è un metallo alcalino che interferisce con i cationi endogeni durante iltrasporto ionico transmembrana, alterando così l’eccitabilità dei vari tessuti. Illitio interferisce anche con l’adenilato ciclasi, la Na+, K+-ATPase e il rilascio delleamine biogene (norepinefrina e serotonina).

SINTOMI• Lievi o precoci: nausea, vomito e diarrea• Moderati o intermedi: agitazione, confusione, letargia, farfugliamento• Severi o tardivi: confusione marcata, coma, attacchi epilettici

SEGNI• Lievi o precoci: disartria, atassia, tremore, debolezza muscolare, iperrifl essia• Moderati o intermedi: confusione, agitazione, ipertonia, mioclono, fascicola-

zioni, bradicardia o tachicardia• Severi o tardivi: coma, coreoatetosi, attacchi epilettici, rigidità muscolare, iper-

termia, ipotensione, collasso cardiovascolare

ITER DIAGNOSTICO • Livelli di litio, elettroliti, BUN/creatinina ed ECG.• Parametri di laboratorio alterati comprendono leucocitosi, iperglicemia, albu-

minuria, glicosuria, diabete insipido nefrogenico, creatinina elevata per insuffi -cienza renale acuta ed elevato cloro sierico (gap anionico falsamente ridotto).

• Modifi cazioni ECG comprendono bradicardia sinusale, onde T piatte o inverti-te, blocco AV e prolungamento dell’intervallo QT.

• I livelli di litio, congiuntamente alla storia (ingestione acuta o cronica) e al-l’esame neurologico (per esempio, stato mentale, esame neuromuscolare), sonousati per determinare la severità dell’intossicazione e un’appropriata strategiaterapeutica.


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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE La decontaminazione gastrointestinale può necessitare di WBI in seguito all’inge-stione di sostanze a lento rilascio. Il carbone attivo non assorbe il litio. La sommi-nistrazione orale di resine a scambio ionico non è approvata come trattamento perprevenire l’assorbimento gastrointestinale del litio.

Il trattamento consiste in lavanda gastrica e polietilenglicole.Se la concentrazione è >4 m Eg/L, emodialisi o emofi ltrazione continua artero-

venosa e veno-venosa.

SALICILATI

I salicilati sono una causa comune di intossicazione. I salicilati sono prontamentedisponibili tra i prodotti da banco quali l’aspirina, il subsalicilato bismuto e il me-tilsalicilato. L’intossicazione da salicilati è frequentemente misdiagnosticata, inparticolare quando si tratta di intossicazioni croniche. I sintomi o segni, special-mente nelle forme croniche, sono spesso non specifi ci e talvolta portano a erratediagnosi quali sepsi, alterazione dello stato mentale, gastroenterite o scompensocardiaco congestizio.

SINTOMI• Intossicazione lieve o precoce (1-2 ore dopo ingestione acuta): nausea, vomito,

dolore addominale, cefalea, tinnito, vertigini e affaticabilità• Intossicazione moderata o intermedia (12-24 ore dopo ingestione acuta): febbre,

sudorazione, sordità, letargia, confusione, allucinazioni, assenza di respiro• Intossicazione severa o tardiva (più di 24 ore dopo ingestione acuta o ingestio-

ne cronica non riconosciuta e non trattata): coma, attacchi epilettici, febbre

SEGNI• Lievi o precoci: letargia, atassia, lieve agitazione, iperpnea, lieve dolorabilità

addominale• Moderati o intermedi: febbre, asterissi, diaforesi, sordità, pallore, confusione,

linguaggio farfugliato, disorientamento, agitazione, allucinazioni, tachicardia,tachipnea, ipotensione ortostatica

• Severi o tardivi: disidratazione, coma, attacchi epilettici, ipotermia, ipertermia,tachicardia, ipotensione, depressione respiratoria, edema polmonare, aritmie,papilledema

ITER DIAGNOSTICO • Valutare elettroliti, glucosio, BUN/creatinina, esame delle urine (in particolare

il pH urinario), EGA, livelli di salicilati, TFE, emocromo, PT/INR e calcio perle intossicazioni severe.

• Disturbi dell’equilibrio acido-base: alcalosi respiratoria (intossicazione lieve oprecoce), alcalosi respiratoria con acidosi metabolica (intossicazione moderatao grave), e acidosi metabolica con o senza acidosi respiratoria (intossicazionegrave o tardiva). I bambini più piccoli di 4 anni tendono ad avere una com-



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ponente metabolica più accentuata; in quelli di età maggiore di 4 anni e negliadulti è più accentuata la componente respiratoria.

• La concentrazione sierica di salicilati, insieme con la storia (ingestione acuta ocronica) e la severità e la fase dell’intossicazione, indirizzano un’appropriatastrategia terapeutica.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento consiste di una decontaminazione gastrointestinale (dosi multipledi carbone attivo); correzione delle alterazioni dell’equilibrio acido-base, idrico edelettrolitico; e aumento dell’eliminazione attraverso l’alcalinizzazione delle urine(vedi Tab. 37.3). L’alcalinizzazione delle urine è indicata per i pazienti sintomaticio per quelli con concentrazioni sieriche di salicilati >30 mg/dl (vedi Tab. 37.3).L’emodialisi è indicata per i pazienti con intossicazione grave (concentrazione disalicilati >100 mg/dl nell’intossicazione acuta e >60 mg/dl in quella cronica, alte-razione dello stato di coscienza, alterazioni refrattarie dell’equilibrio acido-base, edeterioramento nonostante cure di supporto adeguate).

L’edema polmonare non cardiogeno è più comune nelle intossicazioni cro-niche da salicilati piuttosto che nelle acute. L’intossicazione cronica severa simanifesta a livelli plasmatici di salicilati più bassi dell’acuta, e le caratteristichecliniche correlano poco con le concentrazioni sieriche. La terapia di supporto el’alcalinizzazione delle urine sono le stesse che per l’intossicazione acuta, ma letecniche extracorporee per aumentare l’eliminazione dovrebbero essere iniziate alivelli sierici di salicilati più bassi che nelle forme acute.

ALCOLI TOSSICI(GLICOLE ETILENICO, METANOLO E ISOPROPANOLO)

Le intossicazioni da glicole etilenico e metanolo causano una signifi cativa morbi-lità e mortalità. I pazienti necessitano di una precoce diagnosi e di un altrettantoprecoce trattamento per prevenire l’accumulo dei loro metaboliti acidi tossici eil conseguente sviluppo di una massiva acidosi metabolica e di complicanze de-gli organi periferici. Il glicole etilenico si trova comunemente negli antigelo, neiliquidi refrigeranti e nei liquidi detergenti per occhiali. Le fonti comuni di meta-nolo comprendono gli antigelo, il liquido pulente per il parabrezza, carburanti, el’alcol di contrabbando. L’alcol isopropilico si trova nell’alcol per riproduzionesu carta e nei liquidi detergenti per occhiali ed è generalmente meno tossico. Latossicità deriva fondamentalmente dall’ingestione. L’intossicazione da alcol iso-propilico si è manifestata in pazienti pediatrici in cui sono state fatte spugnaturecon isopropanolo; non è chiaro se l’intossicazione in questi casi deriva dall’assor-bimento transdermico o dall’inalazione.

SINTOMI• Precoci (da 1 a 12 ore): anoressia, nausea, vomito, dolore addominale, cefalea,

vertigini, astenia, letargia e coma• Tardivi (da 6 a 36 ore): disturbi progressivi del visus (per esempio, visione

confusa, diplopia, scotoma, visione a tunnel, cecità), respiro corto, confusione,letargia, attacchi epilettici, coma, ematemesi, dolore al fi anco


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SEGNI• Precoci: stato di ebbrezza (per esempio, farfugliamento, nistagmo, letargia, coma,

atassia)• Tardivi: defi cit progressivo del campo e dell’acuità visiva, iperemia del disco

ottico, papilledema, midriasi non reattiva alla luce, confusione, agitazione, de-lirio, coma, mioclono, tetania, attacchi epilettici, tachipnea, iperpnea, respirochetotico, tachicardia sinusale, ipertensione o ipotensione

ITER DIAGNOSTICO • Elettroliti sierici (per determinare il gap anionico), BUN/creatinina, glucosio,

amilasi, calcio, chetoni, osmolalità, lattati, EGA, esame delle urine.• Concentrazioni sieriche di solventi (per esempio, etanolo, glicole etilenico, iso-

propanolo e metanolo).• Calcolo del gap osmolare:

Gap osmolare = [osmolalità sierica misurata] − [osmolalità sierica calcolata]Osmolalità sierica calcolata = 2(Na+) + (glucosio/18) + (BUN/2,8) + (EtOH/4,6)+ (MeOH/3,2) + (EtGly/6,2) + (Iso/6), dove il sodio è misurato in mEq/L e tuttele altre variabili sono misurate in mg/dl:– precoci: gap osmolale elevato senza gap anionico (comune)– tardivi: gap anionico elevato con o senza gap osmolale elevato (comune)Un gap osmolale normale (precoce o tardivo) non esclude un’intossicazione daalcoli tossici.

• Chetosi (acetone sierico e urinario) senza acidosi è comunemente vista nell’in-tossicazione da isopropanolo.

• Creatinina sierica elevata con BUN normale è un segno di intossicazione da alcolisopropilico. Questa elevazione artefattuale della creatinina sierica è dovuta al-l’interferenza dell’acetone con gli autoanalizzatori colorimetrici della creatinina.

• Ipocalcemia sierica, cristalli urinari di ossalato di calcio, necrosi tubulare acuta(ematuria microscopica, proteinuria, oliguria), BUN/creatinine elevati, bronco-polmonite alla radiografi a del torace ed edema cerebrale dimostrato alla TC delcranio può essere visto nell’intossicazione da glicole etilenico.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento convenzionale dell’intossicazione da glicole etilenico e metanolocomprende la somministrazione di bicarbonato di sodio per l’acidosi metabolica,infusione di etanolo o fomepizolo (4-MP) per inibire la formazione di metabolitiacidi tossici (vedi Tab. 37.2 per il dosaggio), somministrazione di vitamine per au-mentare l’eliminazione dei metaboliti, e l’emodialisi per rimuovere rapidamentegli alcoli tossici e i suoi metaboliti. Per il metanolo, le vitamine somministratesono acido folinico seguito da folati per favorire la conversione dell’acido formicoin diossido di carbonio e acqua. Per il glicole etilenico, le vitamine somministratesono tiamina con magnesio e piridossina per favorire la conversione dell’acidoglioxilico in alfa-keto-beta-idroxiadipato e glicina, rispettivamente.

Il fomepizolo o la terapia con etanolo è indicata per quei pazienti con inge-stione sospetta sulla base della storia o dei test di laboratorio (per esempio, livellidi glicole etilenico o di metanolo >20 mg/dl o gap osmolale >10 mOsm/L). Siraccomanda l’emodialisi per quei pazienti con (1) concentrazioni di glicole eti-



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lenico o metanolo >50 mg/dl, (2) pH <7,20, o (3) signifi cativa tossicità periferica(per esempio, insuffi cienza renale, deterioramento della vista o attacchi epiletti-ci). Il fomepizolo, sebbene più caro per unità di dose dell’etanolo, ha un rapportocosto/effi cacia più favorevole. Il fomepizolo è più facile da somministrare e nonrichiede dosaggi sierici frequenti di etanolo e glucosio come sono necessari con laterapia con etanolo. Diversamente dalla terapia con etanolo, quella con fomepizo-lo non causa depressione del SNC, pancreatite, gastrite o assuefazione.

Il trattamento dell’intossicazione con alcol isopropilico è di supporto. Si racco-manda l’emodialisi per i pazienti con ipotensione o concentrazioni sieriche >400mg/dl.

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