ADHDNormal

Metodiche atraumatiche Neurofisiologia “P.E.T.”

Test di Stroop negli adulti con ADHD

ADHDNormale

Bush et al 1999

Attivazione di reti Neuronali diverse

Neurofisiologia – Potenziale evento-correlato (stimolo

visivo)

Area di attivazione dopo la presentazione della lettera A in Continous Performance Task A-

X (P300)

Localizzazione della fonte

Localizzazione della fonte

Riduzione del sistema attentivo posteriore

Brandeis et al 2003

With medicationWithout medication

Neurofisiologia – P300 auditivo

La terapia farmacologica porta alla normalizzazione del “focusing neuronale”

Con farmaciSenza farmaci

Kuperman et al 1990

EZIOLOGIAEZIOLOGIALe ipotesi sull’eziologia dell’ADHD si Le ipotesi sull’eziologia dell’ADHD si estendono in vari campi :estendono in vari campi :

Fattori biologici acquisitiFattori biologici acquisiti Genetica comportamentaleGenetica comportamentale Genetica molecolareGenetica molecolare NeuroanatomiaNeuroanatomia NeurochimicaNeurochimica NeurofisiologiaNeurofisiologia NeuropsicologiaNeuropsicologia Aspetti psicosocialiAspetti psicosociali

ATTENZIONE INTENSIVAATTENZIONE INTENSIVA

ATTENZIONE SELETTIVAATTENZIONE SELETTIVA

ATTENZIONE SOSTENUTAATTENZIONE SOSTENUTA

Attenzione

• Attenzione intensiva:Attenzione intensiva: capacità di mantenersi in allerta capacità di mantenersi in allerta con un’adeguata facoltà di recezione ed elaborazione con un’adeguata facoltà di recezione ed elaborazione degli stimoli in ingresso.degli stimoli in ingresso.

• Attenzione selettiva:Attenzione selettiva: processo che seleziona gli processo che seleziona gli stimoli esterni che entrano nella nostra coscienza.stimoli esterni che entrano nella nostra coscienza.

• Attenzione sostenutaAttenzione sostenuta (in cui ha un ruolo (in cui ha un ruolo fondamentale la “working memory”): si fa riferimento fondamentale la “working memory”): si fa riferimento al sistema funzionale cerebrale che permette la al sistema funzionale cerebrale che permette la manipolazione dell’informazione necessaria per manipolazione dell’informazione necessaria per compiti cognitivi complessi.compiti cognitivi complessi.

Attenzione

AttenzioneFase 1: riconoscere lo stimolo nelle sue componenti fondamentali (forme, spazio, parole, significato, movimenti, etc.)

Fase 2: fissare l’attenzione su tale fonte di stimolo

Fase 3: controllo dell’attenzione con inibizione degli stimoli estranei

Orientamento visivo

Funzioni visive

Spaziale

Verbale

Giro del cingoloAttenzione esecutiva

Memoria di lavoro

Sistema Attentivo anteriore

Lobo parietale posterioreDISATTIVA

Collicolo superioreSPOSTA

PulvinarPOTENZIA

Sistema attentivo posteriore

I nuclei della base sono una stazione d’incrocio in cui l’informazione senso-motoria si relaziona con l’informazione emotiva, che proviene dall’amigdala e questi neuroni a trasmissione dopaminergica determinano rinforzo dell’ attenzione e degli apprendimenti

Graybiel et al., SCIENCE, 1994; 265:1286

•PutamenCaudatoGlobus pallidus

FUNZIONI ESECUTIVE e

CIRCUITO FRONTO-STRIATALE

Pianificazione motoria

SequenziamentoCoordinazione

Apprendimento

I nuclei della base sono organizzati per elaborare l’informazione in molteplici circuiti processativi, nei quali l’informazione che viene dalla corteccia viene nuovamente riproiettata in corteccia e così via.

Atto MO T O R I O

La flessibilità cognitiva

e il controllo

delle interferenz

e permetton

o la correzione degli errori

SVILUPPO DEL “PROBLEM SOLVING”

FASE DELLA RAPPRESENTAZIONE DEI PROBLEMI(Attenzione, Linguaggio,Working Memory, etc)

FASE DELLA PIANIFICAZIONE

FASE ESECUTIVA(Intenzione, uso delle regole)

FASE VALUTATIVA(Individuazione dell’errore-aggiustamento)

“The human brain is intrinsically organized into dynamic, anticorrelated

functional networks” Fox et al., 2005 – PNAS

Compromissione di tutte le fasi

Poca flessibilità del sistema

Bassa interiorizzazio-ne delle regole sociali

Comportamento dirompente

EZIOLOGIAEZIOLOGIALe ipotesi sull’eziologia dell’ADHD si Le ipotesi sull’eziologia dell’ADHD si estendono in vari campi :estendono in vari campi :

Fattori biologici acquisitiFattori biologici acquisiti Genetica comportamentaleGenetica comportamentale Genetica molecolareGenetica molecolare NeuroanatomiaNeuroanatomia NeurochimicaNeurochimica NeurofisiologiaNeurofisiologia NeuropsicologiaNeuropsicologia Aspetti psicosocialiAspetti psicosociali

Grave instabilità familiare e conflitti tra i genitori,

Patologia Psichiatrica dei genitori, Inadeguatezza delle capacità

educative , Relazioni negative genitore-figlio, Basso livello socioeconomico (?)

Fattori Psicosociali Fattori modulanti il quadro Fattori modulanti il quadro

clinicoclinico

FATTORI PSICOSOCIALI

e ADHD

“… certamente accanto ai fattori organici ci sono aspetti relazionali per cui l’ ADHD riconosce una genesi multifattoriale determinata da un’associazione precoce di fattori microorganici e circostanze ambientali sfavorevoli”

(Levi, 1990; 1991; 2004)

Un minore con ADHD richiede un intervento multimodale

Bambino

Famiglia

Scuola

Coetanei

Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali

Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori

Deficit funzionaleDisturbi associati

ImpulsivitàIperattività

Inattenzione

Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolasticoRapporto negativo insegnante-studente

Relazioni interpersonali negative con i coetanei

Sindrome ADHD Settori problematici del trattamento

Interventi

Sul minore

Sui genitori

Sulla scuola

PsicofarmacoterapiaTerapia cognitivo-comportamentale

Psicoeducazione

PsicoeducazioneInterventi comportamentali

Parent trainingPsicoeducazione

TERAPIA dell’ADHD

INTERVENTI TERAPEUTICI NON

FARMACOLOGICI

TERAPIA FARMACOLOGICA

Approccio Psico-educativo:Approccio Psico-educativo:• Strategie funzionali di rinforzo e Strategie funzionali di rinforzo e

modellamento:modellamento:– Problem solving,Problem solving,– Autoistruzioni,Autoistruzioni,– Autoattribuzioni,Autoattribuzioni,– ““Rinforzo positivo”,Rinforzo positivo”,– ““Costo della risposta”.Costo della risposta”.

• Consulenza/”addestramento” per genitori ed Consulenza/”addestramento” per genitori ed insegnantiinsegnanti– Counseling parentale,Counseling parentale,– Istruzioni agli insegnanti.Istruzioni agli insegnanti.

TERAPIA non farmacologica

Intervento psicoeducativo

Eventuali apprendimenti di comportamenti, funzionali al contesto sociale in cui si trova inserito il ragazzo, possono verificarsi solo se vengono intrapresi dei percorsi di carattere psico-educativo che coinvolgano la famiglia, la scuola e il ragazzo.

Approccio Psicoterapico e Terapie Approccio Psicoterapico e Terapie Comportamentali:Comportamentali:

• Psicoterapia cognitiva• Psicoterapia comportamentale• Psicoterapia familiare:

– Problem solving– Auto-monitoraggio– Mediazione verbale

TERAPIA non farmacologica

Scopi e obiettivi del trattamento

– Ridurre i sintomi dell’ADHD,Ridurre i sintomi dell’ADHD,– Ridurre i sintomi in comorbidità,Ridurre i sintomi in comorbidità,– Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni,Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni,– Educare il minore e l’ambiente nei Educare il minore e l’ambiente nei

confronti del disturbo,confronti del disturbo,– Adattare l’ambiente ai bisogni del Adattare l’ambiente ai bisogni del

paziente,paziente,– Migliorare le capacità di adattamento del Migliorare le capacità di adattamento del

minore, genitori, insegnanti minore, genitori, insegnanti et al,et al,– CambiareCambiare l’atteggiamento negativo.l’atteggiamento negativo.

Più attenzione che terapia farmacologica !!!!

• La terapia per l’ADHD si basa su un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche.

(Taylor et al. 1996; NICE 2000; AACAP 2002).

• I genitori, gli insegnanti e lo stesso

bambino devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino.

ASSOCIAZIONE tra Terapia Farmacologica e

non

PSICOEDUCAZIONE E CONSULENZA

Principi base per l‘alleanza terapeutica•Chiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e Chiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e

alle altre persone coinvolte la loro opinione sul alle altre persone coinvolte la loro opinione sul problema e sulla possibile soluzioneproblema e sulla possibile soluzione

– Informare Informare tutte le persone coinvolte su ADHD e relativi tutte le persone coinvolte su ADHD e relativi problemi associati, problemi associati,

– RiferireRiferire a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento, a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento,– SviluppareSviluppare insieme un piano di trattamento, insieme un piano di trattamento,– IndicareIndicare a genitori e parenti come interagire con il paziente a genitori e parenti come interagire con il paziente

nella vita quotidiana,nella vita quotidiana,– PresentarePresentare materiale di auto-aiuto, materiale di auto-aiuto,– SviluppareSviluppare possibilità di auto-organizzazione e di auto- possibilità di auto-organizzazione e di auto-

controllo con i bambini più grandi/adolescenti.controllo con i bambini più grandi/adolescenti.

“Outcomes” desiderati nei vari trattamenti

– Migliorare le relazioni con i familiari, Migliorare le relazioni con i familiari, insegnanti e coetanei;insegnanti e coetanei;

– Ridurre i comportamenti distruttivi,Ridurre i comportamenti distruttivi,– Migliorare il rendimento scolastico e/o Migliorare il rendimento scolastico e/o

lavorativo,lavorativo,– Aumentare l’indipendenza nelle Aumentare l’indipendenza nelle

attività appropriate per l’età;attività appropriate per l’età;– Migliorare l’autostima,Migliorare l’autostima,– Aumentare i comportamenti sicuri (es. Aumentare i comportamenti sicuri (es.

attraversare strada, stare seduto con attraversare strada, stare seduto con adulto nei luoghi pubblici, etc.).adulto nei luoghi pubblici, etc.).

Clinical Practice GuidelineClinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) : I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000;Pediatrics, 2000;

Scottish guideline network, 2004Scottish guideline network, 2004

Trattamenti

– Affrontare la sindrome ADHD come una Affrontare la sindrome ADHD come una cronica condizione;cronica condizione;

– Stabilire le finalità da raggiungere in Stabilire le finalità da raggiungere in accordo con il minore, i genitori e gli accordo con il minore, i genitori e gli insegnanti,insegnanti,

– Terapia comportamentale per i minori Terapia comportamentale per i minori e parent training,e parent training,

– Farmaci stimolanti in monoterapia.Farmaci stimolanti in monoterapia.

Clinical Practice GuidelineClinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) : I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000;Pediatrics, 2000;

Scottish guideline network, 2004Scottish guideline network, 2004

TERAPIA dell’ADHD

“… c’è consenso medico che pur con tutte le difficoltà diagnostiche, l’ADHD non soltanto esiste, ma rappresenta una Disabilità (handicap) seria, che può permanere nel corso della vita e richiede una valutazione multidisciplinare ed un trattamento multimodale che comprende quello farmacologico”.

““Commissione ad hoc” del Consiglio d’Europa, marzo 2003Commissione ad hoc” del Consiglio d’Europa, marzo 2003

Miti sull’ADHDMiti sull’ADHD““Giù le mani dai bambini…. Scienthology….”Giù le mani dai bambini…. Scienthology….”

L’ADHD è un disturbo fittizio, perché diagnosticato sulla base di sintomi e non su esami di tipo clinico,L’ADHD è un disturbo che regredisce con la crescita,L’ADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto a scadente capacità educativa dei genitori e a mancanza di disciplina,L’ADHD è un disturbo causato da troppo zucchero, conservanti e altri additivi presenti nei cibi.

I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al metabolismo dei bambini e li tengono calmi,metabolismo dei bambini e li tengono calmi,

Gli stimolanti impediscono la crescita,Gli stimolanti impediscono la crescita,

Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non c’è Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non c’è evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per l’associazione di clonidina-metilfenidato o uso di l’associazione di clonidina-metilfenidato o uso di desipramina),desipramina),

Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare le Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare le cause dell’ADHDcause dell’ADHD..

Miti e realtà sul trattamento farmacologico

Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento prolungato Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento prolungato ad una dipendenza, come succede con le sostanze stupefacentiad una dipendenza, come succede con le sostanze stupefacenti

Miti e realtà sul trattamento farmacologico

147 ragazzi trattati con Metilfenidato e monitorati per 13 anniBarkley e Fischer, Pediatrics, 2003

“...Non c’è evidenza che il trattamento con stimolanti nella fanciullezza o durante l’adolescenza sia associato a rischio di abuso di sostanze nell’adolescenza e in età adulta o alla probabilità maggiore di avere una dipendenza da sostanze o abuso di droghe…”.

“Sarebbe una crudeltà priva di senso negare un medicamento

ad un paziente che soffre”; è altrettanto

valida l’affermazione, particolarmente per un paziente con ADHD in età evolutiva, che è ”tutt’altra faccenda sostenere che la terapia farmacologica sia

l’unico trattamento possibile dell’ADHD”.

Oliver Sacks, 1992

Profilo ottimale di un farmaco efficace nel trattare l’ADHD

– Riduce i disturbi in tutti gli aspetti della Riduce i disturbi in tutti gli aspetti della vita del ragazzo,vita del ragazzo,

– E’ ben tollerato,E’ ben tollerato,– Ha una durata d’azione ottimale per il Ha una durata d’azione ottimale per il

trattamento,trattamento,– Non causa oscillazioni d’umore,Non causa oscillazioni d’umore,– Non peggiora le condizioni in comorbilità,Non peggiora le condizioni in comorbilità,– Non comporta rischi di dipendenza,Non comporta rischi di dipendenza,– Agisce selettivamente sui sistemi Agisce selettivamente sui sistemi

neurotrasmettitoriali implicati nell’ADHD.neurotrasmettitoriali implicati nell’ADHD.

PSICOFARMACOTERAPIASinapsi noradrenaliniche e dopaminiche

NEURONE DOPAMINERGICO

Fessura sinaptica

Presinapsi Postsinapsi

DADA

DADA

DA

DOPADOPA

decarbossilasi

HVADAT

RR

DOPA DA NA

NA

NANA

NA

Trasportatore di NA

R RDopamina-bidrossilasi

MHPG

DOPAdecarbossilasi

NEURONE NORADRENERGICO

MAO

MAO

Recettori

Acido omovanillicoHVATrasportatore di dopamina3-metossi-4-idrossifenilglicoleMHP

G

MonoaminoossidasiMAO3,4-diidrossifenilalaninaDOPA

DopaminaNoradrenalinaNA

DA

DAT

HVA

“Le basi farmacologiche della terapia”Goodman e Gilman, Mc Graw Hill, X edizione, 2004

Sostanze stimolanti (es. cocaina, le anfetamine, il metilfenidato) hanno azione diretta sui neuroni a trasmissione Dopaminergica e l’assunzione determina nelle sinapsi un aumento della Dopamina più velocemente di quanto i drivers naturali farebbero (es. l’assunzione di cibo).Il metilfenidato agisce mediante il blocco del trasportatore “DAT”, e determina un aumento della Dopamina presente nella sinapsi. La cocaina agisce oltre che sukko striato anche sul Nucleo accumbens, determinando la dipendenza, e porta a morte il neurone.

MESENCEFALO

PONTE

MIDOLLONuclei del rafe(serotonina)

Sostanza Sostanza nera nera TegmentoTegmento(dopamina)(dopamina)

Locus ceruleus(noradrenalina)

al cervelletto

Al midollo spinale

Al diencefalo e al cervelloSistemi neurotrasmettitoriali e Farmaci

DOPAMINERGICOMetilfenidato (Centri Autorizzati)D-amfetamina (non in commercio)

Pemolina (non in commercio)

~200 Studi*>5500 Pazienti

NORADRENERGICOAtomoxetina (centri autorizzati)Desipramina (Off Label In Italia)

Clonidina (Off Label in Italia)~40 Studi*

>4000 Pazienti

PSICOFARMACOTERAPIAEffetti collaterali più comuni

Stretta supervisione medica

NORADRENERGICI• Diminuzione dell’appetito• Dispepsia • Vertigini • Dermatiti• (anomalie nell’ECG con desipramina)

STIMOLANTI• Diminuzione

dell’appetito

• Cefalea• Mal di stomaco• Insonnia• Capogiri

EFFICACIA DEGLI INTERVENTI• Psicofarmacoterapia

– Efficacia a breve termine e a lungo termine documentata.

• Parent training– Efficacia a breve termine dimostrata– Efficacia a breve e lungo termine in

bambini con disturbo oppositivo-provocatorio

N.B. Gli interventi elencati sono citati secondo le loro prove di evidenza (il primo è quello con evidenze maggiori) e non secondo l’applicazione nella pratica clinica.

EFFICACIA DEGLI INTERVENTI

• Interventi sul comportamento a scuola– Efficacia a breve termine dimostrata

•Psicoterapia con il paziente– Utile un training per l’autogestione e per le capacità

sociali – Meno efficace un training per l’autoistruzione

(problemi di generalizzazione)– Non sono state valutate ad oggi terapie non centrate

sul comportamento

EFFICACIA DEGLI INTERVENTITassi di normalizzazione sintomatica nello studio

MTA

2534

5668

01020304050607080

Perce

ntua

le

Trattamento standard

MED MED + CBTCBT

597 minori, seguiti per 24 mesi597 minori, seguiti per 24 mesiPediatrics, 2004; 113:754-761Pediatrics, 2004; 113:754-761

P < 0,05

2534

5668

01020304050607080

Perce

ntua

le

EFFICACIA DEGLI INTERVENTIStudio di Colonia (COMIS):

Tassi di normalizzazione per problemi individuali

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Perce

ntua

le

CBT Stimolanti + CBT

Genitori

Insegnanti

Genitori

Insegnanti

PSICOFARMACOTERAPIAEfficacia degli stimolanti

Tasso di risposta (%) 75-90 Metilfenidato 75 Amfetamina 70

Tasso di normalizzazione (%) 50-60Miglioramento dei sintomi (%)

Scale comportamentale 30-50Effect size

Comportamento 0.9 alto Attenzione 0.7 medio test IQ/Prestazioni 0.3 basso

1) È necessaria una titolazione graduale e individualizzata delle dosi sotto controllo medico !

2) CENTRI REGIONALI G.U. 27-4-2007

Triptani

PSICOFARMACOTERAPIANoradrenergici

0.70.6Sconosciuto

AtomoxetinaClonidina

ComportamentoComportamentoIQ/Test di prestazione

7070Sconosciuto

AtomoxetinaDesipramina (DMI)Clonidina

Tasso di risposta (%)

Effect size

PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici

Effetti uguali su Maschi e FemmineGli effetti sono paragonabili per età comprese tra i 6 e i

18 anni

dopo 1-2 settimaneEsordio dell’efficacia clinica12 ore

Durata dell’effettosecondo il farmaco

Dosi

PSICOFARMACOTERAPIAEffetti su comportamento associato e

funzionamento

Risultati dello studio: + = positivo, - = negativo, +/- = Risultati dello studio: + = positivo, - = negativo, +/- = contradditorio, Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto , contradditorio, Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto , 11 con un trattamento con un trattamento anticonvulsivante efficaceanticonvulsivante efficace

?+Disgrafia?ØBasso IQ

+/-ØCrisi epilettiche1++/-Tic++/-Depressione++/-Ansia++Aggressività++Comportamento dirompente

Noradrenergici

StimolantiSintomi

Psicoeducazione

ALGORITMO DEL TRATTAMENTOScolari e adolescenti

sì

sì

sì

sì

no

no

no

no

sì

Problemi di comorbidità?

Sintomi gravi,pervasivi e inabilitanti?

Problema soprattutto a scuola?

Problema soprattutto a casa?

Il problema persiste dopo il trattamento comportamentale?

Farmaci

Consulenza scolastica/autoistruzione

Parent training/intervento sulla famiglia

Trattamento combinato farmacologico e

comportamentale

Trattamento specifico (per es. farmacologico,

comportamentale)

– Un programma di trattamento multimodale deve essere personalizzato, continuamente monitorato e ottimizzato,

– La psicoeducazione abbinata con altri interventi costituisce la base di tutti i trattamenti dell’ADHD,

– Interventi efficaci comprendono la terapia, comportamentale per il paziente e la sua famiglia, a scuola come a casa,

– In casi selezionati, il trattamento farmacologico del bambino gioca un ruolo centrale

CONCLUSIONI TERAPEUTICHE

L‘ADHD è un disturbo cronico che richiede un trattamento a lungo termine !!!!