I

Alfredo MarzanoOspedale MolinetteUniversità di Torino

16 Gennaio 201516 Gennaio 2015

22ndnd Workshop Workshop

TIPS:TIPS:

Esperienze a ConfrontoEsperienze a Confronto

Ospedale Papa Giovanni XXIII - Bergamo

Caso clinico interattivo 3Caso clinico interattivo 3: Ascite Intrattabile

Discussant: Epatologia: F. Salerno (Mi) Radiologia: (Righi) (To)

Presentazione• Uomo, italiano, d.n. 1955, vive in Calabria, no DA,familiatità diabetica, potus sino al 10/2012 (120-150 g/die),HCV e HBV neg, gruppo A+ , stop fumo da 15 anni;

• BMI 28 (h 165, peso 78 Kg), ipertensione in terapia sino al2012; mai chirurgia;

• Sanguinamento da UG 1997 (emostasi endoscopica);

• Diagnosi di cirrosi esotossica nel 2012 con successivavalutazione OLT;

2012•EGDS 2012: varici F2 senza CRS , mai emorragie digestiveda varici, (no BB per bradicardia sinusale);

• Primo scompenso ascitico inizio 2012, trattato conparacentesi e diuretici;

• ECT 2012: fegato di volume ridotto, cirrotico, non LF,colecistolitiasi, VSE esili ma pervie, tronco portale 10 mmcon pareti ispessite, VSD e VM non visualizzabili, , milza 16cm;

• 2 episodi di EPS 2012-2014, Creatinina 1.0, MELD 13

2014• Luglio 2014 ricovero TIE per ascite (no PBS) epeggioramento funzione renale (creat max 1.7);

• EO: peso 79 Kg, ascite +, CC addominali ++, PAO 115/75,FC 68r, ginecomastia, no EPS, SO2 98% AA;

• Esami ingresso: wbc 4000, hb 10, mcv 86, INR 1.4, fib274, BT 1.5, ast 39, alt 22, creat 1.5, na 134, k 5.8, glic 99,EU II livello: cilindruria moderata (visita nefrologica: possibilequadro di nefroangiosclerosi associata a componente pre-renale). MELD 16

Accertamenti 2014•ECT e TC con ricostruzione vascolare: fegato piccolo, noLF, colelitiasi non complicata, apposizioni trombotiche diparete a livello portale, di calibro irregolare, dell’oliva(materiale trombotico di circa 1 cm) e del tratto craniale dellaVMS; VS pervia. Bipode celiaco e variante anatomicaarteriosa; CC +++, splenomegalia 15 cm , LN max 1 cmaddome, ascite

• EGDS: varici F1, GC lieve, duodenopatia congestizia;

• ECOCARDIO: FE 78%, PAPs 25 mm Hg, IM e IA lievi;

TAC

Terapia e dimissione (Luglio 2014)

• Paracentesi (No PBS)• Espansione con colloidi e controllo dell’ascite.

• Alla dimissione no ascite, PAO 120/70, FC 63r, SO2 98%AA, creat 1.7 , Na 139, Na.uria 143 mEq/L, K 3.9, INR 1.52,MELD 17 ( prosegue il bilancio); peso 69 Kg• 8/8/2014 inizia Seledie 0.6 sc/die

Decorso in Calabria

1/9/2014 ricovero a Catanzaro per EPS; dimesso26/9/2014 si presenta presso amb OLT

Settembre 2014• Visita ambulatorio: ascite, peso 88 Kg (+19Kg)(paracentesi 2000 cc, neutrofili 400, iniziata terapia conchinolonico. Ricovero Reparto (wbc 4710, hb 9.4, MCV 95,plts 78000, ast 25, alt 26, BT 3.9, INR 1.42, PTT 48.8,glicemia 111, creatinina 3.88 , na 132, k 5.4), pH 7.39, BE -3.2, BE -10.4, pH 7.30, alb 2.6, Na.uria 11/L; K.uria 22/L,Esame Urine:

• Ingresso 25/9: PAO 100/60, FC 90r, SO2 98% AA, peso86 Kg (+ 15 kg), EAI ++ bilaterali.• Nuova paracentesi 29/9: 8000 cc, citrina, no PBS•Esami salienti:• MELD 29

Espansione GLY

MELD 28

NaMELD 30

MELD 24

NaMELD 26

MELD 16

NaMELD 20

TIPS 8/10/2014

• HVPG pre 26 mm HG• HVPG pos 9 mm Hg• Portografia: irregolarità parietali; CC diretti ve rso ilfondo gastrico.• Non complicanze eccetto dolore spalla dx 11/10 ( Rx:artrosi)

TIPS

TIPS����STOP GLY 9/10MELD 15

NaMELD 19MELD 18

NaMELD 20

No EPS, PAO 145/80, FC 70r, SO2 100%, peso 74. 5

Kg (-12.5 Kg da ingresso), falda ascitica.

• Esami: wbc 3750, hb 9.7, MCV 101, plts 72000, na

137, k 4.8, BT 2.1, ast 67, alt 65, INR 1.68, glicemnia

81, albuminemia 2.8, creat 1.54 (MELD 18).

•Terapia: PPI, lattulosio, allopurinolo, furosamide 2 co/die,

canrenoato 100 mg/die, seledie 0.6, Bicarbonato 1

cucchiaino/die.

Dimesso 15/10/2014

Monitoraggio• 25-26/10 ricovero per EPS (espansione albumina);• 28 e 29/10 ricovero per EPS; trasfuso 2 sacche• Esami 3/11: wbc 2530, hb 10.4, mcv 98, plts 85000, glic89, creat 1.49, ast 89, alt 52, ggt 86, aph 186, na 137, k 5.5,INR 1.36. MELD 17. EGDS: no varici. Peso 75. Visitanefrologica: conferma di danno vasculo-dismetabolicoresiduo renza segni di progressione

Lista attiva da Novembre 2014

• Esami 22/12/2014: wbc 2770, hb 8.4, mcv 98, plts 75, creat0.90, eGFR 67 ml/min, bt 1.6, ast 31, alt 19, ggt 63, aph 175,ldh 438, na 141, k 4.4, INR 1.55, alb 2.6, prot.tot 5.4, . MELD13, NaMELD 13. Terapia ascite: K 100/L 50 mg/die. Peso 79KgEO: ascite +; EAI ++ bilat, peso 79 Kg, PAO 150/70, FC 74r

Delta-MELD