2° LEZIONE IOCCO “VISCERALE”

Oggi parliamo di tutto ciò che riguarda quella condizione che è la Mastectomia. Essa è un evento non una condizione ovviamente. La condizione per cui si esegue la mastectomia generalmente è un carcinoma della ghiandola mammaria; ci sono anche altre situazioni molto meno frequenti che corrispondono a delle mastopatie particolari con particolare gravità ma oggi almeno nel nostro paese sono più rare. Quando noi andiamo ad esaminare un problema come il rapporto tra la mastectomia e riabilitazione gli aspetti da tener presenti sono molteplici e nessun va sottovalutato. Bisogna capire quindi il concetto di Riabilitazione, per cui con questo termine molto spesso la gente indica delle cose che non sono Riabilitazione ma sono delle pratiche del riabilitatore per es la fisioterapia , mezzi fisici ecc. la riabilitazione come sappiamo è un processo molto piu complesso che non solo comprende fattori somatici, motori, posturali e neurologici ma c’è una componente piu importante che riguarda il rapporto tra la persona , l’ambiente e la sua vita quindi ecco perché bisogna capirci sul termine riabilitazione, altrimenti non facciamo riabilitazione , facciamo della fisioterapia o recupero funzionale ma non riabilitazione “ma questa è una questione vostra, se voi volete o non volete fare riabilitazione, spero voliate fare riabilitazione, per come fisioterapista spero voliate sempre partecipare con la vostra opera al processo riabilitativo”. Naturalmente per capire questo teniamo presente le linee guida del 98 e del 2011 che obbliga all’uso dell’ICF in riabilitazione. Sapete qual è la relazione tra le componenti Icdh? cioè che la

menomazione porta obbligatoriamente alla disabilità e di conseguenza all’handicap ( si fa la differenza tra l’Icf). Ecco ora ribadisco la differenza tra strutture e funzioni del corpo, attività e partecipazione, barriere e facilitatori che non sono stabiliti dall’esaminatore ma è la persona che ci dice cosa per lui è facilitante cosa per lui è una barriera ( Ricordatelo sempre). Qua vi ricordo qual è la struttura dell’ Icf ( ve lo posso chiedere anche alla laurea ). Quello che è fondamentale non è tanto come esistono le colonne di classificazione ma come i vari fattori interagiscono su di loro, cioè come i fattori personali possono influenzare l’ambiente e viceversa. Logicamente noi possiamo pensare ad una catena che è questa, naturalmente c’è un errore per omissione, qual è?? cioè ci manca la patologia che causa l’intervento quindi è il cancro che per la sua presenza si determina la necessità di questo evento che è la Mastectomia. Come si definisce l’intervento chirurgico di mastectomia ? come si chiamano gli interventi di asportazione? La chirurgia in cui si toglie qualcosa a qualcuno ? si chiama chirurgia demolitiva, quando invece si fa una plastica ( si chiude la pelle ) si attua una chirurgia ricostruttiva o riparativa. Gli interventi dunque o sono demolitivi o ricostruttivi. La Mastectomia è demolitiva( qualcosa va tolto alla persona)

Es iocco: Se a voi vi rubano la macchina come vi sentite? Malee

Come può stare bene uno a cui gli tolgono un pezzo del proprio corpo? Penso molto peggio della macchina, quindi bisogna tener presente questo ! Questo però viene scelto tra una serie di percorsi. qua ci siamo rifatti a questo percorso che il collega

Maurizio ricci ad Ancona ha poi pubblicato con questo lavoro “Approccio fisiatrico alla pz mastectomizzata”. Naturalmente questo puo determinare delle menomazioni, ma la disabilità sarà importante o meno rilevante? Nelle slide c’è scritto scarse? Va bene? No.. si dovrebbe scrivere “Scarsa”( perché si considera sempre l’ICF infatti in Icf la disabilità è un’interazione negativa tra le capacità del soggetto e l’ambiente quindi è 1 disabilità). Il fatto che ci siano importanti o meno alterazioni di funzioni e di struttura determina una disabilità? Sono le situazioni di alterazioni di strutt e di funz a determinare la disabilità di questa persona? Dipende dal contesto naturalmente. Le disabilità vengono attribuite alla capacità di svolgere attività della vita quotidiana primarie e secondarie ( ADL ACTIVITY OF DAILY LIVING). Quali sono le Adl primarie ? differenza tra adl primarie e secondarie?

Come si caratterizzano queste adl semplici? La loro realizzazione attraverso strumenti semplici come acqua e sapone.

Come fa un professionista come fa a fare una valutazione FIM? Il piatto viene messo davanti a lui e vedere se riesce a portarlo alla bocca, tagliarlo o aprire il contenitore sono già attività complesse.

Es iocco: Quale attività complessa state svolgendo adesso? State registrando, ciò non potete farlo se non avete uno strumento complesso. Potete venire da casa vostra a piedi all’università? No.. quindi usare un mezzo di trasporto fa parte delle attività complesse. Però questo è uno schema di pensiero ICDH ma ci interessano perchè sono delle performance, saper provvedere a se stessi nelle cose della vita quotidiana semplici o complesse

fanno parte della performance della persona. RIFERIMENTO ALLA FIM (cos’è ? quanti items sono? Ecc..) . Il nostro obiettivo di fronte ad una FIM o una BARTHEL è quello di far salire il pz in un punteggio più alto qnd il pz è in condizioni di farlo. Fare una buona scheda FIM non è facile, fare una buona FIM SIGNIFICA avere il pz in reparto.noi facciamo parte di una generazione dove le chiacchiere vanno piu dei fatti ma nella vita reale sono i fatti che contano.” Il prof cita un famoso proverbio napoletano a riguardo”. Esiste sempre una diff tra quello che si dice e quello che si fa. La maggior parte di noi fa un FIM anamnestica cioè fate un colloquio col paziente dove il pz ci da delle risposte, ma se noi vogliamo sapere seriamente i criteri di autosufficienza della persona non possiamo basarci su qst xk le persone tendono a mascherare le loro deficienze oppure tendono ad esagerare i loro aspetti negativi perché hanno bisogno di essere coccolati ,serviti ecc.. Noi sappiamo bene che il nemico numero 1 della riabilitazione è questa situazione di passività del paziente. Se noi cerchiamo un rapporto autentico dobbiamo sapere se il pz ci imbroglia o no quindi fare una FIM e poi andare a verificare tutto il verificabile attraverso l’osservazione diretta è fondamentale xk ci permette di avere il quadro soggettivo del pz rispetto a quello che voi dall’esterno potete vedere come sua autosufficenza. A noi interessano entrambe xk la riabilitazione non è solo un processo materiale ma è un processo di riscatto dell’individuo cioè se io ho un pz che finge devo sapere che è un bugiardo, se ho un pz depresso che si sottovaluta devo sapere che si sta sottovalutando ,se ho una persona che si vergogna e nasconde devo sapere che sfalsa la linea , il mio obiettivo. Sappiamo che quando facciamo

un progetto ci sono 9 aree , alcune sono aree nostre altre non ci competono ma dobbiamo cmq tener presenti. Tra tutti quelli che stanno in reparto chi è quello che deve sapere di più? L’infermiere che cmq deve avere uno strumento di misura, l’infermiere riabilitativo è diverso dagli altri perché devono avere una formazione particolare, nel nostro reparto un infermeriere che dice al pz ti aiuto io e ti imbocco io xk si scoccia di aspettare che il pz mangi e il fallimento del nostro progetto riabilitativo xk non gli permetterà alla persona di acquisire l’autosuff nel mangiare, naturalmente bisogna stargli vicino dicendo “ io ti aiuto solo se mi rendo conto che hai seriamente bisogno d’aiuto”. Quindi deve sapere che non deve aiutare troppo il pz ,ma che non deve fargli mancare l’aiuto quando è necessario, deve sapere che le sue osservazioni tecniche sono importanti. Cosa deve fare l’infermiere mentre si pz si spoglia? Osservare come si spoglia e basta? A che serve fare spogliare il pz? Solo ad osservare come si spoglia?” I movimenti che fa, no quello è un fatto di noi fisioterapisti, ma siamo tre competenze differenti quindi in Riabilitazione si devono intrecciare le competenze altrimenti non esisterebbe un intervento di gruppo, bisogna comprendere ognuno ciò che l’altro sa fare. Si lavora insieme altrimenti da soli non si va da nessuna parte”. QUINDI IL PZ SI FA SPOGLIARE PER VEDERE SE “PUZZA”, ricordate che la medicina si fa anche con gli odori, se il pz puzza probabilmente è sporco quindi l’infermiere ha il compito di vedere i livelli di igiene. Dove si vede se uno è pulito? Dove si raccoglie di più lo sporco? Sotto le unghie, negli interdigitali, sulla schiena e sotto i piedi. Ecco quindi se abbiamo un pz che non si lava i piedi, ha le unghie sporche gli facciamo la

FIM e dice “ no no io sono autonomo”( ahah), il pz non si vuole spogliare non perché è bello o brutto ma perchè sa che puzza. In sanità il principio che vige è quello della responsabilità, quindi se tu sei sporco ti dico:” guarda tu non sei in condizione di fare il trattamento”.

Es iocco: ammettiamo di fare elettroterapia , io non posso fargliela se è sporco perchè la corrente non passa. Il medico di ambulatorio è quello di fare il dirigente sanitario vigilando sull’igiene, il decoro, le condizioni ambientali, le corrette esecuzioni ecc., è questo quello che fa quando fa assistenza ai trattamenti. Puo curarsi solo della visita? Perché altrimenti cos’è? “Uno zoppo, gli manca una gamba”, perché se non segue gli ammalati non ha senso che fa il medico in ambulatorio. La presenza di un medico di ambulatorio significa garanzia per la persona che ricorre alle cure che in qualsiasi momento esiste una capacità in grado di evitare dei problemi e prendere delle decisioni. Il medico non solo lo cura ma si prende cura del pz. Per noi curare una persona non può essere altro che prendersi cura di essa quindi se poi faccio il medico me ne piglio cura anche con i farmaci ecc.

Ritornando al cancro mammario che colpisce per lo piu il genere femminile ma può colpire anche il genere maschile, ovviamente è un problema enorme perchè i cancri diagnosticati della mammella sono un numero elevatissimo, quindi un progetto specifico per la prevenzione esiste a livello locale. Bisogna lavorare collaborando insieme, il lavoro deve scorrere facile non c’è bisogna di parlarsi sempre perché si è già detto, adesso si sta

mettendo in pratica quello che noi già ci siamo detti, può capitare un giorno dove dobbiamo riparlare ma non c’è bisogna tutti i gg di fare un dialogo, altrimenti non finisce mai il nostro lavoro. Il progetto riabilitativo comincia al momento dell’evento e finisce quando non c’e bisogno di una cura di tipo sanitario, quando quindi si è reinserito nella vita quotidiana.

“24.000 donne l’anno si ammalano di cancro mammario, in 4 anni sono cento mila, in 40 anni sono 1 milione”

Quali sono i fattori che influenzano gli outcomes finali? Il momento della diagnosi, e il tipo di diagnosi quindi meno aggressivo il tumore e meglio è, naturalmente va esaminata anche la condizione psicologica e il contesto . Quali altri fattori influiscono? I tipi di aggressione demolitica che fa il chirurgo come la mastectomia totale di A……..( non capisco il nome ) E’ una brutta situazione perchè vuol dire che il nucleo del tumore ha invaso tutta la mammella ed ha infiltrato i tessuti e i linfonodi profondi e superficiali per cui per quest’ intervento si fa un mastectomia completa associata alla rimozione del piccolo e grande pettorale di tutti i linfonodi del cavo ascellare. Poi ci sono degli interventi piu piccoli che sono delle asportazioni parziali della mammella come la quadratectomia, una sezione sferica in cui si toglie un quadrante, cioè un quarto mediale, inferiore ecc. questo si fa quando il tumore quando il tumore non ha invaso i tessuti o i linfonodi, si va a vedere dove stanno questi benedetti linfonodi attraverso l’esplorazione del linfonodo sentinella . Poi ci sono dei casi fortunati in cui la diagnosi è molto precoce per cui si tratta di poche cellule quindi in questo caso si può fare la

Tumorectomia quindi oltre all’asportazione della mammella si devono asportare i linfatici ascellari e peri-mammari associata a chemioterapia farmacologica( antineoplastici) e poi una cosa molto seria che è la terapia radiante.

Noi l’anno scorso abbiamo parlato di onde elettromagnetiche dicendo che man mano che andiamo verso le frequenze più elevate, e quindi lunghezze d’onda più brevi ci troviamo in mezzo agli ultravioletti , gli A hanno scarsa capacità lesiva( pigmentogeni), I B sono molto più pericolosi poiché hanno un’elevata energia infatti possono determinare ustioni. Si utilizzano per uccidere batteri infatti sono lesivi, i C sono cancerogeni ( buco dell’ozono)

Per combattere il tumore prima si utilizzavano i raggi X oggi si usa la bomba al cobalto( bombardamento di neutroni)

Es Iocco: a proposito degli ultrasuoni ci siamo detti che se io devo portare energia in un tessuto profondo non la sparo da una sola parte perchè altrimenti assorbono solo i tessuti superficiali, e questo è lo stesso criterio che si usa in radioterapia quando si aggredisce un tumore ecc… Con una certa frequenza si notano dei danni secondari da irradiazione nei pz. Le energie agiscono su tutti i tessuti specie su quelli delicati ( vasi e nervi). Infatti i danni a carico dei tessuti sono le neuropatie da irradiazione e la sclerosi dei vasi che porta all’ipossia dei tessuti e alla fibrosi. Nelle mastectomie si vede un quadro patologico particolare che fa trovare a volte i muscoli duri come il marmo tant’è che si parla di marmorizzazione del tessuto . Il problema non è il fatto che il tessuto sia duro ma il problema è che quel tessuto non funzione e

siccome c’è un danno neurologico quel tessuto fa male. Quindi il pz ha dolore non per il tumore ma per la cura del tumore ( DOLORE IATROGENO)