24/10/2009

ASPETTI PSICOLOGICI

Attualmente nel mondo sono affette da neoplasia circa 37 milioni di persone e 7 milioni sono i decessi annui per cancro (dati OMS 2008). Numerosi studi hanno evidenziato come circa il 70% di pazienti con patologia avanzata sono portatori di dolore cronico. A sua volta il 70% dei dolori riferiti sono dovuti alla neoplasia, il 20% attribuibili ad effetti collaterali di terapia specifica, il 10% a cause sconosciute.

Il dolore, che prima di essere un sintomo è un meccanismo di difesa indispensabile per la vita, rappresenta Il fenomeno in cui si rende evidente l’unitarietà psicosomatica di ogni individuo. IASP (Ass. Int. Studio del Dolore) lo definisce ”una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un potenziale e/o effettivo danno tissutale”. Ogni individuo apprende il significato di questa esperienza “soggettiva” attra-verso esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita; si accompagna ad una componente somatica e ad una carica emozionale.

DOLORE ACUTO E CRONICO DOLORE UTILE E INUTILE

Come già accennato il dolore meglio di ogni altro sintomo esprime la natura

“olistica” dell’uomo: per esempio, nell’adulto scatena spesso innalzamenti pressori sia sistolici che diastolici in conseguenza di uno stato di stress, nel neonato si accompagna a iperglicemia transitoria. Lo stesso meccanismo di azione della morfina consiste in un certo senso nel modificare “l’interpretazione emotiva corticale e sottocorticale del dolore”; da anni è noto il fenomeno dell’induzione biologica: alcuni trattamenti terapeutici (tecniche supportive, di meditazione, psicoterapia individuale e di gruppo, stati di rilassamento, respirazione guidata…) innalzano il livello delle endorfine circolanti.

ANSIA

TENSIONEMUSCOLAE

DOLORE

CIRCOLO VIZIOSO

DOLORE ACUTO/UTILE DOLORE CRONICO/INUTILE

 

-Finalizzato ad allertare il corpo circa la pre- -Il corpo “conosce” la causa del dolore, il do-

senza di stimoli pericolosi nell’ambiente cir- lore persiste nel tempo, si instaurano“ circo-

costante od interno all’organismo. li viziosi” di tipo emotivo.

-Dolore acuto, Paura del dolore, Ansia antici- -Dolore cronico, Persiste nel tempo, circoli

patoria, terapia ansiolitica. viziosi di tipo emotivo, terapia antidepres

siva.

-Disturbo acuto d’ansia (DAP), Reazione de- -Disturbo cronico d’ansia (GAD), Reazione

pressiva acuta (DAD), ter. neurolettica. depressiva cronica e/o ricorrente (DRD),

ter.atd.

DOLORE GLOBALE E I SUOI FATTORI DETERMINSNTI

SORGENTE

SOMATICA

DOLOREGLOBALE

SINTOMI DI DEBOLEZZA PATOLOGIA NON CANCEROSAEFFETTI COLLATERALI CANCRO

Perdita della posizione socialePerdita del prestigio sullavoro e di guadagnoPerdita del ruolo infamigliaStanchezza cronica e insonniaSenso di abbandonoAlterazioni dell’aspetto

ANSIA Paura dell’ospedale o del Paura del dolore Ricovero Problemi finanziari Preoccupazione per la famiglia Incertezza riguardo al futuro Paura della morte Perdita della dignità e del Inquietudine spirituale controllo del proprio io

DOLORE E COMPORTAMENTO

NOCICEPTIVE STIMULUS

PAIN BEHAVIOUR STRESS BEHAVIOUR

(Somatosensory reflex ) (Attack and fugue)

HELP BEHAVIOUR (Illness-Behaviour)

PAIN BEHAVIOUR Comportamenti riflessi elementari in tutta la scala animale, costantemente presenti nell’uomo. Scarsamente influenzati dalle condizioni emozionali contingenti. STRESS-BEHAVIOUR Comportamenti stress dipendenti preprogrammati di base nell’uomo, si manifestano in funzione dello stato emozionale, hanno base biologica e funzione adattiva.

ILLNESS-BEHAVIOUR Comportamenti interattivi specifici della specie umana dipendono dalla rete interazionale e dal contesto sociale. L’emozione è fondamentale e determina la comunicazione della richiesta di aiuto al “dolore”.

SIA I PRESIDI FARMACOLOGICI, SIA I FATTORI PSICOTERAPEUTICI AGISCONO A TUTTI E TRE ILIVELLI.

IL MASSIMO D’AZIONE E DI EFFICACIA E’ DI ILLNESS-BEHAVIOUR

SOGGETTIVITA’

Ogni persona vive la propria specifica sofferenza; essa è legata alla sua individualità, ai suoi vissuti, allapropria storia e cultura. Oggi purtroppo al dolore fisico, psicologico, spirituale, sociale, spesso si aggiunge quello burocratico: quello dovuto ai tagli ai fondi per la terapia e l’assistenza, al blocco degli investimenti per la ricerca e la formazione medico/infermieristica, alla lunghezza delle procedure, dei protocolli, delle autorizzazioni etc… Conseguenze del dolore si strutturano nella modifica della personalità, nell’adattamento allo stile di vita, nella diminuzione della qualità della vita, nei mutamenti relazionali, nella modifica degli interessi, nella inabilità lavorativa.

                             

ANSIA PENSIERI DEPRESSIONE PENSIERI

-sono in grave pericolo -sono un fallito

-non ci si può fidare di nessuno -mi accadono solo disgrazie

-bisogna essere sempre attenti, -non si può fare nulla, non c’è

possono accadere cose terribili. nessun avvenire, sono

condannato.

Soffrire con dignità ha prodotto più sofferenza che non la peste….ma questo non risulta da nessuna ricerca epidemiologico statistica. Chi soffre in silenzio, tollera con contenimento il dolore da sempre attira l’attenzione e l’ammirazione stereotipate piuttosto che di colui che si lamenta, che sempre in modo stereotipato definiamo “insofferente”.Dare parola al dolore è però un imperativo e un dovere cui non è possibile sottrarsi. Dare parola al dolore è già intraprendere un percorso di cura; ascoltare il dolore è già curare o meglio è già prendersi cura. Al dolore non si risponde col silenzio: in epoca di “vaccinazioni”, (ai giorni nostri….), è bene pensare anche a “vaccinarsi” contro il pregiudizio: il doloreNon deve assolutamente fare rima con la sopportazione.

 ACCOGLIERE IL DOLORE DARE SENSO AL DOLORE

-Favorire la verbalizzazione aumenta -Comprendere il vissuto globale del

La soglia di tolleranza l’esperienza (perdita, handicap, prova di

-ascolto attivo senza necessità di coraggio, sentirsi prigioniero, ingiustizia)

dover dare soluzioni immediate -Ascoltare le preoccupazioni personali e fa-

-Evitare di fuggire o delegare l’ascolto miliari rispetto al futuro incerto e incuboso

-L’interruzione della comunicazione verbale -Permettere l’espressione delle emozioni

spinge a parlare col linguaggio del dolore (paura, tristezza, rabbia, collera, delusione)

“incontrollabile”

QUALITA’ DELLA VITA-DOLORE CRONICO-ETICA ONCOLOGICA

L’etica della qualità della vita attribuisce un valore relativo e diseguale alla vita umana sulla base delle possibili conseguenze di “varie qualità”. Essa sostiene la norma per cui la conservazione e la protezione della vita umana non è strettamente richiesta né comporta alcun obbligo finchè le qualità della vita direttamente evidenziate o che potrebbero evidenziarsi rivestano la vita di un sufficiente e saldo valore.La vita anche nella sua sacralità non è mai un “valore assoluto”: basti pensare alla legittima difesa, al sacrificio eroico per il bene del prossimo, alla nobiltà di mettere aq rischio la propria vita per salvare chi è in pericolo, alla subordinazione al bene spirituale. Un operatore medico o sanitario nell’approccio al dolore cronico in fase avanzata di malattia, deve capire l’ammalato, comprendere i suoi bisogni, e soddisfare quelli che rientrano nelle proprie competenze e possibilità. Si deve attivare un intervento che si inserisca, con uniformità paradossalmente variabile, nel lavoro multidisciplinare di equipe attualmente il più efficace secondo un ottica somato-psico-terapeutica integrata. 

 DOLORE CRONICO E DEPRESSIONE

Simon e Blazer sottolineano che nella popolazione generale statunitense la presenza di sintomi so matici riferibil a sindrome da dolore cronico si associano alla depressione (Reazione depressiva, Reazione distimica, Reazione depressiva ricorrente, Reazione depressiva maggiore) con una comorbidità oltre il 40%. Fishbain (2006) elenca cinque ipotesi di relazione causale circa l’annoso problema “Chicken-and-Egg”: la depressione è un evento che precede o un evento che segue l’insorgenza del dolore cronico.

-IPOTESI ANTEROGRADA: La depressione precede l’insorgenza del dolore cronico-IPOTESI CONSEQUENZIALE: La depressione è una conseguenza del dolore cronico-IPOTESI CICATRIZIALE: Episodi depressivi insorgono prima del dolore cronico e predispongono la insorgenza di un evento depressivo dopo l’esordio del dolore cronico-IPOTESI DELLA MEDIAZIONE COGNITIVA: Processi cognitivi mediano la relazione tra depressione e dolore cronico-IPOTESI DELLA PATOGENESI COMUNE: La depressione e il dolore cronico hanno la stessa patogenesi (Diathesis-Stress) ovvero posizione innata” allo stress fisico e psicologico.

LA RELAZIONE MEDICO/PAZIENTE-LA SFIDA RELAZIONALE

Lo stabilirsi della relazione terapeutica è l’elemento fondamentale della pratica assistenziale ed è mirato ad ottenere una adeguata compliance da parte del paziente sottoposto alla cura.Nel dolore cronico il corpo, nel caso del cancro, diviene più che mai il teatro, il terreno espressivo del dolore fisico e del dolore mentale.Il corpo diviene “lo strumento” dell’incontro non il veicolo della relazione terapeutica. Il corpo diviene “campo di battaglia comune” dell’attacco della malattia: “il corpo che ho” diviene “il corpo che sono” e assume spesso aspetti di persecutorietà: il corpo che mi perseguita e che continuamente mi tormenta.-L’esperienza psicosomatica del dolore propone il corpo come strumento espressivo del disegno della relazione medico/paziente-Il corpo diviene strumento del dialogo e allo stesso tempo “filtra” ogni modalità relazionale-Il corpo esprime il bisogno di ingresso nella relazione e spesso ostacola inevitabilmente la comprensione delle implicazioni psicodinamiche del rapporto medico/paziente.

      PAZIENTE MEDICO

(TRANSFERT) (CONTROTRANSFERT) COMPORTAMENTOAUTOLESIONISMO BURN-OUTFISICO E MENTALE FINE DELLA RELAZIONE

La “sfida relazionale” evoca la necessità di un opera di accoglimento e di sdoganamento “del” e “dal” corpo Per il medico l’accettazione di un tavolo di confronto centrato sul corpo ma poi attuato nell’ottica di un progressivo ampliamento e decifrazione. Dialettizzare “il corpo vissuto”, “la malattia di essere ammalati di “dolore” segna un intervento sanitario caratterizzato da:

IL DOLORE NON E’ UNA FATALITA’ SI PUO’ LENIRE

PERCHE’ IL MEDICO COMPRENDA “COSA SI PROVA”

QUANDO SI HA PAURA SI CREA DOLORE

CHI SA QUALE E QUANTO DOLORE SI PROVA E’ SOLO LA PERSONA CHE LO SPERIMENTA

ACCOGLIENZA DEL BISOGNO SOMATICO

EVITAMENTO DELLA RIDUZIONE PSICOLOGICA

ANDARE ALDILA’ DELL’ESPRESSIONE CORPOREA

CONOSCENZA DELLA DINAMICA RELAZIONALE

 DOLORE MITO ETIMOLOGIA

Nella mitologia greca “ALGOS” è figlio di “ERIS” (Dea della Discordia”, dea spietata e sanguinaria; a sua volta essa è figlia e compagna di “ARES” (Dio della Guerra).Fu Eris ad innescare la guerra tra Greci e Troiani, per non essere stata invitata al banchetto di nozze di Peleo e Teti, attraverso il famoso pomo delle discordia. Ad Eris oltre ad Algos vengono attribuiti molti altri figli: la paura, l’odio, la fame, il combattimento, l’omicidio, la strage, il litigio, la menzogna, la disobbedienza etc. Il mito collega quindi il dolore-algos al lutto, alla malinconia, alla morte. Sul piano etimologico dalla radice “DOL” non deriva solo il termine”DOLORE” come qualità estesica, ma anche quello di “ DOLO” ovvero la deliberata volontà di attuare un fatto lesivo tramite il dolo ovvero l’inganno, l’astuzia, l’insidia, la colpa. In lingua greca infine “DOLON” indica il pugnale: strumento di dolore e di morte. Di nuovo nel linguaggio scritto latino, “DOLOSUS” e “DOLEO”; aggettivo e verbo condensano sia l’azione del procurare dolore che quella di subire la sensazione di dolore e di sofferenza.

CUI DOLET, MEMINIT : CHI PROVA-PROVOCA DOLORE; LO RICORDA

DOLORE E PSICOANALISI

Freud parte dalla constatazione che il dolore somatico porta il soggetto a disinteressarsi di ogni altra cosa che non riguardi il suo dolore (la persona ammalata appare egoista ed egocentrica); il dolore diviene un potentissimo mistificatore delle realtà di vita del paziente attirando su di sé tutta l’attenzione. Il legame tra dolore e malinconia diviene l’espressione di un “Super-Io” severo ed accusatore verso un “Io” che si riconosce colpevole di tutto ciò che gli sta accadendo. Il dolore cronico assume il carattere dell’espiazione continua della colpa, la coazione a ripetere comportamenti auto accusatori e auto denigratori fino a divenire una sorta di auto punizione inevitabile. (In taluni soggetti con relazioni genitoriali infantili caretterizzate da aggressività e sofferenza fisica subite dalle figure parentali, il dolore cronico può rappresentare una modalità “adattabile” per convivere con la propria “aggressività” verso gli “altri”.

UN DESIDERIO INCONSCIO SI FA STRADA NELLE COSCIENZA-----------TALE DESIDERIO VIENE CONDANNATO DALLA COSCIENZA (SUPER-IO)----------LA SODDISFAZIONE DEL DESIDERIO VIENE GIUDICATA INACCETTABILE----------SI INSTAURA UN TENTATIVO DI RIMOZIONE DEL DESIDERIO ---------AVVIENE IL FALLIMENTO DELLA RIMOZIONE E IL DESIDERIO PERMANE NEI PENSIERI---------SI INSEDIA NELLE MENTE IL SENSO DI COLPA-------------RIMOZIONE DEL SENSO DI COLPA---------ESPLOSIONE DELL’AGGRESSIVITA’--------INSORGENZA DEL DOLORE MENTALE E DEL DOLORE FISICO

DOLORE NELLE ARTI

Spesso la sofferenza ispira l’attività creativa e a volte il prodotto artistico può rappresentare un tantativo di sollievo dalla sofferenza fisica e morale.

_Nel film “Magnolia” con Tom Cruise, ad es., i personaggi vicini al protagonista, come risultato delle loro colpe, si ammalano di cancro o finiscono per drogarsi e divenire tossicodipendenti. La confessione della colpa, anticipata da una pioggia di rane, simbolo di resurrezione, risolve dolori e sofferenze aprendo nuove vie esistenziali; salvezza, guarigione, accettazione serena delle morte. Anche la magnolia, che con la sua forma riproduce un albero in miniatura, è simbolo di vita accelerata verso l’alto e indica il mistero della rigenerazione.

_Il dipinto di E. Munch “Il Grido”, la foto nella locandina del nostro convegno di oggi, realizzata in un momento esistenziale di stanchezza e di malattia dell’artista norvegese, esprime il doppio senso del dolore: da una parte l’urlo appare come l’espressione fisica del dolore, dall’altra, la testa trattenuta a forza tra le mani e le mani appoggiate per tapparsi le orecchie , indicano invece l’aspetto psichico; non ascoltare le grida, le voci interne, la sofferenza morale…..

DOLORE E LETTERATURA

1887 Lev Tolstoi La morte di Ivan Il’ic

“..Il maggior tormento di Ivan Il’ic era la menzogna che lo voleva malato ma non moribondo, una menzogna accettata da tutti, chissà perché: bastava che stesse tranquillo e si curasse e allora ci sarebbe stato un gran miglioramento….Ivan sapeva benissimo che non ci sarebbe stato altro che sofferenze ancora più tormentose e poi la morte. Lo tormentava che non volessero riconoscere che tutti sapevano e che anche lui sapeva, che volessero mentire sul suo terribile stato… Quella menzogna nelle loro visite di cortesia, delle tende in salotto, del pesce in tavola… Era terribile… Molte volte era stato a un filo dal gridare in faccia a tutti: smettetela di dire bugie, lo sapete benissimo, e io so benissimo, so benissimo che sto morendo, almeno finitela di mentire…..Ma non aveva mai avuto il cuore di farlo…”

2004 Tiziano Terzani Un altro giro di giostra

“..Anche i miei medici tenevano esclusivamente conto dei fatti e non di quell’inafferrabile “altro” che poteva nascondersi dietro i fatti, così come i cosidetti “fatti” apparivano loro. Io ero un corpo, un corpo ammalato da guarire. E avevo un bel dire: ma io sono anche una mente, forse sono anche uno spirito e certo sono un cumulo di storie e di esperienze, di sentimenti, di pensieri, di emozioni che con la mia malattia hanno avuto un sacco a che fare! Nessuno sembrava volerne o poterne tenere conto. Neppure nella terapia. Quel che veniva attaccato era “il cancro”, un cancro ben descritto nei manuali, con le sue statistiche di incidenza e di sopravvivenza, il cancro che può essere di tutti. Ma non il mio,…….Ma io,…dove ero?.....Certo la malattia rompe un ordine, ma ne crea un altro e con quel passaporto l’ammalato entra in un altro mondo dove la logica dei sani, del mondo di fuori diventa irrilevante, assurda e a volte anche offensiva…”

2007 Anonimo Paziente Poesia “Al davanzale”

“…Sono al davanzale e assaporo un poco di cena la Luna questa sera è mesta e pare comprenda il mio cuore mesto per i tanti acciacchi….Chi mi acciaccò deve renderne conto, non si calpestano i fiori, non si rompe il picciolo ad un fiore, ad un frutto…Il picciolo è quel rampino che collega il fiore alle radici e il frutto alla pianta. Il messaggio che porta oggi la Luna è di Bontà, di una Bontà che non si rassegna ai Soprusi….”

 DOLORE COMUNICAZIONE MODI DI DIRE

 

Riportiamo in conclusione due modi di dire che hanno acquisito la valenza di proverbi, cioè detti che condensano insegnamenti tratti dall’esperienza di secoli, miti, storie, racconti. Essi si commentano da soli.

 

I GRANDI DOLORI SONO MUTI DOLORE PARLATO DOLORE SCEMATO