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Ringraziamenti James M. Killian MD, professor of Neurology in the Baylor College of Medicine, Houston, Texas: mentor and friend, the sharpest mind, the most stimulating teacher and the best man I’ve ever known. FB

Στην Ξένια, που µου έδωσε και µου δίνει αυτό που ένας άνδρας επιθυµεί να δεχτεί. SC

I flussi informativi per il controllo

gestionale e strategico in Sanità

Francesco BonadonnaSalvatore Cincimino

Copyright © MMVIIARACNE editrice S.r.l.

www.aracneeditrice.itinfo@aracneeditrice.it

via Raffaele Garofalo, 133 A/B00173 Roma

(06) 93781065

ISBN 978–88–548–1280–2

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,di riproduzione e di adattamento anche parziale,

con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.

Non sono assolutamente consentite le fotocopiesenza il permesso scritto dell’Editore.

I edizione: ottobre 2007

Quando fai qualche cosa:hai contro tutti quelli che fanno la stessa cosa,hai contro tutti quelli che fanno il contrario,hai contro tutti quelli che non fanno niente.

Ryke Geerd Hamer

Quando insegni, insegna allo stesso tempo adubitare di ciò che insegni.

Ortega y Gasset

Non esistono due persone che leggano lo stessolibro.

Wilson Edmund

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Indice

Presentazioni ..................................................................................................................................................... 9 Introduzione..................................................................................................................................................... 15 Capitolo 1: I flussi informativi ........................................................................................................................ 17

Definizione .................................................................................................................................................. 17 Flusso SDO.................................................................................................................................................. 19 Altri flussi collegati ai ricoveri ospedalieri ................................................................................................. 33 Specialistica ambulatoriale .......................................................................................................................... 47 Farmaceutica................................................................................................................................................ 53 Pronto Soccorso........................................................................................................................................... 54 Vaccinazioni ................................................................................................................................................ 56 Flussi di Screening ...................................................................................................................................... 56 Schede di morte ........................................................................................................................................... 58 Anagrafe assistiti ......................................................................................................................................... 59 Incarichi aziendali dei medici...................................................................................................................... 61 Spesa mensile per i medici di base e la specialistica ambulatoriale ............................................................ 62 Assistenza medica di base ........................................................................................................................... 62 Bilancio di salute ......................................................................................................................................... 63 Prestazioni di assistenza protesica............................................................................................................... 64

Capitolo 2: Produzione e controllo dei flussi .................................................................................................. 67 Produzione dei flussi ................................................................................................................................... 67 Trasmissione dei flussi ................................................................................................................................ 68 Controllo formale dei flussi......................................................................................................................... 69 Oltre il controllo logico-formale: il sistema informativo di analisi integrata dei flussi............................... 75 Sistema di acquisizione e analisi integrata dei flussi informativi a livello ASL ......................................... 76 Controlli crociati.......................................................................................................................................... 78 Limiti del sistema attuale............................................................................................................................. 80

Capitolo 3: I flussi e il controllo contabile ...................................................................................................... 83 Controllo esenzioni per patologia................................................................................................................ 83 Controllo prestazioni specialistiche in rapporto ai ricoveri ospedalieri ...................................................... 85

Capitolo 4: I flussi e il controllo gestionale..................................................................................................... 89 Il controllo gestionale della domanda.......................................................................................................... 90 Controllo gestionale dell’offerta................................................................................................................ 101 Modello di calcolo del costo per prestazione e supporto ai processi decisionali ...................................... 107 Supporto al “What if” ................................................................................................................................ 112 Oltre il costo per prestazione: il costo per paziente e il costo per risultato ............................................... 114 Circoli virtuosi o viziosi collegati ai flussi: la “Broken window theory”.................................................. 114

Capitolo 5: I flussi e il controllo strategico ................................................................................................... 117 Obiettivi strategici ..................................................................................................................................... 117 Obiettivi strategici eterogenei e il Balanced scorecard.............................................................................. 119 Indicatori di efficienza globale e di efficienza settoriale........................................................................... 121 Certificazione del bilancio strategico ........................................................................................................ 122 La patologia del controllo strategico ......................................................................................................... 123

Capitolo 6: I flussi e l’economia delle Aziende Sanitarie ............................................................................. 125 L’impatto dei flussi nell’azienda: visione analitica ................................................................................... 125 Customer Relationship Analysis ............................................................................................................... 128 Limiti dell’approccio economico-aziendale in Sanità ............................................................................... 130 I flussi e il controllo della dinamica della spesa ........................................................................................ 132 Performance manageriale e produttività.................................................................................................... 133

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Capitolo 7: I flussi e la cartella clinica elettronica ........................................................................................ 137 Complessità della cartella clinica .............................................................................................................. 139 Cartella clinica e controllo gestionale ....................................................................................................... 141 Affinamento del controllo gestionale ........................................................................................................ 141 Il sistema di qualità e i flussi ..................................................................................................................... 142 Strategia..................................................................................................................................................... 144 L’ospedale e i flussi informativi “esterni”................................................................................................. 145

Capitolo 8: I flussi per l’epidemiologia......................................................................................................... 147 Il registro tumori e l’integrazione dei flussi .............................................................................................. 147 Record linkage........................................................................................................................................... 147 Individuazione di errori nei flussi standard ............................................................................................... 148 Cartella Sanitaria - EHR............................................................................................................................ 148 Confronto tra fonti indipendenti di informazione medica ......................................................................... 150 Confronto tra le modalità operative di strutture ospedaliere diverse: aspetti medici e gestionali ............. 151 Analisi della spesa ..................................................................................................................................... 152 L’analisi integrata dei flussi come rationale per il miglioramento del tracciato record ............................ 153 Considerazioni gestionali e strategiche ..................................................................................................... 154 Limiti e possibili soluzioni ........................................................................................................................ 155

Capitolo 9: I flussi e il Sistema Informativo Sanitario Territoriale ............................................................... 157 Strategia, funzioni e caratteristiche ........................................................................................................... 157 Modalità di utilizzazione del SIST ............................................................................................................ 158 Struttura logica dell’archivio e concetto di repository .............................................................................. 159 Controlli di qualità sul sistema informativo .............................................................................................. 161

Capitolo 10: I flussi e gli obiettivi strategici della Sanità.............................................................................. 163 Obiettivi strategici ministeriali e flussi informativi................................................................................... 163 Livelli essenziali di assistenza (LEA), indicatori e flussi.......................................................................... 166 Note economiche e organizzative.............................................................................................................. 167 Didattica e aggiornamento professionale .................................................................................................. 168 Il ruolo fondamentale della normativa sui flussi ....................................................................................... 168 Un obiettivo strategico: utilizzare i flussi per superare i circoli viziosi che vanificano i controlli ........... 169 I flussi per la trasparenza, l’efficienza e migliori decisioni....................................................................... 170 “Pay for quality” e “Buy right” non bastano. Necessità di governo del sistema....................................... 171 Oltre il pagamento per prestazione: il “pay-for-performance”.................................................................. 172 Etica dei flussi informativi ........................................................................................................................ 173

Capitolo 11: Aspetti giuridici dei controlli interni ........................................................................................ 175 I principi di comportamento e le responsabilità del dirigente e del dipendente nel pubblico impiego ..... 175 La normativa in tema di controlli interni per le aziende del SSN: il D. Lgs. n. 286/1999 ........................ 176 Ruolo e “modus operandi” delle figure di controllo interno delle aziende sanitarie ................................. 178 I flussi informativi e gli ambiti di controllo interno previsti dalla legge................................................... 180 Aspetti giuridici connessi ai flussi............................................................................................................. 182 Il danno derivante dal mancato o non corretto utilizzo dei flussi informativi ........................................... 185

Capitolo 12: Aspetti giuridici dei controlli esterni ........................................................................................ 187 I flussi informativi nel sistema giuridico................................................................................................... 187 I soggetti del controllo esterno delle aziende sanitarie .............................................................................. 189 I flussi informativi e gli ambiti di controllo esterno previsti dalla normativa ........................................... 192

Capitolo 13: Il futuro a breve e a medio termine dei flussi informativi ........................................................ 197 Futuro a breve termine............................................................................................................................... 198 Futuro a medio termine ............................................................................................................................. 201

Conclusioni.................................................................................................................................................... 213

Indice

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Presentazioni

Dott. Maurizio Graffeo Consigliere della Corte dei Conti Sezione di controllo per la Regione Siciliana

Gli Autori mi hanno gentilmente chiesto di presentare il loro lavoro in tema di “Flussi in-

formativi per il controllo gestionale e strategico in Sanità”. Solamente il valore della ricerca condotta da Bonadonna e Cincimino unitamente alla pro-

fonda stima che nutro nei loro confronti, mi inducono a superare la mia ritrosia legata al fatto che la presentazione di un libro presuppone l’autorevolezza del presentatore e, quindi, una cer-ta dose di presunzione. Tuttavia, quando le circostanze lo meritano, si può fare una eccezione. E questo rappresenta senz’altro l’evento giusto.

Gli Autori, infatti, affrontano in definitiva una delle problematiche che sempre più frequen-temente investe il mondo politico e l'intera opinione pubblica nazionale: quella del funziona-mento degli enti del Servizio Sanitario Nazionale.

Tali gestioni pubbliche sono afflitte da fattori particolarmente critici sotto il profilo sia del-l'entità raggiunta dalla spesa sanitaria (oltre 100 miliardi di euro, secondo i dati del DPEF 2008-2011, che incidono sul PIL per il 6,9 %), sia dei suoi elevati ritmi di crescita, con la “na-turale” conseguenza di dover abitualmente predisporre, reperendo le relative risorse finanzia-rie, interventi a cadenza annuale volti al ripiano delle perdite delle Aziende sanitarie ed ospe-daliere.

Ma a parte tali preoccupazioni di carattere finanziario – le quali, in definitiva, finiscono per

far allineare la situazione del nostro Paese a quella delle maggiori nazioni del mondo occiden-tale in gran parte afflitte, al pari dell’Italia, dal problema della lievitazione dei costi per l'assi-stenza sanitaria - obiettivo di frequenti critiche è lo stato di funzionamento del Servizio stesso.

In particolare, a fronte della segnalata continua crescita della spesa sanitaria, la qualità dei

servizi appare non solo non migliorata, ma, in molti casi, nettamente peggiorata. Senza voler fare riferimento agli episodi di vera e propria distrazione delle risorse pubbliche che troppo spesso trovano spazio nelle cronache giudiziarie, basti pensare alle frequenti notizie di mala gestio di cui sono ormai piene le pagine dei nostri quotidiani o i notiziari televisivi (corsie so-vraffollate, “letti nei corridoi”, interminabili liste d’attesa per usufruire di taluni servizi, strut-ture semiutilizzate, apparecchiature dimenticate nei depositi degli ospedali, proliferazione di-sorganica di alcuni costosissimi servizi, medici di famiglia che hanno in carico pazienti ormai deceduti) per far sorgere non poche perplessità sia sulla capacità del sistema di raggiungere i propri obiettivi, sia sulla possibilità che esso riesca ad utilizzare nel migliore dei modi le risor-se a sua disposizione.

Anche dall'interno dello stesso servizio sanitario vengono formulate proposte unanimi nel-l'invocare l'applicazione di nuove, o diverse, forme di controllo.

Si deve, comunque, riconoscere che tali strumenti (patti, verifiche, monitoraggi, controlli di gestione) ormai sono previsti dalla vigente normativa, talché è solamente necessario applicarli in concreto.

Preliminarmente, però, occorre chiedersi se la crescita delle spese sanitarie risulti effetti-vamente “controllabile” e in che misura.

Ed invero tra i fattori della crescita dei costi del SSN ve ne sono alcuni del tutto incontrolla-

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bili dall'interno del sistema (cause di carattere inflazionistico 1, demografico 2 e tecnologico 3), altri, invece, rappresentano il prezzo di conquiste sociali derivanti da precise scelte politiche (elementi legati all'aumento quantitativo e qualitativo dei servizi offerti, nonché ai meccanismi domanda - offerta). I rimanenti fattori (quali le inefficienze nell'attività di produzione dei servizi e gli squilibri del sistema) riflettono invece cause di crescita dei costi dipendenti da decisioni e comportamenti propri del sistema sanitario che, non trovando nessuna giustificazione di ordine sociale, possono e devono essere controllati.

Con la necessaria modestia di una persona lontana dal mondo della medicina e

dell’informatica, mi sento, comunque, di potere affermare che nelle pagine di questo libro, ar-ricchito, peraltro, da una abbondante casistica e da numerosissimi esempi pratici, vi siano ele-menti importantissimi che potrebbero supportare tutti gli operatori del mondo sanitario (deci-sori regionali, direttori generali delle Aziende, addetti al controllo di gestione, responsabili dei sistemi informativi) per la soluzione di gran parte dei problemi che ho innanzi evidenziato.

I risultati raggiunti da Bonadonna e Cincimino dimostrano, al di là di ogni parola, quanto

efficace sia stato l’impegno e quali ampie prospettive attraverso questo lavoro si aprano, oltre che per la soluzione di concreti problemi, anche allo studio ed all’approfondimento delle meto-dologie di monitoraggio e controllo.

Per quanto riguarda, infine, la mia attività di magistrato della Corte dei conti, sono convinto

che lo studio del libro sui “Flussi informativi per il controllo gestionale e strategico in Sanità” (che dedica numerose pagine alle funzioni di controllo e giurisdizionali della Corte) potrà con-tribuire, come ho potuto constare personalmente, ad arricchire la professionalità di tutti quei colleghi che stanno affrontando ed affronteranno il tema dei controlli sulle Aziende sanitarie ai sensi dell’art. 1, comma 170, della legge finanziaria 2006.

Dott. Maurizio Graffeo

1 Quali l'aumento del costo del personale, dei medicinali, dei presidi sanitari, ecc. 2 Così l'aumento della popolazione e l'innalzamento dell'età media. 3 Relative, cioè, al costo crescente derivante dall'utilizzo di apparecchiature tecnologicamente sempre più avanzate (la-

ser, TAC, PET, ecc.).

Presentazioni

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Prof. Roberto Lagalla Ordinario di Diagnostica per Immagini e Radioterapia Facoltà di Medicina, Università di Palermo Assessore alla Sanità - Regione Siciliana

Il lavoro di Francesco Bonadonna e Salvo Cincimino coglie un argomento e un momento

particolari: fino a pochi anni fa i flussi informativi non avevano assunto quella diffusione quan-titativa e qualitativa che hanno oggi, sia per motivi tecnologici che per l’impianto normativo, quindi un lavoro del genere non sarebbe stato possibile, ovvero avrebbe avuto un carattere pre-valentemente speculativo e prospettico, mentre uno dei pregi di questo libro è l’esperienza di-retta degli Autori testimoniata dal gran numero di esempi riportati.

D’altra parte è sicuro che nel futuro a breve e medio termine i flussi informativi saranno una realtà pervasiva e diffusa, con un tale aumento qualitativo e quantitativo rispetto ad oggi in grado di cambiare sostanzialmente la qualità stessa della medicina, così come ha cambiato al-tri settori della società e come è descritto dagli Autori nell’ultimo capitolo.

Questo libro si pone quindi in un momento particolare: non avrebbe potuto essere scritto prima, diventerà un punto di riferimento e un punto di partenza domani.

Nel mio ruolo attuale di assessore alla Sanità, trovo in questo lavoro una particolare moti-

vazione a un impegno preciso e importante perchè, come dimostrano gli Autori, interventi nor-mativi opportuni e ben calibrati sono essenziali per indirizzare il cambiamento in modo effica-ce. E l’autonomia regionale, come evidenziato dall’analisi comparativa della situazione dei flussi informativi in varie Regioni, consente una sperimentazione immediata e anche, quando l’intervento è ben progettato e realizzato, di assumere un ruolo di motore del cambiamento e di traino per le altre Regioni e per il Ministero.

In questo contesto apprezzo particolarmente, insieme a tutte le nuove procedure proposte per il controllo contabile, gestionale e strategico, anche la critica ben documentata che gli Au-tori fanno agli attuali sistemi di contenimento della spesa sanitaria. È chiaro che i sistemi di controllo sono figli del loro tempo e quindi anch’essi devono essere sensibili ai mutamenti qua-litativi offerti dalla tecnologia e in particolare dalla diffusione dei flussi informativi e dei con-nessi sistemi di analisi.

Ritengo che il passaggio da sistemi di contenimento della spesa, a sistemi di razionalizza-zione della spesa sia essenziale e ineludibile, anche se l’evoluzione non sarà facile né breve.

Apprezzo particolarmente l’impostazione “verticale” di questa ricerca, che affronta

l’argomento dei flussi informativi in tutti i suoi aspetti, da quelli informatici a quelli medici, e-conomici e giurisprudenziali. Credo che nessun intervento normativo possa essere fatto in modo oculato se non facendo riferimento a tutti gli ambiti disciplinari trattati, e certamente anche al-l’esperienza personale che permette ad esperti, come gli Autori, di sintetizzare ed applicare tut-te le conoscenze utili in ogni singolo intervento.

Come assessore mi impegnerò affinché queste conoscenze e l’esperienza personale degli Au-

tori venga posta a servizio della collettività e in particolare del mondo sanitario siciliano. Come professore universitario di Medicina credo fermamente che le conoscenze presenti in

questo libro debbano divenire materia di insegnamento nel corso di laurea e nelle scuole di specializzazione. È necessario che tutti i medici siano in grado di capire e di utilizzare a fondo i sistemi informativi, ma sopratutto di abituarsi a vederli in modo dinamico, in continua evolu-zione, come d’altronde è la medicina stessa.

Questo lavoro si presta particolarmente come testo di insegnamento per la sua chiarezza, l’estesa presenza di esempi pratici, gli spunti di approfondimento e le domande alla fine dei ca-pitoli, fatte in modo da stimolare la riflessione critica e la curiosità intellettuale.

Presentazioni

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D’altronde conosco personalmente la lunga esperienza di docenti di entrambi gli Autori. Dal punto di vista scientifico trovo particolarmente importante il concetto di sistema infor-

mativo sanitario territoriale, in grado di riunificare, tramite i flussi, tutte le informazioni criti-che disponibili su un singolo paziente e di renderle prontamente disponibili ovunque il paziente stesso si presenti, anche in urgenza. Un sistema del genere è in grado di “fare la differenza”, di contribuire a salvare vite umane e certamente di migliorare la qualità e l’efficacia delle cure.

Altrettanto importante l’estesa formalizzazione della cartella clinica, peraltro documentata

con sistemi in uso da anni negli Stati Uniti, e sopratutto la possibilità di trasferire la conoscen-za medica nei sistemi informativi con grandi prospettive in ambito diagnostico, di controllo di qualità, di risk management e in genere di efficacia e di efficienza. In questo ambito molto è sta-to scritto, ma vedere una esperienza pratica pluriennale in un contesto molto avanzato dal pun-to di vista assistenziale e didattico come il Baylor College of Medicine di Houston, è certamente una testimonianza sicura che la teoria può efficacemente tradursi in sistemi reali in uso quoti-diano, e che questo venga fatto da un collega palermitano in un contesto come Houston dove certamente non mancano medici e informatici di altissimo livello, mi rende orgoglioso come si-ciliano e come italiano, e, come mi piace dire ai miei studenti, conferma il fatto che ove esista la capacità di innovare e la tenacia nel farlo, tutte le porte sono aperte.

Concludo con i migliori complimenti ed auguri agli amici Francesco e Salvo e, nel confer-

mare loro la mia stima personale, spero che questo sia l’inizio di una fruttuosa collaborazione. Prof. Roberto Lagalla

Presentazioni

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Prof. Corrado Vergara Ordinario di Programmazione e Controllo Facoltà di Economia, Università di Palermo

Nell’esprimere il mio apprezzamento agli Autori, che conosco e stimo personalmente, voglio

sottolineare l’originalità e l’opportunità di questo lavoro di ricerca che unisce all’approccio economico-aziendale, quello informatico, quello medico e quello giuridico, tutti indispensabili nelle loro reciproche interrelazioni per poter consentire il raggiungimento di concreti risultati scientifici ed operativi, in un contesto che, osservato da molteplici punti di vista, risulta partico-larmente delicato e affascinante.

Molti testi di Programmazione e Controllo, così come di Strategia, di Organizzazione, di Contabilità, di Finanza e, più in generale, di Economia Aziendale, esordiscono mettendo in evi-denza come negli ultimi decenni del secolo scorso si siano determinati alcuni fenomeni di por-tata generale, perduranti anche in questi primi anni del nuovo secolo, che hanno influenzato profondamente i processi di gestione delle aziende ed hanno, quindi, richiesto innovazioni al-trettanto profonde nella loro amministrazione e nelle regole del loro governo verso il c.d. “suc-cesso”.

Fra questi fenomeni emergono quelli della globalizzazione, della terziarizzazione e dello svi-luppo tecnologico e, in questo ambito, in particolare, i progressi realizzatisi nel settore delle tecnologie info-telematiche, occupano una posizione dominante.

A quest’ultimo riguardo, ad esempio, molti studiosi di Programmazione e Controllo, si dif-fondono, nei loro testi, in modo più o meno ampio, nella descrizione delle nuove opportunità che dall’applicazione di dette nuove tecnologie possono conseguire nei modelli e nei sistemi della pianificazione e del controllo della gestione aziendale, sia a livello strategico che direzio-nale e dei fenomeni di obsolescenza che dette innovazioni possono indurre nei medesimi.

Le analisi effettuate a questo riguardo rischiano però spesso di rimanere ad un livello di ap-profondimento alquanto generico ed astratto: lo studioso aziendalista è, il più delle volte, un neofita nell’area delle discipline info-telematiche, così come, del resto, l’esperto in queste di-scipline è, il più delle volte, un neofita negli studi economico-aziendali. La diversità del “lin-guaggio disciplinare” – intendendo quest’ultimo non solo nel senso dei diversi lessici e termi-nologie, ma anche e sopratutto nel senso della diversità dei modelli e degli schemi mentali e dei metodi di indagine – costituisce una barriera difficilmente sormontabile.

Un vero e consistente progresso scientifico richiederebbe, in situazioni di questo genere, la capacità di coniugare reciprocamente e creativamente due o più “linguaggi disciplinari” diver-si.

Ormai da molti anni, come è noto, il termine "interdisciplinarità" è entrato nell'uso comune nel mondo accademico, sia a livello di ricerca che di didattica. L'enfasi sulla interdisciplinarità è ormai un luogo comune.

Molte volte, tuttavia, i tentativi di studi interdisciplinari si risolvono in risultati deludenti: lungi dal coniugarsi reciprocamente ed in maniera creativa, i diversi “linguaggi disciplinari” corrono parallelamente, partendo da un comune oggetto di osservazione, ma senza mai incon-trarsi né, tantomeno, intrecciarsi, per dare luogo a risultati e a spunti di riflessione effettiva-mente innovativi.

Occorre quindi passare dalla “interdisciplinarità”, in cui ciascuno cerca di esaminare l’oggetto di studio mantenendo, preservando e, in qualche modo, difendendo il presunto prima-to del proprio “linguaggio disciplinare”, alla “transdisciplinarità”, in cui, invece, discipline diverse e distinte si aggregano e si integrano in un nuovo sistema di quadri concettuali, di sape-ri e di competenze, fino, in alcuni casi e se si rende utile, a perdere l'originaria identità ed a crearne una nuova. Ciò è quello che si è verificato negli ultimi anni, attraverso la nascita di scienze del tutto nuove, quali, ad esempio, le neuroscienze, o le biotecnologie e tutte quelle di-scipline che, correttamente e letteralmente possono definirsi “di frontiera”.

Presentazioni

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In particolare, la rivoluzione dell'informatica, nonché l’emersione delle complessità oggetti-ve dei fenomeni, hanno determinato una enorme crescita potenziale della conoscenza nelle va-rie discipline. Nel recare nuovi strumenti e potenzialità, ciò ha al tempo stesso condotto ad una maggiore difficoltà di dialogo, il cui esito potrebbe consistere in un freno, piuttosto che in una spinta, nello sviluppo della ricerca scientifica. Una forte disposizione alla transdisciplinarità è oggi, quindi, utile e necessaria perché possa evitarsi il rischio di improduttività di una interdi-sciplinarità intesa in senso ristretto.

Il lavoro di Cincimino e Bonadonna costituisce indubbiamente un passo concreto nella dire-zione di questa tensione transdisciplinare, nel quale ciascuno dei due studiosi pone con piena disponibilità le proprie conoscenze e competenze al servizio della ricerca comune.

L’oggetto di quest’ultima: “I flussi informativi per il controllo gestionale e strategico in Sa-nità” riveste, inoltre, caratteri di particolarissima rilevanza.

I flussi informativi costituiscono già oggi, e in futuro certamente potranno costituire in modo ancora più completo e complesso, lo strumento di rilevazione essenziale per poter impiantare un moderno sistema di programmazione e controllo gestionale e strategico che renda le aziende sanitarie maggiormente idonee a svolgere al meglio il loro fondamentale ruolo socio-economico.

I numerosi esempi di acquisizione ed analisi dei flussi informativi ai fini del controllo conta-bile, gestionale e strategico nelle aziende sanitarie, dimostrano che un grosso salto qualitativo è già possibile adesso con gli strumenti attuali. La situazione italiana, d’altra parte, appare molto variegata: alcune aziende utilizzano strumenti avanzati come il Balanced Scorecard, mentre in altre aziende, alcune aree sono ancora alla rilevazione “cartacea” dei dati.

Esiste quindi uno spazio immediato di intervento e di evoluzione, proprio in funzione delle diversità riscontrate.

Di particolare rilievo è, inoltre, la critica a quei sistemi di controllo della spesa che non rie-scono a incidere sulle reali cause dello spreco di risorse, ma che, proprio per la mancanza di strumenti analitici di controllo gestionale, quali ad esempio quelli per la razionalizzazione della domanda, sono forzatamente limitati a un contenimento della spesa, peraltro quasi mai ottenuto nella pratica. Data la notevolissima rilevanza finanziaria del settore della sanità, appare e-stremamente utile ed urgente attivare procedure come quelle proposte e dimostrate in questo li-bro.

Una specificità delle aziende sanitarie, infine, come dimostrato nel libro, consiste nel para-dosso per cui a una elevata efficienza produttiva dei servizi, potrebbe non corrispondere una elevata efficienza globale del sistema, poiché il controllo dell’appropriatezza della domanda assume un ruolo primario nel determinismo delle diseconomie sanitarie.

In questo senso appare ancora più importante il ruolo dell’analisi integrata dei flussi infor-mativi, che permette un controllo della appropriatezza prescrittiva, cosa che non compete al versante produttivo (ospedali, strutture ambulatoriali, medicina di base), ma precipuamente al-le strutture centrali di controllo.

In conclusione, nell’esprimere, ancora una volta il mio apprezzamento agli Autori del pre-

sente lavoro di ricerca, auspico la più ampia diffusione del medesimo, sia nell’ambiente scienti-fico che in quello operativo, in quanto dalla sua lettura e studio possono trarre origine preziosi spunti di riflessione ed azione, concretamente ed effettivamente utili per il miglioramento e la crescita del management delle aziende sanitarie.

Prof. Corrado Vergara

Presentazioni

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Introduzione Il tema centrale di questo libro è l’uso dei flussi informativi per il controllo di gestione e il

controllo strategico in ambito sanitario. Gli argomenti coinvolti comprendono l’informatica, la medicina, l’economia, e il diritto, ma la trattazione sarà sempre centrata sulle possibilità diret-tamente derivanti dall’uso dei flussi informativi e sulle considerazioni operative ad essi correla-te. Diverrà evidente come i flussi infornativi siano indispensabili al controllo gestionale e strate-gico.

L’obiettivo è quello di fornire un riferimento pratico per muoversi in un territorio nuovo e in fase di continuo sviluppo, e in cui ogni scelta ha già adesso un importante significato economico e sanitario.

I capitoli seguono questo percorso logico: Capitolo 1: definizione e caratteristiche dei flussi informativi in Italia, integrati anche con alcuni riferimenti all’estero. I flussi vengono confrontati tra loro, ne viene evidenziata l’evoluzione nel tempo e i vantaggi e limiti pratici nell’uso. Capitolo 2: produzione, trasmissione e verifica dei flussi. Capitoli 3, 4 e 5: esempi, risultati e riflessioni sul ruolo dei flussi per i diversi livelli del control-lo: contabile, gestionale e strategico. In generale, senza un riscontro oggettivo e sistematico tra-mite i flussi, le analisi e le scelte gestionali sono fortemente limitate o impossibili.

Capitolo 6: l’impatto dei flussi informativi e delle connesse procedure sulla economia e sulla organizzazione delle aziende sanitarie.

Capitolo 7: la cartella clinica come esempio di massima concentrazione di informazione medica e gestionale, con le relative problematiche di trasformazione in flussi informativi. Capitolo 8: il salto qualitativo che i flussi informativi determinano in campo epidemiologico e i conseguenti risultati gestionali specie per quanto riguarda la valutazione dell’outcome in termini di salute. Capitolo 9: il sistema informativo sanitario territoriale come integrazione di tutti i flussi infor-mativi. Capitolo 10: obiettivi e strategie che per loro natura appartengono al livello regionale o ministe-riale, cioè dove è possibile intervenire sull’aspetto normativo dei flussi. Si vedrà come opportu-ni interventi normativi sono fondamentali per instaurare “circoli virtuosi” di qualità ed efficien-za. Capitolo 11: panoramica degli aspetti normativi riguardante l’uso dei flussi informativi per i controlli interni delle strutture sanitarie. Vengono identificati gli attori chiave delle varie fasi del processo e le relative modalità e responsabilità operative. Capitolo 12: ruolo dei flussi informativi per i controlli esterni gestionale e strategico, operati dalla Regione, dal Ministero della Sanità e dalla Corte dei Conti. Capitolo 13: possibilità evolutive connesse ai flussi informativi, a breve e a medio termine, con un’ampia gamma di esperienze dirette e proposte operative. Pianificare e investire nel futuro

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non sono una scelta opzionale: in questo settore se non ci si evolve continuamente si resta ta-gliati fuori dal punto di vista della qualità e dell’efficienza.

Per ogni concetto si è cercato di dare la sensazione precisa di come esso si presenta nella re-altà operativa quotidiana. Per questo sono stati sopratutto riportati esempi di sistemi informativi realizzati ed utilizzati personalmente. L’esperienza diretta della progettazione, della program-mazione e dell’uso quotidiano consente di mostrare cosa c’è veramente dietro la schermata che l’utente vede, e che spesso è molto diverso da quanto ci si possa immaginare.

Ogni esempio specifico viene poi utilizzato per trarne considerazioni generali che sono quel-

le che guidano un esperto nella complessità e varietà delle problematiche quotidiane. Il testo è caratterizzato da previsioni e proposte precise, con motivazione economico-

sanitaria e giuridica. Ciò comporta a volte una critica della realtà attuale e caratterizza l’impostazione di questo libro che, oltre a spiegare e dimostrare gli argomenti “assodati”, espri-me delle linee di ricerca personali e quindi delle precise prese di posizione su cosa è opportuno fare in futuro e su cosa invece sarebbe un errore.

Alla fine di ogni capitolo sono state inserite una serie di domande che “sfidano” il lettore e

comportano una riflessione, questo sopratutto nell’ottica dell’uso come manuale per corsi di e-conomia sanitaria.

Al fine di favorire la documentazione e l’approfondimento sono stati usati sopratutto riferi-

menti a materiale facilmente reperibile su siti istituzionali in Internet.

In sintesi questo è il tipo di manuale che chi scrive avrebbe voluto avere a disposizione all’inizio del lavoro con i flussi informativi. Gli argomenti e lo stile sono infatti mirati a rendere più produttivo il lavoro di chi sviluppa i sistemi, di chi li gestisce e di chi li rende organici ad un programma strategico complessivo di economia e politica sanitaria.

Con l’augurio che tutto questo possa essere affascinante e stimolante, come è stato per gli

autori. Francesco Bonadonna, Salvatore Cincimino Agosto 2007

Introduzione

Capitolo 1: I flussi informativiObiettivi del capitolo

• Definizione e struttura dei flussi informativi in medicina

• Esempi dei flussi principali • Le differenze tra i flussi nelle loro versioni re-

gionali • Il ruolo del Ministero dell’Economia • L’evoluzione dei flussi • Le prospettive future • Limiti dei flussi Definizione

I flussi informativi sono documenti elettronici (file) che descrivono in modo standardizzato una specifica categoria di eventi (ad esempio: ricoveri ospedalieri, prestazioni specialistiche, erogazioni di farmaci).

I flussi nascono generalmente come “analogo” di un documento cartaceo (ad esempio il flusso SDO è la versione elettronica della scheda di dimis-sione ospedaliera), poi si evolvono incorporando caratteristiche che non sarebbero possibili sul carta-ceo e infine tendono a sostituire completamente la loro controparte convenzionale originaria (evolu-zione al paperless).

Un flusso informativo viene definito tramite un regolamento normativo ministeriale o regionale che contiene tutte le spiegazioni sul suo significato, sul suo contenuto, sulla sua struttura e su come gestirne la produzione e la trasmissione.

La definizione contiene quattro elementi essen-ziali:

1. L’elenco dettagliato delle informazioni conte-

nute (i campi). 2. Il modo di rappresentare le informazioni nei

campi (ad es. un numero, una data, un codice). 3. Il tracciato record, cioè come effettivamente i

dati devono essere scritti nel file. 4. Quando, come, e a chi trasmetterlo.

La standardizzazione è il vantaggio principale dei flussi informativi: grazie ad essa software diver-si per scopo, produttore, complessità e quant’altro, possono “scrivere” e “leggere” gli stessi dati. I flus-

si, come dice il termine stesso, hanno carattere di continuità in quanto descrivono un processo conti-nuo e ripetitivo che viene formalizzato e trasmesso con intervalli regolari, alle strutture interessate.

In teoria ogni scambio di dati che avvenga rego-

larmente e che sia basato su un modello standardiz-zato è considerabile un flusso. Di fatto, i flussi in-formativi sono quelli per i quali è disponibile una definizione pubblica (disponibile sulla Gazzetta Ufficiale nazionale o regionale) e che riguardano scambi di dati tra strutture diverse. Ad esempio non verrà considerato un “flusso” lo scambio di dati tra un magazzino centrale ospedaliero e un magazzino di reparto, poiché in genere questo avviene all’interno dello stesso sistema informativo senza che un documento vero e proprio venga scritto e letto, e poiché finora non vi è una definizione for-male.

Infine è importante vedere i flussi come defini-

zioni “dinamiche”: come verrà mostrato pratica-mente nei capitoli successivi, la struttura di ciascun flusso si evolve nel tempo. E questo, se da un verso sembra contraddire una delle caratteristiche base dei flussi informativi, cioè la standardizzazione, d’altro canto è un aspetto della evoluzione della re-altà che essi rappresentano (ad esempio, quando nel 2005 è stata introdotta una nuova versione della ri-cetta medica, i flussi relativi sono stati anch’essi adeguati). Altri motivi che determinano l’evolu-zione dei flussi sono l’avanzamento delle tecnolo-gie informatiche, dei contenuti medici e anche delle procedure amministrative.

Tutte queste evoluzioni, pur comportando pro-blemi tecnici di adeguamento, sono necessarie e as-solutamente positive. I flussi dal punto di vista informatico

Poiché una delle finalità di questo libro è di es-sere uno strumento per chi realizza il software che crea e gestisce i flussi, includiamo delle brevissime note “informatiche”.

Il tipo più comune di flusso è un file di solo te-sto (file ASCII) con campi di lunghezza fissa. O-gni riga corrisponde a un record (ad esempio nel flusso SDO ogni riga corrisponde a una dimissione

18 I flussi informativi per il controllo gestionale e strategico in Sanità

ospedaliera). Ogni riga è composta da campi con una ben precisa posizione di inizio e fine e quindi

con un numero preciso di caratteri (ad es. 30 carat-teri per il cognome e 20 per il nome nelle SDO).

Figura 1- Un flusso informativo “SDO” aperto in Microsoft Word™. Sono visibili i primi 86 record. Per ovvii motivi tutte le lettere sono state sostituite da “A” e tutti i numeri da “1”. La freccia indica la colonna 193 che corrisponde al campo “Modalità di dimissione”. Si distinguono bene a sinistra, per la lunghezza variabile del testo, i campi dei co-gnomi (30 caratteri) e dei nomi (20 caratteri). Ogni riga è lunga 351 caratteri.

Il contenuto di ogni campo è specificato in mo-do preciso. La definizione è semplice nel caso in cui il campo contenga una informazione “in chiaro” come ad esempio il codice fiscale per il quale de-vono essere presenti 16 caratteri in una sequenza precisa di lettere e numeri; è più complessa quando si tratta di informazione “codificata” in cui il cam-po contiene un codice da scegliere tra quelli, e solo tra quelli, esistenti in una determinata tabella forni-ta separatamente (ad esempio il Comune di nascita viene espresso da 6 numeri che corrispondono alla codifica ISTAT).

Per un programmatore è sufficiente disporre del-

la definizione di tutti i campi (cosiddetto tracciato record) e delle tabelle di codifica eventualmente necessarie per poter creare correttamente il flusso.

Figura 2 - Dettaglio della figura precedente.

La figura 1 mostra il contenuto di un flusso in-formativo, il flusso SDO. La figura 2 mostra un det-taglio con alcuni campi evidenziati in colore.

Un altro tipo di formato di flussi informativi è

l’XML (eXtensible Markup Language - vedi box di approfondimento) che è “solo testo” come quello precedente, ma ha campi a lunghezza variabile e ha una struttura più vicina a quella dei database.

Citiamo anche due altri formati che non appaio-

no tra i flussi “istituzionali” ma sono frequenti negli scambi di informazioni tra apparecchiature e siste-mi informativi in medicina. 1. DICOM (Digital Imaging and Communications

in Medicine) è uno standard sviluppato specifi-camente per lo scambio di immagini e dei dati ad esse correlati. A differenza dei precedenti, DICOM non è un formato testo ma un formato “binario” adatto a includere immagini o filmati.

2. HL7 (Health Level 7), è usato sopratutto per scambiare messaggi diretti tra programmi o ap-parecchiature, ma può essere anche scritto e tra-smesso come file.

Vedremo sopratutto esempi di flussi in formato

“solo testo” e XML, poiché sono quelli più utilizza-ti in sanità.

Capitolo 1: I flussi informativi 19

Figura 3 - SDO cartacea, Regione Siciliana, reperibile su Internet (vedi box di approfondimento).

Flusso SDO Il flusso informativo SDO è stato definito nel

1993 (D.M. Sanità 26-7-1993 “Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati”) come corrispettivo informatico della “Scheda di Dimissione Ospedaliera”, a sua volta istituita nel 1991 come strumento di riepilogo delle informazioni contenute nella cartella clinica di ogni ricovero ospedaliero. La SDO cartacea è una parte integrante della cartella clinica, anche dal punto di vista medico-legale. Tutte le strutture di ri-covero pubbliche e private in Italia compilano la cartella clinica, la SDO, e producono il flusso in-formativo.

Il flusso SDO può essere considerato come il

“prototipo” dei flussi informativi, sia perchè è stato il primo ad essere proposto e adottato diffusamente, sia per la ricchezza informativa e la molteplicità degli usi medici e gestionali basati su di esso. Come molti altri, anche il flusso SDO nasce dalla traspo-sizione di un modello cartaceo che peraltro conti-nua ad essere utilizzato.

Nella figura 3 è mostrata la SDO “cartacea” nel modello usato per la Regione Siciliana.

Invece, nella figura 4 è mostrata la sequenza dei

campi come appare nel decreto che definisce il flusso informativo SDO, reperibile su Internet all’indirizzo indicato nel box di approfondimento.

Qui riporteremo le parti essenziali che servono

per esemplificarne il meccanismo.

20 I flussi informativi per il controllo gestionale e strategico in Sanità

N Descrizione 1 Codice istituto 2 Numero della scheda 3 Cognome paziente 4 Nome paziente 5 Sesso 6 Data di nascita 7 Comune di nascita 8 Stato civile 9 Comune di residenza

10 Cittadinanza 11 Codice fiscale 12 Regione di residenza 13 U.S.L. di residenza 14 Regime di ricovero 15 Data di ricovero 16 Unità operativa di ammissione 17 Onere della degenza 18 Provenienza del paziente 19 Tipo di ricovero 20 Traumatismi o intossicazioni 21 Trasferimenti interni 1 22 Trasferimenti interni 2 23 Trasferimenti interni 3 24 Trasferimenti interni 4 25 Unità operativa di dimissione 26 Data di dimissione o morte 27 Modalità di dimissione 28 Riscontro autoptico 29 Motivo ricovero in regime diurno 30 Numero giornate di presenza in ricovero diurno 31 Peso alla nascita 32 Diagnosi principale di dimissione 33 Diagnosi secondaria 1 34 Diagnosi secondaria 2 35 Diagnosi secondaria 3 36 Diagnosi secondaria 4 37 Diagnosi secondaria 5 38 Intervento chirurgico principale 39 Altro intervento chirurgico o procedura diagnostica o

terapeutica 1 40 Altro intervento chirurgico o procedura diagnostica o

terapeutica 2 41 Altro intervento chirurgico o procedura diagnostica o

terapeutica 3 42 Altro intervento chirurgico o procedura diagnostica o

terapeutica 4 43 Altro intervento chirurgico o procedura diagnostica o

terapeutica 5 44 DRG 45 Codifica utilizzata 46 Trimestre di riferimento 47 Data di prenotazione 48 Campo vuoto

Figura 4 - Elenco campi SDO, Regione Siciliana. I campi in colore sono quelli codificati.

Sono evidenziati in colore i campi codificati, cioè quelli che fanno riferimento a specifiche liste

di valori o a tabelle di codici.

Campi codificati La figura 5 chiarisce cosa si intende per “speci-

fiche liste di valori”: ad esempio il campo 27 (Mo-dalità di dimissione) può assumere esclusivamente un valore tra 1 e 9 secondo l’elenco riportato. Modalità di dimissione (Numerico – un carattere - Ob-bligatorio) La modalità di dimissione individua la destinazione del paziente dimesso dall’ospedale e quindi l’eventuale con-tinuazione del percorso assistenziale in altre strutture. La codifica è la seguente: 1. paziente deceduto; 2. dimissione ordinaria al domicilio del paziente; 3. dimissione ordinaria presso una residenza sanitaria

assistenziale (RSA); 4. dimissione al domicilio del paziente con attivazione di

ospedalizzazione domiciliare; 5. dimissione volontaria; 6. trasferimento ad un altro istituto di ricovero e cura,

pubblico o privato, per acuti; 7. trasferimento ad altro regime di ricovero o ad altro

tipo di attività di ricovero nell’ambito dello stesso isti-tuto;

8. trasferimento ad un istituto pubblico o privato di ria-bilitazione o lungodegenza;

9. dimissione ordinaria con attivazione di assistenza do-miciliare integrata.

Figura 5 - Definizione del campo "Modalità di dimis-sione".

La figura 6 indica dove deve essere scritto il co-dice numerico determinato secondo i criteri della figura 5: esattamente nella posizione 193 della riga. 26 185 – 192 Data di dimissione o morte N 8 27 193 Modalità di dimissione N 1 28 194 Riscontro autoptico AN 1 Figura 6 - Posizione del campo nel tracciato record.

Alla fine il risultato è un file come quello mo-strato prima in figura 1. E nel particolare della figu-ra 2 si vede, indicato dalla freccia, il campo “Moda-lità di dimissione” con il valore “2” che indica “Dimissione ordinaria”.

La figura 7 mostra come viene effettivamente compilato il campo “Modalità di dimissione” nella pratica di un reparto ospedaliero: l’operatore sce-glie un valore da un menu (mostrato aperto con il valore “Dimissione ordinaria” selezionato) e il pro-gramma si incaricherà di trasformarlo in numero e poi di inserirlo nel flusso informativo.