/232

La diagnosi di BPCO 1. Persistente riduzione del flusso aereo.2. Esclusione di altre cause di bronco-ostruzione cronica.3. Anamnesi di presenza di fattori di rischio.4. Presenza o meno di sintomi.

La spirometria è il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.

Note

La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile e oggettivo. Il medico di medicina generale dovrebbe avere la possibilità di eseguire un esame spirometrico nel suo ambulatorio senza difficoltà.

/233

Stadiazione spirometrica

Stadio Riscontri strumentali

I Lieve • VEMS/CVF < 0,7 • VEMS ≥ 80% del teorico

II Moderato • VEMS/CVF < 0,7• 50% ≤ VEMS < 80%

III Grave • VEMS/CVF < 0,7• 30% ≤ VEMS < 50%

IV Molto grave • VEMS/CVF < 0,7• VEMS < 30% del teorico

oppure

• VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)

Note

Il valore del VEMS diminuisce negli anni e più velocemente nei soggetti affetti da BPCO, per questo la spirometria è utile per monitorare la progressione della malattia. Andrebbe ripetuta a intervalli minimi di 12 mesi. Legenda: VEMS = Volume Espiratorio Massimo nel 1° secondo; CVF = Capacità Vitale Forzata.

/234

Classificazione multidimensionale

Variabili Punteggio nel “BODE index”

0 1 2 3

VEMS (% teorico) ≥ 65 50 - 64 36 - 49 ≤ 35

Test del cammino (metri) ≤ 350 250 - 349 150 - 249 ≤ 149

Grado di dispnea (MMRC scale) 0 - 1 2 3 4

Body mass index (BMI) > 21 ≤ 21

Note

BODE = indice composito predittivo di mortalità per tutte le cause.Test del cammino = distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti.MMRC = Modified Medical Research Council.

/235

Patogenesi

Modificazioni indotte dall'infiammazione a carico di:

• piccole vie aeree > rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume > aumento delle resistenze

• parenchima polmonare > distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari > riduzione del ritorno elastico

Esito > riduzione del flusso aereo espiratorio.

Note

L'infiammazione è sostenuta da macrofagi, linfociti T CD8+ e neutrofili.

/236

Riduzione del flusso aereo

Cause reversibili• Accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli. • Contrazione della muscolatura liscia bronchiolare.• Iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico.

Cause irreversibili• Fibrosi della parete bronchiolare.• Riduzione del ritorno elastico.• Distruzione del supporto alveolare.

/237

BPCO: comorbilità

• Causali

• Complicanti

• Concorrenti

Note

La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche che possono riconoscere fattori di rischio comuni, o rappresentare effetti sistemici della BPCO, o ancora essere coesistenti senza alcuna relazione causale.

/238

Principali comorbilità

• Insufficienza cardiaca cronica• Coronaropatia e infarto miocardico• Vasculopatia periferica • Embolia polmonare • Aritmie

• Neoplasia polmonare

• Sindrome metabolica• Diabete mellito• Osteoporosi

• Depressione

/239

Radiografia del torace

Alterazioni radiologiche associate a BPCO:• segni di iperinsufflazione > appiattimento del diaframma, aumento dello spazio retrosternale;• ipertrasparenza dei polmoni;• rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare;• bolle enfisematose; • marcato ispessimento delle pareti bronchiali.

Note

Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido, o livelli idro-aerei, possono essere individuate sul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico.

/2310

Radiografia del torace

Valutazione delle riacutizzazioni gravi > scompenso cardiaco> polmoniti infettive> pneumotorace

/2311

Trattamento

Nella maggior parte delle persone, la cessazione dell'abitudine al fumo è l’intervento più efficace ed economicamente vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare BPCO e arrestarne la progressione.

/2312

Interventi educativi

RazionaleEducazione del paziente > migliore capacità di gestione della malattia.Educazione del paziente > migliore risposta alle riacutizzazioni.Educazione del paziente > cessazione dell'abitudine di fumare.

Obiettivi • Acquisizione di conoscenze.• Riduzione del fabbisogno di cure e miglioramento dell'autonomia funzionale.• Miglioramento dello stato di salute.• Aderenza alle norme basate sull’evidenza.

/2313

Trattamenti farmacologici

Broncodilatatori per via inalatoria:• beta2-agonisti a breve durata d'azione;• beta2-agonisti a lunga durata d'azione;• anticolinergici.

Glucocorticosteroidi inalatori in caso di ripetute riacutizzazioni.

Note

Si parte dai beta2-agonisti a breve durata d'azione per BPCO allo stadio I per arrivare ai cortisonici solo in fase III. Dallo stadio II

in avanti alla terapia farmacologica vanno affiancati anche gli altri tipi d'intervento (riabilitazione, ossigenoterapia). Un trattamento farmacologico regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre numero e gravità delle riacutizzazioni.

/2314

Altri farmaci

Vaccinazione antinfluenzale > riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità.

Vaccinazioni:• antinfluenzale ed antipneumococcica > consigliate per tutti i pazienti con BPCO.

Note

Indipendentemente dalla gravità della patologia, nei pazienti con BPCO occorre promuovere la profilassi e la riduzione dei fattori di rischio modificabili.

/2315

Trattamenti non farmacologici

• Riabilitazione

• Ossigenoterapia

• Ventilazione meccanica

• Chirurgia

/2316

Trattamenti non farmacologici: Riabilitazione

Non dipende dal livello di ostruzione delle vie aeree.

> Migliora la capacità di esercizio fisico.> Migliora la dispnea.> Migliora la qualità della vita.

Programmi strutturati in regime di:• degenza; • day-hospital;• domiciliare.

Note

Gli effetti positivi degli interventi riabilitativi dipendono dalla durata e dal numero di sedute (consigliate almeno 12) e si protraggono per almeno un anno dal termine del programma.

/2317

Trattamenti non farmacologici: Ossigenoterapia

A lungo termine (≥ 15 ore/die):• aumenta la sopravvivenza;• riduce i giorni di ospedalizzazione del 43,5%;• riduce le percentuali di ricovero del 23,8%; • riduce del 31,2% il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione.

Note

Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die. L’efficacia dell'ossigenoterapia a lungo termine (OLT) in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.

/2318

Trattamenti non farmacologici: Ventilazione meccanica

NPPV = ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva.

In aggiunta alla OLT:• migliora gli scambi respiratori;• migliora i sintomi;• migliora la qualità della vita.

NON influenza la sopravvivenza.

/2319

Trattamenti non farmacologici: Chirurgia

• Bullectomia.

• Riduzione chirurgica di volume polmonare.

• Riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica.

• Trapianto polmonare.

/2320

Trattamento delle riacutizzazioni

Domiciliare:• broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria;• glucocorticoidi sistemici preferibilmente per os;• antibioticoterapia in caso di origine batterica.

Note

I pazienti con segni clinici di infezione bronchiale possono beneficiare anche di una terapia antibiotica appropriata.

/2321

Trattamento delle riacutizzazioni

Richiesta di ospedalizzazione in presenza di:• marcato aumento dell’intensità dei sintomi;• BPCO classificata grave;• comparsa di cianosi o edemi periferici;• mancata risposta al trattamento;• comorbilità serie;• aritmie di nuova insorgenza;• dubbio diagnostico;• età avanzata;• comparsa di disturbo del sensorio;• non autosufficienza e/o mancato supporto familiare.

/2322

Bibliografia

Progetto Mondiale BPCOGOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseLinee-Guida Italiane Ferrara, 8-10/3/2007