2.3. Fotografia

Nella pratica ortodontica l'uso della fotografia è diventato

talmente importante da essere considerato al pari di qualsiasi

altra procedura ortodontica.

L'esame fotografico, infatti, può essere molto utile nel

caratterizzare una determinata malocclusione e permette di

seguire nel tempo l'evoluzione del trattamento pianificato.

Indiscutibile è inoltre il ruolo della documentazione fotografica

nel corso di congressi, pubblicazioni e boards.

Affinché l'esame fotografico possa essere un buon mezzo di

comunicazione, tuttavia, occorre l'acquisizione di una corretta

metodica di ripresa che permetta l'ottenimento di foto

standardizzabili e di buona qualità43-47.

Risulta indispensabile, inoltre, una corretta scelta

dell'apparecchiatura fotografica.

2.3.1. Attrezzatura fotografica

Fino a qualche anno addietro, la scelta della macchina

fotografica adatta non costituiva un grosso problema per

l'ortodontista. In commercio, infatti, erano presenti macchine

dedicate48 che, pur presentando un costo non certo contenuto,

permettevano l'ottenimento di foto di qualità anche a coloro che

sapevano poco o nulla di fotografia. Alternativamente potevano

essere scelte apparecchiature assemblate, non dedicate, che

44

permettevano l'ottenimento di ottimi risultati una volta

conosciuta e tarata la macchina fotografica.

Con l'avvento del digitale la situazione, da un certo punto di

vista, si è notevolmente complicata e l'ortodontista si è trovato di

fronte ad un bivio. Attualmente non si tratta più,infatti, di

acquistare un tipo di macchina invece di un'altra, ma di scegliere

tra due diversi modi di pensare e di lavorare.

Il passaggio dalla fotografia tradizionale a quella digitale

impone, in qualsiasi studio ortodontico, dei notevoli cambiamenti

nell'ambito non solo dell'acquisizione dell'immagine, ma anche

nella archiviazione e presentazione della stessa50-53.

Spesso, tale rivoluzione crea all'inizio problemi importanti

all'intero staff ortodontico che, abituato all'utilizzo di diapositive,

raccoglitori per diapositive, cartelle cliniche tradizionali, si trova

ad aver a che fare con computer, cards elettroniche, hard-disks,

files, programmi di manipolazione dell'immagine, etc..

Nonostante i notevoli vantaggi che può avere quest'ultimo

sistema, soprattutto in termini di ergonomia e velocità di

consultazione, è consigliabile la sua preferenza solo nel caso in

cui ortodontista e personale siano preparati per tale passo,che

tuttavia riteniamo indispensabile compiere per esercitare la

professione nel terzo millennio.

La qualità della fotografia digitale, seppure i notevoli progressi

compiuti negli ultimi anni, risulta tuttora inferiore a quella della

fotografia tradizionale. Se si considera che una diapositiva da 35

mm dovrebbe contenere l'equivalente di 30-35 milioni di pixels e

che una fotografia digitale, scattata con una delle migliori

apparecchiature del momento, ne contiene al massimo 11 milioni,

45

è evidente che il primato è tuttora detenuto dalla fotografia

tradizionale54. Tuttavia la qualità raggiunta dalle macchine

fotografiche più comunemente utilizzate in ortodonzia (6.3

milioni di pixel) sembra già soddisfare gli standards imposti dalle

più prestigiose istituzioni ortodontiche, quali Angle Society,

A.B.O., E.B.O., I.B.O.

FOTOCAMERE TRADIZIONALI.

Nel caso si opti per una apparecchiatura tradizionale, è

opportuno valutare se acquistare una macchina dedicata

all'ortodonzia o una macchina non specifica, che richieda un

assemblaggio dei componenti. Quest'ultima, seppure richieda

delle attenzioni maggiori da parte dell'operatore, soprattutto per

quanto riguarda le impostazioni, può essere un ottimo

compromesso per chi, un domani, voglia abbracciare la filosofia

del digitale (Fig. 20).

Fig. 20. Macchina reflex tradizionale.

46

Il passaggio può richiedere, in quest'ultimo caso, il solo

acquisto di un corpo macchina digitale, compatibile con obiettivo

e flash già posseduti.

Un corpo macchina tradizionale deve presentare almeno un

attacco sincro, per il flash, ed un tempo di posa variabile tra 1/60

e 1/125.

Sul mercato esiste una grande varietà di apparecchi fotografici,

ma il tipo più adatto risulta essere un corpo macchina reflex 35

mm, con possibilità di ottica intercambiabile, in quanto permette

una perfetta messa a fuoco del soggetto, che avviene direttamente

attraverso l’obiettivo.

Risulta, inoltre, estremamente utile la compatibilità con flash

anulari che utilizzino il sistema TTL (Through The Lenses) per

regolare l’esposizione54(Fig. 21).

Fig. 21. Flash anulare.

Tale sistema permette di controllare l’esposizione del flash in

maniera assolutamente automatica, sulla base della luce che

attraversa le lenti. In questo modo l’operatore, tra una foto e

l’altra, deve solo preoccuparsi di modificare gli ingrandimenti,

mentre possono rimanere invariati tempo di esposizione ed

47

apertura del diaframma. Questi ultimi, una volta trovata

l’impostazione più idonea, potranno non essere più modificati.

Per quanto riguarda la scelta dell’obiettivo, è consigliabile

un’ottica tipo macro con focale attorno ai 100 mm. Tale

lunghezza focale permette di ottenere una bassa distorsione ottica

e concede una sufficiente distanza di ripresa della fotocamera,

fondamentale quando si eseguono fotografie con rapporti di

ingrandimento 1/2 o 1/1.

Focali di 50 mm o meno, non permettono una sufficiente

distanza di ripresa.

Requisito fondamentale, dato il tipo di fotografia, è quello di

disporre di ingrandimenti variabili da 1/10 a 1/1.

Un ottimo obiettivo macro, inoltre, permette di chiudere il

diaframma fino a 32 e di ottenere, di conseguenza, foto con una

elevata profondità di campo. Con quest’ultima espressione si

intende la distanza entro la quale si riesce ad ottenere una messa

a fuoco accettabile davanti e dietro il punto di messa a fuoco

ottimale (Fig. 22).

Fig. 22. Foto eseguite con diaframma aperto (sinistra) e chiuso

(destra). Si noti la migliore qualità dell’immagine della foto di

destra.

48

Dovendo fotografare i denti che si trovano all’interno di una

cavità, è ovviamente necessaria una sorgente di luce artificiale

che permetta un’illuminazione uniforme della dentatura, senza

ombre. Tale requisito viene soddisfatto degnamente dall’utilizzo

di un flash anulare, meglio se provvisto di funzione TTL, che

consente di acquisire, fra l’altro, buone fotografie del volto,

senza ombre od eccessivi contrasti.

Per quanto riguarda la pellicola, sono consigliabili quelle per

diapositive, a bassa sensibilità (100 ASA), che mostrano un basso

effetto grana e forniscono una immagine cromaticamente fedele e

definita.

Di pellicola, ovviamente, non hanno bisogno le fotocamere

digitali, che immagazzinano le immagini dentro cards

elettroniche, sotto forma di files informatici.

FOTOCAMERE DIGITALI

In commercio esistono sia fotocamere digitali compatte, con

obiettivo e corpo macchina in un unico blocco, sia corpi

macchina reflex digitali50,54.

Sono sicuramente da preferire, sebbene il costo decisamente

superiore, i corpi macchina reflex sia per qualità sia per modalità

di utilizzo. La possibilità di impostare l’ingrandimento e di

mettere a fuoco il soggetto direttamente attraverso l’obiettivo

rende tali dispositivi indispensabili per chi desideri foto

ortodontiche in digitale di ottima qualità.

49

Il corpo macchina digitale può determinare degli ingrandimenti

maggiori rispetto a quanto indicato dall’obiettivo secondo un

fattore moltiplicativo pari a 1,5x – 1,6x.

Se l’obiettivo indica un rapporto di 1:3, si avrà una fotografia

con un rapporto di ingrandimento di 1:2. L’intero set di fotografie

ortodontiche dovrà quindi essere tarato secondo i nuovi valori.

Dato che sui corpi macchina digitali vanno inseriti gli stessi

obiettivi e gli stessi flash anulari della fotografia tradizionale, il

passaggio al sistema digitale può comportare, in qualche caso, la

sola sostituzione del corpo macchina.

Le fotocamere digitali compatte rappresentano una seconda

scelta in quanto presentano diversi svantaggi:

1) il mirino “galileiano” non risulta adatto per le foto

intraorali, in quanto non raffigura in maniera accurata, quando il

soggetto è molto vicino, ciò che vedono le lenti;

2) la visione sullo schermo LCD, che dovrebbe risolvere il

problema precedente, può essere non accurata, se il “refresh rate”

è lento, e richiedere un alimentatore a causa del dispendio

energetico;

3) dato che i rapporti di ingrandimento non vengono

impostati, una manipolazione dell’immagine, attraverso appositi

programmi informatici, è necessaria al fine di rendere le

fotografie fra di loro omogenee.

50

ACCESSORI

La fotografia ortodontica, infine, necessita di fondamentali

accessori quali: apribocca e specchi al rodio43,48(Figg. 23 e 24).

Fig.23. Specchi al rodio per ripresa indiretta occlusale e laterale.

Fig. 24. Apribocca separati trasparenti permettono una migliore

definizione dei dettagli.

I primi, che devono essere separati ed in plastica trasparente,

permettono di scostare le labbra e di mettere in risalto la

dentatura durante la ripresa fotografica. Apribocca doppi con

misura differenziata risultano essere quelli più adatti allo scopo.

51

Per le foto occlusali intraorali possono essere utilizzati altri tipi

di apribocca che fanno risaltare meglio le arcate dentarie.

Specchi al rodio, che hanno il pregio di non determinare

sdoppiamenti dell’immagine, vengono utilizzati solitamente per

le foto occlusali delle arcate, seppure anche le foto laterali

intraorali possano trarre beneficio dall’utilizzo di simili

accessori.

Alcuni consigliano di dotarli di prolunghe per evitare che le

mani dell’operatore, impegnato nel difficile compito di reggere lo

specchio, cadano all’interno della ripresa.

2.3.2. Requisiti delle foto ortodontiche

Secondo lo statuto dell’Angle Society55 ed i regolamenti dei più

importanti boards40-42, le foto che non devono assolutamente

mancare nella documentazione del caso ortodontico sono cinque,

di cui due extraorali e tre intraorali.

Nel caso delle extraorali, sono obbligatorie la frontale e la

laterale destra del viso, con rapporto di ingrandimento consigliato

di 1:8 e corpo macchina in posizione verticale. Vanno eseguite

prima delle endorali per evitare che gli effetti di stiramento,

determinati dagli apribocca, vadano ad influire sulla qualità delle

foto del viso. Il paziente andrebbe posizionato su fondo bianco,

meglio se quello di un diafanoscopio, che consente

l’eliminazione di eventuali ombre.

52

La foto laterale destra della faccia va eseguita con il paziente

che guarda di fronte a sé, con piano di Francoforte cutaneo

parallelo al pavimento e messa a fuoco a livello della porzione

laterale delle ciglia. Nell’inquadratura si dovrà fare in modo che

il bordo inferiore del mento, la punta del naso e la parte superiore

della testa siano equidistanti dai relativi margini.

Nella foto frontale il paziente deve guardare in direzione

dell’obiettivo, con piano bipupillare parallelo al pavimento e

messa a fuoco, anche in questo caso, a livello delle ciglia. I

margini laterali dell’ovale del viso dovrebbero risultare

equidistanti dai margini verticali del fotogramma, come pure la

sommità del capo e la punta del mento dai rispettivi margini

orizzontali (Fig. 25).

Fig. 25. Corretta inquadratura nella ripresa frontale della faccia.

In tutte e due le foto del viso obbligatorie, solo la testa e l’inizio

delle spalle dovrebbero essere visibili56, mentre i padiglioni

auricolari non dovrebbero essere coperti dai capelli.

53

Altre foto extraorali, utili ai fini della documentazione, ma

facoltative, sono la laterale sinistra, la frontale sorridente, la 3/4

sorridente ed il cosiddetto “profilino”, che permette di

evidenziare la zona del naso, del mento e delle labbra grazie ad

un rapporto di ingrandimento maggiore (1:3 o 1:4).

Nell’inquadratura del “profilino” dovranno essere presenti sia il

bordo inferiore del mento sia la punta del naso (Fig. 26).

Fig. 26. Foto del volto – Set completo.

54

Le foto intraorali indispensabili sono la laterale destra, la

frontale e la laterale sinistra, con arcate in posizione di massima

intercuspidazione, rapporto di ingrandimento di 1:2 / 1:1.5 e

corpo macchina in posizione orizzontale. Se esiste doppia

chiusura le tre foto dovrebbero essere eseguite sia in occlusione

abituale sia in posizione di relazione centrica.

Nella foto frontale devono essere utilizzati apribocca con

misura maggiore da entrambi i lati, mentre nelle laterali è

preferibile utilizzare un apribocca più piccolo dal lato interessato

ed uno più grande dalla parte opposta. Specchi al rodio di forma

specifica possono essere utilizzati per i fotogrammi laterali.

Nell’inquadratura della foto frontale il piano occlusale ed il

piano sagittale mediano dei mascellari devono risultare,

rispettivamente, in linea con l’asse mediano orizzontale e con

l’asse mediano verticale dell’obiettivo. Allo scopo di ottenere

una immagine nitida sia dei molari, sia degli incisivi è

consigliabile la messa a fuoco a livello dei canini superiori

(Fig. 27).

Fig. 27. Corretta inquadratura nella ripresa frontale intraorale

con messa a fuoco a livello dei canini superiori.

55

Nelle foto laterali il piano occlusale dovrebbe risultare in linea

con l’asse mediano orizzontale dell’obiettivo, mentre l’asse

mediano verticale dovrebbe passare sopra la cuspide del canino

superiore. La messa a fuoco avviene tra canini e quarti superiori.

Nell’esecuzione delle suddette fotografie occorre fare molta

attenzione all’angolazione della macchina fotografica, sia in

senso verticale sia in senso orizzontale. L’inquadratura deve

permettere la visione dei rapporti molari con una angolazione il

più possibile laterale. A tal proposito Sandler48 consiglia di far

tenere all’operatore che fotografa anche l’apribocca del lato

interessato. In questo modo si avrebbe un’ottimizzazione

dell’angolazione e della retrazione con una conseguente alta

qualità del risultato.

Fotografie endorali facoltative possono essere le occlusali,

eseguite con specchio monoriflettente al rodio e rapporto di

ingrandimento di 1:2. Durante tale ripresa il paziente dovrebbe

tirare gli apribocca della misura minore lateralmente e verso

l’alto, per l’arcata superiore, lateralmente e verso il basso, per

l’arcata inferiore. In alternativa possono essere utilizzati

apribocca specifici per tale scopo. Durante lo scatto, l’assistente,

oltre a posizionare correttamente lo specchio, deve fare in modo

che quest’ultimo non si appanni utilizzando il getto d’aria della

pistola del riunito.

Altra ripresa facoltativa è quella del profilo dentale, con

rapporto di ingrandimento 1:1 e corpo macchina in posizione

verticale, che permette la valutazione del di grado di overjet ed

overbite.

56

Da non dimenticare, inoltre, la ripresa del gruppo frontale

inferiore, con rapporto di ingrandimento 1:1 e corpo macchina in

posizione orizzontale (Fig. 28).

57Fig. 29. Principali foto intraorali (Continua nella pagina successiva).

Fig. 29. (cont.) Principali foto intraorali.

La fotografia, inoltre, può essere utile nell’evidenziare i

movimenti di massima escursione della mandibola, le guide nei

movimenti di protrusiva e lateralità, i dettagli dentali e

parodontali, le particolarità dell’apparecchiatura utilizzata e

qualsiasi altro aspetto che possa accrescere la completezza della

documentazione (Figg. 30 e 31).

58

Fig. 30. Riprese fotografiche durante i movimenti funzionali

mandibolari.

59

Fig. 31. Riprese fotografiche delle posizioni di massima

lateralità, destra e sinistra, della mandibola.

60

2.3.3. Gli errori in fotografia

Secondo la guida30 che veniva fornita ai candidati dell’A.B.O.,

le fotografie presentano di solito i maggiori problemi, mentre

modelli di studio, radiografie e tracciati cefalometrici risultano

solitamente più accettabili.

Al fine di fornire una assistenza adeguata ai candidati, la

suddetta guida elenca i possibili problemi che si possono

riscontrare nelle fotografie ortodontiche.

A. Fotografie extraorali.

1. Orientazione:

a. ripresa del profilo – faccia direzionata verso

la fotocamera o in maniera eccentrica rispetto

ad essa (Fig.32)

61

b. ripresa frontale – faccia direzionata verso uno

dei due lati (Fig. 33)

c. testa inclinata da un lato (Fig. 34)

62

d. testa inclinata in basso o in alto (Figg. 35,36)

e. ripresa del profilo – corpo diritto, ma testa

girata da un lato (Fig. 37)

63

f. ripresa del profilo – paziente che mostra il

proprio lato sinistro (Fig. 38)

g. scarsa attrezzatura e/o pellicola

h. tempo di esposizione errato

i. apertura del diaframma errata (Figg. 39-41)

64

j. errori di sviluppo

k. errori di stampa

l. errori di montaggio

2. Occhi:

a. occhi che non guardano in avanti in maniera

diritta (Fig. 42)

b. occhi chiusi (Fig. 43)

65

c. paziente che indossa occhiali (Fig. 44)

d. occhi con pupille rosse

3. Labbra:

a. paziente che sorride o ride quando invece

dovrebbe essere serio (Fig. 45)

66

b. labbra chiuse troppo tenacemente (Fig. 46)

c. labbra non a contatto, con denti in occlusione

(Fig. 47)

67

4. Mandibola:

a. labbra non a contatto in maniera eccessiva,

denti non in occlusione e mandibola spostata in basso (Fig. 48)

b. labbro inferiore e mento prominenti, con

mandibola spostata in avanti

5. Orecchie e capelli:

a. ripresa di profilo – orecchio destro

mascherato dai capelli (Fig. 49)

68

b. ripresa frontale – entrambe le orecchie

mascherate dai capelli (Fig. 50)

c. ripresa di profilo – i capelli sullo sfondo

possono generare distrazione (Fig. 51)

69

6. Problemi di natura tecnica:

a. distanza dalla fotocamera. il paziente risulta

troppo distante o troppo vicino(Figg. 52-54)

b. distorsione ottica

c. dopo la stampa l’immagine risulta troppo

grande o troppo piccola (Fig. 55)

70

d. messa a fuoco errata

e. tempo di esposizione ed impostazioni della

fotocamera errati oppure errori durante la stampa

f. errori di illuminazione dovuti a quantità o

direzione non adeguate (Fig. 56)

g. elementi che generano distrazione, quali

etichette, attrezzature, sfondo. (Fig. 57, 58)

h. fotocamera e/o pellicola di qualità scadente

71

i. staff non adeguatamente preparato

j. errori di sviluppo

k. errori di stampa

l. errori di montaggio

7. Problemi dovuti alla standardizzazione:

a. testa orientata in maniera diversa a fine

trattamento rispetto alla foto di inizio trattamento

b. dimensioni diverse delle immagini, con volti

a fine trattamento, ad esempio, più piccoli di quelli ad inizio

trattamento

c. dimensioni diverse delle immagini prese nel

medesimo momento, con le riprese di profilo, ad esempio, più

piccole delle riprese frontali

d. sfondi diversi tra le fotografie prese in

momenti diversi

e. quando utilizzata una pellicola a colori,

differente cromatismo tra le fotografie prese in momenti diversi

B. Fotografie intraorali.

1. Orientazione:

a. fotografie scattate da troppo sotto o da

troppo sopra il piano occlusale (Figg. 59, 60)

72

b. fotografie che non sono in asse con il piano

occlusale

c. fotografie prese troppo in alto o troppo in

basso (Fig. 61)

d. ripresa frontale – fotografia presa troppo

lontano da un margine (Fig. 62)

73

e. ripresa laterale – fotografia non presa

sufficientemente di lato (Fig. 63)

f. ripresa laterale – fotografia presa troppo

lontano da un margine

2. Problemi di natura tecnica:

a. distanza dalla fotocamera – i denti risultano

troppo vicini o troppo lontani

b. presenza di elementi che distraggono, quali

dita o etichette

c. presenza di elementi che distraggono, quali

bolle, placca, apparecchiature

d. problemi di messa a fuoco

e. apribocca bianchi, colorati o metallici

f. apribocca troppo grandi o troppo piccoli

g. specchi utilizzati in maniera impropria

74

h. errori di illuminazione dovuti a quantità o

direzione non adeguate

i. problemi dovuti alla pellicola o alla

fotocamera, come sincronizzazione e quantità di luce

j. fotografie stampate troppo piccole o troppo

grandi

3. Problemi dovuti alla standardizzazione:

a. le riprese laterali non corrispondono alla

visione frontale

b. le riprese ad inizio trattamento non

corrispondono con quelle di fine trattamento

4. Mandibola:

a. denti non in occlusione, con mandibola

spostata in basso

b. denti in occlusione non corretta, con

mandibola spostata in avanti

75