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TERAPIA EMPIRICA DELLE PRINCIPALI SINDROMI INFETTIVE

Estratto dal Corso ECM ASL TO4 “Ottimizzazione della Terapia antibiotica” (2015)

TAVOLA SINOTTICA DELLA TERAPIA EMPIRICA ANTIBIOTICA Revisione Marzo 2016

Precedenti: Giugno 2012 – Settembre 2012 – Novembre 2015/Gennaio 2016

Dr. Piergiorgio Bertucci

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Tavola sinottica delle terapie empiriche Nota: i farmaci e i dosaggi qui riportati sono da considerare per l’adulto normopeso e non considerano alterazioni di compartimento, ipoalbuminemia,

insufficienza renale o insufficienza epatica. Si raccomanda valutare il paziente nella sua complessità

TRATTAMENTO EMPIRICO NELLA SEPSI

SEPSI ACQUISITA IN COMUNITA’

ORIGINE SCONOSCIUTA (a)

ACQUISITA IN COMUNITA’ Paziente non critico

Gram Negativi Gram Positivi meno frequenti Stafilococco aureo Streptococco beta emolitico Si raccomanda l’esecuzione di emocolture prima della somministrazione di atb o al picco di valle. Si raccomanda altresì di far proseguire le colture per più giorni se si sospettano miceti Si raccomanda ripetere le emocolture in corso di terapia per valutarne la efficacia

Beta-lattamina + Aminoglicoside ± Glicopeptide - p.e: Ceftriaxone 2 g bid + Amikacina 15 mg/Kg/die (>1 g/die) (Se allergia a penicillina: Levofloxacina 500-750 mg/die) ± Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua)

ORIGINE SCONOSCIUTA (a)

ACQUISITA IN COMUNITA’ Paziente CRITICO

Beta-lattamina + Aminoglicoside ± Glicopeptide - p.e:

Cefepime 2 g bid o Ceftazidime 2 g tid (＊o Meropenem 1 g tid)

(Se allergia a penicillina: Levofloxacina 750 mg/die) + Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) ± Amikacina 15 mg/Kg/die o Levofloxacina 750 mg/die ± Fluconazolo 400 mg/die (valutare caso per caso)

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SEPSI ACQUISITA IN OSPEDALE

SCONOSCIUTA (a)

ACQUISITA IN OSPEDALE O paziente con FdR: Immunocompromissione

Recente ricovero Terapie atb ricorrenti

Paziente non critico

Gram negativi MDR

Acinetobacter Klebsielle Pseudomonas Stafilococco aureo MR Stafilococchi Coagulasi Neg Si raccomanda l’esecuzione di emocolture prima della somministrazione di atb o al picco di valle. Si raccomanda altresì di far proseguire le colture per più giorni se si sospettano miceti Si raccomanda ripetere le emocolture in corso di terapia per valutarne la efficacia

Beta-lattamina anti-pseudomonas＊ + Aminoglicoside o Chinolonico ±

Glicopeptide, p.e.:

Piperacillina-tazobactam 4,5 tid o Cefepime 2 g bid + Amikacina 15 mg/Kg/die oppure Levofloxacina 750 mg/Kg Se allergia a penicilline: Chinolone + Aminoglicoside + Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua)

SCONOSCIUTA (a)

ACQUISITA IN OSPEDALE O paziente con FdR: Immunocompromissione

Recente ricovero Terapie atb ricorrenti

Paziente CRITICO

Meropenem 1 g tid Se allergia a Penicilline/beta lattamine/carbapenemi: Amikacina 15 mg/Kg/die + Levofloxacina 750 mg/Kg o 500 mg bid + Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) o Daptomicina 6-8 mg/Kg

NOTE

- Beta lattamine anti-pseudomonas＊: p.e. Piperacillina-Tazobactam – Ceftazidime - Cefepime

- In allergici: scarsa cross reattività tra penicilline e carbapenemi – Bassa probabilità di cross reattività anche tra cefalosporine e carbapenemi - Utilizzo carbapenemi al di fuori di quanto indicato sopra: solo se precedenti terapie inefficaci con Ceftazidime, Pip-Taz, Cefepime - Amikacina: la dose nell'adulto non deve mai superare la dose di 1,5 g/die né protrarre la terapia per più di 10 giorni. La dose totale massima è di 15 g – recenti studi indicano come migliore la monosomministrazione (1.000 mg in dose unica) - Valutare antifungino (Fluconazolo 400 mg/die – Valutare Echinocandine soprattutto se non risposta dopo 48 ore di idonea terapia atb empirica)

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SEPSI PAZIENTE NEUTROPENICO

PAZIENTE NEUTROPENICO PZ. BASSO RISCHIO PZ. ALTO RISCHIO Non vengono qui distinti, per la terapia empirica Eseguire valutazione specialistica collegiale appena possibile

- Gram-Negativi (E.coli,

Pseudomonas spp, Klebsielle)

- St. aureus (MRSA) - Stafilococchi coagulasi

negativi (CoNS) - Miceti Si raccomanda l’esecuzione di emocolture prima della somministrazione di atb o al picco di valle. Si raccomanda altresì di far proseguire le colture per più giorni e richiedere Ag micotici i Si raccomanda ripetere le emocolture in corso di terapia per valutarne la efficacia Si raccomanda visita collegiale con Emato-oncologi

Uno dei seguenti atb/associazione atb: - Cefepime 2 g bid o tid + Metronidazolo 500-750 mg tid (vedi note) - Imipenem 500 mg qid - Meropenem 500 mg qid >> 1-2 g tid - Piperacillina/Tazobactam 4,5 mg tid - Ceftazidime 2 g tid + Metronidazolo 500-750 mg tid (vedi note) - Ceftriaxone 2 g bid + Metronidazolo 500-750 mg tid (vedi note)

+ Amikacina 15 mg/Kg/die oppure Levofloxacina 750 mg/Kg (non utilizzare se precedente profilassi con chinoloni) + Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) ± Antifungino: vedi note

NOTE: Metronidazolo: associato a queste beta-lattamine, se si sospetta infezione a partenza da addome o se sospetto di anaerobi

Antifungino: da utilizzare sempre nel paziente neutropenico grave, da valutare negli altri casi: Se non sospetto di Aspergillo (assenza di lesioni paranasali/polmonari – Galattomannano negativo): - Fluconazolo 400 mg/die ev, se non utilizzato in precedenza, altrimenti: - Caspofungina 70 mg load dose, poi 50 mg/die (da utilizzare se poi riscontro di Candida non Fluco-Sensibile)

Se sospetto di Aspergillo (presenza lesioni paranasali/polmonari – Galattomannano positivo): - Voriconazolo load dose 6 mg/Kg bid poi 4 mg/Kg bid ev (poi switch a terapia orale, se possibile)

Se paziente instabile, grave, non responder: - Amfotericina B in complessi lipidici: 5 mg/Kg/die (velocità di 2,5 mg/kg/h)

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SEPSI PAZIENTE SPLENECTOMIZZATO

Splenectomia - Funzionale - Post chirurgica

Germi capsulati preponderanti - Streptococcus pneumoniae - N. meningitidis - H. influenzae

- Capnocytophaga canimorsus - Miceti

Ceftriaxone 2 g bid o Cefotaxima 2 g tid + Aminoglicoside oppure Fluorochinolonico

± antifungino (Fluconazolo 400-800 mg) (e) ± Metronidazolo 500-750 mg tid o Clindamicina 600 mg bid (se infezione a verosimile partenza addominale o sospetto di anaerobi)

SEPSI PORTATORE DI CVC

GERMI PIU’ FREQUENTI note

TERAPIA

Infezioni/Sepsi in Paziente con CVC

Gram Positivi - Staphylococcus epidermidis - Stafilococchi coagulasi-neg.

(CoNS) - Staphylococcus aureus

- Gram negativi (pazienti

neutropenici, emodinamicamente instabili) .già infezioni da Gram Neg .colonizzati da Gram Neg

- Miceti

Glicopeptide + Beta lattamine ad ampio spettro: Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) + Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o Meropenem 1 g tid se sepsi severa/shock settico o allergia alle penicilline ± Fluconazolo 400 mg/die O Anidulafungina 200 mg load dose poi 100 mg/die se recente uso di azolici

In tutti i casi, nel paziente instabile il primo intervento terapeutico dovrebbe essere la rimozione del CVC (vedi anche “lock therapy”)

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LOCK THERAPY CVC

NOTE GENERALI: Considera SEMPRE la rimozione del CVC – Esegui SEMPRE emocolture Periferiche/CVC secondo le modalità preanalitiche corrette (contattare Laboratorio Analisi Microbiologiche) – Fondamentale il Rapporto Quantitativo e il Tempo di Positivizzazione

NOTE TERAPIA

LOCK THERAPY CVC Da evitare assolutamente in caso di St. aureus o Candida (elevata frequenza di recidive)

Considerare Lock therapy in: - CVC tunnellizzati (Groshong) SOLO SE infezione da Staphylococcus epidermidis o Enterococco Considerare Lock therapy in: - CVC non tunnellizzati (Arrow - Hohn) SOLO SE infezione da Staphylococcus epidermidis

2,5 cc di soluzione con SF selezionando atb più idoneo empiricamente alle seguenti concentrazioni: - Vancomicina 5 mg/ml - Daptomicina 5 mg/ml - Ceftazidime 0,5 mg/ml - Gentamicina 1 mg/ml - Ampicillina 10 mg/ml - Ciprofloxacina 0,2 mg/ml - Etanolo 70% (pochi studi – vedi bibliografia) Lasciare in sede almeno 12 ore senza utilizzare CVC Durata terapia: 7-14 giorni

SE PRESENZA DI SEGNI DI SEPSI, ASSOCIARE Terapia empirica sistemica: Glicopeptide + Beta lattamine ad ampio spettro ±antifungino

Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) + Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o Meropenem 1 g tid se sepsi severa/shock settico o allergia alle penicilline ± Fluconazolo 400 mg/die O Anidulafungina 200 mg load dose poi 100 mg/die se recente uso di azolici

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INFEZIONI URINARIE (IVU)

Nota: le batteriurie e le miceturie asintomatiche, non vanno trattate se non: Gravidanza – immunodepressione - interventi sulle vie urinarie – *Non utilizzare chinoloni in prima linea

Tipo di IVU GERMI PIU’ FREQUENTI e note TERAPIA

IVU non complicate - Cistiti

(Non febbre)

Si raccomanda l’esecuzione di urinocolture all’inizio della terapia e una settimana dopo la fine della terapia stessa - UPEC (Escherichia coli uropatogeno)

- Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. Oppure - Fosfomicina: 1 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg. Negli uomini: valutare Co-Trimossazolo 160/800 bid per 5 gg.

IVU complicate - Febbre - Cistopieliti - Urolitiasi Se dimissibile clinicamente (Non ricovero)

Si raccomanda l’esecuzione di urinocolture all’inizio della terapia e una settimana dopo la fine della terapia stessa

- UPEC (Escherichia coli uropatogeno) - Gram negativi aerobi - Enterococchi del gruppo D vancomicina

sensibili - Ps. aeruginosa - Proteus spp.

- Cefixima 400 mg/die o Cefuroxima 500 mg bid o Cefpodoxime 200 mg bid - *Ciprofloxacina 500 mg bid / *Levofloxacina 750 mg/die - Co-Trimossazolo 160/800 bid per 5 gg. ± Nitrofurantoina:50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. o Fosfomicina: 1 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg NB: Valutare Ampicillina 3 g qid (dopo ABG): Enterococchi

IVU complicate - Pielonefrite - Ascesso

renale

Valutare Ricovero

- Escherichia coli - Gram negativi aerobi - Enterococchi - Ps. aeruginosa - Proteus spp. - Serratia spp.

- Enterobacteriacee (Klebsiella – ev. KPC) Si raccomanda l’esecuzione di urinocolture all’inizio della terapia e una settimana dopo la fine della terapia stessa – si raccomanda, altresì, l’esecuzione di emocolture

- Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o qid - Meropenem 1 g td + Levofloxacina 750 mg/Kg (non utilizzare se precedente recenti terapie con chinoloni) ± aminoglicoside Amikacina – 15 mg/Kg/die (massimo 1,5 g) o Gentamicina 3 mg/Kg/die ± Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. o Fosfomicina: 1-2 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg

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INFEZIONI GENITOURINARIE PRINCIPALI

1) Avviare SEMPRE esami per MTS (HIV – HBV – Clamidia (LGV) – Ureaplasma – Gonococco – Lue – Donovanosi – Herpes genitale – HPV), correlando

con i dati clinici (La donovanosi, da Calymmatobacterium donovani, ad esempio, andrebbe ricercata solo in soggetti proveniente da aree endemiche) 2) Durata terapia: 14 giorni

Tipo di Infezione Germi più frequenti TERAPIA EMPIRICA

URETRITE

- Ureaplasma urealytcum - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrahae

- Doxiciclina 100 mg bid (prima linea) - Ceftriaxone 2 g im (poi switch a terapia orale) - Azitromicina 500 mg (poi valutare eventuale prosecuzione) - Ciprofloxacina 500 mg bid

PID (MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA)

- Ureaplasma urealytcum - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoeae - Gardnerella vaginalis - Streptococcus

agalactiae gruppo B - Enterobatteri - Micoplasmi - Anaerobi

Paziente ricoverato: - Clindamicina 600-900 mg/die + Gentamicina 3 mg/Kg/die - Amoxicillina-Clavulanato 12 g/die (Amx) + Doxiciclina 100 mg bid

Paziente ambulatoriale:

- Levofloxacina 500-750 mg/die + Metronidazolo 500 mg tid - Doxiciclina 100 mg bid + Ceftriaxone 250 mg (dose singola)

+ Metronidazolo 500 mg tid

ENDOMETRITE Precoce (entro 48 dal parto)

- Bacteroides spp. - Prevotella spp. - Streptococchi - Enterobatteri - Chlamydia trachomatis

- Piperacillina-tazobactam 4,5 g tid + Doxiciclina 100 mg bid Oppure - Clindamicina 600 mg bid + Ceftriaxone 2 g/die (o Gentamicina 3 mgKg/die)

ENDOMETRITE Tardiva (48 h- 6 settimane dal parto)

- Chlamydia trachomatis - Micoplasmi

- Doxiciclina 100 mg bid

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INFEZIONI ADDOMINALI DIARREA

1) Utilizzare inibitori della peristalsi solo se strettamente necessario 2) Ridurre l’utilizzo di Inibitori di Pompa Protonica 3) Utilizzare farmaci come il racecadotril per limitare la perdita di liquidi 4) Non trattare la Diarrea routinariamente, ma considerare terapia in: immunodepressi – portatori di valvole cardiache – anziani/defedati – in terapia con IPP

– al ritorno da aree esotiche tropicali 5) Avviare esame feci – Coprocolture – Esami parassitologici SOPRATTUTTO se diarrea al ritorno da Paesi Esotici Tropicali (contattare Microbiologia) 6) Considerare ricerca Toxine Clostridium difficile, soprattutto in caso di terapia atb – richiedere principalmente, quando non addirittura unicamente, se

diarrea comparsa dopo almeno 3 gg dal ricovero (soprattutto se in terapia atb)

Tipo di Infezione

Germi più frequenti TERAPIA

DIARREA senza complicazioni

- Salmonelle “minori” - Campylobacter jejeuni - Virus - EPEC (E.coli enteropatogeno) - DAEC (E.coli diffusamente aderenti) - Stafilococchi (Tossine) - Bacillus cereus (Tossine) - Clostridium perfrigens (Tossine)

- Rifaximina: 200 mg qid > 400 mg tid - Neomicina/Bacitracina: 25.000/2.500 tid-qid - Aminosidina (Paromomicina): 500 mg qid > 1 g qid

Sono antibiotici non assorbibili. Se assorbiti, posso avere effetti tossici – Non somministrare in caso di danno della parete intestinale (dissenteria)

DISSENTERIA

- EHEC (E.coli enteroemorragico O157H7) - Shigelle - Salmonella typhi - Protozoi (Entamoeba histolytica)

- Ciprofloxacina: 250 mg bid > 500 mg bid - Metronidazolo: 250 mg tid > 500 mg qid (Considerare anche: Co-Trimossazolo 160/800 bid oppure Doxiciclina 100 mg bid)

DIARREA DISSENTERIA DA AREE ESOTICHE TROPICALI

- ETEC (E.coli enterotossigeno) - EAEC (E.coli enteroaderente) - Elminti - Protozoi - Virus

- Metronidazolo: 500 mg qid - Ciprofloxacina: 250 mg bid > 500 mg bid (Considerare anche: Co-Trimossazolo 160/800 bid oppure Doxiciclina 100 mg bid) ± Mebendazolo 100 mg bid per 2 gg

Nota: non necessaria terapia atb per salmonellosi minori – Nessuna terapia atb per virosi – Attenzione a terapia atb se EHEC

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INFEZIONI ADDOMINALI

DIVERTICOLITI

Tipo di infezione GERMI PIU’ FREQUENTI

e note TERAPIA

DIVERTICOLITE LIEVE

- E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis - Anaerobi DURATA TERAPIA: 7-14 giorni a seconda della gravità dell’infezione

- TMP-SMX 800/160 bid - Ciprofloxacina 400-500 mg bid + Metronidazolo 500 mg tid

DIVERTICOLITE MODERATA

- Ciprofloxacina 400-500 mg bid + Metronidazolo 500 mg tid - Piperacillina-tazobactam 4.5 g tid

DIVERTICOLITE GRAVE

- Imipenem 500 qid - Meropenem 1 g tid - Piperacillina-tazobactam 4.5 g tid

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INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE

VIE BILIARI: COLECISTITI - COLANGITI

Tipo di Infezione

GERMI PIU’ FREQUENTI e note TERAPIA EMPIRICA

VIE BILIARI (colecistiti)

- E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis - Anaerobi Ps. aeruginosa non è generalmente patogeno comunitario, ma spesso è acquisito in ospedale, per cui nei pazienti non frequentemente ospedalizzati e con infezione acquisita in comunità non è empiricamente considerato tra i possibili patogeni.

- Piperacillina-tazobactam* 4,5 g tid - Ampicillina-sulbactam 3 g qid - Amoxicillina-clavulanato 2,2 g tid

± Tigeciclina 100 mg load dose poi 50 mg bid

oppure: Ceftriaxone (se non litiasi) 2 g bid o Cefotaxime 2 g tid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure: Ciprofloxacina 400 (ev) - 500 (per os) mg bid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure (valutare caso per caso – de-escalation) - Ertapenem* 1 g/die - Meropenem* 1 g tid *Ertapenem non è efficace contro Pseudomonas aeruginosa, contro il quale sono efficaci Meropenem e Piperacillina-Tazobactam

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PANCREATITI

Tipo di Infezione

Note

TERAPIA EMPIRICA

PANCREATITE

La terapia atb nelle pancreatiti è praticamente sempre raccomandata

- E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis

Anaerobi

Piperacillina-tazobactam 4,5 g tid oppure: Ceftriaxone (se non litiasi) 2 g bid o Cefotaxime 2 g tid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure: Ciprofloxacina 400 (ev) - 500 (per os) mg bid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure (valutare caso per caso – de-escalation)

- Imipenem 500 mg qid - Meropenem 1 g tid

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Tipo di Infezione

Note

TERAPIA EMPIRICA

Ascessi addominali Ascessi epatici PERITONITI BATTERICHE - Spontanee - Acquisite in

Comunità - Post-operatorie

Paziente critico e non critico

- E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis (per

Enterococchi – se prevalenza di Gram +: Piperacillina-taz oppure Glicopeptidi)

- Anaerobi (Bacteroides) - Miceti (Candida)

- Piperacillina/tazobactam 4,5 g tid > qid - Oppure Imipenem 500 mg qid - Oppure Meropenem 1 g tid > 2 g tid

(attività anti anaerobi e anti-Pseudomonas)

Cefalosporine di IIIa - IVa gen (una delle seguenti) - Ceftriaxone (se non litiasi) 2 g bid oppure Cefotaxime 2 g tid - Ceftazidime 2 g tid (attività anti-Pseudomonas) - Cefepime 2 g bid (attività anti-Pseudomonas)

+ Metronidazolo 500 mg tid > qid

± Tigeciclina 100 mg load dose poi > 50 mg/die

oppure Ciprofloxacina 400 – 800 mg b.i.d. + Metronidazolo 500 mg tid > qid

± Tigeciclina 100 mg load dose poi > 50 mg/die

± Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12

mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) ± aminoglicoside Amikacina – 15 mg/Kg/die (massimo 1,5 g) o Gentamicina 3 mg/Kg/die Se sospetto di eziologia micotica, considerare Anidulafungina 200 mg load dose poi 100 mg/die (se recente uso di azolici)

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MALATTIA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Tipo di Infezione

Note

TERAPIA

Infezione lieve o moderata

GB < 15.000

E Creatinina < 1.5 volte i livelli normali per il paziente

Metronidazolo 500 mg per os ogni 6-8 ore per 10-14 giorni

Infezione severa

GB > 15.000

O Creatinina > 1.5 volte i livelli normali per il paziente

Vancomicina 125-500 mg per os qid per

10-14 giorni

Infezione severa, complicata

Ipotensione, shock, Necessità di inotropi, ileo paralitico, megacolon, riscontro endoscopico di colite pseudomembranosa

Riscontro di sepsi severa, ipotensione,

confusione mentale Ricovero in Terapia Intensiva

Due delle seguenti caratteristiche: età > 60 anni , Temperatura superiore a 38,5°, Albumina < 2,5 mg/ dl Leucocitosi > a 15.000 - 25.000- 50.000

Vancomicina 500 mg per os qid oppure

per via rettale

+ Metronidazolo 500 mg ev ogni 6-8 ore

NOTA: Considerare Fidaxomicina 200 mg bid per 10 giorni (pazienti selezionati) – Considerare Bioterapia fecale

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MALATTIA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE

RECIDIVE – MALATTIA NON SEVERA

Tipo di RECIDIVA

Note

TERAPIA

PRIMA RECIDIVA

Stessa terapia del primo episodio

SECONDA RECIDIVA

Vancomicina “tapered-pulse”:

- 125 mg x 4 x 7 giorni

- Poi 125 mg x 3 x 7 giorni

- Poi 125 mg/die x 7 giorni

- Poi 125 mg a giorni alterni per 14 giorni

- Poi 125 mg ogni tre giorni per 14 giorni

NOTA: Considerare Fidaxomicina 200 mg bid per 10 giorni (pazienti selezionati) – Considerare Bioterapia fecale Associare Colestiramina (legherebbe le tossine e Probiotici) Valutare Immunoglobuline o trattamento sine die

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INFEZIONI ORL E RESPIRATORIE

Gli Specialisti ORL utilizzano anche cortisone a bassi dosaggi: valutare caso per caso

Tipo di Infezione

Note

TERAPIA EMPIRICA

FARINGE Faringite non complicata

- Streptococco Beta

emolitico Gruppo A - EBV

Amoxicillina per os: 1 g tid per 7-10 gg oppure (allergia a Beta-lattamine) Claritromicina per os: 250 mg bid per 10 gg Se faringo-tonsillite severa: Ceftriaxone 2 g ev ovvero 1 g bid im ± Betametasone

INFEZIONE DELLO SPAZIO SOTTOMANDIBOLARE (Angina di Ludwig) ASCESSI FARINGO-MASCELLARI

PAROTITE SUPPURATIVA

Cellulite dura a rapida diffusione, bilaterale, che si verifica negli spazi sottolinguale e sottomascellare senza formazione di ascessi o interessamento linfatico

Oltre ai precedenti: - MRSA

Ceftriaxone 2 g /die (almeno) + Clindamicina 600 mg tid

Oppure (allergia a Beta-lattamine)

- Ciprofloxacina 500 mg bid. + Metronidazolo 500 qid. - DRENAGGIO DELL’ASCESSO

Ceftriaxone 2 g /die (almeno) + Clindamicina 600 mg tid

Oppure (allergia a Beta-lattamine)

- Ciprofloxacina 500 mg bid. + Metronidazolo 500 qid.

Valutare sempre Glicopeptidi: - Teicoplanina (dose di carico poi 6-12 mg/Kg die) o Vancomicina (2 g/die) o Daptomicina 6-8 mg/Kg/die

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INFEZIONI RESPIRATORIE

BPCO RIACUTIZZATE

Nota: non tutte le BPCO riacutizzate sono da trattare con atb Durata terapia: 5-10 giorni a seconda della clinica Germi maggiormente in causa: Streptococcus pneumoniae – Haemophilus influenzae – Moraxella catharralis

TIPO DI BPCO

NOTE

TERAPIA

LIEVE

Un solo sintomo di incremento: - Dispnea - Quantità escreato - Catarro purulento

Broncodilatatori Terapia solo sintomatica Counseling

LIEVE Sintomi e segni sopra + FEBBRE

Amoxicillina o Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid Oppure Azitromicina 500 mg/die per 3 giorni oppure Claritromicina 500 mg bid

MODERATA MODERATA/SEVERA --------------------- SEVERA NON COMPLICATA

Quadro clinico ed EGA deteriori Età < 65 anni Non patologie di rilievo concomitanti FEV 1 > 50% Meno di 3 esacerbazioni/anno

- Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid per os - Ceftriaxone 2 g/die - Azitromicina 500 mg/die per 3 giorni - Levofloxacina 500-750 mg/die

SEVERA COMPLICATA

Quadro clinico ed EGA deteriori Età > 65 anni Patologie di rilievo concomitanti (cardiopatie) FEV 1 < 50% Più di 3 esacerbazioni/anno

Terapia atb come sopra, ma: - Se uso recente (< 3 mesi di un atb >>> cambiare classe) - Valutare FdR per Pseudomonas aeruginosa (p.e: bronchiectasie)

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INFEZIONI RESPIRATORIE

POLMONITI

Durata terapia: 5-10 giorni a seconda della clinica – Non sempre necessario ripetere Rx torace Germi più frequentemente in causa: Streptococcus pneumoniae / Mycoplasma pneumoniae / Chlamydia pneumoniae Valutare Legionella pneumophyla

TIPO DI BPCO NOTE TERAPIA EMPIRICA

CAP

Per eventuale ricovero: Attenzione a: - Punteggio CURB-65 - Co-morbidità - Paziente pediatrico - Alcolismo

- Amoxillina-Clavulanato 1 g x 3 + Claritromicina 500 mg bid - O Ceftidoren 400 mg bid + Claritromicina 500 mg bid Oppure - Doxiciclina 100 mg x 2 (anche associato a beta-lattamico) Oppure - Levofloxacina 500- 750 mg/die

HAP

Attenzione a FdR per MDR: - Atb nei precedenti 90 giorni - Immunodepressi - Pazienti in Terapia Intensiva - Considerare Pseudomonas - Considerare micosi

polmonare (Candida rara, Aspergillo più frequente – vedi oltre: terapia delle infezioni fungine)

- Cefepime 2 g/die > 2 g bid o Ceftazidime 2 g tid oppure

- Piperacillina/tazobactam 4,5 g x 3 Oppure (paziente critico o allergico a penicillina)

- Meropenem 1 g tid (rare reazioni crociate con penicilline)

+ Levofloxacina 500-750 mg/die o Ciprofloxacina 400 mg x2 Oppure Amikacina (seconda scelta) 15-20 mg/Kg/die +/- Linezolid 600 mg x 2/die o Teicoplanina 12 mg/Kg/die (o Vancomicina 30 mg/Kg/die)

HCAP

VAP

BPN DA MDRO

MAI usare Colistina da sola ma SEMPRE in associazione

- Colistina load dose 9 MU poi 4,5 MU bid ev +/- Colistina aerosol 1 MU

tid (+ Rifampicina o Meropenem/Tigeciclina, a seconda del Batterio)

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TUBERCOLOSI

TBC Germe e Note TERAPIA EMPIRICA (DA RIVALUTARE SECONDO PAZIENTE E

SECONDO TEST DI RESISTENZA)

TBC POLMONARE TBC URINARIA

- Mycobacterium

tubercolosis - Micobatteri diversi dal M.

tubercolosis (MOTT)

- (fondamentale tipizzare germe ed eseguire test di Resistenza farmacologica)

TBC respiratoria:

a) 3 espettorati BAAR-negativi escludono virtualmente la contagiosità anche in caso di TBC, perciò sono da eseguire il prima possibile

b) Ricerca BK anche da prelievo suco gastrico con SNG

Terapia “classica”: - Rifampicina (10 mg/kg/die > 600 mg) - Isoniazide (5 mg/kg/die> 300 mg) - Pirazinamide (20-35 mg/Kg/die > 2 g /max 3 g) - Etambutolo (15-25 mg/Kg/die > 1-1,5 g/die) Per 2 mesi, POI: - Rifampicina (10 mg/kg/die > 600 mg/die) - Isoniazide (5 mg/kg/die> 300 mg – max 400 mg/die) Per 4 mesi Esistono associazioni precostituite di farmaci …………………………………………………………………………………. Note:

1) Isoniazide: epatotossicità e neurotossicità: aggiungere vit. B6-B1 Etambutolo: possibile insorgenza di neurite ottica: richiedere videat oculistico

2) E’ fondamentale eseguire i test di resistenza, soprattutto nei soggetti a rischio: a) Storia di precedente trattamento farmacologico per TBC / precedente

fallimento della terapia anti-TBC b) Contatto con un caso noto di farmacoresistenza per TBC c) Nascita in un Paese straniero con un incidenza particolarmente alta di

farmacoresistenza (vedi sito www.hpa.org.uk, alla voce “WHO country data TB”)

d) Infezione da HIV e) Età, con rischi maggiori nell'età compresa fra 25 e 44 anni f) Sesso maschile.

http://www.hpa.org.uk/

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TBC ATTIVA DEI LINFONODI PERIFERICI SCROFOLA

- Mycobacterium

tubercolosis - Micobatteri diversi dal M.

tubercolosis (MOTT)

- (fondamentale tipizzare germe ed eseguire test di Resistenza farmacologica)

Regime standard (quadruplice terapia semestrale) Rimozione chirurgica (soprattutto per MOTT – controversa per

Mycobacterium tubercolosis)

6 mesi di trattamento quotidiano con rifampicina (10-20 mg/kg/die, max 600 mg) + isoniazide (10-15 mg/kg/die, max 300 mg)

nei primi 2 mesi aggiunta di pirazinamide (20-40 mg/kg/die, max

2 g) + etambutolo (15-25 mg/kg/die, max 2,5 g) o streptomicina (20-40 mg/kg/die, max 1 g im.)

utilizzare la somministrazione quotidiana

utilizzare le formulazioni con la combinazione di più farmaci (es.

Rifinah = Rifampicina 300 mg + Isoniazide 150 mg)

I pazienti con tubercolosi attiva dei linfonodi periferici che sono stati sottoposti a rimozione chirurgica dei linfonodi affetti dovrebbero essere trattati comunque con il regime standard raccomandato

La terapia della tubercolosi attiva dei linfonodi periferici dovrebbe

normalmente essere interrotta dopo 6 mesi, senza tener conto della comparsa di nuovi linfonodi, linfonodi residui o di fistolizzazione durante il trattamento

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INFEZIONI DEL SNC - MENINGITE 1

Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido – PMN/Mononucleati – Glicorrachia/Glicemia – Protidorrachia – Cloremia) - Emocolture

Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria

TIPO DI INFEZIONE

Germi probabili TERAPIA EMPIRICA

MENINGITE Liquor torbido GIOVANE ADULTO IMMUNO COMPETENTE

Nell’80% del totale dei casi: - Haemophilus influenzae - Neisseria meningitidis - Streptococcus pneumoniae

Eccezionalmente: - Salmonella spp. - Shigella spp. - Clostridium perfrigens - Neisseria gonorrhoeae Negli anziani: - Escherichia coli - Staphylococcus aureus - Listeria Monocytogenes Nei bambini: - Escherichia coli - Streptococcus

agalactiae - Listeria monocytogenes

Cefotaxime 2 g tid oppure Ceftriaxone 2 g bid ± Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) ± Rifampicina 600 mg /die – bid Per pazienti allergici a Penicillina / beta-lattamici: Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) + Co-Trimossazolo: (15-20 mg SMX/kg = 3 fiale perfusione) tid o qid oppure Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) + Cloramfenicolo 25 mg/Kg (circa 1,5 g = 1,5 fiale) qid ± Gentamicina 3-5 mg/Kg/die

+ Desametasone (la prima dose va assunta pressoché assieme all’antibiotico. Blocca la

produzione di TNF e altre citochine infiammatorie) - 0,4 mg/kg ogni 12 ore per due giorni Oppure: 0.15 mg/Kg qid per 4 giorni. In pratica: 10 mg/Kg ogni 4 ore per 4 giorni NOTE: Il cortisone diminuisce la penetrazione liquorale di Vancomicina. - La vancomicina serve soprattutto a “coprire” pneumococchi che presentino alte

MIC alle cefalosporine (PRP) – utile anche Rifampicina 600 mg bid

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INFEZIONI DEL SNC - MENINGITI 2

Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido – PMN/Mononucleati – Glicorrachia/Glicemia – Protidorrachia – Cloremia) - Emocolture

Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria

TIPO DI INFEZIONE


MENINGITE Liquor torbido PAZIENTE DEFEDATO IMMUNO COMPROMESSO ANZIANO ETILISTA

Nell’80% del totale dei casi: - Streptococcus pneumoniae - Listeria Monocytogenes - Haemophilus influenzae - Neisseria meningitidis

Eccezionalmente: - Salmonella spp. - Neisseria gonorrhoeae Negli anziani: - Escherichia coli - Staphylococcus aureus (Listeria Monocytogenes)

Cefotaxime 2 g tid oppure Ceftriaxone 2 g bid + Ampicillina 2 g ogni 4 ore o 3 g ogni 6 ore (infusione prolungata) – copertura per Listeria e anaerobi ± Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) Per pazienti allergici a Penicillina / beta-lattamici: Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) + Co-Trimossazolo: (15-20 mg SMX/kg = 3 fiale perfusione) tid o qid Oppure Vancomicina (come sopra) + Cloramfenicolo 25 mg/Kg (circa 1,5 g = 1,5 fiale) qid + Gentamicina 3-5 mg/Kg/die (attiva su Listeria)

+ Desametasone (la prima dose va assunta pressoché assieme all’antibiotico. Blocca la

produzione di TNF e altre citochine infiammatorie) - 0,4 mg/kg ogni 12 ore per due giorni Oppure: 0.15 mg/Kg qid per 4 giorni. In pratica: 10 mg/Kg ogni 4 ore per 4 giorni NOTE: Il cortisone diminuisce la penetrazione liquorale di Vancomicina. - La vancomicina serve soprattutto a “coprire” pneumococchi che presentino alte

MIC alle cefalosporine (PRP) – può essere utile anche Rifampicina 600 mg bid

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INFEZIONI DEL SNC - MENINGITI 3

Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido – PMN/Mononucleati – Glicorrachia/Glicemia – Protidorrachia – Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria

TIPO DI INFEZIONE


MENINGITE Post-Operatorio POST NCH POST ORL INFEZIONE DI SHUNT TRAUMA

Stafilococchi Anaerobi Enterococchi

Cefepime 2 g ogni tid-qid oppure Meropenem 2 g tid + Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g/die) Per pazienti allergici a Penicillina / beta-lattamici: Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g/die) + Clindamicina 600 mg bid-tid + Gentamicina 3-5 mg/Kg/die

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INFEZIONI DEL SNC - MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO - ENCEFALITI

Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido – PMN/Mononucleati – Glicorrachia/Glicemia – Protidorrachia – Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria TIPO DI INFEZIONE Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note

MENINGITE Liquor limpido (valutare chimica e cellularità del liquor)

ENCEFALITE

Virus

- - Enterovirus / Adenovirus - - Virus della parotite / Virus del morbillo - - HSV 1 e 2 / HHV-6 / CMV / EBV

- - Virus corio-meningite linfocitaria - - Alphavirus // Bunyavirus - - Virus della febbre da flebotomi - - Toscanavirus /Siciliavirus Miceti

- Cryptococcus neoformans - Coccidioides immitis - Candida albicans - Histoplasma capsulatum

Parassiti Toxoplasma gondii Amebe Naegleria Acanthoamoeba Trypanosoma brucei spp. Plasmodium falciparum Angiostrongilus cantonensis Tenia solium(neurocisticercosi) Trichinella spiralis

Batteri

- M. tuberculosis - M. bovis - Leptospira interrogans - Brucella spp. - Treponema pallidum - Chlamydia trachomatis - Mycoplasma hominis

Ceftriaxone 2 g bid o Cefotaxima 2 g tid + Acyclovir 10 mg/Kg tid .se paziente immunocompromesso aggiungere Fluconazolo 400 mg bid E avviare immediatamente tutte le procedure diagnostiche (TBC, beta-glucano, ricerca virus neurotropi)

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INFEZIONI DEL SNC – ASCESSO CEREBRALE

Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido – PMN/Mononucleati – Glicorrachia/Glicemia – Protidorrachia – Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 6-8 SETTIMANE – controlli TC o RMN 2 volte al mese Drenaggio NCH se non riduzione dell’ascesso dopo 2-3 settimane di terapia

TIPO DI INFEZIONE

Germi probabili e/o note

TERAPIA EMPIRICA

ASCESSO PRIMARIO o per contiguità

Considerare colonizzazione o infezione in atto / anaerobi

- Ceftriaxone♯ 2 g bid

+ Metronidazolo 500 mg tid o + Clindamicina 600 mg bid-tid

ASCESSO POST CHIRURGICO

Stafilococchi Anaerobi

Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) Oppure Linezolid 600 mg bid + Meropenem 2 g tid (scarsa cross-reazione allergica con penicilline) Oppure + Ceftazidime♯ 2 g tid

ASCESSO POST TRAUMATICO

Stafilococchi Anaerobi

Ceftriaxone♯ 2 g bid + Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) ± Metronidazolo 500 mg tid

♯Allergia a penicilline: Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) + Meropenem 2 g tid (scarsa cross reazione allergica con penicilline – attività su anerobi) Oppure + Gentamicina 3-5 mg/Kg/die

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INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE FERITE INFETTE

TIPO DI INFEZIONE

Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note

FERITA INFETTA LIEVE

- Stafilococchi - Streptococchi

Una delle seguenti

- Amoxicillina 1 g tid - Claritromicina 500 mg bid - Doxiciclina 100 mg bid - Co-trimossazolo 160/800 bid

FERITA INFETTA MEDIO-GRAVE


Una delle seguenti

- Amoxicillina 1 g tid + Levofloxacina 500-750 g/die - Levofloxacina 500-750-mg/die + Rifampicina 600 mg/die - Levofloxacina 500-750-mg/die + Doxiciclina 100 mg bid

FERITA INFETTA SEVERA E/O CON SEPSI

- Stafilococchi - Streptococchi - Enterobatteri - Anaerobi

Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) O Teicoplanina 12 mg/Kg/die (per 2 giorni ogni 12 ore, poi una volta al giorno) O Daptomicina 6 mg/Kg/die (fino a 500 mg/die) + Clindamicina 600 mg bid-tid + Levofloxacina 750 mg/die o Ceftazidime 2 g tid o + Meropenem 1 g tid (paziente critico) - attivo anche contro anaerobi

Durata terapia: 7-14 giorni (ma in accordo con esami e clinica)

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INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE MORSI DI ANIMALE

ANIMALE

Germi principali TERAPIA EMPIRICA e note

MORSO DI CANE

Capnocytophaga canimorsus

UNA DELLE SEGUENTI: - Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid - Doxiciclina 100 mg bid - Levofloxacina 500-750 mg/die - Claritromicina 500 mg bid

Note:

1) Se segni di sepsi > terapia parenterale, anche di associazione 2) Oltre i germi sopraelencati, tutti questi animali possono trasmettere

malattie da anaerobi, tetano e rabbia 3) Valutare anaerobi: Clindamicina 600 mg bid 4) Si raccomanda stretto controllo della ferita ed eventuale Profilassi Post

Esposizione (PPE) a Rabbia e Tetano

MORSO DI GATTO

Afipia felis (Bartonella henselae)

MORSO DI RATTO (Sodoku)

Streptobacillus moniliformis Sprillum minus

MORSO DI SCIMMIA

Anaerobi

MORSO DI PESCE

Aeromonas hydrofila

MORSO DI IGUANA /RETTILE

Serratia marcescens

MORSO DI ESSERE UMANO

Anaerobi


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INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE ERISIPELA - CELLULITE

TIPO DI INFEZIONE


ERISIPELA


Una delle seguenti

- Amoxicillina 1 g tid - Claritromicina 500 mg bid - Doxiciclina 100 mg bid - Co-trimossazolo 160/800 bid - Levofloxacina 500-750-mg/die

CELLULITE O (ERISIPELA SEVERA)


Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) O Teicoplanina 12 mg/Kg/die (per 2 giorni ogni 12 ore, poi una volta al giorno) O Daptomicina 6-8 mg/Kg/die (fino a 500 mg/die) + Clindamicina 600 mg bid-tid + Levofloxacina 750 mg/die o Ceftazidime 2 g tid o Ceftriaxone 2 g bid o + Meropenem 1 g tid (paziente critico) – attivo anche contro anaerobi


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INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE GANGRENA - FASCITE

TIPO DI INFEZIONE


GANGRENA GASSOSA O “UMIDA”

Flora mista Aerobi / anaerobi

- Ampicillina-Sulbactam 3 g ogni 6 ore oppure Meropenem 1-2 g tid

± Clindamicina 600 mg qid o Metronidazolo 500 mg qid ± Teicoplanina 12 mg/Kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno)

FASCITE NECROTIZZANTE TIPO 1

Polimicrobica Aerobi / anaerobi

- Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid oppure Meropenem 1-2 g tid

± Clindamicina 600 mg bid o Metronidazolo 500 mg tid-qid + Teicoplanina 12 mg/Kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno) oppure Daptomicina 6-8 mg/Kg/die (fino a 500 mg/die)

FASCITE NECROTIZZANTE TIPO 2

Monomicrobica (Streptococco)

GANGRENA DI FOURNIER

Polimicrobica Aerobi / anaerobi Gram negativi

NOTE: Importante il debridment chirurgico / Fasciotomia Valutare terapia iperbarica/VAC-Therapy Durata terapia: non prevedibile

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INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE PIEDE DIABETICO

TIPO DI

INFEZIONE


LIEVE Flogosi con essudato ma estesa < 2 cm

Stafilococchi Streptococchi

Co-trimossazolo 160/800 bid ± Levofloxacina 500-750 mg/die ± Rifampicina 600 mg/die

MODERATA Linfangite / ascessi / interessamento profondo (muscoli-tendini-osso)

Stafilococchi Streptococchi Pseudomonas Anaerobi

- Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid + Co-trimossazolo 160/800 bid Oppure Levofloxacina 500-750 mg/die + Linezolid 600 mg bid ± Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 2 g) ± Clindamicina 600 mg bid o Metronidazolo 500 mg tid-qid

GRAVE Come sopra più sintomi e segni sistemici

Stafilococchi Streptococchi Pseudomonas Anaerobi MDRO

- Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid oppure Meropenem 1 g tid

+ Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 2 g) o Teicoplanina 12 mg/Kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno) Oppure Daptomicina 6-8 mg/Kg/die (fino a 500 mg/die)

NOTE: Importante il curettage e gli esami radiologici (Rx – TC per valutare osteomielite eventuale) Valutare terapia iperbarica/VAC-Therapy Durata terapia: non prevedibile

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INFEZIONI DI OSSA E ARTICOLAZIONI

TIPO DI INFEZIONE

NOTE TERAPIA EMPIRICA e note

ARTRITE SETTICA

Prelievo articolare per: - Esame Gram diretto - Esame colturale

- Ceftriaxone 2 g bid o Levofloxacina 500-750 mg/die + Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 2 g) o Teicoplanina 12 mg/Kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno)

PROTESI INFETTA

Eziologia diversa a seconda dell’epoca di insorgenza

- Ceftriaxone 2 g bid o Levofloxacina 500-750 mg/die ± Rifampicina 600 mg/die + Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 2 g) o Teicoplanina 12 mg/Kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno)

OSTEOMIELITE ACUTA

Prelievo per: - Esame Gram diretto - Esame colturale

Come sopra più eventualmente: Regime orale: Levofloxacina 500-750 mg/die + Co-trimossazolo 320/1.600 bid + Linezolid 600 mg bid

OSTEOMIELITE CRONICA

Non terapia empirica Esame colturale Terapia mirata

Si raccomanda valutazione ortopedica/chirurgica per debridment

Durata terapia: non prevedibile

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INFEZIONI DI OSSA E ARTICOLAZIONI SPONDILODISCITE

TIPO DI INFEZIONE


SPONDILODISCITE

- Piogeni: MRSA – MSSA- Streptococchi

- Escherichia coli)

- Mycobacterium tubercolosis

- Miceti (soprattutto nei

tossicodipendenti) - Brucelle

- Salmonella (soprattutto

nei bambini con anemia falciforme)

Se non escludibile TBC: - Ceftriaxone 2 g bid + - Teicoplanina sempre load dose 12 mg/Kg per 2-3 giorni, poi 12 mg/Kg/die Esclusa ragionevolmente TBC: - Teicoplanina sempre load dose 12 mg/Kg: poi 6-12 mg/Kg/die + Levofloxacina 500 mg bid ± Rifampicina 600 mg bid (dopo 2-3 giorni)

Eseguire:

- RMN - PET (valutare) - Prelievo per esame bioptico/istologico - QuantiFeron - Eventualmente Beta-Glucano (Miceti)

Durata terapia: non prevedibile

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ENDOCARDITE

Eseguire sempre emocolture (più set) – se già in terapia atb > wash out per 2-3 giorni poi emocolture Si consiglia sempre valutazione CCH

TIPO DI INFEZIONE


VALVOLA NATIVA

- Stafilococchi: MRSA –MSSA –

CoNegS - Streptococchi : S. viridans, S. bovis (=> colonscopia)

- Gruppo HACEK (Haemophilus influenzae et al., Aggregatibacter actynomicetesconcomitans et al.. Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)

- Enterococchi (E. faecalis - E. faecium)

- Miceti (Aspergillo e Candida)

Germi inusuali: - Coxiella burnetii - Bartonella spp - Pseudomonas aeruginosa - Difteroidi - Proteus mirabilis - Legionella pneumophila

- Streptococcus pneumoniae - Tossicodipendenti (valvole

destre)

- Amoxicillina-clavulanato 12 g/die (Amx) in perfusione prolungata)

o Oxacillina 12 g/die in perfusione prolungata + Vancomicina Load dose 15 mg/Kg/die poi 30 mg/Kg/die

O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/Kg/die

± Gentamicina (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) - non per MRSA

VALVOLA PROTESICA

- Vancomicina Load dose 15 mg/Kg/die poi 30 mg/Kg/die

O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/Kg/die + Rifampicina 300 mg tid o 10 mg/Kg/die monosomministrazione


TOSSICODIPENDENTI

Vancomicina Load dose 15 mg/Kg/die poi 30 mg/Kg/die O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/Kg/die


NOTE Vancomicina: dosare concentrazione ematica: Vancocinemia almeno 15-20 µg/ml Gentamicina max per 2 settimane poi valutare switch a chinolone o altro farmaco attivo sui Gram Negativi Valutare Daptomicina 6-8 mg/Kg/die invece dei Glicopeptidi

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PROFILASSI DELLA ENDOCARDITE BATTERICA

CONDIZIONI DI RISCHIO

CONDIZIONI A RISCHIO ALTO

CONDIZIONI A RISCHIO MODERATO

PAZIENTI CON PROTESI VALVOLARI BIOLOGICHE E MECCANICHE O PORTATORI DI ALTRO MATERIALE PROTESICO CARDIACO (P.E. RIPARAZIONI DI CARDIOPATIA CONGENITA)

PROLASSO MITRALICO CON INSUFFICIENZA VALVOLARE O IMPORTANTE INSPESSIMENTO DEI FOGLIETTI

PAZIENTI CON PREGRESSA ENDOCARDITE INFETTIVA

PATOLOGIA VALVOLARE REUMATICA O DEGENERATIVA

PATOLOGIE CONGENITE CIANOGENE PREGRESSE (P.E. TETRALOGIA DI FALLOT)

CARDIOPATIA CONGENITA NON CIANOGENA (ESCLUSO DIFETTO SENO INTERATRIALE TIPO 2)

CARDIOPATIA IPERTROFICA OSTRUTTIVA

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MANOVRE CHIRURGICHE DIAGNOSTICHE INDICAZIONI ALLA PROFILASSI

APPARATO PROFILASSI

(in caso di intervento chirurgico urgente, valutare eventuale terapia)

TRATTO RESPIRATORIO ESOFAGO

- Indicata per broncoscopia con broncoscopio rigido e qualora vi sia incisione della mucosa

(tonsillectomia o adenoidectomia o drenaggi di ascessi) - Non raccomandata per broncoscopia con broncoscopio flessibile

TRATTO GASTROINTESTINALE

- Non raccomandata per gastroscopia o colonscopia (anche se polipectomia), TEE, intubazione oro-tracheale;

- Indicata per dilatazione esofago, sclerosi varici esofagee, sfinterotomia e altri interventi su

vie biliari o se intervento chirurgico urgente

CUTE TESSUTI MOLLI

APPARATO OSTEOARTICOLARE

- Indicata se presenza di tessuto infetto (es. incisione di ascesso) o fortemente colonizzato

o se intervento chirurgico urgente

REGIONE BUCCALE –

DENTARIA

- Indicata se estrazioni, chirurgia periodontale, impianti, cure endocanalari, rimozione

tartaro e in generale se vi sia manipolazione del tessuto gengivale, della regione periapicale o la perforazione della mucosa orale

TRATTO GENITOURINARIO

- Indicata per cistoscopia, dilatazione uretrale, TURP, interventi su ureteri, biopsia

prostatica o se intervento chirurgico urgente

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PROFILASSI PER SINGOLA MANOVRA CHIRURGICA DIAGNOSTICA

PROCEDURE SU: PROFILASSI

(in caso di intervento chirurgico urgente, valutare eventuale terapia)

Allergia a beta-lattamine penicilline

TRATTO RESPIRATORIO ESOFAGO

Amoxicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev

Clindamicina 600 mg po/ev Oppure Azitromicina o Claritromicina 500 mg po

TRATTO GASTROINTESTINALE TRATTO GENITOURINARIO

Pazienti ad Alto Rischio

Ampicillina 2 g ev Amoxicillina 1g po dopo 6 ore + Gentamicina 1,5-3 mg/kg in 60’

Vancomicina 15 mg/Kg in 60’ + Gentamicina 1,5-3 mg/kg in 60’

Pazienti a Rischio Moderato-Basso

Amoxicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Vancomicina 15 mg/Kg in 60’ + Gentamicina 1,5-3 mg/kg in 60’

CUTE TESSUTI MOLLI APPARATO OSTEOARTICOLARE

Cefazolina 1 g ev

Clindamicina 600 mg po/ev Oppure Vancomicina 1 g ev (se sospetto di MRSA)

REGIONE BUCCALE – DENTARIA

Amoxicillina-Clavulanato 2,2 g ev o 2 g per os (alta prevalenza di germi ESBL-Produttori)

Clindamicina 600 mg po/ev Oppure Azitromicina o Claritromicina 500 mg po

L’antibiotico deve essere somministrato, da 30 a 60’ prima dell’intervento. Valutare eventuale terapia in atto

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PRINCIPALI INFEZIONI MICOTICHE OSPEDALIERE

CANDIDOSI: Candida score. Punteggio di rischio per infezione/malattia da Candida. Indicatore per l’inizio precoce della terapia - Cut off = 2,5 (sensibilità 81% specificità 74%)

Fattore di rischio Punteggio

Chirurgia recente

1

Colonizzazione multifocale

1

NPT

1

Sepsi severa

2

Pattern di sensibilità Candida spp.

AZOLIECHINO

CANDINE

FLUCO ITRACO VORICO POSACO FLUCITOSINA AMF-B

CASPO-

ANIDULA-

MICA-

C. albicans S S S S S S S

C.tropicalisS S S S S S S

C. parapsilosisS S S S S S S - R

C.glabrata

Sdd-R Sdd-R Sdd-R Sdd-R S S - I S

C. kruseiR Sdd-R S S I - R R - I S

C. lusitaniaeS S S S S S- R S

☻Farmaci nella terapia (anche empirica), da rivalutare in itinere (Linee Guida IDSA 2009)

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Patologia Prima linea Seconda linea Commenti

Candidemia (non

neutropenia)

• Fluconazolo 800 mg carico 400 mg die

• Echinocandina☻

(Anidulafungina o Caspofungina)

• AmB

liposomiale 3-5 mg/Kg die

• Voriconazolo 6 mg/Kg bid (1°g) 3 mg/Kg bid

Preferire echinocandine☻

in sepsi medio grave, instabilità o pregressa esposizione ad azoli

Candidemia (Neutropenia)

• Echinocandina☻

(Caspofungina) • AmB liposomiale

3-5 mg/Kg die

• Fluconazolo 800 mg carico

400 mg die

• Voriconazolo 6 mg/Kg bid (1°g) 3 mg/Kg bid

Fluconazolo se paziente non critico e senza recente

impiego di azoli

CONSIDERAZIONI AGGIUNTIVE

• Rimozione dei cateteri potenzialmente infetti • Visita oculistica (endoftalmite) • Ripetere emocolture per documentare la sterilizzazione (1-5 giorni): la terapia può

essere sospesa dopo 14 giorni dalla negativizzazione delle emocolture • Inizio del trattamento precoce se sepsi grave (pre-emptive therapy) • Down step therapy (no per C. krusei o C. glabrata) • Durata della terapia: non meno di 14 giorni dalla negativizzazione dell’emocoltura • Non trattare le colonizzazioni

Terapia da instaurare il prima possibile; se iniziata entro 48 h aumenta notevolmente la sopravvivenza. In caso di device (p.e. CVC): rimuovere il dispositivo (Candida spp. aderisce bene alle superfici plastiche) Effettuare antimicogramma. Utile il dosaggio del β-1,4 glucano (alto valore predittivo negativo)

☻Migliore la De-escalation quando possibile: echinocandine (Caspofungina 70 mg

1° giorno poi 50 mg/die oppure - Micafungina 100 mg ogni 24 ore oppure Anidulafungina 200 mg 1° die poi 100 mg ogni 24 ore) oppure Voriconazolo (6 mg/kg ogni 12 ore per due volte quindi 4 mg/kg ogni 12 ore) - valutare anche in base all’epidemiologia locale.

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ASPERGILLOSI: L’aspergillosi è una patologia particolarmente insidiosa, in quanto Aspergillo è praticamente ubiquitario, si diffonde facilmente con la polvere, soprattutto laddove vi siano cantieri. Se questi sono ubicati nelle vicinanze di ospedali, in cui – per definizione – vi sono pazienti immunocompromessi, il rischio di infezione da aspergillosi è particolarmente elevato. Le aspergillosi sono particolarmente diffuse in:

• Oncoematologia (pazienti ematologici) • Pazienti trapiantati • Neutropenici • Nelle forme di immunodepressione severa • BPCO • Epatopatia croniche • Diabete mellito • Sarcoidosi polmonare.

- Voriconazolo di prima scelta come Amfotericina b liposomiale Amfotericina B

liposomiale ≡ Voriconazolo - Echinocandine di seconda scelta. - Non utilizzare Amfotericina B desossicolato - Buone performances riportate nella terapia “combo”: Voriconazolo + Caspofungina NOTA: Nel sospetto, si raccomanda il dosaggio del Galattomannano (antigene specifico per Aspergillosi)

Forme cliniche

Aspergillosi polmonare cronica

1. Necrotizzante (insorgenza 1-3 mesi) 2. Cavitaria (insorgenza > 3 mesi) 3. Aspergilloma

Aspergillosi polmonare endobronchiale

1. Bronchite aspergillare

mucomembranosa 2. Aspergillosi broncopolmonare

allergica

Aspergillosi broncopolmonare diffusa o invasiva

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SCHEMA SEMPLIFICATO DI TERAPIA DELLA ASPERGILLOSI

SINDROME Prima Linea Seconda linea Note

Aspergillosi polmonare

invasiva

Voriconazolo

6 mg/Kg ev bid 1°g

Poi 4 mg/Kg ev bid

200 mg bid per os

Amfotericina B-Liposomiale

(3-5 mg/Kg/ die ev)

Caspofungina

(70 mg poi 50 mg/die

Posaconazolo 400 mg x 2

Itraconazolo

Normalmente

monoterapia (con

Voriconazolo o

AmbiSome)

ad eccezione di

salvage therapy

o aspergillosi

refrattaria

(non miglioramenti

dopo 7 gg di

terapia)

Sinusiti invasive

Aspergillosi tracheobronchiale

Idem

(come aspergillosi

polmonare invasiva)

idem

Aspergillosi

polmonare cronica cavitaria

Itraconazolo 200

mg bid 1° e 2° gg.

poi 200 mg ev die

Voriconazolo

(vedi sopra)

idem

Terapia a lungo

termine

Aspergillosi

polmonare cronica necrotizzante

idem idem Preferibile terapia

per os

Aspergillosi

broncopolmonare allergica

Itraconazolo 200 mg

bid 1° e 2° gg.

poi 200 mg ev die

Voriconazolo (200 x 2)

Posaconazolo (400 x 2)

Corticosteroidi in

associazione ad

itraconazolo

Aspergilloma Resezione

chirurgica

Itraconazolo

200 mg bid 1° e 2° g poi 200 ev

Ruolo della terapia

medica controverso

Aspergillosi del

SNC

idem idem Alta mortalità 90%

Infezione cardiaca

Osteomieliti Infezioni cutanee,

oculari peritoniti

idem idem

Dove possibile

approccio

chirurgico

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Copiare da uno è plagio,

copiare da molti è ricerca

Io ho fatto ricerca

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