2006 latina, workshop interattivo, il dilemma fibrillazione atriale. la terapia ibrida

“ “Il dilemma Fibrillazione Atriale” Il dilemma Fibrillazione Atriale” Terapia Terapia IBRIDA IBRIDA

Stefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Terapia Ibrida della Terapia Ibrida della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

FA

CURA controllo clinico

controllo FARipristino RS

controllo clinico

parossistica permanentepersistente

STRATEGIE TERAPEUTICHE

INTRODUZIONE


OBIETTIVI TERAPEUTICI

- Controllo della FC- Conversione a RITMO SINUSALE - Mantenimento del RITMO SINUSALE -Prevenzione dello STROKE

INTRODUZIONE


1.Terapia FARMACOLOGICA

OPZIONI TERAPEUTICHE

2.ABLAZIONE transcatetere mediante RF– Modulazione del NAV– Ablazione del NAV + impianto di PM (ABLATE &

PACE)– Ablazione Primaria (CURATIVE)

3.PACING Antitachicardico (ATP)

INTRODUZIONE


FARMACO SUCCESSO %

propafenone (e.v.)propafenone (os)flecainide (e.v.)flecainide (os)amiodarone (e.v.)ibutilide (ev)dofetilide (e.v.)dofetilide (os)

29-9172

57-5978

34-9234-47

3132

TERAPIA FARMACOLOGICA Efficacia in ACUTO

• Terapia PALLIATIVA

• Effetti collaterali– fino al 20% dei casi

25% dei casi interruzione del trattamento!

CONSIDERAZIONI


TERAPIA FARMACOLOGICA

• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata degli episodi) – 40 - 50% in ACUTO – Tende a calare nel FOLLOW-UP a lungo termine


• Nella maggior parte dei casi l’opzione farmacologica isolata NON E’ IN GRADO DI PREVENIRE RECIDIVE di FA (parox/persistente)

• STRATEGIE FARMACOLOGICHE basate sul controllo dell FC o sulla prevenzione delle recidive sono frequentemente INEFFICACI o devono essere interrotte, a causa di EFFETTI COLLATERALI

CONSIDERAZIONITERAPIA FARMACOLOGICA


HYBRID approach

• There is some preliminary evidence that the COMBINATION of AA drugs and NON-PHARMACOLOGICAL strategies or different interventional methods, may be superior to a single treatment alone.

CONSIDERAZIONI

OPZIONI TERAPEUTICHE


• AA therapy has been demonstrated to be effective in IMPROVING the EFFICACY of ECV

- Lower THRESHOLD of atrial defibrillation - Higher SUCCESS RATE

• Class IA, IC, and III of antiarrhythmic drugs

AA DRUGS & Electrical CVThe HYBRID Tx in AF


• Obiettivo: CONTROLLO FC.• Efficace in sottogruppi di pz (30%-50%). • Effetto NON PREVEDIBILE prima della

procedura interventistica.

Limite: terapia palliativa!

OPZIONI TERAPEUTICHEMODULAZIONE del nodo AV


• SUCCESS RATE 60-80% mostly with AA drugs

RF MODULATION of AV node

• RECURRENCE RATE, 20-30%

• Relatively Short “FOLLOW-UP”

• UNALTERED MORBIDITY associated with ongoing arrhythmia

CONSIDERATIONS


• First routinely used mode of RFCA for symptomatic A Fib in whom a RATE CONTROL with AA drugs is not obtainable.

Fitzpatrick AP, Am Heart J ‘96

• Accepted form of HR control associated with HAEMODYNAMIC BENEFITS, and does not require drugs, with their correlated side effects.

OPZIONI TerapeuticheABLATE & PACE


• In pts who need PM because of SSS and have AF with rapid responses, in whom AA drugs may be more detrimental to their HAEMODINAMIC FUNCTION.

• This treatment reduces symptoms WITHOUT eliminating AF or the necessity of anticoagulant therapy.

(Wood MA, Circulation ’00;

Brignole M, EHJ ’02; Brignole M, Europace ‘01)

IMPLICAZIONI TERAPEUTICHEABLATE & PACE


• EFFICACE: in studi controllati, nel miglioramento dei sintomi nel miglioramento della QOL

LIMITE: terapia palliativa, necessita di pacemaker!

OBIETTIVO: Controllo FC

OPZIONI TerapeuticheABLATE & PACE


• Risultati CONTROVERSI nei FU a lungo termine

Ozcan C, NEJM ‘01

• I risultati di numerose META-ANALISI mostrano che le CURVE di SOPRAVVIVENZA sono simili a quelle dei gruppi di CTR con FA che ricevono farmaci AA.

• In assenza di CAD, le curve di MORTALITA’ nel gruppo sottoposto ad ABLAZIONE sono simili a quelle della popolazione generale.

IMPLICAZIONIABLATE & PACE

5.2 seconds 5.2 seconds pausepause

AFAF SRSR AFAF

In patients with SINUS NODE DISEASE ………… ……… RFCA could remodeling the SA NODE


…… HOWEVER .....

(Hocini,Circulation 2003)

20 consecutive pts with prolonged pauses (3-10’’) and AFib underwent to PRIMARY ABLATION of AFib

MEAN HEART RATE

MAXIMUM HEART RATE

HRV

p=0.001 p<0.0001

p<0.0001


…… HOWEVER .....

Nel FOLLOW UP (26.0±17.6 mo) 17 pz sono rimasti asintomatici, 2 sono migliorati con farmaci AA (TERAPIA IBRIDA) ed 1 soltanto ha richesto il PM

120

170

220

270

320

370

420

470

520

570

Baseline 24.0±11.3months

CL600ms; p=0.016

CL400ms; p=0.019

ms

42% CSNRT > 500ms 0% CSNRT > 500ms Hocini et al. Circulation 2003

TRNSC


Improvement of LV Size & Function In CHF

30

35

40

45

50

55

60

65

0 11±7

LV DimensionsLV Dimensions

MonthsMonths

LVEDDLVEDD

P=0.003P=0.003

P=0.001P=0.001

LVESDLVESD

mmmm

1520253035404550556065

0 11±7

LV FunctionLV Function

MonthsMonths

LVEFLVEFP=<0.001P=<0.001

LVFSLVFS

%%

P=<0.001P=<0.001

Hsu, Bordeaux 2004



• Atrial ATP is a promising tool to interact with the ongoing arrhythmia, and may prove effective in REDUCING symptoms in SELECTED pts

• Its use in clinical practice reflects the NON-OPTIMAL applicability of each strategy to the VARIOUS SUBSTRATES and MECHANISMS.

OPZIONI TerapeuticheANTITACHYCARDICAL PACING

• According to an evidence-based approach, NO ATP STRATEGY has been validated.


ANTITACHYCARDICAL PACING

• The ABSENCE of CTR GROUPS assigned to conventional Tx accounts for the non validation of curative ATP in the treatment of AF

OPZIONI Terapeutiche


OBIETTIVO: Ripristino RS

• Tecnicamente: EFFICACE nelle aritmie

regolari

• Presupposto: DEBOLE

(estrapolazione di osservazioni su studi animali)

• Disegno clinico: NON SOLIDO

(studi non controllati, scarsa attenzione alla QOL)

ANTITACHYCARDICAL PACING



• Atrial Defibrillator (AD) could restore SR rapidly by use of LOW-ENERGY SHOCK

• In a highly selected group of pts with paroxysmal AF, the AD was able to achieve SR for at least a brief period of time in 96% of patients with AF.

Wellens HJJ, Circulation ‘98

DEFIBRILLATORE ATRIALE



• Although the device can in ACUTE convert parox. AF (96%), a large number of pts (52%) needed multiple shocks or drugs or required subsequently an additional intervention (ECV with AA drugs).

• These findings STRESS an important limitation of the use of the system as an automatic device.




• It’s UNCLEAR which pts are appropriate candidates for such a device.


• People with paroxysmal AFib are probably POOR candidates, because of their very frequent episodes which would require too many shocks.

• People with chronic AFib (>1 yr) are probably also NOT IDEAL CANDIDATES.


• Le tecniche di ablazione transcatetere hanno rivoluzionato le modalità di approccio alla terapia della Fibrillazione Atriale.


• FA CURABILE (con o senza farmaci AA) in una percentuale VARIABILE a seconda della tecnica utilizzata

AFib ABLATION


TARGET IN ADTARGET IN AD

•Popolazioni in ESAME: 8-45 pz •FOLLOW-UP: 6 E 21 MESI.


Gaita F, Circulation; ’98, Garg A, J CV El ‘99Natale A, P Cl El, ’00; Calò L, It Heart J, ’01

Linea di Blocco VCS/VCI Linea di Blocco SETTO/ATLinea di Blocco tra VCI/AT

APPROCCIO LINEAREAPPROCCIO LINEARE

•Encircling attorno agli osti VP•Linea di Blocco posteriore (tra VPSL e VPSS)•Linea di Blocco PP AS/ AM

•Popolazioni: 10-19 pz•“FOLLOW-UP” 6 ed 11


TARGET IN ASTARGET IN AS

Le procedure limitate all’AD presentavano delle percentuali di successo in assenza di AA

comprese tra il 6 ed il 25%, mentre queste aumentavano

se erano estese anche in AS (Haissaguerre ’96; Pappone ’99),

ma purtroppo non erano riproducibili (Ernst et al,

Circulation ‘00)HAISSAGUERRE ’96 40%PAPPONE ’99 58% ERNST ‘00 0%

VERSAMENTO PERICARDICO (11%)DISFUNZIONE NSA (8%)INFARTO CEREBRALE (>8%)STENOSI VP ( ? )



LIMITAZIONILIMITAZIONI

• Risultati non soddisfacenti per insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia in acuto che in cronico) CONTINUITA’ e TRANSMURALITA’ delle lesioni (metodi non standardizzati)

• Elevata AGGRESSIVITA’ e tempi procedurali impegnativi, associati ad una BASSA percentuale di successo senza AA



LIMITAZIONILIMITAZIONI

• Tecniche NON PROPONIBILENON PROPONIBILE per uso estensivo

• Una INCIDENZA di complicanze più bassa con un approccio in atrio destro ma con una % successo BASSA, sicuramente non giustifica questa metodologia come terapia di prima linea



CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questi approcci iniziali, i risultati hanno consigliato di verificare la strategia ablativa utilizzata




• Possibile COLLOCAZIONE nell’ambito di una STRATEGIA di tipo IBRIDO, ossia miglioramento della risposta clinica in associazione a farmaci AA.

RECENTI ACQUISIZIONI ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI di MUSCOLATURA PARIETALE presenti nella TONACA MEDIA delle VP possono rappresentare una sorgente dominante d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo

• Evidenza indiretta a favore della presenza di SORGENTI MULTIPLE nelle diverse VP e nel contesto della vena singola


• L’ablazione transcatetere dei FOCI di origine si è dimostrata efficace nell’ INTERRUZIONE della FA in corso e nella PREVENZIONE delle RECIDIVE CLINICHE (alta incidenza nel FU intermedio)

• Sviluppo di strategie interventistiche finalizzate all’abolizione del SUBSTRATO (APPROCCIO CURATIVO)


RECENTI ACQUISIZIONI ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

L’utilizzo del sistema 3-D per il MAPPAGGIO ed ABLAZIONE della regione antrale ha mostrato nell’esperienza di alcuni Autori una notevole efficacia (Pappone, Circulation ‘00 e ‘01; Stabile, Circulation ‘02; Oral, Circulation ‘03)


AutoriAutori Successo senza Successo senza AAAA

PAPPONEPAPPONE 83% FAP/75%FAC83% FAP/75%FACJACC 2003JACC 2003

STABILESTABILE 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculation Circulation 20032003

HOCINIHOCINI 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract

ORALORAL 88% FAP (+ line)*88% FAP (+ line)*Circulation 2003Circulation 2003

* 8-20% incidenza di flutter AS* 8-20% incidenza di flutter AS



(Ernst et al, JACC 2003)

Completezza delle Completezza delle LINEELINEE

• Quando lesioni COMPLETE, 74% asintomatici senza AA.

A – 5% A – 5% B – 21% B – 21% C – 28 % C – 28 % D - 61-66%D - 61-66%



• Se INCOMPLETE quasi tutti recidiva dell’aritmia

“Lasso” cathCordis Webster


AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA

HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73%73%FAPFAP

Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81%81% FAPFAP

ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69%69% FAPFAP

ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP

CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAP

MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAP FAP

OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85% 85% FAP FAP 22%22% FACFAC

L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo ≈ 10%≈ 10%


DISTRIBUTION of PROCEDURES

Year RAC LAC PV-TR PV-Dis Other Total 1995 13 2 0 0 3 18

1996 38 4 1 0 5 48

1997 67 32 23 0 0 122

1998 109 57 158 49 22 395

1999 142 89 332 88 28 679

2000 135 110 383 569 42 1,239

2001 179 230 274 1,534 31 2,248

2002 169 556 355 4,360 10 5,450

Total 852 1,080 1,526 6,600 141 10,199


(Cappato, Circulation ‘03) WORD WIDE SURVEY

SUCCESS RATES According to the TECHNIQUE Used

Tecnique No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success

Centers Pts.

No. Rate (%)

No. Rate (%) No. Rate (%)

RAC 2 75 9 12.0 34 45.3 43 57.3

LAC 7 853 241 28.2 293 34.3 534 62.5

PV-TR 4 258 104 40.3 67 26.0 171 66.3

PV-Dis 13 338 157 46.4 84 24.8 241 71.2


(Cappato, Circulation ‘03) WORD WIDE SURVEY

• SUCCESS RATE over a wide time frame (7 yrs)


- free of AA drugs 48.0%- under AA drugs 24.1%

CLINICAL SUCCESS

- Free of AA drugs: 3,866 (47,0%) - With AA drugs: 7,408

(79,0%)

LATE RECURRENCE

WORD WIDE SURVEY (Cappato, Circulation ‘03)

• FA CURABILE (con o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei casi

CONSIDERAZIONI


ABLAZIONE Transcatetere

• Le nuove tecniche di MAPPAGGIO e di ABLAZIONE delle aritmie cardiache rendono possibile una ESTENSIONE delle INDICAZIONI

Tra le cause di fallimento dell’ablazione, è possibile che il TARGET sia inadeguato (trigger al di fuori delle VP), oppure che sia adeguato (incidenza elevata di trigger nelle VP) ma che sia inadeguata la strategia adottata per l’abolizione del substrato

Approccio Probabilistico


CONSIDERAZIONI


• Some Authors report switching of AF in Afl after RFCA of the isthmus plus Amiodarone.

Reithmann, EuHeartJ ‘00

• In a SMALL GROUP of Pts the recurrence of PAF was similar in pts with drug-induced Afl (20%) and in those with isolated Afl (25%), while AF arose more frequently in pts presenting with both arrhythmias before RFCA of isthmus (76%).

Isthmus Ablation and AA Therapy

• Lesioni lineari complete sono teoricamente identiche alle incisioni chirurgiche, ma …

VPIL

Pacing dal CS

Mitrale

Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999

• … sono difficili da ottenere (con aumentato rischio procedurale)




VPIL

Pacing dal CS

Mitrale

Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999

• La creazione di linee incomplete è pro-aritmica (Ernst et al, Circulation 2000; Thomas et al, JACC 2000; Ernst et al, JACC 2003; Oral et al, Circulation 2003, Morady e Kuck, A Fib Symposium Roma 2004)

• Sono spesso richiesti tempi procedurali particolarmente lunghi (>8h) (Ernst et al, 2000; Ernst et al, 2003; Kuck AFib Symposium Roma 2004)





• COMPLEX SUBSTRATE- 3D geometry- inhomogeneous components (scar, myocardium...)- variable thickness

PRIMARY RF ablationINHERENT LIMITATIONS

• SUB-OPTIMAL TECHNOLOGY- catheter deployment- RF energy delivery- linear lesion production (continuity, transmurality)

87% success87% success

62% success62% success

La NON INDUCIBILITA’ post-IVP (67%) si associa ad una bassa ricorrenza dell’FA (87%) e potrebbe essere un utile ENDPOINT procedurale da perseguire per razionalizzare

le STRATEGIE

(Tx IBRIDA)


• Anatomia avversa e variabile per la realizzazione di una ablazione lineare circonferen.

Potenziali PITFALL

• Alto rischio di recidiva di conduzione attraverso la linea di blocco

OSTACOLO CONSEGUENZA

• Difficoltà alla realizzazione di lesioni transmurali all’orifizio delle VP

• Rimodellamento elettrico

• Volume consistente di tessuto anisotropico (aritmogeno?) tra l’orifizio della VP e la linea di blocco

• Vulnerabilità all’innesco di FA in risposta a triggers non clinici (BPA occasionali da siti “innocenti”)

AFib ablation: RECURRENCE


• RF cumulativa nelle VP

• Durata procedura proporzionale alla complessità e numerosità degli obiettivi

• Aumentato rischio di stenosi polmonari precoci o tardive

• Ridotta compliance al protocollo

OSTACOLO CONSEGUENZA


Potenziali PITFALL

AFib ablation: RECURRENCE


• Several FACTORS may predict failure with ECV alone (duration AF, Atrial Size, Age, underlying disease, transthoracic impedance), calling for empiric pharmacotherapy to facilitate CV.

AA DRUGS & Electrical CVThe HYBRID Tx in AF

• The AA Drugs prolong the cycle length (CL) of vagally-mediated acute AF and facilitate the ECV of AF by lowering the ENERGY requirement.


• AA DRUGS have been recognized as being able to TRANSFORM AF into Afl.

Isthmus Ablation and AA Therapy

• The operate mechanism responsible for this switching is a REGULARIZATION of AF CL.

• RFCA of drug-induced Afl may provide an effective means of treatment for PAF.

• Change of AF into Afl has been most commonly observed in about 10% or more of pts with class IC and Amiodarone drugs Huang, JCVEl ’99

Tai CT, JCVEl ‘99

61 pz >1 episodio FlA e nessuna precedente tx AA

Farmaci AASotalolo, Amiodarone

Flecainide, Procainamide,Propafenone

ABLAZIONE RF> 90% riduczione in ampiezza degli elettrogrammi lungo la linea di ablazioneRECIDIVA FlA:

Atrial Fibrillation:

R.S.FU 36Mo:

93%

60%

36%

6%

29%

80%

mean follow-up: 36 months

Terapia AA vs ATRF primaria

Natale et al, JACC ‘00


INCIDENZA FA dopo ATRF di FlA

n = 212n = 121Ricorrenza di Flutter Atriale: 9%

Hsieh et al J Interv Card Electrophysiol 2002;7:225


• Combination of STRATEGIES available for pts in whom ablation has been selected according to a palliative rationale or, if intended for cure, has failed in its primary aim


• A considerable amount of data from non-controlled studies available for preliminary considerations regarding a combined use in selected groups of pts with AA drug-refractory A Fib

The HYBRID Tx in AF

• Nel cuore di dimensioni NORMALI o MODERATAMENTE aumentate la FA origina e si perpetua nel contesto di TESSUTO ANISOTROPICO venoso parietale o membranoso (SIA) in continuità elettrica col miocardio atriale

CONSIDERAZIONI

• L’inefficacia RELATIVA delle tecniche di ablazione attuali dipende dal carattere SUB-OTTIMALE delle strategie impiegate


• Nei soggetti con FA cronica o complicata (CAD) è VEROSIMILE che esista una maggiore complessità del disegno, con diversa combinazione dei meccanismi nella perpetuazione dell’FA

• Nei soggetti senza cardiopatia e/o con FAP, le VP svolgono funzione di TRIGGER e di PERPETUAMENTO (prolungamento AFCL fino alla terminazione dell’FA)


The HYBRID Tx in AF

• Nei soggetti con FA parossistica una modifica del SUBSTRATO potrebbe essere riservata a quelli con FA ancora inducibile post-IVP (32% totale) oppure a quelli con FA ancora ricorrente nonostante un IVP completo

• Nei soggetti con FA persistente/permanente forse un approccio più razionale potrebbe essere rappresentato da una strategia di tipo combinato (azione sia sui TRIGGER che sul SUBSTRATO)


CONSIDERAZIONI

DISTRIBUTION of PROCEDURES in Relationship with the Ablation Technique

Year RAC LAC PV-TR PV-Dis Other Total 1995 13 2 0 0 3 18

1996 38 4 1 0 5 48

1997 67 32 23 0 0 122

1998 109 57 158 49 22 395

1999 142 89 332 88 28 679

2000 135 110 383 569 42 1,239

2001 179 230 274 1,534 31 2,248

2002 169 556 355 4,360 10 5,450

Total 852 1,080 1,526 6,600 141 10,199


SUCCESS RATES in Relationship with the Number of Procedures per Center

No. of No. of No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success

Procedures Centers Pts. No. Rate [Range] No. Rate [Range] No. Rate

per Center (%) (%) (%) (%) (%) [Range]

1 - 30 35 547 163 29.8 [14.5-43.6] 165 30.1 [18.7-46.5] 328 59.9

31 - 60 15 639 214 33.5 [20.8-46.6] 217 34.0 [20.4-48.1] 431 67.5

61 - 90 12 923 341 36.9 [18.3-51.2] 311 33.7 [16.7-50.3] 652 70.6

91 - 120 7 728 258 35.4 [24.1-48.7] 221 30.4 [22.8-39.0] 594 81.6

121 - 150 4 556 187 33.6 [22.6-46.5] 160 28.8 [20.9-37.1] 347 62.4

151 - 180 4 671 297 44.3 [32.8-51.9] 199 29.7 [23.1-37.8] 496 74.0

181 - 230 3 607 320 52.7 [42.1-63.0] 138 22.7 [18.3-25.9] 458 75.4

231 - 300 3 830 519 62.5 [55.7-70.4] 236 28.4 [22.3-35.6] 755 91.0

> 300 7 3,244 2,069 63.8 [50.3-76.5] 514 15.8 [8.8-24.5] 2,583 87.9

Total 90 8,745 4,550 52.0 [14.5 -76.5] 2,094 23.9 [8.8 -50.3] 6,644 75.9


MICROCIRCUITI DA MICROCIRCUITI DA RIENTRORIENTRO

MoeArch Int Pharm Ther

1962

OBIETTIVI Ridurre la MASSA CRITICA e modificare il SUBSTRATO aritmogeno, in modo tale da interrompere tutti i possibili meccanismi che consentono l’innesco ed il mantenimento dell’FA


Il primo lavoro pubblicato (Swartz, Circulation 1994)

mostrava una elevata efficacia clinica in un lungo “FOLLOW-UP” (2 anni)Di contro gli elevati TEMPI DI PROCEDURA (10-15 h) e l’elevata INCIDENZA di COMPLICANZE MAGGIORI(22%) (stroke, VP, tamponamento, stenosi VP) hanno fatto ben presto decadere la procedura


• E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per tutti i pazienti ?

• E’ probabile che sia ottimale un approccio di tipo PERSONALIZZATO


E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per tutti ? • E’ probabile che sia ottimale un approccio di tipo PERSONALIZZATO



• At present, NO DATA from large scale, prospective, randomized studies on the efficacy of therapeutic hybrid approaches are AVAILABLE.

• At the moment case reports and small scale studies suggest that a HYBRID APPROACH may be an effective strategy for the treatment of AF

The HYBRID Tx in AF

• E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per tutti? • E’ probabile che sia ottimale un approccio di tipo PERSONALIZZATO


1. Geometria delle VP VARIABILE, spesso avversa per la creazione di lesioni circonferenziali in corso di ablazione

2. La creazione di una necrosi trans-murale può essere non facile a livello degli osti delle VP

3. Rimodellamento elettrico

POTENZIALI OSTACOLIPOTENZIALI OSTACOLI al al raggiungimento degli raggiungimento degli OUTCOMEOUTCOME



• POSSIBILE TRANSITORIETA’ degli effetti termici su di un substrato complesso e delicato

• Recidiva possibile per presenza di ALTRE SORGENTI localizzate al di fuori delle VP

QUESTIONI APERTE

• Un approccio di tipo IBRIDO appare indicato come PRIMA SCELTA in una proporzione sempre più CONSISTENTE di pazienti

Necessari ulteriori studi con “follow up” a più lungo termine per capire il

giusto “LINK” esistente tra efficacia in ACUTO, mantenimento del risultato in

cronico e sintomatologia clinica

Perfezionare le conoscenze sui meccanismi dell’FA

Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione più fattibile e minimizzare i

rischi


2006 latina, workshop interattivo, il dilemma fibrillazione atriale. la terapia ibrida

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