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OCCLUSIONE INTESTINALE(O ILEO)

OCCLUSIONE INTESTINALE(O ILEO)

Università degli studi di CagliariFacoltà di Medicina e Chirurgia

Istituto di Clinica Chirurgica

Università degli studi di CagliariFacoltà di Medicina e Chirurgia

Istituto di Clinica Chirurgica

Corso di Chirurgia Generale ICorso di Chirurgia Generale ICorso di Chirurgia Generale ICorso di Chirurgia Generale I

OCCLUSIONE INTESTINALE

Si intende per occlusione intestinale l’arresto completo e duraturo del

transito del contenuto intestinale con chiusura dell’alvo alle feci ed ai gas

Definizione


Classificazione

Ileo Dinamico (o Adinamico)

Ileo Meccanico

Legato a condizioni di insufficienza funzionale per turbe neuro-muscolari della motilità intestinale interessanti segmenti di diversa lunghezza, spesso

l’intestino “in toto”


ILEO DINAMICO

Contrattura persistente della muscolatura intestinale

Paralisi della muscolatura intestinale con perdita del tono e dei movimenti

peristaltici


ILEO DINAMICO Classificazione

Paralitico

Spastico

• Traumi dell’addome;• Interventi laparotomici;• Coliche biliari e ureterali; • Emoperitoneo, ematoma retroperit.;• Infarto del Miocardio;• Pleuropolmoniti del lobo inferiore;• Neuropatie;• Intossicazioni (alcaloidi dell’oppio);• Torsione di cisti ovarica o di testicolo;


ILEO DINAMICO Paralitico Eziologia

PeritonitePeritonite

Forme Forme funzionalifunzionali

• Lesioni nervose centrali o perifericheLesioni nervose centrali o periferiche

• Coliche biliari o renaliColiche biliari o renali

• Torsione di cisti ovaricaTorsione di cisti ovarica

• IntossicazioniIntossicazioni


ILEO DINAMICO Spastico Eziologia

Legato alla presenza di ostacoli anatomici di varia natura che

agiscono su un segmento circoscritto dell’intestino interrompendone la

canalizzazione


ILEO MECCANICO

• IntraluminaliIntraluminali

• ParietaliParietali

• ExtraparietaliExtraparietali


ILEO MECCANICO Classificazione

Ostruzione

Strangolamento

CauseCause

• FecalomaFecaloma• Calcoli biliari (ileo biliare “a tappe”)Calcoli biliari (ileo biliare “a tappe”)• Parassiti (Ascaridi)Parassiti (Ascaridi)• Corpo estraneo (fitobezoar, tricobezoar)Corpo estraneo (fitobezoar, tricobezoar)• MeconioMeconio


ILEO MECCANICO Eziologia

OstruzioneOstruzione

Cause IntraluminaliCause Intraluminali

• Congenita (atresia duodenale, imperforazione anale)Congenita (atresia duodenale, imperforazione anale)

• Infiammatoria (M.di Crohn, malattia Diverticolare)Infiammatoria (M.di Crohn, malattia Diverticolare)

• NeoplasticaNeoplastica




Cause ParietaliCause Parietali

• Congenite: pinza aorto-mesenterica, pancreas anulare, Congenite: pinza aorto-mesenterica, pancreas anulare,

duplicazione intestinaleduplicazione intestinale

• Flogistiche: Fibrosi retroperitonealeFlogistiche: Fibrosi retroperitoneale

• Torsione su briglia: Flogosi, post-chirurgicheTorsione su briglia: Flogosi, post-chirurgiche

• Tumori: Pancreas, retroperitoneo, genitali interni femminiliTumori: Pancreas, retroperitoneo, genitali interni femminili




Cause ExtraparietaliCause Extraparietali

Diversi meccanismi occlusivi aventi in Diversi meccanismi occlusivi aventi in comune la grave sofferenza circolatoria comune la grave sofferenza circolatoria

dell’ansa occlusa, per la compressione del dell’ansa occlusa, per la compressione del suo peduncolo vascolaresuo peduncolo vascolare


ILEO MECCANICO

StrangolamentoStrangolamento

Eziologia

• ErniaErnia interna o esterna interna o esterna strozzatastrozzata

• VolvoloVolvolo (sigma, tenue, cieco e ascendente) (sigma, tenue, cieco e ascendente)

• InvaginazioneInvaginazione (ileo-ciecale, ileo-ileale, colo-colica) (ileo-ciecale, ileo-ileale, colo-colica)

• BriglieBriglie


ILEO MECCANICO

StrangolamentoStrangolamento

Eziologia

Aria deglutita (70%)

Fermentazione

Putrefazione delle proteine

Saliva 1500 cc

Succo gastrico 2000-3000 cc

Bile 500-800 cc

Succo pancreatico 500-1000 cc

Succo enterico 3000 cc


FisiopatologiaAlterazioni a livello intestinaleAlterazioni a livello intestinale

Accumulo di gas:Accumulo di gas:

Accumulo di liquidi Accumulo di liquidi (6-9 litri/24h):(6-9 litri/24h):

1) Inversione della peristalsi 1) Inversione della peristalsi Vomito Vomito

2) Riduzione del tono della muscolatura intestinale2) Riduzione del tono della muscolatura intestinale



Accumulo di gas e liquidiAccumulo di gas e liquidi

Distensione dell’intestinoDistensione dell’intestino

Meccanismi di compensoMeccanismi di compenso

Edema e trasudazione di liquidi nel lumeEdema e trasudazione di liquidi nel lume

Aumento della permeabilità capillareAumento della permeabilità capillare



Trasudazione di plasma e di sangue nel Trasudazione di plasma e di sangue nel lume intestinale e nel peritoneolume intestinale e nel peritoneo

Ipertensione endoluminaleIpertensione endoluminale

Stasi venosa Stasi venosa

IpossiemiaIpossiemia

• Riduzione e infine scomparsa dell’assorbimento Riduzione e infine scomparsa dell’assorbimento intestinaleintestinale

• Assorbimento a livello della superficie peritonealeAssorbimento a livello della superficie peritoneale

dei prodotti tossici di degradazione degli essudati e dei prodotti tossici di degradazione degli essudati e delle tossine prodotte dai germidelle tossine prodotte dai germi



• VomitoVomito• Ristagno di liquidi nelle anse intestinaliRistagno di liquidi nelle anse intestinali• Riduzione o abolizione del riassorbimento del Riduzione o abolizione del riassorbimento del

contenuto intestinalecontenuto intestinale


FisiopatologiaAlterazioni a livello sistemicoAlterazioni a livello sistemico

Perdita di acqua ed elettroliti per :Perdita di acqua ed elettroliti per :

Alcalosi metabolica ipokaliemica con perdita prevalente di Clˉ

Acidosi metabolica iperkaliemica con perdita prevalente di Na



Perdita di acqua ed elettrolitiPerdita di acqua ed elettroliti

Ostruzione alta Ostruzione alta (sopravateriana)(sopravateriana)

Ostruzione bassa Ostruzione bassa

Perdita di plasma per trasudazione Perdita di plasma per trasudazione endoluminale e peritonealeendoluminale e peritoneale



IpovolemiaIpovolemia



Riassorbimento di prodotti tossici a livello Riassorbimento di prodotti tossici a livello della superficie peritonealedella superficie peritoneale

Perdita di liquidi Perdita di liquidi

Perdita di plasmaPerdita di plasma

• Presenza nel Presenza nel cavo peritonealecavo peritoneale di liquido di liquido sieroematicosieroematico

• Anse intestinaliAnse intestinali: distese, pesanti, colorito più o : distese, pesanti, colorito più o meno cianotico, fragili (perforazione diastasica)meno cianotico, fragili (perforazione diastasica)

• Peritoneo parietalePeritoneo parietale edematoso, opaco, presenza in edematoso, opaco, presenza in fase avanzata di membrane di fibrinafase avanzata di membrane di fibrina

• MesoMeso edematosi edematosi


AnatomiaPatologica

Ileo Ostruttivo

Precoce sofferenza vascolare dell’ansa colpita per Precoce sofferenza vascolare dell’ansa colpita per la compressione o la torsione dei vasi del meso;la compressione o la torsione dei vasi del meso;

Infarcimento emorragicoInfarcimento emorragico

NecrosiNecrosi

PerforazionePerforazione


AnatomiaPatologicaIleo da strangolamento

Strozzamento di Strozzamento di

ernia internaernia interna


Ileo da strangolamento

Volvolo del SigmaVolvolo del Sigma


Ileo da strangolamento

• Distensione più o meno uniforme delle anse intestinali, Distensione più o meno uniforme delle anse intestinali, rilevante solo in fase avanzata;rilevante solo in fase avanzata;

• Peritoneo parietale e viscerale iperemici ed edematosi;Peritoneo parietale e viscerale iperemici ed edematosi;

• Presenza di essudato peritoneale purulento o fibrinoso-Presenza di essudato peritoneale purulento o fibrinoso-purulento;purulento;


AnatomiaPatologicaIleo da Peritonite

• Dolore

• Vomito

• Chiusura dell’alvo alle feci e ai gas


ClinicaSintomatologia

Sintomi fondamentaliSintomi fondamentali

Dolore modesto



Dolore

Ileo ostruttivo Dolore di tipo colico

Ileo da strangolamento Dolore continuo “terebrante”

Ileo da peritonite Dolore continuo più intenso nell’area inizialmente colpita

dal processo

Ileo da neuropatie

VomitoIleo ostruttivo: inizialmente riflesso, in seguito dovuto alla distensione gastrica per il reflusso del contenuto intestinale legato ai movimenti antiperistaltici;

Alimentare Biliare Fecaloide (assente nelle occl. alte del tenue)

Precoce nelle occlusioni alte, tardivo in quelle basse; può essere assente nelle localizzazioni coliche se la valvola ileo-cecale è continente.

Ileo da strangolamento: Vomito riflesso



• Epoca d’insorgenza

• Talvolta preceduta da scariche diarroiche



Chiusura dell’alvo a feci e gas


Diagnosi

• Clinica• Laboratorio• Radiologia• Ecografia• Endoscopia

• Età• Pregressi interventi chirurgici• Processi infiammatori peritoneali• Ernie• Antecedenti biliari• Calo ponderale• Malattia diverticolare


DiagnosiClinica

Anamnesi

(Quadri di occlusione conclamata)(Quadri di occlusione conclamata)• Estremità freddeEstremità fredde• Segni di disidratazione importante:Segni di disidratazione importante:

• Polso rapido e sottile, spesso aritmicoPolso rapido e sottile, spesso aritmico• FebbreFebbre

• SeteSete• Lingua asciuttaLingua asciutta• Pelle seccaPelle secca• Globi oculari infossatiGlobi oculari infossati• IpotensioneIpotensione• Contrazione della diuresiContrazione della diuresi


DiagnosiCondizioni generali

IspezioneIspezione: : Distensione AddominaleDistensione Addominale• Prevalentemente Prevalentemente medianamediana nelle ostruzioni ileali nelle ostruzioni ileali• PerifericaPeriferica nelle ostruzioni coliche distali (se nelle ostruzioni coliche distali (se

continente la valvola ileo-ciecale)continente la valvola ileo-ciecale)• Diffusa ed immobileDiffusa ed immobile nell’ileo paralitico nell’ileo paralitico• AsimmetricaAsimmetrica e immobile nell’ileo da e immobile nell’ileo da

strangolamento strangolamento


DiagnosiClinicaEsame obbiettivo

La distensione addominale può mancare nelle occlusioni La distensione addominale può mancare nelle occlusioni intestinali “alte”intestinali “alte”

Occlusione

dell’ileo distale: Distensione

Prevalentemente

peri-ombelicale


Occlusione

del colon distale: Distensione

Prevalentemente periferica,

lungo i fianchi

ed epigastrica


Volvolo del Sigma:Distensione con

aspetto asimmetrico

dell’addome


Ileo meccanico: Distensione

addominale


IspezioneIspezione: :

• Saltuario disegno delle anse che presentano Saltuario disegno delle anse che presentano movimento serpiginoso (Ileo ostruttivo);movimento serpiginoso (Ileo ostruttivo);

• Cicatrici chirurgiche addominali;Cicatrici chirurgiche addominali;



PalpazionePalpazione::

• Parete addominale tesa Ileo ostruttivoParete addominale tesa Ileo ostruttivo

(“resistenza elastica”)(“resistenza elastica”)

• Parete addominale contratta Ileo peritoniticoParete addominale contratta Ileo peritonitico



PercussionePercussione::• Ipertimpanismo diffuso o circoscritto;Ipertimpanismo diffuso o circoscritto;• Ottusità declive da versamento peritoneale;Ottusità declive da versamento peritoneale;

AuscultazioneAuscultazione::• Borborigmi ad alta tonalità Ileo ostruttivo Borborigmi ad alta tonalità Ileo ostruttivo

(timbro metallico) (timbro metallico) • Silenzio completo (sepolcrale) Ileo paraliticoSilenzio completo (sepolcrale) Ileo paralitico



• Esplorazione delle porte erniarieEsplorazione delle porte erniarie

• Esplorazione rettaleEsplorazione rettale:• Ampolla vuotaAmpolla vuota• Tumore del rettoTumore del retto• FecalomaFecaloma• Testa di una invaginazioneTesta di una invaginazione• Nel neonato “imperforazione Nel neonato “imperforazione

anale”anale”



• Turbe dell’equilibrio idro-elettrolitico Turbe dell’equilibrio idro-elettrolitico (Na, K, Cl)(Na, K, Cl)

• Turbe dell’equilibrio acido-baseTurbe dell’equilibrio acido-base

• LeucocitosiLeucocitosi

• EmoconcentrazioneEmoconcentrazione


DiagnosiLaboratorio

• Radiografia dell’addome senza mezzo di Radiografia dell’addome senza mezzo di

contrasto (“in bianco”)contrasto (“in bianco”)

• Clisma opaco (localizzazioni coliche)Clisma opaco (localizzazioni coliche)


DiagnosiRadiologia

• Eseguita in varie posizioni:

• Varie proiezioni:

• Ortostatismo• Decubito supino• Decubito laterale• Trendelenburg

• Antero-posteriore• Laterali• Oblique


DiagnosiRadiologia

Rx addome “in bianco”Rx addome “in bianco”

Segni generici di occlusioneSegni generici di occlusione:• Presenza di aria nel tenue (precoce);• Presenza di livelli idro-aerei in anse più o meno distese

del tenue o del colon: •TenueTenue: immagini a “scalinata” o a “canna d’organo” nelle regioni centrali dell’addome (paziente in ortostatismo)

•ColonColon: Livelli più periferici con tipiche austrature


DiagnosiRadiologia


Può orientare sulla sede dell'occlusione il differente aspetto radiologico delle anse digiunali, ileali o coliche:

• Tenue alto disteso Aspetto a pila di piatti

• Tenue medio disteso “Tubo con dentellature”

• Tenue distale Tubo liscio

• Colon distale Bolle di maggior volume con

caratteristiche “haustra”


DiagnosiRadiologia


Ileo da

Strangolamento:Volvolo del

Sigma


Ileo da

Strangolamento:Volvolo del

Cieco


Ileo meccanico:Distensione del colon

da neoplasia del sigma


Ileo Adinamico:Distensione del tenue


Ileo meccanico:Distensione del tenue


Ileo meccanico :Multipli livelli

idroaerei del tenue


Ileo

Meccanico

(Paziente in

Ortostatismo):

Livelli idroaerei

del tenue


Ileo

Meccanico

(Paziente in

decubito supino):

Distensione del tenue


Livelli idroaerei del tenue


Paziente in Decubito laterale

Ileo da

Strangolamento:Invaginazione

intestinale

Ileo-colica


Clisma Opaco a doppio contrastoClisma Opaco a doppio contrasto

• Indicato in caso di localizzazione colicaIndicato in caso di localizzazione colica

• Mezzo di contrasto molto liquido , introdotto Mezzo di contrasto molto liquido , introdotto lentamente con pressione lentamente lentamente con pressione lentamente progressiva sotto costante scopiaprogressiva sotto costante scopia


DiagnosiRadiologia

Clisma opaco d.c.:Invaginazione

Colo-colica


• Ostacolata dal meteorismoOstacolata dal meteorismo

• Può evidenziare un versamento peritoneale e/o la Può evidenziare un versamento peritoneale e/o la

sofferenza dei organi che possono essere correlati sofferenza dei organi che possono essere correlati

all’occlusione (pancreatiti, affezioni ginecologiche) all’occlusione (pancreatiti, affezioni ginecologiche)


DiagnosiEcografia

• EgdsEgds• ColonscopiaColonscopia• RettosigmoidoscopiaRettosigmoidoscopia


DiagnosiEndoscopia

Controindicata in caso di diverticolite acuta e nel Controindicata in caso di diverticolite acuta e nel sospetto di una perforazione intestinalesospetto di una perforazione intestinale

Ileo

Ostruttivo:Neoplasia

stenosante

del colon


La diagnosi di La diagnosi di ileo meccanicoileo meccanico implica di implica di regola una indicazione chirurgica regola una indicazione chirurgica

d’urgenza. Tale d’urgenza. Tale urgenzaurgenza risulta risulta assolutaassoluta quando l’ileo presenta i caratteri dello quando l’ileo presenta i caratteri dello

strangolamento, diventa strangolamento, diventa relativarelativa quando quando mancano i segni della compromissione mancano i segni della compromissione

dei peduncoli mesentericidei peduncoli mesenterici


Terapia


Terapia

DETENSIONE INTESTINO (SNG)DETENSIONE INTESTINO (SNG)

RIEQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICORIEQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO

ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

MedicaMedica::


TerapiaChirurgicaChirurgica::

LAPAROTOMIA SENZA APERTURA INTESTINALELAPAROTOMIA SENZA APERTURA INTESTINALE

•Sezione di lisi o aderenzeSezione di lisi o aderenze

•Riduzione di ernia, di invaginazioneRiduzione di ernia, di invaginazione

•Derotazione di volvoloDerotazione di volvolo

LAPAROTOMIA CON APERTURA INTESTINALELAPAROTOMIA CON APERTURA INTESTINALE

•Enterotomia (asprt. corpi estranei, calcoli)Enterotomia (asprt. corpi estranei, calcoli)

•Enterostomia decompressivaEnterostomia decompressiva

•Resezione (con o senza anastomosi)Resezione (con o senza anastomosi)


Terapia

• Sondaggio gastrointestinale decompressivo.Sondaggio gastrointestinale decompressivo.

• Correzione dell’ipovolemia e dello squilibrio Correzione dell’ipovolemia e dello squilibrio elettrolitico.elettrolitico.

• Farmaci ad alto potere antibatterico.Farmaci ad alto potere antibatterico.

• Perfezionamento dell’anestesia.Perfezionamento dell’anestesia.


Prognosi

Diversi fattori hanno notevolmente contribuito a Diversi fattori hanno notevolmente contribuito a migliorare la prognosi dell’occlusione intestinale:migliorare la prognosi dell’occlusione intestinale:

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