5.0 Cellule staminali emopoietiche: i risultati

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5.1 Cellule Staminali Midollo Osseo

Al 2011 il totale dei donatori adulti di cellule staminali emopoietiche iscritti al Registro Regionale Toscano IBMDR è di circa 25000, con un indice di 11,58 donatori per 1000 abitanti,

di poco superiore della media nazionale di 10,70 (tab. 1). Tab. 1

DONATORI ADULTI IN ITALIA

Regione Donatori iscrittiDonatori rispondenti al requisiti di reclutamento al 31/12/2011

Popolazione residente di età compresa fra i 18 e i 55 anni*

Index don. attivi

Sardegna 25.108 21.287 907.002 23.47

Veneto 59.930 50.920 2.572.145 19.80

Emilia Romagna 47.855 40.212 2.240.795 17.95

Prov autonoma di BZ 5.322 4.541 285.593 17.09

Prov autonoma di TN 4.858 4.567 270.576 16.88

Liguria 17.825 11.717 766.275 15.29

Friuli Venezia Giulia 10.522 9.389 613.598 15.27

Piemonte 39.208 32.576 2.230.914 14.60

Valle d’Aosta 942 915 65.805 13.90

Lombardia 86.318 70.914 5.119.140 13.85

Toscana 25.356 21.594 1.867.349 11.56

Basilicata 8.287 3.206 309.228 10.37

Marche 9.021 7.590 789.848 9.61

Umbria 4.209 3.310 452.596 7.31

Puglia 17.288 14.895 2.145.562 6.94

Calabria 3.218 6.854 1.063.843 6.44

Abruzzo Molise 5.738 4.795 858.343 5.59

Sicilia 11.633 9.465 2.632.558 3.60

Lazio 11.745 9.215 2.981.530 3.09

Campania 4.086 3.703 3.127.018 3.09

CSRS Esercito 3.312 3.077 -

Italia 401.381 334.722 31.279.816 10.70

*Dati ISTAT 2010

Si è peraltro confermato il trend negativo già emerso negli ultimi anni di un basso indice di nuovi donatori reclutati (fig.1), passando dai 2000 nuovi donatori per anno del 1995-2001, ai

600-800 del 2003-2006, per poi stabilizzarsi con valori inferiori a 400 negli ultimi anni (357 nel 2011). Trend sostanzialmente confermato anche dai risultati territoriali (tab. 2).

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Tab. 2

SIgLA ceNTRODONATORI IScRITTI

geSTITI 2011

FI01 8.157 88

FI03 1.919 36

GR01 657 5

LI01 3.674 25

LU01 1.903 103

PI01 4.343 59

SI01 941 43

TOTALE 21.594 357

Ancora maggior preoccupazione desta il bilancio negativo tra nuovi ingressi e uscite (-137 donatori), dato tra i peggiori in Italia (tab. 3).

Fig. 1

TOScANA: NUOvI INgReSSI

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2.000

1.800

1.200

800

450

num

ero

dona

tori

0

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Tab. 3

bILANcIO pOTeNzIALI DONATORI peR RegIONe

RegIONe2011

bILANcIOIScRITT DIMeSSI*

Abruzzo Molise 169 101 68

Basilicata 335 72 263

Calabria 203 217 -14

Campania 136 49 87

Emilia 1.220 969 251

Es 94 30 64

Friuli 247 189 58

Lazio 326 260 66

Liguria 333 444 -111

Lombardia 2.345 1.851 494

Marche 248 172 76

Piemonte 1.097 740 357

Puglia 892 271 621

Sardegna 753 420 333

Sicilia 446 229 217

Toscana 357 494 -137

Prov BZ 334 84 250

Prov TN 199 40 159

Umbria 37 122 -85

Valle d’Aosta 40 23 17

Veneto 1.771 1.199 572

Totale 11.582 7.976 3.606

Visto che la maggior parte delle uscite dal registro sono da imputare al raggiungimento del limite di età di 55 anni, si può prevedere un trend ancor più fortemente negativo negli anni prossimi (tab.4), soprattutto per le Aree Vaste Centro e Nord-Ovest, sedi in cui il reclutamento è da più tempo in atto (fig. 3).

Tab. 4

NUOvI INgReSSI: pRevISIONI peR TURN-OveR

IN 2011 OUT 2011 OUT 2012

FI01 87 210 216

FI03 36 26 16

123 236 232

GR01 5 0 3

SI01 44 11 5

49 11 8

LI01 25 81 81

LU01 102 41 44

PI01 60 120 87

187 242 212

359 489 452

Fig. 3

OUTS peR L’IMITI DI eTÀ

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

1.000

400

900

300

800

200

700

100

600

0

500

Toscana Area Centro Area Sud Area Ovest

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Questo è indicativo del fatto che la maggior parte dei donatori toscani sono stati reclutati negli il 1995 e il 2000, e quindi di un progressivo “invecchiamento” del Registro Toscano. “Invecchiamento” non solo anagrafico (età media dei donatori, fig.4), ma anche tecnico (fig.5, i donatori reclutati da tempo hanno un inadeguato livello di tipizzazione HLA), sanitario (l’idoneità e la disponibilità alla donazione si riduce col tempo) e organizzativo (maggiore difficoltà a rintracciare i donatori selezionati). Ciò ha comportato una ridotta “selezionabilità” dei donatori per la raccolta finale di cellule staminali emopoietiche

(CSE) da parte dei Centri Trapianti italiani e internazionali. Si è passati quindi dalle 18 donazioni di CSE richieste per donatori toscani nel 2006-2007 alle 6 donazioni del 2011 (tab.5). Questo significa che, non solo che il numero totale dei donatori del Registro Toscano è destinato a diminuire nel tempo, ma che metà circa dei donatori attualmente presenti nel Registro, sono in realtà “congelati”, cioè scarsamente selezionabili per la donazione di CSE, per motivi di età e di inadeguata tipizzazione HLA. Questo trend è destinato rapidamente a peggiorare negli anni.

eTÀ DeI pOTeNzIALI DONATORI IbMDR

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

180.000

80.000

160.000

60.000

140.000

40.000

120.000

20.000

0

100.000

36-45 anni 46-54 anni 18-25 anni 26-35 anni

17.189

51.287

114.190 115.974113.746

112.144104.640 87.795 85.099

121.526 120.928127.015

130.282 137.561

148.320150.437 154.081 156.313

59.165 61.121 62.878 87.996 80.489 80.841

84.547

78.328 61.822

104.205

14.551 14.039 15.405 14.899 11.91913.360 14.488

12.322

Fig. 4

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Fig. 5

Tab. 5 - Donazione CSE richieste ed effettuate dal 2006 al 20111

ANNO RIcHIeSTe eFFeTTUATe

2006 18 14

2007 18 14

2008 11 6

2009 11 8

2010 7 5

2011 6 5

1Causa di interruzione della procedura può essere: sopraggiunta non indicazione al trapianto, non idoneità o non disponibilità del donatore. Negli anni si assiste ad una progressiva riduzione del numero delle richieste e delle donazioni effettuate

Sono quindi necessari interventi strutturali per risultati duraturi nel tempo per un forte incremento nel reclutamento di nuovi donatori tramite l’istituzione di Poli di Reclutamento in tutte i Servizi e le Sezioni della rete trasfusionale Toscana e una più estesa e adeguata tipizzazione HLA di questi nuovi donatori iscritti. Questi interventi concertati tra CRS, RR e ADMO saranno illustrati nel capitolo degli sviluppi futuri.

admo Admo, attraverso l’attività dei volontari della sede regionale e di quelle locali, svolge un fondamentale ruolo di stimolo e coordinamento: fornisce agli interessati tutte le informazioni sulla donazione del midollo osseo e invia i potenziali donatori ai centri trasfusionali del Servizio Sanitario Nazionale, presso i quali vengono sottoposti alla tipizzazione HLA, che avviene con un semplice prelievo di sangue. I dati vengono poi inviati al Registro Italiano Donatori Midollo Osseo (IBMDR), nel più assoluto rispetto della normativa sulla privacy (Decreto Legislativo 196/03).

I volontari sono impegnati nel corso dell’anno in una capillare attività di informazione nelle scuole superiori, nelle piazze in occasione delle tradizionali campagne istituzionali ed in ogni altro momento aggregativo che le singole realtà locali possono offrire. Partecipano con interventi informativi all’interno di concerti in piazza e nei teatri, nonché in manifestazioni sportive come i rally.

Tre gli appuntamenti istituzionali che coinvolgono i volontari Admo in Toscana e in molte altre piazze italiane. Il 2 e 3 aprile 2011 sono state 15 le piazze toscane che hanno ospitato Una colomba per la vita: nei gazebo e nei desk allestiti per l’occasione, dove spiccano le coloratissime

colombe di pasticceria, è stato possibile chiarire dubbi e fornire tutte le informazioni necessarie per diventare donatori di midollo osseo.

RR TOScANO: eSTeNSIONe DeLLA TIpIzzAzIONe AL 24/03/2012100%

90%

60%

50%

30%

80%

70%

20%

40%

0%

10%

<55 <45 <35 <25

AB 9.073 5.367 876 4

ABDR 12.626 9.388 3.201 342

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Il 24 settembre 2011 è stata realizzata l’iniziativa di sensibilizzazione Ehi, tu! Hai midollo? per il reclutamento di nuovi potenziali donatori di midollo osseo: in una sola

giornata è riuscita a mostrare l’altra faccia della gioventù made in Italy. I volontari Admo, con l’allegra complicità dei clown di corsia (aderenti alla federazione nazionale VIP Italia ONLUS), hanno portato – a livello nazionale – all’iscrizione (cd tipizzazione) ben 1859 potenziali donatori e raccolto la disponibilità di altri 973 giovani.

Nel 2012 viene riproposta, come appuntamento ufficiale, la giornata a settembre con i clown V.I.P. e le piazze coinvolte sabato 22 saranno Firenze città, Prato, Siena e Livorno. Admo ed i V.I.P. hanno creato un sito apposito per fornire tutte le informazioni necessarie:www.ehituhaimidollo.org

Il 26 e il 27 novembre 2011 le piazze italiane e le 21 toscane hanno ospitato l’iniziativa istituzionale Un panettone per la vita con l’obiettivo di informare e incrementare il numero dei donatori volontari.

Nel 2011 in Toscana sono state iscritte 357 nuove persone nel Registro, in crescita rispetto all’anno precedente, ma lontanissime rispetto al target 2012 condiviso con il CRS di 800 nuove iscrizioni. La riorganizzazione del sistema iniziata nel 2011 potrà in futuro favorire comunque un grande impulso per nuove iscrizioni: l’innalzamento dell’età massima di accesso al registro portata da 35 a 40 anni e la nuova funzionalità dei centri trasfusionali della Toscana che si sono riorganizzati per fungere sostanzialmente tutti da punto prelievo dei campioni di sangue e per fornire il consenso informato al donatore. Questo passo è di fondamentale importanza per attingere al vasto bacino dei donatori di sangue e per avvicinarsi ai donatori sul territorio.

L’impegno di Admo Regione Toscana è quello di:- migliorare la comunicazione, soprattutto ai più giovani;- aumentare le sinergie con le altre associazioni del dono;- lavorare assieme alla Regione Toscana affinché ogni Centro

Trasfusionale sia pienamente attivo nell’accoglienza al potenziale donatore di midollo osseo;

- aumentare la coesione tra le strutture provinciali.

In quanto alla comunicazione, Admo Toscana nel mese di Maggio 2012 ha rinnovato completamente il sito internet (www.admotoscana.it) e sviluppato una forte campagna di comunicazione rivolta soprattutto alla conoscenza del nuovo limite massimo di età, portato da 35 a 40 anni, e della tecnica di donazione tramite aferesi, tra i donatori di sangue, i più sensibili al messaggio del dono.

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www.admotoscana.it

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5.2 Cellule Staminali del Sangue Cordonale

L’attività dELLa Banca rEgionaLE dEL sangUE da cordonE omBELicaLE

Banca dEL cordonE omBELicaLE di FirEnzE - aoU carEggi

La Banca del Cordone Ombelicale di Firenze - AOU Careggi ha iniziato il suo programma di bancaggio di sangue placentare nel 1996. Inizialmente l’attività di raccolta era limitata al punto nascita dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Careggi, ma dal 1997 sono stati coinvolti anche altri punti nascita presenti sul territorio regionale. Attualmente alla Banca di Firenze afferiscono i punti nascita dei seguenti ospedali: Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi (Firenze), Area Nascita Margherita Careggi (Firenze), Casa di cura Villa Donatello (Firenze), Clinica Ostetrica - AOU Senese (Siena), Ospedale Misericordia e Dolce di Prato (Prato), Ospedale Nuovo Ospedale del Mugello (Borgo San Lorenzo), Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio (Torregalli, Firenze), Ospedale S. Maria alla Gruccia (Montevarchi - Arezzo), Ospedale San Donato (Arezzo), Ospedale San Giuseppe (Empoli), Ospedale Santa Maria Annunziata (Bagno a Ripoli - Firenze), Ospedale Sezione Aggregata di Ostetricia e Ginecologia (Bibbiena - Arezzo), Ospedali Riuniti Val di Chiana Senese (Siena), Presidio Ospedaliero Città di Castello (Perugia), Presidio Ospedaliero di Gubbio (Perugia), Presidio Ospedaliero di Pescia (Pescia),Presidio Ospedaliero di Pistoia (Pistoia), Presidio Ospedaliero di Poggibonsi (Poggibonsi - Siena).Nel 1998 la Banca ha ottenuto la certificazione ISO 9000. La prima unità di sangue cordonale è stata rilasciata a fini trapiantologici nel 1999. Nel 2001 è stata inviata la richiesta di

adesione agli standard FACT e nel 2003 è stata conseguita la certificazione ISO 9000, ad oggi sempre attiva.L’aumento dei Punti Nascita afferenti, congiunto alla sensibilizzazione delle donatrici e del personale ostetrico coinvolto, hanno determinato una crescita progressiva del numero di sacche raccolte e conseguentemente delle unità criopreservate. Tuttavia, come è possibile rilevare dalla figura 1, nell’ultimo anno si è registrata una riduzione dell’indice di bancaggio dovuto all’innalzamento del numero minimo di Cellule Totali Nucleate (TNC) da 1,3*10^9 a 1,5*10^9, affinchè le unità raccolte siano idonee al congelamento. Tale limite è stato stabilito dagli standard IBMDR e condiviso dalla rete delle banche italiane ITCBN allo scopo di migliorare la qualità delle unità bancate ai fini del futuro impiego trapiantologico. In definitiva, dalla sua istituzione, la Banca del Cordone Ombelicale di Firenze ha raccolto più di 16000 unità di cui, al 31/12/2011, 1.913 risultate idonee al bancaggio. Dal 1999 al 31/12/2011, sono state rilasciate a scopo trapiantologico 102 unità in Italia e all’estero (vedi tabella 1). Il rapporto tra unità rilasciate e unità bancate (indice di rilascio), è stato nel corso del 2011 pari al 6,5%, dato che pone la Banca del Cordone Ombelicale di Firenze tra i primi posti nella rete ITCBN.

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15%

10%

20%

0%

5%

2005

5,6%

2006

6,4%

2007

5,0%

2008

12,0%

2009 2010 2011

9,1%

16,2%17,5%

INDIce DI bANcAggIO

Banca dEL cordonE omBELicaLE di Pisa-aoUP

La Banca di Sangue Placentare della U.O. Medicina Trasfusionale e Biologia dei Trapianti è attiva a far data dal luglio 2004 e nasce con il fi ne di soddisfare le crescenti richieste di conservazione di sangue da cordone ombelicale dell’Area Vasta Nord Ovest. Il periodo fi no al 2007 è servito per l’organizzazione e la formazione dei 10 punti nascita afferenti. Il raggiungimento dell’obiettivo di 500 unità imbancate ha consentito nel 2009 di essere inseriti all’interno del database dell’IBMDR e conseguentemente di rendere disponibili le unità di sangue placentare per i centri trapianto in tutto il mondo.La Banca di sangue placentare di Pisa è certifi cata ISO 9001 a far data dal 2005 ed è inserita all’interno di una U.O. Trasfusionale avvantaggiandosi di una serie di specifi cità peculiari di questa branca della medicina ovvero di:- Laboratorio di Immunogenetica, accreditato EFI, che si

occupa della tipizzazione in bassa ed alta risoluzione nonché del sequenziamento diretto.

- Laboratorio di qualifi cazione biologica degli emocomponenti per quanto attiene agli esami NAT.

- Laboratorio di Immunoematologia per l’esecuzione del gruppo sanguigno.

- Laboratorio di Citofl uorimetria per il conteggio delle cellule staminali emopoietiche CD34.

- Ambulatorio trasfusionale per la valutazione della idoneità delle madri donatrici.

Le sacche attualmente stoccate sono 1082 e nel periodo 2009-2011 sono state rilasciate per trapianto 13 unità (tab. 2). La diminuzione dell’indice di bancaggio è una conseguenza fi siologica dell’innalzamento della soglia minima del numero totale di cellule per singola unità che è stato progressivamente elevato fi no al valore attuale (Fig. 2).

TOTALe UNITA’ STOccATe NUMeRO UNITA’ RILAScIATe NUMeRO pUNTI NAScITA

1913 102 18

Tab. 1

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adisco - associazionE donatrici itaLianE sangUE cordonE omBELicaLE

Nel 2011 Adisco ha svolto la sua attività di informazione e sensibilizzazione promuovendo e partecipando con le proprie volontarie a numerose iniziative: convegni e manifestazioni; interventi nelle scuole o rivolti a studenti; incontri di confronto

con le istituzioni ospedaliere e le aziende sanitarie locali; partecipazione a corsi di formazione rivolti a ostetriche e referenti dei centri di raccolta fondi a favore della rete italiana delle Banche di Sangue del Cordone Ombelicale; numerosi incontri di coordinamento con CRS, OTT e CESVOT per la programmazione delle attività.

15,00%

10,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

0%

5,00%

2005

31,8%

2006

29,23%

2007

20,7%

2008

21,5%

2009 2010 2011

17%15,5%

12,6%

INDIce DI bANcAggIO

Fig. 2

TOTALe UNITA’ STOccATe NUMeRO UNITA’ RILAScIATe NUMeRO pUNTI NAScITA

1082 13 10

Tab. 2

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22 e 29 maggio 2011: manifestazione “Piazze per la donazione” che si sono tenute a Pistoia e a Lucca con le altre associazioni del dono AIDO, ADMO, ANED, ACTI, ATC, ATRES, ATTO e VITE. A Pistoia, nonostante la calda giornata, l’afflusso è stato discreto. A Lucca, il 29, la partecipazione è stata molto elevata. Gli incontri sono stati comunque molto soddisfacenti per quanto riguarda la mission, informazione e sensibilizzazione.

5 novembre 2011: Giornata regionale Adisco che ha coinvolto 7 piazze in tutta la Toscana: Firenze, Fiesole-Caldine, Pistoia, Marina di Massa, Viareggio, Migliarino e Piombino. Come tutti gli anni la risposta e l’interesse delle persone in tali luoghi è stato discreto. Alle persone vengono distribuiti depliant informativi

sulla donazione del sangue cordonale. Le volontarie parlano con le persone e si impegnano nello spiegare la funzione della donazione e come scegliere, intanto la conservazione autologa.

18, 19 e 20 novembre 2011: in questi giorni si è svolto il tradizionale “Mercatino di Natale” a Firenze nella ex chiesa di San Carlo ai Barnabiti in Santo Spirito. Tale manifestazione è un appuntamento che ricorre da più di dieci anni e che attira molte persone per le quali è diventato un appuntamento fisso. Durante tale manifestazione oltre alla vendita di oggetti per sostenere le attività dell’associazione. viene fatta azione di divulgazione anche tramite proiezioni di slides che spiegano in cosa consiste la donazione del sangue del cordone ombelicale.

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6.0 Sviluppi futuri e obiettivi di miglioramento

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Il Sistema trasfusionale si è sempre caratterizzato per la sua elevata progettualità e grado di innovazione, molti sono i progetti di ricerca in corso, ma certamente, come più volte detto, la sfida principale dell’intero sistema passa per due argomenti: l’accreditamento e la riorganizzazione, questi saranno i due capisaldi per arrivare ad un sistema a regola, efficiente, sostenibile e pronto a traguardi sempre più sfidanti, anche perché uscendo indenni da un percorso come quello dei prossimi anni niente potrà spaventarci.Il bilancio sociale si contraddistingue per dichiarare ogni anno

gli sviluppi futuri che il sistema si pone e questo impone il dover rendicontare dello stadio di avanzamento dei progetti.In questo capitolo saranno riassunti gli sviluppi di ogni progetto enunciato nella precedente edizione e quelli futuri, è importante ricordare che non sono riportati, per facilità di comprensione da parte di un pubblico eterogeneo, gli sviluppi di ricerca propriamente detta che è presente in tutti gli ambiti del Sistema trasfusionale ed in alcune realtà rappresenta vere punte di eccellenza.

PROGETTO AnnO iniziO

STATO AvAnzAmEnTO Al 31.12.2011 ObiETTivO 2012 TERminE

Riorganizzazione del modello trasfusionale toscano

2010 Completata la fase progettualeSperimentazione ASL 7 Siena e

ASL 9 Grosseto2013

Utilizzo regionale del plasma di grado farmaceutico

2010 Completata la fase progettuale Acquisizione risultati studio HTA

Gestione centralizzata dei farmaci plasmaderivati

2010 Completata la fase progettuale Gestione ESTAV 2013

Emocomponenti ad uso non infusionale 2009 Redatto progetto Atto regionale di indirizzo 2012

Attivazione Tavoli tecnici 2009 Attivati Prato e PistoiaAttivazione ASL 11 e area metropolitana

fiorentina2013

Gruppo di lavoro del Consiglio Sanitario Regionale

2010 Effettuata revisione Linee Guida Confronti periodici con Aziende 2014

Campagna regionale di comunicazione 2010 Realizzato 1 step Recall estivo 2012

Collaborazione con Università 2011 Attivati focus group Realizzazione ulteriori 3 focus group 2013

Cooperazione internazionale 2011Verifica disponibilità e individuazione partner

Redazione accordo 2012

Formazione 2010Convenzione con ASL 10 per

suppporto e redazione 3 progettiRealizzazione corsi 2014

Tessera sanitaria 2010 Verifica fattibilità Attivazione sperimentale in 2 Aziende 2013

Veq 2011 Realizzata attività e incontro Proseguimento attività e incontri con

professionisti2013

Gara plasmaderivazione 2011Partecipazione percorso normativo

e requisitiPartecipazione tavoli tecnici e messa a

norma sistema2013

Validazione biologica campioni reattivi per HBV

2011Studio realizzato Area Vasta

Sud-EstEstensione dello studio a tutta regione 2013

Immunoprofilassi con Immunoglobuline antiRh(D) Nuovi percorsi

2011 Redazione progetto RegionaleTracciabilità della somministrazione,

dosaggi differenziati, introduzione della immunoprofilassi alla 28 sett.

2013

Cellule staminali 2011 Inizio collaborazione RR-CRS Inserimento nel RR di 800 nuovi

potenziali donatori 2013

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6.1 Progetto regionale di riorganizzazione del Sistema Trasfusionale Toscano

L’elemento caratterizzante di tutti i modelli organizzativi europei più innovativi è la concentrazione delle attività di produzione, trattamento e validazione degli emocomponenti in pochi centri/laboratori individuati, di norma, su base regionale o ad un livello

più basso per tener conto di modelli organizzativi particolari o di specifiche situazioni orografiche. In ogni caso tutti operano nell’ottica e secondo le regole dell’industria farmaceutica.

Sanquin - Olanda

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Le Linee Guida per l’accreditamento dei Servizi Trasfusionali e delle Unità di Raccolta associative (UdR) elaborate dal CNS prevedono la individuazione di INDICI DI MASSA CRITICA per le attività di qualificazione biologica (almeno 70.000 unità/anno) e per le attività di lavorazione del sangue intero e per il trattamento degli emocomponenti (almeno 40.000 unità/anno).Tali indicazioni sono basate su standard che hanno influenza sulla sicurezza trasfusionale nonchè su principi di appropriatezza organizzativa, tecnica e clinica.Sulla base delle normative di accreditamento europee e nazionali e alla luce di analisi di benchmarking con esperienze europee e italiane, tenendo però saldo il modello trasfusionale toscano basato su una impostazione pubblica che vede la massima capillarizzazione territoriale della raccolta ed il massimo accentramento della attività a valle della raccolta, si è deciso di

procedere ad una profonda riorganizzazione dell’intero sistema regionale con l’obiettivo di conseguire un elevazione del livello qualitativo del sistema ed il conseguimento di economie di scala uguali a quelle ottenute in esperienze simili in Francia ed in Olanda ovvero un abbattimento dei costi compreso tra il 30 e il 40%.In sostanza, il sistema sangue è oggi chiamato a confrontarsi con un modello integrato di fornitura di prodotti e servizi quale strumento per migliorare la gestione e l’efficacia dei processi, collaborare alla standardizzazione della qualità dei prodotti, garantire elevati livelli di sicurezza, ma è tenuto anche a migliorare la pratica clinica e gli sviluppi tecnico-scientifici della medicina trasfusionale, senza la quale, molti interventi sanitari, e tra questi la maggior parte degli interventi di alta specialità, non potrebbero essere effettuati.

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La numerosità sul territorio della Regione Toscana di strutture trasfusionali favorisce l’accesso dei donatori, ma ha come conseguenza una eccessiva dispersione di funzioni a valle della donazione legata al numero delle donazioni raccolte per centro. Tale dispersione ha impatti negativi non solo sulla sostenibilità economica del sistema, ma anche sulla qualità e sulla sicurezza.Il Sistema trasfusionale toscano ha iniziato fin dai primi anni 2000 un percorso di ottimizzazione che ha portato all’accentramento della diagnostica NAT nei Centri di Qualificazione Biologica di Area Vasta già dal 2004 prevedendo modalità integrate di funzionamento, sistema informativo unico e possibilità di back up in caso di problemi in una delle sedi e gara unica regionale per tecnologie e materiali di uso.Tale percorso di accentramento è proseguito con la DGR 483/2008 che prevedeva un percorso analogo per gli esami di sierologia dei donatori. Il processo di accentramento si è

concluso con l’anno 2011, e a cominciare dall’anno prossimo si potrà effettuare anche per questa metodica una gara regionale unica.Anche sotto l’impulso delle Linee Guida per l’accreditamento la Regione Toscana, di concerto anche con le Associazioni di Volontariato, ha deciso di proseguire sulla strada dell’ottimizzazione della fase di validazione e lavorazione degli emocomponenti.L’Assessore al Diritto alla Salute ha costituito un Gruppo regionale per la riorganizzazione del Sistema Trasfusionale toscano con il compito di definire la migliore organizzazione futura dell’intero Sistema Trasfusionale che garantisca qualità, sicurezza, rispondenza alla normativa ed efficienza produttiva, ribadendo così l’importanza di questo percorso e la centralità del ruolo regionale.

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Gruppo

F. Scatena Direttore SIMT AOU Pisa

F. Pecori Direttore SIMT ASL1 Massa

G. Graziani Direttore SIMT AOU Careggi

A. Tognaccini Direttore SIMT ASL3 Pistoia

G. Di Pietro Direttore SIMT ASL 10 Firenze

V. Fossombroni Direttore SIMT AOU Siena

P. Liumbruno Direttore SIMT ASL8 Arezzo

M. Lanza CqB AOU Pisa

L. Lavazza Direttore sanitario ASL6 Livorno

P. Tosi Direttore sanitario ASL10 Firenze

D. Zuccherelli Direttore sanitario ASL9 Grosseto

F. Degrassi Direttore sanitario AOU Siena da maggio 2012 sostituita da P. Manzi DS ff.

A. D’Urso Direttore Generale ASL 2 Lucca

C. Gherardeschi Responsabile settore strumenti di pianificazione e programmazione socio sanitaria.

S. Carli Direttore CRS

M.T. Mechi esperto org.ne sanitaria

M. Pani esperto Logistica

Supporto Informatico ESTAV Centro

F. Bambi gruppo CNS informatizzazione

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Il percorso di riorganizzazione è il punto di forza del Piano sangue riportato nel Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012 – 2015 (PISSR) L’accentramento delle fasi di lavorazione permetterà di adottare processi produttivi atti ad assicurare standard di qualità e sicurezza degli emocomponenti, equiparati dalla normativa comunitaria e nazionale in materia trasfusionale alle specialita’farmaceutiche. Ulteriore plus del percorso di accentramento della lavorazione degli emocomponenti sarà il superamento del concetto di compensazione andando verso un sistema in grado di rilevare i bisogni e programmare a livello regionale la messa a disposizione degli emocomponenti superando logiche localistiche ed andando verso un vero sistema regionale integrato che veda ugualmente tutelati i bisogni dei piccoli e dei grandi ospedali.L’autosufficienza che ricerchiamo è regionale, interconnessa con i bisogni dei centri trasfusionali italiani per cui la compensazione è e rimarrà funzione regionale non frazionabile sul territorio.Il sistema a regime sarà un sistema regionale con una cabina di regia unica, un sistema regionale articolato su tre Officine Trasfusionali (OT) di Area Vasta in rete. I servizi trasfusionali rimarranno quelli attuali manterranno la gestione del donatore, garantiranno la delicata fase dell’assegnazione, governeranno l’appropriatezza partecipando attivamente nelle relazioni con le unità cliniche ospedaliere, saranno inoltre potenziate le attività di medicina trasfusionale ed il miglioramento della qualità di tutti i processi. Questo percorso di riorganizzazione è stato richiesto da tempo e sostenuto dalle Associazioni di Volontariato della donazione.

Punti cardine del Progetto di riorganizzazione

1) Le OT saranno collocate nelle sedi dei Centri di Qualificazione Biologica, Pisa, Firenze e Siena;

2) L’Area metropolitana fiorentina (ASL 10 - AOU Careggi - AOU Meyer) è una realtà consolidata che da anni condivide stessi obiettivi di programmazione e ha realizzato già esperienze di ottimizzazione integrate, quindi è da considerare come unica area; nell’Area metropolitana

fiorentina le attività di validazione saranno mantenute accentrate sull’AOU Careggi e la fase di lavorazione sarà accentrata sulla ASL10 che ha già eseguito questo percorso al proprio interno;

3) Le OT saranno realtà ben individuate, con propria identità rispetto alle Strutture trasfusionali all’interno delle quali sono incardinate in modo da consentire una rilevazione certa e trasparente di necessità e costi;

4) Cabina di regia regionale unica per le attività di distribuzione degli emocomponenti alle Aziende sanitarie su protocollo condiviso;

5) le attività accentrate nelle OT sono: la validazione biologica (NAT e sierologia), la validazione immunoematologica, la lavorazione degli emocomponenti e gli esami di laboratorio sui donatori;

6) possibilità di back up tra le OT in caso di problemi su una sede, come già è in atto per i CQB;

7) la fase di validazione della sacca verrà effettuata dall’OT con la condivisione dei dati con i servizi periferici tramite sistema informativo JCRS per permettere sia la conoscenza dei dati che il possibile aggiornamento successivo in caso di necessità, fondamentale il back-up costante di tutte le informazioni; la competenza della gestione del donatore è del servizio periferico che quindi deve essere a conoscenza dei dati utili;

8) All’OT confluiranno tutte le unità raccolte di sangue e plasma.

9) i buffy-coat saranno prodotti nelle OT che potranno così stabilire la loro lavorazione in base alle reali necessità;

10) la lavorazione di tutti i buffy-coat prodotti in regione consentirà una elevata disponibilità di piastrine tale da consentire una rimodulazione delle piastrinoaferesi verso le plasmaferesi, riservando le piastrinoaferesi ai casi appropriati;

11) distribuzione degli emocomponenti, compreso il plasma fresco congelato, sulla base di un protocollo condiviso che prevede la presenza anche della scorta necessaria nei singoli ST come da vari protocolli esistenti; escluse ovviamente le situazioni di emergenza;

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12) riorganizzazione del sistema dei trasporti che sarà riorientato interamente su viaggi programmati riservando l’attivazione di viaggi ad hoc alle sole vere emergenze;

Questo percorso comporterà un grande impegno non solo di tutti gli attori del Sistema trasfusionale, ma anche quello di molte altre istituzioni regionali come gli ESTAV che possono e devono giocare un ruolo fondamentale in questa riorganizzazione.La fase di start up sarà impegnativa e potrà prestare il fianco anche a critiche strumentali, per cui è importante - avere ben presente che questo processo trova la sua legittimazione nel percorso per garantire appropriatezza, sicurezza e rispetto delle normative di accreditamento, non è la crisi economica a imporci tale riorganizzazione, può avere - accelerato ma non è questa la motivazione più importante e lo dimostra la volontà di reinvestire nel sistema una parte delle economie conseguite.Il percorso futuro vedrà ovviamente un preciso a tappe che vedrà la sua realizzazione completa a regime alla fine del 2013.

Il percorso fin qui avviato ha affrontato i principali aspetti che avrebbero potuto rappresentare difficoltà critici in primis l’architettura informatica a sostegno di tutto il progetto.

Attualmente dal punto di vista informatico i punti di prelievo (se informatizzati) utilizzano la procedura del centro trasfusionale di competenza riuscendo al massimo a condividere l’anagrafica con lo stesso centro trasfusionale.Il sangue, una volta validato, è immagazzinato presso l’emoteca del singolo centro trasfusionale inviando al CRS le informazioni relative alle quantità di sacche con la relativa classificazione. In questa configurazione il CRS ha un ruolo di mediatore senza poter gestire completamente la distribuzione del sangue raccolto.Nella nuova configurazione, concentrando le attività in 3 OT, si realizza una semplificazione strutturale del sistema, si ottimizza il trasporto e si creano le condizioni all’utilizzo di un unico software regionale per la fase di accettazione, prelievo, validazione e lavorazione dal sangue.In breve, utilizzando un software comune a livello regionale, si ottengono una serie di vantaggi sul funzionamento, monitoraggio e funzionamento del sistema, permettendo:- La gestione a livello regionale dell’intero percorso con

un’unica procedura con la relativa standardizzazione delle procedure, degli strumenti e delle interfacce informatiche

- Una supervisione del CRS su tutta la filiera, assicurando quindi le condizioni per un monitoraggio informatizzato in tempo reale dell’attività di raccolta, lavorazione e distribuzione del sangue

- Una flessibilità notevole sulla configurazione dei punti di prelievo e, se dovesse rendersi necessario, delle officine trasfusionali, centri di qualificazione biologica e laboratori

- Eliminazione delle complessità dovute alla necessità di integrare ogni singolo centro trasfusionale con il laboratorio analisi dell’azienda di competenza

- La condivisione dell’anagrafe dei donatori con tutti gli attori facilitando l’integrazione con l’anagrafe regionale

- La propagazione in tempo reale di eventuali segnalazioni di non idoneità del donatore

- Il monitoraggio dell’uniformità dell’intero percorso allo scopo di eliminare le difformità di gestione parziale del processo

- Possibilità di implementazione più rapida di eventuali modifiche alle procedure

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Aspetto specifico riguarda la riorganizzazione del sistema dei trasporti, che prevede il passaggio, fatte salve le situazioni di emergenza, ad un sistema di trasporti programmati, con conseguente significativa riduzione dei costi.

Situazione attualela gestione delle attività di trasporto delle unità così come previste dal capitolato della gara prevede fra gli obblighi dell’aggiudicatario- garantire il collegamento tra le Strutture Trasfusionali afferenti

ai CQB con la mobilitazione di un numero di mezzi adeguato alle attività ed al numero delle stesse;

- garantire il collegamento tra Strutture Trasfusionali che cedono / acquistano emocomponenti in compensazione con la mobilitazione di un numero di mezzi adeguato alle attività ed al numero delle stesse;

Le tipologie di servizio svolte assicurano- campioni di sangue per valutazione sierologica e biomolecolare in: a. donatori di sangue o emocomponenti, a latte umano- unità di emocomponenti ad uso clinico (emazie, plasma, piastrine) così suddiviso: a Modalità non urgente - Emocomponenti per uso clinico- trasporti tra Servizi Trasfusionali/P.O. Aziendali b Modalità urgente - Emocomponenti per uso clinico- trasporti tra Servizi Trasfusionali/P.O. Aziendali c Modalità non urgente - Emocomponenti per uso clinico- trasporti tra Servizi Trasfusionali extra Aziendali d Modalità urgente - Emocomponenti per uso clinico- trasporti tra Servizi Trasfusionali extra Aziendali

Per il conferimento dei campioni destinati al CQB il servizio assicura il conferimento dalle ST ai SIMT delle Aziende Sanitarie e successivamente il trasporto ai centri di area vasta di Firenze, Pisa, Siena.

Lo schema dei trasporti per iL cQB è iL seguente

La situazione dei trasporti reLativi aLLa compensazione emocomponenti è rappresentato

daL seguente schema

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I collegamenti tra ST e SIMT sono assicurati dalle unità normalmente impiegate per i percorsi diagnostici.

I collegamenti tra SIMT e laboratori di Area Vasta sono assicurati dalle unità di CQB, la compensazione di ritorno con le unità reperibili ed assicurate in programmazione

Asetti positivi- razionalizzazione- organizzazione percorsi- integrazione con gli altri percorsi di reteAspetti critici- viabilità percorsi area sud-est

massa Carrara

luccaPistoia

Prato

Firenze

pisa

siena

Grosseto

livorno

Arezzo

Collegamenti ST - SimT

Collegamenti SimT - AREA vASTA

Collegamenti lAb. CEnTRAlizzATi AREA vASTA

Lo schema di coLLegamento Futuro è rappresentato neLLa cartina seguente:

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Il progetto che prevedeva il passaggio in due anni al totale utilizzo in Regione Toscana al plasma di grado farmaceutico accompagnato da un percorso di formazione e condivisione con tutti i clinici degli ospedali è stato completato.La validità dei risultati è stata condivisa dai professionisti interessati, sono state esplicitate le valutazioni economiche. Prosegue l’esperienza presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria pisana per i trapianti di fegato che ha dimostrato una diminuzione dell’utilizzo di plasma da aferesi con minor

esposizione al rischio di conseguenze gravi, sociali, economiche e medico-legali.In questo periodo il Centro Nazionale Sangue ha ritenuto opportuno realizzare uno studio di Health Technology assesment per scegliere la metodica migliore in questo campo, pertanto ci è sembrato corretto, vista anche la rilevanza economica del progetto, attendere i risultati dello studio per decidere o meno la sua piena attuazione su scala regionale.

6.2 Progetto per l’utilizzo regionale del plasma di grado farmaceutico

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Il progetto che prevedeva la centralizzazione della consegna dei farmaci plasmaderivati prodotti in conto lavorazione ai Magazzini di ciascuna Area Vasta sotto il monitoraggio –

cruscotto in un’unica cabina di regia regionale del CRS ha richiesto tutto l’anno 2011 per trovare la sua piena applicazione, l’organizzazione proposta sarà a regime nel 2012.

6.3 Progetto per la gestione centralizzata dei farmaci plasmaderivati

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L’interesse per l’impiego di emocomponenti, con finalità diverse da quelle classicamente definite (supporto trasfusionale), nel corso degli ultimi anni si è rapidamente allargato a varie applicazioni cliniche in ambiti specialistici diversi.Emocomponenti per uso non infusionale sono la colla di fibrina, il gel piastrinico.La colla di fibrina è un emocomponente di origine autologa od allogenica. Il suo uso topico facilita l’adesione tessutale, favorisce l’emostasi, coadiuva le suture chirurgiche nel processo di cicatrizzazione. Trova il maggior impiego nella chirurgia cardiovascolare, toracica ed epatica, ma anche in neurochirurgia e in chirurgia plastica. Il preparato è ottenuto dal plasma di origine autologa od allogenica, attraverso una procedura che garantisca l’asepsi. Dopo la preparazione deve essere utilizzato il più rapidamente possibile, oppure congelato secondo tempi e modalità analoghi a quelli del plasma fresco congelato (PFC).Anche il gel piastrinico è un emocomponente per uso non infusionale, di origine autologa od allogenica, ottenuto dall’aggregazione di un concentrato piastrinico messo a contatto con calcio e fattori proaggreganti biologici (trombina) o farmacologici. Nel corso del processo di formazione del coagulo le piastrine rilasciano numerosi fattori di crescita capaci di stimolare la replicazione di fibroblasti, osteoblasti e cellule endoteliali, che innescano processi di rigenerazione tessutale. L’uso topico del preparato, favorito dalle sue caratteristiche di plasticità e modellabilità alla sede di applicazione, si è mostrato efficace come adiuvante-potenziante dei naturali processi adesivi e riparativi, in quanto favorisce ed accelera la riparazione tessutale sia cutanea sia ossea.

Il razionale di utilizzo di tali emocomponenti nei difetti di riparazione e rigenerazione tissutale è da ricercarsi nel fatto che, nei granuli alfa delle piastrine sono contenuti dei fattori di crescita in grado di stimolare la rigenerazione tissutale, sia con un effetto sulla replicazione cellulare, che sulla differenziazione cellulare stessa, a partire da cellule mesenchimali. Tra essi il TGF-β (Transforming Growth Factor beta) , il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) principale responsabile dell’angiogenesi e il PDGF (Platelet Derived Growth Factor) che riveste sicuramente un ruolo primario in quanto è in grado di agire anche a livello delle cellule staminali indifferenziate, normalmente presenti nei tessuti favorendone la moltiplicazione.L’Ematrix è un’emocomponente ingegnerizzato comprendente una matrice extracellulare ed un concentrato piastrinico o leuco-piastrinico (autologo od omologo), realizzata grazie a una nuova tecnica che combina una matrice dermica artificiale e fattori di crescita piastrinici generando “in vivo” un sistema slow release di fattori di crescita piastrinici ideale per interventi di rigenerazione dei tessuti e trapianti; tale sistema rappresenta un nuovo metodo realizzato con un brevetto dal Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale con il supporto dell’Ufficio Valorizzazione Ricerca della Regione Toscana. In sintesi sfruttando il ruolo fisiologico di questi emocomponenti nelle fase di riparazione tissutale è possibile modulare e promuovere nella sede di lesione i processi patologici che ritardano o bloccano la guarigione dei tessuti. Il meccanismo principale nel caso delle lesioni cutanee è quello di riportare la lesione in una fase acuta modulando il processo infiammatorio cronico, mentre nei tessuti poco o non vascolarizzati come

6.4 Emocomponenti ad uso non infusionale

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tendini cartilagine cornea quello di fornire i fattori di crescita necessari alla guarigione.In base alla esperienza clinica è stato osservato inoltre che per ottenere gli effetti desiderati sia antalgico-antinfiammatorio che ripartivo-rigenerativo è necessario modulare le componenti e le concentrazioni piastriniche e leucocitarie del prodotto trasfusionale. Per questo motivo è necessaria una valutazione del paziente per scegliere quale tipo donazione autologa e preparazione è necessaria al trattamento. Nel caso di impiego omologo la scelta dell’emocomponente e legata alla sede e al tipo di tessuto da trattare.Per garantire sia lo standard di prodotto che la sicurezza trasfusionale così come per tutti gli altri emocomponenti preparati all’interno delle Strutture Trasfusionali come sangue, plasma e piastrine la Regione Toscana ha individuato un Gruppo di Lavoro:

- Gabriele Graziani AOU Careggi - Carlo Mirabella AOU Careggi- Rosaria Bonini ASL 2 Lucca- Antonietta De fecondo AOU Siena- Adriana Tognaccini ASL 3 Pistoia- Pierluigi Liumbruno ASL 8 Arezzo

Il lavoro del Gruppo permetterà inoltre di uniformare anche i protocolli clinici multidisciplinari per patologia trattata, documentare i risultati clinici necessari anche ai fini dell’appropriatezza dei trattamenti e regolamentare le modalità di produzione con l’obiettivo di uniformare tali modalità e dare carezza normativa al sistema, in attesa di ulteriori precisazioni a livello centrale.

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Gli emocomponenti ad uso non infusionale vengono utilizzati:- Nelle ulcere cutanee vascolari, da pressione (decubito),

post-trombotiche, post-traumatiche e diabetiche, nelle ferite difficili, nelle perdite di sostanza croniche, nel trattamento di ferite o ovunque persista un’alterazione nei processi di guarigione.

- Nelle lesioni traumatiche e degenerative dei tendini e dei muscoli, nelle artrosi delle grandi articolazioni

- Nelle patologie degenerative delle ossa, nella chirurgia ortopedica ricostruttiva oncologica e post-traumatica.

Studi clinici in corso:Studio sperimentale sulla “Valutazione dell’efficacia dell’impiego dei fattori di crescita piastrinici da aferesi autologa nel trattamento dei pazienti affetti da Alopecia Areata, dopo fallimento dei precedenti trattamenti standard”. In collaborazione con la Clinica Dermatologica Università degli studi Firenze

- Studio LUC “Valutazione della sicurezza del laser CO2 nel trattamento delle ulcere cutanee” in associazione agli emocomponenti ad uso non infusionale. Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale AOUC

- Studio sulla valutazione del trattamento delle patologie osteo-articolari (gonartrosi I e II grado kellgreen). In collaborazione con DAI - Emergenza accettazione e accoglienza / Agenzia recupero e riabilitazione AOUC

La Regione Toscana con l’intento di procedere a normare questo nuovo settore della medicina trasfusionale, ha identificato, con Deliberazione della Giunta Regionale n. 854/2008, il Servizio Trasfusionale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi quale Centro di riferimento per il trattamento delle lesioni con emocomponenti ad uso non infusionale, funzione da espletarsi in collaborazione con il Centro Regionale Sangue (CRS).

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L’esperienza dei tavoli tecnici attivati nella Azienda di Pistoia e Prato ha dimostrato, come ci si attendeva, che i risultati di queste iniziative dipendono molto dall’impegno di tutti gli attori e dalla capacità di coinvolgimento dei soggetti che sono sempre stati fuori dal mondo della donazione.Laddove tutte le componenti erano presenti alle riunioni, si sono fatte carico del proseguimento del percorso e le Aziende e le Associazioni di Volontariato non si sono trovate da sole nel compito di coinvolgere quanti più cittadini possibili i risultati sono stati entusiasmanti.L’esperienza che fin dall’inizio è stata più sentita e partecipata è stata quella della ASL 3 di Pistoia, ed infatti nel 2011 l’ASL 3 ha riportato un risultato eccezionale con un aumento di circa il 5% con i dati di tutti i mesi superiori a quelli dell’anno precedente.Nella ASL 4 di Prato il percorso ha avuto più difficoltà a decollare, ma si sono voisti ugualmente dei miglioramenti.Da sottolineare che i tavoli tecnici si aggiungono e non si sostituiscono agli strumenti di gestione come il Comitato di Coordinamento e Comitato del Buon Uso del Sangue (COBUS), infatti il COBUS ha come obiettivo prioritario il monitoraggio della appropriatezza d’uso e per questo vede come componente fondamentale i professionisti e quindi è il luogo di interfacciamento tra i trasfusionisti e gli utilizzatori.Il Comitato di Coordinamento mantiene il proprio ruolo di programmazione e verifica dell’operatività del sistema trasfusionale aziendale ed è il luogo di coprogettazione delle Associazioni di Volontariato e trasfusionisti. Da sottolineare come i Comitati di Coordinamento stiano diventando strumenti aziendali dimostrando la loro maggiore

efficacia a dimensioni di intera Azienda superando l’ottica del singolo presidio.L’esperienza maturata con gli organismi già costituiti ha mostrato l’esigenza di coinvolgere altri soggetti e quindi il tavolo tecnico nasce per coinvolgere nel percorso di donazione anche gli Enti Locali.Ai due tavoli tecnici già avviati si è aggiunta l’esperienza della Azienda ASL 11 di Empoli e la proposta di attivazione di una esperienza simile nell’area metropolitana fiorentina.È interessante e di buon auspicio per future collaborazioni che un partner importante rappresentante degli Enti Locali come l’ANCI (Associazione Nazionale Comuni Italiani) abbia scelto questa esperienza come esempio di buona pratica di collaborazione tra Enti pubblici nel Workshop “Per un welfare di comunità” organizzato nell’ambito del Villaggio solidale a Lucca.Questo percorso ha avuto ed avrà ancora di più negli anni prossimi una importante valenza oltre che per l’aumento delle donazioni per diffondere la cultura della qualità e della sicurezza e di come le normative internazionali e nazionali sull’accreditamento non sia un mero adempimento burocratico, ma uno strumento potente di miglioramento di tutto il Sistema pubblico e privato e necessiti della comprensione e del supporto di tutte le istituzioni.

6.5 Tavoli tecnici

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gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre

donazioni 2010

donazioni 2009

donazioni 2011

num

ero

dona

zion

i

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

AUSl 3 - DOnAziOni 2009 - 2010 - 2011

1308 1281

1516

1419

1279

1390

1266 1294

1157

1543

1458 14131409

1238

1525

1226

1146

1387

1169

1428

1329

1082

992

1294

1117

1302

1122 1146

1249

11571115

124512201205

1251

1141

donazioni 2010

donazioni 2009

donazioni 2011

AUSl 4 - DOnAziOni 2009 - 2010 - 2011

gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre

num

ero

dona

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200

400

600

800

1000

1200

1400

773

858 835

1222

932928

788839

916959

10861060

1000

920

815

1184

1021

1172

10761058

1169

1012973

1012

782768

890867

11331123

811798

845

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Nel corso del 2011 è stato intenso il percorso di lavoro intrapreso con il Consiglio Sanitario Regionale, il lavoro iniziato con la costituzione di un Gruppo di lavoro sull’appropriatezza dell’uso degli emocomponenti ed emoderivati, ha portato alla rivisitazione in un’ottica multidisciplinare delle “Raccomandazioni per il corretto utilizzo di emocomponenti e plasmaderivati” redatte nel 2007 dall’allora CRCC, il percorso è stato illustrato da parte del Gruppo di lavoro istituito dal Consiglio Sanitario Regionale alla Giornata Regionale della Donazione che si è tenuta a Pontedera il 18 giugno 2011.

L’argomento dell’appropriatezza d’uso dei farmaci plasmaderivati assume maggiore importanza anche alla luce delle tendenze internazionali e nazionali dell’uso di questi prodotti, con tendenza alla diminuzione per l’albumina e ad un netto aumento per le immunoglobuline. La Regione Toscana non sta seguendo questo andamento per quanto riguarda l’albumina ponendo domande di appropriatezza d’uso e eticità delle risorse investite.

6.6 Gruppo di lavoro del Consiglio Sanitario Regionale

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0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

lA DOmAnDA Di PRODOTTi - TREnD Di mERCATO PER ClASSE Di PRODOTTO

Altri F iX F viii/FvW Albumina ig iperimm. iviG

2000 2003 2005 2008 2011fcst

$ (M

M)

Kg

0

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

iviG C. l. iviG Comm.*

2006 2007 2008 2009 2010 2011fcst

* ipotesi d’analisi territoriale Kedrion

1115

1712 1964

10121100 1041

2170

1187

2349

1150

24502116

lA DOmAnDA Di iviG in iTAliA

I risultati iniziali sono stati illustrati durante la giornata regionale della donazione 2011 a Pontedera ed anche in un articolo pubblicato su Toscana Medica “Consumo di albumina e immunoglobuline nella Regione Toscana” che ha analizzato le differenze tra le varie Aziende.La rappresentazione grafica “radar-plot” della spesa sostenuta tra le varie Aziende consentono di apprezzare facilmente le differenze tra le varie Aziende.

Se l’andamento della spesa delle diverse Aziende variasse in modo uniforme i cerchi al centro del grafico sarebbero regolari, concentrici per spesa incrementale o decrescente, sovrapposti per spesa invariata.Il Gruppo di lavoro ha deciso di focalizzarsi, prioritariamente, sull’appropriatezza d’uso di albumina e immunoglobuline che presentato nella nostra regione dati molto elevati, con risvolti di appropriatezza, etici ed economici importanti.

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Per quanto riguarda l’albumina i dati dell’anno 2011 mostrano come la nostra regione abbia un consumo di 564,63 Kg. da conto lavorazione/mln abitanti a fronte di 412,53 Kg/mln ab. della Emilia-Romagna, di 364,02 Kg./mln ab. del Veneto e di 258,94 Kg./mln ab. del Friuli Venezia Giulia.Per quanto rigurda le Ig.Vena 5 gr eq. i dati dell’anno 2011 mostrano come la nostra regione abbia un consumo di 74,21 Kg. da conto lavorazione/mln abitanti a fronte di 53,17 Kg/mln ab. della Emilia-Romagna, di 64,18 Kg./mln ab. del Veneto e di 61,72 Kg./mln ab. del Friuli Venezia Giulia.Il percorso avviato, che sarà lungo, sta proseguendo con la redazione delle nuove Linee Guida e la stesura di schede di

richiesta di questi farmaci basati sulle Linee Guida; il percorso sarà partecipato con le Direzioni Aziendali, con i Dipartimenti delle specialità maggiormente coinvolte, con i Comitati del Buon Uso del sangue aziendali, e con i farmacisti.Dopo la fase di implementazione delle Linee Guida a cadenza temporale saranno effettuati incontri con ogni singola Azienda per monitorare l’andamento dell’uso dei plasmaderivati in questione ed analizzrae le prescrizioni “off-label” in un’ottica di collaborazione e di crescita di consapevolezza del sistema, legata alla comprensione dell’alto valore etico legato a questi farmaci prodotti a partire da donazioni volontarie, anonime, gratuite dei nostri donatori.

Δ 08 - 09 (%)

Δ 09 - 10 (%)

ao siena ao

ao careggi ao

ao meyer ao asL 2 Lucca

asL 3 pistoia

asL 4 prato

asL 5 pisa

asL 6 Livorno

asL 7 siena

asL 8 arezzoasL 10 Firenze

asL 11 empoLi

asL 12 viareggio

ao pisa ao

asL 9 grosseto

asL 1 massa c.

800,0

1000,0

1200,0

-200,0

0,0

200,0

400,0

600,0

FiGURA 1. REGiOnE TOSCAnA vARiAziOnE SPESE PER AlbUminA (%)

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Δ 08 - 09 (%)

Δ 09 - 10 (%)

ao siena ao

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ao meyer ao asL 2 Lucca

asL 3 pistoia

asL 4 prato

asL 5 pisa

asL 6 Livorno

asL 7 siena

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asL 11 empoLi

asL 12 viareggio

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800,0

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FiGURA 2. REGiOnE TOSCAnA vARiAziOnE SPESE PER immUGlObinA (%)

Gruppo di lavoro cSr sull’appropriatezza

Prof. A. Autieri - Università Siena

Prof. G. Berni - CSR

Prof. S. Bombardieri - Università Pisa

D.ssa S. Carli - CRS

Dr. M. Cecchi - CSR

Dr. D. Ciuffi - AOU Siena

Dr. P. Conti - ASL 9 Grosseto

Dr. G. Curciarello - ASL 10 Firenze

D.ssa A. d’Ascanio - Università Pisa

Dr. R. De Gaudio - AOU Careggi

Prof. A. Federico - Università Siena

Prof. G. F. Gensini - Università Firenze

Prof. G. Laffi - Università Firenze

Dr. E. Maggi - Università Firenze

Dr. M. Morfini - AOU Careggi

Prof. C. Passaglia - AOU Pisa

D.ssa M. Rubino - AOU Siena

Prof. G. Siciliano - Università Pisa

Dr. A. Valeri - AOU Careggi

Dr. R. Vanacore - AOU Pisa

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Nel 2011 si è intensificata la collaborazione con l’Università di Siena Dipartimento di Scienze della comunicazione per l’approfondimento sulla comunicazione pubblica e sulle tematiche relative alla promozione della donazione di sangue, tessuti e organi.Si è cominciato a delineare un percorso di monitoraggio della campagna di promozione donazione realizzata dalla Regione Toscana, il primo passo è stato un Workshop “Il sistema della donazione sangue implicazioni stategiche e campagne di comunicazione” tenutosi a Siena presso il Dipartimento di Scienze della Comunicazione.Questo Workshop ha messo a confronto studenti di vari corsi di

Laurea ed ha fatto emergere importanti spunti di riflessione da approfondire.Altre esperienze già avviate con l’Università di Pisa, con l’Università la Sapienza di Roma Dipartimento di antropologia per l’approfondimento sulla cultura della donazione del sangue nelle popolazioni migranti, con ed infine con la Fondazione Fiorgen dell’Università di Firenze per collaborazioni su aspetti di ricerca finalizzata alla tutela della salute del donatore hanno prodotto materiali utili e devono essere implementate nel prossimo anno.È intenzione del CRS dare sistematicità a questi rapporti anche al fine di realizzare percorsi formativi che vedano insieme associazioni di Volontariato e operatori del Sistema trasfusionale.

6.7 Collaborazioni con università

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6.8 Cooperazione internazionale

La Regione Toscana anche nel 2011 ha proseguito sul percorso di cooperazione internazionale iniziato già l’anno precedente, specifi catamente nel campo dei farmaci plasmaderivati.La Toscana fa parte con altre 10 regioni ( Veneto, Friuli Venezia Giulia, Valle d’Aosta, Prov. Aut.Trento e Bolzano, Liguria, Emilia-Romagna, Umbria, Basilicata e Abruzzo) dell’Accordo Interregionale Plasma

per la produzione in conto lavorazione dei farmaci plasmaderivati. I farmaci plasmaderivati ottenuti dalla lavorazione degli oltre 60.000 Kg. plasma donato dai donatori toscani coprono percentuali diverse del fabbisogno, che variano dal 67% della domanda clinica per le Ig Vena ad oltre il 100% del Fattore VIII plasmatico. Da parecchio tempo si assiste ormai ad un’eccedenza di Fattore VIII plasmatico

1990 1992 1994 1996 1998 2000 20082002 20102004 20122006 2014 2016

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

projections

pdFVIII IU mill 1612 1837 1719 1878 1663 2124 2111 2174 2240 2308 2384 2460 2536 2612

rFVIII IU mill 0 0 410 786 1176 1581 2115 2506 2767 3203 3586 3969 4352 4735

mill

ions

of i

nter

natio

nal u

nits

lA DOmAnDA mOnDiAlE DEl Fviii

Source: Review of Australia’s Plasma Fractionation ArrangementsDerived from data in: Patrick Robert,‘Market Statistics and Trends’, paper presented to the International Plasma Protein - Congress, Prague, 7–8 March 2006.

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dovuta soprattutto ad un uso di questa terapia in circa il 26% dei pazienti Emofi lici; la restante quota di Emofi lici è in trattamento con fattore VIII ricombinante. La distribuzione dell’uso di queste due terapie mostra percentuali diverse nei vari paesi del mondo:

Stante così la situazione in Italia si è venuta a creare una situazione di eccedenza di Fattore VIII plasmatico da conto lavorazione; parallelamente un dato impressionante è che circa l’80% della popolazione mondiale non può usufruire di tali trattamenti con gravissime conseguenze.

mERCATO iTAliAnO Fviii vS PAESi EUROPEi FATTORE viii - RAPPORTO TRA DOmAnDA Di P-Fviii E R-Fviii nEl mOnDO

Germaniatot.: 651 mui

52% 48%

italiatot. : 402 mui

74% 26%

Ungheriatot.: 53 mui

38% 62%

Russiatot.: 679 mui

87% 13%

p FVIII r FVIII * Il 92,4% del FVIII plasmatico deriva dal plasma nazionale

DATI PPTA 2009

Franciatot.: 384 mui

80% 20% *

FATTORE viii - COnSUmO PRO-CAPiTE (U.i./AbiTAnTE) PER PAESE

Sveziabelgio

Ungheriairlanda

UKGermania

iTAliAFrancia

USASpagna

media EUAustria

CanadaSvizzera

RussiaPortogalloGiapponeRomania

indianigeria

0 2 4 6

U.i./abitante

8 10 12

0,0050,004

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La Toscana ha deciso di utilizzare parte del suo prodotto eccedentario per un utilizzo gratuito di cooperazione internazionale accollandosi i costi di produzione, ovviamente tutto questo comporta l’individuazione di paesi che diano sufficienti garanzie di controllo sul prodotto in ingresso e garanzie di corretto utilizzo sanitario.Per questo motivo la Regione Toscana ha deciso di percorrere la

via di rapporti sanitari consolidati come quelli che intercorrono con il Ministero della Sanità albanese.Nel 2010 è stato stipulato un accordo quadro per quanto riguarda scambi e collaborazioni sanitarie, all’interno di questo accordo la Regione Toscana fornirà Fattore VIII all’Albania, precisamente all’Ospedale “Nene Tereza” di Tirana.

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6.9 Percorsi di formazione

Nell’anno 2011 si è cercato di concretizzare il progetto di formazione per i MMG; i corsi devono essere programmati separatamente con ogni azienda sanitaria e questo ha ritardato l’attuazione del progetto. Il corso si propone di fornire ai MMG formazione/informazione sulla Medicina Trasfusionale.Il medico di medicina generale quale responsabile primario dell’assistenza dei propri assistiti e quale promotore e custode della salute del cittadino-utente, può selezionare tra i suoi assistiti, i soggetti eleggibili per la donazione del sangue intero, del plasma, delle piastrine, delle cellule staminali da sangue periferico, secondo i criteri di idoneità ed ammissibilità a ciascun tipo di donazione previsti dalla vigente normativa.Ugualmente può essere utile sensibilizzare i MMG alla prevenzione ed il trattamento precoce di patologie che possono altrimenti evolvere in situazioni patologiche che possono richiedere la terapia trasfusionale. Saranno forniti ai MMG: informazioni utili per la conoscenza degli aspetti clinici, scientifici e di laboratorio inerenti la donazione del sangue e degli emocomponenti; le normative riguardanti i criteri per la formulazione del giudizio di idoneità alla donazione; le linee guida per la terapia trasfusionale.Il CRS come promotore dei corsi in collaborazione con gli Ordini dei Medici Toscani, si farà carico di definire in accordo con i Servizi trasfusionali delle linee guida per una uniforme e capillare formazione dei MMG della regione.Il CRS svolgerà attività di monitoraggio del numero dei donatori al fine di evidenziare un incremento della donazione anonima, volontaria, gratuita e consapevole e di monitoraggio

delle trasfusioni per anemie croniche sideropeniche per un “desiderata” riduzione di queste.Il CRS Toscana ha progettato dei Corsi di formazione che saranno realizzati nel 2012: uno per medici ed uno per infermieri che svolgono attività di selezione ed assistenza al donatore presso le UdR. Saranno previsti percorsi diversi per medici o infermieri già esperti e per medici o infermieri non ancora esperti. Il CRS prevede con questi Corsi di costituire un albo di professionisti che potranno prestare la loro attività presso le UdR. I partecipanti saranno formati per acquisire le competenze richieste dalla Normativa vigente.Il certificato avrà validità biennale e sarà obbligatorio un corso di retraining per mantenere l’idoneità. Agli elenchi potranno fare riferimento le Associazioni/Federazioni dei donatori volontari di sangue della Regione.Nel corso del 2011 è stato progettato un importante percorso di formazione che vedrà la sua realizzazione nel 2012. La realizzazione di questo corso ha preso spunto da un percorso di formazione iniziato nel mondo associativo sulle buone prassi nel sistema trasfusionale e dalla convinzione che trattandosi di un sistema a rete le buone prassi debbano essere prima valutate e analizzate internamente ai settori che lo compongono, ma poi soprattutto confrontate.Da questa considerazione è nata l’ipotesi di un percorso di formazione e di accompagnamento per la costruzione di un modello di valutazione delle buone prassi nei centri trasfusionali della Toscana “ Buon sangue non mente”.L’obiettivo del percorso formativo e di accompagnamento è la

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costruzione di un modello di valutazione delle buone prassi nei centri trasfusionali della ToscanaLa filosofia progettuale è orientata alla co-costruzione dei prodotti utili al raggiungimento di ciascun obiettivo nella convinzione che solo un processo fatto di ascolto ed elaborazione consapevole e condivisa possa poi orientare effettivamente le pratiche dei centri trasfusionali allo scopo di livellarle, tutte, verso l’alto: verso le buone pratiche. Per questo motivo il percorso è aperto a medici trasfusionisti, infermieri, tecnici di laboratorio, personale tecnico amministrativo che lavoreranno in gruppi misti. Il progetto è organizzato con percorsi di formazione a carattere formale ed informale che prevedono sessioni in presenza residenziali e sessioni di lavoro a distanza (online) all’interno di piattaforme dedicateObiettivi specifici del percorso sono:individuare le buone prassi esistenti e creare indicatori per la loro misurazione;diffondere le buone prassi individuate e l’uso degli indicatori attraverso percorsi territoriali di peer review.

Il progetto, realizzato in collaborazione con la Azienda ASL di Lucca, è molto ambizioso ed impegnativo, prevede 90 partecipanti organizzati in 3 gruppi paralleli per Area Vasta.

Gli obiettivi del corso sono:- Individuare e co-costruire gli indicatori delle buone prassi

nei centri trasfusionali;- Individuare e co-costruire le caratteristiche strutturali dei

centri trasfusionali (accessibilità, informazioni, logistica)- Individuare e co-costruire relazioni fra operatori del centro

trasfusionale e: gli altri operatori sanitari, i donatori di sangue, i volontari delle associazioni; le associazioni di volontariato, le aziende per la lavorazione degli emoderivati, le istituzioni locali

- Individuare e co-costruire le caratteristiche del processo sanitario della donazione

- Formare un gruppo capace di trasferire le buone prassi ai 40 centri trasfusionali della Toscana attraverso percorsi formativi ad hoc e la peer review

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6.10 Tessera Sanitaria

Abbiamo provveduto alla verifica tecnica della possibilità di utilizzare la tessera sanitaria sia per agevolare la fase di accettazione del donatore sia per rendere fruibili, da parte del donatore, tutti gli esami eseguiti Sia per la consultazione diretta si per la eventuale consultazione da parte del medico di famiglia.Gli informatici che supportano il CRS hanno confermato la fattibilità e l’utilità della tessera sanitaria sia nel contesto attuale sia nel contesto della nuova organizzazione che si determinerà con l’entrata in servizio delle tre officine trasfusionali.Le nuove funzioni richieste dal CRS si andranno pertanto ad

aggiungere alle funzioni pregresse:- Chiave privata di accesso al fascicolo sanitario elettronico

che contiene i dati sanitari personali- Tessera sanitaria nazionale (Ts)- Tessera europea di assicurazione malattia (Team) sostituisce il

modello E-111 e garantisce l’assistenza sanitaria nell’Unione Europea e in Norvegia, Islanda, Liechtenstein e Svizzera, secondo le normative dei singoli paesi

- Tesserino del codice fiscale.

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6.11 Valutazione di qualità:VEQ Immunoematologia

Da tempo si era pensato alla possibilità di proporre ai Servizi Trasfusionali della Regione Toscana un programma di Valutazione Esterna di Qualità (VEQ) per ImmunoEmatologia. Indipendentemente dalla partecipazione di molti Servizi a programmi esterni di Valutazione di Qualità, il valore aggiunto di un programma partecipato dalle fasi di approvvigionamento dei campioni a quelle di valutazione congiunta e condivisa dei risultati è evidente.Il CRS da sempre ha condiviso tale iniziativa, e ha individuato il Centro Regionale di Riferimento per il controllo di qualità, situato a Careggi, come la struttura idonea per realizzare tale iniziativa, impegnandosi, in prima persona, a supportarla e diffonderla presso le strutture Trasfusionali.La sperimentazione del Programma è cominciata nell’anno 2010. La difficoltà maggiore era rappresentata dalla quasi totale assenza di materiali di controllo che permettessero un soddisfacente e completo monitoraggio delle prestazioni di immunoematologia eseguite nei Centri Trasfusionali. Le caratteristiche dei materiali presenti in commercio spesso erano insoddisfacenti per più motivi quali: insufficiente pannello di analiti presenti; scarsa commutabilità con i sistemi analitici; stabilità del materiale ecc. Verso la metà dell’anno 2010 è stato eseguito il primo ciclo sperimentale di VEQ per i parametri di Immunoematologia sia su Emazie che su Plasma.La sperimentazione è iniziata con il censimento delle strutture Toscane che eseguivano prestazioni di Immunoematologia e con il successivo invio di due materiali con caratteristiche lievemente diverse. Dai risultati raccolti nel mese successivo all’invio è stato possibile valutare la qualità dei materiali e decidere su quale

continuare la sperimentazione. Nell’anno 2011 sono state eseguite altre due spedizioni di due campioni ciascuna. A questi cicli hanno partecipato 73 strutture di cui 33 private. Solo una struttura privata ha partecipato ai programmi sul plasma., mentre ovviamente vi partecipavano tutti i pubblici.Il progetto ha caratteristiche scientifiche interessanti, rappresenta un importante aspetto di sicurezza il fatto che tutti i Servizi Trasfusionali partecipano a questo progetto e si delinea come continuativo nel tempo.

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Da tempo è iniziato l’iter legislativo che porterà all’indizione della nuova gara della plasmaderivazione, sono stati siglati i i Decreti Legislativi attuativi della Legge n. 219/05 che daranno avvio a questo percorso. I Decreti danno concreta attuazione agli artt. 15 e 16 della Legge 219/2005 e all’Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2010.- “Modalità per la presentazione e valutazione delle istanze volte

ad ottenere l’inserimento tra i centri e le aziende di produzione di medicinali emoderivati autorizzati alla stipula delle convenzioni con le Regioni per la lavorazione del plasma sul territorio nazionale” che definisce modalità e requisiti di adeguatezza in base ai quali il Ministero della Salute, con decreto ad hoc, identificherà le aziende che potranno stipulare convenzioni con le Regioni per la lavorazione del plasma raccolto sul territorio nazionale.

- “Modalità transitorie per l’immissione in commercio dei medicinali emoderivati dal plasma umano raccolto su territorio nazionale” che stabilisce che il plasma raccolto dai Servizi trasfusionali italiani potrà essere avviato alla lavorazione industriale per la sola produzione di farmaci emoderivati aventi una AIC ad esclusiva valenza nazionale per i quali sia previsto esclusivamente l’utilizzo di plasma nazionale.Inoltre viene introdotta la Certificazione Europea (Plasma Master File) inerente le caratteristiche di qualità e sicurezza del plasma italiano.

- “Schema tipo di convenzione tra le Regioni e le Province autonome e le aziende produttrici di medicinali emoderivati per la lavorazione del plasma raccolto sul territorio nazionale.

- “Disposizioni sull’importazione ed esportazione del sangue umano e dei suoi prodotti” il Decreto aggiorna le disposizioni

vigenti (D:M:7 settembre 2000) e rende possibile lavorare all’estero il plasma nazionale; esportare i prodotti del sangue eccedenti il fabbisogno nazionale in relazione a specifici accordi, nell’ambito dei quali può essere prevista la cessione dei medicinali emoderivati o dei prodotti intermedi di lavorazione del plasma, con recupero dei costi di produzione e, comunque, senza fini di lucro e previa dichiarazione di conformità da parte del CNS;

La loro emanazione costituisce un passaggio fondamentale nel percorso di pieno adeguamento del Sistema Trasfusionale italiano ai requisiti normativi europei e consente di compiere un indispensabile salto di qualità del sistema sia dal punto di vista culturale che organizzativo.La novità più evidente è il superamento della posizione “monopolistica” nella produzione di emoderivati, oggi detenuta da una sola Azienda presente sul territorio nazionale, che consente l’entrata in scena anche di altri interlocutori in possesso di requisiti specifici.

A partire dalla pubblicazione del decreti Legislativi il timing che si pone è il seguente:- entro 30 giorni presentazione delle domande da parte delle

Ditte per la stipula delle nuove convenzioni;- entro i successivi 90gg il Ministero, attraverso i propri

organismi, dovrà esprimersi in merito all’ammissibilità o meno delle domande.

- emanazione del relativo decreto;- a decorrere da tale momento, entro 12 mesi dovranno essere

aggiudicate le nuove convenzioni.

6.12 Gara plasmaderivazione

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Fino a pochi anni fa in Italia non esisteva un’adeguata consapevolezza che per accedere ad un sistema di plasmaderivazione in conto lavorazione (contract manufacturing) all’interno dell’Unione Europea fosse necessario soddisfare tutti i requisiti comunitari previsti per le materie prime per la produzione di farmaci e agli ulteriori riferibili ai prodotti biologici di origine umana come il plasma.I principali ostacoli al completo adeguamento dell’Italia agli standard europei in questo settore sembrano essere rappresentati dalla incompleta conoscenza e/o dalla sottostima del percorso e

dei relativi adempimenti a vari livelli, oltre che dalle resistenze al cambiamento verso più razionali ed efficienti modelli organizzativi delle strutture trasfusionali, necessariamente richiesto dalla applicazione degli impegnativi e rigorosi requisiti comunitari. Su questi aspetti è indispensabile ed urgente una forte accelerazione in termini di sensibilizzazione di tutte le Regioni e Province autonome, oltre alla raccolta formale degli impegni a carico delle stesse previsti dall’Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2010 e, a partire dal 2011, dal tavolo ministeriale Monitoraggio LEA.

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Il CNS, ha costituito il Gruppo nazionale di indirizzo e coordinamento per la plasmaderivazione fi nalizzato ad analizzare lo stato attuale e le possibili linee di sviluppo del sistema della plasmaderivazione da plasma nazionale, a proporre interventi di indirizzo coerenti con l’evoluzione normativa, il fabbisogno regionale e nazionale di medicinali plasmaderivati e le mutate dinamiche nello specifi co ambito, nonché a svolgere funzioni di coordinamento tecnico e proposizione di interventi conformi ai principi fondanti ed agli obiettivi strategici posti dalla normativa vigente in materia.

Composizione del Gruppo nazionale di indirizzo e coordinamento per la plasmaderivazione:Direttore CNS (coordinatore)Direttore del competente Uffi cio del Ministero della SaluteResponsabile settore plasma e medicinali plasmaderivati CNSResponsabile delle struutre regionali di coordinamento per le attività regionali delle Regioni:

CampaniaEmilia-Romagna Friuli Venezia GiuliaLombardiaMarchePiemontePugliaToscanaSiciliaValle d’Aosta VenetoPresidenti associativi nazionaliAVIS - FIDAS

Il Gruppo ha provveduto all’analisi generale del contesto, nonché l’analisi della domanda di medicinali plasmaderivati e delle capacità produttive regionali e nazionali.

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Prima dell’introduzione dell’immunoprofilassi la Malattia Emolitica Feto-Neonatale (MEFN) rappresentava un’importante causa di morte intrauterina e di morbilità e mortalità neonatale e perinatale. Colpiva infatti l’1% dei neonati e causava la morte di un neonato ogni 2.200 nati. A partire dalla fine degli anni ’60 l’introduzione della immunoprofilassi con immunoglobuline anti-D nelle donne Rh (D) negative, subito dopo il parto, ha ridotto di molto l’incidenza della malattia. La mortalità è passata dall’1,2 allo 0,02 ogni 1000 nuovi nati. Anche il tasso di immunizzazione si è notevolmente ridotto passando dal 12-13% a circa l’1,2% ed un’ulteriore riduzione è stata ottenuta negli ultimi anni dopo l’introduzione della immunoprofilassi durante il terzo trimestre di gravidanza portando il tasso finale a valori compresi tra lo 0,17 e lo 0,28%. Con l’uso della immunoprofilassi si è pertanto assistito ad una consistente riduzione dell’’incidenza della malattia, ma anche della sua gravità. Nonostante gli ottimi risultati raggiunti con l’immunoprofilassi, i casi di MEFN tuttavia continuano ancora ad essere presenti ed impegnano trasfusionisti, ginecologici e neonatologi. Il continuo permanere di questa patologia è dovuto a diversi motivi fra cui la mancata somministrazione per eventi potenzialmente sensibilizzanti (soprattutto nelle donne provenienti da Paesi con livelli di assistenza sanitaria non elevati) ma anche l’assenza nelle maggior parte di regioni italiane della profilassi cosiddetta antenatale da somministrare a tutte le donne Rh(D), anche in assenza di eventi potenzialmente sensibilizzanti. Che ci sia la necessità di una rivisitazione della profilassi della MEFN è evidente anche dall’uso di un unico elevato dosaggio di Ig anti D indipendentemente dall’evento sensibilizzante e dall’epoca

gestazionale. L’uso, per esempio, di dosi di Ig anti D di 1500 UI per tutti gli eventi potenzialmente sensibilizzanti occorsi anche prima della 20° settimana di gestazione (pensiamo alla villocentesi alla 12° settimana di gestazione o l’amniocentesi alla 16° settimana o eventi a rischio precedenti la 12° settimana), appare sproporzionato all’entità della emorragia feto materna e alla necessità di neutralizzazione di emazie fetali nel circolo materno in quelle epoche gestazionali.La legge 21 ottobre 2005, n. 219 Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati individua tra i livelli essenziali di assistenza sanitaria in materia di attività trasfusionale le Strutture Trasfusionali (ST) come deputate ad effettuare tutte le indagini prenatali finalizzate alla prevenzione di problemi immunoematologici e alla prevenzione della MEFN. Obbligo delle ST è inoltre la tenuta di un registro dei soggetti da sottoporre a profilassi. Molto spesso, purtroppo, per problemi di tipo organizzativo, le varie ST non sono in grado di ottemperare in maniera ottimale a quanto previsto dalla norma perché spesso manca la collaborazione con i punti nascita (privati o pubblici), che poi,di fatto, sono quelli che eseguono la profilassi.È in studio un progetto regionale di gestione della Immunoprofilassi della MEFN. Il progetto prevede: 1) una tracciabilità completa della avvenuta somministrazione

della IP che passa da un coinvolgimento delle ST secondo la normativa vigente;

2) la disponibilità di dosaggi differenziati adatti all’epoca gestazionale ed al tipo di evento potenzialmente sensibilizzante;

6.13 Immunoprofilassi con Immunoglobuline antiRh(D): nuovi percorsi nella prevenzione della MalattiaEmolitica Feto-Neonatale in Toscana

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3) l’introduzione della immunoprofilassi (IP) antenatale (in assenza di eventi sensibilizzanti) da praticare alla 28° sett di gestazione per tutte le gravide Rh(D) negative.

Da una revisione della letteratura e delle Linee Guida di diversi paesi si evince infatti che: 1) nel 99% delle donne l’emorragia feto-materna (EFM) al parto

è < 4 ml; 2) 1500 UI di Ig anti D neutralizzano fino a 15 ml di emazie Rh(D)

positive, corrispondenti ad una EFM di circa 30 ml di sangue;3) fino a 20° sett. di gestazione la dose suggerita di Ig anti D è di

250 UI. 4) la profilassi prenatale di routine nelle gravide Rh(D) negative

riduce di un logaritmo il rischio di immunizzazione (dall’1% a 0,2%).

Alla luce di queste considerazioni, il progetto vedrà l’introduzione in Toscana della Immunoprofilassi antenatale offerta a tutte le donne Rh(D) negative ed un uso di Ig anti D di 625 UI per gli eventi sensibilizzanti occorsi prima della 20 sett di gestazione. L’introduzione del nuovo dosaggio permetterà: 1) una maggiore appropriatezza nell’uso delle Ig anti D; 2) una ottimizzazione della risorsa limitata di questo emoderivato; 3) un risparmio economico (metà dose di Ig anti D per gli eventi

prima della 20 settimana di gestazione invece che 1500 UI); 4) una minore durata della positività passiva del Test di Coombs

indiretto, dovuta alle alte dosi di Ig anti D (1.500 UI) che vengono attualmente somministrate, anche prima della 20° sett. di gestazione.

Il risparmio ottenuto potrà essere così investito nel programma di immunoprofilassi antenatale, con Ig anti D alla 28° sett. di gravidanza, per tutte le donne Rh(D) negative.

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Le infezioni occulte da HBV (Occult HBV infections, OBIs) sono caratterizzate dalla negatività ai test per l’HBsAg, dalla presenza o assenza di anticorpi al di fuori della finestra di fase acuta e dalla presenza di HBV DNA circolante al di sotto delle 200UI/ml. Lo screening dei donatori di sangue basato sui soli dosaggi immunometrici, come quello per l’HBsAg, non garantendo una reale assenza di viremia è stato implementato dalle recenti tecniche per l’analisi routinaria del DNA virale circolante basate sulla metodica NAT (Nucleic acid Amplification Technology). Tali tecniche, in virtù della loro elevata sensibilità e specificità, permettono di identificare bassissime quantità di DNA virale riducendo in maniera decisamente significativa il periodo finestra per infezione da HBV.In relazione al potenziale rischio infettivologico per HBV, il DM Marzo 2005 nell’all.8 prevede la validazione biologica delle unità di sangue destinate a trasfusione in base ad un algoritmo in cui un’ iniziale positività per test sieroimmunologici di screening (HIVAb, HBsAg, HCV Ab, LUE Ab) non venga confermata da 2 successive ripetizioni. Lo stesso decreto non prevede algoritmi analoghi per i test NAT di screening inizialmente reattivi. Lo studio effettuato è stato focalizzato sulla valutazione della correlazione tra la condizione di Inizialmente Reattivo (IR) ai test NAT di screening e i marcatori sierologici e virologici di infezione per HBV.Gli obiettivi finora raggiunti nel progetto sono stati: la creazione di una sieroteca di donatori IR e l’approfondimento dell’assetto virologico per HBV di questi soggetti (titolo virale, mutazioni genomiche, reattività antigenica e anticorpale). È stata inoltre

effettuata la genotipizzazione delle forme virali infettanti ed una valutazione comparata dei dati ottenibili da metodiche di analisi molecolare complementari alla NAT. I dati sinora ottenuti suggeriscono la necessità di alcune modifiche all’attuale algoritmo utilizzato. I risultati ottenuti nell’ambito del progetto forniscono elementi significativi per una migliore valutazione del rischio associato alla trasfusione di sangue nel contesto della popolazione toscana. Lo studio è stato presentato in occasione di un incontro con tutti i trasfusionisti ed ha suscitato molto interesse, è stato condiviso l’interesse al suo allargamento alle tre Aree Vaste della Regione Toscana incrementando non solo la numerosità del campione, ma anche la qualità dei dati.

6.14 Validazione biologica campioni reattivi per HBV

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Il sistema della donazioni di cellule staminali deve, nell’immediato futuro, approntare strategie per superare le principali criticità che possono essere sintetizzate in: 1) basso indice di reclutamento di nuovi donatori; 2) progressivo invecchiamento anagrafico dei donatori presenti da

più tempo nel Registro Donatori di Midollo Osseo; 3) inadeguata tipizzazione HLA e maggior incertezza nel

mantenimento della disponibilità e nella idoneità di questi donatori;Alla analisi delle criticità devono fare riscontro delle politiche adeguate. Lo strumento di queste politiche è stato individuato in un più organico inserimento del Registro Regionale Donatori Midollo Osseo IBMDR nell’ambito del Centro Regionale Sangue, recependo l’Accordo Stato Regioni del 29 aprile 2010, e la costituzione di una rete donazione CSE nell’ambito della rete trasfusionale. Attori di questo programma sono CRS, RR, ADMO che agiscono in stretta coordinazione e collaborazione, ma con competenze diverse.

competenze crS:1) Reclutamento di nuovi donatori tramite l’istituzione in ogni Servizio

e Sezione Trasfusionale di un Polo di Reclutamento (PR), come previsto dall’accordo Stato Regioni e dalla Legge Trasfusionale n.219/2005. Come visto, oltre 30 PR sono già attivi nella gran parte delle provincie toscane;

2) Definizione e verifica degli obiettivi da raggiungere in termini di nuovi donatori. Per l’anno 2012 sono previsti 800 nuove iscrizioni;

3) Razionalizzazione del sistema, con definizione di specifici compiti per i PR (reclutamento) e i Centri Donatori (gestione) e l’accentramento della tipizzazione HLA in pochi CD accreditati EFI;

4) Creazione di una rete efficiente di scambi tra PR e relativi CD di competenza, sulla base della rete di trasporto campioni biologici già in atto per la Qualificazione Biologica;

competenze rr:1) Formazione continua e supporto organizzativo ai PR. 2) Messa in atto di quanto deliberato dalla consulta RR IBMDR,

che prevede una estesa tipizzazione HLA del donatore già al reclutamento

3) Monitoraggio dei tempi di risposta da parte dei CD, in caso di ulteriore tipizzazione o altra procedura, richiesta da parte dei CT su donatori toscani

4) “Riqualificazione” del Registro, ricontattando donatori già presenti nel Registro per più estesa tipizzazione e verifica disponibilità e idoneità. Tale programma, effettuato su indicazione IBMDR, ha dato risultati poco significativi in passato

5) Obiettivo del RR è quindi la selezionabilità finale dei donatori e il raggiungimento prima di 15-20 donazioni CSE per anno e nel tempo l’autosufficienza, come equilibrio tra unità rilasciate e unità importate per TMO in Toscana dalle altre regioni e nazioni.

competenze admo:1) Attività di promozione primaria per diffondere la conoscenza della

donazione CSE, in particolare per la modalità donazione CSE da sangue periferico

2) Stretta collaborazione con le altre associazioni di volontariato della donazione, per iniziative e strategie comuni volte a equiparare la donazione CSE alle altre donazioni di emocomponenti e una unitaria cultura del dono.

6.15 Obiettivi futuri Cellule staminali

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Appendice: Sangue & cellule staminali

Il sangue e i suoi componenti

Le funzioni

Il sangue è un tessuto fluido contenuto nei vasi sanguigni e costituisce circa l’8% del peso corporeo.Il sangue è indispensabile per la vita e nulla lo può sostituire; è per questo che la donazione di sangue è così importante.

Il sangue esercita numerose funzioni all’interno dell’organismo: - respiratoria: porta ossigeno dai polmoni ai tessuti e anidride carbonica dai tessuti ai polmoni; - nutritiva: trasporta le sostanze nutritive;- escretrice: raccoglie i rifiuti e li trasporta agli organi destinati a eliminarli ;- regolatrice del trasporto di ormoni;- termoregolatrice aiuta a regolare la temperatura del corpo;- regolatrice dell’equilibrio idrico;- protettrice: mediante l’azione dei globuli bianchi e degli anticorpi;- coagulante mediante l’azione delle piastrine e dei fattori plasmatici della coagulazione.

Il sangue è un tessuto composto da una parte liquida (circa il 55%) detta plasma e da una parte corpuscolata (circa il 45%) formata dai cosiddetti elementi figurati, corpuscolati globuli rossi, globuli bianchi, piastrine.

Sulla superficie dei globuli rossi sono presenti particolari molecole chiamate antigeni. Sono questi a determinare il gruppo sanguigno a cui si appartiene. Queste differenze nella struttura dei globuli rossi fanno sì che solo tra gruppi compatibili sia possibile effettuare delle trasfusioni di sangue. L’immissione nel circolo sanguigno di un gruppo incompatibile può infatti causare reazioni avverse nel ricevente fino a causarne la morte. Il sistema AB0 comprende quattro antigeni: A, B, AB, e 0. Ognuno di questi gruppi si differenzia ulteriormente in tipo Rh positivo o Rh negativo a seconda della presenza o meno di un altro antigene sulla superficie dei globuli rossi. ( RhD).

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Storia della trasfusione1

Fin dai tempi più antichi l’uomo ha dato al sangue il significato di “principio della vita”. Il primo tentativo di raccolta e trasfusione del sangue storicamente documentato avvenne nel 1492, tentando di salvare la vita di Papa Innocenzo VIII, senza successo.La scoperta fondamentale che ha posto fine alla fase sperimentale della trasfusione è stata la determinazione dei gruppi sanguigni, quando Landsteiner nel 1900, descrivendo e classificando il sistema AB0, gettò le basi scientifiche della trasfusione moderna. Durante la tragica esperienza della 1a Guerra Mondiale, la necessità di un Servizio Trasfusione s’impose come dotazione necessaria alla vita sociale. Negli anni ‘20 e ‘30 furono organizzati i primi servizi trasfusionali e in Europa furono istituite le prime Associazioni di donatori volontari (1927 fondazione in Italia dell’AVIS - l’Associazione Volontari Italiani del Sangue) che sfociarono nella fondazione della FIODS (Federazione Internazionale delle Organizzazioni dei Donatori di Sangue), fondata nel 1955 in Lussemburgo. La Guerra Civile Spagnola (1936) e la Seconda Guerra Mondiale (1939 � 45) poi, a causa delle enormi necessità di sangue, diedero un impulso notevole alle attività correlate con la trasfusione ed alla ricerca scientifica in materia.. Immediatamente dopo la Seconda Guerra Mondiale, nacquero in tutti i Paesi, le prime vere Banche del Sangue. In Italia il primo Centro Trasfusionale fu fondato a Torino nel 1948.

Negli anni ‘50-’60 si verificò uno sviluppo non coordinato dei Centri Trasfusionali. In Francia il 21 luglio 1952 fu pubblicata la prima legge europea sulla trasfusione di sangue, successivamente, il 15 dicembre 1958, il Consiglio dell’Europa stabilì, in caso di disastro in uno degli Stati membri, la cooperazione immediata e la reciproca assistenza attraverso l’invio di sangue e reagenti dagli altri Paesi affiliati (Accordo n° 26) . Nel 1967 fu emanata in Italia la Legge n° 592, la prima legge organica sul Servizio Trasfusionale con i relativi regolamenti applicativi (1971).

All’inizio degli anni ‘70, l’attività dei Servizi Trasfusionali era costituita essenzialmente da: immunoematologia di base, raccolta di sangue intero in flaconi sterili, conservazione e distribuzione con poche indagini di laboratorio di controllo. L’introduzione delle sacche di plastica cambiò profondamente i criteri con i quali era impiegato il sangue, minimizzando i rischi d’inquinamento e permettendo di separare il sangue nei suoi tre componenti principali globuli rossi, piastrine e plasma.. Nello stesso periodo fecero la loro comparsa in laboratorio le attività di Controllo di Qualità, tese ad analizzare e correggere gli errori analitici. La scoperta dell’antigene Australia

1Anna L. Massaro - www.simti.it

La compatibiLità tra i gruppi sanguigni

a b ab 0

A

+ - + - + - + -

+ • • • •- • •

B+ • • • •- • •

AB+ • • • • • • • •- • • • •

0+ • •- •

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associato all’epatite B ed il contenimento degli errori nelle analisi diagnostiche (1970 - 71) definirono un obiettivo nuovo per la trasfusione: la ricerca della “sicurezza”. Questo scopo fu perseguito inizialmente negli anni settanta ma ebbe il suo massimo impulso nella decade seguente.

Dagli anni ‘80, l’AIDS scardinò le regole operative dei Servizi Trasfusionali, mettendo in discussione tutta la conoscenza acquisita. I trasfusionisti ebbero bisogno di definire nuove metodologie per la selezione dei donatori e di rinnovare ed estendere le proceduredi controllo e lavorazione degli emocomponenti. La Raccomandazione del Consiglio d’Europa R (88) N° 4 ha tracciato, per le Autorità sanitarie degli Stati membri, uno schema definitivo per l’organizzazione dei servizi trasfusionali così come un’etica per la trasfusione. Il Consiglio d’Europa con la Raccomandazione fondamentale del 1989 su plasma derivati e autosufficienza europea, ha sviluppato meglio il concetto generale dell’autosufficienza europea per sangue e plasma. Durante gli anni ‘80 è stata sviluppata la tecnologia della raccolta in Aferesi, applicata izialmente alla produzione di plasma e dopo ai prodotti cellulari.

Nel 1990, è stata varata in Italia la Legge 107 e di seguito i vari decreti applicativi. In questi anni, le tecniche di aferesi sono diventate più sofisticate e hanno permesso di raccogliere e “assemblare” i diversi tipi di cellule del sangue. Le possibilità offerte dalla Biologia Molecolare e dalla conseguente produzione dei fattori di crescita delle cellule del sangue, hanno coinvolto profondamente i Servizi Trasfusionali nella realizzazione di trapianti di midollo osseo autologhi e da donatore. Questa tecnica è una terapia essenziale nella lotta contro la leucemia e tipi altri diversi di tumore . Il Consiglio d’Europa ha emanato tra il 1995 e il 1998, alcune raccomandazioni essenziali in materia di protezione della salute di donatori e riceventi con lo scopo assicurare criteri omogenei ed elevati di qualità, sicurezza ed efficacia in tutti gli Stati membri. Con la Raccomandazione R (95) N° 15 Il Comitato dei Ministri del Consiglio d’Europa ha considerato: a L’importanza degli emocomponenti nella medicina moderna b La necessità di assicurare qualità ed efficacia insieme alla massima riduzione dei rischi c L’origine umana di tali prodotti ed i loro specifici principi etici e tecnici ??? d La necessità di armonizzare tali principi in tutti gli Stati membrimirando anche all’applicazione delle GMP (Good Manufacturing Practice - Buona Pratica di Produzione) in tutte le attività trasfusionali,. In questa direttiva sono codificati i requisiti delle aferesi multicomponente, nate da un’idea di Gail Rock negli anni 80, presentate come prima proposta di procedure al Convegno dell’ESFH – Aberdeen 1993 – sviluppate e studiate in vari Paesi europei, Italia compresa, nei sei anni successivi.

Da Gennaio 2001, anche in Italia, i nuovi decreti relativi a “Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed emocomponenti” e “Protocolli per l’accertamento dell’idoneità del donatore di sangue” hanno legittimato questa nuova possibilità di donazione, definendone le regole applicative.

Da riscriver Oggi. Negli ultimi anni le tecniche di prelievo, mediante l’impiego di separatori cellulari per la raccolta di emocomponenti da singolo donatore consentono di ottenere emocomponenti mirati capaci di rispondere alle specifiche necessità dei pazienti. La raccolta multicomponente prelevando più di un componente, con una singola donazione rappresenta quindi l’ultimo e più completo approccio alla donazione, mirato non solo alla massima resa trasfusionale per il paziente ma anche “su misura”(tailored), al donatore.

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La donazione

La donazione può essere autologa (il paziente è “donatore” per se stesso) oppure omologa (donazione per individui della stessa specie): in entrambe le tipologie rientrano il sangue(intero, gli emocomponenti prelevati in aferesi e gli emocomponenti per uso topico) , La donazione di sangue intero è la forma di donazione più frequente; ermette di prelevare allo stesso tempo tutte le componenti del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine che vengono separati in seguito. La donazione in aferesi permette di prelevare per mezzo di un macchinario uno o più emocomponent, mentre gli altri vengono reinfusi di nuovo al donatore. Quando si prelevano 2 o più emocomponenti simultaneamente, si parla di donazione multicomponent. Esistono anche altre forme di donazione di emocomponenti, per esempio la donazione delle cellule staminali che possono essere raccolte dal sangue del cordone ombelicale o dal midollo osseo, o per aferesi dal sangue periferico che sono da utilizzate come per la terapia di molte malattie.

In Italia ed in ambito UE l’approvvigionamento di sangue dipende esclusivamente dal supporto di donatori volontari, non retribuiti. possono donare tutti i soggetti sani tra i 18 ed i 65 anni, con peso corporeo superiore a 50 Kg.

Le tAppe DeLLA DONAziONeIl Donatore che desidera effettuare una donazione di sangue deve recarsi in una Struttura trasfusionale o presso una Unità di Raccolta, fissa o mobile, e dovrà seguire delle procedure standard che possono essere sintetizzate in tappe:

RegistrazioneL’equipe sanitaria acquisisce i dati del donatore inserendoli nel database del Sistema Trasfusionale, verifica l’identità attraverso un documento di riconoscimento.

Visita di idoneitàI criteri per l’idoneità del donatore di sangue devono soddisfare requisiti stabiliti dalla legge.L’attività di selezione del donatore costituisce uno dei punti fondamentali nella sicurezza del sangue trasfuso.Il donatore deve essere correttamente e compiutamente informato delle possibili complicanze della donazione e come i suoi comportamenti, i viaggi che ha fatto ed il suo stato di salute possono determinare conseguenze negative per il ricevente.Il giudizio di idoneità o di inidoneità viene formulato dal medico responsabile della selezione dopo un colloquio riservato con il candidato donatore durante il quale il medico raccoglie l’anamnesi sullo stato di salute e le abitudini di vita, ne valuta le condizioni generali ed accerta che possegga i requisiti fisici necessari per la donazione. L’anamnesi viene effettuata utilizzando un questionario anamnestico strutturato per mettere in evidenza le condizioni che determinano criteri di esclusione permanente o temporanea del donatore ai fini della protezione della sua salute e di quella del ricevente. Il questionario deve essere sottoscritto dal donatore che attesta la veridicità di quello che ha risposto. Il donatore deve firmare anche il consenso informato alla donazione ed il consenso alla gestione dei suoi dati sensibili.La riservatezza del colloquio permette al donatore di chiedere in modo esplicito spiegazioni e di ricevere tutti i chiarimenti necessari per dare un consenso “veramente informato” alla donazione.

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Il prelievo Il prelievo di sangue intero o di emocomponenti (inclusi gli emocomponenti preparati per uso topico) deve essere eseguito in una struttura trasfusionale da personale specifi camente formato,in ambienti idonei e con dotazioni che consentono di garantire gli eventuali interventi di urgenza.

Tempo di riposo e ristoroDopo la donazione viene offerta una colazione, un momento conviviale per il ristoro e per riposare prima di riprendere l’attività quotidiana.

GLi eMOcOMpONeNtiPer emocomponenti si intendono i costituenti terapeutici del sangue che possono essere preparati utilizzando mezzi fi sici semplici volti ad ottenere la separazione del sangue intero dopo il prelievo o mediante procedure di raccolta aferetica. Gli emocomponenti si differenziano dai plasmaderivati che sono farmaci derivati dal plasma mediante un processo di lavorazione industriale.

Il sangue il sangue intero, dopo essere stato raccolto viene separato con mezzi fi sici semplici ( per lo più separazione dopo centrifugazione), nei conservato in appositi frigoriferi (frigoemoteche) in attesa di essere utilizzato. La durata del sangue e la temperatura a cui viene conservato varia a seconda che si tratti di sangue intero o dei singoli emocomponenti.

La conservazione del sangue e dei suoi componenti

Emazie +2°C /+6°C 35/42 giorni

Globuli bianchi Temperatura ambiente entro 12 ore

Piastrine +20 / 22°C 5/giorni

Plasma -30°C 12 mesi

Donazione di sangue intero: il sangue (450 ml ± 10%), viene raccolto utilizzando un sistema chiuso e sterile costituito da sacche in materiale plastico biocompatibile. La donazione di sangue intero non dovrebbe, di norma, necessitare più di 10 minuti. Emocomponenti da aferesi Possono essere raccolti tramite aferesi: plasma, piastrine, globuli rossi, leucociti, cellule staminali emopoietiche. Si usano i separatori cellulari che sono delle macchine alle quali il donatore viene collegato in circolazione extracorporea. Il circuito è sterile e monouso. In questo processo il sangue intero viene rimosso dal donatore e viene separato durante la donazione con tecniche specifi che per tipo di separatore e prodotto che si desidera raccogliere. L’emocomponente o gli emocomponenti che si prelevano sono raccolti in sacche in materiale plastico biocompatibile e gli elementi rimanenti vengono restituiti al donatore.

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L’utilizzo

L’uso clinico del sangue e dei suoi derivati è di tipo sostitutivo, cioè questi emocomponenti vengono utilizzati per rimpiazzare quella particolare componente ematica di cui il malato è gravemente carente. Per quanto riguarda il plasma, oltre all’uso clinico è previsto l’invio all’industria per la lavorazione e la produzione di farmaci plasmaderivati.

iN itALiAIl fabbisogno nazionale di sangue intero viene stabilito con Decreto Ministeriale nel programma di autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti, per l’anno 2011 è stato nel 2010 di (vedi decreto) Nonostante la sempre più attenta e ponderata utilizzazione del sangue, il fabbisogno è costantemente crescente per l’aumento dell’età media della popolazione e per i progressi della medicina.

iN tOscANAGli emocomponenti ed i plasmaderivati hanno un ruolo cruciale nell’erogazione di molti percorsi assistenziali, parlando di bisogno di sangue il pensiero di tutti corre a terremoti, disastri, incidenti, interventi chirurgici, trapianti, ma l’incremento del consumo di globuli rossi per oltre il 50% è dovuto a patologie o bisogni clinici relativamente comuni di pertinenza medica e non chirurgica, riguardanti in larga parte pazienti con età superiore a 60 anni.

Molti fattori determinano l’aumento del fabbisogno, e tra questi i più significativi sono:- L’aumento dell’attività relativa a trapianti, interventi di cardiochirurgia, centri ustionati, trauma center e l’aumento della complessità

stessa della casistica relativa agli interventi effettuati.- L’avvio di nuove attività sanitarie, anche a livello territoriale. A titolo di esempio, negli ultimi anni sono aumentati i trattamenti

trasfusionali ambulatoriali e domiciliari ed è migliorato il trattamento medico stesso: nel solo settore oncologico circa il 33% dei pazienti sottoposti a chemioterapia riceve almeno una trasfusione.

- L’innalzamento dell’età media o, in altre parole, l’invecchiamento della popolazione. La fascia di età oltre 65 anni rappresenta in Toscana il 24% della popolazione, a fronte di una media nazionale del 20%. In 10 anni sono stati guadagnati 3 anni di vita. Nel 2020 si potrebbe avere, a livello nazionale, una riduzione dei donatori dell’8-10 per cento, a fronte di un aumento dell’età media dei cittadini, quindi dei pazienti che più usufruiscono di trasfusioni. E questo proprio per una riduzione del numero delle persone tra i 18 e i 65 anni, ovvero i potenziali donatori, che saranno circa un milione in meno (da 47 a 44%).

- In termini generali, si assiste ad un continuo miglioramento dell’efficienza del sistema sanitario toscano che porta ad un aumento dell’attività ospedaliera sia in termini di qualità che di quantità con un andamento costante delle attività durante tutto il corso dell’anno e senza notevoli sospensioni nei periodi estivi come in passato. Un indicatore sintetico di questa evoluzione è dato dall’alta percentuale di pazienti provenienti da altre regioni per la cura di patologie ad elevato impegno di risorse che vedono in Toscana centri di eccellenza.

Come indicato nelle pagine precedenti, un aspetto estremamente importante è valutare il fabbisogno di sangue e l’aumento di uso correlati all’appropriatezza terapeutica.Fondamentale è garantire terapie corrette alla popolazione, ma sempre più pressante deve essere l’attenzione all’uso corretto degli emocomponenti e degli emoderivati.Il buon uso del sangue riguarda le decisioni cliniche nei confronti della pratica trasfusionale sottolineando l’importanza di riservare

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l’utilizzo della terapia trasfusionale a quelle situazioni in cui esista documentabile evidenza che la trasfusione offre al paziente un reale beneficio.Sebbene al giorno d’oggi il rischio trasfusionale sia significativamente ridotto è comunque unanime la volontà di evitare per quanto possibile i rischi connessi alla trasfusione. Tutto ciò avendo comunque ben chiaro che come qualsiasi pratica sanitaria anche la trasfusione non potrà mai essere a rischio zero. È opportuno che nella valutazione del bilancio dei rischi e dei benefici per il paziente la trasfusione venga considerata più che alla stregua di un farmaco per quello che in realtà rappresenta ovvero un vero e proprio trapianto di tessuto.I pazienti devono pertanto essere informati del rapporto rischio beneficio e delle scelte che il clinico intende adottare ed esprimere di conseguenza il proprio consenso.Il principio guida è che la trasfusione di sangue debba essere prescritta esclusivamente quando il clinico sia perfettamente convinto di offrire al paziente un inconfutabile beneficio e/o che il rischio di non trasfondere sia chiaramente maggiore rispetto a quello di trasfondere.L’adozione di linee guida e una sistematica revisione di queste si è dimostrato un metodo significativo nel contenimento dell’uso di sangue e soprattutto delle differenze a volte eclatanti fra diversi ospedali. Il Centro Regionale Sangue ha prodotto nel 2007 le “Raccomandazioni per il corretto utilizzo di emocomponenti e plasma derivati” e recentemente è stato costituito un Gruppo di Lavoro specifico per l’aggiornamento di tali Linee Guida.

Sempre per favorire un corretto utilizzo del sangue e dei suoi componenti, la normativa corrente prevede l’individuazione all’interno delle Aziende sanitarie di un importante strumento per l‘appropriatezza: il Comitato del Buon Uso del Sangue (COBUS).

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Le cellule staminali emopoietiche

Le cellule staminali emopoietiche sono le cellule totipotenti progenitrici del midollo osseo. Possono essere raccolte da sorgenti diverse: sangue midollare, sangue periferico previa stimolazione e sangue placentare da cordone ombelicale. Sono utilizzate in clinica per il trapianto di midollo osseo.

Le cellule staminali emopoietiche da midollo osseo

Le cellule staminali emopoietiche. Le cellule staminali emopoietiche (CSE) sono le cellule totipotenti progenitrici del midollo osseo. Sono dotate di straordinarie capacità di moltiplicazione e di differenziare nelle tre linee emopoietiche: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Le CSE sono presenti nel midollo osseo, nel sangue placentare del cordone ombelicale e, dopo mobilizzazione, temporaneamente nel sangue periferico. Sono normalmente identificate con tecnica citofluorimetrica dal marcatore CD34. Per l’elevata capacità rigenerativa e differenziativa, le CSE sono clinicamente utilizzate per il trapianto di midollo osseo.

il trapianto midollo osseo (tMO). È la terapia di scelta per molte forme di leucemia, linfoma, mieloma e altre patologie del midollo osseo. Consiste nella distruzione del midollo osseo del paziente con chemio e radioterapia, nella raccolta di CSE da donatore e nella loro re-infusione per via endovenosa al ricevente. Un numero limitato di CSE (2-6X106 CD34 per Kg di peso del paziente) sono in grado nel giro di 7-14 giorni di rigenerare l’intero midollo osseo del donatore nel ricevente (TMO allogenico).Per superare la barriera immunologica del TMO, che clinicamente si manifesta con il rigetto o la malattia trapianto contro ospite (GVHD), è necessaria la compatibilità tra donatore e ricevente.

La compatibilità e il sistema HLA. La compatibilità per TMO è basata sulla identità tra donatore e ricevente del Sistema Maggiore di Istocompatibilità ( HLA, Human Leukocyte Antigens). Il codice HLA è un sistema di geni tutti caratterizzati dalla estrema variabilità genetica (polimorfismo), che sono però trasmessi come una unica unità mendeliana. La definizione degli antigeni HLA di un soggetto è detta tipizzazione. Sulla base di queste caratteristiche genetiche, la ricerca del donatore compatibile è effettuata dapprima tra i fratelli e sorelle del paziente. In assenza di un donatore compatibile tra i consanguinei la ricerca deve essere effettuata sul Registro Mondiale Donatori Midollo Osseo.

il Registro Mondiale Donatori Midollo Osseo. Il Registro Mondiale Donatori Midollo Osseo (BMDWW, Bone Marrow Donor WorldWide) è una rete mondiale nata alla fine degli anni 80, che oggi comprende quasi 19 milioni di donatori volontari tipizzati per HLA e disponibili alla donazione di CSE a favore di pazienti compatibili in tutto il mondo. Il BMDWW è organizzato in Registri Nazionali. Il Registro Italiano Donatori Midollo Osseo (IBMDR, Italian Bone Marrow Donor Registry) è nato nel 1989.

L’iBMDR. L’IBMDR ha sede presso l’Ospedale Galliera di Genova ed è stato riconosciuto come Registro Nazionale Italiano dalla Legge n.52 del 6 Marzo 2001 e, in seguito all’accordo Stato-Regioni del 5 Ottobre 2006, come sportello unico per la ricerca di CSE da donatore adulto e da cordone ombelicale. Attualmente comprende oltre 335.000 potenziali donatori adulti di CSE tipizzati. Al fine di perseguire i suoi scopi istituzionali e scientifici collabora con il CNS e il CNT e si avvale a livello regionale dei Registri Regionali (RR), dei Centri Donatori (CD), dei Centri Prelievo (CP) e delle Banche di Sangue Placentare (SCO).

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La donazione di cse. L’iscrizione al registro come potenziale donatore di CSE avviene tramite firma consenso informato, valutazione idoneità prelievo sangue per tipizzazione HLA. In caso di compatibilità con un candidato ricevente il donatore viene richiamato per ulteriore prelievo ematico di conferma ed eventuale donazione di CSE. Solo 1 donatore potenziale su 100 diviene poi donatore effettivo. La donazione di CSE può essere effettuata dal sangue midollare (donazione midollo osseo) e dal sangue periferico previa stimolazione (donazione CSE da periferico). La donazione midollo osseo si effettua tramite agopumtura sulle creste iliache posteriori e aspirazione sangue midollare dalle ossa del bacino. La procedura in anestesia locale o generale dura circa 1 ora. La donazione di CSE da sangue periferico si effettua tramite mobilizzazione delle CSE dal midollo nel sangue periferico tramite somministrazione per via sottocutanea del fattore di crescita specifico G-CSF e successiva aferesi a doppio ago da sangue periferico, La procedura della durata di circa 4 ore è effettuata in regime ambulatoriale presso i Servizi Trasfusionali.

0 or no import

< 50

> 300

*dati 2006 sono usati per 22 paesi

Wbmt gLobaL transpLant activity survey 2006WorLdWide netWork for bLood and marroW transpLantation

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Le cellule staminali emopoietiche da sangue da cordonale

Il sangue cordonale rappresenta un’importante risorsa e offre una valida opportunità di cura per quei pazienti in attesa di trapianto che non hanno un donatore compatibile. Il sangue placentare contiene infatti molti progenitori indifferenziati, le cellule staminali, che sono in grado di colonizzare il midollo osseo e riprodursi dando origine ai diversi elementi del sangue e sostituire, in casi selezionati il trapianto di midollo osseo. Quest’ultimo rappresenta attualmente la terapia di elezione in numerose patologie, congenite o neoplastiche, in cui la funzione midollare è danneggiata al punto da pregiudicare irreparabilmente la sopravvivenza del paziente. La relativa immaturità immunologica delle cellule staminali funicolari consente di superare le tradizionali barriere di compatibilità (HLA), permettendo di effettuare il trapianto anche tra soggetti non perfettamente identici.

I vantaggi del sangue cordonale sono numerosi:- il prelievo di sangue da cordone è un procedimento semplice e del tutto innocuo per la mamma e il bambino- non è necessaria una compatibilità del 100%- può essere conservato per molti anni in modo da essere sempre disponibile in tempi brevi in caso di richiesta (già tipizzato e

sottoposto a screening virale e infettivologico).- minore incidenza di GVHD- possibilità di effettuare una raccolta dedicata in casi selezionati

La prima esperienza clinica di trapianto di sangue placentare risale al 1988; l’intervento fu eseguito a Parigi dall’equipe di E. Gluckman, in un paziente affetto da anemia di Fanconi, utilizzando i precursori emopoietici contenuti nel sangue del cordone ombelicale donato alla nascita da un fratello sano del paziente. Negli anni seguenti furono eseguiti i primi trapianti da donatori non consanguinei. Le esperienze cliniche di trapianto di sangue placentare dei primi anni’90 hanno aperto la strada all’attività di caratterizzazione e criopreservazione e allo sviluppo delle Banche di sangue da cordone ombelicale.Attualmente sul territorio italiano sono attive 19 banche che rispondono a specifici standard di qualità e sicurezza in accordo con le normative vigenti. In Toscana è presente la Banca Regionale di Sangue da Cordone Ombelicale, dotata di due bracci operativi con sede a Pisa e a Firenze.Per poter donare la mamma deve effettuare un colloquio con i medici trasfusionisti qualificati che ne stabiliscono l’idoneità. Al momento del parto viene eseguito sulla mamma un prelievo di sangue per effettuare tutti gli esami richiesti per la validazione del prodotto. L’unità di sangue cordonale viene posta in un apposito contenitore a temperatura controllata e inviata alla banca di riferimento che dovrà ottemperare alla criopreservazione entro le 48 ore.L’unità di sangue cordonale viene posta in appositi contenitori in azoto criogenico a temperature comprese fra -130°C e -196°C. Tutte le sacche idonee vengono registrate con un codice specifico univoco e anonimizzato : i dati vengono periodicamente inviati al Registro Italiano dei Donatori Midollo Osseo (IBMDR). Le unità presenti nel registro sono visibili e disponibili per i centri trapianto a livello internazionale.

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Glossario

Aferesi È il termine usato per indicare una metodologia di prelievo a scopo trasfusionale, che consente la separazione e la raccolta di un singolo, specifico emocomponente. Si effettua con l’ausilio di apparecchiature (separatori cellulari) che prelevano il sangue e lo separano per centrifugazione o per filtrazione, restituendo al donatore, attraverso un unico accesso venoso, i componenti non utilizzati. Con alcuni tipi di separatori cellulari è possibile raccogliere i componenti del sangue variamente combinati tra loro, ad esempio globuli rossi e plasma, globuli rossi e piastrine, plasma e piastrine. Questo ultimo tipo di donazione prende il nome di Aferesi Multicomponent. Il prelievo di solo plasma si chiama Plasmaferesi.

Aip Accordo Interregionale Plasma.

Area Vasta Ambito territoriale individuato come dimensione ottimale di programmazione e di coordinamento. Il territorio della Regione Toscana risulta suddiviso in tre aree: Area Vasta centro (province di Firenze, Prato e Pistoia), Area Vasta Nord-Ovest (province di Massa Carrara, Lucca, Pisa e Livorno) e Area Vasta sud-est (province di Arezzo, Siena e Grosseto).

AsL e AOu Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliero-Universitarie. In Toscana sono presenti 12 ASL e 4 AOU.

Aziende per la lavorazione del plasma

Aziende che svolgono il servizio relativo al ritiro, trasferimento nello stabilimento di lavorazione, trasformazione del plasma, produzione, stoccaggio e consegna di emoderivati.

Buffy coat Termine inglese che indica lo strato di leucociti e piastrine che si forma tra i globuli rossi e il plasma quando il sangue non coagulato viene centrifugato.

capitale sociale Le relazioni tra gli individui, le reti sociali e le norme di reciprocità e di affidabilità che ne derivano.In tal senso il capitale sociale è sinonimo di “virtù civica”.

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centro trasfusionale (siMt, st)

Struttura ospedaliera e relative articolazioni organizzative previste dalla normativa vigente secondo i modelli organizzativi regionali, che sono responsabili sotto qualsiasi aspetto della raccolta e del controllo del sangue umano e dei suoi componenti, quale ne sia la destinazione, nonché della lavorazione, conservazione, distribuzione e assegnazione. In Toscana sono complessivamente quaranta, articolati in SIMT (servizi di immunoematologia e medicina trasfusionale) da cui dipendono le ST (sezioni trasfusionali).

cesvot Il Centro di Servizio per il Volontariato della Toscana, è un’associazione di associazioni promossa e gestita dalle principali realtà associative della regione. La Legge 266/91 prevede la costituzione di “centri di servizio a disposizione delle organizzazioni del volontariato, e da queste gestiti, con la funzione di sostenerne e qualificarne l’attività”. Il Cesvot offre servizi di formazione, consulenza, assistenza alla progettazione e svolge attività di ricerca, documentazione, promozione e informazione a favore delle oltre 2.500 Associazioni di Volontariato presenti nel territorio toscano.

cNs Centro Nazionale Sangue.

cOBuscomitato ospedaliero per il buon

uso del sangue

Sono istituiti presso le Aziende sanitarie ospedaliere al fine di favorire la razionalizzazione dei consumi e la diffusione delle pratiche del buon uso del sangue. Hanno il compito di effettuare programmi di controllo sulla utilizzazione del sangue e di monitoraggio delle richieste trasfusionali.

conferenza stato Regioni Organismo collegiale che opera per favorire la cooperazione tra l’attività dello Stato e quella delle Regioni delle Province autonome, costituendo la “sede privilegiata” della negoziazione politica tra le Amministrazioni centrali e il sistema delle autonomie regionali dove il Governo acquisisce il parere delle Regioni sui più importanti atti amministrativi e normativi di interesse regionale.

cse Cellule Staminali Emopoietiche, sono le cellule del midollo osseo destinate alla produzione delle cellule del sangue.

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emocomponenti o componenti del sangue

globuli rossi, globuli bianchi, piastrine, plasma.

emoderivati Sono i farmaci plasma derivati, ovvero specialità medicinali estratte dall’emocomponente plasma, (albumina, immunoglobuline, fattori della coagulazione) mediante un processo di lavorazione industriale.

emovigilanza Insieme delle procedure di sorveglianza relative agli incidenti o alle reazioni indesiderate gravi o inaspettate dei donatori o dei riceventi, nonché al controllo epidemiologico.

FiODs Federazione internazionale dei donatori di sangue.

Frazionamento È il termine con cui si indicano le operazioni atte a scomporre il sangue intero, prelevato dal donatore, nei suoi principali componenti.

HLA Human Leukocyte Antigen, impronta genetica dei globuli bianchi, è uguale per tutte le cellule di un individuo, ma diverso per ciascuno. Nel trapianto di midollo osseo il rilevamento dell’HLA (tipizzazione) dell’aspirante donatore e del paziente, effettuato su campioni di sangue, permette di controllare la compatibilità al trapianto.

iBMDR Italian Bone Marrow Donor Registry. Sigla con cui viene identificato, in Italia e all’estero, il registro italiano donatori di midollo osseo, un archivio computerizzato che raccoglie i dati genetici dei potenziali donatori di midollo osseo.

istocompatibilità compatibilità tissutale che rende idoneo un organo o un tessuto ad essere accettato in un trapianto, per le somiglianze fenotipiche tra donatore e ricevente.

NAt Nucleic acid Ampplification Technology metodica per la ricerca del genoma utilizzata per virus trasmessi con il sangue.

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No profit Indica la caratteristica di organizzazioni, enti che operano senza scopo di lucro.

plasma tipo A Plasma da aferesi congelato entro 6 ore. Il congelamento deve avvenire utilizzando una apparecchiatura che lo congeli entro 1 ora a temperatura inferiore a -30°.

plasma tipo B Plasma da separazione congelato entro 6 ore. Il congelamento deve avvenire utilizzando una apparecchiatura che lo congeli entro 1 ora a temperatura inferiore a -30°.

plasma tipo c Plasma da separazione congelato entro 72 ore.

Rintracciabilità Possibilità di ricostruire il percorso di ciascuna unità di sangue o di emocomponente da esso derivato dal donatore alla sua destinazione finale, che si tratti di ricevente, di un produttore di medicinali o della sua eliminazione, e viceversa.

sidem Società Italiana di Emaferesi e manipolazione cellulare.

simti Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia.

sistRA Sistema Informativo dei Servizi Trasfusionali

stakeholder Sono gli interlocutori di una organizzazione, ovvero tutti quei soggetti che, più o meno consapevolmente, sono influenzati dal suo agire o, viceversa, la influenzano e concorrono a determinarne le condizioni di sviluppo, le sue azioni ed i risultati. Gli Stakeholder sono normalmente suddivisi in categorie (per esempio: beneficiari, utenti, soci/volontari, dipendenti, enti e istituzioni pubbliche e private, organi di controllo, collettività, ambiente e future generazioni, ecc.).

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trapianto autologo Consiste nella reinfusione di cellule staminali prelevate precedentemente dallo stesso paziente dal midollo o dal sangue periferico e criopreservate in azoto liquido a temperature bassissime. Poichè le cellule reinfuse sono state prelevate dal paziente stesso, dopo il trapianto non si verificano fenomeni di rigetto nè di danno immunologico dei tessuti.

udR(unità di Raccolta)

Struttura incaricata della raccolta, previa autorizzazione delle Regioni o Province autonome competenti, gestite dalle Associazioni e federazioni dei donatori di sangue convenzionate e costituite ai sensi della normativa vigente; le Unità di raccolta associative operano sotto la responsabilità tecnica del Servizio trasfusionale di riferimento. L’Unità di raccolta può essere fissa o mobile (ad es. autoemoteche).

Validazione biologica Valutazione finale dell’insieme degli elementi di qualificazione biologica della donazione e dei relativi prodotti, che consente di dichiararne l’idoneità alla trasfusione e di effettuarne l’etichettatura definitiva.

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Lettera dell’Assessore p. 3presentazione p. 5Guida alla lettura p. 6

1.0 Bilancio sociale sistema trasfusionale toscano 2011 p. 9

1.1 La redazione del bilancio sociale 2011: un processo partecipato p. 111.2 Definizione di autosufficienza p. 131.3 La donazione volontaria, anonima, responsabile, periodica e gratuita p. 17

2.0 il sistema trasfusionale p. 23

2.1 Il Sistema Sangue: dal contesto europeo a quello nazionale p. 252.1.1 Un’occhiata al contesto internazionale p. 252.1.2 Il sistema Europa p. 262.1.3 Il sistema Italia p. 292.2 Il Sistema delle Cellule Staminali p. 362.3 Il Sistema Sanitario Regionale p. 40

3.0 il sistema trasfusionale toscano: gli attori p. 473.1 La rete del Sistema Trasfusionale p. 493.2 Gli attori del STT p. 523.2.1 Sangue e plasma: chi fa cosa p. 52

4.0 i risultati 2011 del sistema trasfusionale toscano p. 101

4.1 Sangue e Plasma p. 1034.1.1 Gli obiettivi della programmazione 2011 p. 1034.1.2 I numeri del Sistema Sangue p. 1104.2 I risultati 2011 del CRS p. 1244.2.1 La comunicazione p. 1324.3 Il contributo delle strutture territoriali p. 1404.4 Il contributo delle Associazioni di Volontariato p. 1464.5 La dimensione economica p. 156

5.0 cellule staminali emopoietiche: i risultati p. 159

5.1 Cellule Staminali Midollo Osseo p. 1615.2 Cellule Staminali Sangue Cordonale p. 168

Indice

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6.0 sviluppi futuri e obiettivi di miglioramento p. 173

6.1 Progetto regionale di riorganizzazione del Sistema Trasfusionale Toscano p. 1766.2 Progetto per l’utilizzo regionale del plasma di grado farmaceutico p. 1856.3 Progetto per la gestione centralizzata dei farmaci plasmaderivati p. 1866.4 Emocomponenti ad uso non infusionale p. 1876.5 Tavoli tecnici p. 1906.6 Gruppo di lavoro del Consiglio Sanitario Regionale p. 1926.7 Collaborazioni con università p. 1966.8 Cooperazione internazionale p. 1976.9 Percorsi di formazione p. 2006.10 Tessera Sanitaria p. 2026.11 Valutazione di qualità: VEQ Immunoematologia p. 2036.12 Gara plasmaderivazione p. 2046.13 Immunoprofilassi con immunoglobuline Rh(D): nuovi percorsi nella prevenzione della Malattia Emolitica Feto-Neonatale in Toscana p. 2076.14 Studio preliminare alla valutazione e modifica dell’algoritmo per la validazione biologica delle unità di sangue, nei campioni NAT Inizialmente Reattivi e Ripetutamente Reattivi per HBV p. 2096.15 Obiettivi futuri Cellule Staminali p. 210

Appendice p. 212sangue & cellule staminali: funzioni e utilizzo p. 212Glossario p. 222

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Gruppo di redazione

Valentina AlbertiniRiccardo AndreiniMaurizio Catalano

Simona Carli Giuseppe Di Pietro

Erita DonniniBarbara Ermini

Vittorio FossombroniLuciano Franchi

Chiara GherardeschiGianni RombolàMichela SoddePatrizia Urcioli

Luciano Verdiani

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servizio fotografico Orion Studio di Stefano Lupi

progetto grafico e impaginazione blucomunicazione.com

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