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Malattia diverticolare del Malattia diverticolare del ColonColon

Malattia diverticolare del Malattia diverticolare del ColonColon

Corso di Chirurgia Generale ICorso di Chirurgia Generale ICorso di Chirurgia Generale ICorso di Chirurgia Generale I

Università degli studi di CagliariUniversità degli studi di CagliariFacoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli studi di CagliariUniversità degli studi di CagliariFacoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Estroflessioni della parete colica che possono Estroflessioni della parete colica che possono

interessare solo mucosa e sottomucosa (interessare solo mucosa e sottomucosa (diverticoli diverticoli

falsifalsi) o la parete in toto () o la parete in toto (diverticoli veridiverticoli veri, rari nel , rari nel

colon e prevalentemente congeniti)colon e prevalentemente congeniti)

Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon

Definizione

DiverticoliDiverticoli


Epidemiologia

• Oltre i 65 anni circa il 50% della popolazione Oltre i 65 anni circa il 50% della popolazione generale ne è colpitagenerale ne è colpita

• Rara prima dei 40 anniRara prima dei 40 anni

Si localizza nei 2/3 dei casi a livello del sigma, ma può Si localizza nei 2/3 dei casi a livello del sigma, ma può interessare qualunque segmento colicointeressare qualunque segmento colico

• Aree di debolezza della parete muscolare del colonAree di debolezza della parete muscolare del colon

• Fisiologico processo di invecchiamento con Fisiologico processo di invecchiamento con accentuazione delle aree di debolezzaaccentuazione delle aree di debolezza

Fattori predisponentiFattori predisponenti

Aumento della Aumento della pressione pressione

endoluminaleendoluminale

Fattori determinantiFattori determinanti

Patogenesi


• Dieta povera di scorie e ricca di Dieta povera di scorie e ricca di proteineproteine

• Incoordinazione motoria della Incoordinazione motoria della giunzione retto-sigmoideagiunzione retto-sigmoidea

Aree di debolezza Aree di debolezza della parete della parete

muscolare del colonmuscolare del colon


Patogenesi

Formazione del Formazione del diverticolo con diverticolo con

meccanismo di pulsione meccanismo di pulsione attraverso un’area di attraverso un’area di debolezza della parete debolezza della parete muscolare del colonmuscolare del colon

Patogenesi


•Dieta povera di scorie e ricca di proteineDieta povera di scorie e ricca di proteine

•EtàEtà

•Accentuazione dei movimenti di segmentazioneAccentuazione dei movimenti di segmentazione

Aumento della pressione endoluminaleAumento della pressione endoluminale


Patogenesi

Legge di LaplaceLegge di Laplace

P=T/rP=T/r

La pressione La pressione endoluminale è endoluminale è inversamente inversamente

proporzionale al proporzionale al raggio del colonraggio del colon

Patogenesi



ClinicaMALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE

ComplicataComplicata

Non ComplicataNon Complicata

Il quadro clinico Il quadro clinico

della malattia della malattia

diverticolare diverticolare non non

complicatacomplicata è è

sovrapponibile a sovrapponibile a

quello della quello della

sindrome del colon sindrome del colon

irritabileirritabile

DiverticolosiDiverticolosi(150 casi)(150 casi)

%%

Colon irritabileColon irritabile(100 casi)(100 casi)

%%

StipsiStipsi 4444 4444

DiarreaDiarrea 5050 3939

Dolore addom.Dolore addom. 3030 3232

FlatulenzaFlatulenza 5252 5353

EmatocheziaEmatochezia 1616 55

TenesmoTenesmo 2525 1515De la Vega 1976


Clinica

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATAMALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA

•Infiammazione Infiammazione 73 %73 %

•PerforazionePerforazione 25 %25 %

•OcclusioneOcclusione 13 %13 %

•FistolizzazioneFistolizzazione 7 %7 %

•EmorragiaEmorragia 7 %7 %

Clinica


•Catarrale Catarrale

•UlcerativaUlcerativa

•FlemmonosaFlemmonosa

•Sequela di una forma acutaSequela di una forma acuta

•Cronica “ab initio”Cronica “ab initio”

DiverticoliteDiverticolite

AcutaAcuta

CronicaCronica


Pseudotumore Pseudotumore infiammatorioinfiammatorio

Stasi fecaleStasi fecale CoprolitaCoprolita

Lesione della Lesione della mucosamucosa

Edema Edema (prevalentemente (prevalentemente

nel collettonel colletto))

Restringimento Restringimento del lumedel lume

Virulentazione Virulentazione della flora della flora microbicamicrobica FlogosiFlogosi

Assenza di fibre Assenza di fibre muscolari nella parete muscolari nella parete

del diverticolodel diverticolo


DiverticoliteDiverticolite Patogenesi

Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del ColonAnatomiaPatologica

Tenesmo vescicale, pollachiuriaTenesmo vescicale, pollachiuria


Clinica

In fossa iliaca sinistra (talora in ipogastrio)In fossa iliaca sinistra (talora in ipogastrio)Solitamente continuoSolitamente continuo

Di modesta entità Di modesta entità

Diarrea intermittente, sub-occlusione Diarrea intermittente, sub-occlusione Alternanza stipsi-diarreaAlternanza stipsi-diarrea

DiverticoliteDiverticolite

Dolore addominaleDolore addominale

Febbre Febbre

Nausea - VomitoNausea - Vomito

Disturbi urinari Disturbi urinari

Alterazioni alvoAlterazioni alvo

SintomatologiaSintomatologia

• Dolorabilità del “Douglas" per Dolorabilità del “Douglas" per irritazione del peritoneo pelvicoirritazione del peritoneo pelvico

• Talora massa palpabile Talora massa palpabile


ClinicaDiverticoliteDiverticolite

Esame obiettivoEsame obiettivo

Da semplice dolorabilità a peritonismo in fossa iliaca sinistraDa semplice dolorabilità a peritonismo in fossa iliaca sinistra

Massa palpabile e dolente in fossa iliaca sinistra Massa palpabile e dolente in fossa iliaca sinistra (pseudotumore)(pseudotumore)

Esplorazione rettaleEsplorazione rettale

Perforazione

•FLOGOSIFLOGOSI

•ISCHEMIAISCHEMIA


Patogenesi

FlogosiFlogosi

Classificazione di HincheyClassificazione di Hinchey

I StadioI Stadio Ascesso pericolicoAscesso pericolico

II StadioII Stadio Ascesso pelvicoAscesso pelvico

III StadioIII StadioPeritonite purulenta Peritonite purulenta

generalizzatageneralizzata

IV StadioIV StadioPeritonite stercoracea Peritonite stercoracea

generalizzatageneralizzata


Perforazione Patogenesi

IschemiaIschemia

Una distensione eccessiva del diverticolo può Una distensione eccessiva del diverticolo può

provocare una compressione del sottile ramo provocare una compressione del sottile ramo

arterioso che corre nella sottomucosa del arterioso che corre nella sottomucosa del

diverticolo con possibile ischemia del collettodiverticolo con possibile ischemia del colletto


Perforazione

Patogenesi

IschemiaIschemia

La presenza di diverticoli La presenza di diverticoli multipli ai lati delle due tenie multipli ai lati delle due tenie

antimesenteriche può antimesenteriche può determinare ischemia della determinare ischemia della

regione anteriore della stessa regione anteriore della stessa parete colica che è nutrita parete colica che è nutrita

dai soli rami della rete dai soli rami della rete arteriosa sottomucosa, in arteriosa sottomucosa, in continuazione con quella continuazione con quella

diverticolarediverticolare


PerforazionePatogenesi

Occlusione

•Pseudotumore infiammatorioPseudotumore infiammatorio

•Fenomeni aderenzialiFenomeni aderenziali

Clinica


Si configura un quadro clinico di Si configura un quadro clinico di ileo ileo meccanicomeccanico

FistoleFistole

•Colo - vescicali ( più frequenti nell’uomo)Colo - vescicali ( più frequenti nell’uomo)

•Colo - entericheColo - enteriche

•Colo - vaginaliColo - vaginali

•Colo - uterineColo - uterine

•Colo - cutaneeColo - cutanee


Clinica

Emorragia

• Rara, interessa prevalentemente gli anzianiRara, interessa prevalentemente gli anziani

• Può rappresentare il primo segno di malattiaPuò rappresentare il primo segno di malattia

• Più frequente nella diverticolosi del colon destroPiù frequente nella diverticolosi del colon destro

• Nell’ 80% dei casi cessa spontaneamenteNell’ 80% dei casi cessa spontaneamente


Clinica


Diagnosi

• ClinicaClinica• LaboratorioLaboratorio• Rx-Diretta AddomeRx-Diretta Addome• EcografiaEcografia• Clisma opaco d.c.Clisma opaco d.c.• ColonscopiaColonscopia• TacTac• Urografia Urografia • CistoscopiaCistoscopia• Scintigrafia con emazie marcateScintigrafia con emazie marcate


DiagnosiLaboratorio

Leucocitosi neutrofilaLeucocitosi neutrofila

Diagnosi


Rx-Diretta Addome

• Segni di occlusione intestinale (livelli idroaerei)Segni di occlusione intestinale (livelli idroaerei)

• Presenza di aria libera in peritoneo da perforazionePresenza di aria libera in peritoneo da perforazione

• Livelli idroaerei in vescica (fistola)Livelli idroaerei in vescica (fistola)


DiagnosiEcografia addome

• Ispessimento delle pareti del colon interessatoIspessimento delle pareti del colon interessato

• Esclusione della presenza di un vero e proprio Esclusione della presenza di un vero e proprio

ascesso o di versamento fluido da essudazione ascesso o di versamento fluido da essudazione

peritoneale per sua irritazione flogisticaperitoneale per sua irritazione flogistica

• L’esame diagnostico per eccellenzaL’esame diagnostico per eccellenza

• Presenza dei diverticoli, contorno colico dentellato, Presenza dei diverticoli, contorno colico dentellato,

eventuale stenosi o fistoleeventuale stenosi o fistole

• Può essere eseguito anche durante la fase acuta della Può essere eseguito anche durante la fase acuta della

malattia purché condotto a bassa pressione (per ridurre al malattia purché condotto a bassa pressione (per ridurre al

massimo la probabilità di perforazione massimo la probabilità di perforazione iatrogena) e con iatrogena) e con

m.d.c. idro-solubilem.d.c. idro-solubile

Diagnosi


Clisma opaco d.c.

Diverticoli del Diverticoli del sigmasigma


Diagnosi

Clisma opaco d.c.

• Durante l’episodio acuto non è indicata per il pericolo di Durante l’episodio acuto non è indicata per il pericolo di

perforazione iatrogena da insufflazioneperforazione iatrogena da insufflazione

• Utile eseguire l’esame endoscopico dopo la risoluzione del Utile eseguire l’esame endoscopico dopo la risoluzione del

fatto acuto, allo scopo di effettuare una precisa diagnosi fatto acuto, allo scopo di effettuare una precisa diagnosi

differenziale con patologie neoplastiche od infiammatorie differenziale con patologie neoplastiche od infiammatorie

croniche eventualmente mediante l’esecuzione di biopsiecroniche eventualmente mediante l’esecuzione di biopsie

Diagnosi


Colonscopia

Utile nella ricerca di raccolte ascessuali Utile nella ricerca di raccolte ascessuali

endoaddominaliendoaddominali


DiagnosiTAC

DIVERTICOLOSI DIVERTICOLOSI

MALATTIA DIVERTICOLARE CONCLAMATAMALATTIA DIVERTICOLARE CONCLAMATA

Terapia


• Dieta ricca di scorieDieta ricca di scorie• Farmaci spasmolitici e procineticiFarmaci spasmolitici e procinetici• Antibiotici intestinaliAntibiotici intestinali

• Primo episodio: terapia conservativa: Primo episodio: terapia conservativa: -- digiunodigiuno

-- sondino naso-gastrico e dieta idrica per mettere sondino naso-gastrico e dieta idrica per mettere "a "a riposo il colon" riposo il colon"

-- antibioticoterapiaantibioticoterapia

• Episodi ricorrenti (due o più): terapia chirurgica in elezioneEpisodi ricorrenti (due o più): terapia chirurgica in elezione-- intervento di resezione colicaintervento di resezione colica


TerapiaDiverticolite Acuta Diverticolite Acuta

((forme catarrali o in assenza di perforazioneforme catarrali o in assenza di perforazione))

I e II stadio sec. HincheyI e II stadio sec. Hinchey

Terapia antibioticaTerapia antibiotica

Drenaggio percutaneo ascessiDrenaggio percutaneo ascessi

Chirurgia d’urgenzaChirurgia d’urgenza

Intervento resettivo in un tempoIntervento resettivo in un tempo

dopodopo

4 –8 settimane4 –8 settimane


Terapia

III e IV stadio sec. HincheyIII e IV stadio sec. Hinchey

Laparotomia d’urgenzaLaparotomia d’urgenza

Chirurgia d’urgenzaChirurgia d’urgenza

Intervento sec. Intervento sec. HartmannHartmann

Intervento sec. Intervento sec. MikuliczMikulicz

RicanalizzazioneRicanalizzazione Resezione colicaResezione colica

2-3 mesi2-3 mesi3-4 mesi3-4 mesi

Terapia


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