21CardioLink •dossier

Dal 1980 a oggi, si e visto cre-scere in maniera esponenzialeil numero degli interventi diimpianto di pacemaker consi-derati indispensabili nel tratta-mento delle patologie del ritmocardiaco di tipo sia ipocineticosia ipercinetico.Notevoli progressi tecnologicisono stati compiuti con la pre-senza sul mercato di vari mo-delli con differente modalità distimolazione: pacemaker infunzione VVIR monocameralicon un solo elettrocatetere dastimolazione posizionato inapice del ventricolo destro; pa-cemaker in funzione DDR bica-merale con due elettrocateterida stimolazione posizionati inatrio destro e apice del ventri-colo destro; pacemaker ICD conelettrocatetere da stimolazionee defibrillazione; pacemaker bi-ventricolari resincronizzanti,molto utilizzati in questi ultimianni per la terapia dello scom-penso cardiaco, con elettrocate-teri da stimolazione in atriodestro, ventricolo destro e senocoronarico; pacemaker in sti-molazione bifocale o polifocalecon l’utilizzo di siti di impiantoalternativi, tuttora al vaglioscientifico. Proporzionalmente

al numero di pacemaker im-piantati, si evidenzia un incre-mento del numero di elettroca-teteri da stimolazione taloramolto diversi tra di loro percaratteristiche tecniche, mate-riali, resistenza alla trazione,rivestimento, modalità di fissa-zione, diametro e funzione. Conil notevole incremento del nu-mero e della qualità delle proce-dure di impianto di pacemaker,ci si e posti il problema dellepossibili complicanze precoci etardive di tipo infettivo o damalfunzionamento in cui la ri-mozione di tutto o parte del si-stema di stimolazione risultaessere l’unica terapia utile nelgarantire una completa guari-gione. Diversi autori concorda-no nel ritenere che il 2-5% circadegli impianti di pacemakerpossa presentare a distanza ditempo problemi di tipo infettivoo da malfunzionamento.La presenza di elettrocateteriposizionati attraverso il siste-ma venoso nelle camere cardia-che ha evidenziato la problema-tica della loro eventuale rimo-zione, dopo diversi anni di per-manenza in sede, per la presen-za di aderenze fibrotiche o fi-brocalcifiche, talora molto este-

se, lungo tutto il decorso veno-so e nel muscolo cardiaco. Taliaderenze spesso si presentanoin maniera così estesa daostruire completamente il lumevascolare, favorendo il manife-starsi di patologie, come la sin-drome ostruttiva della venasucclavia e della vena cava, odostruendo tutte le vie di acces-so per il posizionamento di altrieventuali elettrocateteri da sti-molazione.La sola rimozione della cassadel pacemaker e/o la revisionechirurgica della tasca, lascian-do in situ gli elettrocateteri,non porta alla risoluzione delproblema infettivo, ma a unritardo nei tempi di guarigio-ne, favorendo l’aggravarsidella malattia. La presenza dipiu elettrocateteri nel lettovascolare favorisce una mag-giore incidenza di eventi trom-botici e/o l’eventuale impiantodi microrganismi patogeni. Uniniziale processo infettivo loca-le della tasca del pacemaker ola presenza di vegetazioni bat-teriche lungo il decorso posso-no evolvere, in un tempo piu omeno lungo, verso l’endocardi-te infettiva (EI), grave compli-canza che, se non risolta intempi brevi, presenta indici dimortalita talora superiori al50%. Prima dell’avvento delleattuali tecniche di rimozionetransvenosa, l’unico rimediovalido era l’intervento cardio-chirurgico con modalita invasi-ve (sternotomia e toracotomia)eseguite in anestesia generale.Questa tecnica consentiva diottenere modesti risultati, macon lunghi tempi di degenza eguarigione. Uno dei fattorilimitanti per il cardiochirurgoera il non facile approccio aigrossi vasi superiori (vena suc-clavia, vena cava). Le succes-sive tecniche di rimozione me-diante trazione manuale ag-gressiva, con bande elastiche opesi presentavano più compli-canze (infezioni o traumi gravi,fratture o frammentazioni de-gli elettrocateteri) che risultatipositivi; pertanto, sono statesconsigliate e generalmente ab-bandonate. Dal 1990 a oggi,progressivamente e costante-mente,si sono sviluppate varietecniche di rimozione deglielettrocateteri che utilizzanoesclusivamente la via transvenosa attraverso le vene suc-clavia sinistra e destra, giugu-lare destra e femorale destra.Per la rimozione degli elettro-cateteri vengono utilizzate leseguenti tecniche: Laser, Radi-frequenza e manuale in base

alla personale scelta dell’opera-tore. La presenza del Cardio-chirurgo, del Chirurgo toracicoo chirurgia idonea, come con-siglia il protocollo nazionale,resta comunque di notevoleimportanza per tutte quellecondizioni che impediscono larimozione transvenosa o per leeventuali complicanze (tam-ponamento cardiaco, rotturacardiaca, lesione dei grossivasi), sempre possibili e spessonon facilmente preventivabili.La tecnica di rimozione trans-venosa, pur essendo una tecni-ca complessa, emodinamica-mente cruenta e talora nonesente da complicanze gravi omortali, va attualmente consi-derata la metodica principe perla rimozione degli elettrocatete-ri infetti o danneggiati e per la

risoluzione di sepsi gravi omalfunzionamenti a essi asso-ciati. È ampiamente dimostratoche la non rimozione spessoespone il paziente a gravi pro-blemi setticemici, con lunghe einutili terapie antibiotiche, eche le stesse terapie, una voltarimosso il corpo estraneo infet-to, presentano maggiore effica-cia e possibilità di successo.Come per tutte le tecniche car-diologiche invasive, si consi-glia che venga praticata pressoCentri altamente specializzati ededicati, tenendo conto dellelinee guida e dei protocollinazionali (AIAC 2004).

Giuseppe M. CalvagnaDivisione di CardiologiaOspedale San Vincenzo

di Taormina-Messina

ESTRAZIONENECESSARIA

Dopo tanti anni glielettrocateteri di PM/ICD

possono mostrare segni dicedimento... Principali problemi

ed esperienze nell’estrazionee sostituzione degli

elettrocateteri.

Fig 1 e 2 Parziale decubito settico della cassa e degli elettrocateteri

Figura 3. Elettrocatetere da defibrillazione mal funzionante per frattura distale.

Figura 4. Fig.4 elettrocatetere da defibrillazione rimosso mediante tecnica manuale