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12 settembre 2014

PUA, un modello di presa in carico dei soggetti fragili

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Prof. Mario Ronchetti ([email protected]) 12/09/2014: ore 9,30-13,00 PUA, un modello di presa in carico dei soggetti fragili;

Obiettivi della lezione

1. conoscere i principi istitutivi dei PUA 2. conoscere gli elementi di base della presa in carico 3. conoscere i principi di base della diagnosi funzionale (le dimensioni/componenti

da indagare) Contenuti principali Favorire l’accesso in funzione del bisogno, rappresenta uno degli aspetti più critici per chi si occupa di gestione dei servizi sociosanitari. Alcuni modelli organizzativi affrontano questo aspetto attraverso metodologie alcuni strumenti ritenuti efficaci: la valutazione multidimensionale, i percorsi integrati sociosanitari. Principi generali della normativa di riferimento e la funzione PUA. Esercitazioni previste (eventualmente indicare un titolo che ne descriva i contenuti) Letture consigliate • Continuità assistenziale: dal principio alla realizzazione. Cosa insegna il disease

management - Fioravanti, Spandonaro • La medicina della complessità BPCO e comorbidità - Gensini, Cesario, Fabbri, Fini,

Luppi, Vitale • L’assistenza primaria in Italia dalle condotte mediche al lavoro di squadra - Guzzanti,

et al.

o idee forti


l’organizzazione dei servizi è in funzione di …


principi di organizzazione, criteri di aggregazione funzionale

1.  per funzione specializzata / competenza professionale

2.  per tipologia di utenti (diabetici ….. 3.  per fascia d’età (pediatria …

4.  per area tematica (madre e bambino

5.  per bisogno (livello assistenziale


Il tema più attuale

•  (ri)orientare il SSR, come immaginare la riforma (?) del welfare locale – cambia la posizione del cittadino utente rispetto al Servizio .

•  come articolare l’offerta, come rendere proattiva l’offerta di servizi

•  adattare l’organizzazione alle competenze dei professionisti o al bisogno del paziente ?

•  l’organizzazione per intensità di cure, in funzione del bisogno


o idee forti


perché PUA ?

1.  ….


esercitazione

sportello unico

•  quale il senso ? •  quali gli elementi qualificanti la relazione ?


facilitare la presa in carico dei soggetti fragili

•  accettazione: (pratica amministrativa per definire l’avente diritto – in un servizio universalistico ha una funzione limitata alla individuazione di fasce protette )

•  accoglienza e orientamento: è una pratica che si ripete in tutte le fasi del percorso, ovvero, in più servizi – ha l’obiettivo di informare e illustrare le modalità operative del servizio, orienta e crea un clima di fiducia fra la struttura e l’utente

•  presa in carico: descrive le modalità del rapporto operatore/utente ha l’obiettivo di garantire la continuità delle cure, anche attraverso diversi servizi ospedalieri e territoriali (case manager)


fragilità Una condizione generale di elevato rischio di perdita dell’autonomia o situazione di instabilità fisica e sociosanitaria: si tratta di un fenomeno sindromico che coinvolge molti sistemi ed esita in una perdita totale o parziale della capacità dell’organismo di tendere all’omeostasi.

Tale condizione è determinata dalla concorrenza di diversi fattori: biologici, psicologici e socioambientali che agendo in modo sinergico si amplificano e si perpetuano vicendevolmente (Trabucchi. 2005).

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presa in carico

La presa in carico prevede:

•  un progetto terapeutico-assistenziale esplicito (PAI)

•  un referente (case o care manager), la persona, il professionista, che gestisce la persona in assistenza individualizzata (case)

la persona, il professionista, che gestisce il processo assistenziale (care),

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o idee forti


relazione organizzativa


Il tema è la qualità della relazione fra Servizio e utente/paziente cittadino

relazione professionale

1. come misurare la qualità della relazione ?

2. quali strumenti sostengono la qualità della relazione organizzativa ?

1. quando la relazione organizzativa facilita la relazione professionale ?

esercitazione


o idee forti


Punto Unico di Accesso (Porta o Sportello di accesso) E’ una modalità organizzativa, a disposizione del cittadino, prioritariamente rivolta alle persone con disagio derivato da

problemi di salute e da difficoltà sociali, atta a facilitare la presa in carico con acceso unitario alla rete dei servizi sanitari e

sociali, non compresi nell’emergenza. E’ costruito sui bisogni della persona, mira a migliorare le modalità di presa in carico

unitaria della stessa e ad eliminare o semplificare i numerosi passaggi ai quali la persona assistita e i suoi familiari devono

adempiere. Il PUA è uno dei luoghi dell’integrazione sociosanitaria, professionale e gestionale e, come tale, richiede il

raccordo tra le diverse componenti sanitarie e tra queste e le componenti sociali. Quindi, il collegamento con i servizi

sociali deve essere sistematico e integrato, a cominciare da una programmazione concordata. Tale definizione permette di

identificare i destinatari del PUA tra tutti i cittadini che esprimono un bisogno di salute. La formula utilizzata di persone con

disagio derivato da problemi di salute e da difficoltà sociali, mira a comprendere l’insieme di tutte queste fattispecie, che

riguardano la non autosufficienza e le fragilità, termini che ancora non trovano univocità di definizioni nell’ampia letteratura

esistente. Il PUA può essere organizzato in modo strutturale, con una specifica sede organizzativa, sulla base delle

differenti scelte regionali, oppure funzionale con l’individuazione di più soggetti e sedi istituzionali ai quali il cittadino può

rivolgersi. Tale modalità funzionale garantisce ugualmente in modo stabile e definito le caratteristiche e lo svolgimento

delle funzioni che attengono al percorso di accoglienza e di avvio della presa in carico. Il PUA è, quindi, uno strumento di

facilitazione che mira a promuovere e sostenere le garanzie di maggiore equità nell’accesso ai servizi e alla presa in

carico. Il PUA rappresenta nella pratica uno dei principi fondamentali sui quali si fonda il SSN, come indicato nell’art. 1

della legge istitutiva del 1978 e, confermato, dall’art. 1, co. 2 del D.Lgs. n. 229/1999. Lo stesso principio è anche

richiamato dalla L. n. 328/2000 sul sistema integrato di interventi e servizi sociali, nonché dal Piano sociale nazionale

2001-2003, (Monitor, 2008).


L’integrazione sociosanitaria nel percorso di riorganizzazione della rete territoriale della Regione Lazio

Deliberazione di Giunta Regionale n. 433 del 19 giugno 2007 “Indicazioni ed interventi per la realizzazione di iniziative tese ad integrare le attività sanitarie e socio-sanitarie. Incentivazione dei processi di de-ospedalizzazione nella Regione Lazio”. Decreto n. 18 del 5 settembre 2008 “Approvazione della ‘Programmazione per l’integrazione sociosanitaria nella regione Lazio’ e delle ‘Linee guida per la stesura del Piano Attuativo Locale triennale 2008-2010”


Delibera GR 315 / 2011 Il Punto Unico d’Accesso

sociosanitario Integrato nella Regione Lazio -

Linee d’Indirizzo


la funzione PUA

il flusso


Attività erogate nelle aree sociosanitarie

Cosa

Soggetto fragile

VMD

VMD 2°

PAI

Chi

Funzione PUA

Percorsi

Scheda RUG

Operatori Familiari 3° settore

SS integrazione Sociosanitaria

Equipe multidisciplinare

Case manager

Procedure descrittive di attività utili alla

elaborazione del PAI

Criteri di selezione soggetti fragili

Servizi

SI

NO

Modalità di attivazione UO


o idee forti


strumenti !L’attività assistenziale ad alta integrazione sociosanitaria si avvale della DIAGNOSI FUNZIONALE invece che clinica, della VMD e si attua attraverso un modello organizzativo per percorsi PDT clinici o assistenziali o sociosanitari integrati. !


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DIAGNOSI FUNZIONALE = la descrizione analitica della compromissione funzionale dello stato psicofisico del paziente al momento in cui accede al Servizio. La diagnosi funzionale deriva dall’acquisizione di elementi clinici e psico-sociali fa riferimento all’eziologia ed esprime le conseguenze funzionali delle infermità indicando la previsione dell’evoluzione naturale. CARATTERISTICHE CLINICHE COMPLESSITÀ Età avanzata - patologie cronico-degenerative in fase di riacutizzazione - patologie multiorgano concomitanti • frequenti complicazioni - frequenti recidive e ospedalizzazioni - tempi di ricovero mediamente lunghi - ridotta/nulla autonomia funzionale - portatore di protesi e dispositivi - notevole carico assistenziale COMPLESSITA’ ORGANIZZATIVA = gran numero di servizi e/o operatori che interagiscono in modo non semplice (con relativa autonomia professionale)

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componenti principali di una diagnosi funzionale

•  funzioni e strutture corporee, •  attività e partecipazione, •  fattori ambientali, •  fattori personali


termini ad alto contenuto valoriale

•  accettazione •  accoglienza •  presa in carico •  fragilità •  ….


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