La riabilitazione visiva del paziente ipovedente

Dott.ssa C. Sannace Dr. S. SantoroU.O. di Oculistica

P.O. “S.Maria degli Angeli”

Direttore Dr. S. Santoro

A.U.S.L. BA/5

Putignano

I soggetti con prestazione visiva ridotta si confrontano, oggi più

drammaticamente rispetto al passato, con le loro disabilità visive in quanto il flusso di informazioni visive è crescente sia sui luoghi di lavoro che nelle condizioni di

vita quotidiana: segnali stradali, computer, programmi televisivi, libri,

riviste, quotidiani, gioco a carte.

Definizione di ipovisione

Si definisce ipovedente colui che è affetto da una compromissione della funzione visiva (AV e/o CV) a causa di una patologia irreversibile non correggibile con lenti convenzionali e che non consente un’autonomia visivo-funzionalerelativamente alle proprie esigenze e possiede un’acuità visiva inferiore a 3/10 o un campo visivo inferiore a 60°.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l’ipovisione viene definita

all’interno delle seguenti classi:

• Lieve: res. vis. 3/10-2/10; res. perim. 59%-50%

• Moderata: res. vis. 2/10-1/10; res. perim. 49%-30%

• Grave: res. vis. 1/10-1/20; res. perim. 29%-10%

• Cecità relativa: res. vis. 1/20-1/200(CD); res. perim.9%-3%

• Cecità assoluta: res. vis. MM-PL; res. perim. <3%

Il miglioramento delle terapie mediche, chirurgiche e parachirurgiche di patologie che

precedentemente portavano a cecità e il progressivo aumento della vita media della

popolazione ha portato a un costante aumento del numero dei soggetti ipovedenti.

Esigenze/ difficoltà: lettura, scrittura, lavoro manuale, guardare la TV, riconoscere la

fisionomia delle persone, attività di svago.

Nei paesi industrializzati gli ipovedenti rappresentano circa l’ 1,5% della popolazione. In Italia ci sono circa 1 milione di ipovedenti. In Europa esistono 11 milioni di ipovedenti e

1 milione di non vedenti.

• Degenerazione Maculare Legata all’Età39.3%• Miopia Patologica 9%• Retinopatia Diabetica 8.6%• Altre patologie causa di ipovisione: glaucoma,

degenerazioni tapeto-retiniche43,1%

Quattro gruppi di ipovisione

• Soggetti con scotoma centrale(maculopatia)�

• Soggetti con nistagmo

• Soggetti con perdita della visione perifericama con visione centrale parzialmente conservata (glaucoma, retinopatia pigmentosa)�

• Soggetti con ambliopiasecondaria a difetti refrattivi e retinopatia diabetica

Ipovisione centrale (scotoma centrale)�

• Fovea: diametro di 5° (1500 µm); foveola: diametro di 1,2°-1,7°

• Per ottenere funzioni visive tipiche della foveadanneggiata il soggetto deve utilizzare un’area retinica sana eccentrica

• Localizzazione Retinica Preferenziale: la localizzazione e l’estensione di aree retiniche eccentriche usate in sostituzione della fovea non funzionante

• Prestazioni visive eseguite orientando l’occhio in modo che le immagini cadano sulla LRP

• LPR diventa la nuova pseudofovea

Pseudofovea

• Minor numero di coni: percezione dell’immagine ridotta

• Ingrandimento dell’immagine proporzionale alla sua distanza dalla fovea

• Dipende dalle dimensioni dello scotoma: minimo angolo di visione eccentrica

• Estensione orizzontale della LRP: minimo di 4-6 lettere contemporaneamente

Nella maggioranza dei casi la PRL si localizza sopra la lesione retinica perchè lo scotoma superiore è quello che determina il minor

disturbo nella lettura

Un re aveva perduto unAnello prezioso. Cerca qua cerca là non si trova

Un re aveva perduto unAnello prezioso. Cerca qua cerca là non si trova

Più l’immagine è lontana dalla fovea, maggiore è l’ingrandimento necessario, più

corta sarà la distanza di lettura.

tan d° = X/RD

d° gradi di decentramento dell’immagine dalla fovea

X distanza tra testo e nuovo punto di fissazione

RD distanza di lettura

Efficace ed automatico utilizzo della LRP

• Creare specifici esercizi

• Il paziente deve imparare a muovere il testo, a fissare con l’occhio migliore nella posizione più corretta con l’aiuto dell’accomodazione e/o di una lente ipercorrettiva e conoscere la profondità di campo e la distanza di lettura leggendo nelle più idonee condizioni di postura e illuminazione

• Non utilizzo dei campi retinici nasali e temporali perché la stampa scorre orizzontalmente

• Il campo di fissazione deve essere il più ampio possibile sul piano orizzontale

Un programma di riabilitazione visiva viene eseguito sempre dopo aver accertato la stabilità della patologia ocularetenendo

conto delle problematiche e delle necessitàdel paziente per consentire, mediante ausili

visivi e specifici esercizi, la riacquisizione di alcune funzioni primarie

Ottotipi per lontano

Tavole a progressione logaritmica

(ETDRS, MAV)�

• Simboli a partire da 1/50

• Gradualmente esaminano Acutezze visive fino ad almeno 5/10

• N° di simboli per riga è identico

• Difficoltà analoghe di riconoscimento delle lettere

Ottotipi per vicino

Low Vision Near Test Frazione di Snellen

MNREAD test

Log MAR ( log del Minimo Angolo di Risoluzione)

Colenbrander test

Unità M

Sistemi per ipovedenti

Ottici

• Microscopici

• Telescopici

• Telemicroscopici

• Filtri

• Per ampliare il campo di visione

Non ottici

• Elettronici (CCTV)�

• Informatici (software ingrandenti)�

• Posturali (leggio, tavolo e sedia ergonomica)

Lenti d’ingrandimento (ipovisione lieve)�

• Da tasca

• Da lettura con manico

• D’appoggio

• Con illuminazione

Lenti ipercorrettive binoculari (prismatici binoculari)�

• visione binoculare: sforzo di convergenza a distanza ridotta crea affaticamento e diplopia

• Compensazione prismatica a base interna.

• da +6 a +12D

• Anche sotto forma di occhiali bifocali

Lenti ipercorrettive monoculari (sistemi aplanatici)�

• Da 3x a 10 x

• Lente smerigliata all’altro occhio

• 2 lenti positive di uguale potere in anello di policarbonato(superfici convesse all’interno)

• Campo visivo piùampio

Sistema telescopico galileiano

• Accoppiamento di lente fortemente positiva con una negativa

• Maggiore distanza operativa, ridotto CV

• Sistema afocale; possibilità di anteporre lenti addizionali PV

• Ingrandimenti dell’unitàtelescopica: 1,8x 2,2x

• Buone prestazioni fino a 5x-6x

Sistema telescopico kepleriano

• Ingrandimenti fino a 10x fatta eccezione per pazienti con scotoma centrale

• Costituito da lenti positive; le immagini sono capovolte e raddrizzate da un prisma

• Ridotto CV, maggior peso, ingombro

• Manuali, visione monoculare

Lenti filtranti

• Bloccano il passaggio dannoso degli UV e delle radiazioni blu

• Attenuano sintomi quali fotofobia, perdita di contrasto e l’abbagliamento

• RP, RD, DMLE, tutte le affezioni che causano sensibilità alla luce

Sistemi elettronici (videoingranditore o CCTV)�• Ingrandimenti

superiori a 10x (regolabile da 3x a 40x)�

• Tempi più lunghi di applicazione

• Aumento del contrasto (inversione bianco/nero)�

Sistemi posturali

• Leggio

• Sedia ergonomica

• Tavolo ergonomico

• Adeguata illuminazione

Nomenclatore tariffarioRegola le prestazioni di assistenza protesica erogabili

nell’ambito del SSN (DM n°332 del 27.8.1999

Gli aventi diritto sono:

•Gli invalidi, riconosciuti tali per menomazioni visive con residuo visivo non superiore a 1/10 con eventuale correzione

•I minori di 18 anni con visus residuo non superiore a 1/10 nell’occhio migliore con correzione

Il soggetto, previa prescrizione redatta da un medico specialista del SSNdipendente o convenzionato comprendente diagnosi circostanziata, indicazione del dispositivo completa del codice e programma terapeutico, deve presentare richiesta all’ufficio competente della AUSLdi appartenenza.

Il tecnico dell’Azienda abilitata alla fornitura compilerà il preventivo per la AUSL che rilascerà l’autorizzazione entro 20

gg dalla richiesta.

Illuminazione

E’ fondamentale fornire una giusta illuminazione nella pratica della riabilitazione poiché, qualsiasi sia l’ausilio impiegato, occorre utilizzare una notevole quantità di luce.

Nella maggior parte dei casi il sistema piùidoneo è costituito dall’illuminazione fluorescente a luce fradda.

Caso clinico 1 •N.R. 75 anni

•DMLE OO: OD (1/10 nat), OS (2/10 +0,50 sf)�

•Terapia fotodinamica in OO (1 in OD, 4 in OS) con stabilizzazione del quadro da oltre 2 mesi

•Per vicino usa occhiali da presbiopia con add +3sf e una lente d’ingrandimento di +10

DESIDERA LEGGERE GIORNALE E RIVISTE SETTIMANALI

Caso clinico 1•Per una buona capacità di lettura:

AV attesa=5/10

I x=AV attesa/AV reale=5/2= 2,5x

•Sistema ipercorrettivo monoculare aplanaticoOS 3,5x (2,5x, +0,50 sf PL, +3sf PV), lente smerigliata in OD. Lampada a luce fredda direzionale con buon illuminamento della stanza

• legge il 1°°°° carattere PV a distanza di lettura di 7 cm (RD=1/D=1/14=0,07)�

•Sarà in grado di trovare spontaneamente il LRP. Se non riuscisse: Tang d°°°°=X/RD e esercizi personalizzati.

•Cicli riabilitativi: 8/c in 1 anno

Caso clinico 2 •R.A. 78 anni

•DMLE OO: OD (1/10 nmcl),OS (1/20 nmcl)�

•Terapia fotodinamica in OD con stabilizzazione del quadro da oltre 2 mesi

DESIDERA CUCIRE

Scrittura/cucito:

AV attesa=4/10

I x=AV attesa/AV reale=4/1= 4x

•Sistema Galileiano OD 1,8x (sistema addizionale PV 4x), lente smerigliata in OS. Lampada a luce fredda direzionale con buona illuminazione della stanza