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PER UNA MEDICINA BASATA SU PARAMETRI OGGETTIVI.

IL RUOLO DELLA RICERCA EPIDEMIOLOGICA.  

Prof. Ferdinando di Orio 

Rettore Università degli Studi dell’Aquila

 

PescaraPescara

10 novembre 10 novembre 20042004

www.sitiabruzzomolise.it

Sezione Regionale Abruzzo e Molise

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Trasformazioni Trasformazioni Servizio Sanitario NazionaleServizio Sanitario Nazionale

INVOLUZIONE?INVOLUZIONE?EVOLUZIONE?EVOLUZIONE?

BIAS DA OSSERVATORE?BIAS DA OSSERVATORE?

Introduzione Introduzione

3

Introduzione Introduzione

Legge 833/78Legge 833/78

BisogniBisogni SpesaSpesa

BisogniBisogniSpesaSpesa

D.Lgs 502/92D.Lgs 502/92

Variabile Variabile indipendenteindipendente

Variabile Variabile dipendentedipendente

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Oggettività del dato: Oggettività del dato:

dimostrazionedimostrazione o o presunzione?presunzione?

Diverse impostazioni culturali ispirano Diverse impostazioni culturali ispirano e condizionano i processi di e condizionano i processi di

programmazione sanitaria ed è alla programmazione sanitaria ed è alla luce di queste diverse impostazioni che luce di queste diverse impostazioni che

deve necessariamente essere deve necessariamente essere interpretato il riferimento ad una interpretato il riferimento ad una

oggettività del dato oggettività del dato

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Oggettività del dato: Oggettività del dato: dimostrazione o dimostrazione o presunzione? - 1presunzione? - 1

«[…] oggi cominciamo a credere «[…] oggi cominciamo a credere all’esistenza di una componente della all’esistenza di una componente della realtà, lrealtà, l’’informazioneinformazione, che non è né , che non è né materia né energia, ma materia né energia, ma consiste consiste nell’attribuzione di un senso ai fatti nell’attribuzione di un senso ai fatti bruti bruti […] Nei processi biologici e medici […] Nei processi biologici e medici c’è qualcosa di irriducibile alle leggi c’è qualcosa di irriducibile alle leggi della materia e dell’energia. Questo della materia e dell’energia. Questo qualcosa è storicamente determinato, qualcosa è storicamente determinato, ed è strutturato come un linguaggio ed è strutturato come un linguaggio […]»[…]»

Mirko D. GrmekMirko D. Grmek, ,

La rivoluzione biomedica del XX secolo, in Storia del La rivoluzione biomedica del XX secolo, in Storia del pensiero medico occidentale, a cura di Mirko D. Grmek, Vol. pensiero medico occidentale, a cura di Mirko D. Grmek, Vol.

3, Bari, Laterza, 1998, pp. 517-518.3, Bari, Laterza, 1998, pp. 517-518.

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Oggettività del dato: Oggettività del dato: dimostrazione o dimostrazione o presunzione? - 2presunzione? - 2

«il mondo in cui viviamo non è «il mondo in cui viviamo non è composto di fatti scevri di composto di fatti scevri di interpretazioni. Noi vediamo le cose interpretazioni. Noi vediamo le cose che ci circondano attraverso il filtro che ci circondano attraverso il filtro delle aspettative sociali […], delle aspettative sociali […], scientifiche, e valutative. I scientifiche, e valutative. I fatti medici fatti medici […] non sono verità senza tempo, ma […] non sono verità senza tempo, ma dati che emergono dalle aspettative dati che emergono dalle aspettative formative della nostra storia e della formative della nostra storia e della nostra culturanostra cultura».».

Hugo Tristram Engelhardt Jr, Hugo Tristram Engelhardt Jr,

Manuale di Bioetica, Milano, Manuale di Bioetica, Milano,

Il Saggiatore, 1999, pp.211-212.Il Saggiatore, 1999, pp.211-212.

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Oggettività del dato: Oggettività del dato: dimostrazione o dimostrazione o presunzione? - 3presunzione? - 3

«in assenza di dimostrazioni convincenti di «in assenza di dimostrazioni convincenti di impatto sulla salute della gente, concetti impatto sulla salute della gente, concetti come bisogno, salute e bisogno di salute come bisogno, salute e bisogno di salute (devono) restare costrutti certamene (devono) restare costrutti certamene importanti ma importanti ma essenzialmente soggetti al essenzialmente soggetti al giudizio etico e non suscettibili di verifica giudizio etico e non suscettibili di verifica empiricaempirica. Concetti che potremmo, cioè, . Concetti che potremmo, cioè, definire utili ma non per questo definire utili ma non per questo automaticamente utilizzabili ai fini della automaticamente utilizzabili ai fini della pianificazione»pianificazione»

Alessandro Liberati, Alessandro Liberati,

Valutazione del bisogno sanitario e allocazione delle risorse: il Valutazione del bisogno sanitario e allocazione delle risorse: il difficile ruolo dell’epidemiologia, difficile ruolo dell’epidemiologia, in in Equità nella salute in Italia. Equità nella salute in Italia.

Rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanitàRapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità, a cura di , a cura di Giuseppe Costa e Fabrizio Faggiano, Franco Angeli, Milano, 1994 Giuseppe Costa e Fabrizio Faggiano, Franco Angeli, Milano, 1994

p. 424p. 424..

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ALLOCAZIONE DELLE RISORSE

RAZIONAMENTO

SCELTA DELLE PRIORITÀ

NON SONO SINONIMI!

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In definitiva:

Le decisioni macroallocative determinano quanto di una determinata risorsa è reso disponibile per essere

razionato tra i singoli pazienti.

Un aumento delle risorse non libera dall’inevitabilità della scelta; varierà soltanto il tetto di spesa.

Il vero problema quindi

non è se razionare

ma come farlo nel migliore dei modi

 

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L’L’essenzialitàessenzialità dei livelli di dei livelli di assistenzaassistenza

L’insieme dell’assistenza può essere L’insieme dell’assistenza può essere diviso in modo rigidamente diviso in modo rigidamente

dicotomico tra ciò che è e ciò che dicotomico tra ciò che è e ciò che non è essenziale ?non è essenziale ?

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Livelli Essenziali di Livelli Essenziali di Assistenza Assistenza

In passato ciò che è stato ritenuto In passato ciò che è stato ritenuto “essenziale” è dipeso per lo più da:“essenziale” è dipeso per lo più da:

impostazione culturale

sviluppo della sanità

possibilità economiche

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Livelli Essenziali di Livelli Essenziali di Assistenza Assistenza

• ’’800:800: ciò che evita la diffusione ciò che evita la diffusione dei morbidei morbi

• inizi ‘900: ciò che mantiene l’integrità della forza lavoro

• anni ‘80: ciò che la medicina ufficiale può offrire

• anni ’90: ciò che è economicamente conveniente

• anni recenti: ciò che è efficace

Diversi significati di Diversi significati di essenziale essenziale nell’evoluzione nell’evoluzione storica della societàstorica della società

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Livelli Essenziali di Livelli Essenziali di Assistenza Assistenza

““Non riuscendo a definire, in assoluto e Non riuscendo a definire, in assoluto e quasi ontologicamente, ciò che è quasi ontologicamente, ciò che è essenziale, è diventato tautologicamente essenziale, è diventato tautologicamente essenziale ciò che è garantito e essenziale ciò che è garantito e garantito ciò che è essenziale”.garantito ciò che è essenziale”.

Braga M, Cislaghi, C. 2000Braga M, Cislaghi, C. 2000

  

  

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L’Evidence Based L’Evidence Based Medicine Medicine

Il termine fu usato per la prima volta nel 1992 quale Il termine fu usato per la prima volta nel 1992 quale titolo principale di un articolo pubblicato sul Journal of titolo principale di un articolo pubblicato sul Journal of American Medical Association, nel quale si affermava che American Medical Association, nel quale si affermava che tutte le azioni cliniche sul piano diagnostico, della tutte le azioni cliniche sul piano diagnostico, della valutazione prognostica e delle scelte valutazione prognostica e delle scelte terapeutiche dovevano essere basate su terapeutiche dovevano essere basate su solide solide evidenze quantitativeevidenze quantitative derivate da una ricerca derivate da una ricerca epidemiologico-clinica di buona qualitàepidemiologico-clinica di buona qualità..

  

Evidence-based working group.Evidence-based working group.

Evidence-based medicine: a new apporach to teaching Evidence-based medicine: a new apporach to teaching

the practice of medicine. the practice of medicine.

JAMA 1992;268:2420-5.JAMA 1992;268:2420-5.

(Medicina delle Prove di Efficacia)(Medicina delle Prove di Efficacia)

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L’Evidence Based Health L’Evidence Based Health Care Care

““E’ una disciplina che - attraverso l’uso esplicito E’ una disciplina che - attraverso l’uso esplicito di tecniche analitiche e decisionali appropriate di tecniche analitiche e decisionali appropriate – permette di assumere decisioni di carattere – permette di assumere decisioni di carattere amministrativo, pianificatorio, organizzativo e amministrativo, pianificatorio, organizzativo e

gestionale che siano gestionale che siano informateinformate dalle dalle conoscenze sull’efficacia degli interventi conoscenze sull’efficacia degli interventi

sanitari”.sanitari”.

  

Favaretti C., et al. – 1998Favaretti C., et al. – 1998

(Assistenza Sanitaria basata su Prove di Efficacia)(Assistenza Sanitaria basata su Prove di Efficacia)

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Evidence Based Medicine Evidence Based Medicine

      Sono derivate molte iniziative improntate all’EBM:

  Knowledge Based Purchasing

Outcomes Movements § Cochrane Centre (Oxford) §                  Cochrane Collaboration on Effective

Professional Practice

Linee Guida

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The Evidence Pyramid

Se le Sperimentazioni Cliniche Controllate Randomizzate, le Revisioni sistematiche e le Meta-analisi rappresentano le fonti metodologicamente

migliori delle evidenze, quale ruolo può avere l’epidemiologia descrittiva e analitica?

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EBM e implicazioni etiche EBM e implicazioni etiche

La La Cochrane CollaborationCochrane Collaboration è un’organizzazione è un’organizzazione internazionale che mira ad aiutare le persone a internazionale che mira ad aiutare le persone a prendere decisioni ben informate circa prendere decisioni ben informate circa l’assistenza sanitaria attraverso la l’assistenza sanitaria attraverso la preparazione, aggiornamento e promozione di preparazione, aggiornamento e promozione di rassegne sistematiche sull’efficacia degli rassegne sistematiche sull’efficacia degli interventi sanitari interventi sanitari

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I nove principi chiave della Cochrane Collaboration

1. La1. La collaborazionecollaborazione, attraverso lo sviluppo di buone comunicazioni interne , attraverso lo sviluppo di buone comunicazioni interne ed esterne, processi decisionali aperti e lavoro di gruppo. ed esterne, processi decisionali aperti e lavoro di gruppo.

2.  2.  Costruire sull’entusiasmoCostruire sull’entusiasmo degli individui, coinvolgendo e fornendo degli individui, coinvolgendo e fornendo supporto a persone con differenti competenze e retroterra professionali. supporto a persone con differenti competenze e retroterra professionali.

3.  3.  Evitare la duplicazione degli sforziEvitare la duplicazione degli sforzi, attraverso una buona gestione e , attraverso una buona gestione e coordinamento per massimizzare l’efficienza. coordinamento per massimizzare l’efficienza.

4.  4.  Minimizzare le distorsioniMinimizzare le distorsioni, attraverso una varietà di approcci come il , attraverso una varietà di approcci come il rigore scientifico, un’ampia partecipazione e la lotta ai conflitti d’interesse. rigore scientifico, un’ampia partecipazione e la lotta ai conflitti d’interesse.

5.  L’5.  L’aggiornamentoaggiornamento, con un impegno ad assicurare che le rassegne Cochrane , con un impegno ad assicurare che le rassegne Cochrane siano aggiornate attraverso l’identificazione e l’inclusione di nuove prove siano aggiornate attraverso l’identificazione e l’inclusione di nuove prove scientifiche. scientifiche.

6.  Un 6.  Un impegno per la appropriatezzaimpegno per la appropriatezza, attraverso la promozione della , attraverso la promozione della valutazione di interventi sanitari che utilizzano esiti di interesse reale per i valutazione di interventi sanitari che utilizzano esiti di interesse reale per i pazienti. pazienti.

7.   7.   Promuovere l’accessoPromuovere l’accesso, attraverso un’ampia disseminazione dei risultati , attraverso un’ampia disseminazione dei risultati della Collaborazione, traendo vantaggio da alleanze strategiche e della Collaborazione, traendo vantaggio da alleanze strategiche e promuovendo prezzi, contenuti e mezzi adeguati per rispondere alle promuovendo prezzi, contenuti e mezzi adeguati per rispondere alle esigenze degli utenti di tutto il mondo. esigenze degli utenti di tutto il mondo.

8.  8.  Assicurare la qualitàAssicurare la qualità, essendo aperti e disponibili alle critiche, applicando , essendo aperti e disponibili alle critiche, applicando metodologie avanzate e sviluppando sistemi per il miglioramento di qualità. metodologie avanzate e sviluppando sistemi per il miglioramento di qualità.

9.  9.  Assicurare la continuitàAssicurare la continuità, in modo che la responsabilità delle rassegne, dei , in modo che la responsabilità delle rassegne, dei processi editoriali e delle funzioni chiave sia mantenuta e rinnovata.processi editoriali e delle funzioni chiave sia mantenuta e rinnovata.

EBM e implicazioni eticheEBM e implicazioni etiche

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Le prove scientifiche sono egualmente Le prove scientifiche sono egualmente disponibili per tutti i problemi importanti disponibili per tutti i problemi importanti

affrontati in sanità?affrontati in sanità?

EBM e implicazioni eticheEBM e implicazioni etiche

Mentre sono disponibili un gran numero di Mentre sono disponibili un gran numero di Clinical Trias (RCT) sui trattamenti Clinical Trias (RCT) sui trattamenti farmacologici, la medicina d’urgenza e in farmacologici, la medicina d’urgenza e in generale i problemi organici, generale i problemi organici, l’ammontare e la l’ammontare e la qualità delle prove scientifiche riguardanti altri qualità delle prove scientifiche riguardanti altri livelli delle curelivelli delle cure (supporto psicologico, modalità (supporto psicologico, modalità di erogazione delle prestazioni, problemi legati di erogazione delle prestazioni, problemi legati alla deprivazione, reti di supporto sociale) alla deprivazione, reti di supporto sociale) sono sono molto inferiori.molto inferiori.

[Vineis P. - 2000

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le evidenze suffragate dalla utilizzazione le evidenze suffragate dalla utilizzazione di una corretta metodologia valutativa di una corretta metodologia valutativa

epidemiologica in realtà non sottraggono epidemiologica in realtà non sottraggono dalla necessità di una valutazione più dalla necessità di una valutazione più complessa e articolata prima in senso complessa e articolata prima in senso

tecnico e poi in senso culturale ed etico tecnico e poi in senso culturale ed etico

EBM e implicazioni eticheEBM e implicazioni etiche

E’ necessaria una forma di “protezione” di E’ necessaria una forma di “protezione” di interventi volti alla difesa della dignità e interventi volti alla difesa della dignità e dell’autonomia della persona, anche se la dell’autonomia della persona, anche se la

loro efficacia non è necessariamente loro efficacia non è necessariamente valutabile con modalità scientifiche come la valutabile con modalità scientifiche come la

sperimentazione randomizzata, oppure sperimentazione randomizzata, oppure anche se il loro impatto a breve termine anche se il loro impatto a breve termine

sulla popolazione pare – come per gli sulla popolazione pare – come per gli interventi preventivi – meno importante di interventi preventivi – meno importante di

quello delle pratiche terapeutiche per quello delle pratiche terapeutiche per patologie acutepatologie acute

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IL RUOLO DELL’EPIDEMIOLOGIA IL RUOLO DELL’EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA E ANALITICADESCRITTIVA E ANALITICA

ATTENZIONE METODOLOGICA A:ATTENZIONE METODOLOGICA A:

CORRETTEZZA DEI METODICORRETTEZZA DEI METODI

SCALA DI POPOLAZIONESCALA DI POPOLAZIONE

DISEGNO DELLO STUDIO (DISTORSIONI E DISEGNO DELLO STUDIO (DISTORSIONI E CONFONDIMENTI)CONFONDIMENTI)

INFERENZA CAUSALE E POTENZA INFERENZA CAUSALE E POTENZA STATISTICASTATISTICA

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Conclusione Conclusione

Il processo che porta alla definizione di un Il processo che porta alla definizione di un criterio guida per la creazione di un criterio guida per la creazione di un sistema gerarchico di priorità in sanità, è sistema gerarchico di priorità in sanità, è caratterizzato dunque sempre da un ruolo caratterizzato dunque sempre da un ruolo determinante dei valori etici di determinante dei valori etici di riferimento. riferimento.

La modellizzazione dunque di tale La modellizzazione dunque di tale processo, in termini puramente processo, in termini puramente matematici che facciano riferimento ad matematici che facciano riferimento ad una oggettività del dato, è in realtà una oggettività del dato, è in realtà subordinato ad un giudizio etico .subordinato ad un giudizio etico .

E’ forse più importante definireE’ forse più importante definire chichi decide e con quali modalità, che non decide e con quali modalità, che non giustificare teoricamente la decisione giustificare teoricamente la decisione stessa. stessa.