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L’infermiere Case manager nel L’infermiere Case manager nel trattamento della depressione grave trattamento della depressione grave

ricorrente nella comunitàricorrente nella comunità

Dr.Claudio Lucii Responsabile UFSMA USL 7 di Siena Zona Alta Valdelsa

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La presentazione:

-la depressione grave-il modello del case manager,aspetti generali-presentazione di un progetto terapeutico individualizzato-la valutazione.

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IL PROGETTO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZZATO

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La depressione La depressione “grave”“grave”Con il termine grave noi intendiamo un quadro psicopatologico che

soddisfa almeno uno di questi criteri:-rischio suicidiario valutato clinicamente e con scale Hamilton o

Madrs.-alto rischio di ricorrenza e di persistenza del disturbo.-alto rischio di disabilità sociale.-rischio di non aderenza al trattamento integrato.Il paziente di solito ha avuto almeno un ricovero nella propria vita

per disturbo depressivo.

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Spesso sono presenti piu’ di uno di questi fattori.Viene applicato il modello case manager sia alle depressioni maggiori unipolari ricorrenti che agli episodi depressivi in corso di disturbo bipolare.

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L'UFSMA Alta Valdelsa della USL 7 partecipa allo studio LAST (Litio e terapia standard nella depressione resistente):multicentricono profitpromosso dall'Università di VeronaFinora randomizzati allo studio 3 pazienti del servizio.

Carlo Puccioni

Coordinatore infermieristico USL 7 di Siena

Zona Alta Valdelsa

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Il progetto “Case Manager” è stato inserito Il progetto “Case Manager” è stato inserito negli obiettivi di sviluppo del Dipartimento negli obiettivi di sviluppo del Dipartimento di Salute Mentale della Azienda USL 7 di di Salute Mentale della Azienda USL 7 di

Siena nel 2009.Siena nel 2009.E’ una modalità di lavoro che riprende E’ una modalità di lavoro che riprende principi già applicati negli anni scorsi e principi già applicati negli anni scorsi e presentati nella letteratura scientifica a presentati nella letteratura scientifica a riguardo del trattamento territoriale di riguardo del trattamento territoriale di

alcune patologie soprattutto per le malattie alcune patologie soprattutto per le malattie a lungo decorso.a lungo decorso.

Questo primo prodotto esperienziale ,(se Questo primo prodotto esperienziale ,(se pure parziale) è esplicativo di tutto il pure parziale) è esplicativo di tutto il

gruppo assistenziale che con il gruppo assistenziale che con il febbraio2010,con la costituzione della febbraio2010,con la costituzione della UO/UF Ass.za Inf.ca Salute Mentale( a UO/UF Ass.za Inf.ca Salute Mentale( a

bacino di ASL), vede tutti percorsi ass.li bacino di ASL), vede tutti percorsi ass.li ricompresi in un unico modello e non ricompresi in un unico modello e non

variegato per le 4 zone.variegato per le 4 zone.

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CASE MANAGERCASE MANAGERTANTI SUONI PER TANTI SUONI PER

UN’UNICA ARMONIAUN’UNICA ARMONIA

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LO SFONDO DELLO SFONDO DEL CASE MANAGEMENTCASE MANAGEMENTè è

il movimento di deistituzionalizzazione e il movimento di deistituzionalizzazione e prevenzioneprevenzione

passare passare dalla segregazionedalla segregazione all' all' appartenenzaappartenenza

èèaffrontare le cronicità con affrontare le cronicità con

PROGETTI ASSISTENZIALIPROGETTI ASSISTENZIALI ricostruendo l’unità ricostruendo l’unità del bisognodel bisogno

èèla la riduzione della spesariduzione della spesa evitando interventi evitando interventi sovrabbondanti che riducono l’autonomiasovrabbondanti che riducono l’autonomia

èèla crescita e lo sviluppola crescita e lo sviluppo

nei luoghi di vitanei luoghi di vita

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èèla la riduzione della spesariduzione della spesa evitando evitando interventi sovrabbondanti che interventi sovrabbondanti che

riducono l’autonomiariducono l’autonomia

è è Andare incontro ai bisogni delle Andare incontro ai bisogni delle

personepersone

è è Continuità delle “Cure”Continuità delle “Cure”

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LO SFONDO DEL CASE MANAGEMENT

èèindividualizzazioneindividualizzazione

dell’intervento dell’intervento diversificandodiversificando l’offerta dell’aiutol’offerta dell’aiuto

è èPROMUOVERE PROMUOVERE L’AUTONOMIA E LA CRESCITAL’AUTONOMIA E LA CRESCITA DI OGNUNO NEL PROPRIO AMBIENTE DI VITADI OGNUNO NEL PROPRIO AMBIENTE DI VITA

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IL IL CASE MANAGEMENTCASE MANAGEMENTvantaggivantaggi

sul piano sanitariosul piano sanitario• riduce i costi della cura;• previene le ricadute;• migliora la compliance terapeutica;• incrementa salute psicofisica delle persone. sul piano socialesul piano sociale• combatte lo stigma;• implementa la rete dei servizi;• facilita inserimento ed inclusione;• produce un effetto moltiplicatore.

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CASE MANAGER SIGNIFICA CASE MANAGER SIGNIFICA

lavorare in una prospettiva di lavorare in una prospettiva di ben-ben-essereessere

di reale “presa in carico” di reale “presa in carico” significa … significa …

ascoltareascoltare ciò che la persona dice ciò che la persona dicecooperarecooperare per promuovere sinergie, per promuovere sinergie,personalizzarepersonalizzare ogni intervento in un ogni intervento in un

progetto condiviso, continuativo, organico progetto condiviso, continuativo, organico e coordinatoe coordinato

garantire la garantire la dignità di ognunodignità di ognuno

CONCRETIZZARE E CONCRETIZZARE E UMANIZZARE UMANIZZARE il il prendersi cura,prendersi cura, per rendere REALE un per rendere REALE un

sognosogno virtuale! virtuale!

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L'infermiere Case Manager:

Gestisce la comunicazione: è referente nella comunicazione con la collaborazione del gruppo

Coordina le decisioni prese all’interno dell’equipe

E’ Responsabile dell’assesment della pianificazione della valutazione dell’ass.za erogata

ma la sua responsabilità deve essere condivisa dal gruppo nella realizzazione del progetto

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L'infermiere Case Manager FUNZIONI

Pianifica l'intervento utilizzando la scala HoNOS, definendo un progetto ass.le, priorità, tempi di esecuzione e valutazione

Monitorizza l'esecuzione del progetto da parte dell’equipe e corregge le eventuali criticità in collaborazione con gli altri membri dell'equipe

E' referente del caso. Nel caso di assenza sono referenti gli altri membri dell'equipe

E' responsabile degli interventi di verifica e valutazione

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L'infermiere Case Manager FUNZIONI

• E’ responsabile della continuità del programma di trattamento. E coordinatore dello stesso. Organizza e temporizza le verifiche del programma.

• E’ coordinatore organizzativo degli interventi infermieristici sul paziente e sul nucleo familiare, riferendo in questo al coordinatore infermieristico E ALL'EQUIPE.

• Partecipa attivamente al programma valutativo: Scheda Honos, temporizzando e realizzando le verifiche.

• E’ l’infermiere che ha la massima conoscenza possibile sul paziente.

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L'infermiere Case Manager

FUNZIONI• E’ l’infermiere che periodicamente , secondo tempi

stabiliti, riferisce all’intera equipe dell’UFSMA nelle riunioni allargate periodiche dedicate al paziente o giornaliere, dell’andamento del programma di cura, di presa in carico , (“unitamente”-concordemente al medico referente e all’assistente sociale alla micro equipe.

• All’interno della microequipe curante è colui che anche se non in modo esclusivo, ma prevalente, svolge funzioni di facilitatore per il paziente verso : MMG, assistente sociale, agenzie sanitarie varie, agenzie del lavoro e della casa. In questo è coadiuvato dai colleghi della microequipe.

• L’attività professionale quotidiana sul paziente non è svolta dal case manager, ma da tutta l’equipe infermieristica. Il case manager è coordinatore degli interventi infermieristici.

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Ringrazio il gruppo infermieristico che ha permesso questo lavoro e i Presenti per il cortese ascolto

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Non é perché le Non é perché le cose sono difficili cose sono difficili che non osiamo. E’ che non osiamo. E’ perché non osiamo perché non osiamo che sembrano che sembrano difficili!difficili!

SenecaSeneca