1 Le principali aree di rischio, rilevazione e controlli degli eventi indesiderati nel laboratorio...

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Le principali aree di rischio, rilevazione e controlli degli

eventi indesiderati nel laboratorio di Anatomia

Patologica

Mara Dal Santo

Anatomia Patologica

Ospedale S. Chiara – Trento

Roma, 22-24 ottobre 2009

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Analisi di Processo

Decreto legislativo (ex626/94) 81/2008 e s. m. e i.

1997 veniva redatta la prima bozza dell’analisi di processo dell’istologia

in cui si identificavano tutte le figure professionali coinvolte e tutte le fasi lavorative punto per punto

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Analisi di Processo Personale coinvolto Macrofasi di processo Sottofasi di processo:1. Attività elementare2. Struttura sociale dei compiti: chi –

dove – come – quando – tempo – mezzo – DPI

3. Conoscenze tecniche: oggetto – mezzi – processo

4. Condizioni di Rischio

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Analisi di Processo

Istologia Citologia Immunocito-istochimica Citometria a flusso Biologia molecolare Attività sala anatomica

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1. ACCETTAZIONE

1.1: Apertura imballaggi contenenti i materiali da esaminare

Chi: un tecnico di anatomia patologica.Dove: in laboratorio, sul bancone per la accettazione provvisto di parziale aspirazione dall’alto Come: apre con forbici o bisturi gli imballaggi contenenti provette e/o barattoli con i pezzi anatomici Quando: all’arrivo dei campioni o, comunque, prima possibile.Tempo: pochi minuti. Mezzo: forbiciD.P.I.: guanti monouso in vinile o nitrile

Oggetto: confezioni e/o imballaggi, modalità d’apertura delle confezioni. Mezzi: pericolosità degli attrezzi adibiti all’apertura delle confezioni. Uso di dispositivi di protezione individuale per evitare contatti cutanei.Processo: apertura imballaggi.

Rischio: - Ferita da taglio,- Contaminazioni con liquidi fuoriusciti dai barattoli; - Inalazione di aerosol e di formalina; - Postura

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Documento aziendale per la gestione della sicurezza dei

lavoratori: DVR

In questi ultimi anni l’APSS ha modificato sensibilmente il modo di affrontare le problematiche relative alla sicurezza e alla salute dei propri dipendenti durante il lavoro

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Iniziative APSS

Istituzione della Conferenza permanente dei datori di lavoro Individuazione dei referenti dei datori di lavoro per la sicurezza La programmazione annuale degli interventi prioritari per il

miglioramento dei livelli di sicurezza degli ambienti di lavoro Le nuove procedure per le segnalazioni delle situazioni di

rischio L’effettuazione delle visite agli ambienti di lavoro Applicazione dell’art. 7 nel caso di appalto di lavori e servizi Gruppi di lavoro multidisciplinari sui rischi specifici in ambito

sanitario La revisione del DVR

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Dirigenti e Preposti

contatti con il personale rappresentanti della sicurezza N.O. di Prevenzione e Protezione Medico Competente Servizi Tecnici, ecc.

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Preposto Provvedere alla formazione ed informazione Vigilare sull’osservanza delle norme di

prevenzione e sull’utilizzo dei DPI Assicurare che le vie di circolazione ed

evacuazione siano agibili Controllare il corretto funzionamento delle

apparecchiature utilizzate Attuare misure organizzative adeguate Controllare il corretto utilizzo di eventuali

sostanze pericolose

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Lavoratori Osservare le disposizioni Utilizzare correttamente apparecchiature, sostanze e/o

preparati pericolosi, ecc. Utilizzare in modo appropriato i DPI Segnalare al Dirigente e Preposto eventuali condizioni

di pericolo o deficienze dei mezzi messi a disposizione

Sottoporsi ai controlli sanitari previsti Non rimuovere o modificare senza autorizzazione i

DPI Non devono compiere operazioni o manovre che

possono compromettere la sicurezza degli altri operatori

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DVR: fascicolo di Unità Operativa/Servizio

Prima stesura nel 2002

Aggiornamenti

2003 – 2008 -2009

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DVR: Cap. A descrizione dell’U.O.

Missione dell’U.O. Attività svolte Organico dell’U.O. Descrizione dei locali Descrizione delle attrezzature Materiali e sostanze

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Descrizione dei locali

Numero identificativo del locale

Destinazione d’uso Particolari da evidenziare

12. Lab. Istologia + box prelievi

sottodimensionato

33. Sala autopsie adeguato

43. magazzino sottodimensionato

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Descrizione delle attrezzature

Numero di inventario

Tipo di attrezzatura

N° locale

Servizio che ha in carico la manutenzione

Disponi

bilità del manuale d’uso

C.5.36028 Coloratore automatico Shandon

19 Italscientifica si

c. uso Sistema lavaggio HPV

18 Applied Byosistem si

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Materiali e sostanzeMateriale/

sostanza

Sigle di rischio e consigli di prudenza

Fornitore e n° CAS

Conc. Quantità annuale

N° locale

acetone R. 11.36.

66.67

S. 9.16.26

Carlo erba

67-64-1

100% 78 litri 14

xilolo R.10.20.21.38

S.25

Carlo erba

mix 520 litri 11.12.

13.14.

17.18.

19.

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DVR: Cap. B individuazione dei pericoli e dei rischi

Metodologie adottate Soggetti coinvolti e modalità

operative dell’U.O./ Servizio Pericoli e rischi

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Pericoli e Rischi N° attività Note

esplicativepericolo Rischio

correlato

4. Campionamento pezzi grandi

Istologia: si esegue su bancone fornito di aspirazione, possibile presenza di corpi estranei

Possibile presenza di aghi o fili metallici, utilizzo di taglienti

Possibilità di punture accidentali e ferite da taglio

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correlato

10.

Colorazioni di routine

Istologia: si esegue con appositi coloratori automatici

Presenza di sostanze tossico-nocive

Possibilità di esposizione al contatto o all’inalazione di sostanze tossico-nocive

19



correlato

127.

Stoccaggio pezzi autoptici

Riscontro diagnostico: si esegue manualmente ponendo i contenitori in appositi armadi aspirati

Presenza di formalina

Possibilità di esposizione al contatto o all’inalazione di formalina

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correlato

139.

Archiviazione vetrini autoptici

Riscontro diagnostico: si esegue manualmente

Manipolazione dei vetrini

Possibilità di piccole ferite con frammenti di vetro

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DVR: Cap. C misure di prevenzione e protezione adottate

Metodologia adottata Soggetti coinvolti e modalità operative

dell’U.O./Servizio Misure adottate

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Soggetti coinvolti e modalità operative dell’U.O./Servizio

metodologia Soggetti coinvolti all’int dell’U.O.

Indicazioni derivanti da leggi, norme, linee guida, protocolli, ecc.

Gruppi di lavoro personale tecnico

Gruppi di lavoro su rischi specifici Gruppi di lavoro personale tecnico

Riunioni di programmazione a seguito delle visite congiunte

Coordinatore tecnico

Indicazioni del N.O.di Prev e Prot, del Med. Comp.


Indicazioni dei Servizi tecnici

Indicaz delle U.O./Servizi interes


Indicaz della Direz. Medica o del

Servizio Infermieristico


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Misure adottateN° Rischio correlato Misure adottate Situaz attuale di

esposizione al rischio

10Colorazioni

di routine

Possibilità di esposizione al contatto o all’inalazione di sostanze tossico-nocive

Norme procedurali codificate, attività svolta sotto cappa chimica, utilizzo di DPI idonei (guanti nitrile), kit emerg

Le misure adottate sono adeguate. L’obbligo di osservare le proc e l’utilizzo dei DPI, anche in emergenza, garantiscono un rischio minimo accettabile, tenuto conto della necessità di assic l’attività

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Misure adottateN° Rischio correlato Misure adottate Situaz attuale di

esposizione al rischio

27 taglio al microtomo

Possibili ferite da taglio Norme procedurali codificate attività di elevata precisione che rende improbabili eventuali disattenzioni dell’operatore, salvalama

Le misure adottate sono adeguate. L’obbligo di osservare le proc e l’utilizzo dei DPI disponibili, initamente alla professionalità degli operatori garantiscono un rischio minimo accettabile, tenuto conto della necessità di assic l’attività

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DVR: Cap. D programma per il miglioramento delle misure di

prevenzione e protezione

Metodologia adottata Soggetti coinvolti e modalità operative

dell’U.O./Servizio Programma per il miglioramento delle misure

adottate Attribuzione delle competenze per l’attuazione del

programma per il miglioramento delle misure adottate

Controllo dell’attuazione delle misure di prevenzione e protezione

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Soggetti coinvolti e modalità operative dell’U.O./Servizio

metodologia Soggetti coinvolti all’int dell’U.O.

Indicazioni derivanti da leggi, norme, linee guida, protocolli, ecc.

capotecnico

Indicazioni del N.O.del Medico Competente

Direttore dell’U.O./Servizio

Riunioni di programmazione a seguito delle visite congiunte


Indicazioni del N.O.di Prevenzione e Protezione


Indicazioni dei Servizi tecnici

Indicaz delle U.O./Servizi interes


Indicaz della Direz. Medica o del

Servizio Infermieristico


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Programma per il miglioramento delle misure adottate

N° Situazione attuale di esposizione al rischio

Misure possibili per il miglioramento

priorità

10 Le misure adottate sono adeguate

L’osservanza delle procedure e il corretto utilizzo dei DPI garantiscono un rischio minimo accettabile tenuto conto della necessità di assicurare l’attività

Miglioramento degli spazi destinati all’U.O.

Misura programmata nell’ambito della ristrutturazione dell’Ospedale

Lungo termine

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Programma per il miglioramento delle misure adottate

N° Situazione attuale di esposizione al rischio

Misure possibili per il miglioramento

priorità

4 Le misure adottate sono adeguate

L’osservanza delle procedure e il corretto utilizzo dei DPI garantiscono un rischio minimo accettabile tenuto conto della necessità di assicurare l’attività

E’ stata eseguita la misurazione dei vapori di formalina negli ambienti, risultato OK

Miglioramento degli spazi destinati all’U.O.

Introduzione di sostitutivi della formalina, di minor pericolosità ma di uguale efficacia.

Misure programmabili che intervengono in situazione già adeguata nell’ottica del miglioramento continuo della qualità

Lungo termine

Lungo termine

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Attribuzione delle competenze per l’attuazione del programma per il

miglioramento delle misure adottateN° Misure possibili per

il miglioramentoSoggetto o struttura competente

Tipo di competenza

Tempi di attuazione

3 camp biopsie

Miglioramento degli spazi destinati all’UO

Introduzione di sostitutivi della formalina di minor pericolosità ma di uguale efficacia

Misure programmabili in situazione già adeguata, ma con miglioramento della qualità

U.O.

Direz. Medica

Servizio approvvigionamenti

Servizio immobili e Servizi tecnici

Richiesta

Valutazione rich e inoltro

Valutazione fattibilità modifica piano ristrutturazione analisi delle disponibilità di mercato

acquisto

Breve, medio,lungo termine

Del tutto dipendenti dalla disponibilità di mercato

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Tipo di competenza

Tempi di attuazione

9 taglio microtomo

Miglioramento degli spazi destinati all’UO

Introduzione di guanti antitaglio ad elevata sensibilità


U.O.

Direz. Medica


Servizio immobili e Servizi tecnici

Richiesta

Valutazione rich e inoltro

Valutazione fattibilità modifica piano ristrutturazione analisi delle disponibilità di mercato

acquisto

Breve, medio,lungo termine


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Tipo di competenza

Tempi di attuazione

124 esecuzione autopsia

Introduzione di guanti più robusti di quelli attuali ma di elevata sensibilità

Introduzione di guanti antitaglio ad elevata sensibilità


U.O.

Direz. Medica


Richiesta

Valutazione richiesta e inoltro

acquisto


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DVR: Cap E correlazione tra attività svolte e lavoratori

N° attività Note esplicative Situazione attuale di esposizione al rischio

Personale che svolge l’attività

3 Campionamento biopsie

Istologia: si esegue su bancone provvisto di aspirazione

Le misure adottate sono adeguate

I provvedimenti adottati garantiscono un rischio minimo accettabile. E’ richiesta la misurazione della formalina negli ambienti di lavoro dell’UO

tecnico

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9 Taglio al microtomo

Istologia: si esegue manualmente


I provvedimenti adottati garantiscono un rischio minimo accettabile tenuto conto della necessità di assicurare l’attività

tecnico

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124 Esecuzione autopsia

Riscontro diagnostico: si esegue manualmente secondo protocollo


I provvedimenti adottati garantiscono un rischio minimo accettabile tenuto conto della necessità di assicurare l’attività

Medico coadiuvato da tecnico o da operatore tecnico

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DVR: Cap. F aggiornamento del fascicolo

Stato di revisione: 6 data: giugno 2008

Il materiale contenuto in questo capitolo è costituito dai capitoli e dagli allegati sostituiti in occasione di revisioni del Fascicolo, che abbiano comportato modifiche alle sue varie sezioni

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DVR: Cap. G allegati al fascicolo

Tipologia dell’allegato

Luogo di conservazione dell’allegato

1 Analisi di processo

Mensola sopra scrivania Coordiantore tecnico, laboratorio immunoistochimica (loc n°14)

2 Planimetria dei locali dell’UO

Idem come sopra

3 Elenco attrezzature UO

Idem come sopra

4 Elenco sostanze utilizzate UO

Idem come sopra

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Tipologia dell’allegato

Luogo di conservazione dell’allegato

5 Schede di sicurezza (ordine alfab 2 reg delfino)

Mensola posta sopra ai microtomi, laboratorio istologia (locale n°13)

6 Manuali d’uso Ogni lab possiede i manuali d’uso relativi agli strumenti utilizzati, manuali d’uso generico sono conservati nell’archivio del capotecnico posto nel corridoio di reparto (locale n°30)

7 Registro infort Mensola scrivania coordinatore tecnico (locale n°14)

8 Normativa vigente

Idem come sopra

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Documento aggiornato delle analisi dei processi lavorativi Verbali delle visite e dei sopralluoghi all’U.O. da parte del

NOPP e del MC Risultanze della sorveglianza sanitaria Monitoraggi ambientali Valutazioni a livello aziendale di rischi specifici Linee guida, protocolli, procedure, direttive, ecc. Materiale per l’informazione e la formazione dei lavoratori

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Valutazione del rischio da agenti cancerogeni e/o mutageni

Valutazione del rischio: caratteristiche della lavorazione, quantitativo utilizzato, durata e frequenza d’impiego, vie di assorbimento e metabolismo

Gestione del rischio: eliminazione o sostituzione dell’agente cancerogeno o mutageno, possibilità di confinamento degli agenti nocivi, riduzione dell’esposizione ad un valore più basso possibile

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Attraverso l’analisi del lavoro, operare un’azione valutativa e migliorativa che si fa carico di aspetti quali:

1. Individuazione dei rischi per la salute dei lavoratori attraverso precisi e riproducibili criteri

2. La proposta e la messa in opera di scelte organizzative alternative

3. La predisposizione e l’aggiornamento di un programma di sorveglianza sanitaria congruente rispetto ai rischi evidenziati

4. L’incorporazioni nell’analisi di questioni relative alla protezione dell’ambiente

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n Sostanze, preparati, processi

tipo N CAS

Classificazione fornitore

Classificazione ufficiale

1 phenylhydrazine 1-5 100-63-0

45.46.43.36.37.

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45.23/24/25.48/23/24/25.36/38.43.50

2 Ioduro di propidio 5 25535-16-4

36.37.38.46 Non classificato

3 Etidio bromuro 5 1239-45-8

21.22.26.36.37.

38.40

Non classificato

4 Rosso congo 2 573-58-0

45.63 45.63

5 Acido cromico 2 1333-82-0

8.49.25.35.43.50.53

8.49.25.35.43.50.53

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Descrizione sostanza Quantità annuale utilizzata

Locale di utilizzo

1 phenylhydrazine

La Fenilidrazina è utilizzata: Pura (liquido oleoso) In conc 0,01%

(nella soluzione di lavoro)

5,2 ml 14

2 Ioduro di propidio

Lo ioduro di propidio è utilizato: puro (in polvere) in soluz acquosa 0,05%

(soluzione madre) in soluz acquosa 0,005%

(soluz di lavoro)

2,6 litri (soluz di lavoro)

11

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Locale di utilizzo

3 Etidio bromuro

L’etidio bromuro è utilizzato: puro (in polvere) In soluz acquosa 1% (soluz

madre) in soluz acquosa 0,1% (soluz

stock) in matrice entro il gel di

agarosio (0,000025%)

Inferiore a 10 ml

(soluz madre)

18

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Locale di utilizzo

4 Rosso congo Il rosso congo è presente:In soluzione tamponata (conc 1%) nel reattivo A del kit di colorazione

Circa 100 ml

12,13

5 Acido cromico

Il triossido di cromo è presente:In soluz nel reattivo A del kit utilizzato per la visualizzazione di funghi su tessuti

Circa 50 ml

12,13

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Caratteristiche della sostanza: N CAS Classificazione fornitore SDS Classificazione UE Etichettatura Proprietà chimico-fisiche Scheda di sicurezza in allegato

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descrizione dell’attività

“passo dopo passo”

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Attività elementare

Struttura sociale dei compiti

Conoscenze tecniche

Costrittività organizzative

Blocco della perossidasi endogena con soluz di fenilidrazina allo 0,01% in tampone

Chi …

Dove …

Perché …

Come …

Quando …

Tempo …

Quantità …

Dispositivi di protezione …

Contenuti SDS

Sostanza

Precauzioni

Corretto utilizzo apparecchiature

Pulizia e decontaminazione

Procedure di emergenza

Dispositivi protezione

Conservazione, utilizzo e smaltimento

Seguire e mantenere efficienti nel tempo le misure di prevenzione adottate per evitare possibili esposizioni

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Misure di tutela adottateAl momento la sostanza non è sostituibile Conservazione in doppio contenitore … Manipolazione e smaltimento … Divieti … Ricambio di aria … Cappa chimica … Piano di lavoro … Modifica metodica … Smaltimento soluzioni impiegate … Lavaggio vetreria … Smaltimento materiale monouso … DPI .. Manutenzione cappa chimica … Kit di emergenza … Contaminazioni personali …

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Monitoraggio ambientale e biologico

Nelle fonti bibliografiche consultate, relativamente al monitoraggio biologico, ovvero alla ricerca della Fenilidrazina o di suoi metaboliti in comparti biologici, non si ha riscontro dell’esistenza di metodiche analitiche ufficiali

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Conclusioni

Sulla base delle misure di prevenzione attuate e dei quantitativi di Fenilidrazina utilizzati, si può concretamente sostenere che gli operatori addetti non siano da considerare “esposti”, ma eventualmente “potenzialmente esposti”, nel caso di eventi accidentali

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Aggiornamento dei processi lavorativiProcesso 1 COLORAZIONI ISTOCHIMICHEObiettivo: Permettere lo studio morfologico dei tessuti e delle cellule

che li compongono, utilizzando sostanze coloranti capaci di colorare le cellule o le diverse parti di una cellula, in modo da renderle immediatamente visibili e distinguibili.

Alcian PASBilirubinaBlu di toluidinaChiarificazione della MelaninaFerroFicht per spirocheta e borreliaGiemsaGiemsa modificatoGrimelius KitGrocott KitJones KitMelaninaNitro blu di tetrazolio (a fresco)

PAS

PAS diastasi

PAS in microonde

PTAH

Reticolo Kit

Rodanina

Rosso Congo Kit

Sirius Red

Sudan III

Tricromica Kit

Weighert Van Gieson

Von Kossa

Ziehl Nielsen

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FASE 1.1 Alcian PasOb.: colorare i mucopolisaccaridi acidi (in blu)e neutri (in rosso), contrasto nucleare in blu

Struttura dei compitiStruttura sociale

Conoscenze tecnicheCostrittività

Organizzative

Attività 1.1.1:preparazione soluzione acido periodico 1%

Chi: tecnico di turno una settimana ogni cinque (lunedì -venerdì dalle 9,30 alle 12,00)Dove: corridoio (locale n° 30), in laboratorio istologia (locale n°13) e lab immunoistochimica (locale n° 14)Quando: circa una volta al meseCome: indossando guanti monouso in nitrile, preleva dall’armadio aspirato dei reagenti posto sul corridoio, il flacone contenente l’acido periodico in polvere [polvere classificata R9 - Esplosivo in miscela con materie combustibili; R34 - Provoca ustioni] (Carlo Erba) e, nel lab. Immunoistochimica, utilizzando la bilancia analitica, con una spatola ne preleva e pesa 20 gr su apposita cartina. Trasferisce quindi la polvere in un matraccio contenente 2000 ml di acqua deionizzata e mescola fino a completa dissoluzione. La soluzione di acido periodico 1% così preparata [R 36/37/38 - Irritante per gli occhi , le vie respiratorie e la pelle] viene conservata, in un flacone scuro appositamente etichettato, a temperatura ambiente, nell’apposito armadietto posto sotto il bancone delle colorazioni, nel laboratorio di istologia. L’aliquota di questa soluzione che viene impiegata nelle colorazioni viene conservata in una vaschetta da 250 ml, etichettata, posta sotto la cappa del laboratorio di istologia e cambiata con frequenza settimanale o al bisogno. (La soluzione esausta viene eliminata nell’apposito lavello dotato di aspirazione localizzata e di scarico collegato alla cisterna di raccolta reflui esterna all’edificio).Perché: attività necessaria per avere a disposizione il reagente per eseguire la colorazione

oggetto:pericolosità intrinseca degli agenti chimici utilizzati.mezzi:DPI necessari e loro limiti di protezione;dotazione e utilizzo del kit di emergenzaprocesso: modalità di utilizzo, conservazione e stoccaggio degli agenti chimici; raccolta e smaltimento dei reflui;

Necessità di trasferire il reagente e le soluzioni da un locale all’altro

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FASE 1.3 Blu di Toluidina Ob: colorazione metacromatica di sostanze acide: granuli delle mastcellule, sostanza acida della cartilagine e alcune mucine epiteliali.

Struttura dei compiti

Struttura sociale

Conoscenze tecnicheCostrittività

Organizzative

Attività 1.3.1:colorazione manuale

Chi: tecnico di turno una settimana ogni cinque (lunedì -venerdì dalle 9,30 alle 12,00)Dove: in laboratorio istologia (locale n°13), sotto cappa di cui è stata verificata l’efficacia (nel 2001 dalla Fondazione Salvatore Maugeri) ma che non viene controllata periodicamenteQuando: una o due volte al meseCome: indossando guanti monouso in nitrile e utilizzando l’apposita vaschetta per contenere i reflui (che vengono poi eliminati nell’apposito lavello dotato di aspirazione localizzata e di scarico collegato alla cisterna di raccolta reflui esterna all’edificio); sulle sezioni tagliate al criostato, asciugate all’aria, disposte sui vetrini e reidratare in acqua deionizzata:mette pochi ml di soluzione acquosa di Blu di Toluidina (pronto uso Bio-Optica) [R-nessuna], fino a coprire la sezione, per 1-2 min. Lava in acqua deionizzata .Applica direttamente con apposita pinzetta il vetrino coprioggetto utilizzando un montante sintetico disciolto in acqua Crystal mount [R-nessuno] (pronto uso Bio-Optica)

oggetto:pericolosità intrinseca degli agenti chimici.mezzi:DPI necessari e loro limiti di protezione;funzionamento e limiti di protezione della cappa; dotazione e utilizzo del kit di emergenzaprocesso: modalità di utilizzo, conservazione e stoccaggio degli agenti chimici; raccolta e smaltimento dei reflui;

Utilizzo di agenti chimici

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Processi lavorativi

Colorazioni istologiche Colorazioni citologiche Esame estemporaneo Campionamento biopsie e pezzi operatori

e processatori Immunoistochimica Citofluorimetria Biologia molecolare

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Certificazione OSHAS 18001:2007

Sistema di gestione per la salute e la sicurezza dei lavoratori dell’APSS. Definisce che i sistemi adottati soddisfino i requisiti richiesti nel D Lg 81/2008,e s.m.e i.

tramite una serie di audit per concludersi con la certificazione.

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Grazie dell’attenzione!...

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