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ISSN: 1122-5807

GERIAtRIAORGANO UFFICIALE DELLA SOCIEtà ItALIANA GERIAtRI OSpEDALIERI (S.I.G.Os.)

Direttore Responsabile

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Progetto di copertina: Gaia Zuccaro

ANTONIO PRIMAVERA

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C.E.S.I. - Via Cremona, 1900161 Roma - Tel. 06.44.290.783www.cesiedizioni.com E.mail: [email protected]

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C.E.S.I.

Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I. nel mese di Luglio 2008.

Claudia Bauco (Cassino)Andrea Corsonello (Cosenza)Filippo Fimognari (Roma)Gianfranco Fonte (Torino)

Stefano Ronzoni (Roma)Bernardo Salani (Firenze)Francesco Vetta (Roma)Cristiana Vitale (Roma)

Maria Anna Cardinale (Roma)Luigi Di Cioccio (Cassino)Giuseppe Galetti (Monza)Walter Gianni (Roma)Walter Lutri (Siracusa)

Massimo Marci (Subiaco)Lorenzo Palleschi (Roma)Vincenzo Pedone (Bologna)Giancarlo Stazi (Roma)

Samuel Bravo Williams (Mexico)Luisa Bartorelli (Roma)Pier Ugo Carbonin (Roma)Tommy Cederholm (Stoccolma - Svezia)Claudio Cervini (Ancona)Domenico Cucinotta (Bologna)Nuzzo Di Stefano (Noto)Piergiorgio Ferretti (Guastalla)Rodney Fisher (Toronto - Canada)Giovanni Gasbarrini (Bologna)Franco Goria (Asti)Mario Impallomeni (Londra)Vincenzo Marigliano (Roma)Baldassarre Messina (Roma)Jean-Pierre Michel (Geneve - Suisse)

Luciano Motta (Catania)Vittorio Nicita-Mauro (Messina)Filippo Nico (Roma)Franco Rengo (Napoli)Jacques Richard (Geneve - Suisse)Felice Romano (Catania)Mario Rubegni (Siena)L.Z. Rubenstein (Sepulveda - USA)Pier Luigi Scapicchio (Roma)Sergio Semeraro (Bologna)Italo Simeone (Geneve - Suisse)Bertil Steen (Göteborg - Svezia)Marco Trabucchi (Roma)Vincenzo Vassallo (Noto)

COMITATO SCIENTIFICO

SEGRETERIA SCIENTIFICA

GERIATRIARIVISTA BIMESTRALE - ANNO XX n. 1 - Gennaio/Febbraio 2008 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)

DIRETTORELUIGI GIUSEPPE GREZZANA

DIRETTORE ESECUTIVOPIERLUIGI DAL SANTO

COMITATO DI REDAZIONE

Condizioni di abbonamento per il 2007: E 26,00 (Enti: E 52,00) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a CESI - Estero70 dollari • Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31dicembre si intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989.

ISSN: 1122-5807

Geriatria 2008 Vol. XX; n. 1 Gennaio/Febbraio 1

EDITORIALE: GERIATRIA: IL PERCORSO DI UNA SCIENZA GIOVANEGrezzana L.G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

IL GERIATRA INTENSIVISTAMargiotta A., Cancelliere R., Sabbatini F., Pula B., Costantini S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA CON ANTICOAGULAN-TI ORALI IN UNA POPOLAZIONE GERIATRICA: DATI PRELIMINARI AFFERENTI AL-LA STRUTTURA SEMPLICE OSPEDALIERA “A. LISI” – PONTECORVODi Giacomo A., Pittiglio S., Marrocco F., Di Cicco L., Capezzone F., Giacomobono M.F. . . . 13

IL DELIRIUM (DIAGNOSI E GESTIONE)Scarpino O. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

IL SERVIZIO PER LA CONTINUITÀ DELLE CURE: ESPERIENZA DI UN COLLEGAMENTO FUNZIONALE OSPEDALE-TERRITORIODestro C., Pilerci C., Gelmini T., Castegnaro E., Toffanin R., Benini P., Donato D., Rocchi B., Mercone A., Maggi S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

LA VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA (VPP) DEL CANALE SEMICIRCOLARE POSTE RIORE (CSP). DATI RIGUARDANTI CASI CLINICI TRATTATI INULTRASETTANTENNIConflitti R., Cerquetani P., Damiani V.,Viti C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

RUBRICHE

Vita agli anniSabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Geriatria nel mondoZanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

SOMMARIO

EMERGENZE ED URGENZEIN GERIATRIA

l e p o s s i b i l i r i s p o s t e

SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI - S.I.G.Os.

XXI CONGRESSO NAZIONALE

Verona 21-22-23 Maggio 2009Palazzo della Gran Guardia

Non vi è dubbio che chi sceglie di fare il medico,avverte il desiderio di adoperarsi per gli altri. Fratutte le branche della Medicina, mi sembra che laGeriatria senta particolarmente vivo questo bisogno.

Il geriatra esprime al massimo questa abnega-zione, questo proiettarsi su chi soffre, lasciandosiprofondamente coinvolgere. Non si riesce ad esse-re indifferenti dinnanzi ad un anziano ammalatoche molto ha vissuto e molto soffre.

Insomma, a mio modo di vedere, il geriatra è unpo’ più medico degli altri medici.

Il suo difficile lavoro impone continuamentedelle scelte. Il fatto che le malattie, nell’anziano, sipresentino in modo atipico affina, inevitabilmente,la capacità diagnostica del medico. Già questo facomprendere quanto la Geriatria possa essere gra-tificante, eccitante ed affascinante.

Ma diventa anche essenziale non perderetempo, fare “subito” le cose giuste quasi, osereidire, capire “prima” che cosa si debba fare. È indi-spensabile un trattamento intensivo, mirato aricompensare il paziente anziano colpito dallamalattia acuta.

Questa intensività deve essere assoluta, piùancora che per il giovane, perché l’anziano non hariserva, non ha il recupero del giovane.

Il giovane avverte la malattia come un inciden-te, la percepisce come estranea. Il vecchio l’avvertecome evento ineludibile.

E poi, tutto si complica. La comorbidità è la rego-la. Districarsi non è facile, eppure, è indispensabile.

Per curare gli anziani bisogna andare oltre laMedicina. Si devono capire le loro storie, farsi cari-co delle loro esperienze, entrare nel loro mondo.

È sempre opportuno, per andare avanti, ognitanto voltarsi indietro e vedere da dove si era partiti.

Sino a pochi anni fa, la gente era obbligata alavori molto faticosi e questo incideva sulla vita.

La bellezza durava poco. A 40 anni si era vecchi.Le mani della gente erano ben diverse da quelle

che conosciamo oggi. Grosse, callose, con le artico-lazioni non più agili. Imbarazzate se dovevanoaccarezzare.

Molto più a loro agio nell’usare la vanga. Anche l’abbigliamento non andava molto per il

sottile e, soprattutto, non erano consentiti gli sprechi.Il risparmio era la regola assoluta. Per esempio,

le scarpe, d’estate, erano un lusso. Il mio amicoRenato mi racconta che quando la domenica serarincasava, la sua mamma gli controllava la puntadelle scarpe per accertarsi che non avesse giocato apallone, altrimenti erano ceffoni.

Le case erano povere. A fianco del focolare, c’era

la cucina economica, così chiamata perché bruciavadi tutto. Il tubo faceva sempre un giro lungo perriscaldare l’ambiente. Ad una parete del locale eraappesa la tafferia, da noi chiamata “panara”. Èun’asse rotonda, grande, su cui si scodellava lapolenta, cibo predominante nell’alimentazionedella mia gente. Saziava e costava meno del pane.

Fuori c’era l’orto che era una seconda dispensa. La camera da letto stava sempre sopra la cucina.

Il pavimento della camera era il soffitto della cuci-na: veniva rigorosamente costruito con delle assi,così il caldo saliva.

I materassi erano fatti con i cartocci delle pan-nocchie. Per scaldarsi si usavano il “prete” e la“monaca”.

Si doveva recuperare l’impossibile. Sempre e inogni dove. Una vela strappata, veniva rattoppata.

E le toppe erano anche sui vestiti. L’igiene lasciava un po’ a desiderare. Il gatto

sulla tavola, non stupiva più di tanto. A volte sembra che, in un baleno, si sia passati

dal Medio Evo ai nostri giorni. In parte è vero, maquesti sono i tempi.

La fantasia della nostra gente è un fenomenonon ben definito che, comunque, esprime questopaese, la sua cultura, le sue tradizioni.

Persino la predisposizione al caos, inteso comeconfusione creativa, ha sortito, non di rado, risulta-ti inattesi.

I luoghi della creatività, spesso, sono stati esono, le piazze e i caffè.

Il parlarsi, lo stare insieme realizzavano un con-cetto di vicinato molto forte che, inevitabilmente,esitava in soluzioni condivise che avevano unadimensione sociale.

È importante sottolineare che il coinvolgimentodi tanti, è “la fucina” della fantasia italica. Il concet-to di borgo è l’essenza della vita italiana. Il pettego-lezzo, spesso, ne è il collante.

La creazione artistica ha dato vita a realizzazio-ni condivise. Pensiamo ai nostri borghi, alle nostrecorti contadine, ai mercati, alla cucina, alla musica,alle sagre. Un esempio su tutti è il carnevale diVenezia.

In quest’ottica, mi sembra si concentri il cuoredella nostra storia.

I risultati sono spesso l’anello finale di un pro-cesso che origina nella strada e nei luoghi dellaquotidianità.

La letteratura e la commedia ne hanno narratoesempi indelebili.

Pensiamo alle commedie di Carlo Goldoni o aquelle di Eduardo De Filippo, ma anche a GiovanniVerga.

EDITORIALEGeriatria 2008 Vol. XX; n. 1 Gennaio/Febbraio 3

GERIATRIA: IL PERCORSO DI UNA SCIENZA GIOVANE

Grezzana L.G.

U.O.C. Geriatria, Ospedale “Maggiore”, Borgo Trento, Verona

4 Geriatria 2008 Vol. XX; n. 1 Gennaio/Febbraio

La fantasia ha espressioni molteplici, ma conuna caratteristica che coinvolge, in definitiva, tuttele icone che narrano lo spazio, la storia, i significatidella vita dell’uomo.

Sono manifestazioni che hanno per comunedenominatore la creatività.

In fondo, il genio italico ha consentito di supera-re mille e mille difficoltà. Sembra quasi che gli ita-liani siano allenati a risolvere, con una genialitàintrinseca, problemi altrimenti insormontabili.

L’Italia non è mai stata ricca di materie prime,eppure, nei secoli, di volta in volta, ha saputo stareal passo coi tempi e con le nazioni più avanzate.

È sempre stata in grado di recuperare, soffren-do, gli svantaggi in tutti i campi, ricorrendo a solu-zioni fantastiche ed inattese che lasciavano stupiti ipiù. Ogni volta, quando meno te l’aspettavi, sape-va tirar fuori il “coniglio” dal cilindro.

Come non ricordare la Vespa, la 500, ma anchela moca da caffè.

La moda è una delle espressioni più evidenti deltalento italiano. Probabilmente, i nostri stilisti sonostati facilitati da una bellezza naturale che educa.

Non pensiamo solo alla moda, ma anche allacreatività degli architetti e degli artigiani. Sono glieredi degli artisti rinascimentali. Ne hanno mante-nuto genialità e manualità.

Soffermando l’attenzione sulla alimentazione, sicoglie uno degli aspetti più noti del nostro paese,consentendoci di indagare sulla immensa e riccatradizione culinaria.

Nella cultura alimentare mediterranea, si rico-noscono almeno tre filoni: quello legato alla tradi-zione contadina, quello legato alla tradizionepastorale e quello legato alla tradizione marinara.

Il cibo che è sempre stato alla base della nostraalimentazione per molti secoli, per cui, addirittura,si sono fatte rivoluzioni, è stato il pane. Tutto ruo-tava attorno al pane.

La vita come la morte. L’abbondanza come lacarestia. Pensiamo ai tumulti per il pane di manzo-niana memoria. Tutti gli altri cibi si riassumevanonella parola companatico, ossia, tutto ciò che sipoteva accompagnare al pane.

Nell’antica cultura alimentare contadina nonera consentito gettar via alcunché. Tutto veniva rici-clato. Non si buttava via nulla, nemmeno gli avan-zi. Con i fondi di cucina si inventavano nuove pie-tanze.

Sino a 50 anni fa, gran parte della popolazioneitaliana, dai contadini agli operai, ma non solo, èvissuta ed ha lavorato, e con quali sforzi, con unaalimentazione in cui circa il 90% dell’apporto calo-rico globale era rappresentato dal pane.

Il resto era, appunto, companatico. Mi raccontauna mia amica anziana, Rosetta, che quando erabambina, la sua mamma le metteva in una mano unpezzo di pane e nell’altra mano un altro pezzo dipane. Poi, la invitava a mangiare chiudendo gliocchi, immaginando che in una mano ci fosse ilpane e nell’altra il companatico. Invece, mangiava

pane e pane.È stato a lungo il sovrano assoluto delle mense

dei poveri, ma anche dei signori. Le zuppe e le minestre di cui il pane era la base,

rappresentavano la “biada dell’uomo”.La cucina regionale e popolare esprimono al

meglio la creatività della nostra gente dimostrandocome, di fatto, partendo da elementi poveri, quasirifiutati da altri, si siano realizzati, grazie appuntoalla fantasia, cibi straordinari.

Da questo laboratorio popolare è nata la dietamediterranea che ha raggiunto un interesse mon-diale.

Molti piatti, divenuti ormai famosi, riprendonola creazione artistica collettiva. Pensiamo, ad esem-pio, alla ribollita.

Nasce in epoca post-rinascimentale, fra la finedel ‘600 e l’inizio del ‘700. Era un tipico cibo dellapovera gente che trovava la sua materia prima incostituendi, quasi da buttare.

Un po’ di pane raffermo, fagioli, cavolo nero,qualche verdura.

Da questi elementi poveri, riprendendo una cul-tura ancora più antica, quella delle zuppe di verdu-ra, ciascuna regione ha inventato la sua zuppa.

Si recuperavano legumi vari, graminacee, ver-dure spontanee, erbe selvatiche, qualche uovo sec’era, un pesce se si era vicino al fiume o al mare,un po’ di cotica se c’era il maiale.

La Toscana ha inventato la ribollita. Da piatto della povera gente è diventato piatto

d’élite, complice la fantasia.Per la Geriatria è uguale. Nasce in Italia, più di 50 anni fa, senza pedigree.

Si interessa di anziani, come la Pediatria, da tempo,si occupava dei bambini.

Non si capiva bene a cosa servisse e a cosa ten-desse. All’inizio, sembrava prendersi carico dipazienti che non interessavano alle altre branchedella Medicina.

Il geriatra, ben presto, ha imparato dei percorsi,ha adottato una metodica, ha inventato una strate-gia. Le ha validate e consolidate, tanto da esportar-le ad altre specialità mediche.

Ha abbandonato il saio povero ed ha indossatola tunica preziosa. Si è imposto, con orgoglio e paridignità, agli altri colleghi di branche più nobili eblasonate.

“Ci sono anch’io” - sembrava reclamare.In breve, si è passati dalla sottovalutazione al

rispetto, sino a chiederci di poter adottare più omeno palesemente il nostro modo di lavoro.

Non disdegna mai le macchine il geriatra, manon antepone la tecnologia alla clinica.

La valutazione multidimensionale che è unametodologia in continuo divenire, di per sé difficil-mente definibile, tradisce in fondo l’anima delnostro operare. È una metodica mai completamen-te realizzata, sempre incompiuta. Nella sua ricercas’acquieta l’ansia di conoscere. Il desiderio di cono-scere prevale su tutto il resto. È un bisogno di infi-

nito, come infinito è il cammino della conoscenza. È stata una rivoluzione nel sapere medico. Si

sono affrontati i problemi in modo diverso e sonostati risolti in un modo diverso.

Come nell’arte figurativa, la prospettiva ha con-sentito di entrare nella scena, così la valutazionemultidimensionale consente di entrare nei bisognidei pazienti, di addentrarsi nei loro problemi, diconoscerli meglio.

È quasi una tensione non doma, una curiositàda appagare e mai appagata, la stessa che ha spin-to l’uomo negli abissi per conoscere che mondo cifosse laggiù o sulle cime più alte per porvi piede.

In definitiva, partendo da elementi poveri, discarso interesse per altri, come avrebbero potutoessere certi anziani, si è costruita una scienza cheormai viene additata ad esempio in ogni dove.

Il recupero e la valorizzazione degli anziani nonè né semplice né ovvio.

Innanzi tutto, ci devono credere loro stessi.Devono fare la loro parte. Allo stesso tempo, è indi-spensabile che ci creda la comunità. Se gli anzianifossero allontanati, la città, il borgo, sarebbero aber-ranti, mostruosi.

Per questo, il geriatra si adopera in ogni modo,perché vengano integrati ed onorati, altrimenti siperderebbero pezzi di storia e la vita avrebbe deivuoti senza risposta.

Mi domando spesso, quale sarebbe il destino dimolti anziani se non ci fosse una cultura geriatrica.Certamente, questa è esplosa al momento giusto.Come spesso mi ripetono i miei vecchi: “Dio dà ipanni secondo il freddo”.

Non soltanto si è imparato a curare, ma si cercaanche di prevenire la disabilità.

È importante sottolineare che se gli anziani nonfossero recuperati con la scienza, con la cultura,consentendo di occupare quel ruolo che spetta lorodi diritto nella società, sarebbero costretti ai margi-ni, abbandonati e dimenticati.

Ed invece, sono parte integrante, indispensabiledel nostro vivere, monito continuo agli altri.

Ci ricordano che siamo momenti, foglie. L’uomole cose più grandi le ha sempre realizzate quandoha tenuto ben presente che è foglia. Cade, ma bastaun refolo di vento e torna a volare.

Mi sembra che, ormai, si sia appreso che la vitasarebbe impossibile senza gli anziani. Spesse volte,ho constatato che, riappropriati di un ruolo, se nonavvertono che la loro vita è un’inutile bagaglio diesperienze, ma interessa ad altri, sono sereni e felici.

Questa è una delle variabili che incide maggior-mente per spostare “tre onde più in là”, l’eventoultimo.

Troppe volte ho riscontrato che quelli che impa-rano ad essere sereni vivono di più.

Mi si conceda il paragone irrispettoso con laribollita per dire, in un modo semplice, come par-tendo da costituendi che per altri erano di pococonto, penso a certi anziani, si sia giunti, con la fan-tasia e la competenza, a risultati straordinari edinvidiati.

All’inizio, ero convinto di individuare, in questamia ricerca, l’autore della ribollita ed, invece, vociautorevoli mi hanno smentito.

La ribollita non è nata dalla mente di una singo-la persona, ma dall’idea di molti. È stato il risultatodi molti.

È un esempio tipico di una creazione artisticacollettiva.

D’altra parte, se ci pensiamo bene, questa solu-zione partecipata, ricorre di frequente nella nostrastoria e non solo nella cucina. Pensiamo ancora ainostri borghi e ai nostri casolari.

Persino la Geriatria è una tipica scienza comuni-taria. Non è l’espressione di un singolo, di un soli-sta, ma il risultato di molti, quasi di un’orchestra,ove peraltro, si impone la condivisione e l’armonia.

La cura degli anziani abbisogna, prevalente-mente, di passione e creatività. Forse è per questo,che nel nostro paese ha raggiunto, senza atteggia-menti trionfalistici, le sue espressioni più alte.

Gli anziani insegnano, tutti i giorni, a rifuggiredal delirio di onnipotenza perché loro stessi ne sonol’antitesi. La loro precarietà è un invito continuo arinnegare atteggiamenti di euforica esaltazione.

Però, si impara anche quotidianamente a nonrassegnarsi, ad insistere. …e si ottengono risultatiinsperati.

È in quest’ottica che, a mio modo di vedere,trova giustificazione la particolare crescita che haavuto questa scienza nel nostro paese, proprio per-ché la turbolenta storia della nostra penisola eccital’animo di tanti artisti ed innovatori.

Se un anziano vi offre l’opportunità di un dialo-go, accettatela e se non ve la offre, cercatela.

Il grande Leonardo che, indiscutibilmente,esprime al massimo la fantasia, l’intuizione e lacreatività, avrebbe trovato, nella Geriatria, terrenofertile per la sua genialità.

Sono convinto che se avesse fatto il medico,oggi, avrebbe fatto il geriatra.

Grezzana L.G. - Geriatria: Il percorso di una scienza giovane 5

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INTRODUZIONE

Negli ultimi decenni si è assistito ad una modi-ficazione delle caratteristiche della popolazionericoverata nei reparti ospedalieri per acuti. Studiepidemiologici hanno riscontrato un’età media piùelevata, una maggiore severità clinica dei pazienti,unitamente ad una tendenza a ridurre il periodo didegenza. In particolare, è cresciuta la richiesta diutilizzo di procedure di cura di tipo intensivoanche per la fascia di età più avanzata, con poten-ziali notevoli ripercussioni sui costi delle struttureospedaliere (1). Dati recenti indicano, a parità dipatologia, un tendenza a ridurre i ricoveri neireparti di terapia intensiva per i pazienti ultra-ottantenni (2). Questo si verifica nonostante studiepidemiologici abbiano dimostrato da tempocome, dopo correzione per severità di patologia,l’età di per sé non costituisca un fattore prognosti-co sfavorevole di mortalità per i pazienti ricoveratiin terapia intensiva (3).

La maggiore disponibilità di risorse diagnosti-che e terapeutiche tecnologicamente avanzate,comunque, ha ampliato anche alla popolazioneanziana la possibilità di accedere a procedure qualiangioplastica primaria, ventilazione meccanicainvasiva e non invasiva, studi morfofunzionali conradioisotopi, telemedicina, emodialisi, trombolisi,etc. Ma l’utilizzo di queste nuove risorse ha miglio-

rato il livello generale di assistenza erogato aglianziani? Quali sono gli elementi clinici su cui basa-re l’indicazione al loro utilizzo negli anziani fragiliricoverati? Quale dovrebbe essere il percorso deci-sionale e quali gli specialisti coinvolti?

La pratica clinica geriatrica è caratterizzata dalladifficoltà ad applicare al singolo paziente anzianofragile delle procedure standardizzate in quanto lacomorbidità, il livello funzionale e cognitivo, lapoliterapia, lo stato nutrizionale e la situazionesocio-familiare hanno sulla prognosi un effetto chedovrebbe essere attentamente valutato da persona-le esperto prima di intraprendere procedure invasi-ve. La stretta aderenza alle linee guida da un latogarantisce uniformità di trattamento ma dall’altrorischia di semplificare eccessivamente una realtàclinica spesso complessa e contraddittoria. Questoè ben noto alla cultura geriatrica che, in linea diprincipio, alla rigidità delle linee guida preferiscel’utilizzo delle cosiddette glide-paths (4), ossia distrumenti che integrano i dati della medicina basa-ta sull’evidenza con le caratteristiche del singolopaziente e le sue aspettative, l’esperienza clinica el’impatto funzionale che comporta l’adozione di undeterminato provvedimento clinico. Il ruolo delgeriatra ospedaliero sarà quindi sempre più spessoquello di dover decidere se e quando intraprendereatti diagnostico-terapeutici ad elevato impatto tec-nologico, anche con notevoli ripercussioni sia intermini prognostici che economici. Dovrà essere, inalcuni casi, un approccio che abbiamo definito“intensivista”, con capacità di utilizzare un ventila-tore meccanico non invasivo, reperire un accessovenoso centrale, eseguire un massaggio del senocarotideo, eseguire una rianimazione cardio-pol-

IL GERIATRA INTENSIVISTA

Margiotta A., Cancelliere R., Sabbatini F., Pula B., Costantini S.

U.O. di Geriatria, P.O. Infermi, AUSL Rimini

Riassunto: I mutamenti epidemiologici e tecnologici pongono il geriatra ospedaliero di fronte a nuove opportunitàdiagnostiche e terapeutiche e nuove difficili scelte. L’estensione della cultura geriatrica anche agli approcci intensivi-stici per la cura dei pazienti anziani critici dovrebbe garantire un miglior livello di cura e un risparmio di risorse, ridu-cendo la richiesta di ricoveri in reparti di terapia intensiva. E’ necessaria un’ulteriore qualificazione del ruolo specia-listico del geriatra, già esperto nella gestione semplificativa dei problemi clinici multipli e complessi, acquisendonuove competenze intensivistiche senza tuttavia rinunciare alla specificità dell’approccio multidimensionale geriatri-co incentrato più sul paziente che sulla sua patologia.

Parole chiave: intensività geriatrica, paziente anziano critico.

Summary: Epidemiological and technical changes confront geriatricians with new diagnostic and therapeutic opportunities andsome difficult choices. A geriatric approach along with an intensive care of critically ill elderly inpatients could assure a betterlevel of care and costs saving, reducing the need for admissions in intensive care units. Geriatricians must be trained to a moreintensive approach in caring for frail elderly inpatients, mantaining a multidimensional view centred on the patients rather thantheir illness.

Key words: geriatric intensive approach, critically ill elderly inpatients.

Indirizzo per la corrispondenzaDott. S. CostantiniU.O. Geriatria AUSL RiminiVia Settembrini 2 47900 [email protected]

…


monare avanzata o inserire un drenaggio toracicoper il trattamento di un pneumotorace e saperaffrontare la cura delle patologie elencate nellaTabella 1.

Gli strumenti che egli ha a disposizione sono dasempre la valutazione multidimensionale, l’interdi-sciplinarietà e il lavoro di equipe con il personaleinfermieristico, i fisioterapisti e i familiari. Tali stru-menti necessariamente dovranno essere aggiornatiper adattarsi alle nuove risorse terapeutiche e dia-gnostiche disponibili; ma anche le competenze stes-se del geriatra dovranno modificarsi per poter uti-lizzare le nuove tecnologie disponibili. L’atteg-giamento culturale dovrebbe essere sempre diapertura al nuovo, a patto di non sacrificare i capi-saldi della corretta pratica geriatrica: la centralità

del paziente e dei suoi desideri, il giusto equilibriofra la necessità di autonomia e di sicurezza, la lottaalla iatrogenesi, il garantire un ambiente il più pos-sibile confortevole e la continuità delle cure dopol’evento acuto.

I step: le indicazioni al trattamento intensivoI pazienti ricoverati in Geriatria e candidati ad

un trattamento ospedaliero di tipo intensivo do-vranno essere attentamente selezionati. Tali pazien-ti necessitano di un livello di assistenza più elevatorispetto a quelli generalmente ricoverati in unreparto per acuti, ma non così instabili da richiede-re il ricovero in un’unità di cura intensiva. Il perso-nale medico ed infermieristico deve poter disporredi ventilatori meccanici non invasivi con conoscen-

Tab. 1 – Criteri di indicazione o di esclusione ad un trattamento intensivisticoin un reparto di Geriatria per acuti

I. CRITERI DI INDICAZIONEA. patologie cardiovascolari

1. bassa probabilità di infarto miocardio acuto con sopraelevazione del tratto ST2. infarto miocardio emodinamicamente stabile3. aritmia emodinamicamente stabile4. scompenso cardiaco congestizio senza shock (classi NYHA III-IV)5. emergenze ipertensive senza evidenza di disfunzione d’organo

B. patologie polmonari1. insufficienza respiratoria, emodinamicamente stabile con indicazione alla ventilazione mecca-

nica non invasiva2. pazienti che necessitano di monitoraggio frequente dei parametri vitali o broncoaspirazione 3. pneumotorace spontaneo

C. patologie neurologiche1. ictus che richiede stretto monitoraggio clinico evolutivo e frequente mobilizzazione passiva,

con o senza disfagia 2. malattie neurologiche croniche stabili con elevata richiesta di assistenza infermieristica

D. patologie gastrointestinali1. sanguinamenti gastrointestinali e da varici esofagee emodinamicamente stabili2. cirrosi epatica scompensata (CHILD C)

E. patologie endocrine1. chetoacidosi diabetica con necessità di infusione continua di insulina e.v. 2. diabete mellito scompensato con necessità di stretto monitoraggio dei livelli glicemici e ade-

guamento costante della terapia3. gravi squilibri elettrolitici con stato iperosmolare 4. tireotossicosi o ipotiroidismo con necessità di frequente monitoraggio dei parametri vitali

F. miscellanea1. sepsi in assenza di shock o multi-organ failure conclamato2. intossicazioni da farmaci con parameri emodinamici stabili3. malnutrizione severa4. qualsiasi patologia che richieda elevate cure infermieristiche o uno stretto monitoraggio dei

parametri vitaliG. Anziano complesso con progressivo scompenso poliorganico

II. CRITERI DI ESCLUSIONEA. infarto miocardio acuto complicato da angina, aritmie con necessità di PM temporaneo e/o

severa instabilità emodinamica B. insufficienza respiratoria con necessità di intubazione oro-tracheale o ad elevato rischio di

imminente intubazione oro-trachealeC. stato di male epilettico persistenteD. malattie in fase terminale che necessitano unicamente di terapia palliativa


za dei criteri di applicazione e dei tempi di svezza-mento, telemetria per il monitoraggio continuo del-l’attività cardiaca, apparecchiature per l’emogasa-nalisi. È inoltre necessaria l’inserzione di accessivenosi centrali, l’esecuzione di terapie in pompad’infusione continua e la possibilità di rilevarecostantemente i cinque parametri vitali (pressionearteriosa sistemica, frequenza cardiaca, saturazioneperiferica dell’ossigeno, temperatura corporea edolore). I pazienti che possono trarre benefici daquesto approccio intensivo comprendono quelliaffetti da ictus, sindromi coronariche acute, polmo-nite, insufficienza respiratoria, delirium, sepsi egrave disidratazione-inanizione o complessità poli-patologica. Le patologie maggiormente rappresen-tate dovrebbero essere trattate secondo protocollidi cura condivisi. La Tabella 1 elenca i criteri diindicazione o di esclusione ad un trattamentointensivistico in un reparto di Geriatria per acuti,adattati dalla Society of Critical Care Medicine (5).

II step: l’intensività preventivaLa valutazione multidimensionale deve essere

mirata alle caratteristiche socio-economiche delpaziente, alla valutazione dello stato funzionale ecognitivo premorboso e dovrà tener conto e moni-torizzare costantemente le alterazioni dei parametrifisio-patologici utilizzando strumenti predittivicome l’APACHE II (6).

La Tabella 2 sintetizza i rischi attesi e prevenibi-li in un anziano critico e che rappresentano le areedi specifica competenza geriatrica.

Un’attenzione particolare dovrà essere rivolta alpericolo della iatrogenesi: reazioni avverse da far-maci sono causa frequente di ospedalizzazione e laloro gravità è proporzionale all’età e alla compro-missione funzionale del paziente (7). Anche l’asso-ciazione di farmaci di largo utilizzo come ACE-ini-bitori, FANS e diuretici possono causare nell’anzia-no fragile severa insufficienza renale, il cosiddettotriple-whammy (8). Una riduzione considerevoledel rischio di reazioni avverse da farmaci può esse-re ottenuta utilizzando programmi computerizzatidi verifica delle potenziali interazioni, rivedendoperiodicamente lo schema terapeutico, sensibiliz-zando anche in ambito ospedaliero il paziente allastretta aderenza dello schema terapeutico propostoe implementando nella pratica clinica i criteri diBeers nel loro ultimo aggiornamento (9).

La prevenzione del delirium rappresenta unobiettivo prioritario per i pazienti sottoposti a trat-tamenti intensivi. Il suo sviluppo costituisce un fat-tore predittivo di mortalità in ambito ospedaliero(10) e la sua prevenzione ha effetti positivi sulla pro-gnosi nei pazienti ricoverati nei reparti di terapiaintensiva (11). Esso inoltre si accompagna a conside-revoli costi economici a lungo termine, tali da egua-gliare quello delle cadute e del diabete mellito (12).Nei pazienti affetti da demenza ricoverati in repartiper acuti, l’insorgenza del delirium è indipendentedalla compromissione dei parametri fisiopatologici

data dall’evento acuto (13). L’utilizzo del CAM(Confusion Assessment Method) (14) dovrebbeessere implementato come strumento per lo scree-ning dell’insorgenza di uno stato confusionaleacuto. Un trial clinico controllato (15) ha dimostratoche l’applicazione di misure preventive mirate adalcuni fattori di rischio per l’insorgenza di delirium(decadimento cognitivo, insonnia, immobilità, disi-dratazione, deficit visivo e uditivo) ha ridotto signi-ficativamente la sua incidenza in un reparto peracuti. La Tabella 3 (16) mostra un possibile protocol-lo di intervento per la prevenzione del delirium nelpaziente anziano fragile ospedalizzato.

Notevole importanza, inoltre, deve essere riser-vata alla valutazione dello stato nutrizionale e altrattamento della disfagia, attraverso il progetto“Nutrizione Veloce e Sicura” (17).

III step: l’intensività terapeuticaLa fisiopatologia dell’invecchiamento comporta

alterazioni in quasi tutti gli apparati e organi, a parti-re da quello cardiovascolare caratterizzato da ridottariserva cardiaca con frequente sviluppo di scompen-so, specialmente di tipo diastolico (18) con elevatorischio di ipossia tissutale. Negli anziani la bassarisposta del sistema simpatico agli stimoli determinauna tendenza ad incrementare la gittata cardiacaattraverso un aumento del precarico e della frazioned’eiezione piuttosto che aumentando la frequenzacardiaca, per cui un’ipovolemia da disidratazionepuò precipitare lo scompenso e al tempo stesso unarapida infusione di liquidi generare edema polmona-re. Da qui la necessità di un controllo costante dellafunzione cardiaca, possibile anche con metodi indi-retti come la misurazione della pressione venosa cen-trale. La cardiopatia ischemica, anch’essa con elevataincidenza nella popolazione anziana, si presenta consintomi aspecifici, tanto che è descritto un mancatoriconoscimento dell’infarto miocardico in più del40% dei pazienti ultra settantacinquenni (19).

Tab. 2 – Intensività preventiva: i rischi prevenibili nell’anziano critico

• Eventi farmacologici avversi• Dolore sottostimato e sottotrattato• Insufficienza renale acuta• Squilibri idro-elettrolitici• Cateterizzazioni improvvide• Infezioni• Incontinenze• Disidratazione e malnutrizione• Inalazione e soffocamento da cibo• Delirium• Depressione• Cadute e fratture• Immobilità e declino funzionale • Tromboembolismo• Ulcere da pressione• Ulcere digestive da stress

Margiotta A., Cancelliere R., SabbatiniF. et al. – Il geriatra intensivista 9


Tab. 3 – Protocollo di prevenzione del delirium nel paziente anziano ospedalizzato

Screening iniziale• Raccolta dei dati demografici e dell’anamnesi, in particolare per pregressi episodi di delirium. • Dettagliata anamnesi farmacologica, comprendente anche eventuali farmaci assunti senza prescri-

zione del medico curante.• Precedenti valutazioni dello stato mentale e dei dati di neuroimaging.• Intervista ai familiari o al personale badante per raccogliere i sintomi e i segni fisici nei giorni pre-

cedenti al ricovero ospedaliero e ricercare qualsiasi cambiamento nel comportamento o nelle abi-tudini rispetto all’usuale.

• Ricerca nei diari clinici ed infermieristici dei sintomi compatibili con stato confusionale acuto.• Valutazione dello stato mentale (MMSE).• Applicazione del CAM come strumento di screening.

Principali linee di intervento

• FARMACI ➔ verificare la somministrazione di nuovi farmaci, la sospensione o le modifiche poso-logiche di farmaci abitualmente assunti dal paziente. Ricercare l’eventuale prescrizione di farma-ci ad azione anticolinergica e rivalutarne la necessità o le eventuali alternative terapeutiche. Semplificare il più possibile lo schema terapeutico e rivalutare ad intervalli regolari la terapia pre-scritta.

• INFEZIONI ➔ ricercare i sintomi e i segni di infezione, in particolare di polmonite, infezione delle vie urinarie o di ferite cutanee e decubiti.

• DISIDRATAZIONE ➔ ricercare i sintomi fisici o la storia recente di diarrea, vomito, trattamento con diuretici, febbre. Informare i familiari o il personale badante dell’importanza di un corretto rendiconto della quantità di fluidi ingeriti dal paziente nell’arco della giornata.

• SCOMPENSO CARDIACO E/O RESPIRATORIO ➔ ricercare sempre i segni e i sintomi di scom-penso cardiaco; monitoraggio del peso corporeo durante l’ospedalizzazione.->valutare frequente-mente l’ossiemia con pulsossimetro e la F.C.

• DOLORE ➔ ricercare costantemente la presenza di dolore riferito dal paziente o dai familiari; nei pazienti non in grado di comunicare, valutarlo dalle espressioni del volto. Prescrizione di farmaci antidolorifici ad orari stabiliti e non al bisogno; valutazione periodica dell’efficacia del trattamento.

• DIURESI ➔ evitare la cateterizzazione, a meno che il paziente non presenti ritenzione urinaria acuta. Incoraggiare lo svuotamento programmato della vescica anche con la collaborazione dei familiari e del personale badante.

• ALVO ➔ monitoraggio dell’alvo; ricercare sempre i segni e i sintomi di una distensione addomi-nale o di una subocclusione da coprostasi o di emorragia digestiva; esplorazione rettale e rimozio-ne di eventuali fecalomi.

• INSONNIA ➔ istituire un programma di igiene del sonno, evitando la somministrazione di sostanze eccitanti (caffeina) e i sonnellini durante le ore diurne. Garantire un ambiente il più pos-sibile silenzioso, ben illuminato durante le ore diurne e con luci soffuse durante la notte, sommi-nistrare tisane o latte caldo, se graditi. Evitare la somministrazione di benzodiazepine, anche se richieste, a meno che il programma di igiene del sonno non sia risultato efficace. Preferire il trazo-done o lo zolpidem alle benzodiazepine.

• AUSILI ➔ fornire e rendere accessibili per il paziente gli apparecchi acustici, gli occhiali, bastoni canadesi o deambulatori.

• ORIENTAMENTO ➔ ricordare ad ogni occasione al paziente la data, l’ora, il luogo dove egli si trova e il motivo del ricovero, il nome dei medici e degli infermieri, informarlo sul programma della giornata (consulenze, esami diagnostici, terapie). Informare costantemente i familiari e il per-sonale badante sul programma diagnostico e terapeutico, sensibilizzandoli a ricordarlo più volte al paziente nell’arco della giornata. Incoraggiare la presenza in stanza di orologio, calendario e oggetti familiari (es. fotografie) verificandone l’accessibilità per il paziente.

• MOBILIZZAZIONE ➔ rendere l’ambiente sicuro per prevenire il rischio di cadute. Per i pazienti allettati stabilire un programma che preveda la mobilizzazione fuori dal letto per almeno tre volte al giorno. Mobilizzazione passiva al letto ad ogni occasione. Evitare sistematicamente qualsiasi mezzo di contenzione.

Anche l’apparato respiratorio subisce alterazio-ni dovute all’invecchiamento sia del parenchimapolmonare che della gabbia toracica. La riacutizza-zione di BPCO, ad esempio, è frequente causa diospedalizzazione e mortalità nei pazienti anziani(20). Un trattamento di ventilazione non invasivain pazienti anziani con insufficienza respiratoriaglobale da riacutizzazione di BPCO si è dimostratoegualmente efficace in termini di tollerabilità emortalità rispetto ad una popolazione giovane,rappresentando una valida alternativa all’intuba-zione orotracheale con conseguente ricovero in unreparto di terapia intensiva (21). Nella nostra realtàè disponibile da tempo la possibilità di un suppor-to ventilatorio non-invasivo con personale medicodedicato per questo tipo di pazienti.

Un approccio intensivo permette inoltre un’at-tenta gestione dei disturbi idro-elettrolitici frequen-temente riscontrati in pazienti anziani con ridottafunzione tubulare renale, alterata capacità di con-servare ioni sodio ed espellere ioni idrogeno che liespone ad alterazioni dell’equilibrio acido-base,disidratazione e, come abbiamo già discusso, insuf-ficienza cardiaca e vulnerabilità all’azione tossicadei farmaci.

Le sindromi cerebrali acute, infine, rappresenta-no un ulteriore esempio di come una gestioneintensivistica del paziente anziano critico possaessere implementata per determinare significativimiglioramenti in termini di prognosi quoad vitame quoad valetudinem (22). Il controllo costante deiparametri vitali, dell’evoluzione neurologica, dellostato nutrizionale unito al supporto nutrizionale ealla riabilitazione motoria garantisce un modello di

cura che eviti il surplus di disabilità dato dalla con-dizione clinica acuta. Questo approccio si è dimo-strato in grado di migliorare il livello di autonomianelle BADL e ridurre il ricorso all’istituzionalizza-zione dopo la dimissione (23).

CONCLUSIONI

I rapidi mutamenti epidemiologici e tecnologicici pongono di fronte a nuove opportunità e nuovedifficili scelte. L’estensione della cultura geriatricaanche agli approcci intensivistici per la cura deipazienti anziani critici dovrebbe garantire unmiglior livello di cura e un risparmio di risorse,riducendo la richiesta di ricoveri in reparti di tera-pia intensiva.

È necessaria quindi un’ulteriore qualificazionedel ruolo specialistico del geriatra, già esperto nellagestione semplificativa dei problemi clinici multiplie complessi (24) acquisendo nuove competenze“intensivistiche”senza rinunziare tuttavia, alla spe-cificità dell’approccio multidimensionale incentra-to più sul paziente che sulla sua patologia.

Le aree di incertezza sono ancora molte e perdipanarle sono necessarie molta disponibilità ope-rativa da parte delle nuove generazioni di geriatri ericerca scientifica per dimostrare la piena estendibi-lità di questo tipo di approccio ad una classe sele-zionata di pazienti anziani critici ricoverati inGeriatria.

Comunicazione presentata dal Dott. Costantini Silvio alXXI Seminario Nazionale S.I.G.Os. – Alessandria 13-15settembre 2007.

Margiotta A., Cancelliere R., Sabbatini F. et al. – Il geriatra intensivista 11

BIBLIOGRAFIA

1. SPILLMAN B., LUBITZ J.: The effect of longevity on spending for acuteand long-term care. N. Eng. J. Med. 2000; 342: 1409-1415.2. BOUMENDIL A., AEGETER P., GUIDET B.: Treatment intensity andoutcomes of patients aged 80 and older in intensive care units: a multi-center matched-cohort study. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53: 88-93.3. WU A.W., RUBIN H.R., ROSEN M.J.: Are elderly people less respon-sive to intensive care? J. Am. Geriatr. Soc. 1990; 38: 621-627.4. FLAHERTY J.H., MORLEY J.E., MURPHY D.J., WASSERMAN M.R.:The development of outpatient clinical glidepaths. J. Am. Geriatr. Soc.2002; 50: 1886-1901.5. American College of Critical Care Medicine of the Society of CriticalCare Medicine: Guidelines on admission and discharge for adultIntermediate Care Units. Crit. Care Med. 1998; 26: 607-610.6. KNAUS W.A., DRAPER E.A., WAGNER D.P., ZIMMERMAN J.E.: APA-CHE II: a severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985;13: 818-829.7. ONDER G., PEDONE C., LANDI F., CESARI M., DELLA VEDOVA C.,BERNABEI R., GAMBASSI G.: Adverse drug reactions as cause of hospi-tal admissions: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiologyin the Elderly (GIFA). J. Am. Geriatr. Soc. 2002; 50: 1962-1968.8. LOBOZ K.K., SHENFIELD G.M.: Drug combinations and impaired renalfunction- the “triple-whammy”. Br. J. Clin. Pharmacol. 2005; 59: 239-243.9. FICK D.M., JAMES J.W., COOPER W., WADE W.E., WALLER J.L.,MACLEAN J.R., BEERS M.H.: Updating the Beers Criteria for potentiallyinappropriate medication use in older adults. Results of a US ConsensusPanel of experts. Arch. Intern. Med. 2003; 163: 2716-2724.10. MCCUSKER J., COLE M., ABRAHAMOWCIZ M., PRIMEAU F., BEL-ZILE E.: Delirium predicts 12-month mortality. Arch. Intern. Med. 2002;162: 457-463.11. CHEVROLET J.C., JOLLIET P.: Clinical review: agitation and deliriumin the critically ill—significance and management. Crit. Care 2007; 11: 214.12. LESILE D.L., MARCANTONIO E.R., ZHANG Y., LEO-SUMMERS L.,INOUYE S.K.: One-year health care costs associated with delirium in theelderly population. Arch. Intern. Med. 2008; 168: 27-33.13. MARGIOTTA A., BIANCHETTI A., RANIERI P., TRABUCCHI M.:Clinical characteristics and risk factors of delirium in demented and notdemented elderly medical inpatients. J. Nutr. Health Anging 2006; 10:535-539.

14. INOUYE S.K., VAN DYCK C.H., ALESSI C.A., BALKIN S., SIEGALA.P., HORWITZ R.I.: Clarifying confusion: the confusion assessmentmethod. A new method for detection of delirium. Ann. Intern. Med. 1990;113: 941-948.15. INOUYE S.K., BOGARDUS S.T., CHARPENTIER P.A., LEO-SUM-MERS L., ACAMPORA D., HOLFORD T.R., COONEY L.M.: A multicom-ponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N.Eng. J. Med. 1999; 340: 669-676.16. MARGIOTTA A., RANIERI P.: Il delirium: un evento da prevenire in:Trabucchi M. (a cura di) La persona affetta da demenza in ospedale.Carocci editore, Roma. 2007: 123-142.17. CANCELLIERE R., COSTANTINI S.A., COSTANTINI S.: La nutrizio-ne nel paziente anziano con demenza di grado severo. Geriatria 2007;19: 27-30.18. AURIGEMMA G.P., GAASCH W.H.: Diastolic Heart Failure. N. Eng. J.Med. 2004; 351: 1097-1115.19. KANNEL W.B., DANNENBERG A.L., ABBOTT R.D.: Unrecognizedmyocardial infarction and hypertension: The Framingham Study. Am.Heart J. 1985; 109: 581-585.20. ROBERTS C.M., LOWE D., BUCKNALL C.E., RYLAND I., KELLY Y.,PEARSON M.G.: Clinical audit indicators of outcome following admissionto hospital with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonarydisease. Thorax 2002; 57: 137-141.21. BALAMI J.S., PACKHAM S.M., GOSNEY M.A.: Non-invasive ventila-tion for respiratory failure due to acute exacerbations of chronic obstruc-tive pulmonary disease in older patients. Age Ageing 2006; 35: 75-79.22. ALLEN K.L., HAZELETT S.E., PALMER R.R., JARJOURA D.G.,WICKSTROM G.C., WEINHARDT J.A., LADA R., HOLDER C.M., COUN-SELL S.R.: Developing a stroke unit using the acute care for elders inter-vention and model of care. J. Am. Geriatr. Soc. 2003; 51: 1660-1667.23. LANDEFELD C.S., PALMER R.M., KRESEVIC D.M., FORTINSKYR.H., KOWAL J.: A randomized trial of care in a hospital medical unitespecially designed to improve the functional outcomes of acutely ill olderpatients. N. Eng. J. Med. 1995; 332: 1338-1344.24. COSTANTINI S., BIANCHINI G., BRACHI GIANNINI A.M., DE CARO-LIS S., DI MONTE A., GIORGETTI N., PULA B., ROSSI M.: Semplificarela complessità. Geriatria 2005; suppl Vol XVII: 1-6.


INTRODUZIONE

La terapia anticoagulante orale (TAO) costituisceun trattamento di crescente importanza per la curae la prevenzione delle malattie tromboemboliche edella patologia vascolare in genere. I pazienti sotto-posti a questa terapia sono attualmente in Italia700.000, di questi il 25% ha un’età superiore ai 65anni. È noto infatti l’aumento del rischio tromboticonel paziente anziano (ipertensione arteriosa, diabe-te, riduzione del colesterolo HDL, aumento delfibrinogeno, aumentata attivazione piastrinica, alte-razione della componente lipidica delle membrane)e per questo negli ultimi anni sempre più pazientiultrasessantacinquenni (1) sono stati arruolati allaTAO, grazie anche ad una minore diffidenza neiconfronti di questo tipo di terapia, al basso costo, adun incremento dei Centri di sorveglianza per uncorretto inquadramento del piano terapeutico, con-siderando che il paziente anziano è esposto mag-giormente ad un aumentato rischio di eventi emor-ragici prevalentemente cerebrali (ipertensione arte-riosa mal controllata, microaneurismi, tendenza allecadute, compliance, polifarmacoterapia).

Per questo la TAO prevede, soprattutto nell’an-

ziano (2), un’accurata valutazione del rischio emor-ragico.

L’indubbia efficacia della TAO nella prevenzio-ne della patologia tromboembolica in età geriatricaimplica perciò una difficoltà gestionale maggioredovuta in gran parte a fattori biologici legati all’in-vecchiamento e alle modificazioni farmacodinami-che. Le problematiche di ordine generale riguar-danti la impostazione di un piano terapeutico dellaTAO rimangono comunque le stesse.

Per garantire dunque la possibilità di una tera-pia con AO congrua e il più possibile scevra dapericoli, le tendenze odierne procedono su tre per-corsi diversi ma comunque omologhi:a) maggiore diffusione di Centri di sorveglianza

TAOb) ricerca farmaceutica volta alla realizzazione di

AO che abbiano un range terapeutico più ampioe minori interferenze soprattutto farmacologiche

c) maggiore utilizzo delle risorse della telemedicina.In linea con i nuovi orientamenti, nel marzo 2006

è stato istituito l’Ambulatorio TAO nell’ambito delDipartimento di Geriatria dell’ASL di Frosinoneall’interno della Struttura Semplice di Geriatria delPresidio Ospedaliero di Pontecorvo. Tale servizio èl’unico in Italia afferente ad una Struttura Geriatrica,in quanto i Centri di sorveglianza TAO afferiscononormalmente ai servizi di Ematologia.

LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA TROMBOEMBOLICACON ANTICOAGULANTI ORALI IN UNA POPOLAZIONEGERIATRICA: DATI PRELIMINARI AFFERENTI ALLASTRUTTURA SEMPLICE OSPEDALIERA “A. LISI” –PONTECORVO

Di Giacomo A.*, Pittiglio S.*, Marrocco F.**, Di Cicco L., Capezzone F., Giacomobono M.F.

* Dirigente medico Struttura Complessa di Geriatria, Polo D, Cassino-Pontecorvo** Responsabile Struttura Semplice di Geriatria, Ospedale di Pontecorvo

Indirizzo per la corrispondenza:E.mail: [email protected]

[email protected]

Riassunto: L’aumento del rischio trombotico nell’anziano ha contribuito ad arruolare alla terapia anticoagulante oraleun numero crescente di pazienti ultrasessantacinquenni. Tuttavia l’esposizione del paziente anziano ad un maggiornumero di eventi emorragici ha reso necessari alcuni provvedimenti per garantire una terapia con AO appropriata escevra da pericoli; fra questi la maggior diffusione di Centri di Sorveglianza TAO come l’Ambulatorio istituito nelmarzo 2006 nell’ambito del Dipartimento di Geriatria dell’ASL di Frosinone all’interno della Struttura Semplice diGeriatria del P.O. di Pontecorvo, unico esempio in Italia afferente ad una Struttura Geriatrica. Il totale dei pazientiarruolati al 31/08/2007 è stato di 147, di cui 77 uomini e 70 donne, con un’età media di 76 anni. I pazienti ultraottan-tenni in TAO sono stati 22. Non c’è stata nessuna evidenza di eventi emorragici o di altre reazioni avverse.

Parole chiave: Malattia tromboembolica, anticoagulanti orali, rischio emorragico.

Summary: The increase of the thrombotic risk in the elderly has contributed to enlist many more elderly patients in the oral anti-coagulation therapy. But the risk of haemorrhagic events increases in this population. Thus an ambulatory for the treatment ofelderly patients in oral anticoagulation therapy has been instituted on march 2006, located in Pontecorvo Geriatric Section ASLFrosinone “Pasquale Del Prete Hospital”. It’s the only example inside a geriatric organization in Italy. The number of patientsuntil 31/08/2007 was 147; 77 male and 70 female. The middle age was 76 years; 22 over eighty years old. No evidence of hae-morrhagic events or other kind of adverse reactions.

Key words: Thromboembolism, oral anticoagulants, haemorrhagic risk.



MATERIALI E METODI

Addetti all’ambulatorio TAO sono un medicoed un infermiere professionale dedicato. Si accedemediante una prima visita geriatrica multidimen-sionale nella quale viene valutata l’opportunità del-l’arruolamento, vengono raccolti i dati anamnestici,vengono rilevati alcuni parametri ed eseguito unprelievo venoso, fra cui l’assetto anticoagulante, edun tracciato elettrocardiografico; in altri casi vieneproseguita una terapia già intrapresa altrove, ade-guando l’arruolamento e la prosecuzione della te-rapia alle modalità vigenti nel Centro. Nei control-li successivi, i pazienti prestabiliti accedono la mat-tina presto all’ambulatorio senza impegnativa, lacui compilazione è a carico del Centro. I pazientieffettuano il prelievo venoso della coagulazione etornano al proprio domicilio. Successivamente, nelcorso della mattinata, vengono raccolti i risultatidegli esami, vengono redatti dal medico i piani te-rapeutici e comunicati tempestivamente ai pazientitramite fax, e-mail o telefono e successivamenteconsegnati agli interessati.

Il totale dei pazienti arruolati al 31/8/2007 è di147, di cui 77 uomini e 70 donne con un’età mediadi 76 anni. Vengono effettuati circa 200 prelievi perINR al mese.

Dei pazienti in trattamento, 22 assumonoSintrom 1 mg, 38 pazienti sono in terapia conCoumadin 5 mg, 87 sono trattati con Sintrom 4 mg.La maggior parte dei pazienti proviene dalComune di Pontecorvo, a seguire Esperia, Aquino,Castrocielo, Roccasecca. La patologia maggiormen-te trattata è la fibrillazione atriale (3) (99 casi); lealtre sono arteriopatia cerebrale (16 casi), protesimeccanica (4) (11 casi), arteriopatia con chirurgiavascolare (5 casi), protesi biologica (4), cardiover-sione (2), patologia venosa (10).

I pazienti ultraottantenni in TAO sono 22; diquesti 14 sono affetti da F.A., 4 da esiti di stroke, 2da embolia arteriosa, 1 con protesi biologica, 1 conprotesi meccanica.

RISULTATI

Il totale dei pazienti usciti dall’arruolamento sonostati 25 e di questi 15 per risinusalizzazione del ritmo,5 drop out di cui 1 per intolleranza, 1 per complican-ze (emorragia cerebrale con INR=2.38), 1 per scarsacompliance, 2 deceduti (1 per morte improvvisa, 1per neoplasia), 5 per abbandono del Centro.

Nello studio osservazionale, dopo un anno ditrattamento, circa l’80% dei pazienti sono risultatinel range terapeutico.

CONCLUSIONI

Durante questo primo anno di attività si è cerca-to di migliorare, in riferimento alla TAO, anchel’informazione e la conoscenza, con iniziative diret-te al paziente, al familiare e al medico curante.

Sono stati elaborati documenti cartacei consi-stenti in:- norme generali TAO- consigli su interferenze dietetiche e farmacologiche- norme procedurali in caso di piccoli interventi

e/o manovre endoscopiche- profilassi e norme in caso di traumi.

In prospettiva futura, la programmazione, ovepossibile, è rivolta verso:a) frequentazione Corsi TAO per accreditamento

come centro pilota e di riferimento FCSA e con-tinui aggiornamenti per la gestione appropriatadella TAO;

b) corsi di formazione rivolti soprattutto ai medicidi base al fine di ottenere una sempre maggiorecollaborazione;

c) ulteriore qualificazione del personale infermie-ristico, con corsi di medio livello sull’uso di PCsia, in prospettiva, per il reparto di degenzache per permettere l’intercambiabilità nell’am-bito dell’équipe.

Poster presentato al X Convegno Nazionale Geriatrico“Dottore Angelico” Città di Aquino – 11 Ottobre 2007Città di Aquino/12-13 Ottobre 2007 Città di Cassino.

BIBLIOGRAFIA

1. SMITH N.L., PSATY B.M., FURBERG C.D. et al.: Temporaltrend in the use of anticoagulants among older adults with atrialfibrillation. Arch. Int. Med. 1999; 159: 1574-1578.2. GARCIA D., REGAN S., CROWTHER M. et al.: Warfarinmaintenance dosing patterns in clinical practice. Implicationfor safer anticoagulation in the elderly population. Chest 2005;127: 2049-2056.3. HYLEK E.M, GO A.S., CHANG Y. et. al.: Effect of inten-sity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality inatrial fibrillation. NEJM 2003; 349; 1019-1026.- ACCP conference on antithrombotic and Thrombolytic the-rapy. Chest 2004; 126: 204S-233S.4. CANNEGIETER S.C., ROSENDAAL F.R., WINTZEN

A.R., van der MEER F.J.M., VANDENBROUCKE J.P.,BRIET E.: Optimal oral anticoagulant therapy in patients withmechanical heart valves. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 11-7.- GALLERANI M., MANFREDINI R., MORATELLI S.:Non-haemorrhagic adverse reactions of oral anticoagulant the-rapy. Int. J. Cardiol. 1995; 49: 1-7.- HIRSH J., FUSTER V.: Guide to anticoagulant therapy. Part1: Heparin. Circulation 1994b; 89: 1449-1468.- HIRSH J., FUSTER V.: Guide of anticoagulant therapy. Part2: Oral anticoagulants. Circulation 1994a; 89: 1469-1480.- SPREAD 2005. Ictus cerebrale: linee guida italiane. Catel srl,Milano 200.

INTRODUZIONE

Il delirium è una condizione comune e gravenell’anziano, frequentemente sottostimata.

È caratterizzato da un disturbo acuto dellacoscienza e alterazioni della sfera cognitiva, comeconseguenza di una malattia fisica o dell’assunzio-ne o sospensione di un farmaco. Il delirum puòarrivare ad interessare fino al 50% dei pazientiospedalizzati ad alto rischio. La diagnosi è estrema-mente importante per la morbilità associata e perl’aumentato rischio di morte (1).

Le manifestazioni cliniche possono ricompren-dere sonnolenza, apatia, agitazione fino a sintomipsicotici (delirio e allucinazioni). La diversità dellasintomatologia può condurre a difficoltà diagnosti-che e in alcuni casi il quadro può essere attribuito aun disordine psichiatrico primario. È importantepertanto una accurata indagine anamnestica con-dotta anche con familiari e caregiver, per conoscerei dettagli della storia clinica, gli antecedenti fisici epsichici, l’inizio e il decorso della sintomatologia.

La gestione del delirium comporta la identifica-zione delle cause e la loro correzione e la gestione

sintomatica dei disturbi psichici e comportamenta-li. I farmaci antipsicotici sono impiegati per il con-trollo dell’agitazione, mentre le benzodiazepinesono controindicate ad eccezione dei casi di asti-nenza da alcool e farmaci ipnotici. Cura particolaredeve essere posta nella gestione non farmacologica,inclusa la terapia di riorientamento del paziente egli interventi educativi e di supporto dei familiari.

PROBLEMATICHE DIAGNOSTICHE

Senza un’adeguata valutazione clinica, il deli-rium può essere facilmente confuso con una quan-tità di disturbi psichiatrici primari, poiché segni esintomi del delirium sono presenti nella demenza,nella depressione e nelle psicosi. Diversi sono isegni e sintomi del delirium, ma non tutti sononecessariamente presenti nello stesso paziente. Isintomi non sono inoltre costantemente presenti,potendo fluttuare nel corso della condizione, pre-sentandosi anche con variazioni circadiane.

I criteri diagnostici sono stati definiti sia nelDiagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) chenella International Classification of Disease (ICD).

Il DSM-IV (2) prevede quattro categorie diagno-stiche:1. Delirium da condizione medica generale2. Delirium indotto da sostanze (intossicazione o

astinenza)3. Delirium da eziologie molteplici

IL DELIRIUM (DIAGNOSI E GESTIONE)

Scarpino O.

Unità di Neurologia, INRCA, Ancona

Indirizzo per la corrispondenza:Osvaldo ScarpinoUnità di Neurologia, Ospedale Geriatrico “U. Sestilli”, INRCA,Via della Montagnola, 81 – Ancona. Tel 0718003530, E-mail:[email protected]

Riassunto: Il delirium è una sindrome neuropsichiatrica complessa, spesso poco diagnosticata e trattata, caratterizzata da compro-missione dell’attenzione e delle capacità cognitive. Il delirium è indotto da una varietà di condizioni morbose, ma anche dall’assun-zione o sospensione di farmaci diversi. Il delirium può compromettere l’autosufficienza, aumentare i tempi di degenza e peggiora-re l’outcome in termini di morbidità e mortalità. Il quadro clinico varia da una forma “iperattiva” con agitazione e allucinazioni auna “ipoattiva” con sonnolenza e apatia. La diagnosi differenziale deve essere posta nei confronti delle demenze e di diverse malat-tie psichiatriche. La storia clinica deve considerare l’apporto dei familiari e l’uso di svariati strumenti standardizzati di screening.La gestione delle problematiche cliniche e comportamentali di un paziente con delirium deve associare la diagnosi e la cura dellecause scatenanti, un intervento ambientale con una terapia di riorientamento del paziente, e un trattamento sintomatico, per lo piùcostitutito da farmaci neurolettici.

Parole chiave: Delirium, anziani, fragilità.

Summary: Delirium is a frequently occurring neuropsychiatric syndrome, often under-recognized and under-treated. Delirium ischaracterized by an acute decline in attention and cognition, usually resulting from an underlying medical condition or from medi-cation or drug withdrawal. The development of delirium often initiates a cascade of events culminating in the loss of independen-ce, an increased risk of morbidity and mortality, lengthened hospital stay, and nursing home placement. Patients with delirium canpresent with agitation and psychosis (hyperactive delirium) or somnolence and withdrawal (hypoactive or “quiet” delirium). Thisvariation in presentation can lead to diagnostic confusion and incorrect attribution of symptoms to a primary psychiatric disorder.To make the distinction, it is important to obtain the history of the onset and course of the condition from family members or care-givers. Furthermore, several standardized screening tools are available to aid in identifying delirium. The management of deliriuminvolves identifying and correcting the underlying problem, and symptomatically managing any behavioral or psychiatric symptoms.Low doses of antipsychotic drugs can help to control agitation. Environmental interventions should be employed in all cases.

Key words: Delirium, elderly, frailty.



4. Delirium non altrimenti specificato.Per la diagnosi sono richiesti tre criteri:

1. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consa-pevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità difissare, mantenere e spostare l’attenzione

2. Alterazioni della sfera cognitiva (deficit dimemoria, disorientamento temporo-spaziale,disturbi del linguaggio) non giustificati da unademenza preesistente o in evoluzione

3. Il disturbo si manifesta in un periodo di tempobreve (di solito ore o giorni) ed ha un decorsofluttuante nel corso della giornata.Nell’ICD-10 i requisiti per la diagnosi sono simi-

li e prevedono:- Disturbo della coscienza e dell’attenzione- Compromissione globale delle capacità cognitive- Alterazioni della psicomotricità- Disturbo del ritmo sonno-veglia- Disturbi della sfera emotivo-affettiva.

Dall’esame dei criteri diagnostici sopracitati si puòrilevare la eterogeneità clinica del delirium. Due sonoi quadri clinici principali (3). Il meno comune maanche il più facilmente riconoscibile è quello caratte-rizzato da agitazione o iperattività; possono esserepresenti deliri e allucinazioni soprattutto di tipo visi-vo. In questo caso deve essere posta una diagnosi dif-ferenziale con disturbi di tipo psicotico e con lademenza agitata. Il più comune, che è anche il più dif-ficilmente riconoscibile, è conosciuto come la variante“tranquilla”, caratterizzato da ipoattività, apatia e riti-ro sociale. Quest’ultimo quadro clinico può essereimpropriamente diagnosticato come depressione ed èanche quello con la prognosi peggiore.

La diagnosi differenziale tra demenza e deliriumpuò essere posta tenendo conto dell’esordio (acuto oinsidioso), del decorso (fluttuante o stabile) e delladurata (ore/giorni o mesi/anni). Le due condizionispesso però si sovrappongono: la demenza è un fat-tore predisponente per lo sviluppo di delirium,mentre talvolta un episodio di delirium rappresentail sintomo iniziale di una demenza (4) È importantericordare che una valutazione neuropsicologica fina-lizzata a confermare o rifiutare una diagnosi didemenza non è attendibile se eseguita durante ildelirium, a causa dei disturbi attentivi e della vigi-lanza tipici di questo quadro clinico.

GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE

Diversi strumenti di screening sono stati propo-sti per valutare la presenza di delirium. Si segnalain particolare la NEECHAM Confusion Scale, com-posta da 9 items (attenzione, risposta ai comandicomplessi, orientamento, aspetto, comportamentomotorio, eloquio, parametri vitali, continenza, ossi-genazione), raggruppati in tre diversi livelli divalutazione: processing (punteggio 0-14), compor-tamento (punteggio 0-10) e parametri fisiologici(punteggio 0-6). Il punteggio totale varia da 0 a 30.Pazienti con valori da 0 a 19 presentano deliriumsevero, mentre l’assenza di delirium è indicata davalori compresi tra 27 e 30 (5).

La scala Confusion Assessment Method (CAM)è più semplice e prende in considerazione solo 5variabili: insorgenza acuta, andamento fluttuante,perdita dell’attenzione, disorganizzazione del pen-siero, alterato livello di coscienza. Il CAM è di faci-le esecuzione e consente una buona differenziazio-ne del delirium dalla demenza e dalla depressione;ha inoltre una sensibilità e una specificità diagno-stica molto elevata (6).

Se si intende monitorare l’intensità dei sintomisi deve ricorrere ad altri strumenti come laDelirium Rating Scale, la Delirium Severity Scale ela Memorial Delirium Assessment Scale.

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

Il delirium è una condizione frequente, più neipazienti ospedalizzati che a domicilio. La maggiorparte degli studi è stata proprio condotta neipazienti ricoverati in ospedale. La prevalenza neipazienti ospedalizzati in reparti internistici è del10-20%, quella in reparti chirurgici raggiunge il30%. Il delirium si sviluppa soprattutto in alcunireparti chirurgici, principalmente quelli di cardio-chirurgia e ortopedia (a seguito di frattura di femo-re). Nei malati terminali la prevalenza raggiungeanche l’ 80% (7). Si stima che dei pazienti ospeda-lizzati con delirium meno del 50% recupera com-pletamente prima della dimissione. Con l’aumenta-re delle degenze in day-surgery e con la riduzionedella durata delle degenze ospedaliere l’incidenzadi delirium a domicilio e nelle strutture residenzia-li tende progressivamente ad aumentare.

Numerosi sono i fattori che possono contribuirea scatenare un delirium. Questi fattori sono statisuddivisi in predisponenti e precipitanti. I fattoripredisponenti sono già presenti al momento dell’o-spedalizzazione, mentre i fattori precipitanti sonocorrelati all’ospedalizzazione.I fattori predisponenti includono:- età, sesso maschile- deficit cognitivo, depressione- deficit multisensoriale- gravità/severità di malattie pregresse- disabilità nelle ADL- alcolismo, malnutrizione/disidratazione.I fattori precipitanti sono rappresentati da:- ricovero in UTI, intervento di chirurgia maggiore- evento clinico avverso- farmaci psicoattivi, deprivazione di sonno- ipotensione, febbre o ipotermia, disordini meta-

bolici- uso di contenzione fisica- dolore- cateterismo vescicale.

È stata dimostrata una relazione inversa tra vul-nerabilità preesistente (fattori predisponenti) e gra-vità della condizione scatenante (fattori precipitan-ti) (8).

Scarpino O. – Il delirium (diagnosi e gestione) 17

MANAGEMENT

La gestione del delirium si incentra su quattrointerventi: riconoscimento e cura delle cause, inter-venti ambientali, terapia sintomatica, follow up (9).

È consigliabile che ogni paziente ricoveratovenga sottoposto ad uno screening per l’esistenzadi fattori di rischio, in particolare disturbi cognitivie abuso di alcool o farmaci. La diagnosi precoceimplica una corretta attenzione a segni minori,come lievi disturbi comportamentali, aumento del-l’agitazione, episodi di confusione. Questi nondevono essere trascurati e considerati come sempli-ci reazioni alla ospedalizzazione. La storia clinicadedotta dal paziente e il suo esame clinico spessonon sono sufficienti per una valutazione adeguatache deve anche avvalersi di informazioni da terzi(familiari, caregiver).

Gli interventi ambientali sono diretti a creare unambiente che minimizzi l’impegno per pazienti confunzioni cognitive alterate e limiti i rischi di dannoai pazienti e alle altre persone possibilmente colpi-te da eventuali comportamenti disturbati. Il perso-nale sanitario che accudisce il paziente deve essereil più possibile lo stesso, la comunicazione con ilpaziente deve essere chiara, gli ambienti adeguata-mente illuminati, l’orientamento nel tempo deveessere incoraggiato mediante riferimenti temporali.Deve essere permesso il mantenimento delle rela-zioni con i familiari anche nella corsia di degenza.È inoltre utile che il soggetto possa disporre dioggetti personali riconoscibili. Il sonno non deveessere interrotto. Occorre correggere gli eventualideficit sensoriali visivi e acustici.

Una terapia farmacologica sintomatica deveessere considerata soprattutto nel delirium iperatti-

vo, per il controllo dell’agitazione e delle allucina-zioni. Non andrebbero utilizzate le benzodiazepineche possono peggiorare la sintomatologia e le pato-logie causa del delirium. I farmaci più comune-mente utilizzati sono gli antipsicotici (10).L’aloperidolo è il farmaco di prima scelta, alle dosidi 1-2 mg due volte al giorno o ad intervalli nonminori di quattro ore (11). Pochi studi sono staticondotti con il risperidone e la olanzapina, chesembrano anche utilmente impiegabili. È preferibi-le l’impiego dei farmaci in un regime a dosi fisse,piuttosto che procedere con una terapia “all’occor-renza” in relazione a singoli comportamenti distur-banti. La terapia deve essere attentamente monito-rizzata per valutare possibili effetti collaterali(allungamento del tratto QTc all’ECG) (12). Lasospensione deve essere graduale; l’interruzionenon deve comunque essere troppo precoce per evi-tare una ripresa rapida dei sintomi.

Una rivalutazione costante dello stato delpaziente deve essere effettuata durante tutta ladurata del ricovero per pianificare gli interventi eprevenire le possibili complicanze a lungo terminedel delirium, rappresentate dal declino funzionale,dalla istituzionalizzazione e dall’aumento dellamortalità.

CONCLUSIONI

Un quarto dei pazienti anziani ospedalizzatipuò avere un delirium. La comparsa di un deliriumsuggerisce una prognosi peggiore e una duratamaggiore del ricovero, a parità di gravità della con-dizione patologica. La identificazione e gestionedelle cause può ridurre l’incidenza e la gravità deldelirium nei pazienti anziani.

BIBLIOGRAFIA

1. PUN BT, ELY EW. The importance of diagnosing and mana-ging ICU delirium. Chest 2007;132:624-36.2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington, D.C., American Psychiatric Association, 2000.3. O’KEEFFE ST, LAVAN JN: Clinical significance of deliriumsubtypes in older people. Age and Ageing 1999, 28:115-9.4. FICK DM, AGOSTINI JV, INOUYE SK. Delirium superim-posed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc2002;50:1723-32. 5. CHAMPAGNE MT, NEELON VJ, MCCONNEL ES,FUNK S: The NEECHAM Confusion Scale: assessing acuteconfusion in hospitalized and nursing home elderly. TheGerontologist 1987, 27:4A.6. INOUYE SK, VAN DYCK CH, ALESSI CA, BALKIN S,SIEGAL AP, HORWITZ RI. Clarifying confusion: the confu-sion assessment method. A new method for the detection ofdelirium. Ann Intern Med 1990;113:941-8.7. LINDESAY J, ROCKWOOD K, ROLFSON D: The epide-miology of delirium. In Delirium in old age Edited by:Lindesay J, Rockwood K, Mac- Donald A. New York: OxfordUniversity Press; 2002:27-40.

8. INOUYE SK, CHARPENTIER PA. Precipitating factors fordelirium in hospitalized elderly persons. Predictive model andinterrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996 Mar20;275:852-7.9. MEAGHER DJ. Delirium: optimising management. BMJ2001;322:144-9.10. LONERGAN E, BRITTON AM, LUXENBERG J,WYLLER T. Antipsychotics for delirium. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005594.11. JACOBI J, FRASER GL, COURSIN DB, RIKER RR,FONTAINE D, WITTBRODT ET, CHALFIN DB, MASICAMF, BJERKE HS, COPLIN WM, et al., Task Force of theAmerican College of Critical Care Medicine (ACCM) of theSociety of Critical Care Medicine (SCCM), American Society ofHealth-System Pharmacists (ASHP), American College of ChestPhysicians: Clinical practice guidelines for the sustained use ofsedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med2002, 30:119-141. 12. WILT JL, MINNEMA AM, JOHNSON RF, ROSENBLUMAM. Torsades de pointes associated with the use of intravenoushaloperidol. Ann Intern Med 1993;119:391-4.

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Gli interventi sanitari rivolti all’anziano fragilesono efficaci in una efficiente realtà di tipo socio-assistenziale, in grado di garantire il suo manteni-mento nell’ambiente di vita o facilitarne il reinseri-mento (1-3).

L’insieme delle iniziative ad esso dedicate, e cioèla rete dei servizi, deve fornire un’assistenza conti-nuativa, globale e flessibile, necessariamente prontaad adattarsi alle mutevoli caratteristiche di questiparticolari pazienti. La presenza di cronicità, l’estre-ma instabilità, la progressività, la stretta relazionecon le problematiche di tipo sociale, la perdita diautonomia come risultato di deficit organico, deldisagio psico-affettivo e dello svantaggio sociale, lamutevolezza nel tempo e la singolarità dei bisogni

dei pazienti, sono tutti fattori che vanno consideratinella valutazione e nella conseguente programma-zione dell’assistenza (4,5). L’efficacia dell’integra-zione si gioca sull’effettiva realizzazione di una ope-ratività integrata che si sviluppi secondo progettiassistenziali centrati sulla persona (6).

Il funzionamento di questa rete dovrebbe esseregarantito dalla presenza di un vero e proprio teamoperativo, che nel suo nucleo fondamentale deveavvalersi della collaborazione di più competenzeprofessionali.

Una rete dei servizi così intesa prevede un ruolofondamentale per il distretto socio-sanitario, qualeluogo deputato all’erogazione delle cure primarie afronte di una domanda di salute cui deve corri-spondere la capacità di individuare e organizzarerisorse e risposte.

Dato che le fasi dell’ assistenza a lungo terminevengono riconosciute come bisognevoli di unminor livello di cure mediche intensive a favore ditrattamenti e percorsi di riabilitazione e reinseri-mento sociale, è da auspicare che la riorganizzazio-

IL SERVIZIO PER LA CONTINUITÀ DELLE CURE: ESPERIENZADI UN COLLEGAMENTO FUNZIONALE OSPEDALE-TERRITORIO

Destro C.1, Pilerci C.1, Gelmini T.2, Castegnaro E.3, Toffanin R.4

Benini P.5, Donato D.6, Rocchi B.7, Mercone A.7, Maggi S.8

1Medico, Direzione Medica Ospedaliera, Azienda Ospedaliera di Padova, 2Infermiera, Coordinatrice Servizio Continuità delle Cure,Azienda Ulss 16 di Padova, 3Direttore UO Lungodegenza, Azienda Ulss 16 di Padova, 4Medico, Coordinatore Distretti, Azienda Ulss16 di Padova, 5Direttore sanitario, Azienda Ospedaliera di Padova, 6Direttore sanitario, Azienda Ulss 16 di Padova, 7Scuola di spe-cializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Siena, 8Medico Ricercatore, Cnr, Centro Studi Invecchiamento, Padova

Indirizzo per la corrispondenza:Dott.ssa Carla DestroDirezione Medica Ospedaliera, Azienda Ospedaliera di PadovaVia Giustiniani, 235128 PadovaTel. 0498213381 - Fax 0498212482carla.destro@sanità.padova. it

Riassunto: L’indirizzo prevalente dell’ attuale politica sanitaria non può non considerare i bisogni emergenti di salute della popo-lazione anziana, gli obiettivi che i livelli di assistenza si propongono di raggiungere in termini di benessere dei cittadini, gli stan-dard di assistenza erogabili e le possibilità di sviluppo della stessa, anche in considerazione dell’evoluzione tecnologica.Ne deriva, tra gli altri, la necessità di una rivisitazione strutturale del sistema a favore di un’effettiva integrazione socio-sanitariadei servizi cui consegua la riduzione dei ricoveri ospedalieri impropri.Tra le soluzioni che vanno sperimentandosi in alcune Regioni, si ritiene possa essere di interesse l’esperienza realizzatadall’Azienda Ospedaliera e dall’Azienda Ulss 16 di Padova, dove nel 2003 è stato istituito il Servizio per la Continuità delle Cure,una struttura operativa all’interno dell’ospedale ed avente il compito di assicurare, con attenzione rivolta sopratutto all’anziano,un collegamento funzionale permanente tra ospedale per acuti e distretti socio-sanitari.L’articolo illustra l’organizzazione e la metodologia di lavoro del Servizio, nonché le riflessioni maturate dopo quattro anni dallasua inaugurazione.

Parole chiave: anziani, patologie croniche, dimissione pianificata, continuità delle cure.

Summary: Current health policy must take into consideration the emerging needs of the aging population, the goals to be achie-ved for the wellbeing of the citizens, the current standard and the potential development of the health care services, including thetechnological innovations.In this perspective, the need for a re-structure of the health system becomes evident, in light of the integration of health and socialservices, aiming at reducing inappropriate hospital admissions.Among the solution proposed in different Regions, we believe it could be of interest the ongoing experience in the Teaching hospi-tal and in the Local Health Unit in Padua, where in 2003 a new service for the continuum of care (Se.C.C.) has been established,with the objective of facilitating the interaction and collaboration between the hospital, homecare and community services. In this article we will present the overall organization and methods used in the Se.C.C., and some thoughts based on the 4 yearexperience since its inception.

Key words: old people, chronic diseases, hospital discharge planning, continuum of care.


ne dei servizi territoriali possa ridimensionare ilricorso all’ospedalizzazione, che è stata finora laforma prevalente di soccorso alla popolazioneanziana (7,8).

Va riconosciuto, tuttavia, che per questo aspetto,si è ancora agli inizi di un lungo percorso per unaorganica soluzione delle problematiche di tipo socio-assistenziale alle quale dà luogo la domanda di assi-stenza specifica espressa dalla popolazione anzianain misura crescente ed a cui si contrappone una poli-tica di contenimento dei costi e di razionalizzazionedell’offerta (9-12).

Nei paesi dell’Unione Europea la tendenza è discegliere l’assistenza domiciliare come strategia prio-ritaria. In alcuni Paesi essa raggiunge più del 10%della popolazione anziana, mentre l’assistenza resi-denziale, cresciuta per tutti gli anni ’80, mostra orauna inversione di tendenza e raggiunge il 5%. Ri-mane fondamentale la ricerca di interventi semprepiù personalizzati, attraverso la flessibilità nell’ero-gazione dei servizi e il loro coordinamento.

In Italia, il Piano sanitario nazionale (Psn) 2003-2005 prevedeva, tra i dieci obiettivi strategici, quellodi: promuovere il territorio quale primaria sede diassistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio-sanitari. L’obiettivo prioritario è la realizzazione diun processo di riordino che garantisca un elevatolivello di integrazione tra i diversi servizi sanitari esociali, realizzato con il supporto del medico e del-l’assistenza sanitaria di base. Un processo teso a for-nire l’unitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali, lacontinuità tra azioni di cura e riabilitazione, la realiz-zazione di percorsi assistenziali integrati, l’intersetto-rialità degli interventi, unitariamente al conseguenteriequilibrio di risorse finanziarie e organizzative inrapporto all’attività svolta tra ospedale e territorio afavore di quest’ultimo.

L’importanza dell’integrazione socio-sanitaria eospedale-territorio è stata ripresa anche nel recentepiano socio-sanitario regionale della RegioneVeneto (2007-2009) dove disabilità ed invecchia-mento della popolazione vengono riconosciuticome nuove emergenze.

In varie Regioni e diverse aziende sanitarie si èiniziato ad attuare quanto previsto dal Psn, non tantocome insieme di prestazioni da erogare, quanto comevera e propria riorganizzazione dei servizi.

Il Veneto, insieme ad altre Regioni, anticipandol’attuale normativa nazionale, già nel 1994 ha inizia-to un percorso di ricerca teso alla riqualificazione edall’integrazione dell’esistente, costruendo così unmodello di rete di servizi, che prevede alcuni puntifondamentali. È stato individuato il cosiddetto Pianodi Zona come “principale strumento di integrazionetra servizi sanitari e socio-sanitari, tra attività svolteda soggetti pubblici e privati”, e il distretto socio-sanitario come ambito privilegiato dove questo sirealizzasse (L.R. 14 settembre 1994, n. 56). È stata isti-tuita la Unità Operativa Distrettuale (UOD), attual-mente denominata Unità di Valutazione Multi-dimensionale Distrettuale (UVMD).

IL CONTESTO SOCIO-SANITARIO PADOVANO

Si ritiene di evidenziare la funzione svolta, neldeterminare il vistoso “aumento di salute” negliassistiti del bacino di utenza, dall’Azienda Ospe-daliera di Padova, nosocomio ad alto contenutotecnologico ed assistenziale - qualificato, grazie allacollaborazione istituzionale con l’Università, dal-l’integrazione fra didattica, assistenza e ricerca -tanto da costituire punto di riferimento a livelloregionale, nazionale ed europeo per i solidi rappor-ti di collaborazione con alcuni tra i più prestigiosiIstituti ospedalieri internazionali.

Con i circa 1.500 posti letto (p.l.). di cui è dotata(cui si aggiungono i circa 300 p.l, dell’Ospedale S.Antonio, presidio ospedaliero dell’Azienda Ulss16),l’Azienda Ospedaliera è in grado di contribuire inmisura determinante alla promozione, al manteni-mento e al recupero delle condizioni di salute dellapopolazione e di sviluppare, secondo il suo attoaziendale, rapporti di collaborazione con altre azien-de sanitarie e con il volontariato ai fini della conti-nuità dell’assistenza nella fase post-acuzie.

Il territorio servito dall’Az. ULSS16 di Padovacomprende 20 Comuni, situati nell’area centrale dellaRegione, con 403.643 abitanti. La città di Padova necostituisce la parte più rilevante.

L’Az. Ulss16 è articolata in cinque distrettisocio-sanitari, comprendenti, il primo, la zona cen-trale di Padova, con il 28% del totale dei residenti;gli altri quattro, zone periferiche della città e iComuni limitrofi, con bacini di utenza tra il 23 e il9% dei residenti.

Nel Comune di Padova è concentrata più dellametà della popolazione assistita (52,48% del totale).

La struttura demografica evidenzia l’ormai gene-ralizzato fenomeno del progressivo invecchiamentodella popolazione, con prevalenza, nelle classi di etàpiù anziane, delle donne e con un rapporto di duedonne per ogni uomo ultrasettantacinquenne.

La percentuale di ultrasettantacinquenni residen-ti nel Comune capoluogo ammonta al 21,7%, controil 14,6% degli altri comuni, con una media provincia-le del 18,40%. Va altresì considerata la mutata com-posizione dei nuclei familiari, con un deciso aumen-to dei nuclei composti da anziani soli o, al più, in cop-pia, cui corrisponde un incremento dei bisogni diassistenza sociale e sanitaria e nuovi problemi econo-mici e gestionali.

A livello territoriale, in accordo con la normativanazionale e regionale, sono state sviluppate datempo varie iniziative con i Comuni della provincia,dall’accordo di programma finalizzato alla realizza-zione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), al“Piano di zona dei servizi sociali per il triennio 2004-2006”, al documento sulle “Buone prassi per la valu-tazione multidimensionale e la definizione di proget-ti assistenziali integrati” elaborato da un appositogruppo di lavoro tra Comuni e Az. Ulss16.

In questo contesto socio-demografico, in aderenzaalla politica regionale, l’Azienda Ospedaliera di

Destro C., Pilerci C., Gelmini T. et al. – Il servizio per la continuità delle cure… 21

Padova e l’Azienda Ulss 16 hanno avviato un impor-tante e talora difficile ed impopolare processo di rias-setto organizzativo della sanità cittadina di cui ricor-diamo: attivazione dell’Hospice (2000) e dellaStruttura Intermedia (2002), superamento delPresidio Ospedaliero Geriatrico (2003), attivazionedel Servizio per la Continuità delle Cure (2003), istitu-zione della Sezione stati vegetativi permanenti (2004).

IL SERVIZIO DI CONTINUITÀ DELLE CURE (SeCC)

Una delle più efficaci risposte delle Aziende sani-tarie di Padova al nuovo scenario dell’assistenza èstata l’istituzione (novembre 2003) del Servizio diContinuità delle Cure (SeCC) (13).

Il SeCC è stato progettato per essere una sorta difacilitatore istituzionale a garanzia della continuitàdelle cure ai pazienti fragili dimessi dall’ospedaleper acuti, attraverso l’aiuto ai medici ospedalierinella pianificazione della dimissione e la considera-zione unitaria dei problemi sanitari, assistenziali esociali del paziente.

Esso si rivolge soprattutto alla popolazione anzia-na, ma non solamente ad essa. Non assolve compitiassistenziali, ma è volto ad agevolare le scelte dei cli-nici e non mira in nessun modo a sostituire i serviziterritoriali. Coadiuva i medici nella scelta del percor-so migliore per quel particolare paziente in quel par-ticolare contesto, anche al fine del superamento dellaperdurante tendenza di correlare le dimissioni alladisponibilità di posti letto piuttosto che alle realinecessità del paziente (14).

Il SeCC, pertanto, è chiamato a svolgere la suafunzione in fase di post-acuzie, favorendo l’appro-priatezza e la rapidità delle decisioni da prendereall’atto della dimissione del paziente.

I suoi tre principali obiettivi sono così identificati:– identificazione di un piano di interventi socio-sani-

tari che garantiscano la tempestività della dimissio-ne e la continuità dell’assistenza in collaborazionecon il distretto e il medico di medicina generale;

– creazione di un database dei pazienti fragili che sirivolgono alle strutture ospedaliere padovane;

– possibilità di formulare una domanda di assisten-za socio-sanitaria globale alle strutture territoria-li che rispecchi le reali esigenze della popolazio-ne residente.

Questi obiettivi sono stati realizzati attraverso leseguenti azioni:– educazione alla dimissione, mediante l’informa-

zione, rivolta agli operatori delle unità operative,sui percorsi assistenziali alternativi all’ospedaliz-zazione;

– facilitazione del rientro del paziente al propriodomicilio in modo protetto e agevolato;

– riduzione, per quanto possibile, del fenomeno deiricoveri ripetuti o incongrui, dovuti a dimissioninon programmate;

– facilitazione del coordinamento formale e dell’in-tegrazione degli interventi dei servizi ospedalierie di quelli territoriali;

– sperimentazione di un sistema di valutazionedelle necessità sanitarie e sociali dei soggetti indimissione protetta;

– costituzione di un osservatorio sulle problemati-che dei grandi anziani (15).

La procedura di segnalazioneIl SeCC viene contattato direttamente dai medici

dei reparti di degenza, solitamente entro pochi gior-ni dall’ammissione in ospedale, quando si prospetti-no problemi per la dimissione (siano essi assistenzia-li, sociali, medico-legali ecc). Fin dagli esordi, le dueAziende hanno cercato di sensibilizzare il personalemedico ed infermieristico delle unità operative affin-ché provveda a fare la segnalazione al più presto,dato che la gestione della fase di post-acuzie e l’acces-so ai vari servizi territoriali può richiedere anche varigiorni di attesa.

Il processo di pianificazione della dimissione ini-zia dall’invio, da parte del medico ospedaliero, diun’apposita “scheda di segnalazione”, ora completa-mente informatizzata. Essa consente di redigere unarapida valutazione multidimensionale del paziente(16) e di formulare una previsione relativa ai bisognidello stesso dopo la fase acuta affrontata in ospedale:trasferimento in lungodegenza, riabilitazione, strut-tura intermedia, valutazione multidimensionaledistrettuale (UVMD) per l’attivazione di AssistenzaDomiciliare Integrata (ADI) e dei servizi socialidistrettuali, accesso all’hospice, o in ResidenzaSanitaria Assistita (RSA). La scheda contiene inoltreinformazioni semplici, ma strategiche per la pianifi-cazione della dimissione: residenza e/o domicilio,medico di medicina generale, stato di convivenza,eventuale familiare o conoscente di riferimento, ser-vizi territoriali già attivati.

La scheda è divenuta parte integrante del sistemainformativo ospedaliero ed è parzialmente collegataal sistema informativo territoriale. Il collegamento èin grado di recuperare le informazioni socio-anagra-fiche relative al paziente, e quindi di velocizzare emigliorare la comunicazione tra ospedale e territorio.

Subito dopo averla visionata, il SeCC invia la sche-da al PUAD punto unico di accoglienza del distrettodi residenza dell’assistito, il quale è deputato a riceve-re tutte le informazioni sui pazienti fragili residentinel proprio territorio ed ad organizzare la loro presain carico dopo la dimissione. Il PUAD, a sua volta,segnala il caso al medico di medicina generale delpaziente e, se necessario, al Comune di residenza.

Il personale del SeCC (infermiere e assistentesociale), presa visione della segnalazione, contatta ildistretto di appartenenza del paziente e insieme pro-cedono, entro le successive 24-48 ore, a una primavisita al letto del paziente. Viene fatta una valutazio-ne infermieristica del paziente e dei suoi bisogni,mediante un colloquio con questi e i suoi familiari ocon una persona di riferimento; viene coinvolto altre-sì il medico referente e il capo sala dell’unità operati-va per la stima della prognosi e la scelta del percorsopost-dimissione più appropriato.

La risposta che la segnalazione può produrre è il


trasferimento del paziente in una unità operativa perpost acuti (lungodegenza o riabilitazione) o l’ingres-so in struttura intermedia. Altrimenti può esseredisposto il rientro a domicilio con l’attivazione dellarete dei servizi territoriali attraverso l’Unità diValutazione Multidimensionale Distrettuale.

Qualora nessuna di queste strade sia percorribile,è previsto che vengano eseguite una nuova visita e larelativa rivalutazione del paziente per ulterioriapprofondimenti.

Il personale del SeCC coadiuva il distretto nellavalutazione del caso, ma non interviene in nessunmodo nella presa in carico del paziente da parte delterritorio, pur adoperandosi per agevolare il contattofra il medico ospedaliero e il medico di fiducia del-l’assistito.

Il risultato delle valutazioni del paziente e degliincontri con la famiglia e i sanitari è la realizzazionedi un percorso personalizzato e la formulazione delmiglior progetto possibile per quella persona.

L’organizzazione del SeCCIl SeCC afferisce direttamente alla direzione sani-

taria di entrambe le aziende sanitarie padovane,coinvolgendo un medico della direzione ospedalieracon funzione di responsabile, infermieri e assistentisociali, nonché, a seconda delle necessità, il Serviziodi Medicina Legale, il Servizio sociale ospedaliero, iVolontari e altre figure professionali, l’Ufficio Rela-zioni con il Pubblico.

L’attività del SeCC prevede un briefing mattuti-no dove si discutono i nuovi casi e si considerano levalutazioni effettuate dalle unità operative ospeda-liere.

Un gruppo di lavoro costituito da medici e infer-mieri dell’ospedale e del territorio, monitorizzacostantemente l’attività del SeCC per valutare l’ap-propriatezza e la tempistica della gestione dei proget-ti assistenziali e la congruità tra le richieste d’assi-stenza e le risposte che i distretti sono in grado digarantire.

Gli strumenti di lavoroIl SeCC utilizza:

– la scheda di valutazione multidimensionale dellepersone adulte e anziane (SVAMA);

– la scheda di accertamento infermieristico e dei biso-gni assistenziali;

– la scheda STAS (supported team assessment sche-dule);

– la scheda Norton modificata STOTTS.

Scheda SVAMA - È utilizzata per la valutazionemultidimensionale dell’anziano ed è indispensabileper l’accesso alla rete dei servizi territoriali, residen-ziali, semiresidenziali e domiciliari integrati. Contie-ne i dati anagrafici, la sintesi valutativa prodotta daisingoli operatori che in sede di UVMD viene utilizza-ta per la definizione del “profilo di autonomia” e ilprogetto assistenziale specifico preventivato per ilpaziente (17).

Il profilo di autonomia sintetizza i determinanti

della disabilità e definisce il bisogno assistenziale delsingolo individuo. Esso deriva dalla combinazione di4 elementi: stato cognitivo, valore delle: advancedactivities of daily living, mobilità, necessità di curesanitarie (infermieristiche o riabilitative). Un quintoelemento essenziale è il contesto sociale dove l’anzia-no è inserito, poiché un ambiente più o meno favore-vole può rendere incapace di vita autonoma alcunisoggetti e non altri.

Le tre sezioni che compongono la scheda - sanita-ria, funzionale e sociale - pertanto, forniscono unavalutazione unitaria dell’anziano che facilita il per-corso decisionale della Unità di Valutazione Multidi-mensionale Distrettuale (UVMD) e la comunicazionetra i singoli operatori socio-sanitari, contribuiendoalla programmazione, all’organizzazione ed almiglioramento della rete dei servizi.

Scheda di accertamento infermieristico - È lo stru-mento utilizzato dalle infermiere del servizio, perrilevare i bisogni assistenziali dei pazienti ricoverati,che devono essere dimessi e che hanno necessità diattivazione dei servizi territoriali. Essa raccoglie leseguenti condizioni cliniche-assistenziali: indaga l’a-rea della respirazione, alimentazione, eliminazioneurine/feci, lesioni cutanee, ritmo sonno-veglia, mobi-lità, dolore, orientamento spazio-temporale, pianoterapeutico, presenza di ausili/presidi a domicilio.Una particolare attenzione viene posta per il pazien-te oncologico, alla consapevolezza dello stato di salu-te ed alla necessità di particolari presidi e ausili.Attualmente la prescrizione degli ausili è assoggetta-ta a nuove regole dettate dal distretto di competenzadel caso, che effettuerà un’ulteriore valutazione del-l’effettiva necessità di un ausilio in relazione al set-ting del paziente, successivamente al rientro a domi-cilio dello stesso.

Scheda STAS - È uno strumento di valutazioneper gruppo di supporto dei pazienti oncologici,introdotta dalla Ulss 16 come allegato della schedaSVAMA. Viene compilata dagli infermieri del SeCC,in collaborazione con il medico curantedell’Ospedale, in previsione di un ritorno a domicilioo dell’ingresso in hospice, per valutare l’entità ed ilcontrollo del dolore oltre agli altri sintomi secondari,il grado di consapevolezza della gravità della malat-tia, l’ansia del paziente e della sua famiglia e la qua-lità di vita del paziente (18).

Scheda Norton modificata - Valuta approfondita-mente il rischio di lesioni da decubito e rappresentaun ampliamento della specifica sezione della schedaSVAMA. Definisce il grado di mobilità/immobilitàdel paziente e quindi il rischio secondario di svilup-pare una sindrome ipocinetica e di allettamento. Èanch’essa compilata dagli infermieri del SeCC nelcaso di rientro del paziente al domicilio, o dal perso-nale della struttura nel caso di ingresso in hospice oin struttura intermedia (19).


PRINCIPALI RISULTATI

In 4 anni di attività sono pervenute circa 12 milasegnalazioni relative, soprattutto, a pazienti ricovera-ti in urgenza ed in reparti di area medica. Le informa-zioni raccolte evidenziano una stabilizzazione delladomanda relativa ai pazienti di età fino ai 75 anni euna crescita annuale dell’1% circa di quella relativaagli ultrasettantacinquenni.

Le donne vengono segnalate al SeCC di piùrispetto agli uomini; la percentuale di donne tra iricoverati non segnalati è pari al 52.1%, mentre la cor-rispondente percentuale tra i segnalati è pari al 60.1%(p<0.0001).

Le tipologie di pazienti sono riferibili a soggetticon caratteristiche di fragilità, quindi di età moltoavanzata, con disabilità (singole o multiple, cognitivao funzionale), comorbilità e problematiche socio-assi-stenziali.

Come sopra indicato, la popolazione dell’Az.ULSS 16 può essere raggruppata in due realtà distin-te: la città di Padova (Distretti Socio-Sanitari 1,2,3) e irimanenti Comuni (Distretti 4,5). Dall’analisi dei datirisulta che i pazienti più frequentemente segnalatiappartengono al primo gruppo perché più numerosi,più vecchi, portatori di più patologie, oltre che diproblematiche sociali (e, peraltro, con tasso di ospe-dalizzazione più elevato).

Il 26.0% dei soggetti segnalati viene classificatocome “caso sociale”, senza differenze significativeper sesso (25.4% femmine, 26.8% maschi, p=ns) néper età (78.3±12.3 anni di chi costituisce caso sociale,vs 77.8±12.5 anni per chi non è caso sociale, p=ns).Peraltro essi sono più frequenti tra gli utenti riferibiliai distretti del centro città (20).

DISCUSSIONE

I dati demografici raccolti confermano un muta-mento della composizione familiare, con passaggiodalla famiglia allargata ad una situazione più ristretta,di famiglia formata da una coppia o da una sola per-sona (mononucleare). Dall’analisi è infatti emerso chela percentuale sul totale dei pazienti conviventi si èrivelata particolarmente alta nei distretti più perifericie molto più bassa nel distretto del centro storico, doveè residente la più alta percentuale di vedovi/vedove.Inoltre, i pazienti residenti nel distretto del centro sto-rico presentano la percentuale più bassa di assistenzaerogata da caregiver, cioè di persona che si prendecura dell’anziano, che risulta quindi più solo.

Anche nel 2007 il tempo medio tra ricovero delpaziente e segnalazione da parte dell’unità operati-va è rimasto elevato, cioè almeno 5-6 giorni, forsein conseguenza del fatto che, da una parte il medi-co curante necessita di tempo per individuare ibisogni assistenziali che si potranno presentare nelpost-ricovero e dall’altra perché buona parte deimedici ospedalieri ancora stenta a riconoscere nellapianificazione della dimissione del soggetto fragileun atto altrettanto importante quanto il processodiagnostico-terapeutico.

Invece, il personale del SeCC è sempre interve-nuto tempestivamente (entro 24-48 ore dalla segna-lazione) affiancando il medico ed il personale infer-mieristico nella pianificazione della dimissione neisuoi aspetti clinico ed assistenziale globale (sanita-rio e sociale). È stato così possibile evitare la dimis-sione non concordata e non organizzata con lestrutture territoriali e con i familiari. Inoltre, si èlimitato, il più possibile, il trasferimento presso ledue Unità Operative di Lungodegenza ai casi effet-tivamente bisognevoli di consolidare le condizionicliniche, indipendentemente dalle problematichedi tipo sociale.

Tutte le segnalazioni pervenute e le azioni succes-sivamente intraprese sono state raccolte in un appo-sito database che sta permettendo di identificare lecaratteristiche più frequenti dei pazienti fragili rico-verati presso le strutture ospedaliere padovane. Leinformazioni raccolte ed elaborate rappresentanoinoltre un valido supporto per la corretta ed appro-priata programmazione della rete di assistenza terri-toriale. Questa fonte di dati è altresì a disposizionedel “Controllo di Gestione” quale strumento di veri-fica dell’appropriatezza con la quale vengono impie-gate le risorse all’interno e fuori dell’Ospedale.

Dall’analisi dei percorsi ipotizzati dagli operatoriospedalieri e la successiva risposta delle UVMD ter-ritoriali emerge una buona concordanza fra le ipote-si per la dimissione e l’esito effettivo delle richieste.Nei casi in cui questo non si è verificato, la causaprincipale è stata la presenza di problematiche socia-li e familiari particolarmente complesse o nell’insta-bilità clinica del soggetto. A questo proposito, l’espe-rienza maturata conferma un dato ovvio, ancorapoco considerato, ovvero che i pazienti che nonhanno conviventi o caregiver risultano a maggiorrischio di sviluppare difficoltà nella dimissione, con ilconseguente aumento della permanenza in ospedale,anche quando l’accesso alle strutture territorialisarebbe stato clinicamente possibile.

Si rileva altresì che i pazienti assistiti a domicilioin regime di ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)sono soprattutto coloro che convivono, mentre ipazienti che non possono contare su una rete familia-re adeguata, vengono soprattutto trasferiti, a secondadella complessità clinica, in Lungodegenza oStruttura Intermedia.

Parte dei pazienti segnalati purtroppo muore inattesa del trasferimento in altra struttura, probabil-mente perché in condizioni così compromesse e diestrema instabilità da impedire il rientro a domicilio.

Anche la presenza di segnalazioni ripetute è unindice dell’equilibrio precario di alcuni pazienti, per iquali è stato più volte iniziato un percorso persona-lizzato per la dimissione, di volta in volta rimandata.

Infine, l’analisi dei dati desunti dalle schede didimissione ospedaliera ha permesso di individuare,in ordine di prevalenza, sia le diagnosi più frequentidei pazienti ricoverati e segnalati, sia quelle deipazienti non segnalati. È stato possibile eseguire unamappatura delle patologie cronico-degenerative piùfrequenti nella popolazione del territorio padovano,

in particolare, di quelle che necessitano della conti-nuità delle cure post-acuzie e quindi di un interven-to di pianificazione della dimissione, spesso agevola-to dal pronto interessamento SeCC.

CONCLUSIONI

La mancanza di modelli di riferimento gestionalinell’ambito dell’assistenza all’anziano in ospedale haindotto le Direzioni Strategiche dell’AziendaOspedaliera di Padova e della Az. ULSS 16 a speri-mentare un modello organizzativo di GovernoClinico. Questo termine, mutuato dall’inglese “clini-cal governance”, indica la capacità di coniugare gliaspetti manageriali-gestionali, volti al miglioramentodella qualità dell’assistenza, con quelli professionali eclinici. Ciò richiede di riorganizzare alcune modalitàdi erogazione dei servizi e di assistenza partendo dadue principi fondamentali: la centralità del pazientee la valorizzazione dei professionisti (21). In questosenso il SeCC è nato per affrontare, in un’ottica di“governance”, il problema delle “dimissioni difficili”cioè quelle dimissioni che nel rispetto della conti-nuità terapeutica ed assistenziale determinano unconsumo di risorse economiche, umane ed organiz-zative che vanno oltre le potenzialità del paziente edella sua famiglia ed implicano al contempo un coin-volgimento di molteplici strutture disponibili a livel-lo territoriale (10).

Il SeCC, fino ad ora, ha permesso una mappaturadelle aree più esposte del processo assistenziale neltentativo di supportare le stesse con procedure dedi-cate; ha effettuato una valutazione del “rischio calco-lato”; ha enfatizzato l’importanza dei “gaps” o dellesituazioni di passaggio nei nodi della rete dei servizi,che rappresentano spesso delle criticità; ha raccoltoinformazioni molto utili sul fabbisogno reale dei per-corsi diagnostico-terapeutici che sono stati successi-vamente ridiscussi, validati e condivisi con tutti glioperatori coinvolti, ospedalieri e del territorio.

Garantire la continuità delle cure comporta uncontinuo dialogo e confronto, alle volte “dialettica-mente acceso”, fra le parti coinvolte, volto esclusiva-mente a garantire adeguate risposte alle richiesta deipazienti che necessitano di una presa in carico dilunga durata.

L’esperienza maturata ha evidenziato che, ancoroggi, tra la popolazione, in alcuni casi, anche tra glioperatori, vi è una generalizzata e scarsa educazio-ne all’utilizzo della struttura ospedaliera, chedovrebbe essere intesa come luogo deputato esclu-sivamente all’erogazione di cure di secondo livelloper patologie acute, che necessitino di terapie com-plesse e specialistiche. In realtà, l’ospedale rappre-senta ancor oggi, nell’immaginario della maggiorparte della popolazione, il luogo dove si riceve unarisposta alla sofferenza e dove viene sempre trova-ta una qualche forma di protezione, in qualsiasimomento (22).

Per questo motivo, in accordo con le politichenazionali, una maggiore enfasi dovrebbe essere riser-

vata all’impiego delle strutture territoriali e del distret-to socio-sanitario come luogo privilegiato delle cureprimarie, indirizzate alle patologie croniche e a percor-si di riabilitazione e reinserimento sociale. Solo così ilpaziente fragile può rimanere nell’ambiente domesti-co, dove ha trascorso la maggior parte della sua vita edove ha diritto di ritornare e continuare a vivere.

Rispetto al 2003, anno in cui è partita l’iniziativaSeCC, con il supporto del Dipartimento Interazien-dale Information and Clinical Technology ed ilControllo di Gestione, è stata completamente compu-terizzata la procedura di raccolta ed invio delle infor-mazioni relative a questa tipologia di pazienti e rea-lizzato un flusso informatico con le competenti strut-ture del territorio. Ciò presenta notevoli vantaggiquali: lo snellimento dei flussi delle informazioni, l’e-liminazione quasi completa di tutta la modulisticacartacea, il controllo immediato da parte delle UnitàOperative della situazione relativa alla pianificazionedelle dimissioni, l’agevolazione del contatto ospeda-le-territorio (Medico di reparto>Distretti>MMG).Questa procedura è stata implementata semplice-mente sfruttando i sistemi informatici già esistentiovvero attraverso specifiche integrazioni con i siste-mi in uso negli ospedali cittadini. A breve sarà possi-bile il collegamento con il sistema informativo terri-toriale, così da rendere ancora più agevole il recupe-ro di informazioni relative al paziente. L’informatiz-zazione permetterà un’adesione più significativaall’iniziativa SeCC da parte dei reparti ospedalieri,per la facilità di introduzione dei dati e l’immediatez-za del trasferimento dell’informazione. Risulterà,inoltre, agevolata la comunicazione tra ospedale eterritorio, favorendo quindi un’efficace continuitàdelle cure.

L’esperienza del SeCC, in una realtà territorialecomplessa come quella dell’Azienda ULSS 16 di Pa-dova, sta incontrando sempre più consensi. Lo dimo-strano le numerose segnalazioni, in continua crescita,ma lo evidenziano, quotidianamente, l’impegno pro-fuso da parte di tutti gli operatori, medici, infermieried assistenti sociali, sempre più attenti a garantire alpaziente, non solo un miglioramento delle condizio-ni generali, ma una dignitosa qualità di vita anchedopo la dimissione.

Gradualmente gli operatori si stanno abituando apensare che una medicina centrata sulla personainserita nel suo ambiente deve basarsi sull’analisidella dinamica psichica e somatica, allargandosianche agli spazi relazionali della famiglia ed esten-dendosi longitudinalmente ai rapporti reciproci tra ilmalato e le figure significative della sua vita. L’attomedico acquista così un significato umano, un valo-re terapeutico nella misura in cui è rapporto tramedico e paziente. L’attivazione di un corretto per-corso di continuità, basato su di un sistema a rete,implica un cambiamento di mentalità a tutti i livellidel servizio sanitario e sociale, prima di tutto all’in-terno dell’ospedale, abituato ad essere un luogo dicura a sé stante, quasi completamente avulso dai ser-vizi territoriali (23).


Anche grazie al SeCC, il medico sta progressiva-mente lasciando il ruolo di osservatore oggettivo delfatto patologico per ritrovarsi implicato, personal-mente e funzionalmente, nella tendenza a megliocomprendere il malato oltre che la malattia.

Importanza è stata data anche alla formazionedegli operatori, soprattutto ospedalieri, sottolinean-do la necessità di comprendere non solo le esigenzecliniche del paziente, ma anche i suoi bisogni relazio-nali, soprattutto all’interno del clima familiare. IlSeCC quindi si sta facendo promotore di un cambia-mento culturale e comportamentale nelle strutturesocio-sanitarie padovane. Ciò è stato preceduto esupportato da puntuali e ripetuti interventi educa-zionali, affinché l’approccio all’anziano malato nonsia più considerato “creatività” ma una metodologiascientifica di lavoro. La vera creatività professionalesi deve manifestare nel riconoscere e riconsiderare imutati bisogni della persona che invecchia e nel cer-

care, inventare e sperimentare con coraggio soluzio-ni innovative.

L’attività del SeCC è iniziata in un momento dicriticità nell’assistenza al paziente anziano, dovutosia alle pressioni di un rapido e massivo invecchia-mento della popolazione, sia alla riorganizzazionedella rete di assistenza, con la chiusura dell’OspedaleGeriatrico di Padova, storicamente dedicato alla curadel paziente anziano/cronico. L’istituzione del SeCCrappresenta un’iniziativa fondamentale non soloperché permette la dimissione programmata delpaziente anziano/cronico, ma anche perché si inseri-sce in un progetto più ampio di umanizzazione del-l’ospedale. Non è dunque, solo il riscontro economi-co di una potenziale minor durata di degenza, ma èsoprattutto la possibilità di ottimizzare il percorsodall’acuzie alla cronicità, sia dal punto di vista assi-stenziale che umano.


BIBLIOGRAFIA1. GALLUCCI M.: L’anziano fragile. Treviso, Ed. Antilia 2004; 81-92.2. SENIN U. et al.: Paziente anziano e paziente geriatrico. EdiSES 2003;6: 222-238.3. FRIED L.P., Tangen C.M., Walston J. et al.: Frailty in older adults: evi-dence for a phenotype. J. Gerontol. Med. Sci. 2001; 56A: M146-M156.4. GRIMLEY EVANS J., TALLIS R.C.: A new beginning for care for elderlypeople? BMJ 2001; 322: 807-808.5. TINETTI M.E., FRIED T.: The End of the Disease Era. Am. J. Med.2004; 116: 179-185. 6. SENIN U., MECOCCI P., CHERUBINI A.: Invecchiamento della popo-lazione e necessità di una nuova formazione in medicina. G. Gerontol.2004; 52: 205-208.7. SENIN U.: L’anziano fragile: una nuova entità clinica in una società cheinvecchia. http://www.leadershipmedica.com/sommari/2005/nume-ro_08/medicina/sessione_1/art. 20058. SALVIOLI G.: Quando il geriatra compie sessantacinque anni. G.Gerontol. 2004; 52: 47-51.9. MAGGI S., BUSH T.L., ENZI G. et al.: Quality of life among the elderlyin Veneto, Italy: a cross-sectional study. Vital Health Stat 1991; 5.10. MESCHI T., FIACCADORI E., COCCONI S. et al.: Analisi del proble-ma “dimissioni difficili” nell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma.Ann. Ital. Med. In. 2004; 2: 109-117.11. PLSEK P.E., GREENHALGH T.: The challenge of complexity in healthcare. BMJ 2001; 15; 323(7313): 625-628. 12. Holman H.: Chronic Disease - The Need for a New Clinical Education.JAMA 2004; 292: 1057-1059.13. CESTRONE A., DESTRO C., BENINI P., GRASSO P.: La rete geria-trica: un mito o un modello percorribile? L’esperienza dell’AziendaOspedaliera di Padova. In: Gensini G.F., Rizzini P., Trabucchi M. et al.:Rapporto Sanità 2005 - Invecchiamento della popolazione e sistemasanitario. Ed. Il Mulino 2005.14. DESTRO C., BENINI P., MAGGI S. et al.: L’importanza della pianifi-cazione della dimissione nella ge-stione del paziente cronico. G.

Gerontol. 2005; 53: 383-389.15. DESTRO C., PURICELLI P., TOFFANI R., BENINI P., DONATO D.,CECCHINI M., MESSINA G.: Il servizio per la Continuità delle Cure nelleaziende sanitarie padovane. Organizzazione Sanitaria 4/2006, 2007, 16-25.16. CUCINOTTA D., SAVORANI G. et al.: La valutazione multidimensio-nale dell’anziano. In: Cester A., Piergentili P., Senin U.: La valutazionemultidimensionale geriatrica ed il lavoro di équipe. Mareno di Piave, Ed.Studio Vega. 1999; 31-36.17. TONIOLO F.: La scheda per la valutazione multidimensionale dell’an-ziano (SVAMA). In: Cester A., Piergentili P., Senin U.: La valutazione mul-tidimensionale geriatrica ed il lavoro di équipe. Mareno di Piave. Ed.Studio Vega. 1999: 37-40.18. MCCARTHY M., HIGGINSON I.J.: Clinical Audit by a Palliative CareTeam Palliative Medicine 1991; 5: 215-221.19. KWONG E., PANG S., WONG T., HO J., SHAO-LING X., LI-JUN T.:Predicting pressure ulcer risk with the modified Braden, Braden, andNorton scales in acute care hospitals in Mainland China. Appl. Nurs. Res.2005; 18: 122-128.20. DESTRO C.: La continuità delle cure ospedale-territorio: valutazionedella Qualità nella Popolazione Anziana. Ricerca Sanitaria Finalizzata,anno 2004, Area di ricerca finalizzata di sanità pubblica, Settore “Ricercasui servizi socio-sanitari” con particolare riguardo a “Miglioramento dellaqualità dei servizi socio-sanitari, con riferimento al confronto tra qualitàpercepita e qualità erogata” Rapporto finale, 2007.21. DARIO C., DESTRO C., FARONATO P.P.: Dare motivazione nell’as-sistere e curare l’anziano: il punto di vista del direttore generale. In:Gallucci M. (eds.): La motivazione nell’assistere e curare l’anziano,Treviso, Antilia. 2004.22. TRABUCCHI M., CREPALDI C.: L’organizzazione dell’assistenza all’an-ziano: un puzzle con molti problemi aperti. In: Spolaore P., Maggi S., TrabucchiM. (eds.): L’anziano nella rete dei servizi, Padova, Il Poligrafo 2001.23. TRABUCCHI M.: I vecchi, la città e la medicina. Ed. Il Mulino 2005.


LA VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA (VPP) DELCANALE SEMICIRCOLARE POSTERIORE (CSP).DATI RIGUARDANTI CASI CLINICI TRATTATI INULTRASETTANTENNI

Conflitti R., Cerquetani P., Damiani V.,Viti C., Conflitti L.

*Complesso Ospedaliero San Giovanni-Addolorata – ROMAUOC di Otorinolaringoiatria. Dir.: Prof. A. CAMAIONI

Riassunto: La vertigine posizionale parossistica è un disordine vestibolare che comporta vertigine di breve durata sca-tenata da movimenti cefalici ed instabilità posturale. Gli AA analizzano la loro statistica ed evidenziano il beneficiodelle manovre riabilitative per il trattamento della VPP del canale semicircolare posteriore nei p. anziani.

Parole chiave: VPP, diagnosi e trattamento, pazienti anziani.

Summary: The Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is a vestibular disorder where the patients complain brief moments ofvertigo and/or present postural instability, caused by a brusque change in the cephalic or body movement. The objective of the presentstudy is to ertificate the benefit of the vestibular rehabilitation in elderly people with Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Key word: VPP, identification and treatment, elderly patients.

INTRODUZIONELa Vertigine Parossistica Posizionale (VPP) è lapatologia vestibolare di più frequente riscontro(circa 30% di tutte le vertigini). L’incidenza è stima-ta tra 10,7 e 64/100.000 ogni anno ma è probabil-mente sottostimata. Tale vertigine si evidenzia inmodo più frequente nell’anziano; il paziente affettoinfatti riduce l’attività fisica: ciò peggiora la suaqualità di vita, lo predispone a cadute e alla perdi-ta di autonomia (4,23). I bambini e i giovani adultirisultano assai raramente colpiti (2). L’incidenza diVPP aumenta ad ogni decade di vita, con un piccodi incidenza che risulta, nella maggioranza deilavori (20,3,18,16), compreso tra la sesta e la settimadecade. Circa il 40% dei p. over 65-70 (4-14) chevengono visitati per vertigine soffre di VPP.L’origine della crisi vertiginosa risiede nella stimo-lazione di uno dei canali semicircolari a seguito diun movimento di iperestensione o di rotazionelaterale del capo. In caso di VPP, la durata dellavertigine è spesso inferiore a un minuto; altre volteil paziente percepisce solo una sensazione diondeggiamento o di inclinazione del contesto conpossibili cadute. Nell’anziano il controllo posturaleobiettivato con posturografia dinamica risulta tantopiù deteriorato nelle condizioni di esame che stu-diano ed analizzano, in modo particolare, le infor-mazioni provenienti dal vestibolo (10). L’Ipotesipatogenetica più probabile è il distacco di otolitidalla macula dell’utricolo con conseguente presen-za di materiale fluttuante nell’endolinfa. Gli otolitisono microscopici cristalli di carbonato di calcio;tale materiale, durante la notte, può penetrareall’interno dei canali semicircolari oppure sedimen-tare e depositarsi a livello della cupola canalare,

dando vita a due forme distinte: canalolitiasi ecupololitiasi. Nella prima forma, le correnti endo-linfatiche, durante i movimenti del capo rispettoall’asse gravitazionale, stimolano la cresta ampolla-re, per fenomeni di compressione ed aspirazione;nella seconda forma il canale semicircolare (sensibi-le all’accelerazione angolare) diviene sensibile, perla presenza di otoliti sulla cupola, alle accelerazionilineari (forza di gravità).

Questa teoria meccanica ha permesso lo sviluppodi manovre diagnostiche (dopo una accurataanamnesi): manovra di Dix-Hallpike e di Semontper il CS posteriore ed anteriore, di Pagnini-McClure per il laterale (11,22,20). La stessa teoria hapermesso anche trattamenti fisioterapici della verti-gine e dell’instabilità posturale, per mezzo dimanovre (nella tabella 1 sono riassunte la diversemanovre).Per facilitare la comprensione delle tecniche dia-gnostiche e terapeutiche si invita il lettore ai sitiinternet segnalati in bibliografia (25,35).

MATERIALI E METODI

Presso la Struttura Semplice di Audio-vestibolo-gia della nostra Azienda da anni utilizziamo tuttele metodiche sopradescritte scegliendole in

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Renato ConflittiCirc.ne Nomentana, 472 - 00162 Roma

Tab.1 - Manovre proposte per la VPP

- abituazione: tecnica “five” di Vicini- dispersione:manovre di Brandt-Daroff-distacco brusco: manovra liberatoria di Semont

(trasformazione da cupulolitiasi a canalolitiasi)-decantazione: manovra coatta di Vannucchi(per il C.S. lat.)- riposizione dei detriti (Epley – Baloh)


Con l’acquisizione di esperienza e con il perfezio-namento delle tecniche, le nostre abitudini neltempo sono cambiate, soprattutto per ciò cheriguarda pazienti ultrasettantenni.

Il nostro atteggiamento nei confronti di tale pato-logia è di tipo interventistico, trattare tutti e con lafinalità, quando ciò è possibile, di risolvere il pro-blema già nel corso della prima seduta e con ilminor numero di vertigini provocate (concetto stra-tegico fondamentale del minimo stimolo)(1).Questo atteggiamento vale in particolare per le per-sone anziane, perché possono andare incontro acadute con conseguenze più gravi.Le manovre, infatti, non sono indispensabili: ilmalato lasciato a se stesso andrà incontro ad unprogressivo miglioramento ed alla guarigione.L’endolinfa è in grado di sciogliere gli otoliti in 20ore se la concentrazione del calcio è di 20ηM, inmolto più tempo se tale concentrazione è superiore(tra 50-200 ηM) (36). Gli studi sull’argomento con-fermano che la maggior parte degli episodi di VPPdel canale posteriore regrediscono in 2-10 settima-ne. È preferibile l’assenza di sintomatologia in que-sto periodo; le manovre permettono una guarigio-ne nell’80-90% dei casi.Il tempo occorrente nell’eseguire le manovre (dia-gnostica o/e terapeutica) è esiguo, spesso non piùdi 15/20 minuti. Prima delle manovre però, soprat-tutto nell’anziano, occorre soffermarsi su duemomenti di grande importanza:- La raccolta dei dati anamnestici, in quanto permet-te nella maggioranza dei casi di sospettare ed indivi-duare il lato del canale interessato.- Spiegare al p. in termini comprensibili la fisiopa-tologia della VPP, l’obiettivo da raggiungere con lemanovre, la loro tecnica. Se il paziente è moltoanziano o portatore di handicap è opportuno cheegli sia trattato in sede idonea, che sia messo a suoagio ed eventualmente accompagnato da parenti opersone di fiducia. Il paziente ambulatoriale potràtornare per essere sottoposto a trattamento quandolo riterrà più opportuno. Anche se raramente, infat-ti, il p. può accusare reazioni neurovegetativeaccentuate, reazioni fobiche posturali o isteriche.

Dopo la manovra chiediamo al paziente di rima-nere almeno cinque minuti seduto sul lettino e15–20 minuti in sala d’attesa: non è eccezionale chealcuni detriti rimanendo “in sospeso” si decidano aspostarsi in ritardo provocando vertigini, causa diimbarazzanti cadute in Ospedale!

Dopo la manovra è opportuno consigliare pru-denza nei movimenti ed una postura adeguata. Inparticolare viene chiesto al paziente di coricarsi conil busto rialzato di 30-45°, cosa che il p. spesso fa giàspontaneamente (24).

Nel corso degli anni la nostra strategia e le abi-tudini sono cambiate. Inizialmente la sola manovradiagnostica utilizzata per il CS post. era quelladescritta da Dix-Hallpike; la sola manovra terapeu-tica quella “liberatoria” di Semont. La migliorconoscenza del problema (fisiopatologia) e la ricer-

ca anamnestica accurata permettevano nella mag-gior parte dei casi di conoscere il lato ed il canaleinteressato. Ciò semplificava l’atteggiamento dia-gnostico-terapeutico con il vantaggio di ridurre alp., nell’ esecuzione delle manovre, il numero dellevertigini provocate. Per la VPP del canale semicir-colare posteriore (CSP) (oltre il 90% dei casi) si ese-guiva in un solo tempo sia la manovra diagnosticache quella terapeutica; la manovra di Semont dia-gnostica comporta una posizione del capo presso-ché simile a quella di Dix-Hallpike e rappresentaanche il primo movimento della manovra liberato-ria descritta dallo stesso autore. Tale manovra peròdeve eseguirsi velocemente e non tutti i pazienti,per limitazioni fisiche, potevano essere trattati; lapercentuale più alta di pazienti non trattati corri-spondeva proprio a quelli ultrasettantenni.

Nel 1992 Epley (13) introduce la manovra di ripo-sizionamento (che porta il suo nome) in seguitomodificata da Price-Jones nel 1993 (19)La manovra di riposizionamento di Epley, più dolcenell’esecuzione, ci ha permesso di trattare anchequei p. che prima non potevano essere trattati.

Conoscendo il lato affetto, la manovra diagnosti-ca di Dix-Hallpike, oltre a confermare il lato affetto,rappresenta anche il primo tempo della manovra diriposizionamento di Epley.

Entrambe le manovre esigono però una tecnica diesecuzione perfetta, ciò per aumentare la percen-tuale di guarigione al primo trattamento. LaSemont necessita di una certa velocità di movimen-to e viene eseguita con difficoltà in p. obesi, soprat-tutto se molto anziani o affetti da artrosi dorso-lom-bare. La Epley necessita di grande mobilità cervica-le e non è eseguibile in modo corretto in p. con rigi-dità cervicale, o disturbi dell’articolazione scapoloomerale, a causa della limitazione di ampiezza deimovimenti e dunque dell’impossibilità ad assume-re una posizione corretta. Utilizzando entrambe lecombinazioni di manovre diagnostico-terapeuticheriusciamo a trattare, limitando il numero di vertigi-ni provocate, quasi tutti i pazienti, anche quellimolto anziani con particolari limiti fisici. Difficoltà fisiche nell’esecuzione delle manovrediagnostiche in particolare nei p. ultrasettantenni:

- Difetto di mobilizzazione del paziente;- Apparecchi gessati, protesi agli arti superiori oinferiori;- Limitazioni nei movimenti articolari e/o delrachide;- Grandi obesi;- Postumi di chirurgia o traumi;- Fobia per i movimenti che scatenino la verti-gine (step by step)- P. pusillanimi

RISULTATI

Su 464 casi di VPP del canale semicircolareposteriore (CSP) trattate presso l’ambulatorio

della S.S. di Audiovestibologia negli ultimi tre anni,135 (29% circa) riguardavano pazienti che avevanosuperato i 70 anni di età. Anche se il numero dei p.trattati è ridotto, in quanto la VPP viene trattataanche altrove (DEA, ambulatorio ORL, attivitàintra-moenia, reparto di degenza, altri reparti); lastatistica che riportiamo è molto omogenea inquanto solo due specialisti audiologi operano intale struttura condividendo lo stesso protocollo.Questa statistica evidenzia che le decadi più rap-presentate sono in ordine: la sesta (oltre 26% deicasi), la quinta (quasi 25%) e la settima (oltre 21 %);con modesta prevalenza del sesso femminile. Ilcanale semicircolare più colpito è di gran lungaquello posteriore (oltre il 90% dei casi), soprattuttoquello di destra (63%).

La statistica comprende anche quelle forme consintomatologia non eclatante (forme sub-cliniche)frequenti nell’anziano. La manovra terapeutica piùutilizzata complessivamente è la manovra liberato-ria di Semont mentre nella popolazione ultrasettan-tenne preferiamo la manovra di riposizionamentodi Epley (oltre il 71% dei casi). Per ciò che riguarda la statistica degli over 70, unasingola manovra di Epley è stata risolutiva, in oltreil 78% dei casi, e con una seconda manovra effet-tuata a distanza di 3-7 gg in oltre il 91% dei casi.Negli ultrasettantenni la manovra “liberatoria” èrisultata essere meno vantaggiosa (il numero deicasi era inferiore). Negli ultrasettantenni in 23 casisono servite più manovre ed in 9 di essi le mano-vre effettuate sono state più di due. In un pazientela VPP del canale posteriore si era trasformata inVPP di un altro canale. Ben 32 p. su 135 hannoavuto una recidiva della sintomatologia in un inter-vallo di tempo dal primo trattamento che andavada 38 giorni a 21 mesi; tra questi solo in 4 casi l’o-recchio interessato dalla recidiva era il controlatera-le. Solo 9 pazienti hanno accusato più di una recidi-va. (numeri di casi che peccano per difetto).I pazienti non trattati sono stati relativamentepochi (meno del 7%), alcuni hanno rifiutato lamanovra perché la sintomatologia accusata erapressoché risolta, altri per impossibilità: fratturarecente, crisi isterica, anchilosi delle 7 vertebre cer-vicali (la rigidità nucale è una delle cause di nonfunzionamento delle manovre). Quest’ultimo p. di73 anni, veniva trattato in seguito positivamentecon manovra di Epley facendo assumere al p. unaposizione Trendelemburg dorsale (posizione cheporta il paziente con la testa più in basso dei piedi).In 11 pazienti è stata effettuata anche una RMNencefalo, ed in uno di essi la RMN della colonnacervicale. La motivazione della richiesta: presenzadi una risposta nistagmica atipica non guaritadopo la seconda manovra, diverse manovre nonefficaci, molte recidive, spiccata tendenza alla trom-bofilia, assenza di latenza del nistagmo nel posi-zionamento. Sono stati evidenziati alla RMN: unneurinoma dell’acustico, un meningioma di piccoledimensioni in sede frontale come reperto casuale,

un conflitto neurovascolare dell’angolo, ernie deldisco cervicali multiple e compressive, una cistiaracnoidea ventricolare

DISCUSSIONE

La strategia diagnostico-terapeutica che adottia-mo attualmente presso la SS di Audiovestibologiadel nostro nosocomio per la diagnosi ed il tratta-mento della VPP del CSP ci sembra per il momentola migliore; in attesa che siano poste in commerciosedie meccaniche (p. seduto e legato) in grado disuperare gli ostacoli legati a problemi osteoarticola-ri (sedia di Thomas Richard-Vitton) (21). I pazientiche non hanno potuto effettuare la manovra sonomeno di una decina di unità negli ultimi tre anni,spesso per rifiuto.

L’anamnesi approfondita ci permette nella mag-gior parte dei casi di sospettare una VPP del canalesemicircolare posteriore ed individuare il latoaffetto. L’interessamento del CSP, condizione piùfrequente (oltre il 90% dei casi), viene sospettata seil p. riferisce vertigine parossistica nello sdraiarsi,soprattutto se ciò avviene con il capo ruotato versoun lato (il paziente sa ben precisare il lato affetto).Il nistagmo appare nella maggior parte dei casidopo 3-5 secondi, è rotatorio (antiorario per il CSPdx, orario per il CSP sin), parossisitico, geotropo(batte verso terra). Quando il paziente passa dallaposizione sdraiata a seduta, compare un nistagmodi senso inverso, verticale inferiore, meno intensodel precedente con vertigine anch’essa meno inten-sa (24). Bisogna sospettare una recidiva se ilpaziente è stato trattato in precedenza per una VPP,in tal caso la recidiva è spesso omolaterale (21).Altre volte la sintomatologia accusata consiste soloin instabilità posturale o sensazione di deambula-re su un materasso.

Nell’anziano la manovra diagnostica va sempreeseguita ogni qual volta il quadro clinico non corri-sponde a patologia conosciuta o fortemente sospet-ta ed anche quando non sembrerebbe trattarsi diVPP alla sintomatologia riferita. Vista l’alta percen-tuale di VPP e poichè questa non sempre si manife-sta con una sintomatologia tipica (30-40% di tutte levertigini) (1,4 9,12), è meglio escluderla prima diintraprendere altre ricerche. La vertigine vieneattribuita dal paziente ad una banale artrosi cervi-cale (presenza di dolore); ma molto spesso è pro-prio il contrario. La vertigine provoca contrazionedei muscoli cervicali e conseguente cervicalgia. Ladurata dell’episodio di VPP del CSP non supera i20-30 secondi. Le forme sub-cliniche nell’anzianosono più frequenti che nel giovane adulto. Il nistag-mo in questi casi si evidenzia a piccole scosse,senza caratteri chiari di parossismo, ma tipicamen-te antiorario durante la manovra diagnostica adestra, e orario a sinistra.

In queste forme otteniamo una maggior rispostaterapeutica con la manovra di riposizionamento diEpley, proprio per il minor effetto massa imputabi-

Conflitti R., Cerquetani P., Damiani V. et al. – La vertigine posizionale parossistica (VPP)... 29


le alla scarsa quantità di detriti otoconiali presentinel CSP.La diagnosi di VPP è sempre clinica; un risultatoobiettivamente o soggettivamente negativo allamanovra non riduce il valore diagnostico all’anam-nesi, sia che essa venga o meno confermata dallemanovre. Spesso il paziente presenta alla manovradiagnostica, sfumati sintomi soggettivi, di brevedurata (pochi secondi). Queste forme (sub-clini-che), definite “soggettivamente positive”, hannoun valore di localizzazione paritetico e la manovradi riposizionamento avrà la stessa efficacia.

Poiché l’efficacia delle due manovre è sovrap-ponibile, non è importante quale combinazione dimanovre (diagnostico-terapeutica) viene scelta, ciòdipende dall’esperienza personale e dalle caratteri-stiche del paziente. In caso di inefficacia di una diesse può essere utile ricorrere all’altra potendoripetere le manovre anche più volte (21).

I vantaggi della manovra liberatoria di Semontè che può essere eseguita anche in persone conscarsa mobilità o rigidità del collo, permette di tra-sformare una cupololitiasi in canalolitiasi e di veri-ficare la presenza di un eventuale nistagmo “libera-torio” (garanzia dell’avvenuto processo terapeuti-co) anche quando si lavora senza videonistagmo-scopia.

La manovra di Epley è meno rapida e quindimeno aggressiva. Utilizzando la tecnica “step bystep” (movimenti cefalici di piccola ampiezza) (1) èpossibile limitare ulteriormente con tale manovra ildisagio per il paziente; soprattutto per quelli chepresentano fobia per i movimenti che scatenino lavertigine.Il nostro atteggiamento terapeutico privilegia negliover 70 la manovra di riposizionamento (Epley).Questa manovra necessita certamente di un tempomaggiore per essere eseguita in modo corretto(soprattutto nelle forme sub-cliniche), ma risultaessere molto più dolce e più facilmente praticabilesoprattutto nei p. molto anziani, fragili, o obesi(condizioni che si riscontrano facilmente negli over70).La manovra di Epley permette di ottenere risultatimigliori nell’anziano, forse proprio perché più effi-cace nel trattare quelle forme subcliniche così fre-quenti dopo i 70 anni. La manovra liberatoria diSemont sembra ridurre maggiormente la sintoma-tologia posturale; molti pazienti infatti (soprattutto

giovani) lamentano “dizziness” continua (12), avolte esacerbata dai movimenti del capo o nel pas-saggio da seduto a supino, anche dopo scomparsadella vertigine parossistica. Epley insiste sulla cosiddetta “morning dizziness”intesa come vertigine e/o instabilità più durevolema meno intensa della transitoria vertigine almomento di alzarsi; tale forma si protrae per diver-se ore e migliora solo durante la giornata. Per que-sti casi l’uso di uno stimolo vibratorio osseo (vibra-tore a basse frequenze dell’audiometro), come giàsuggerito da Epley, può dare risultati positivi (13).

La recidiva di una VPP del CSP è evenienza fre-quente. La probabilità di ricorrenza si attesta intor-no al 20-30%, e non sembra essere influenzata dal-l’età o dal sesso del paziente (15). La ricorrenzadella patologia sembra manifestarsi maggiormentenelle forme secondarie: la mancata risposta al trat-tamento ripetuto o la frequente ricorrenza dei sin-tomi deve spingere a richedere una RMN perescludere la presenza di patologie sottostanti,soprattutto della fossa cranica posteriore (tumoridel IV ventricolo o neurinomi dell’VIII° n.c., altro).CONCLUSIONI

La VPP nell’anziano comporta una riduzionedell’attività fisica, peggioramento della qualità divita, predisposizione a cadute, perdita di autono-mia. Trattare tutti e risolvere il problema già nelcorso della prima seduta con un minor numero divertigini provocate, è la finalità che ci prefiggiamo.Questo concetto è valido soprattutto per le personeanziane o con ridotta mobilità, perché possonoandare incontro a traumi.

Nell’anziano la manovra diagnostica va sem-pre eseguita anche quando non sembrerebbe trat-tarsi di una VPP. L’alta percentuale di VPP (30-40%di tutte le vertigini), l’eventuale presenza di formesub-cliniche nell’anziano, l’alta frequenza di recidi-ve, la presenza di “morning dizziness” impongonouna manovra diagnostica. La possibilità di applica-re una strategia terapeutica che si adatti al p. conuso mirato della combinazione di manovre diagno-stiche e terapeutiche permette un trattamento pres-soché universale.

Se le crisi sono recidivanti, (due-tre l’anno) delladurata di vari mesi, il paziente vivrà perennemen-te in uno stato di disequilibrio; se trattato, il perio-do libero sarà significativamente maggiore.

Conflitti R., Cerquetani P., Damiani V. et al. – La vertigine posizionale parossistica (VPP)... 31

1. ASPRELLA-LIBONATI G., GAGLIARDI G., CIFARELLI D., LA ROTON-DA G.: “Step by step” treatement of lateral semicircular canal canalolithia-sis under videonystagmoscopic examination. Acta Otolarungol. Ital 2003;23:10-15.2. BERTONE F., MANFRIN M.: La labirintolitiasi: epidemiologia, eziopato-genesi, icorrenza e fase post-critica, Convegno nazionale Cassino 2005.3. BALOH RW., HONRUBIA V., JACOBSON K.: Benign positional vertigo: cli-nical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987; 37: 371-78.4. BLOOM J., KATSARKAS A.: Paroxysmal positional vertigo in theelderly. J. Otolaryngol. 1989, 18;96-8.5. BRANDT T.: Benign paroxysmal positioning vertigo. In: Buttner U, ed.Vestibular dysfunction and its therapy. Adv Otorhinolaryngol 1999; 55:169-194.6. COHEN HS., KIMBALL KT,: Stewart MG.: Benign paroxysmal positio-nal vertigo and comorbid conditions. ORL 2004; 66: 11-15.7. COHEN H.S., et al.: Efficacy of treatments for posterior canal benignparoxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1999; 109(4): 584-90. 8. COHEN H.S., et al.: Treatment variations on the Epley maneuver forbenign paroxysmal positional vertigo." Am J Otolaryngol 2004; 25(1): 33-7.9. CONFLITTI R., VITI C., CAMAIONI A.: Invecchiamento del sistema equi-librio. Metodi di valutazione clinica del rischio di caduta e prevenzione.Rieducazione vestibolare nel paziente anziano. In A. Camaioni“Otorinolaringoiatria geriatrica” CESI ed. 2004. 10. DI GIROLAMO S., PLAUDETTI G., BRIGLIA G, COSENZA A.SANTARELLI L., DI NARDO W.: Postural control in benign paroxysmalpositional vertigo bifore and after recovery. Acta Otolaryngol (Stockh) 1998Jun; 118(3) : 289-93.11. DIX MR HALLPIKE CS. Pathology, symptomatology and diagnosis ofcertain disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med 1952; 45: 341.12. EATON D., ROLAND P.: Dizziness in the older adult, part 2. Treatments forcauses of the four most common symptoms. Geriatrics 2003; 58 (4): 46-52.13. EPLEY J.M.: The canalith repositioning procedure: for treatment ofbenign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck.Surg.1992; 107: 399-404.14. EKVALLHANSSON E., MANSSON NO., HAKANSSON A.: Benignparoxyssmal positional vertigo among elderly patients in primary healthcare. Gerontology 2005; 51386-9.15. GUIDETTI G.: The “rebellious cases”: frequency of the phenomenon. In.G. Guidetti, P. Pagnini, editors. Labyrintholitiasis-related paroxysmal positio-

nal vertigo. San Donato Milanese (Mi): Excerpta Medica; 2002 p. 129.16. HELMINSKI JO., JANSSEN I., KOTASPOUKIS D., et al.: Strategiesto prevent recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. ArchOtolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 344-48.17. HILTON M., PINDER D., COCHRANE EAR.: Nose and Throat DisordersGroup. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmalpositional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003.18. NUTI D., NATI C., PASSALI D.: Treatment of benign paroxysmal posi-tional vertigo: no need for postmaneuver restrictions. Otolaryngol HeadNeck Surg. 2000 Mar; 122(3): 440-4.19. PARNES LS., PRICE-JONES RG.: Particle repositioning maneuverfor benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;May;102(5):325-331.20. PAGNINI P.: Definition, classification and epidemiology of paroxysmalpositional vertigo. In : G.Guidetti, P. Pagnini , editors. Labyrintholithiasis-related paroxysmal positional vertigo. San Donato Milanese (Mi):Excerpta Medica; 2002 p. 25.21. SAUVAGE J.P.,CHAYS A.,GENTINE A.: Vertiges positionnels Soc.Francais D’ORL- 2007.22. SEMONT A., FREYSS G., VITTE E.: Curing the BPPV with a libera-tory maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988;42:290-293.23. SALVINELLI F., TRIVELLI M., CASALE M., et al.:Treatement of beni-gn positional vertigo in the elderly: a randomized trial. Laryngoscope2004; 114 :827-831.24. TOUPET M.- Les manoeuvres du vertige positionnel paroxystique bénin25. http://video.google.com/videoplay?docid=256424845640084692226. http://video.google.com/videoplay?docid=126460636761389187627. http://video.google.com/videoplay?docid=-753359384699065830128. http://video.google.com/videoplay?docid=16417096755106315329. http://video.google.com/videoplay?docid=-620150505763335014330. www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/bppv.html 31. www.dizziness-and balance.com/disorders/bppv/dix%20hallpike.htm 32. www.youtube.com/watch?v=eOuzUi5ckrk33. www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/bppv.html34. www.neuroanatomy.wisc.edu/selflearn/BPPV.htm - 37k35. www.aslmt4.it/otorino/allegati/congressoVPPB.pdf36. Zucca G., Valli S., Valli P., Perin P., Mira M.: Why do benign paroxy-smal positional vertigo episodes recover spontaneously. J. Vest. Res1998; 8:325-9

BIBLIOGRAFIA


LA CICOGNA DEI VECCHI

Io non so dove nacque la storia della cicogna cheporta i neonati. E non so se li porta perché ama ilcaldo, i camini, le case. Oppure perché è fedele alnido, alla purezza, alla primavera. O perché amal’acqua, l’aria, gli embrioni. O perché ha il beccolungo, il volo largo, le mandibole forti. O perchédisprezza gli insetti, i serpenti, le banane.

Preferisco un’altra storia, la cicogna che accudi-sce i propri vecchi.

È una storia tramandata nei secoli dei secoli,eppure senza memoria popolare.

Aristotele scrisse: “Si sa delle cicogne, che i vec-chi uccelli sono nutriti dalla loro grata prole”.

Ad Alcibiade che parla con timore e curiosità diuna inversione di ruoli tra maestro e discepolo,Socrate risponde “... il mio amore non differirà allo-ra in nulla da quello della cicogna, se dopo averallevato nel tuo animo un amore alato, sarà a suavolta oggetto delle cure di quest'ultimo”.

Orapollo spiega i geroglifici, e fa sapere che gliEgizi “significando l’amatore del padre e madrescrivono una Cicogna: perché nudrita da i suoigenitori, non mai si parte da quelli e sempre gli dail vivere, insino all’ultima vecchiezza”.

Claudio Eliano, che attinge come molti autori daAristotele, conferma l’amorosa sollecitudine dellecicogne verso i propri vecchi, e precisa che non sitratta di una legge umana ma di una legge dellanatura. Perché esse amano la discendenza, maanche il passato.

I Greci obbligavano a restituire ai propri vecchiquanto essi avevano dato. La legge disponeva ilmantenimento da parte dei figli dei genitori anzianie fu chiamata “pelagornia” da pelargos, cicogna.

Erasmo da Rotterdam riprese il neologismo “antipe-largein” e lo applicò all’obbligo di alimentare e diaccudire quelli ci hanno alimentato e accudito, quin-di i figli verso i padri e i discepoli verso precettori.

Per Alciato la cicogna è simbolo di pietà. Cesare Ripa allarga le virtù delle cicogna: oltre a

pietà filiale, ajuto, disprezzo e distruttione dei piace-ri e dei cattivi affetti, quiete, riparo dai tradimenti.

Piero Valeriano Bolzani contrappone la cicogna,animale pietoso e giusto, all’ippopotamo, animaleempio ed ingiustissimo, che “per violare la madreuccide il padre”. E racconta di uno scettro regale deifaraoni con la cicogna dalla parte dell’impugnatura el’ippopotamo dalla parte della terra e della polvere.

E poi Ludovico Domenichi, Gioacchino Ca-merario, Sebastiano De Covarrubias, TorquatoTasso …

La gente di ogni luogo sa della cicogna, ma nonlo ricorda.

Eppure è detto in italiano volgare: “La cicogna siè uno grande uccello et à in sé cotale natura chequanto tempo la loro madre dura faticha in notri-charli, tanto tempo metteno elli a notrichare la loromadre”.

Dalle parti di Bergamo si dice che “Quand lazigonia è vegia e no po volare, la zigonia zoven sela met a covare, e sì ye percaza cosse da mangiare”.

La cicogna - come già ho scritto - è disegnata neigeroglifici egiziani. E poi negli emblemi, nei quadri,nelle medaglie, nel frontespizio dei libri. E semprea rappresentare la pietà filiale, mentre dà da man-giare ai suoi vecchi o mentre li aiuta a volare o -addirittura - mentre fa le due cose insieme.

Ma la pietà filiale, come la cicogna, è in estinzione.Oppure, come il mito della cicogna dei vecchi,

non è mai nata.

VITA AGLI ANNI

a cura di:Sabatini D.


INTRODUZIONEQual'è l'effetto della supplementazione della vit. Dsulla mortalità?

MATERIALI E METODI Sono stati valutati 18 RCTs, trials randomizzati econtrollati, basati sulla supplementazione di ergocal-ciferolo e cholecalciferolo versus placebo o controllo.Outcome: mortalità per ogni causa.Sono stati inclusi 57.311 pazienti, età dai 33 ai 106anni, seguiti per 5,7 aa. Sono stati esclusi i pazientiin dialisi.Il dosaggio medio di Vit D è stato di 528 UI.

RISULTATI Nei 18 trials ci sono state 4777 decessi.In 18 trials il numero di eventi è passato dall'8,5%all'8,2%, RRR (95% CI) del 7% (da 1 a 13), NNT (CI)169 (da 91 a 1178).In 9 trials, con sufficiente potenza statistica, la me-tanalisi ha dimostrato che il numero di eventi è pas-sato dall'8,5% all'8%, RRR (95% CI) dell'8% (da 1a14) NNT (CI) 147 (da 84 a 1171).

CONCLUSIONIQuesto studio dimostrerebbe la prevenzione di unamorte ogni 150 persone trattate.La riduzione del rischio relativo è dell'8%, quelladel rischio assoluto è assai più modesta.Poiché il rischio di ipovitaminosi B è rilevante permolti anziani, la supplementazione potrebbe avereimpatto significativo sia sulla morbilità che sullamortalità per ogni causa.Infatti la carenza di vit. D potrebbe avere conse-guenze non solo sulla qualità dell'osso o sulla forzamuscolare ma anche sul sistema cardiovascolare, sualcuni tipi di tumori e sul diabete Mellito tipo 2.Probabilmente saranno necessari dosaggi di idrossi25 vit. D più elevati, da 800 UI a 1000 UI, usandosupplementazione nei cibi.

COMMENTOSe questi dati fossero confermati, bisognerebbe fareuna campagna di sensibilizzazione pubblica per arri-vare alla supplementazione dei latticini con Vit. D.In alcuni paesi stranieri sono state poste in atto, giàda anni, misure di tipo alimentare, alla stregua del-l'aggiunta dello Iodio nel sale.Paradossalmente in Italia, il paese del sole, sonopresenti i più bassi livelli di vitamina D ematici.I benefici della supplementazione potrebbero esse-re elevati in quanto interesserebbero una popola-zione di milioni di anziani.Supplemento di vitamina D, mito o realtà? Dati da Review.Autier P., Gandini S.Review: Vitamin D supplementation and total mortality: ameta-analysis of randomized controlled trials.Arch. Intern. Med. 2007; 167: 17330-17337.

QUALE È L'ANDAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO NELL'ANZIANO?

INTRODUZIONEIn letteratura ci sono pareri contrastanti, perciò so-no stati raccolti dati dal 1° Gennaio 1999 al 31Dicembre 2003, valutando incidenza, prevalenza esopravvivenza associata.

METODIÈ stato praticato uno studio retrospettivo su unacoorte di 622.789 anziani seguiti dal Medicare.Le valutazioni di outcome riguardavano l'inciden-za, la prevalenza dello scompenso e la sopravvi-venza dopo la diagnosi.

RISULTATIDal 1994 al 2003 l'incidenza dello scompenso car-diaco è passata dal 32 a 29 x mille, per anno.I dati mostrano un declino più accentuato dagli 80agli 84 aa ( dal 57,5 al 48,4 X mille), con un modestoincremento invece dai 65 ai 69 aa (dal 17,5 al 19,3 xmille per anno).Nonostante un modesto declino della mortalità perscompenso, la prognosi rimane grave.La mortalità patologia correlata è infatti del 27,5%all'anno, 3 volte superiore a quella, aggiustati i datiper sesso ed età, della popolazione di controllo.

CONCLUSIONINonostante la modesta riduzione dell'incidenza,una popolazione sempre maggiore di anziani con-vive con tale cardiopatia. Si vive di più (è diminui-ta di poco la mortalità) ma maggiore è il numeroassoluto di pazienti affetti da scompenso di cuore.

COMMENTOLo scompenso di cuore è ormai una vera emergen-za sanitaria della terza e quarta età.È compito dei geriatri seguire questi pazienti, anchein riferimento alle polipatologie concomitanti. Lospecialista cardiologo, infatti, svolge un ruolo nelprimo inquadramento e nella consulenza strumen-tale ma la gestione clinica è affidata alla nostra com-petenza.Dovremo studiare nuovi modelli culturali ed ope-rativi per evitare i frequenti re-ricoveri ospedalierie diminuire la mortalità da cause concomitanti.Lesley H. Curtis, PhDIncidence and Prevalence of Heart Failure In Elderly Persons,1994-2003Arch. Intern. Med. 2008; 168: 418-424.

GERIATRIA NEL MONDO

a cura di:Zanatta A.


I Corso Nazionale di OncogeriatriaBest clinical practice and supportive careRoma 11-12 Febbraio 2008Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

V Congresso NazionaleCardiogeriatria 2008Roma 11-12 Aprile 2008Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

XX Congresso Nazionale S.I.G.OsLa Geriatria in una società che cambiaBologna 22-23-24- Maggio 2008Royal Hotel CarltonPer informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

Congresso Regionale S.I.G.Os Sez. SardegnaPercorsi di cura in geriatria.......Sassari 14 Giugno 2008Hotel Il VialettoPer informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

3° Congresso NazionaleInvecchiamento tra successo e fragilità:problemi genetici, ambientali, predittivi eorganizzativiRoma 23-25 Giugno 2008Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

5th Congress of the EUGMS - Geriatric Medicine in a time of generational shiftCopenhagen Denmark 3-6 Settembre 2008Per informazioni:Susanne van der MarkTel. +45 29445898web site: www.eugms2008.org

Congresso InterregionaleLazio-Abruzzo/Molise-MarcheRoma 10-11 Ottobre 2008Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

XI Convegno Nazionale Geriatrico “DottoreAngelico”La Geriatria governo della comorbidità e...Aquino 16 Ottobre 2008Chiesa Madonna della LiberaCassino17-18 Ottobre 2008Palagio Badiale CortePer informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

World Congress GerontologyParigi 5-11 Luglio2009Per informazioni:www.iag-er.org

CALENDARIO CONGRESSI

La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubblica-zione articoli contenenti argomenti di geriatria. I contri-buti possono essere redatti come editoriali, articoli origi-nali, review, casi clinici, lettere al direttore.I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosa-mente le norme per gli Autori pubblicate di seguito, chesono conformi agli Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Editors editi a cura dell’Interna-tional Committee of Medical Journal Editors (Ann InternMed 1997; 126: 36-47).Non saranno presi in considerazione gli articoli che nonsi uniformano agli standards internazionali.I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in tri-

plice copia (comprendente pagina di titolo, riassunto ininglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle,didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a:In caso di invio on-line si prega di salvare il testo in richtext format (rtf).L’invio del dattiloscritto sottintende che il lavoro non siagià stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubblica-to altrove né integralmente né in parte.Tutto il materiale iconografico deve essere originale.L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve esserecorredata da permesso dell’Editore.La rivista recepisce i principi presentati nella Dichiarazionedi Helsinki e ribadisce che tutte le ricerche che coinvolga-no esseri umani siano condotte in conformità ad essi.La rivista recepisce altresì gli International GuidingPrinciples for Biomedical Research Involving Animalsraccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricerchesu animali siano condotte in conformità ad essi.Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguentedichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscrittiAutori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore allarivista Geriatria, nella eventualità che il loro lavoro siapubblicato sulla stessa rivista.Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è statoinviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non è statogià pubblicato.Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, chehanno progettato e condotto e di aver partecipato allastesura e alla revisione del manoscritto presentato, di cuiapprovano i contenuti.Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro lavo-ro è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione diHelsinki e dei Principi Internazionali che regolano laricerca sugli animali”.

Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro vengasottoposto all’esame del Comitato di Lettura. In caso dirichiesta di modifiche, la nuova versione corretta deveessere inviata alla redazione o per posta o per via e-mailsottolineando ed evidenziando le parti modificate. La cor-rezione delle bozze di stampa dovrà essere limitata allasemplice revisione tipografica; eventuali modificazionidel testo saranno addebitate agli Autori. Le bozze correttedovranno essere rispedite entro 10 giorni a Geriatria -C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica Internazionale, ViaCremona, 19 - 00161 Roma. In caso di ritardo, la Re-dazione della rivista potrà correggere d’ufficio le bozze inbase all’originale pervenuto.I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati insie-me alle bozze.

Gli articoli scientificipossono essere redatti nelle seguenti forme:

Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare unargomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprime lasua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine ditesto dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.

Articolo originale. Deve portare un contributo originaleall’argomento trattato. Sono ammesse 14 pagine di testodattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. L’articolo deveessere suddiviso nelle sezioni: introduzione, materiali emetodi, risultati, discussione, conclusioni.Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopodello studio. Nella sezione materiali e metodi descriverein sequenza logica come è stato impostato e portatoavanti lo studio, come sono stati analizzati i dati (qualeipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come èstata fatta la randomizzazione, come sono stati reclutatie scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle caratteri-stiche essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati,sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non comu-ni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei risultatidare le risposte alle domande poste nell’introduzione. Irisultati devono essere presentati in modo completo,chiaro, conciso eventualmente correlati di figure, graficie tabelle.Nella sezione discussione riassumere i risultati principa-li, analizzare criticamente i metodi utilizzati, confronta-re i risultati ottenuti con gli altri dati della letteratura,discutere le implicazioni dei risultati.

Review. Deve trattare un argomento di attualità ed inte-resse, presentare lo stato delle conoscenze sull’argomen-to, analizzare le differenti opinioni sul problema trattato,essere aggiornato con gli ultimi dati della letteratura.Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscritto e 100citazioni bibliografiche.

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare inte-resse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazioni biblio-

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NORME PER GLI AUTORI



grafiche. L’articolo deve essere suddiviso nelle sezioni:introduzione, caso clinico, discussione, conclusioni,

Preparazione dei lavoriI lavori inviati devono essere dattiloscritti con spazio

due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina) e conmargini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devono inviare3 copie complete del lavoro (un originale e due fotoco-pie) e conservare una copia dal momento che i dattilo-scritti non verranno restituiti. Le pagine vanno numerateprogressivamente: la pagina 1 deve contenere il titolo dellavoro; nome e cognome degli Autori; l’istituzione ove illavoro è stato eseguito; nome, indirizzo completo diC.A.P. e telefono dell’Autore al quale dovrà essere invia-ta ogni corrispondenza.

Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un rias-sunto e le parole chiave in inglese; il riassunto deve esse-re al massimo di 150 parole.

Nelle pagine successive il testo del manoscritto dovràessere così suddiviso:

Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare loscopo del lavoro.

Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimi risul-tino nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliatamente.

Risultati.Discussione.Conclusioni.Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate e

numerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e compi-late nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomi degliAutori in maiuscolo, titolo completo del lavoro in linguaoriginale, nome abbreviato della Rivista come riportatonell’Index Medicus, anno, numero del volume, paginainiziale e finale. Dei libri citati si deve indicare cognomee iniziali del nome dell’Autore (o degli Autori), titolo peresteso, nome e città dell’editore, anno, volume, paginainiziale e finale.

Tabelle: vanno dattiloscritte su fogli separati e devo-no essere contraddistinte da un numero arabo (con riferi-mento dello stesso nel testo), un titolo breve ed una chia-ra e concisa didascalia.

Didascalie delle illustrazioni: devono essere prepa-rate su fogli separati e numerate con numeri arabi corri-spondenti alle figure cui si riferiscono; devono contenereanche la spiegazione di eventuali simboli, frecce, numerio lettere che identificano parti delle illustrazioni stesse.

Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar scrit-to sul retro, il numero arabo con cui vengono menziona-te nel testo, il cognome del primo Autore ed una frecciaindicante la parte alta della figura.

I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nero sufondo bianco o stampati su carta lucida ed avere una baseminima di 11 cm per un’altezza massima di 16 cm.

Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione saran-

no rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute sarannoa carico dell’Autore.

I lavori accettati per la pubblicazione diventano diproprietà esclusiva della Casa editrice della Rivista e nonpotranno essere pubblicati altrove senza il permesso scrit-to dell’Editore.

I lavori vengono accettati alla condizione che nonsiano stati precedentemente pubblicati.

Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda,che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere, ilnumero degli estratti che intendono ricevere e ciò avràvalore di contratto vincolante agli effetti di legge.

Gli articoli pubblicati su GERIATRIA sono redattisotto la responsabilità degli Autori.

N.B.: I lavori possono essere inviati e/o trascrittianche su dischetto compilati con programmicompatibili: in Macintosh (Word) o MS Dos(Wordstar 2000, Word).

INDICE

LINEE GUIDA IN CLINICA GERIATRICA1. L’attività fisica nell’anziano 2. La riattivazione nell’anziano3. La prescrizione del riposo assoluto a letto. Revisione e standardizzazione4. La prevenzione, la terapia e la gestione della sindrome da immobilizzazione e delle ulcere da decubito5. La prevenzione e il trattamento delle cadute nell’anziano6. La terapia dell’incontinenza urinaria nell’anziano7. La gestione e il trattamento dei disturbi della sessualità nell’anziano8. La terapia dei disturbi del sonno nell’anziano9. La terapia del dolore nell’anziano10. L’ipotermia nell’anziano11. L’ipertermia nell’anziano12. Il trattamento delle alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico nell’anziano13. La terapia della malnutrizione nell'anziano14. La terapia dell’obesità nell’anziano15. L’impiego dei mezzi di contenzione nell’anziano16. La valutazione preoperatoria del paziente anziano17. Cure palliative nel paziente anziano

GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE NEURO-PSICHIATRICHE NELL’ANZIANO18. La terapia della malattia di Alzheimer19. La terapia delle demenze vascolari20. Il trattamento degli stati confusionali nell'anziano21. Il trattamento della depressione nell'anziano22. Il trattamento e la gestione delle sindromi parkinsoniane nell’anziano

GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE CARDIACHE NELL’ANZIANO23. La prevenzione e la terapia della cardiopatia ischemica nell’anziano24. La terapia dello scompenso cardiaco nell’anziano25. La terapia del cuore polmonare cronico nell’anziano26. La prevenzione e il trattamento della sincope nell’anziano27. La terapia delle aritmie ipercinetiche nell’anziano28. L’elettrostimolazione cardiaca permanente nell’anziano

GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE VASCOLARI NELL’ANZIANO29. La terapia dell'ipertensione arteriosa nell'anziano30. Le ipotensioni ortostatiche31. La terapia dello shock nell’anziano32. La terapia delle vasculopatie cerebrali acute33. La terapia delle arteriopatie obliteranti periferiche34. La terapia degli aneurismi dell’aorta 35. La terapia della trombosi venosa profonda e della flebite superficiale

GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE RESPIRATORIE NELL’ANZIANO36. La terapia dell’embolia polmonare nell’anziano37. La terapia e la riabilitazione della BPCO nell’anziano38. La terapia delle polmoniti nell’anziano39. La terapia delle interstiziopatie polmonari40. La terapia del cancro del polmone nell’anziano41. Il trattamento della insufficienza respiratoria cronica e l'ossigenoterapia nell'anziano

GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE DIGESTIVE NELL’ANZIANO42. La terapia della malattia da reflusso gastroesofageo nell’anziano43. La terapia dell’ulcera peptica nell’anziano44. La terapia della malattia diverticolare nell'anziano45. Il trattamento della stipsi46. La terapia del cancro del colon-retto nell’anziano47. La terapia della cirrosi epatica nell'anziano48. La terapia della litiasi biliare nell’anziano 49. La terapia delle pancreatiti nell’anziano

GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE ENDOCRINE NELL’ANZIANO50. La terapia dell'ipertiroidismo nell’anziano51. La terapia dell’ipotiroidismo nell'anziano52. La terapia del diabete nell'anziano53. La terapia delle sindromi ipoglicemiche nell’anziano

GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE EMATOLOGICHE NELL’ANZIANO54. La terapia delle anemie senili55. La terapia delle malattie linfoproliferative croniche56. La terapia del mieloma multiplo 57. La terapia delle sindromi mielodisplastiche nell'anziano

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GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE URO-GENITALI NELL’ANZIANO58. La terapia della insufficienza renale acuta e cronica nell'anziano59. La terapia della calcolosi urinaria nell’anziano60. La terapia delle infezioni urinarie nell’anziano61. La terapia delle neoplasie renali nell'anziano62. La terapia del fibroadenoma della prostata63. La terapia del cancro della prostata

GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE REUMATICHE E DELL’APPARATO LOCOMOTORE NELL’ANZIANO64. La terapia dell’osteoporosi involutiva65. La terapia dell’artrosi66. La terapia dell'artrite reumatoide senile67. La terapia della gotta nell’anziano68. La terapia della polimialgia reumatica69. L’iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH)70. Il trattamento e la gestione della frattura del femore nell’anziano

GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE E ONCOLOGICHE NELL’ANZIANO71. La terapia antibiotica nell’anziano72. La terapia della malattia tubercolare nell'anziano73. Linee guida in oncologia geriatrica

GUIDA ALLA GESTIONE E ALLA ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI GERIATRICI74. La gestione del paziente nelle Unità Operative di Geriatria75. Day Hospital e Day Service in Geriatria: Linee Guida o criteri organizzativi?76. La gestione del paziente anziano in cura domiciliare77. La gestione del paziente anziano in R.S.A.78. La costituzione dei Dipartimenti di Geriatria

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