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Prof. Giovanni Fattore,

Dipartimento di Analisi delle Politiche e Management Pubblico, CERGAS e SDA Università Bocconi

LA MOBILITÀ SANITARIA: PROFILI DI EQUITÀ, EFFICIENZA EDECONOMICITÀ

Ringraziamenti: Giuliana Bensa, Carlo De Pietro, Giuseppina Petrarca e Anna Prenestini

Etica e deontologia nell’allocazione delle risorse per la sostenibilità dei sistemi sanitari

Ordine dei Medici della Provincia di Udine

13 Ottobre 2012

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La mobilità sanitaria: uno sulle SDO

Alla ricerca del bene pubblico

6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario regionale

Agenda

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Analisi dei dati SDO a livello di paziente per interventi di sostituzione di valvola aortica nel 2009

11.473 pazienti ricoverati i ospedali sul territorio italiano (informazioni SDO + regione + struttura del ricovero)

Due DRG (104 e 105)

Pazienti TAVI esclusi

Ricerca sulla mobilità sanitaria

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Region Ricoveri Residenti Non residenti

StranieriTasso attrazione

Tasso di fuga

Piemonte 1,041 929 108 4 10% 8%

Valle d'Aosta 0 0 0 0 0% 100%

Lombardia 2,373 1,733 616 24 26% 2%

P.A. Bolzano 0 0 0 0 0% 100%

P.A. Trento 111 98 12 1 11% 15%

Veneto 1,043 955 85 3 8% 11%

FVG 220 212 8 0 4% 5%

Liguria 270 256 13 1 5% 41%

Emilia Rom 1,236 905 317 14 26% 9%

Toscana 838 733 104 1 12% 6%

Umbria 142 125 16 1 11% 42%

Marche 250 239 11 0 4% 46%

Lazio 1,048 926 115 7 11% 11%

Abruzzo 232 205 27 0 12% 35%

Molise 73 34 38 1 53% 65%

Campania 796 770 26 0 3% 29%

Puglia 772 727 45 0 6% 19%

Basilicata 67 59 8 0 12% 100%

Calabria 168 164 4 0 2% 25%

Sicilia 632 614 17 1 3% 14%

Sardegna 219 219 0 0 0% 16%

Italy 11,531 9,903 1,570 58

Sostituzione della valvola aortica: dati 2009

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Varietà finanziaria: tariffe per la sostituzione della valvola aortica

RegioneDRG 104 (1)

DRG 105 (2)

Ratio (1/2)

Piemonte 21,522 17,316 1.24

Valle d'Aosta 19,866 14,934 1.33

Lombardia 23,530 18,394 1.28

P.A. Bolzano 23,898 17,696 1.35

P.A. Trento 28,560 17,693 1.61

Veneto 34,179 27,476 1.24

FVG 25,492 21,551 1.18

Liguria 20,160 15,775 1.28

Emilia Romagna 23,153 19,008 1.22

Toscana 19,910 18,237 1.09

Umbria 25,186 18,934 1.33

Marche 27,579 21,918 1.26

Lazio 20,160 17,043 1.18

Abruzzo 18,327 15,494 1.18

Molise 19,857 15,781 1.26

Campania 18,327 15,494 1.18

Puglia 18,327 15,494 1.18

Basilicata 22,260 17,910 1.24

Calabria 20,160 17,043 1.18

Sicilia 20,160 17,043 1.18

Sardegna 21,184 17,043 1.24

Tariffa nazionale 20,160 17,043 1.18

TUC 22,064 17,534 1.26

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Differenze tra pazienti ricoverati nella propria regione e fuori regione per sostituzione della valvola aortica

Pazienti residenti

Pazienti non residenti

P-value

Età 69.2 65.6 <0.0001

Genere 0.606

Female 86.5% 13.5%

Male 86.2% 13.8%

Degenza media

14.7 14.0 0.017

Mortalità ospedaliera

3.49% 2.87% 0.203

Tipo di ospedale

<0.0001

Pubblico 91.2% 8.8%

Privato 78.6% 21.4%

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Differenze tra pazienti ricoverati nella propria regione e fuori regione per sostituzione della valvola aortica (modello Logit)

Model 2 Model 3

Odds Ratio (p>z)

Odds Ratio (p>z)

Genere (M = 1) 0.942 (0.300) 0.922 (0.154)

Età 0.977 (0.000) 0.976 (0.000)

Mortalità Ospedaliera (Sì = 1)

0.984 (0.921) 0.976 (0.880)

Proprietà dell’Ospedale (publico = 1)

0.372 (0.000)

DRG 104 vs 105 1.216 (0.001) 1.577 (0.000)

Durata della degenza 1.000 (0.96) 0.994 (0.057)

N=11.473; Pseudo R2=0.052

N=11.473; Pseudo R2=0.020

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Differenze tra pazienti ricoverati in strutture pubbliche e private

Ospedali pubblici

Ospedali privati

P-value

Numero di ricoveri

7,016 4,457

Età 68.4 68.9 0.041

Durata della degenza

15.4 13.4 <0.0001

Mortalità 3.69% 2.96% 0.036

Pazienti 14.8% 14.2% 0.447

Maschi 58.3% 55.7% 0.008

DRG 104 35.3% 62.2% <0.0001

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Differenze tra pazienti ricoverati in ospedali pubblici e privati (modello logit)

Model 1 Model 2 Model 3 Model 4

Odds Ratio (p>z)

Odds Ratio (p>z) Odds Ratio (p>z) Odds Ratio (p>z)

Genere (M = 1)

1.078 (0.071)

1.087 (0.044) 1.124 (0.004) 1.135 (0.001)

Età 1.002 (0.294)

1.004 (0.004) 1.000 (0.933) 1.003 (0.059)

Mortalità (Sì = 1)

1.047 (0.692)

1.047 (0.685) 1.202 (0.100) 1.208 (0.086)

Mobilità (Sì = 1)

0.371 (0.000)

0.353 (0.000)

Durata della deg.

1.026 (0.000)

1.026 (0.000) 1.022 (0.000) 1.021 (0.000)

DRG 104 (=1)

0.329 (0.000)

0.322 (0.000)

N=11.473; Ps R2=0.081

N=11.473; LR (5) 952.74; Ps R2=0.062

N=11.473; LR (5) 477.37; Ps R2=0.031

N=11.473; LR (4) 126.70; Ps R2=0.008

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I primi 15 Ospedali per numero di pazienti ricoverati non residenti

RegioneTipo di ospedali

Descrizione dell’ospedale

% pazienti non residenti

Lombardia Private Research Institute 65%

Lombardia Private Research Institute 40%

Emilia Romagna Private Private Hospital 28%

Emilia Romagna Private Private Hospital 33%

Emilia Romagna Public University hospital 20%

Veneto Public NHS Hospital 17%

Piemonte Private Private Hospital 54%

Lombardia Public NHS Hospital 21%

Lombardia Public Research Institute 36%

Toscana Public Research Institute 16%

Marche Private Research Institute 53%

Toscana Private Private Hospital 16%

Lazio Private Private Hospital 12%

Lombardia Private Private Hospital 47%

Lombardia Public NHS hospital 18%

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Riflessioni (1/2)

Per un intervento chirurgico importante ampi flussi di mobilità

Tendenzialmente sud verso nord

La libertà dei pazienti e meccanismo finanziario per cui le risorse seguono i pazienti

Ma,

Costi economici e sociali della mobilità

Problemi di equità nelle regioni di fuga

Difficoltà programmatorie

Trasferimento di risorse dal sud al nord!!!

Opportunità per il settore privato

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Riflessioni (2/2): Tre domande

Stiamo governando il sistema sanitario?

Il livello nazionale ha gli strumenti adeguati per svolgere una funzione che gli è riconosciuta costituzionalmente?

Cosa fare quando il fallimento regionale è evidente e “permanente”?

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Il modello costituzionale e giuridico insiste su

Diritti nazionali

Finanziamento misto (ma con garanzie nazionali)

Modelli organizzativi regionali

In pratica

Diritti nazionali (LEA) non definiti (solo ni alcune aree)

Regole di finanziamento instabili e “bailing out”

Modelli organizzativi fortemente differenziati

Su un asse nord-sud in termini di capacità istituzionale e manageriale

Probabilmente con tendenze alla divaricazione piuttosto che alla omogeneizzazione

Il Modello Italiano

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La mobilità sanitaria: uno studio empirico

Alla ricerca del bene pubblico

6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario regionale

Agenda

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Il consenso è principalmente legato alla performance (percepita) dell’offerta dei servizi sanitari

Il sistema regionale rappresenta interessi diffusi e “pubblici” (i clienti finali, l’interesse della collettività)

La distribuzione formale del potere riflette gli assetti istituzionali e questo garantisce un sistema di rendicontazione politico-amministrativo

Lo sviluppo di capacità istituzionali e manageriale è essenziale per alimentare il consenso

Le regole nel rapporto (principalmente finanziario) tra stato e regioni sono stabili e interiorizzate (il sistema è “costretto” a cercare efficienza ed equità per garantire il consenso)

Equità sostanziale (eguali diritti) e procedurale (la trasparenza dei sistemi amministrativi garantisce che anche il “razionamento” venga accettato come equo)

Sistemi sanitari regionali e consenso: la creazione di valore pubblico

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Il consenso è principalmente legato al mercato del lavoro e delle forniture

Le istituzioni regionali sono prigioniere di interessi economici concentrati e non espressivi di interesse generale

Opacità e instabilità nella distribuzione del potere (ad es. tra politica e amministrazione)

Capacità istituzionali e manageriali “pubbliche” d’intralcio al circuito del consenso

Il bailing out fornisce la via d’uscita al corto-circuito economico-finanziario, con un alto costo in termini di efficienza ed efficacia

Si pongono importanti temi di equità a) sul mercato del lavoro (duale, chiuso ai giovani); b) nell’accesso ai servizi (perché comunque c’è tensione sulle risorse e quindi sui livelli dei servizi)

Sistemi sanitari regionali e consenso: la distruzione di valore pubblico

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• Riforme organizzative/istituzionali

• Sviluppo del capitale umano (competenze)

• Ricostruzione delle “burocrazie” pubbliche

• Etica del bene comune

Le leve del cambiamento

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• Devono disegnare la distribuzione del potere formale e le regole del gioco per ri-bilanciare il sistema verso l’interesse del cittadino/paziente (interessi diffusi)

• Supremazia del circuito democratico (rispetto a quello di rappresentanza di interessi specifici)

• Sviluppo di nuovi sistemi di rendicontazione sociale

• Prospettiva di lungo termine nella progettazione e implementazione delle riforme

• Centralità del livello regionale (e semplificazione istituzionale)

Riforme organizzativo/istituzionali

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• Competenze e atteggiamenti delle persone per partecipare alla vita politica, per produrre e per consumare (non solo per produrre)

• Oltre l’istruzione formale

• Life-time learning

• All-time learning

• Sviluppo di capacità “personali” e di “gruppo”

• Valorizzazione del capitale umano femminile

• Interventi per l’impegno degli anziani

Sviluppo del capitale umano

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• L’ideal-tipo di burocrazia “weberiano” è tutt’oggi il modello di amministrazione più diffuso e forse più apprezzato

• L’approccio “manageriale” molto importante ma spesso male interpretato (ad esempio public management = business administration)

• L’introduzione di maggiori ambiti di autonomia nel lavoro e di responsabilizzazione sui risultati possono essere conciliati con alcuni tratti tradizionali delle burocrazie pubbliche (stabilità dell’impiego, rilevanza delle procedure come garanzia di imparzialità e trasparenza, elevati standard morali, separazione tra politica e amministrazione, importanza anche dei controlli ex-ante)

• Pericoloso importare acriticamente dal settore privato

• Criteri di performance (efficacia, efficienza, equità, trasparenza)

• Performance ma anche conformance e etica nel lavoro

Ricostruzione delle burocrazie pubbliche

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• Sistemi socio-economici maggiormente “rischiosi” per le persone (maggiori possibilità, reale e percepita, di cambiare la nostra posizione sociale nell’arco della vita)

• 20 anni di stagnazione,

• competizione da parte della popolazione immigrata

• Post boom economico

• Individualismo che si avvera e legittima tramite una erronea rappresentazione della motivazione individuale

• Necessità di un “moralismo civico” (e non solo trascendente) per creare o almeno non distruggere capitale sociale

• Anche a livello micro-organizzativo necessità di riconoscere il ruolo dei valori e della cultura (credenze e regole tacite) come leva del management

Etica del bene comune (e costruzione del capitale sociale)

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La mobilità sanitaria: uno studio empirico

Alla ricerca del bene pubblico

6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario regionale

Agenda

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1. Un modello di “eccellenza universale” da difendere in situazione avversa

• Economica, sociale e istituzionale

2. Lavorare sui meccanismi e le persone piuttosto che gli assetti istituzionali e organizzativi

3. Investire di più sul capitale umano (professionale e manageriale)

• (ad esempio una politica per i giovani talenti)

Riforme nella sanità regionale del FVG (1/2)

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4. Rafforzare i sistemi espliciti di governo delle compatibilità economiche (HTA, razionalizzazione delle reti di offerta, priorizzazione delle liste d’attesa, linee-guida)

5. Lavorare di più sulla comunicazione ai pazienti e ai cittadini (anche attraverso i medici)

• Per migliorare l’assistenza e per creare consenso

6. Guardare a Est e a Nord, piuttosto che a Sud e a Ovest

Riforme nella sanità regionale del FVG (2/2)