1° Congresso AIPO di 1° Congresso AIPO di TeleMedicina ed Applicazioni TeleMedicina ed Applicazioni Medico-InformaticheMedico-InformaticheBARI, 29 – 30 ottobre 2004BARI, 29 – 30 ottobre 2004

• I PROGETTI DI TELESPIROMETRIAI PROGETTI DI TELESPIROMETRIA

Andrea QuagliaAndrea Quaglia

DIPARTIMENTO DI PNEUMOLOGIA

Direttore : Dott. Andrea QUAGLIA

DEFINIZIONE di DEFINIZIONE di “TELEMEDICINA”“TELEMEDICINA”

..

Viaggiano i dati, non il pazienteViaggiano i dati, non il paziente

• Il termine di “telemedicina”, sta ad indicare una nuova Il termine di “telemedicina”, sta ad indicare una nuova disciplina sorta grazie agli sviluppi della componentistica disciplina sorta grazie agli sviluppi della componentistica elettronica-sanitaria e alla conseguente convergenza elettronica-sanitaria e alla conseguente convergenza tecnologica e sistemistica tra telecomunicazioni ed informatica. tecnologica e sistemistica tra telecomunicazioni ed informatica.

• La telemedicina può pertanto essere definita come “la pratica La telemedicina può pertanto essere definita come “la pratica della medicina che si avvale dell’uso delle telecomunicazionidella medicina che si avvale dell’uso delle telecomunicazioni”.”.

Ministero della SanitàMinistero della SanitàServizio Studi e DocumentazioneServizio Studi e Documentazione

Commissione di Esperti di TelemedicinaCommissione di Esperti di Telemedicina

DEFINIZIONE di DEFINIZIONE di “TELEPNEUMOLOGIA”“TELEPNEUMOLOGIA”

DEFINIZIONEDEFINIZIONELa telemedicina in campo pneumologico, come in La telemedicina in campo pneumologico, come in

altri ambiti sanitari, si propone la altri ambiti sanitari, si propone la raccolta, la raccolta, la trasmissione e la condivisione di trasmissione e la condivisione di informazioni sanitarieinformazioni sanitarie, operata sia , operata sia direttamente dal paziente, sia da parte di direttamente dal paziente, sia da parte di operatori medici o paramedici adeguatamente operatori medici o paramedici adeguatamente formati, in ambito intraospedaliero, e in ogni altro formati, in ambito intraospedaliero, e in ogni altro contesto, compreso quello domiciliare, purché contesto, compreso quello domiciliare, purché vengano rispettate precise regole di validazione vengano rispettate precise regole di validazione della metodologia di rilevazione ed inviodella metodologia di rilevazione ed invio

Commissione AIPO per la TelemedicinaCommissione AIPO per la Telemedicina

DEFINIZIONE di DEFINIZIONE di “TELEMEDICINA”“TELEMEDICINA”

..

La Telemedicina è la pratica della Medicina che si La Telemedicina è la pratica della Medicina che si avvale delle Telecomunicazioni. avvale delle Telecomunicazioni.

La sua progressiva diffusione potrebbe determinare La sua progressiva diffusione potrebbe determinare una rivoluzione copernicana del rapporto tra una rivoluzione copernicana del rapporto tra domanda e offerta di servizi medico-sanitari, domanda e offerta di servizi medico-sanitari, trasferendo informazioni e competenze da dove trasferendo informazioni e competenze da dove sono disponibili a dove sono necessarie, riducendo sono disponibili a dove sono necessarie, riducendo drasticamente la necessità di spostamenti fisici di drasticamente la necessità di spostamenti fisici di pazienti e operatori.pazienti e operatori.

Bari, Moretti - DeTullioBari, Moretti - DeTullio

CAMPI DI UTILIZZO E PROCEDURECAMPI DI UTILIZZO E PROCEDURE

MONITORAGGIOMONITORAGGIO a distanza di parametri clinici e funzionali a distanza di parametri clinici e funzionali -Monitoraggio delle Emergenze( Malato critico ab initio, -Monitoraggio delle Emergenze( Malato critico ab initio, Malato Malato cronico con possibili eventi avversicronico con possibili eventi avversi

- Dimissioni Protette- Dimissioni Protette

DECISIONIDECISIONI rispetto ad indirizzi diagnostici rispetto ad indirizzi diagnostici- Telediagnosi- Telediagnosi- Telespirometria- Telespirometria

- Teleradiologia - Teleradiologia

DEFINIZIONEDEFINIZIONE di interventi sanitari appropriati di interventi sanitari appropriati- Esami di approfondimento (ega)- Esami di approfondimento (ega)

- Visite del personale infermieristico- Visite del personale infermieristico - Visite del medico non specialista- Visite del medico non specialista - Visite domiciliari specialistiche- Visite domiciliari specialistiche - Visite in ambulatorio specialistico- Visite in ambulatorio specialistico - Ricovero ospedaliero- Ricovero ospedaliero

IL CENTRO PNEUMOLOGICO di RIFERIMENTOIL CENTRO PNEUMOLOGICO di RIFERIMENTOriceve ed interpreta i dati e deve rispondere ,riceve ed interpreta i dati e deve rispondere ,in base alle caratteristiche del paziente ,dellain base alle caratteristiche del paziente ,dellasua patologia e della tipologia degli esamisua patologia e della tipologia degli esamieseguiti a distanza ,con tempistica e livelli dieseguiti a distanza ,con tempistica e livelli diinterventi strutturati ad hoc.interventi strutturati ad hoc.

LA TELEMEDICINA non è solo la gestione eLA TELEMEDICINA non è solo la gestione ela trasmissione dei dati.la trasmissione dei dati.

OBIETTIVI della OBIETTIVI della TELEPNEUMOLOGIATELEPNEUMOLOGIA

• A) Gestione delle Broncopatie A) Gestione delle Broncopatie Ostruttive Ostruttive

( Asma e BPCO)( Asma e BPCO)- diagnosi precoce- diagnosi precoce

- misura dei pazienti a rischio- misura dei pazienti a rischio - monitorizzazione- monitorizzazione

• B) Gestione domiciliare dei pazienti B) Gestione domiciliare dei pazienti pneumologicipneumologici

LO STATO ATTUALE LO STATO ATTUALE DEL PROBLEMADEL PROBLEMA

• La gestione del problema La gestione del problema ASMAASMA assorbe una assorbe una grande quantita’ di risorse all’utente e al grande quantita’ di risorse all’utente e al sistema santario.sistema santario.

• La diagnosi viene posta spesso ad uno stadio La diagnosi viene posta spesso ad uno stadio avanzato di malattia.avanzato di malattia.

• La diagnosi ad uno stadio precoce di malattia La diagnosi ad uno stadio precoce di malattia sarebbe semplice e poco dispendiosa.sarebbe semplice e poco dispendiosa.

• La diagnosi precoce consentirebbe di La diagnosi precoce consentirebbe di rallentare il peggioramento della malattia agli rallentare il peggioramento della malattia agli stadi più gravi.stadi più gravi.

• La malattia viene complessivamente La malattia viene complessivamente sottostimata.sottostimata.

LA RISPOSTA AL LA RISPOSTA AL PROBLEMAPROBLEMA

• Maggior numero di diagnosi di Maggior numero di diagnosi di asmaasma

• Maggior numero di diagnosi ad uno Maggior numero di diagnosi ad uno stadio precoce di malattiastadio precoce di malattia

• Trattamento della malattia secondo Trattamento della malattia secondo linee guida internazionali (compresa linee guida internazionali (compresa lotta al tabagismo)lotta al tabagismo)

• Possibilita’ del monitoraggio della Possibilita’ del monitoraggio della malattia nel tempomalattia nel tempo

• Raccolta di dati epidemiologici sul Raccolta di dati epidemiologici sul problemaproblema

Struttura Complessa diStruttura Complessa diPneumologiaPneumologia

• Si rapporta ad un ambito di 300.000 ab., Si rapporta ad un ambito di 300.000 ab., dove operano 200 M.M.G.dove operano 200 M.M.G.

• 200 MMG richiedono 5 spirometrie / anno 200 MMG richiedono 5 spirometrie / anno ( da 0 – a 25)( da 0 – a 25)

• Effettua 1000 Esami Spirometrici / anno x Effettua 1000 Esami Spirometrici / anno x esterniesterni

• Corrispondenti a 0,33% della Corrispondenti a 0,33% della popolazione / annopopolazione / anno

Dall’epidemiologia allo screening / Dall’epidemiologia allo screening / diagnosi precoce di Malattie diagnosi precoce di Malattie Respiratorie Respiratorie

• Dove 30.000 (5 + 5%) persone sono affette da Dove 30.000 (5 + 5%) persone sono affette da asma +BPCOasma +BPCO

• Dove 75.000 (25%) fumano abitualmenteDove 75.000 (25%) fumano abitualmente• Dove 15.000 (5%) hanno sintomi o sono a rischio; Dove 15.000 (5%) hanno sintomi o sono a rischio;

es:rinite)es:rinite)• Totale:120.000 persone candidate a SpirometriaTotale:120.000 persone candidate a Spirometria

• Come fare / in quanto tempo Come fare / in quanto tempo 100.000100.000 (- 20.000 (- 20.000 overlap) overlap) spirometrie spirometrie ? il nostro Servizio ? il nostro Servizio impiegherebbe 100 anni !impiegherebbe 100 anni !

Chi/come si fa uno screening Chi/come si fa uno screening /diagnosi precoce di Malattie /diagnosi precoce di Malattie Respiratorie ?Respiratorie ?

• Come fare /in quanto tempo 100.000 spirometrie ? ( il Come fare /in quanto tempo 100.000 spirometrie ? ( il nostro Servizio impiegherebbe 100 anni)nostro Servizio impiegherebbe 100 anni)

• 100.000 spirometrie per 200 MMG significa100.000 spirometrie per 200 MMG significa• 500 spiro / MMG500 spiro / MMG• Ipotizzando di completare lo screening in 10 anni: ogni Ipotizzando di completare lo screening in 10 anni: ogni

MMG dovrebbe fare 50 spiro / anno ( cioè 1 / settimana – MMG dovrebbe fare 50 spiro / anno ( cioè 1 / settimana – oggi ne richiede 5 /anno)oggi ne richiede 5 /anno)

• SI PUO’ FARE ? SI DEVE FARE ?SI PUO’ FARE ? SI DEVE FARE ?

2 PIETRE MILIARI :2 PIETRE MILIARI : Office Early Office Early DetectionDetectionSpirometry of COPDSpirometry of COPD

Enright , Ferguson,et al. Enright , Ferguson,et al. Respiration 2000:Respiration 2000:

• Office Spirometry Office Spirometry for Lung Health for Lung Health Assesment: Assesment: we recommend we recommend the development, validation, and the development, validation, and implementation of e new type of implementation of e new type of spirometry – office spirometry- in the spirometry – office spirometry- in the primary-care setting primary-care setting

Decramer, et alDecramer, et al

Chest 2004:Chest 2004:

• GP only with Office GP only with Office Spiro early detects Spiro early detects COPD: COPD: spirometry is essential , spirometry is essential , comparedcompared to the screening value of a to the screening value of a questionnairequestionnaire

–

E’ POSSIBILE MISURARE I PRINCIPALI PARAMETRI SPIROMETRICI (FEV1 E FVC) CON BUONA ACCURATEZZA ED UN’OTTIMA RIPRODUCIBILITÀ RISPETTO ALLA SPIROMETRIA STANDARD ESEGUITA NEI LABORATORI, ESSENDO IL FEV1 UN BUON FATTORE PREDITTIVO, OLTRE CHE DELLA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA, ANCHE DELLE ESACERBAZIONI E DEL CONSEGUENTE RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONE.

(Respiration 2000; 67: 491-492, Respiration 2000; 67: 495-501 Am J Respir Crit Care 1995; 152: 77-120, Chest 2000; 117: 15S-19S)

BASTANO FEV1 e FEV 6 ?

Gestione delle Broncopatie Ostruttive (Asma e Gestione delle Broncopatie Ostruttive (Asma e BPCO)BPCO)- diagnosi precoce- diagnosi precoce- misura dei pazienti a rischio- misura dei pazienti a rischio

• MISURA DEL RISCHIOMISURA DEL RISCHIO

• ANALISI e MISURA del SINTOMOANALISI e MISURA del SINTOMO

TELESPIROMETRIATELESPIROMETRIA

TELETELESPIROMETRIA:SPIROMETRIA:per una interazione virtuosa tra MMG e per una interazione virtuosa tra MMG e

SPECIALISTA SPECIALISTA (ATS ’94: spirometria:misura di salute generale)(ATS ’94: spirometria:misura di salute generale)

MMGMMG

• Riqualificazione del ruolo Riqualificazione del ruolo medicomedico

• Aumento del potenziale Aumento del potenziale diagnosticodiagnostico

• Formulazione di quesiti Formulazione di quesiti pertinentipertinenti

• Assunzione della Assunzione della potenzialità dello screeningpotenzialità dello screening

PNEUMOLOGOPNEUMOLOGO

• Riqualificazione del ruolo Riqualificazione del ruolo SpecialisticoSpecialistico

• Ottimizzazione delle risorseOttimizzazione delle risorse

• Risposta puntuale a quesiti Risposta puntuale a quesiti miratimirati

• Intervento su stadi di Intervento su stadi di malattia più precoci malattia più precoci

TELETELESPIROMETRIASPIROMETRIA::per una interazione virtuosa tra MMG e per una interazione virtuosa tra MMG e

SPECIALISTASPECIALISTA

MMGMMG•INIZIA LA INIZIA LA

MISURAMISURA SCALA della DISPNEA,SCALA della DISPNEA, PUNTEGGIO DI SINTOMIPUNTEGGIO DI SINTOMI SATURIMETROSATURIMETRO TELESPIROMETROTELESPIROMETRO

PNEUMOLOGOPNEUMOLOGO•RISPONDE A RISPONDE A

QUESITI QUESITI PERTINENTIPERTINENTI

•MIGLIORA MIGLIORA PROFESSIONAPROFESSIONALITALITA’’

LA DIAGNOSI PRECOCE DELLE BRONCOPATIE LA DIAGNOSI PRECOCE DELLE BRONCOPATIE OSTRUTTIVE (BPCO e ASMA BRONCHIALE) SI OSTRUTTIVE (BPCO e ASMA BRONCHIALE) SI BASA SU UNA STRETTA INTERAZIONEBASA SU UNA STRETTA INTERAZIONE TRA TRA M.M.G. e SPECIALISTA PNEUMOLOGO, E M.M.G. e SPECIALISTA PNEUMOLOGO, E NON PUO’ PRESCINDERE DA UNA ATTENTA NON PUO’ PRESCINDERE DA UNA ATTENTA REGISTRAZIONE DEI SINTOMI E DELLA REGISTRAZIONE DEI SINTOMI E DELLA MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA. MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA.

ASMA e BPCO: malattia poco ASMA e BPCO: malattia poco “misurate”, “misurate”,

Una misura assai poco diffusa:Una misura assai poco diffusa:• Come incrementare la cultura della misura ?Come incrementare la cultura della misura ?

• Come affinare l’iter diagnostico?Come affinare l’iter diagnostico?

• Come coniugare clinica e misura della funzione ?Come coniugare clinica e misura della funzione ?

• Come avvicinare Medico di Base e Specialista ?Come avvicinare Medico di Base e Specialista ?

• Come diagnosticare tempestivamente la malattia ?Come diagnosticare tempestivamente la malattia ?

MMG - Specialista MMG - Specialista

si collegano per condividere si collegano per condividere l’inquadramento diagnostico della l’inquadramento diagnostico della

malattia asmatica malattia asmatica

TELESPIROMETRIA, 1998-TELESPIROMETRIA, 1998-2004:2004:

esperienze esperienze • 1998: By pass locale (asma): 1998: By pass locale (asma):

Centrale il ospedaleCentrale il ospedale• 2000: By pass regionale (asma): 2000: By pass regionale (asma):

Centrale regionaleCentrale regionale• 2001: Screening per BPCO: Centrale 2001: Screening per BPCO: Centrale

Nazionale ( 150 MMG)Nazionale ( 150 MMG)• 2002-2004: Broncopatie Ostruttive: 2002-2004: Broncopatie Ostruttive:

Centrale Nazionale (> 900 MMG)Centrale Nazionale (> 900 MMG)

BY PASS PNEUMOLOGICO 2000:BY PASS PNEUMOLOGICO 2000:RISULTATI: Qualità delle RISULTATI: Qualità delle proveprove

TRA LE 213 F/V TRA LE 213 F/V INVIATE, 193 (90,6%) INVIATE, 193 (90,6%) SONO RISULTATE SONO RISULTATE REFERTABILI (collab. REFERTABILI (collab. Buona 152, Parziale Buona 152, Parziale 41), MENTRE PER 20 41), MENTRE PER 20 (9,4%) NON E’ STATO (9,4%) NON E’ STATO POSSIBILE EMETTERE POSSIBILE EMETTERE REFERTO FUNZIONA -REFERTO FUNZIONA -LE (Collab. Scarsa)LE (Collab. Scarsa)

2041

152

0

20

40

60

80

100

120

140

160

BY PASS PNEUMOLOGICO 2000:BY PASS PNEUMOLOGICO 2000:RISULTATI : RefertazioniRISULTATI : Refertazioni

TRA LE 193 F/V TRA LE 193 F/V REFERTABILI:REFERTABILI:

172172 (89%) SONO (89%) SONO RISULTATE NORMALI RISULTATE NORMALI (VEMS >79% v.t.) (VEMS >79% v.t.)

21 (11%) 21 (11%) PATOLOGICHE: PATOLOGICHE: 1616 VEMS 60-79% VEMS 60-79%

55 VEMS < 60% v.t. VEMS < 60% v.t.

5 16

172

020406080

100120140160180

BY PASS PNEUMOLOGICO 2000:BY PASS PNEUMOLOGICO 2000:RISULTATI: Diagnosi RISULTATI: Diagnosi

TRA I 149 PZ.CHE TRA I 149 PZ.CHE HANNO HANNO COMPLETATO L’ITER COMPLETATO L’ITER DALLO SPECIALISTA, DALLO SPECIALISTA, LE DIAGNOSI DI LE DIAGNOSI DI ASMA SONO ASMA SONO RISULTATE 79 (53%)RISULTATE 79 (53%)

79

34 36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ASMA NOPATOL.

BY PASS PNEUMOLOGICO 2000:BY PASS PNEUMOLOGICO 2000:RISULTATI: strumenti RISULTATI: strumenti diagnosticidiagnostici

LE 79 DGN. DI ASMA LE 79 DGN. DI ASMA SONO STATE FORMU- SONO STATE FORMU- LATE: LATE:

54 CON 54 CON MCH, MCH,

25 CON 25 CON BETA2-BETA2-REVERSIBILITA’ REVERSIBILITA’

MCH BETA-REV

3° studio: MMG e BPCO (2001): 3° studio: MMG e BPCO (2001): correlazione Diagnosi / correlazione Diagnosi /

SpirometriaSpirometria

Telespirometro consegnato al MMG Telespirometro consegnato al MMG su scala nazionale:su scala nazionale:

Verifica della congruità delle Verifica della congruità delle diagnosi di partenza:diagnosi di partenza:

a)a) Pazienti a rischio BPCO (fumatori)Pazienti a rischio BPCO (fumatori)

b)b) Pazienti affetti da BPCOPazienti affetti da BPCO

3° studio: MMG e BPCO (2001): 3° studio: MMG e BPCO (2001): correlazione Diagnosi / correlazione Diagnosi /

SpirometriaSpirometria

88

20

37

10

14

17

19

32

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

COPD Risk group COPD group

Severe Obstr.

Moder. Obstr.

Mild Obstr.

Normal pattern

4° studio: Alleanza – AZ:4° studio: Alleanza – AZ:Gestione delle Broncopatie Gestione delle Broncopatie Ostruttive in sinergia MMG / Ostruttive in sinergia MMG / SpPNSpPN• Board scientifico di rilevanza Board scientifico di rilevanza

nazionalenazionale

• Studio Pilota (Pisa-Bergamo) per una Studio Pilota (Pisa-Bergamo) per una prima validazione di metodologieprima validazione di metodologie

• Oltre 1000 MMG coinvolti su scala Oltre 1000 MMG coinvolti su scala nazionalenazionale

• Formazione ECM tenuta dagli Formazione ECM tenuta dagli specialisti locali di riferimentospecialisti locali di riferimento

Nazionale

MMG che hanno inviato 1 o + telespir.MMG che hanno inviato 1 o + telespir. 945945

Telespirometrie inviateTelespirometrie inviate n. (%) n. (%) 2103121031

Media telespirometrie/MMGMedia telespirometrie/MMG 22 (min-max :1-447)22 (min-max :1-447)

2 prove refert. e riprod.2 prove refert. e riprod. n. (%) n. (%) 81888188 ((3939))

1 sola prova refertabile1 sola prova refertabile n. (%) n. (%) 65386538 ((3131))

Solo VEMS valutabileSolo VEMS valutabile n. (%) n. (%) 43954395 (21)(21)

Non valutabiliNon valutabili n. (%) n. (%) 19101910 (9)(9)

4° studio: Alleanza – AZ:4° studio: Alleanza – AZ:Aggiornamento attività svoltaAggiornamento attività svoltaal 02/10/2004 (*)al 02/10/2004 (*)

(*) E’ compresa l’attività del periodo pilota(*) E’ compresa l’attività del periodo pilota

4° studio: MMG e Broncopatie 4° studio: MMG e Broncopatie OstruttiveOstruttive

Alleanza (AZ):Alleanza (AZ):2002 : pilota Pisa e Bergamo 2002 : pilota Pisa e Bergamo

2003-4 - Nazionale2003-4 - Nazionale

• 900 MMG: > 20.000 Spirometrie ( > 100 900 MMG: > 20.000 Spirometrie ( > 100 spirometrie/dì in Centrale)spirometrie/dì in Centrale)

• Buona qualità (Paggiaro –Bonavia : analisi Buona qualità (Paggiaro –Bonavia : analisi dettagliata di un campione di 600 spirometrie) vs. dettagliata di un campione di 600 spirometrie) vs. Office e ATS (Napoli, congresso AIPO-2003)Office e ATS (Napoli, congresso AIPO-2003)

• Scarsa interazione con lo specialistaScarsa interazione con lo specialista

TELESPIROMETRIA: TELESPIROMETRIA: Chilometri o …Chilometri o …strategiastrategia ? ?

L’ epidemiologia (anni 2000-2020) ci L’ epidemiologia (anni 2000-2020) ci conferma che : conferma che : le Broncopatie Ostruttive le Broncopatie Ostruttive stanno sfuggendo al nostro controllostanno sfuggendo al nostro controllo. .

Per invertire la tendenza sono necessari Per invertire la tendenza sono necessari cambiamenti cambiamenti

a) a) multi-sistemicimulti-sistemici , non mono-settoriali , non mono-settoriali (Istituzioni MMG SpPN)(Istituzioni MMG SpPN)

b) che, dopo validazione scientifica, b) che, dopo validazione scientifica, possano ricadere sull’possano ricadere sull’operato di tuttioperato di tutti ( da ( da studi-pilota, sponsorizzati, alla pratica studi-pilota, sponsorizzati, alla pratica routinaria )routinaria )

TELESPIROMETRIA: TELESPIROMETRIA: Chilometri o …Chilometri o …strategiastrategia ? ?

Ciò si traduce essenzialmente in un Ciò si traduce essenzialmente in un nuovo modo di essere del MMG chenuovo modo di essere del MMG che

– Affronta il problema respiratorio Affronta il problema respiratorio misurandolomisurandolo

– Interagisce con lo Specialista, anziché Interagisce con lo Specialista, anziché delegarlo del problema delegarlo del problema

– Rimane implicato nel follow up del Rimane implicato nel follow up del paziente respiratorio (anche grave)paziente respiratorio (anche grave)

LA VALIDAZIONE SCIENTIFICA DEI VARI PROCESSI (HCR, TELESPIROMETRO, SATURIMETRO, ECM) DA PARTE DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE CONSENTIRA’ DI PASSARE DALLA FASE SPERIMENTALE, ALLA FASE A DIFFUSIONE ALLARGATA

……e ricorda sempre:e ricorda sempre:

La vita non si misura da La vita non si misura da quanti respiri facciamo…quanti respiri facciamo…

… … ma dai momenti che ci ma dai momenti che ci tolgono il respirotolgono il respiro