01 - NORMA T+ëCNICA TBC_Per+¦ 2006

8/6/2019 01 - NORMA T+CNICA TBC_Per+ 2006

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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y

CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

NORMA TECNICA DE SALUD PARA

EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Lima, Abril del 2006


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Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 2006-6449

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MINSA, 2006

Ministerio de SaludAv. Salaverry N 801, Lima 11-PerTelf.: (51-1) 315-6600http://[email protected]

1ra. Edicin, 2006

Tiraje: 450 unidades

Impreso en:Editora Comercializadora CARTOLAN EIRL.Direc. Jr. Huiracocha N 1735 Jess MaraTelf. (01) 4602195 4634767.E-mail: [email protected]

Norma tcnica de salud para el control de la tuberculosis / Ministerio deSalud. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia SanitariaNacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis -- Lima: Ministeriode Salud; 2006272 p.; ilus.

CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, normas /TUBERCULOSIS, prev / PROMOCION DE LA SALUD / DERECHOS

HUMANOS / FARMACOLOGIA / FORMATOS / PERU

Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y nanciero del Proyecto VIGIA - Enfrentando a lasAmenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes (Convenio Bilateral de Donacinentre la Repblica del Per y los Estados Unidos de Amrica). MINSA/USAID


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MINISTERIO DE SALUD

Dra. Pilar Mazzetti SolerMinistra de Salud

Dr. Jose Del Carmen SaraVice - Ministro de Salud

Dr. Luis Enrique Podest GavilanoDirector General de Salud de las Personas

Dr. Cesar Bonilla AsaldeCoordinador Nacional Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de la Tuberculosis.


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Participaron en la elaboracin de la Norma Tcnica de Salud

1. Equipo Tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la TuberculosisDr. Oswaldo Jave CastilloDra. Yvonne Cortez JaraLic. Enf. Eladia Quispe YatacoLic. Enf. Rula Aylas SalcedoLic. Enf. Ana Chvez PachasLic. Enf. Gladys Diaz QuispeDr. Cesar Herrera VidalDr. William Garay Lopez

2. Instituto Nacional de SaludBiol. Luis Asencios SolisBiol. Neyda QuispeDr. Martn Yagui

3. Asesores InternacionalesDr. Juan Carlos Millan

4. Comisin revisora del textoDr. Gilbert Ramos Palomino Coord. ESR-PCT Red Rimac-SM-LODr. William Garay Lopez Resp. ESR-PCT C.S. MagdalenaDr. Csar Bonilla Asalde Coordinador de la ESN -PCTDr. Oswaldo Jave Castillo Equipo Tcnico ESN -PCTLic. Enf. Rula Aylas Salcedo Equipo Tcnico ESN -PCTLic. As. Celia Cabello Zegarra - Centro de Salud Jess Mara

5. Participacin de los Coordinadores de las 34 Direcciones de Salud, y otras instituciones: EsSalud, INPE,PNP, FAP, Organizaciones de Afectados, en la Reunin Tcnica: Validacin de la propuesta de la NormaTcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, que se realiz en la ciudad de Lima del 10 al 12 de

agosto del 2005.

6. Apoyo en InformticaSr. Remy Quispe Gutirrez

7. Apoyo secretarialSrta. Rosalina Guerra Vega


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Prlogo

El nuevo reto, que hoy nos planteamos en el Ministerio de Salud, es de qu manera podemosgenerar relaciones ms equitativas y respetuosas entre los proveedores de salud y las personasque acuden a los servicios.

La busqueda del cambio, nos lleva necesariamente a cuestionarnos, como entendemos la salud

en el Estado y como la percibe la poblacin; cual es el rol social que deben tener cada una de laspersonas e instituciones pblicas y privadas, para convertirnos en un pas saludable.

El intercambio de saberes y la apertura de espacios, constituyen pilares bsicos para la actual ges-tin. Las puertas y las ventanas del Ministerio de Salud se han abierto para que todos los peruanosy peruanas, participen y hagan suyo no solo el discurso, sino tambin se apropien de los procesosy resultados institucionales.

El denominado Programa de Control de la Tuberculosis, hoy fortalecido y convertido en una Estra-tegia Sanitaria Nacional, permite insertar el control de la enfermedad, en una realidad institucionaly por lo tanto, fortalecer la respuesta nacional, en relacin a este problema de salud publica.

La nueva tendencia exige que los gerentes en el campo de la tuberculosis, adems, del conocimientotcnico operativo, tengan pleno conocimiento del pensamiento estratgico empresarial, comunicacin,investigacin y mercadeo social en un contexto tico y de derechos humanos.

En ese sentido, la Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, se convierte en unpoderoso instrumento de gestin, que permite unicar los criterios de manejo clnico operacionalen la lucha contra la tuberculosis y contribuir a que esta enfermedad deje de ser un problema desalud pblica en nuestro pas.

Es responsabilidad de las autoridades sanitarias y los equipos multidisciplinarios de la Estrategia Sani-taria Nacional de Tuberculosis, el cumplimiento de la presente norma tcnica de salud.

Pilar Mazzetti SolerMINISTRA DE SALUD

NormaTcNicade Saludpara elcoNTroldelaTuberculoSiS


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Presentacin

La lucha por el control de la tuberculosis se sustenta en el reconocimiento de la dignidad de laspersonas y en sus derechos universales, lo cual contribuye a la realizacin plena de sus capacidades,es decir se basa en principios de derechos humanos de equidad, solidaridad y autonoma; todos ellosdesarrollados a travs de la interaccin entre el campo medico, educativo y social, lo que permite ar-mar categricamente que la aplicacin de estrategias de prevencin y control en un contexto de salud

pblica, es una forma de proteger la salud de la poblacin como un bien pblico.En la esfera de la salud publica, las estrategias tienen como prioridad la salud de las personas. Abarca lacreacin de instrumentos que contribuyan a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos, reduciendo en formasostenida el sufrimiento humano que ocasiona la tuberculosis, as como su morbimortalidad y el desfavora-ble impacto epidemiolgico, econmico y social que resulta de ello.

La causa ms importante que puede impedir el control de la tuberculosis es el descuido de los pro-gramas de lucha antituberculosa debido a la falta o dbil compromiso poltico de los gobiernos y laescasez de recursos nancieros. Como est demostrado la tuberculosis es un complejo problemabiomdico y socioeconmico que impide el desarrollo humano y no puede ser enfrentado sola-

mente por el sector salud. Atacar el problema de la tuberculosis requiere colaboracin del sectorgubernamental y de la sociedad civil en su conjunto ya que ninguna otra enfermedad infecciosaafecta ms directamente el desarrollo del ncleo familiar, la comunidad y la economa nacional.

Se estn desarrollando grandes esfuerzos para controlar la tuberculosis, fomentando estrategiassanitarias ecaces, para generar nuevas actitudes y practicas saludables, conjugando adems ac-ciones de promocin de la salud, con la nalidad de disminuir los estragos sociales y econmicosde esta enfermedad.

Es importante mencionar que en el marco del control de la tuberculosis en el Per con un enfoque de salud

publica, se ha logrado avances, obtenindose logros de cobertura, calidad y excelencia. Sin embargo, esimportante en los albores del presente siglo, no olvidar las lecciones del pasado, por lo que se hace necesariofortalecer nuestro sistema de monitoreo, seguimiento y evaluacin que permita obtener informacin oportunay de calidad para la toma de decisiones y retroalimentacin en todos los niveles de atencin que fortalezcanel proceso de planicacin y ejecucin de actividades.

La Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, es de alcance nacional y de aplica-cin en todos los establecimientos de salud pblicos y privados, incluye las lecciones aprendidasdurante la ejecucin de las diferentes actividades en los ltimos aos e incorpora las modicacio-nes necesarias para consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS Plus.

Cesar Bonilla AsaldeCoordinador Nacional ESN-PCT

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Tabla de Contenido

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

La Tuberculosis en el Per . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

F i n a l i d a d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3

O b j e t i v o s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3

mbito de Aplicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Base Legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Disposiciones Generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Disposiciones Especicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Derechos humanos y tica en el control de la tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Prevencin de la Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Promocin de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Deteccin y Diagnstico de Casos de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

El Laboratorio en el Control de la Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Control de Infecciones y Bioseguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Tratamiento de la Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Organizacin de la Atencin a la persona con tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Estudio de Contactos y Quimioprolaxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Frmacovigilancia y Atencin Clnica de las Reacciones Adversas

a Frmacos Antituberculosis (RAFA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Coinfeccin Tuberculosis / VIH-SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Manejo del Paciente con Tuberculosis en Riesgo de Morir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Sistema de Registro e Informacin Operacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Sistemas de Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Capacitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Investigacin en Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Disposiciones Finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

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Estrategia Sanitaria Nacional de

Prevencin y Control de Tuberculosis

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) es el rgano tcnico nor-mativo dependiente de la Direccin General de Salud de las Personas, responsable de establecer la doctrina, normasy procedimientos para el control de la tuberculosis en el Per; garantizando la deteccin, diagnstico, tratamientogratuito y supervisado a todos los enfermos con tuberculosis, con criterios de eciencia, ecacia y efectividad.

Est integrado a los servicios generales de salud a nivel nacional, se operativiza desde el nivel local y su cober-tura alcanza a todos los establecimientos del Ministerio de Salud y otras instituciones (Seguro Social de Salud

- EsSalud, Sanidad de la Polica Nacional del Per, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Centros Mdicos deas Universidades, Sanidad del Instituto Nacional Penitenciario INPE, Municipalidades, Centros Mdicos de laIglesia, Sector Privado y otros).

El control de la Tuberculosis en el Per se sustenta en el documentoNorma Tcnica de Salud para Control de laTuberculosis que incorpora y aplica la estrategia DOTS y DOTS Plus recomendada por la OMS/OPS.

La estrategia DOTS garantiza la curacin de la mayor proporcin de pacientes y la reduccin del riesgo de enfermarpara la comunidad. De consolidarse y amplicarse en forma eciente, se producir la eliminacin gradual de la tuber-culosis como problema de salud pblica.

En el Per, la ESN-PCT cuenta con los medios tcnicos de diagnstico accesibles y esquemas de tratamiento de alta

ecacia para afrontar con xito el desafo de este grave problema de salud pblica.

Situacin de la Tuberculosis en el Per

El control de tuberculosis en el Per tiene varias dcadas de ejercicio, con resultados variables.

En los ltimos 15 aos han ocurrido cambios importantes en el control eciente de la Tuberculosis (TB) en condicionesde trabajo real. Las tasas de morbilidad e incidencia anual de TB tendieron a disminuir (tasa de morbilidad ao 2004:124.4 x 100,000 habitantes; tasa de incidencia de TB todas las formas 107.7 x 100,000 habitantes; tasa de incidenciade TB pulmonar frotis positivo (TBP-FP): 66.4 x 100,000 habitantes). En total 34,276 personas con TB para el ao

2004, de los cuales 18,289 casos nuevos de TBP-FP. Ello signic una disminucin de 51.4% en la tasa global de TB,respecto al ao 1992 (ao de mxima tasa). Para el ao 2004 se esperaban 1, 441,094 sintomticos respiratorios, delos cuales se identicaron el 71.5% y se examinaron al 98.6% de stos. Sin embargo, las tasas anuales pueden habersido afectadas por la disminucin del esfuerzo de bsqueda de casos, habiendo disminuido el nmero de bacilosco-pas de diagnstico en el periodo del ao 2001 al 2003. Las acciones tomadas en el segundo semestre del ao 2004permiti detener la cada en la captacin de sintomticos respiratorios examinados.

El ao 2005 la captacin de sintomticos respiratorios y el nmero debaciloscopas de diagnstico se han incremen-tado en 16 % lo que ha permitido ir cerrando la brecha de aos anteriores. Se examinaron en ese periodo 1, 186,699sintomticos respiratorios realizando 2, 131,111 baciloscopas de diagnstico. Producto de una adecuada gestin sediagnosticaron 35,541 casos de tuberculosis en todas sus formas lo que representa una tasa de 129.02 casos x 100000 habitantes, as mismo se detectaron 30,226 casos nuevos de tuberculosis (tasa de 109.7 x 100 000 habitantes) y

18,490 casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (tasa de 67.12 x 100 000 habitantes), de tal maneralas tasas de morbilidad, incidencia e incidencia de TB frotis positivo, se han incrementado en promedio en 1.9 %, demantenerse este esfuerzo el ao 2006 se lograra disminuir la prevalencia acumulada y a partir del ao 2007 comen-zara a disminuir en 5% anual las tasas de tuberculosis, similar a la dcada de los aos 90.

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Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA

El 58,7 % de los casos se concentran en Lima y Callao y en el interior del pas las regiones con mayor tasade incidencia son: Lima Este, Madre de Dios, Lima Norte, Ucayali, Lima Sur, Tacna, Callao, Loreto, Ica y LimaCiudad. La costa y la selva son las regiones con mayor carga de incidencia de tuberculosis. La DISA Lima Estetuvo la mayor tasa de morbilidad e incidencia de TB registrada en el ao 2005.

Fuente ESN-PCT/GDSP/MINSA

La ESN-PCT esta trabajando en diversos escenarios epidemiolgico-sociales como las reas de ElevadoRiesgo de Transmisin de TB (AERT-TB) en la comunidad en general, as como en penales, coinfeccin VIHTB, y se esta planicando una intervencin en poblaciones indgenas.

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150

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MORBILIDAD 198,6 202,3 256,1 248,6 227,9 208,7 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146,7 140,3 123,8 124,4 129,02

INCID. TBC 183,3 192 243,2 233,5 215,7 196,7 161,5 158,2 156,6 141,4 133,6 126,8 121,2 107,7 107,7 109,7

INCID. BK+ 116,1 109,2 148,7 161,1 150,5 139,3 111,9 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 77,4 68,8 66,4 67,1

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

67.12

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LIMAESTE

MADREDEDIOS

LIMANORTE

UCAYALI

LIMASUR

TACNA

CALLAO

LORETO

LIMACIUDAD

PERU

LALIBERTAD

MOQUEGUA

HUANUCO

AREQUIPA

CUSCO

AYACUCHO

JUNIN

ANCASH

SAN

MARTIN

TUMBES

LAMBAYEQUE

PUNO

BAGUA

PIURAII

JAEN

PIURAI

PASCO

HUANCAVELICA

AMAZONAS

CAJAMARCAI

APURIMAC

II

APURIMAC

I

CAJAMARCAII

CAJAMARCA

III

LIMAESTE

MADREDEDIOS

LIMANORTE

UCAYALI

LIMASUR

TACNA

CALLAO

LORETO

ICA

LIMACIUDAD

PERU

LALIBERTAD

MOQUEGUA

HUANUCO

AREQUIPA

CUSCO

AYACUCHO

JUNIN

ANCASH

SAN

MARTIN

TUMBES

LAMBAYEQUE

PUNO

BAGUA

PIURAII

JAEN

PIURAI

PASCO

HUANCAVELICA

AMAZONAS

CAJAMARCAI

APURIMAC

II

APURIMAC

I

CAJAMARCAII

CAJAMARCA

III

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Es posible que los procesos de la reforma del sector salud y la disminucin de fondos asignados hayan incidido en losprocesos de control de la tuberculosis. Siendo una poltica de Estado, debe darse la suciente exibilidad operacional

y nanciera que permita revertir el descenso de la actividad de bsqueda de casos de TB y enfrentar con xito laepidemia de TB MDR en curso. En ese sentido la ESN-PCT viene incorporando nuevos paradigmas en el control deTB, en sus mltiples dimensiones: Epidemiolgica, Salud Publica, Operativa y de Gestin, con enfoque a los derechoshumanos y atencin integral.

Logros del Periodo 2001 2006

Compromiso y Meta: Mejorar la identicacin del sintomtico respiratorio, alcanzando la meta del 5% en el indi-cador trazador (Sintomticos Respiratorios identicados entre las atenciones mayores de 15 aos).

Logro: El indicador trazador de captacin de SR (Sintomtico respiratorio) se ha mantenido entre 3.5 y 3.7%.Sin embargo se observa en el ao 2005 un incremento del 6,3 % de los Sintomticos Respiratorios Identicados

(SRI) en relacin al ao 2002, de los cuales se logr examinar al 98.7%.

INDICADORES OPERACIONALES / AO 2001 2002 2003 2004 2005

Atenciones en mayores de 15 aos 33465606 33655462 34065496 28562455 32866359

Sintomticos Respiratorios Esperados (SRE) 1672408 1682773 1703275 1428123 1643318

Sintomticos Respiratorios Identicados (SRI) 1178673 1122554 1038853 1031739 1202441

% de SRI de los SRE 99.09 66.7 60.9 72.2 73.0

N baciloscopias de diagnstico efectuadas 2129145 1938781 1899082 1842246 2131111

N de baciloscopias de diagnstico por Sintomticorespiratorio Examinado (SREx)

1.8 1.8 1.8 1.8 1.8

N total de casos TB noticados 38269 37200 33359 34276 35541

N total de casos TB Nuevos noticados 33088 32140 29030 29679 30226

N y % de TB Pulmonares nuevos 27859 72% 27003 84.0% 24630 84.8% 24713 83.3% 24891 83%

N y % de casos de TB Pulmonares BAAR (+) nuevos 21685 78% 20533 76% 18546 75% 18286 74% 18490 75%


Compromiso y Meta: Detectar el 70% de los casos de TB

Logro: En el periodo 2001 2004 segn clculos nacionales la tasa de deteccin de tuberculosis fue entre 85 y90 % (segn WHO report, se mantuvo entre 81 y 87 %), el ao 2005 se increment a 96.7 % (la OMS recomiendaalcanzar la meta de 70%).

INDICADORES OPERACIONALES / AO 2001 2002 2003 2004 2005

TASA DE DETECCIN DE CASOS (%): 86.9 89.6 85.9 90.3 96.7

N de casos de TBP BAAR + /N de casos TBP BAAR + Esoeradis 21685 / 24933 20533 / 22925 18546 / 21599 18289 / 20254 18490 / 19123

N de casos TB Extrapulmonar% = N de casos de TB Extrapulmonar / Total de

casos Nuevos Noticados5736 5137 4400 4966 5109

% de casos de TB Extrapulmonar 17.30 15.9 15.1 16.7 17.0

N de casos de recaidas de TBP con BAAR (+) 2796 2470 2229 2393 3515

% de casos de caidas de TBC con BAAR (+) 6.3 6.6 6.7 7.0 10.0

N de SR examinados por casos TB Pulmonar BAAR (+) 34.0 42.1 42.3 41.7 46.0


Compromiso y Meta: Incrementar 15 % los Sintomticos Respiratorios Examinados con relacin al ao 2004

Logro: En el periodo 2001 2003 la tasa de deteccin de tuberculosis se vio afectada por la disminucin delesfuerzo de bsqueda de casos, habiendo disminuido el nmero de baciloscopas diagnsticas. El ao 2005 seha incrementado los sintomticos respiratorios examinados y las baciloscopas de diagnostico en 16 %.

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Compromiso y meta: Curar al 85% de los casos de TB diagnosticado

Logro: Desde el ao 2001 a 2005 se han diagnosticado y tratado 177,988 casos de tuberculosis en todo el pas.En el ao 2004 la eciencia alcanzada (% de curacin) es de 90% de los cuales el 96% fueron conrmados confrotis negativo al trmino del tratamiento, Los estudios de cohorte de esquema uno para casos nuevos con TBP

FP mantienen los niveles de eciencia, encontrndose valores por encima de lo sealado por la OMS (85%).

ESTUDIO DE COHORTE ESqUEMA UNO PARA CASOS NUEVOS CONTUBERCULOSIS PULMONAR FROTIS POSITIVO

PER , 2001 - 2005

Condiciones de Egresos2001

%2002

%2003

%2004

%2005*

%2001-2005*

%METAS OMS**

%

Curados 92 91.5 89.3 89.6 89.5 90.3 85

Fracasos 2 2.2 3 3 3.3 2.7 3

Fallecidos 2.2 2.2 2.4 2.2 2.1 2.2 5

Abandono 3 3.2 4.3 4.2 4.3 3.8 4

Transferencias sin conrmar 0.8 0.9 1.9 1.1 0.8 1.1 3

* Primer semestre 2005** Compendium of indicators for monitoring and evaluating national tuberculosis programes. WHO/Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA

Compromiso y Meta: Reducir las tasas de muerte asociadas con tuberculosis

Logro: En el ao 2001 se reportaron 1,138 casos de fallecidos lo que equivale a una tasa de 4.36 x 100,000habitantes. En el ao 2005 se noticaron 1123 casos que se traducen en una tasa de 4 x 100,000 hab.; impor-tante causa de muerte en tuberculosis es la morbilidad de VIH, por lo que esperamos el ao 2006 disminuir latasa de mortalidad a 3 x 100,000 habitantes, ello producto de la utilizacin de tratamiento antiretroviral (TARGA)

y los esquemas teraputicos de TB y TB MDR de alta ecacia, adems de la universalizacin de las pruebas desensibilidad a medicamentos antituberculosis en coinfectados y las pruebas de tamizaje de VIH previa consejeraen pacientes con TB.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Millones

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Millones

S.R. Ex.

Bk Diag Total

16 %

18



19/274


Compromiso y Meta: Diagnosticar el 70% de los casos de TBMDR y curar al 80 % de ellos

Logro: Desde el ao 1997 2000 se diagnosticaron y trataron 1507 casos de tuberculosis multidrogoresistentes.En el periodo 2001 2005 la cifra fue de de 8,561 casos, y en el periodo de vigencia de la primera fase del FondoGlobal comprendido de septiembre del 2003 a noviembre 2005 ingresaron 2864 casos. Al realizar los clculosepidemiolgicos y operacionales nos permite armar que estamos diagnosticando alrededor del 72% de la pre-valencia. De 1997 al 2004 el promedio de curacin era menor a 40%. Desde marzo del ao 2005 se ha puesto envigencia una nueva Norma para la atencin de pacientes con TB MDR, la que considera un mejor esquema detratamiento con medicamentos de alta ecacia, no existe experiencia similar en otros pases de bajos o medianosingresos como el Per, lo que nos permitir a nes del ao 2006 curar a mas del 70% y el ao 2007 alcanzara-mos un porcentaje de curacin de 85%. Ello tendr un impacto epidemiolgico importante ya que al disminuir laprevalencia acumulada, a partir del ao 2008 comenzaramos a disminuir la tasa de TB MDR en 5% anual.


El mejor y ms oportuno abordaje de la TB MDR ha permitido disminuir la letalidad y mantener la tendenciadecreciente.

4,00

3,82

3,96

3,97

4,36

4,31

4,38

4,43

4,7

4,86

4,29

5,18

5,21

4,8

3,16

3,07

3,2

2,8

3

2,8

2,6

2,4

2,5

2,4

1,9

2,2

2,1

2,4

3

3,5

4

4,5

5

5,5

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Mortalidad

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Letalidad

MORTALIDAD LETALIDAD

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Total Retra

MDR notificados

MDR Estimados

Cobertura:

28%

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Cobertura:

84%

NdeafectadosTBMDR

notificados

1



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Las mismas razones, para la disminucin de la letalidad, son validas para el abandono. Se evidencia una dismi-nucin sostenida desde el ao 2003, llegando a casi 10 % el 2005.

TENDENCIA DEL ABANDONO DE RETRATAMIENTO MDR SEGN AOPER 1997 - 2005


El esquema estandarizado aplicado por Per, desde 1998 hasta Marzo del 2005, no logr detener la TB MDR,produciendo fracasos al tratamiento en un elevado porcentaje (Ver grco 14), los cuales al permanecer activos,transmitieron TB MDR durante ms tiempo y a ms personas.

3,0

5,1

14,714,1

13,4

12,6

9,8

7,9 8,3

R2

= 0,9541

0

3

6

9

12

15

18

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

TASAx

100

0

5

10

15

20

25

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

%D

EAB

ANDONO

20



21/274

17.50% 5.40% 4.30%

18.00% 17.00% 20.00%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

mes 1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 5 mes 6

Nuevo estandariz

Antiguo estandariz

2m 4m 6m

OR 1.07 3.82 5.83

IC95% 0.60-1.91 1.47-10.81 2.03-18.86p 0.923 0.003 0.000

%D

E

CULTIVOSPOSITIVOS

En Marzo del 2005 se modic el esquema estandarizado, incluyendo cicloserina y PAS, con lo que la curva deconversin bacteriolgica a seis meses mejor signicativamente. El consolidado de los resultados muestra que

existe una diferencia estadsticamente signicativa y beneciosa para los pacientes frente al antiguo esquemaestandarizado OMS.


Desafos para el prximo uinuenio:

Sostenibilidad y amplicacin de la estrategia DOTS y DOTS plus en el marco del proceso de Reforma yDescentralizacin del sector salud.

Facilitar la interaccin intersectorial, interinstitucional, sociedad civil y organizaciones de afectados, que garan-ticen la continuidad de los procesos en todos los niveles de gestin, en la lucha contra la tuberculosis.

Fortalecimiento de la integracin de la ESN-PCT con la Atencin Integral, para sinergizar esfuerzos y recursos,bajo un enfoque de salud publica moderna.

Abogaca para promover la difusin e implementacin de las polticas de estado, normas administrativas ylegales existentes, que institucionalizan la prevencin y control de la tuberculosis.

Abogaca para promover la armonizacin de polticas entre s, a travs de lineamientos que permitan integrar-las. Para el fortalecimiento de la Salud Publica en el pas y acercarnos al cumplimiento de los objetivos delMilenio.

Establecer y consolidar alianzas estratgicas a nivel regional y local que permitan una respuesta oportuna,adecuada y eciente ante la situacin actual y futura de la tuberculosis.

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NTS N 041 -/MINSA/DGSP- V.01

Norma Tcnica de Salud parael Control de la Tuberculosis

I. FINALIDAD

Lograr hacia nes del ao 2010 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS Plus, permitiendo el fortaleci-miento de la atencin de personas con tuberculosis sensible, tuberculosis resistente y coinfectados con VIH/SIDAen los establecimientos de salud del MINSA en particular y en los demas establecimientos del sector salud priori-

zando las regiones con mayor carga de tuberculosis.

II. OBJETIVOS

Objetivo General

Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia de tuberculosis mediante la deteccin, diagnostico y trata-miento oportuno gratuito y supervisado de las personas con Tuberculosis (TB) en todos los servicios de salud delpas, brindando atencin integral de calidad con la nalidad de disminuir la morbimortalidad y sus repercusionessociales y econmicas.

Objetivos Especcos

1. Asegurar la continuidad y amplicacin de la estrategia DOTS mediante planes para el desarrollo del Sector Salud.

2. Fortalecer la capacidad gerencial en todos los niveles de atencin.

3. Realizar la localizacin de casos de TB en forma precoz y oportuna a travs del examen gratuito de lossintomticos respiratorios identicados en los servicios de salud.

4. Mantener la gratuidad y supervisin estricta del tratamiento a los enfermos con TB.

5. Fortalecer la Estrategia DOTS Plus a nivel nacional.

6. Garantizar el desarrollo de un sistema de informacin operacional y epidemiolgica veraz, oportuna y decalidad para la toma de decisiones.

7. Establecer estrategias de promocin de la salud a travs del desarrollo de los componentes informacin,educacin, comunicacin y abogaca (IECA) y Promocin Social

8. Promover la comunicacin estratgica en el marco de desarrollo de la ciudadana en salud.

9. Fortalecer las dimensiones de salud pblica, gerencial, epidemiolgica y operacional de la Estrategia Sani-taria Nacional Prevencin y Control de TB.

10. Propiciar la investigacin operacional, epidemiolgica, clnica y de salud pblica, priorizando reas proble-mas, como son TB MDR, coinfeccin TB-VIH/SIDA, reas de elevado riesgo de transmisin de tuberculosis(AERT TB) y poblaciones vulnerables (poblaciones indgenas, prisiones y otras).

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11. Establecer alianzas estratgicas con la sociedad civil y organizaciones de afectados debidamente acreditados.

III. AMBITO DE APLICACIN

La presente norma tcnica es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos del sector salud a nivelnacional.

IV. BASE LEGAL

Ley 26842 Ley General de Salud

Ley 27657 Ley del Ministerio de salud

Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley N 27657

Decreto Supremo N 022-2005-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministe-rio de Salud.

Resolucin Ministerial N 729-2003-SA que aprob el Modelo de Atencin Integral de Salud - MAIS

Resolucin Ministerial N 771-2004-SA, que cre la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control dela Tuberculosis.

V. DISPOSICIONES GENERALES

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT), es la respuestasocio-sanitaria al problema de la tuberculosis, considerado como una prioridad sanitaria nacional, multisec-torial e interinstitucional; que permite un abordaje multifactorial para el control, reduccin y prevencin deesta enfermedad, mediante una movilizacin nacional de recursos orientados a acciones de alto impacto yconcertada entre los diferentes actores sociales e instituciones, con un enfoque de costo-efectividad de altarentabilidad econmica y social.

El Ministerio de Salud, a travs de la ESN-PCT garantiza que las personas afectadas accedan en forma gratuitaen todo el territorio nacional a deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno, asegurando las buenasprcticas de atencin con un enfoque de derechos humanos, sin ningun tipo de discriminacin, ya sea de gnero,edad, nivel socioeconomico, raza etnia y otros.

En el Nivel nacional as como en el nivel regional donde la tuberculosis es un problema de salud pblica, se con-formar un Comit Tcnico integrado por las dependencias de la institucin, involucradas en la implementacin yejecucin de las actividades de prevencin y control de la tuberculosis y un Comit Consultivo integrado por re-presentantes de instituciones de la sociedad civil y organizaciones de afectados que desarrollen y ejecuten planesde abogaca que garanticen el compromiso poltico con la asignacin de recursos necesarios en cada uno de losniveles de atencin para la aplicacin de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de la tuberculosis.

En el nivel local las autoridades competentes garantizarn el cumplimiento de la norma tcnica con la participa-cin de equipos multidisciplinarios y aseguraran consulta mdica, deteccin, diagnstico y tratamiento gratuitos,ofreciendo buenas prcticas de atencin y respeto a los derechos humanos.

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La ESN-PCT en los diferentes niveles e instituciones del sector salud, promover la plena participacin de las or-ganizaciones de personas afectadas debidamente acreditadas, fomentando el desarrollo de ciudadana en salud,

que implica el ejercicio de derechos y responsabilidades.

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Para el desarrollo ordenado de la respuesta socio-sanitaria, ante la complejidad de las necesidades de salud, sedeben considerar las siguientes disposiciones especcas:

DERECHOS HUMANOS Y ETICA EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

La ESN-PCT, considera necesario incorporar mayores elementos para la reexin biotica y los derechos huma-

nos, como orientadores del accionar del personal de salud en el desarrollo de las actividades de prevencin ycontrol de la tuberculosis en nuestro pas.

Dignidad Humana, Biotica, Derechos Humanos

Dignidad humana

La dignidad humana est en la base de los Derechos Humanos reconocidos universalmente, siendo stosindivisibles, integrales, imprescindibles, irrenunciables, inalienables y progresivos.

La dignidad humana es condicin propia de toda persona, por su sola condicin de humano, por ello la per-

sona es un n en si mismo y no puede ser considerado como un medio, objeto o instrumento. Por eso todapersona merece ser tratada con respeto y consideracin, en situacin de salud o enfermedad, e independien-temente de su condicin social, raza o credo religioso.

tica/ biotica

Lo tico es inherente a la condicin humana, por ello la reexin y prctica de la tica son indispensables parauna convivencia armnica y aplica a todos los mbitos. La biotica, es una tica aplicada y una respuesta alos retos que crean los avances cientcos y tecnolgicos en torno a la vida. Es una disciplina que tiene mu-cho que aportar al campo de la salud, como valiosa herramienta de reexin y que promueve una atencinsanitaria de calidad.

La corriente principalista de la biotica reconoce 4 principios clsicos:

- Respeto a las personas: que enfatiza en el respeto a su autonoma, es decir de autodeterminarse por smismos de modo consciente y responsable, teniendo como base una adecuada informacin.

- Benecencia: maximizar los benecios para el paciente

- No malecencia: no causar dao, minimizar los posibles riesgos

- Justicia: imparcialidad en riesgos y benecios. Equidad en la distribucin de los recursos

Estos principios se convierten en derechos de las personas sanas o enfermas que juntamente con los dere-

chos humanos ameritan ser tomados en cuenta por los prestadores de servicios de salud para ofrecer unaatencin integral de calidad.

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Derechos Humanos, Derechos en Salud

Los derechos humanos son condiciones esenciales del gnero humano, materiales y espirituales, que necesi-tamos para satisfacer nuestras necesidades y realizarnos como seres humanos (Declaracin Universal de losDerechos Humanos). El derecho a la vida, la libertad personal, privacidad, seguridad, igualdad ante la ley, a lano discriminacin, a la expresin, al libre trnsito, a la asociacin, entre otros, son derechos humanos civilesy polticos. El derecho a la salud, educacin, condiciones dignas de vida y de trabajo son derechos humanosque corresponden al grupo de derechos econmicos, sociales y culturales.

Todos son derechos fundamentales de toda persona, que se mantienen vigentes tambin en situaciones de enfer-medad. Estos han sido reconocidos, suscritos y raticados por la mayora de pases, entre ellos el Per.

La biotica y los derechos humanos constituyen pues, poderosos instrumentos de reexin, cuyo conocimien-to y prctica promuevan una asistencia sanitaria de calidad.

Promocin de los Derechos Humanos y tica en la ESN-PCT

La promocin de los derechos humanos y tica en la ESN-PCT tiene como objetivos:

Promover en el personal de salud de los diferentes niveles de atencin y en las personas con tuberculosis, lainformacin, capacitacin y reexin sobre los Derechos humanos y biotica, para fomentar su prctica.

Fomentar el derecho a la informacin que tiene la persona con tuberculosis sobre su enfermedad, alternativasde la conducta teraputica a seguir, pronstico y promover el ejercicio del principio de Autonoma.

Promover la prctica de los Derechos Humanos y de los principios Bioticos en el quehacer diario de

los prestadores de servicios y personas con tuberculosis en los establecimientos de salud.

Fomentar el respeto a la dignidad de cada individuo, el derecho a la intimidad y condencialidad de lapersona con tuberculosis en todos los momentos de la relacin entre la persona con tuberculosis y elprestador del servicio de salud.

Lograr una mayor satisfaccin en los usuarios internos y externos de la ESN-PCT por el trabajo realizadoen los diferentes niveles.

Entre las actividades a realizar tenemos:

El MINSA a travs de las ESN-PCT promover y facilitar la capacitacin del personal de salud y perso-

nas con tuberculosis en Derechos Humanos y Biotica.

Capacitacin para la prctica del consentimiento informado.

Informacin clara, veraz, completa y comprensible segn el nivel social y cultural de la persona contuberculosis.

Difusin de los derechos y responsabilidades de la persona con tuberculosis en forma visible en losestablecimientos de salud.

Monitorear que los protocolos de investigacin en seres humanos que se aplican en personas con tuber-culosis, cuenten con la aprobacin de los Comits de tica de Investigacin segn niveles.

Consulta a los Comits de tica asistencial (Biotica) sobre aquellos casos donde existen conictos de valores.

Elaboracin de guas para la atencin de casos especiales, respetando los principios bioticos.

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PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS

La prevencin tiene como nalidad evitar la infeccin por tuberculosis y en caso que sta se produzca tomarmedidas para evitar el paso de infeccin a enfermedad. Las medidas preventivas estn dirigidas a evitar la dise-minacin del Bacilo de Koch.

Las principales medidas preventivas son:

Diagnstico y Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar

La medida preventiva ms ecaz es evitar el contagio, eliminando las fuentes de infeccin presentes en la comu-nidad a travs de la deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno y completo de los casos de tuberculosispulmonar principalmente frotis positivo (TBP-FP). El tratamiento de uno es la prevencin de todos.

Vacunacin BCG

La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Gerin) contiene bacilos vivos y atenuados, obtenida originalmente a partirdel Mycobacterium bovis. Su aplicacin tiene como objetivo provocar respuesta inmune til que reduce la morbili-dad tuberculosa postinfeccin primaria.

Su importancia radica en la proteccin que brinda contra las formas graves de tuberculosis: Meningoencefalitistuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recin nacido.

La vacuna BCG se aplicar gratuitamente a los recien nacidos, evitando oportunidades perdidas y es responsabi-lidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones.

Control de Contactos

Se denomina contacto a las personas que conviven con la persona con tuberculosis.

Contacto Intradomicilario: Es aquella persona que vive en el domicilio de la persona con tuberculosis.

Contacto Extradomicilario: Es aquella persona que no vive en el domicilio de la persona con tuberculosis, sinembargo comparte ambientes comunes (colegio, trabajo, guardera, albergue). As mismo, son consideradosen esta categora, parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona con tuberculosis.

El control de contactos se dene como la evaluacin integral y seguimiento de estas personas.

Tiene como objetivos prevenir la infeccin y el desarrollo de enfermedad adems de detectar casos de tubercu-losis entre los contactos.

Es prioritario el control de los contactos de un enfermo TBP-FP, porque son las personas que tienen mayor posi-bilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad.

Los procedimientos para el control de contactos se detallan en la disposicin especca correspondiente.

Quimioprolaxis

Es la administracin de isoniacida a personas en riesgo de ser infectadas o enfermar de tuberculosis con el objeti-vo de prevenir la enfermedad tuberculosa. La indicacin de la quimioprolaxis, ser responsabilidad exclusiva del

mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin y cumplimiento de la quimioprolaxis, estar bajoresponsabilidad de enfermera.

Los procedimientos para la quimioprolaxis se detallan en la disposicin especca correspondiente.

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Educacin y Comunicacin para la Salud

La comunicacin en el Control de la Tuberculosis es un proceso de interaccin y dilogo entre el personal delos servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunita-rio), con la finalidad de influir y lograr estilos de vida saludables que disminuya la transmisin de la infeccinen la comunidad.

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PROMOCIN DE LA SALUD

En el marco de la Atencin Integral de Salud, la promocin de la salud busca desarrollar habilidades personales ygenerar los mecanismos administrativos, organizativos y polticos que faciliten a las personas y grupos poblacio-nales tener mayor control sobre su salud y mejorarla.

Para el control de la Tuberculosis, es necesario que las acciones de intervencin estn dirigidas a la poblacin engeneral, basadas en el fomento de comportamientos saludables y generacin de entornos saludables, donde lapersona, la familia y la comunidad desempean un rol protagnico.

En este contexto, los Consejos Regionales de Salud, la participacin ciudadana, las organizacionessociales de base, las asociaciones de personas con tuberculosis, las instituciones pblicas y privadasconstituyen una red de soporte para el logro de la participacin social con la finalidad de promover elautocuidado y contribuir con la construccin de una cultura de salud as como favorecer l a prevencin

y el control de la tuberculosis.

Abogaca y Polticas Pblicas

La abogaca, es una estrategia que combina acciones individuales y sociales destinadas a superar resistencias,prejuicios y controversias, y asimismo conseguir compromisos en los diferentes niveles y apoyo para las polticaspblicas de salud.

Educacin y Comunicacin para la Salud

La comunicacin en el Control de la Tuberculosis es un proceso de interaccin y dilogo entre el personal de losservicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario), con la

nalidad de inuir y lograr estilos de vida saludables

Es necesario desarrollar competencias en el personal de salud y los agentes comunitarios en salud, en metodolo-ga de planeamiento estratgico de comunicacin educativa.

Intersectorialidad y Desarrollo de Alianzas Estratgicas

El desarrollo de acciones intersectoriales y el fortalecimiento de alianzas estratgicas mediante la articulacin deredes sociales de distinto nivel institucional, comunitario o individual, potencian el logro de resultados en el campode la Promocin de la Salud.

La intersectorialidad implica ordenar o establecer mecanismos de coordinacin uidos con otros sectores del

aparato estatal, con instituciones de la sociedad civil y con las organizaciones de personas con tuberculosis.

El propender a las alianzas bajo el compromiso de la corresponsabilidad social, evita la actuacin fragmentada,reunica las relaciones dentro de una ptica de conjunto y le da sinergia al quehacer en promocin y prevencinen el control de la tuberculosis.

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Desarrollar un sistema de Vigilancia Comunal para el control de la tuberculosis a travs de la red de agentescomunitarios en salud.

Organizacin de las Unidades Comunales de Vigilancia (UCV). Programas Informativo Educativos

La estrategia principal es alentar polticas de salud a travs del refuerzo de valores, democracia, participacin,organizacin e iniciativa para el desarrollo comunal, en un contexto de respeto y proteccin al medio ambiente y ala identidad cultural y nacional. Ello, es posible mediante el enfoque de Comunicacin en Salud Pblica:

Comunicacin Interpersonal: Permite que los valores culturales de las comunidades desempeen un papelcentral en las comunicaciones dirigidas al cambio de comportamiento. De esta forma, es probable que seadopten y mantengan comportamientos positivos, cuando las personas del propio entorno cultural intervienenen el proceso de transformacin.

Comunicacin Comunitaria: Es la comunicacin a Dos Pasos, donde el Agente Comunitario es el principalactor en la construccin de ciudadana, a travs de redes organizativas como la vigilancia ciudadana.

Comunicacin para la Promocin y el Autocuidado: Es la formulacin de la estrategia creativa de comu-nicacin, donde la denicin de la etapa de cambio de conducta y comportamiento de los ciudadanos y losmensajes son el alma de la campaa.

Comunicacin para el Mercadeo de los Servicios: Las buenas prcticas en la atencin de las personas contuberculosis es el fundamento del mercadeo de los servicios de salud. Un servicio de alta calidad da credibi-lidad a la organizacin, estimula la comunicacin oral, realza la percepcin de valor de los usuarios, agentescooperantes, trabajadores y voluntarios.

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DETECCIN Y DIAGNSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS

Deteccin y Diagnstico de Tuberculosis Sensible

Deteccin de casos

Es la actividad orientada a identicar precozmente a las personas con tuberculosis. Se realizar permanen-temente a travs de la identicacin y examen inmediato de los sintomticos respiratorios, que se detectandurante la atencin de salud en cualquier rea/servicio del establecimiento.

Sintomtico Respiratorio (S.R.):Es toda persona que presenta tos con expectoracin por ms de 15 das.

S.R. Identicado (S.R.I):Es la persona detectada e inscrita en el Libro de Registro de Sintomticos Respirato-rios. (Ver el anexo correspondiente)

S.R. Examinado (S.R.Ex):Es el S.R. al que se le realiza uno o ms baciloscopas de esputo.

Procedimientos para la Deteccin del Sintomtico Respiratorio:

La deteccin del S.R. se realizar obligatoria y permanentemente en todos los establecimientos de salud, en lademanda de las atenciones en mayores de 15 aos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios.La organizacin de esta actividad es responsabilidad del profesional de enfermera en coordinacin perma-nente con el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT y el cumplimiento de la actividad es responsabilidad detodos los trabajadores del establecimiento de salud.

Se capacitar a todo el personal en la identicacin del S.R., en todos los servicios del establecimiento de

salud, priorizando Admisin y otras reas de trabajo (Triaje, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalizacin)

Una vez identicado el sintomtico respiratorio:

Llenar correctamente la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB (Ver anexo correspondiente).

Inmediatamente obtener la primera muestra de esputo.

La segunda muestra deber traerla al da siguiente, en caso de incumplimiento el personal de salud reali-zar visita domiciliaria.

Consideraciones para obtener una muestra adecuada:

Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del rbol bronquial, y es obtenida despus de unesfuerzo de tos. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva.

Cantidad: Para ser considerado suciente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5 ml. Si elenfermo tiene escasa secrecin, se le debe indicar, que produzca 3 expectoraciones ms en el mismoenvase hasta que obtenga la cantidad suciente.

Nmero de muestras y momento de la recoleccin:

Se recomienda analizar dos muestras de cada sintomtico Respiratorio. La primera muestra debe obtener-se en el momento de la consulta y la segunda al da siguiente en la maana.

La recepcin de muestras se realizar durante todo el horario de atencin del establecimiento desalud y no se deber rechazar ninguna muestra.

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Deteccin de sintomticos respiratorios en los Servicios de Emergencia:

Los establecimientos de salud (hospitales y centros de salud) que atienden las 24 horas del da, debernimplementar la identicacin y la deteccin de S.R. en el servicio de emergencia.

El servicio de emergencia funcionar como una Unidad Recolectora de Muestras (U.R.M.), debiendo en-tregar el personal designado, las muestras recolectadas durante el turno correspondiente, al laboratorioque habitualmente procesa baciloscopas.

Deteccin en grupos de alto riesgo:

Poblaciones cerradas: penales, asilos de ancianos, hospitales psiquitricos, centros de rehabilitacin parafrmaco dependientes, salas de hospitalizacin y otras poblaciones vulnerables (Indgena, aislamientovoluntario, zonas de frontera).

Poblaciones que se encuentran en reas de Elevado Riesgo de Transmisin de Tuberculosis (AERTs)

Contactos (intra y extradomiciliario).

Personal de salud y estudiantes de ciencias de la salud.

Inmunocomprometidos: Infectados por VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades neoplsicas. dia-bticos.

Poblacin con comportamiento de riesgo: Alcoholismo, Drogadiccin, Delincuencia.

Las estrategias a emplear para estas reas, sern de acuerdo a la realidad local.

Diagnstico de casos

La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de Tuberculosis es la bacteriologa (Baciloscopay Cultivo) por su alta especicidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estu-dios bacteriolgicos no sean concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo ala organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clnico, epidemiolgico,diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico.

Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se deber realizar la prueba dediagnstico para VIH.

Denicin de caso

Caso de tuberculosis, es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin conrmacin bacteriol-gica y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso.

Desde el punto de vista epidemiolgico, adquieren especial prioridad los enfermos con TB pulmonar frotispositivo por constituir la principal fuente de transmisin.

Caso de tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP-FP)

Es el caso de TB Pulmonar, que tienen conrmacin a travs del frotis directo positivo.

Caso de tuberculosis pulmonar cultivo positivo (TBP-CP)

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Es el caso de TB Pulmonar, en que luego del seguimiento diagnstico se ha demostrado la presencia deMycobacterium tuberculosis en cultivo, teniendo baciloscopas negativas.

Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud.

Caso de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultivo (-)

Es el caso de TB Pulmonar, al que se le ha realizado el procedimiento de seguimiento diagnstico pre-sentando bacteriologa negativa y a quien se decide iniciar tratamiento antituberculoso por otros criterios(clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico).

Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud.

Caso de Tuberculosis Extra Pulmonar

Es el caso a quien se diagnostica tuberculosis en otro(s) rgano(s) que no sean los pulmones.

La formas extrapulmonares ms frecuentes en el pas son la pleural, ganglionar e intestinal.

Todo material biolgico obtenido (lquidos biopsia), existiendo sospecha de tuberculosis, deber serenviado a laboratorio, garantizando el envo de DOS muestras.

El lquido obtenido se remitir para estudio bacteriolgico (baciloscopa y cultivo)Con la Biopsia obtenida enviar una muestra conservada en suero siolgico, para el estudio bacteriolgico(Bk directo y cultivo) y la segunda muestra, conservada en formol, para estudio anatomopatolgico.

La presencia de granuloma de tipo especco (caseoso) en tejidos a la microscopa ptica, da el diagns-

tico anatomopatolgico presuntivo de tuberculosis. Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdi-co tratante del establecimiento de salud. Se considera como mdico tratante al mdico cirujano encargadode la atencin de la persona cn tuberculosis en el establecimiento de salud.

En las personas con tuberculosis extrapulmonar que son sintomticos respiratorios, solicitar adems ba-ciloscopa y cultivo de esputo, para descartar Tuberculosis Pulmonar.

Los casos de TB Pulmonar Frotis Positivo ms TB extrapulmonar, sern noticados como TB Pulmonaren el informe operacional.

Caso de Tuberculosis Multidrogo-resistente (TB MDR)

Es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos mutidrogorresistentes.

Bacilos Multidrogorresistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina.

La Multidrogorresistencia es la forma ms severa de resistencia bacteriana en la actualidad.

Caso de Tuberculosis Infantil:

Es la persona menor de 15 aos al que se diagnostica tuberculosis y a quien se decide iniciar y administrarun tratamiento antituberculosis.

El diagnstico se efectuar teniendo en cuenta los siguientes criterios, siendo responsabilidad exclusiva

del mdico tratante del establecimiento de salud.Criterio Epidemiolgico:

En todo paciente peditrico en el que se investigue Tuberculosis se debe determinar la presencia del

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antecedente epidemiolgico; es decir determinar la presencia de contactos con TBP FP, sobre todoen los 2 aos previos.

El contacto intradomiciliario, que convive con el nio en estudio es fundamental.

Tambin debe considerarse al contacto extradomiciliario (visitas frecuentes al domicilio, centro laboral,centro de estudios, vecinos) que tengan contacto habitual con el nio en estudio.

Determinada la presencia del contacto tambin debera sealarse la condicin del mismo (en trata-miento, fracaso, abandono, fallecido, curado) o si es portador de TB MDR.

Tener presente ue detrs de un nio con tuberculosis, hay un adulto con la misma enfer-medad.

Criterio Clnico:

En el nio la tos prolongada no es el nico sntoma de enfermedad tuberculosa, presentando muchasveces sntomas inespeccos como: disminucin de apetito, prdida de peso, ebre, decaimiento ysudoracin nocturna.

Debido al alto riesgo que conlleva una infeccin menngea, se deber interrogar sobre irritabilidad,somnolencia y cambio de conducta.

Siendo el compromiso ganglionar, una manifestacin frecuente en nios, no deber olvidarse la bs-queda de adenopatas.

Adems se considerar a las diarreas y distensin abdominal inexplicable, hematuria y deformidadesen la columna vertebral como signos de probable tuberculosis.

Criterio Inmunolgico:

El Derivado Protenico Puricado (PPD) es una sustancia biolgica que permite detectar infeccintuberculosa, y debe ser conservado en envase oscuro a la temperatura de +2 a +8C.

La aplicacin del PPD se realiza en un rea de la piel en la unin de los tercios medio y superior de lacara dorsal del antebrazo izquierdo. La dosis exacta que deber administrarse es de 0,10 ml. Debertenerse especial cuidado en colocar el bisel de la aguja en lnea perpendicular con la graduacin de la

jeringa, a n de garantizar la aplicacin de 0,10 ml de PPD.

Luego se deber inyectar 0,10 ml de PPD por va intradrmica, produciendo una ppula cutnea de 5 6 mm de dimetro.

La lectura del PPD se deber realizar despus de 48 72 horas de aplicado. Al producirse la reaccinse observar un rea de enrojecimiento (eritema) y un rea de induracin (ppula) de la piel. Luego seprocede a medir el dimetro de la induracin.

El resultado deber informarse en mm. Una induracin mayor de 10 mm. obliga a buscar enfermedadtuberculosa en el nio.

El mdico tratante interpretar el resultado, de acuerdo a las caractersticas clnicas, epidemiolgicasy nutricionales del nio.

Criterio Radiolgico:

Laradiografa permite evidenciar la presencia, extensin y localizacin de la lesin pulmonar en unpaciente con sospecha de tuberculosis.

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El criterio radiolgico es importante en los casos de TB miliar y complejo primario.

Las formas clnicas de tuberculosis extra-pulmonar pueden cursar con radiografa de trax normal.Criterio Bacteriolgico:

La tuberculosis en los nios generalmente es paucibacilar y la positividad de la baciloscopa es infre-cuente, an as se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, evitando los procedimientos invasivos,para obtener las muestras que permitan realizar la bsqueda del Mycobacterium tuberculosis, a travsde la baciloscopa y cultivo.

Ante la sospecha de tuberculosis congnita (madre con tuberculosis miliar durante el parto) en-viar el lquido amnitico, placenta y aspirado gstrico obtenido inmediatamente despus del na-cimiento al laboratorio para baciloscopa directa y cultivo, adems una muestra de placenta alServicio de Patologa.

Criterios de STEGEN Y TOLEDO:

Los criterios de Stegen y Toledo sirven de gua para el diagnstico de la tuberculosis infantil, debiendotener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil la valoracin del puntaje.

Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos

Granuloma especc 4 puntos

PPD positiv 3 puntos

Antecedente epidemiolgico de contact 2 puntos

Cuadro clnico sugestiv 2 puntos

Radiografa sugestiva 2 puntos

Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es:

Hasta 2 puntos: No es TB.De 3 a 4 puntos: El diagnstico es posible y amerita estudio ms profundo (Referir al establecimientode salud de mayor complejidad).De 5 a 6 puntos: El diagnstico es factible y amerita iniciar tratamiento.De 7 a ms: El diagnstico es de certeza. Iniciar tratamiento.

Seguimiento Diagnstico

El diagnstico de tuberculosis pulmonar en el adulto, se realiza fundamentalmente por el examen baciloscpicode dos muestras de esputo en el sintomtico respiratorio. Sin embargo, existen sintomticos respiratorios frotisnegativo sospechosos de tuberculosis, denindolo como aquel S.R. con dos baciloscopas negativas, quetienen sntomas, signos clnicos y/o imgenes radiolgicas sugestivas de tuberculosis (Rayos X anormal).

El seguimiento diagnstico consiste en la realizacin de procedimientos o evaluaciones en aquel SintomticoRespiratorio sospechoso de Tuberculosis con dos baciloscopas negativas.

Al sintomtico respiratorio BK negativo sospechoso de tuberculosis, se le solicitar dos baciloscopas ms en

forma inmediata a la consulta del mdico tratante. De persistir la baciloscopa negativa en las muestras deesputo registradas como: Rayos X Anormal; el laboratorista proceder a enviar inmediatamente la 2. Muestranegativa al laboratorio intermedio de su mbito jurisdiccional, para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis.

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Durante el tiempo de espera del resultado del cultivo; si el paciente contina con tos y expectoracin, sedebern solicitar dos baciloscopas de diagnstico cada dos semanas. Adems se debe considerar que en

este perodo se puede presentar infecciones sobre agregadas y otros sntomas, para lo cual debe indicarsetratamiento antibitico para grmenes comunes y tratar los sntomas (tos, ebre, entre otros).

De resultar positiva alguna de ellas, el diagnstico ser tuberculosis pulmonar frotis positivo. Simultneamen-te, en este periodo se deber realizar el diagnstico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias,brosis pulmonar, asma, micosis pulmonar, neoplasia, hidatidosis pulmonar, neumoconiosis y otras) de acuer-do a los recursos tecnolgicos disponibles. Para esto, cuando sea necesario, se realizar la interconsulta almdico consultor de la ESN-PCT.

Se considera como mdico consultor al mdico capacitado y acreditado en DOTS y DOTS plus:

Mdico especialista en neumologa medicina interna infectologa medicina integral otra especiali-

dad a fn.Mdico cirujano con experiencia de cinco aos en la atencin de pacientes con tuberculosis.

Obtenido el resultado del cultivo:

Si es positivo, el diagnstico ser tuberculosis pulmonar cultivo positivo.

Si es negativo, pero el criterio clnico radiolgico persiste indicativo de tuberculosis pulmonar y el diag-nstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el medico tratante determinar el diag-nstico del paciente. Si se considera Tuberculosis, se calicar el caso como tuberculosis pulmonar BK(-) y cultivo (-); si no se demuestra TB, deber determinar la conducta a seguir con el paciente. Salvo queel caso lo amerite, realizar interconsulta con el mdico consultor de la jurisdiccin, quien colaborar endeterminar el diagnstico nal del caso. (Ver Fluxograma N 1).

Deteccin y Diagnstico de Tuberculosis Multidrogorresistente

En la Tuberculosis Multidrogorresistente se realizan los mismos procedimientos que en la Tuberculosis sensi-ble a frmacos: Deteccin del sintomtico respiratorio, diagnstico de casos y seguimiento diagnstico. Con laconsideracin que los casos en quin se sospecha de TB MDR lleva implcita la indicacin de cultivo y pruebade sensibilidad. Por lo tanto debe asegurarse el llenado correcto de la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica.Colocando en observaciones la condicin por la cual amerita que la muestra del paciente sea derivada a cultivoy prueba de sensibilidad.

Conducta ante la sospecha de fracaso o fracaso a Esuema Uno y/o DosEn estos casos el mdico tratante deber enviar a la persona con tuberculosis acompaado de un personal desalud a interconsulta con el mdico consultor de su jurisdiccin.

En todos estos casos se deber asegurar el envo oportuno de muestras para cultivo de BK y prueba desensibilidad.

En aquellos casos en los que el consultor considere estar frente a un fracaso al tratamiento, inmediatamente indi-car al mdico tratante la elaboracin del expediente para ser presentado a la reunin ms prxima del Comit deEvaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI) prximo inmediato de su jurisdiccin y al Comit de Evaluacinde Retratamiento Nacional (CERN), si la situacin lo ameritara.

En los casos de sospecha de fracaso a tratamiento antituberculosis se seguirn las sugerencias del mdicoconsultor.

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Es responsabilidad del mdico tratante la evaluacin, seguimiento y monitoreo de dichos casos, debiendoreferirlos a interconsulta con el mdico consultor cuando la situacin clnica, radiolgica y/o bacteriolgica

as lo ameriten.

Conducta ante la sospecha de fracaso a Esuema de Retratamiento para TB MDR

En estos casos el mdico tratante deber enviar a la persona con tuberculosis acompaado de un personal desalud a interconsulta con el mdico consultor de su jurisdiccin.

En los casos de sospecha de fracaso a tratamiento antituberculosis para TB MDR, de inmediato, el caso, debeser evaluado por el mdico consultor, quien una vez conrmada esta situacin, solicitar opinin del Comit deEvaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI) de su jurisdiccin.

Es responsabilidad del mdico tratante la evaluacin, seguimiento y monitoreo de los casos en tratamiento para

TB MDR, debiendo referirlos a interconsulta con el mdico consultor cuando la situacin clnica, radiolgica y/obacteriolgica as lo ameriten.

El seguimiento y evaluacin mensual de estos casos estarn a cargo de los mdicos tratantes, as como laelaboracin del informe de evaluacin trimestral de retratamiento para TB MDR, dichos informes debern serrefrendados por el mdico consultor al momento de la consulta trimestral.

Las personas con TB MDR con drogas de segunda lnea tienen riesgo de reacciones adversas a frmacos an-tituberculosis, por ello la importancia del seguimiento y monitoreo continuo de parte de los mdicos tratantes yconsultores.

El mdico tratante y el coordinador de DISA DIRESA sern responsables de garantizar el envo oportuno de

muestra para prueba de sensibilidad antes del inicio de tratamiento estandarizado y realizar el seguimiento res-pectivo a n de obtener oportunamente los resultados.

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Recopilar, consolidar y analizar la informacin del pas relativa a exmenes realizados por la Red Nacio-nal de Laboratorios.

Entregar los resultados de las pruebas bacteriolgicas (cultivos, pruebas de sensibilidad, identicacin)y/o moleculares, garantizando la referencia y contrarreferencia en forma oportuna.Remitir a la ESN-PCT/MINSA la informacin mensual, semestral y anual del informe bacteriolgico y

control de calidad nacional para nes de vigilancia.

Laboratorio de Referencia Regional

Es un Laboratorio de Salud Pblica de Referencia Regional de mayor complejidad tcnica de la regin, queinvestiga, coordina y difunde las normas y metodologas orientadas al control, vigilancia y prevencin de latuberculosis en su jurisdiccin.

Su funcionamiento es responsabilidad de la Direccin de Salud Direccion Regional de Salud, con el aseso-

ramiento del INS y en coordinacin con la ESN-PCT.

Responsabilidades:

Organizar, coordinar y ejecutar actividades de Ia Red de Laboratorios de su jurisdiccin.Realizar procedimientos tcnicos de cultivo y/o pruebas de sensibilidad a drogas de Mycobacterium tuber-

culosis de las muestras o cultivos remitidos por los laboratorios del nivel intermedio y local.Realizar las coordinaciones y envos respectivos al LRNM del INS, de los cultivos que ameriten la prueba

de sensibilidad a drogas de primera y/o 2da lnea, acompaados de la respectiva solicitud de investigacinbacteriolgica para TB.

Remitir al LRN las cepas que renan las condiciones para la realizacin de pruebas de identicacin deMycobacterias No Tuberculosis.

Capacitar, supervisar y evaluar la calidad del diagnstico de los laboratorios de nivel intermedio y/o nivellocal de su jurisdiccin.

Realizar controles de calidad de baciloscopas a los laboratorios intermedios y/o locales de su jurisdiccin.Remitir al LRN la informacin mensual, semestral y anual de los cultivos y/o pruebas de sensibilidad de

Mycobacterium tuberculosis yde los controles de calidad realizados, para nes de vigilancia.Entregar los resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad, garantizando la referencia y contrarreferen-

cia en forma oportuna.Realizar investigaciones tcnicas, epidemiolgicas y operacionales que contribuyan con el avance tecno-

lgico Regional en coordinacin con el INS y la ESN-PCT /MINSA.Coordinar el abastecimiento y la distribucin de materiales y reactivos a los laboratorios intermedios y

locales de su jurisdiccin.Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio y en los laboratorios in-

termedios y locales.Infraestructura:

reas

Para los laboratorios de Nivel Regional que realizarn procedimientos de mayor complejidad en TB de-bern contar con reas separadas para: preparacin de medios de cultivo, procesamiento de muestras,lecturas y control de calidad de baciloscopas. Deber contar con un ambiente para almacenar medios ymateriales.

La ventilacin e iluminacin del rea de procesamiento de muestras debern ser naturales en los momen-tos en que no se realizan los procedimientos.

La ventilacin e iluminacin de esta rea, cuando se realizan procedimientos esta descrita en la Disposi-cin Especica N 6: Control de Infecciones y Bioseguridad.

Equipamiento

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Los laboratorios que realizan cultivos debern contar, como mnimo, con un microscopio, mecherode Bunsen, estufa incubadora, coagulador de medios, refrigeradoras para material biolgico y otra

para conservacin de medios de cultivo, bao maria con agitador de tubos, centrifuga, horno esteri-lizador, autoclave, cabina de bioseguridad clase II tipo A, potencimetro, mixer, balanza analtica ydestiladora o purificadora de agua.

Los laboratorios que realizan la prueba de sensibilidad debern contar con todos los equipos mencionadospara cultivo. En el caso de realizarse el mtodo Griess para la deteccin de TB MDR deber contarseadems con una centrifuga refrigerada.

Laboratorios de Nivel Intermedio

Son los laboratorios de los establecimientosde categora III-2, III-1 y II-2, ubicados en zonas geogrcasaccesibles que cuentan con buena infraestructura y personal capacitado, y forman parte del tercer nivel de la

Red de Laboratorios.

Responsabilidades:

Realizar las baciloscopas y cultivos de Mycobacterium tuberculosis en su jurisdiccin.Entregar los resultados de las baciloscopas a los laboratorios locales de su jurisdiccin,Capacitar, supervisar, evaluar y consolidar la informacin de las actividades de los laboratorios loca-

les de su red.Remitir la informacin mensual, semestral y anual al Laboratorio de Referencia Regional para nes de

vigilancia.Remitir las cepas de Mycobacterium tuberculosis que ameriten la prueba de sensibilidad y/o identicacin

de Micobacterias al LRR de su jurisdiccin.Coordinar el abastecimiento y la distribucin de materiales y reactivos a los laboratorios locales de su

jurisdiccin.Remitir lminas de baciloscopa al Laboratorio Regional para su respectivo control de calidad.Remitir medios de cultivo al LRN para el control de calidad.Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio y los laboratorios locales.

Infraestructura:

Es igual que en los laboratorios de Referencia Regional, remitirse al parrafo correspondiente.

Laboratorios de Nivel Local

Son los laboratorios en establecimientos de categoria II-1, I-4, I-3 que cuentan con ambiente fsico, micros-

copio y personal capacitado para la realizacin de baciloscopas. Forman parte del cuarto nivel de la red delaboratorios.

Responsabilidades:

Recibir las muestras para baciloscopas durante todo el horario de trabajo.Efectuar las baciloscopas solicitadas en el mbito de su jurisdiccin.Enviar muestras para cultivos segn las indicaciones implcitas de cultivo.Entregar los resultados de las baciloscopas en forma oportuna.Ser referencia para las Unidades Tomadoras de Muestras (UTM).Coordinar con el laboratorio intermedio y/o Regional para la derivacin de muestras que requieran tcni-

cas de mayor complejidad y calicar las muestras para ser derivadas a cultivo, prueba de sensibilidad yotras de acuerdo a las indicaciones respectivas.

Remitir la informacin mensual al laboratorio intermedio y ESN-PCT del establecimiento de salud.Cumplir con las disposiciones para la conservacin, registro y envo de lminas para control de calidad.Cumplir con las normas de bioseguridad en su laboratorio.

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Infraestructura:

rea:

El laboratorio de Nivel Local debe contar con una dimensin mnima de 20 metros cuadrados. Los labora-torios intermedios que realizan el cultivo debern contar con un rea no menor de 40 metros cuadrados,contando con un rea limpia para la preparacin de medios de cultivos, un rea para procesamiento demuestras y un rea para lavado y esterilizado; adems de contar con rea administrativa.

Equipamiento:

Los laboratorios locales necesitan como equipo mnimo indispensable un microscopio binocular con obje-tivo de inmersin 100X, adems debern contar con mechero de Bunsen.

Unidades Tomadoras de Muestras (UTM)Las UTM se encuentran en establecimientos de categora I-2 y I-1 que no tienen laboratorio. Estas Unidadesrecolectan muestras en su rea geogrca y las derivan de la manera ms rpida con la respectiva Solicitudde investigacin bacteriolgica en TB y en condiciones de bioseguridad hacia el laboratorio del nivel local.

Bacteriologa de la Tuberculosis.

La investigacin bacteriolgica en tuberculosis comprende la realizacin de baciloscopas, cultivos , pruebas desensibilidad e identicacin de micobacterias. Las pruebas bacteriolgicas se realizarn de acuerdo a la solicitudde Investigacin bacteriolgica debidamente llenada.

En los laboratorios se recibirn y procesarn las muestras, conservando las medidas de bioseguridad.

Baciloscopa

Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnstico de la tuberculosis y para el seguimiento del trata-miento de los pacientes con tuberculosis.

Informe de resultados de baciloscopa:

Negativo (-): No se encuentra bacilos cido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscpicos.Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados

(10-99 bacilos en 100 campos).Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos Observados.

Positivo (+++): Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.

Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos, se adoptar la siguiente conducta:

Leer 100 campos microscpicos tiles ms. Si persiste el resultado, realizar otro extendido de una porcinms representativa de la misma muestra.

Si persiste el resultado se anotar el hallazgo en el registro y la muestra se enviar para cultivo.

Si persiste la observacin o no se encuentra ms BAAR, en el rubro Observaciones de la solicitud bacterio-lgica se informar el hallazgo (Ej. 5 BAAR) y se solicitar nuevas muestras del paciente.

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Prueba de sensibilidad

Es un examen para determinar la sensibilidad o resistencia de una cepa de M. tuberculosis a los frmacosantituberculosis.

En el pais se ha implementado el mtodo de las proporciones, que consiste en determinar la proporcin demutantes resistentes de una poblacin a una o ms drogas.

La prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea, ser responsabilidad de los Laboratorios de ReferenciaRegional validados y del INS.

La prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda lnea (mtodo de Agar en Placa), y el desarrollo depruebas de sensibilidad a Micobacterias no Tuberculosas (MNT), ser de responsabilidad del Laboratorio deReferencia de Micobacterias del INS.

Pruebas rpidas de sensibilidad

BACTEC 460 TB es responsabilidad del INS.

GRIESS, es una prueba directa a partir de muestras de esputo. Detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicinay ser de responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados.

MODS, es otra alternativa de prueba directa a partir de muestras de esputo, detecta resistencia a Isoniacida y Rifam-picina y ser de responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados.

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Laboratorio en el control de la TB MDR

El INS y los laboratorios de referencia regional e intermedios, juegan un rol fundamental para el diagnstico(cultivos de BK y pruebas se sensibilidad a frmacos antituberculosis) y seguimiento (baciloscopas y cultivosmensuales durante todo el tratamiento) de la TB MDR.

El laboratorio de referencia nacional para la realizacin de pruebas de sensibilidad es el Instituto Nacional deSalud (INS) y/o laboratorios acreditados por ellos y por un laboratorio supranacional a solicitud del INS.

El mtodo de las proporciones es utilizado como el estndar internacional para la realizacin de las pruebas desensibilidad a frmacos de primera lnea. Para las pruebas de sensibilidad a drogas de segunda lnea se utilizarel mtodo del Agar en Placa.

Para la adecuada clasicacin de muestras para cultivo y prueba de sensibilidad los solicitantes debern llenar

correctamente la solicitud de investigacin bacteriolgica en TB, sealando en el rubro de observaciones la con-dicin por la cual se indica dicho examen.

Cuando el personal de laboratorio considere no justicada la realizacin del examen por no ceirse a la presente normatcnica deber coordinar inmediatamente con el mdico tratante a n de ampliar la informacin pertinente.

El laboratorio y la Estrategia de Prevencin y Control de Tuberculosis del establecimiento de salud debern coor-dinar para el trmite administrativo rpido de las muestras, cepas y resultados.

La organizacin e infraestructura del laboratorio para la realizacin de sus actividades tcnicas y de gestin semantiene de acuerdo a la norma nacional.

Se refuerza la importancia del control de calidad de la baciloscopa y el cultivo, que debe realizarse de acuerdoa lo normado para la Red de Laboratorios a nivel nacional. El control de calidad de las pruebas de sensibilidad,sera realizado por el Laboratorio Nacional de Referencia (INS) a los Laboratorios Regionales de Salud Pblicaacreditados para realizar dicha prueba.

Las pruebas de sensibilidad que se realicen en el INS u otros laboratorios acreditados por l, contarn con controlde calidad externo a cargo de laboratorios supranacionales, acreditados por la Organizacin Panamericana de laSalud (OPS).

El INS deber remitir los resultados de prueba de sensibilidad a la DISA correspondiente, la que se encargar deinformar a la brevedad al establecimiento de salud solicitante, al mdico tratante y al consultor correspondiente.

El INS adems enviar copia de los resultados de la prueba de sensibilidad a la Unidad Tcnica de TB MDR, lacual se encargar de realizar el seguimiento correspondiente.

Solicitud de la prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea en el momento del diagnstico

Se debe solicitar la prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea a toda persona con tuberculosis que tengaalto riesgo de desarrollar TB MDR.

A continuacin se detallan cuales son los grupos de alto riesgo.

Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR conrmada con Prueba de Sensibilidad (PS) entratamiento con drogas de segunda lnea.

Alguna condicin de inmunosupresin:

Coinfeccin VIH, Diabetes Miellitus, Tratamiento prolongado con corticoides.

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Otras condiciones de inmunosupresin. Recada en menos de seis meses de egresar como curado de esquema Uno o Dos de tratamiento.

Persona con tuberculosis multitratada. Personal de salud activo o cesante con menos de dos aos de cesanta. Estudiantes de ciencias de la salud que realizan actividades en reas clnicas y/o de laboratorio y/o salas de

necropsia. Poblacin privada de su libertad o ex poblacin privada de su libertad. Trabajador de establecimientos penitenciarios. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis, durante el tratamiento. Personas con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado. Personas con antecedente de abandono de tratamiento antituberculoso. Antecedente de hospitalizacin previa por cualquier motivo en los ltimos dos aos, por ms de 15 das. Tratamiento previo con presencia de reaccin adversa a Frmacos Antituberculosos (RAFA) que oblig a

modicar dosis y/o cambiar y/o suprimir algn medicamento.

Contacto de persona con tuberculosis que fracas a tratamiento antituberculosis. Cepas de cultivo positivo, de personas con infeccin VIH o SIDA/TB.

El laboratorista derivar muestras para cultivo y sensibilidad a pedido y bajo responsabilidad del mdico tratanteo mdico consultor, quien deber indicar en observaciones de la Solicitud de investigacin bacteriolgica entuberculosis las condiciones del paciente anteriormente mencionadas u otras diferentes.

El coordinador de DISA DIRESA conjuntamente con el mdico tratante sern los responsables del seguimientode la Prueba de Sensibilidad.

Indicaciones para la solicitud de la prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda lnea

Las indicaciones sern:Toda persona con tuberculosis que ingresa a un esquema de tratamiento que incluya medicamentos de segunda lnea.Todo persona con tuberculosis con Prueba de Sensibilidad que indique presencia de bacilos MDR.Antecedente de contacto con persona con TB MDR conrmada o en tratamiento para TB MDR.Antecedente de contacto de persona con tuberculosis tratado con medicamentos de segunda lnea.Antecedente de haber recibido drogas de segunda lnea por un perodo mayor de 30 das.Abandono a esquemas de tratamiento con medicamentos de segunda lnea.Fracaso a esquemas de tratamiento con medicamentos de segunda lnea.Recada a esquema de tratamiento con medicamentos de segunda lnea.

El laboratorista derivar muestras a cultivo y sensibilidad a pedido y bajo responsabilidad del mdico consultor,quien deber indicar en observaciones de la Solicitud de investigacin bacteriolgica en tuberculosis las condi-ciones del paciente anteriormente mencionadas u otras diferentes.

El coordinador de DISA conjuntamente con el mdico tratante sern los responsables del seguimiento de la Prue-ba de Sensibilidad.

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Identicacin de Mycobacterias.

Su realizacin es responsabilidad del INS. Estas pruebas se realizan mediante pruebas Bioqumicas, Enzimticosy Sondas de DNA, especialmente en cepas aisladas de pacientes VIH positivos, tuberculosis extrapulmonar, ascomo en cepas de micobacterias de crecimiento rpido y colonias no tpicas de Mycobacterium tuberculosis.

Para la tipicacin de micobacterias, el laboratorista deber completar datos en la solicitud respectiva, colocandoel tiempo de crecimiento y la conrmacin de BAAR.

Mycobacterias No Tuberculosis (M

01 - NORMA T+ëCNICA TBC_Per+¦ 2006

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