Giovanna

Evidenziato

Giovanna

Evidenziato

(; i.

i

scolarità media superiore.

Riferisce di aver iniziato le proprie visite senologiche nel 1993 presso l'H. di

Lodi all'età di 16 anni per autoesame di addensamento nodulare alla

mammella dx, e di averle quindi proseguite a cadenza periodica, pur essendo

asintomatica, per una precauzione preventiva del tumore della mammella,

motivata da una personale preoccupazione per tale patologia accresciuta da

casi di neoplasia mammaria in donne a lei note.

Le visite senologiche venivano effettuate presso la lILT Lodi il 4-11-1998, 12-6-

2002, e il 30-6-2003: in tale occasione veniva obiettivata una placca al

QSE/QSI della mammella dx definita, mobile non dolente. Veniva richiesta

un'ecografia (eseguita il 7-7-2003) che documentava la presenza di un piccolo

fibroadenoma di 3-4mm ai QQSS della mammella dx, e analogo ai QQEE di

6x3mm. La successiva visita di controllo del 14-7-2003 presa visione del

referto ecografico rinviava la paziente a controllo clinico dopo 6-8 mesi.

Ulteriore controllo 15-3-2004 con rinvio a 6 mesi con ecografia.

Riferisce la paziente di aver manifestato nel 2004 sintomato/ogia dolorosa in

fase premestruole alla mammella dx, e dopo colloquio con il curante dott.

Brego Massone il 22-11-2004, di aver concordato di eseguire l'asportazione

del/' area nodulare alla mammella dx. Tale decisione risultava motivata vuoi a

cagione della sintomatologia lamentata dallo paziente, vuoi per non potersi

escludere in termini assoluti l'eventualità di un ulteriore accrescimento

dimensionale dei noduli alla mammella dx con possibile evoluzione verso una

patologia non benigna.

Il referto del controllo senologico del 22-11-2004 confermava il reperto clinico

di duplice neoformazione mammaria dx riferibile a FA (fibroadenoma) ed

evidenziava:'ln virtù della sintomatologia dolorosa, si mette in lista per

asportazione'.

Intervento eseguito 1110-12-2004.

5

Esame obiettivo preoperatorio: "nodulo QSE/QSI mammella dx 015mm",

Descrizione intervento: "Incisione periareolare dx allargata al QSE/QSI

mammella, Si esegue quadrantectomia supero esterna/supero interna

mammaria comprendente neoformazione 0 15m m (esame estemporaneo:

displasia fibroadenomatosa).,,"

Esame istologico: a) 4 masserelle di forma irregolare QSE/QSI mammella dx

inviate per esame estemporaneo degli assi maggiori compresi fra 25mm e

15m m; b) Masserella mammella dx inviata per esame estemporaneo dell'asse

maggiore di mm25,

Diagnosi a) malattia fibrocistica, iperplasia fibroadenomatoide, cisti duttali,

fibrosi stromale, differenziazione apocrina, b) malattia fibrocistica della

mammella,

*** Successiva visita del 12-4-2005 in gravidanza da 4 mesi con obiettività

negativa, Controllo dopo 4 mesi il 20-9-2005 con rinvio a nuova visita al

termine dell'allattamento,

Riferisce la paziente di aver riscontrato all'autoesame un'area di maggiore

consistenza al QSE della mammella dx la cui valutazione poteva essere riferita

sia agli esiti ricostruttivi del pregresso intervento sia alla comparsa di un

nuovo addensamento nodulare, Il dotto Brega Massone consigliava

l'esecuzione di un'ecografia prima della visita seno logica, indagine che veniva

eseguita il 12-6-2006 con riscontro di nodulo cistico al QSE dx con gettoni

all'interno, Tale referto veniva riportato nella visita del 13-6-2006 con

indicazione a ricovero per intervento di asportazione,

Intervento eseguito il 28-6-2006

Esame obiettivo preoperatorio:'a dx nodulo 0 2cm definito, Esiti di incisione

periareolare dx, Displasia fibrocistica bilaterale',

Descrizione intervento: "Reincisione parareolare dx allargata al QSE, Si esegue

6

quadrantectomia supero esterna comprendente nodulazioni multiple (Esame

Istologico estemporaneo: displasia fibrocistica) ... "

Esame ìstologico di 4 frammenti del QSE della mammella dx: a) frammento di

15x10mm (esame istologico estemporaneo); b) frammento di 20x10mm e

7x6mm (esame istologico estemporaneo); c) frammento di 15x10mm.

Diagnosi a) b) c): negativo per neoplasia. Fibrosi, focolai di adenosi.

*.*

Controlli ambulatoriali del 16-10-2006 e del 30-10-2006 con ecografia

negativa.

Il 26-11-2007 riscontro di addensamento al Q$E/QSI della mammella dx con

rinvio a 6 mesi; nuovo controllo clinico il 7-1-2008 con richiesta di ecografia

eseguita il 14-1-2008.

Il controllo ecografico presentato alla visita del 15-1-2008 documentava un FA

di 4mm di diametro: la paziente veniva inviata a controllo a 6 mesi.

Riferisce lo paziente di aver discussa nel gennaio 2008 con il curante dotto

BrerJa Massone lo possibilità di eseguire ulteriori esami strumentali al fine di

poter evitare un nuovo intervento, che veniva viceversa da lui consigliato,

poiché il nodulo era situato in una posizione molto craniale, cioè lontano

dall'areola, e questo fatto associato alla possibilità di un aumento

dimensionale avrebbe reso necessario in futuro eseguire /'intervento chirurgico

di asportazione attraverso un nuovo accesso chirurgico mediante una nuova

cicatrice sul Q Superiore della mammella dx, senza poter più utilizzare

l'accesso periareolare impiegato nei due precedenti interventi. Risultava

quindi vantaggioso rimuovere subito il nuovo nodulo mammario, ancora di

piccole dimensioni, attraverso la vecchia cicatrice peri-areolare con minimo

danno cosmetico.

Intervento eseguito il 28-1-2008

Esame obiettivo preoperatorio: "nodulo incrocio QS dx in displasia

7

i l'I

fibroadenomatosa bilaterale - non adenopatie ascellari bilaterali".

Descrizione intervento: "Incisione parareolare mammella dx. Scollamento

cutaneo sino a raggiungi mento della neoformazione che è fusa con

parenchima mammario in regione Q.S. confluenza mammaria. Si procede a

quadrantectomia superiore alla confluenza comprendente tale neoformazione

per ottenimento di radicalità completa ... "

Esame istologico: a) quadrante superiore mammella dx alla confluenza:

frammento irregolare di 40x30x20mm, b) radicalizzazione QS dx: 2 frammenti

10xl0x12mm e 30x20x20mm.

Diagnosi a) b): mastopatia fibrocistica, focolai di adenosi.

*** La visita specialistica senologico eseguita in sede di operazioni peritali ha

documentato alla mammella dx incisione periareolare destra consolidata

arcuata di circa 5 cm da ore 10 a ore 2. Mammelle omogenee elastiche con

parenchima indenne da alterazioni significative. Solo in posizione seduta al

Quadrante Infero Esterno destro è evidente una linea dermica di retrazione

lineare di circa 5 cm che si modifica scomparendo all'estensione craniale del

braccio. Non sono evidenti esiti dismorfici nè aree di retrazione al QSE destro

sede dei tre interventi del 2004, 2006 e 2008. Mammelle simmetriche senza

evidenza di anisomastia. Solchi pari. Il risultato cosmetico può definirsi ottimo

(sono stati scattati alcuni fotogrammi, che, a disposizione di parte attrice, non

sono stati allegati per i motivi di cui si dirà appresso).

All'esame obbiettivo generale nulla di significativo ai fini della presente

indagine.

CONSIDERAZIONI TECNICHE

8

I

i~

Prima di affrontare i quesiti posti dall'Ill.mo Signor Magistrato, si rendono

opportune alcune considerazioni di carattere generale:

• sulla diagnostica senologica in donne sintomatiche di età <40

• sull'intervento di quadrantectomia

• sulle dinamiche relazionali medico-paziente alla base di qualsiasi

intervento terapeutico (e soprattutto chirurgico).

QLqgnQstica senologica illSionne sintomatica e di età <40.

Seguendo quanto proposto dal protocollo di diagnosi FONCaM 1 la

diagnostica senologica in donne sintomatiche di età < 40 prevede in prima

istanza l'esecuzione di una visita specialistica senologica, integrata secondo il

grado di dubbio diagnostico da un accertamento strumentale ecografico,

seguito da un eventuale approfondimento con mammografia ed esame

citojistologico mediante agofine. Tale sequenza deve essere modulata in base

all'età della paziente, risultando noto che la percentuale di presentazione di

un carcinoma della mammella è funzione dell'età della paziente: praticamente

nulla in età adolescenziale, tende a salire dai 30 anni in poi.

Ovvio quindi che il riscontro di una nodularità con caratteristiche cliniche di

benignità in una adolescente di 16 anni non richieda ulteriori approfondimenti

diagnostici, essendo in tal caso sufficiente la rassicurazione del clinico (come

confermato anche dal sopra citato protocollo FONCaM), mentre un nodulo

con medesime caratteristiche cliniche di recente comparsa in donna dopo i 30

anni richieda una completa diagnostica strumentale con ecografia e

mammografia. Tale diagnostica risulta indispensabile per due ordini di motivi:

1°: pervenire quanto più rapidamente possibile ad una diagnosi di neoplasia

maligna,

l Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario - l tumori della mammella - Linee guida sulla diagnosi il trattamento e la riabilitazione - Scientific Press - ed. novembre 2003. (pagine 41 e seguenti)

9

2": consentire di modulare le caratteristiche dell'eventuale intervento

chirurgico sul tipo di patologia.

Infatti, l'asportazione di un nodulo delle medesime dimensioni richiede un

intervento di semplice enucleazione in caso di certa benignità (es.:

fibroadenoma), una minima resezione di parenchirna circostante in caso di

diagnosi di lesione proliferativa mesenchimale (tumore fillode benigno), o di

una quadrantectomia con biopsia del Linfonodo Sentinella in caso di acclarata

patologia maligna.

L'esecuzione dell'intervento chirurgico che risulta in ogni caso obbligata in

caso di neoplasia maligna, risulta viceversa facoltativa e sede di possibile

discussione concordata fra il clinico chirurgo e la paziente. Infatti per una

patologia benigna (fibroadenoma, displasia fibrocistica, displasia

fibroadenomatoide) l'indicazione chirurgica può essere posposta e non

presenta caratteri di urgenza. Viceversa, laddove la posizione e le dimensioni

del nodulo in rapporto al volume mammario siano tali da obbligare ad un

intervento cosmeticarnente svantaggioso in caso di ulteriore crescita

dimensionale, l'intervento può essere concordato con la paziente tenendo in

doveroso conto anche l'eventuale riferita sintomatologia dolorosa o la

preoccupazione psicologica per la presenza del nodulo, che anche in caso di

benignità certa può rappresentare per il vissuto della paziente (es. casi di

neoplasia maligna in familiari o persone a lei vicine) una situazione di elevato

stress. Le modalità di esecuzione dell'intervento, che può essere eseguito con

accesso chirurgico cosmetico (incisione periareolare) e con ricovero breve,

consentono di attribuire un elevato valore alla richiesta della paziente di

essere operata, pur a fronte di un intervento chirurgico non assolutamente

indispensabile. Nel caso non infrequente che si formino altri noduli con

analoghe caratteristiche nella medesima sede o in adiacenza, tale intervento

può essere ripetuto con le medesime modalità utilizzando il medesimo

) lO

accesso chirurgico.

In conclusione quindi per la patologia benigna esiste ampio spazio per definire

in accordo con la paziente una procedura chirurgica ritagliata sul suo caso

specifico, a patto di garantire le caratteristiche di mini-invasività della

procedura e un buon risultato cosmetico.

Sull'intervento dj quodrontectomiQ

La terapia chirurgica del tumore maligno della mammella di diametro uguale

inferiore a 2,5-3 cm consente un intervento 'conservativo' definito

'quadrantectomia', che consiste nell'asportazione di una losanga di cute

soprastante la neoplasia con l'area sottostante di tessuto contenente il

tumore. Tale asportazione che nei primi anni '80 prevedeva l'asportazione di

circa il 25% (un quarto) della mammella insieme ad un frammento di areola e

di capezzolo del quadrante interessato, si è nel tempo ridotto di estensione,

consentendo di asportare un volume di tessuto di circa 2 cm circostante il

tumore senza coinvolgimento della cute areolare e del capezzolo e con

asportazione di un lembo di cute limitato all'area soprastante il tumore. La

pratica oncologica ha infatti dimostrato l'efficacia di tale limitata resezione,

paragona bile a quella ottenuta con la classica ampia quadrantectomia

secondo Veronesi.

La quadrantectomia nell'evoluzione temporale si è quindi ridotta

progressivamente, giungendo ad essere assimilabile ad interventi che nei

tempi passati venivano riservati a patologie dubbie/sospette, e che vengono

definiti di 'ampia resezione parenchimale' o 'ampia nodulectomia'.

Differenti rimangono invece gli interventi di asportazione di lesioni

certamente benigne ove il nodulo viene semplicemente enucleato dal

circostante tessuto mammario che lo ospita, in genere senza necessità di

estendere la resezione ai margini circostanti.

l Il

Giovanna

Evidenziato

quindi codificati con il numero IDC-9-M: 8521, e non come interventi di

quadrantectomia.

A. conferma di tale interpretazione si sottolinea poi il fatto di come sia del

tutto impensabile che sia stato eseguito per tre volte un intervento di

quadrantectomia sulla medesima mammella, senza che ne sia derivato

rilevante pregiudizio cosmetico.

SJJJkJiinamjche re/aziona/i medicQ:Qaziente

E' questo un argomento sul quale si sono spesi fiumi di parole, perché non

solo oggettivamente difficile da inquadrare, ma anche controverso, e,

soprattutto, non facilmente codificabile, in quanto condizionato dalle due

personalità (di quel medico e di quel paziente) che di volta in volta

storicamente si confrontano.

Certamente, vi possono essere situazioni ove il medico ha facile gioco ad

imporre le proprie opzioni terapeutiche, ma, d'altra parte, non raramente

accade il contrario o, quanto meno, si assiste a decisioni terapeutiche dove la

volontà del paziente è in piena sintonia con quella del medico.

Queste dinamiche rei azionali sono vieppiù complesse nel caso di una

neoplasia mammaria, dove alla donna si pone non solo il problema della

benignità/malignità della neoplasia, ma dove ella vive anche la inquietudine,

se non l'angoscia, del risultato estetico dell'eventuale intervento chirurgico.

Una risposta "tecnica" a questo dilemma è impossibile.

Pertanto, si anticipa come ad alcune richieste contenute nel quesito proposto,

sarà umanamente impossibile dare risposta: nessun intervento compiuto su

persona cosciente e che abbia (ovviamente) una finalità terapeutica "è

doveroso" o "non è doveroso".

Nessun intervento del genere è a priori necessario o non necessario: la stato

di necessità va riservato a situazione del tutto peculiari, ove l'intervento si

legittima a prescindere dalla volontà del paziente.

l 13

Giovanna

Evidenziato

Giovanna

Evidenziato

trovato giustificata esecuzione in caso di aumento dimensionale dei noduli o

di variazione nella loro presentazione ecografica. Ulteriore indicazione ad

eseguire un'agobiopsia avrebbe potuto porsi nel caso non si fosse data

indicazione ad asportare i noduli, per confermare con certezza citojistologica

la diagnosi di benignita' e al fine anche di tranquillizzare la paziente qualora

essa non avesse concordato l'intervento.

Per quanto riguarda l'indicazione chirurgica, essa non risultava in assoluto

'obbligata' o 'doverosa', ma certamente concordabile con la paziente che

riferiva un quadro doloroso alla mammella nelle sedi oveerano presenti i due

fibroadenomi.

In definitiva, la diagnosi clinica ed ecografica dei 2 FA era del tutto adeguata e

sufficiente e non richiedeva ulteriori indagini strumentali quali mammografia

ed agobiopsia con agofine.

L'intervento eseguito non risultava 'obbligato', non trattandosi oltretutto di

patologia maligna, ma trovava valida giustificazione nella sintomatologia

dolorosa riferita dalla paziente e nella sua modalità esecutiva, che non

condizionava pregiudizio cosmetico, venendo eseguito con accesso

periareolare senza asportazione di cute.

Quesito 3: accertino i CTU se, a seguito del primo intervento di

quadrantectomia, e alla luce del quadro clinico delle condizioni fisiche

complessive dell'attrice, si sarebbero dovute eseguire ulteriori e specifiche

indagini diagnostiche prima di sottoporre la paziente ad un secondo

intervento chirurgico, dello stesso genere del pregresso, eseguito sempre dal

dotto Pier Paolo Brega Massone e dal dotto Pietro Fabio Presi cci, presso la

Casa di Cura Santa Rita in data 28.06.2006 e se ne fosse doveroso il

compimento.

Dopo il primo intervento del 10.12.2004 la paziente venne ancora visitata dal

7 17

Giovanna

Evidenziato

Giovanna

Evidenziato

agofine della parete della cisti, quella istologica mediante asportazione

chirurgica della cisti.

Come nel caso precedente del primo intervento, tratta si di lesioni

sostanzialmente benigne, nei confronti delle quali risulta possibile concordare

con la paziente se procedere ad una tipizzazione citologica della proliferazione

parietale (che può presentarsi difficoltosa nelle piccole lesioni), al fine di

evitare l'intervento, o procedere direttamente all'asportazione chirurgica

della cisti, con un intervento come sopra descritto di tipo conservativo e che

non prevede l'asportazione di cute al fine di preservare la cosmesi e l'integrità

morfologica della mammella.

Nel caso di specie, stante la posizione della cisti al Q.S. della mammella dx,

poteva essere preso in considerazione di utilizzare il medesimo pregresso

accesso chirurgico minimizzando il danno cosmetico.

La corretta tipizzazione preoperatoria avrebbe richiesto l'esecuzione di un

accertamento citologico ecoguidato dalla lesione cistica del Q.S. della

mammella dx: in caso di negatività l'intervento chirurgico avrebbe potuto non

essere eseguito.

Con riferimento al caso di specie l'intervento di asportazione della cisti, previa

centratura ecoguidata preoperatoria della sua posizione, non risulta

controindicato, trattandosi di intervento conservativo ed eseguibile attraverso

il medesimo pregresso accesso chirurgico.

Anzi, in assenza di accertamento citologico con agofine, l'intervento chirurgico

risultava indicato, con asportazione del nodulo che, pur presentandosi di

natura cistica molto probabilmente benigna, risultava di recente comparsa in

epoca post-gravidica e quindi a rischio di presentare alterazioni neoplastiche

nella vegetazione parietale.

Quesito 4: dicano CTU se, nell'eseguire il terzo intervento chirurgico di

) 20

Giovanna

Evidenziato

Giovanna

Evidenziato

Giovanna

Evidenziato

parte della ricorrente, un elevato grado di conoscenza delle problematiche

seno logiche: il che fa ipotizzare, almeno in via di elevata probabilità, che i 3

moduli di consenso firmati siano effettivamente il risultato delle sue libere

determinazioni alle procedure chirurgiche propostele.

In definitiva, il quadro clinico e l'iter diagnostico-terapeutico relativi ai 3

episodi che hanno caratterizzato la vicenda clinica in discussione mai hanno

implicato la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà.

Relativamente a ciascuno dei 3 interventi condotti, sono presenti in atti 3

moduli di consenso regolarmente sottoscritti. I dati anamnestico-circostanziali

relativi alla vicenda clinica e, in particolare, le numerose visite eseguite e la

successione di 3 interventi per la cura di una patologia benigna con analoghe

caratteristiche (quindi necessariamente note alla paziente), suggeriscono

come, almeno in via di elevata probabilità, la stessa abbia effettivamente, e

non solo formalmente, prestato un consenso valido ed informato alle

procedure chirurgiche di cui si discute.

Quesiti 7 e 8.

Non avendo ravvisato responsabilità professionale dei convenuti, gli

argomenti di cui ai quesiti 7 ed 8 non vengono trattati.

Pertanto neppure si ritiene di dover aderire alla richiesta del dottor Caselle.

I Consulenti Tecnici di Ufficio

Prof. Marc1 AI/Grat .A ~_,fA~~\

Dottor Alberto Marassi

Milano, li 24.1.2014

7 27

Giovanna

Evidenziato

Non è possibile accogliere l'affermazione (pagina 1) del dottor Caselle che gli

interventi eseguiti fossero 'ingiustificati', in quanto tali interventi sono stati

programmati sulla base di ripetuti riscontri clinici e strumentali di noduli

mammari che risultavano differenziabili dal circostante normale tessuto

ghiandolare e che risultavano quindi tecnicamente asportabili con le garanzie

di mini-invasività richieste. Introducendo una valutazione contro fattuale, non

sl,Jssistevano per converso elementi che controindicassero sia in termini

tecnici chirurgici sia in termini medico oncologici la scelta di rimuovere

noduli con metodica mini-invasiva, come concordato con la paziente.

In risposta alle considerazioni conclusive evidenziate a pagina 3 dal dott.

Caselle si può considerare che

• la condotta medica non ha contravvenuto i principi delle Linee Guida

che fanno riferimento al trattamento di una patologia benigna come

quella presentata da parte attrice;

• si concorda con l'affermazione della insussistenza di un danno fisico

rilevante indotto dai tre successivi interventi;

• tre interventi chirurgici, trattandosi di patologia benigna,

presentavano da un lato una finalità diagnostica, ma al contempo

eseguendo la rimozione dei noduli hanno comportato il realizzarsi di

una procedura terapeutica, eliminando il tessuto patologico (seppurè

benigno).

Ribadito pertanto che non si ravvisa responsabilità professionale dei

convenuti, va comunque sottolineato che le diagnosi formulate dal dottor

Brega Massone in tutti e tre gli interventi eseguiti non collimano con gli

interventi in realtà condotti: egli sempre ha scritto trattarsi di

"quadrantectomia mammaria -codice 85.22-", mentre gli interventi eseguiti

rientrano nella voce "asportazione locale di lesione della mammella

(rimozione di nodulo mammario o di area fibrosa) codice 85.21-". E' intuitivo

l 31

che tre quadrantectomie mammarie nella stesso settore sono impossibili e

avrebbero esitato in disestetismi ben più marcati ed evidenti. Poiché il costo

di una quadrantectomia è maggiore di quello di una asportazione locale di una

semplice lesione mammaria, questa alterazione diagnostica ha comportato,

trattandosi di paziente assistita dal Servizio Sanitario Nazionale, un maggiore

ed ingiustificato aggravio di spesa a carico della collettività.

I Consulenti Tecnici di Ufficio

pmf~'

Milano, li 22.2.2014

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