Bambina di 12 mesi giunge alla nostra

attenzione per il riscontro di glicosuria

all’esame urine richiesto dalla curante

ed effettuato 3 giorni prima

Da circa 2 settimane poliuria e

polidipsia

Dal giorno del ricovero iporeattività e

sonnolenza

Nata a 38+4 sett. e.g. da T.C. elettivo per PTC da II

gravidanza normodecorsaAlla nascita P 3200 g, L 47 cm, COF 33, IA 9-10Ittero neonatale da incompatibilità AB0 trattato con

fototerapiaAllattamento materno esclusivo fino a 5 mesiTappe dello sviluppo neuromotorio acquisite in epoche e

con modalità fisiologicheMegaloeritema infettivo a 7 mesiEsantema critico a sei mesiNds a carico di avi e collaterali

SatO2 98%FC 120 bpmFR 45 atti/minPA 80/45 mm/HgPolso pienoTempo di refill capillare <2’Peso 7.14 Kg Bambina vigile, astenica ma ben reattiva, pianto valido,

lacrimazione presente, mucose lievemente asciutte

VALUTAZIONE GRADO DI DISIDRATAZIONE

Segni e sintomi Lieve < 5% Moderata 5-10% Grave >10%

Comportamento Normale Irritabile Letargico

Lacrime Presenti Assenti Assenti

Mucose Normali Asciutte molto asciutte

Cute Normale Fredda Acrocianosi,marezzata

Bulbi oculari Normali Infossati Molto infossati

FC Normale Aumentata Molto aumentata

FR Normale Aumentata Kusmaull

Polso Pieno Debole Rapido>10

PA Normale Lieve -ipotensione Shock

Perdita peso % 4-5 6-9 >10

Ritorno capillare Normale <3 sec >3 sec

Deficit liquidi (ml/kg)

40-50 60-90 100-110

Dx: 521 mg/dl

EGA: PH 7.208, HCo3 10.8 mmol/l, EB: -18.5 mmol/l, Na 132.4mmol/l, Ca 1.41 mmol/l, Cl 101 mmol/l, K 4.18 mmol/l, GAP anionico 28.3 mmol/l

Glicemia: 531mg/dlNa 128 mEq/l, Ca 10.1 mg/dl, Cl 95mEq/l, K 5.2 mEq/l, P 4.1 mg/dl

Emocromo, Azotemia e Creatininemia,AST, ALT, Amilasi, Proteine tot, FA: nella norma

PCR: 0.02 mg/dl

Osm. Plasmatica: 299mOsm/l

ECG: normale

Iniziata idratazione ev con sol fis 0.9% 15 ml/Kg per 30’ poi proseguita a 10ml/Kg/h per 1.5 ore

Inizia infusione di KCl (perché al prelievo della 2° ora K 4.4 mEq/l)10mEq/l in 500 cc di fisiologica

Prima ora Prima ora Dx 436 mg/dl

Seconda ora Seconda ora • Calcolo Na corretto• Calcolo volume totale: fabbisogno + deficit

• Inizia idratazione con soluzione isotonica 0.9% 55ml/h• Inizia infusione di insulina rapida 0.1 U/Kg/h

Terza ora Terza ora Dx 320 mg/dl

Quarta ora Quarta ora Dx 265 mg/dl

Inizia infusione di soluzione glucosata 10% 7ml/h, si riduce a 48 ml/h la vel di infusione della soluzione isotonica 0.9%

Quinta ora Quinta ora Dx 205 mg/dl

Si riduce infusione di insulina 0.05 U/Kg/h

Insulinemia: 2.3 uUI/ml (2.6-24.9)

Peptide C: 0.33 ng/ml (0.7-4)

Assetto lipidico:Colesterolo tot 101 mg/dl (45-182)

LDL 41mg/dl (<150)

Trigliceridi 222 mg/dl (30-90)

Introduzione nella pratica clinica nei primi anni ‘80

A metà degli anni 90 risale la sua applicazione in ambito pediatrico

Piccolo strumento programmabile che infonde insulina “basale” in maniera continua e in “boli” in occasione dei pasti

È composto da: Pompa infusionale, Serbatoio, Set infusionale.

La pompa infusionale è un piccolo computer per la programmazione dei boli e dell’erogazione continua dell’insulina; contiene una nicchia dove viene inserito il serbatoio

Può rimanere in sede due o tre giorni e viene sostituito dal ragazzo o dai genitoriPuò essere scollegato dal microinfusore per farsi la doccia, cambiarsi i vestitiSiti raccomandati: addome e giro vitaSiti alternativi: esterno coscia, bracciaRuotare regolarmente il sito di infusione: rischio infezioni/irritazione, alterato assorbimento insulina, lipodistrofia, cicatrici

o Ipoglicemie ricorrentio Instabilità glicemicao Fabbisogno insulinico

estremamente ridottoo Agofobia

Prescolare e scolare Puberale e adolescenziale Effetto alba

Insulino-resistenza Ipoglicemie ricorrenti Scarso compenso

metabolico Miglioramento qualità

della vita

Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatricaScaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008

Età neonataleTerapia di elezione in

grado di adeguarsi al rapido incremento e alla variabilità dell’apporto calorico

Team specializzato Reperibilità 24/24h Disponibilità alla

collaborazione con le strutture che potrebbero essere coinvolte nella gestione del paziente (DEA, reparti di degenza, pediatra)

Accettazione dello strumento

Motivazione Educazione alla terapia

e all’autocontrollo e volontà di eseguire frequenti e accurati controlli glicemici

Del team diabetologico

Del paziente/famiglia

Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatricaScaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008

Non devo determinare la glicemia

Posso mangiare quello che voglio

Posso mangiare quando voglio

Crea troppi problemi

Qualsiasi paziente lo può usare

Si può prestare meno attenzione alla pianificazione dei pasti

Risulta troppo complesso per la maggior parte dei pazienti

Del team diabetologico

Del paziente/famiglia

Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatricaScaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008

VANTAGGI SVANTAGGI

Migliora controllo glicemico Precisione nella

insulinizzazione basale che può essere definita fino ad 1/20 di U/h e ai boli che possono essere definiti fino 1/10 di U

Previene effetto alba con aumento della basale nella seconda parte della notte

Può prevedere una riduzione della basale durante l’esercizio fisico

Risponde agli sbalzi di crescita dei bambini e adoloscenti

Elimina le frequenti iniezioni Migliora qualità della vita

Molto da imparare Frequenti glicemie Aumento del peso Ipoglicemie e

iperglicemie sono sempre possibili

Chetoacidosi Irritazioni della pelle e

infezioni del sito di infusione

Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatricaScaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008

Calcolo dell’insulina basale

Rapporto insulina/CHO Sensibilità insulinica

Determinare il fabbisogno totale giornaliero (TDD) di insulina sommando tutte le unità indipendentemente dal tipo

Calcolare il 40% della TDD e dividerla per 24 h = basale oraria

Ex. 5 U Aspart prima di colazione + 5 prima di cena +10 di NPH la mattina e 14 prima di coricarsi

tot 34 U / 24 h = 0.56 U/h

U di insulina: g CHO (quantità in grammi di carboidrati metabolizzati da 1 Unità di

insulina) CHO totali giornalieri/U di insulina preprandiale

somministrate REGOLA DEL 500 (per analogo rapido): 500/TDD REGOLA DEL 450 (per insulina regolare): 450/TDD

Ex. Consumati 60 g di CHO; usate 5 U di insulina rapida; la glicemia post prandiale è risultata nel target; 60/5=12

Il rapporto insulina carboidrati è pari a 12

Quantità di glucosio (in mg/dl) ridotta da 1 U di insulina in 2-4h

REGOLA DEL 1800 (per analogo rapido): 1800/TDD REGOLA DEL 1500 (per insulina regolare): 1500/TDD

Utile per calcolare il bolo di correzione

Ex. Obiettivo glicemico 100mg/dl

Glicemia è 264 mg/dl

Deve scendere di 164 mg/dl

Se ISF è pari a 55 mg/dl

164/55= 2.9 U = bolo di correzione

Per ottenere un controllo glicemico ottimale i microinfusori hanno la possibilità di erogare 3 tipi di bolo:

1.Bolo normale2.Bolo onda quadra3.Bolo onda doppia

Calcolatore di boli (in base ai valori di glicemia preprandiale e CHO assunti inseriti dal paziente)

Bolo normaleBolo preprandiale (in base alla quantità di

CHO che si ha intenzione di assumere) o correttivo immediato (per correggere valori alti di glicemia)

Bolo onda quadraBolo erogato in un periodo di tempo tra 30

min e 8 ore, utile per rallentare la digestione, in caso di consumo di cibi ad alto contenuto di grassi.

Bolo onda doppia (bolo pizza)Bolo normale seguito da bolo onda quadra, in

caso di consumo di cibo contenente sia CHO ad assorbimento rapido che lento, pasti ricchi di grassi che rallentano l’assorbimento degli zuccheri, per correggere una glicemia preprandiale elevata

Utilizza un sensore sottocutaneo che da una stima dei valori plasmatici rilevando i livelli di glucosio nei liquidi interstiziali

L’errore % medio degli attuali sistemi si aggira intorno al 15% (Cengiz et al 2009)

I nuovi modelli comunicano via wireless con il microinfusore

Permette di impostare dei limiti di sicurezza e quindi di segnalare dei limiti di ipo o iper glicemia con appositi allarmi

Recentemente è stata proposta una rilevazione non invasiva degli episodi di ipoglicemia notturna basata sulla rilevazione di parametri vitali: FC, TC, sudorazione, tremori tramite dei sensori transcutanei (Schechter et al 2012)