+ 7%

Scompenso Cardiaco Infarto del Miocardio

N° Ricoveri 17.071 9.906

Mortalità 30 gg 11.64% 11.10%

Riospedalizzazioni a 30 gg 13.3% ?

Età Media 75-77 65

Giorni di Ricovero 9 5

Scompenso Cardiaco Infarto del Miocardio

N° Ricoveri 960 + (288) 486

Mortalità 30 gg 11.21% 9.31%

Età Media 75-77 65

Giorni di Ricovero 9 5

Blecker S . J Am Coll Cardiol 2013;61:1259–67

1,137,944 1,086,685

2,753,793 3,158,179

temporal trends in hospitalizations with HF as a primary or secondary diagnosis.

Questo dato indica come un’azione di prevenzione

secondaria, indirizzata a ridurre il numero delle

riospedalizzazioni, potrebbe da sola consentire un

risparmio di grande rilevanza nell’utilizzo delle risorse

assorbite dal ricovero ospedaliero di questa patologia

Questo dato indica come un’azione di prevenzione

secondaria, indirizzata a ridurre il numero delle

riospedalizzazioni, potrebbe da sola consentire un

risparmio di grande rilevanza nell’utilizzo delle risorse

assorbite dal ricovero ospedaliero di questa patologia

Quali obiettivi Perseguire?

Il crescente numero di pazienti affetti da S.C. e l’aumento della spesa sanitaria per questa patologia, impongono di ridisegnare i percorsi sanitari di cura, con l’obiettivo di decentrare le attività nell’ambito del possibile

Pz. “a Rischio” di Scompenso Pz. Con Scompenso

“Intercettati” dal Territorio “Intercettati” dall’Ospedale

Come Disegnare un Modello di Assistenza che risponda a queste esigenze?

Medico di Medicina Generale

Day- Hospital

Cardiologico

Day- Hospital

Cardiologico

RianimazioneRianimazione

Degenza Cardiologica

/ UTIC

Degenza Cardiologica

/ UTIC

EmodinamicaEmodinamica

ElettrofisiologiaElettrofisiologiaNefrologiaNefrologia

Scompenso cardiaco fra ospedale e territorio

• Assistenza ospedaliera polarizzata sull’ emergenza-urgenza e non pronta a gestire il “cronico riacutizzato”

• Mancanza di supporto specialistico al MMG (consulto, discussione casi clinici complessi) e diagnostico (ECG, ECO, PN)

• le ASL hanno sviluppato solo recentemente progetti di intervento per le patologie croniche - mancanza di coordinamento generale - assistenza discontinua e frammentaria

• le strutture a livello di territorio/distretto sono insufficienti (ADI, strutture intermedie e riabilitative, assistenza sociale) e affiancate in parte dal volontariato e dal privato

Giorn Ital Cardiol 2006;7 (6) : 387-432

I livelloI livello

II livelloII livello

III livelloIII livello

1. Ospedali, pubblici o privati accreditati, nell’ambito di strutture ospedaliere cardiologiche e/o cardiologico -riabilitative e/o internistiche e/o geriatriche non caratterizzate da prestazioni di alta specializzazione;

2. Poliambulatori territoriali

Ospedali con attività di degenza, di diagnostica e di terapia di elevato livello (UTIC, Emodinamica, Elettrofisiologia e di elettrostimolazione cardiaca)

Struttura di riferimento per il trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco avanzato candidato a Trapianto di cuore, chirurgia valvolare, assistenza meccanica (dotati di Cardiochirurgia)

Caratteristiche ambulatori dedicati allo SC

Proposta normativa attuativa Consensus Conference IJPC 2009Proposta normativa attuativa Consensus Conference IJPC 2009

Ospedali DH

Ambulatori 2° Livello

(Strutture Ospedaliere) Ambulatori 1° Livello

(Territorio)

MMG

1. Ambulatorio multidisciplinare e multiprofessionale dedicato , coordinato con il territorio per:

• Valutazione paziente <15-30 giorni dalla dimissione• PDT condivisi ospedale-territorio e territorio (MMG

/Distretti) ; Creazione “percorsi diagnostici flessibili”

2. Rete strutturata (ambulatori, rete informatica e tecnologica, cartella informatizzata/lettera dimissione)

Integrazione ospedale-territorio : Cosa serve?

Giorn Ital Cardiol 2006;7 (6) : 387-432

PDT & Timing

Necessità operative (Tecnologia)

1. Per muoversi in un sistema a rete i professionisti devono comunicare

2. Lo scambio in tempo reale delle informazioni cliniche diventa la normale modalità operativa

3. Responsabilità condivise in un modello di continuità di cure

4. Indispensabile una pluralità di soggetti con ruolo definito

Ruolo del MMG1. Individuare in Pz Con SC (a rischio)2. Concordare con il Cardiologo Ambulatoriale

il percorso DT più opportuno3. Gestire la cadenza del follow up4. Concordare con il Cardiologo Ambulatoriale

la titolazione dei farmaci

Ruolo del Cardiologo Ambulatoriale (SC & Territorio)1.Concordare i criteri di indicazione con il MMG integrandola con esami strumentali “appropriati” (Eco, Test provocativi, Determinazione Chimico-Clinica, Bnp);2.Integrare il processo decisionale;3.Verificare impostazioni e conduzione terapia, segnalandone le variazioni con gli ambulatori dello S.C.

Ruolo dell’infermiere (degli ambulatori distrettuali e dell’ambulatorio dello Scompenso)

1.Collaborare con i medici nella interazione con i pazienti e con il MMG negli aspetti organizzativi;2.Collaborare con i medici al programma di “telemonitoraggio” (P.A., Peso corporeo, prenotazione degli esami strumentali );3.Controllo / comunicazione referti esami

“………Avrò in sorte di essere il più curatodei malati. Ma nessuno può superare ilimiti prescritti dalla natura; le gambe gonfie non mi sostengono più nelle lunghe cerimonie di Roma;mi sento soffocare; ed ho sessant’anni”.

da “Memorie di Adriano”, M. Yourcenar