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器 24(2), 298-303(1995) PCPS下 にDoppler guide wireにて冠 血 流 速 波 形 を記録 し得 2症 例 根本豊治 ・木村一雄 ・清水智明 ・持 田泰行 ・小菅雅美 ・杉山貢 名 倉敏 弘*・猿 渡 力*・中山理 一 郎*・久慈 直 光*・石 川利 之*・栃 久 保 修*・石 井當 男* Doppler guide wireを 用 い、PCPSの冠血 流 に及 ぼす影響 につ き、Pump on and offに て2症 例 で検討 し た 。 症 例1は 下 壁 急 性 心 筋 梗 塞 に 合併 したDC抵 抗 性VFの 症 例 。 心 室 調 律 下 、PCPS 3.0L/minの 循環 補 助 に よ り平 均 大 動 脈 圧 は70→105mmHgと 増 加 し、#6で の平均 流速 も14cm/sec→20cm/secと 増加 を認 め た 。Pump off時 、冠血流速波形は特異な形態を示 し、収縮期順行性血流の減少 と収縮期逆流、拡 張 期 順 行 性 血 流 の 急 峻 な 下 降 が 見 ら れ た が 、 循 環 補 助 に よ り、 こ れ らの 改 善 傾 向 を認 め た 。 症 例2は 多 枝 病 変 急 性 心 筋 梗 塞 に よ る 電 導 収 縮 解 離 の 症 例 で 、#1の 完 全 閉塞 、#590%、#675%の 狭 窄 あ り。心 停 止 下 、 流 量2.2L/min、 平均大動脈 圧50mmHgの状態 で 、#5で の平 均 流 速 は 約50cm/secの 定常 流 を示 し、Pump offに す る と大 動 脈 圧 、 血 流 速度 は ほ ぼ0ま で 下 降 した 。 心 停 止 時 お よ び蘇 生 直 後 に お い てPCPSは冠 血 流 の 補 助 効 果 を有 して お り、 心 肺 蘇 生 法 と して有 用 な 手 段 と考 え られ た 。 NemotoT, Kimura K, IshikawaT, Shimizu T, Mochida Y, Kosuge M, Nagura T, EndoT, NakayamaR, Kuji N, Tochikubo O, Ishii M, SugiyamaM DOES PERCUTANEOUS CARDIOPULMONARY SUPPORT ASSIST CORONARY ARTERY FLOW? A CASE STUDY USING DOPPLER GUIDE WIRE Two cases were reported in which coronary artery flow velocity (CAFV) were observedduringPercutaneous Cardiopulmonary Support (PCPS) on and off. The firstcase is a 43- year-old manwith DC-resistent VF due to acute myocardial infarction (AMI). Under thePCPS, PTCA to the right coronary artery was successed, and CAFV was recorded duringpump on and off at left anterior descendingartery. During pump off, small systolic antegrade flow, systolic flow reversal and steep declineof diastolicantegrade flow were observed under ventricular rhythm. During pumpon (3.0L/min), these patterns were improved, and mean CAFV was increased.The secondcaseis a 61- year-old manwith electro-mechanical dissociation due to AMI (multi-vessel disease). Underventricular standstill,CAFV was recorded at left main trunk.There was no effectve antegrade flow duringpump off, and non-pulsatile flow was observed during pump on. PCPS mayassist thecoronary circulation. KEYWORD:PCPS, Coronary artery flow velocity,Dopplerguidewire Jpn J Artif Organs 24(2), 298-303 (1995) I.緒 言 近 年 、 急 性 心 筋梗 塞 に伴 う急 性 循 環 虚 脱 に対 して、 経 皮 的心 肺 補 助(PCPS)が導 入 さ れ 、そ の補 助 下 に冠 血 行 再建術 を施行 し、救命 される症例が報告 されるように な っ て き た 。 しか し重 篤 な急 性 循 環 虚 脱 や心 筋 虚 血 の 際 にPCPSが冠 循 環 に どの よ う な 影響 を与 え る か につ い て は 、心 筋 に対 す る 虚 血 保 護 効 果 の 有 無 を含 め て 、 い ま だ 充 分 に 検 討 さ れ て い ない 。 これは急性循環不全の際の冠血流の測定が、事実上困 難 で あ っ た こ とが ひ とつ の要 因 で あ るが 、 最 近 開 発 さ れ たガイ ドワイヤー型 ドップラー血流速計は、侵襲が少な く、 臨床 的 に 容 易 に 冠 血 流 を 記 録 し得 る方 法 と して 、 急 性 心 筋 梗 塞 急 性 期 の 経 皮 的冠 動 脈 形 成 術(PTCA)の 際に も使 用 され る よ う に な っ て きた 。 今 回 、 わ れ わ れ は1枝 病 変 の 下 壁 急 性 心 筋 梗 塞 に伴 っ た直 流 電 流 除 細 動(DC)抵抗 性 の心 室 細 動(VF)およ び 多 枝 病 変 の 急 性 心 筋 梗 塞 よ り生 じ た心 停 止 の2症 例 に対 し、心肺 蘇生 術 と してPCPSを行 った。そ の際にガ イ ド ワイヤー型 ドップラー血流速計 を用いて冠血流速度の記 録 を行い、PCPSの冠循 環 に与 える影響 を観察す ることが きたので報告する。 II. 方法 PCPSを施 行 した 以 下 の2症 例に対 し 、pump on and off 法により、急性循環虚脱時の冠循環 と そ の 際 にPCPSが 冠循環に与える影響 とに つ い て検 討 し た 。PCPSのシ ス テ ム は 、BioMedicus社 製 遠 心 ポ ン プBP80お よび駆動装置、 ク ラ レ社 製 膜 型 人 工 肺MENOX AL6000、17Fr/19 Fr脱血 送 血 カ ニ ュ ー ラ を用 い 、回 路 は 総 充 填 量630mlの 当施設独 自のものを使用 した。冠血流速度の記録 は、 0.014inch、15MHzの ガイ ドワイヤー型 ドップラー血流 速 計(Cardiometrics社 製Flowire)を用 い 、左 冠 動 脈 近 位部の良好な血流信号の得 られる部位に留置 し記 録 した。 III. 症 例1 患 者:43歳 、男性。 家 族 歴:父 が肺癌で死亡。母、糖尿病。 既 往 歴:特 記すべ きこ とな し。 現 病 歴:以 に胸痛の既往あ り。 平 成6年2月24日 午 前4時 喫煙後、前胸部痛および冷汗が現れ、顔面蒼白 と な っ た た め、5時 頃救急車にて近医を受診 し た 。5時 30分 の12誘 調 II, III, aVF, V5, V6でST上 昇 を認 め 、後 下壁 の 急 性 心 筋 梗 塞 と診 断 さ れ た(図1)。5時44分 院 内 で 急 に 意 識 消 失 した。 横 浜 市 立 大 学浦 舟病 院 救命 救 急 セ ン ター(〒232 横浜市 南 区 浦 舟 町3-46)Critical Care and Emergency Medical Center, Yokohama City University Urafune Hospital, Japan *横 浜 市 立 大 学 医学 部 第2内 298 人 工 臓 器24巻2号 1995年

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● 原 著 人 工 臓 器 24(2), 298-303(1995)

PCPS下 にDoppler guide wireに て 冠 血 流 速 波 形 を 記 録 し得 た

2症 例

根本豊治 ・木村一雄 ・清水智明 ・持 田泰行 ・小 菅雅美 ・杉 山貢

名倉敏 弘*・猿渡力*・ 中山理一郎*・ 久慈直光*・ 石川利之*・ 栃久保修*・ 石井當男*

Doppler guide wireを 用 い、PCPSの 冠血 流 に及 ぼす影響 につ き、Pump on and offに て2症 例 で検討 し

た。症 例1は 下壁急性 心筋梗塞 に合併 したDC抵 抗性VFの 症例。心 室調律下 、PCPS 3.0L/minの 循 環

補助 に よ り平均 大動脈圧 は70→105mmHgと 増 加 し、#6で の平均 流速 も14cm/sec→20cm/secと 増 加

を認 めた。Pump off時 、冠 血流速波 形は特異 な形 態 を示 し、収縮期順行性血 流の減少 と収縮期逆 流、拡

張期順行 性血流 の急峻 な下降が見 られたが、循環補助 に よ り、 これ らの改善傾 向 を認 めた。症例2は 多

枝病変 急性心筋梗 塞 による電導収縮解離 の症例で 、#1の 完全 閉塞 、#590%、#675%の 狭窄 あ り。心

停止 下、流量2.2L/min、 平均大動脈 圧50mmHgの 状態 で 、#5で の平均 流速 は約50cm/secの 定常流

を示 し、Pump offに す る と大動 脈圧、血 流速度 はほぼ0ま で 下降 した。心停止時 お よび蘇 生直後 におい

てPCPSは 冠血流 の補助効果 を有 してお り、心肺蘇生法 と して有用 な手段 と考 え られ た。

Nemoto T, Kimura K, Ishikawa T, Shimizu T, Mochida Y, Kosuge M, Nagura T, Endo T, Nakayama R, Kuji N, Tochikubo O,Ishii M, Sugiyama M DOES PERCUTANEOUS CARDIOPULMONARY SUPPORT ASSIST CORONARY ARTERYFLOW? A CASE STUDY USING DOPPLER GUIDE WIRE Two cases were reported in which coronary artery flowvelocity (CAFV) were observed during Percutaneous Cardiopulmonary Support (PCPS) on and off. The first case is a 43-year-old man with DC-resistent VF due to acute myocardial infarction (AMI). Under the PCPS, PTCA to the right coronaryartery was successed, and CAFV was recorded during pump on and off at left anterior descending artery. During pump off,small systolic antegrade flow, systolic flow reversal and steep decline of diastolic antegrade flow were observed under ventricularrhythm. During pump on (3.0L/min), these patterns were improved, and mean CAFV was increased. The second case is a 61-year-old man with electro-mechanical dissociation due to AMI (multi-vessel disease). Under ventricular standstill, CAFV wasrecorded at left main trunk. There was no effectve antegrade flow during pump off, and non-pulsatile flow was observed during

pump on. PCPS may assist the coronary circulation. KEYWORD:PCPS, Coronary artery flow velocity, Doppler guide wire

Jpn J Artif Organs 24(2), 298-303 (1995)

I. 緒 言

近年 、急性 心 筋梗 塞 に伴 う急性循環 虚脱 に対 して、経

皮 的心肺 補助(PCPS)が 導入 され、その補 助下 に冠血行

再 建術 を施 行 し、救 命 される症 例が 報告 され る ように

なって きた。 しか し重篤 な急性循 環虚脱 や心 筋虚血 の際

にPCPSが 冠循 環 に どの ような影響 を与 えるか につ いて

は、心 筋 に対 す る虚血保護効果 の有無 を含 めて、い まだ

充分 に検討 さ れてい ない 。

これは急性 循環不 全 の際の冠血流 の測定 が、事実上 困

難 であ ったこ とがひ とつ の要 因であ るが、最 近開発 され

たガイ ドワイ ヤー型 ドップラー血流速計 は、侵 襲が少 な

く、 臨床 的 に容易 に冠血流 を記録 し得 る方法 として、急

性心筋梗 塞急 性期 の経皮 的冠動脈 形成術(PTCA)の 際 に

も使用 され る ようにな って きた。

今 回、わ れ われ は1枝 病変 の下壁急性心 筋梗塞 に伴 っ

た直流 電流除 細動(DC)抵 抗性 の心室細動(VF)お よび

多枝病変 の急 性心筋 梗塞 よ り生 じた心停止 の2症 例 に対

し、心肺 蘇生 術 と してPCPSを 行 った。そ の際にガ イ ド

ワイヤー型 ド ップラー血流速計 を用い て冠血 流速度の記

録 を行い、PCPSの 冠循 環 に与 える影響 を観察す ることが

で きた の で 報 告 す る 。

II. 方 法

PCPSを 施 行 した 以 下 の2症 例 に 対 し、pump on and off

法 に よ り、 急 性 循 環 虚 脱 時 の 冠 循 環 とそ の 際 にPCPSが

冠 循 環 に 与 え る影 響 とに つ い て検 討 し た 。PCPSの シ ス テ

ム は、BioMedicus社 製 遠 心 ポ ン プBP80お よ び駆 動 装 置 、

ク ラ レ社 製 膜 型 人 工 肺MENOX AL6000、17Fr/19

Fr脱 血 送 血 カ ニ ュ ー ラ を用 い 、回 路 は 総 充 填 量630mlの

当 施 設 独 自 の も の を 使 用 し た 。 冠 血 流 速 度 の 記 録 は 、

0.014inch、15MHzの ガ イ ドワ イ ヤ ー型 ドッ プ ラ ー血 流

速 計(Cardiometrics社 製Flowire)を 用 い 、左 冠 動 脈 近

位 部 の 良 好 な 血 流信 号 の得 られ る 部 位 に留 置 し記 録 した 。

III. 症 例1

患 者:43歳 、 男 性 。

家 族 歴:父 が 肺 癌 で 死 亡 。 母 、 糖 尿 病 。

既 往 歴:特 記 す べ きこ とな し。

現 病 歴:以 前 に胸 痛 の既 往 あ り。 平成6年2月24日

午 前4時 喫煙 後 、 前 胸 部 痛 お よび 冷 汗 が 現 れ、 顔 面 蒼 白

と な っ た た め、5時 頃 救 急 車 に て 近 医 を 受 診 した 。5時

30分 の12誘 導 心 電 図 で は 、 正 常 洞 調 律 で 、

II, III, aVF, V5, V6でST上 昇 を認 め 、後 下壁 の 急 性 心 筋 梗 塞

と診 断 さ れ た(図1)。5時44分 院 内 で 急 に 意 識 消 失 した 。

横 浜 市 立 大 学浦 舟病 院 救命 救 急 セ ン ター(〒232 横 浜 市

南 区浦 舟 町3-46)Critical Care and Emergency Medical

Center, Yokohama City University Urafune Hospital, Japan

*横 浜 市 立 大 学 医学 部 第2内 科

298 人 工臓 器24巻2号 1995年

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脈拍触 知せ ず、全 身チ ア ノーゼあ り。モ ニ ター心電 図上

心室細 動 を認め て、数 回DCに よる除細動 が試 み られ た

が洞調 律 が回復 しない ため、 心肺 蘇生術 を続 け なが ら、

6時04分 当施設 へ運 び込 まれた。

来院 時意識 レベ ルはJapan Coma Scale 300で 、脈 拍 は

触 知 しなか っ たが 、微 弱 な 自発呼 吸 を認 め た。 瞳孔 は

2mm/2mmで 左右差 な く、対 光反射 は両側 消失 、モ ニ ター

心 電図上 は心 室細 動 であ った。気 管 内送 管 、中心静脈 確

保 、大腿動 静脈 シース挿 入 を行 い、心 マ ッサ ー ジを継続

しなが らDCを 繰 り返 し施行 したが、循 環虚脱 か らの回

復 は得 られな かった。しか し生命兆候 が持続 して見 られ

る こ とか ら、PCPSの 適 応 と判 断 した。心 カテ室 へ移動

後、大腿動 静脈 よ り透 視下 に17Fr/19Fr動 静脈 カニ ュー

ラ を挿 入、右 心 房お よび左総腸 骨動脈 に留 置 し、6時47

分(心 室細 動 出現 よ り約1時 間後)Pump onし た。

pcps開 始後 もwide QRSの 心室調律 が持続 していた

が 、体 循環 は保 持 され、 流量3.0L/分 で平均 大 動脈 圧

100mmHgの 定常 流 を認め た(図2)。 その後 徐 々 にQRS

間隔 が短縮 し、II誘 導でST上 昇 を伴 った心室 調律 へ と

変化 した。開始後34分 で は、同 じ流量3.0L/分 下で も、大

動 脈圧 は115/100(105)mmHgの 拍動 流 とな ってお り、冠

循環の虚脱 が改 善 したこ とに よる心筋 収縮性 の回復 が推

察 された。

図112誘 導 心 電 図 の 経 過(症 例1)

A:前 医 受 診 時(5:30) B:PCPS supportcd

PTCA成 功 後(8:17) C:慢 性 期(8月23日)

図2 PCPS開 始後 の大動脈 圧 の経過(症 例1)

冠 動 脈 造 検 査 で は 、左 冠 動 脈 に有 意 な狭 窄 病 変 は認 め

ず 、右 冠 動 脈Seg.1の 完 全 閉 塞 の み を認 め た(図3)。 この

た め 径3.0mmの バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 用 い て 、Seg.1に

対 しdfrect PTCAを 施 行 した 。病 変 部 の 開大 は容 易 で あ っ

た が 、20分 後 の確 認 造 影 で75%の 再 狭 窄 が 認 め られ た

た め 、 さ ら に も う一 度PTCAを 追 加 して 、 最 終 的 に25%

ま で 開 大 し終 了 した 。再 疎 通 成 功 後 に は洞 調 律 が 回 復 し、

II, III, aVF, V5, 6で 陰 性T波 の 出 現 が 認 め ら れ た(図1)。

図3 冠 動 脈 造 影 検 査(症 例1)

A:右 冠 動 脈Seg.1完 全 閉 塞 。B:経3.0mm

のPTCA balloon開 大 。C:PTCA成 功 後 。

D, E:左 冠 動 脈 に有 意 狭 窄 な し。

大 動脈バ ル ーンパ ンピ ング(IABP)挿 入後CCU入 室 。

PCPSは カテ コール ア ミンの持 続点 滴で心 機能 を保 持 し

つつ32時 問後 離脱 に成功 し、IABPも 第3病 日には離脱

した。人工呼吸 器 の離脱 は、フ レイルチ ェス トの合併 の

ため遷延 したが、22日 間の 内固定 の後 抜管 し得 た。意識

レベ ル も徐 々に回復 し、記銘 力障害 、アテ トーゼ様不 随

意 運動 な どの蘇生 後脳症 は残 した が、日常会話 に不 自由

な く、病室 内生活 も自立 で きるよ うにな り、36病 日 目他

院へ転院 した。現在 、半 自立 して外 来通 院中であ る。

IV. 冠血流 速度 の測定(症 例1)

冠血 流速度 の記録 は、PTCAの 最初 の成功 か ら次 の確

認造影 まで の約20分 の観 察期 間 に行 われ た。Flowireを

左前 下行 枝Seg.6に 留 置、Pump on and offを2回 繰 り返

して大動脈 圧 お よび冠 血流 速度 を記録 し、PCPSの 冠 循

環 にお よぼす影響 につ いて比較検 討 した 。

先 ず 平均 大動脈 圧 は、Pump offの状 態 で もすで に78/67

(71)mmHgと 保 たれて いたが、流量3.0L/分 で補助 を加

える とさ らに113/98(103)mmHgと 増加 を認 め た。(図4)

Pump offで の 血流速 波形 は、正常 と異 な る特異 な形態

を示 して いた。収縮 期順 行 性血流 の減少 お よび収縮 期逆

流が 見 られ、拡 張期順行 性成 分 は ピー クに達 した後急 峻

に下 降す るのが認め られ た(図5>。 流量3.0L/分 で 循環補

助 を加 え る と、収縮期 の逆流 は減少 し、拡張期 順行 性血

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流 下 降 部 の 急 峻 な 下 降 も改 善 す る の が 認 め られ た 。平均

流 速(APV)は13.6cm/secよ り19.7cm/secと45%増 加

して い る の が 認 め ら れ た 。

図4 Pump on and offに よる大動脈 圧の 変化(症 例1)

図6 にPump offの際 の連続血 流速度 記録 を再現 した も

の を示 すが 、Pump offに 伴 い収縮 期の逆 流が増 加 し、拡

張期順 行性 成分 の右肩 部分 が減 少 する のが観察 される。

血流 プロ ファイル内の 中心流 を正 確 に捉 える ために2度

目の測 定で は回転 や測定部位 の移動 を加 えてみたが 、同

様 の血 流速波 形が得 られ た。

図5 Pump on and offに よ る冠 血 流 速 度 の 変 化(症 例1)

in diastole

V. 症例2

患 者:61歳 、男 性。

家族 歴:特 記事項 な し。

既往 歴:50歳 、 胃潰瘍 にて 胃亜全摘 手術。

現病歴:平 成6年1月 よ り長 く歩行 す る と動悸 が現 れる

よう にな った。3月11日11時30分 路上 を自転車 で走行

中、足 をつ いてガ ー ドレー ル に寄 り掛 か る よう にして倒

れ るのを通行 人が 目撃 し、救 急車 を要請 した。11時35分

救 急 隊現 着 。 意 識 レベ ルJCS 100、 血 圧112/90

mmHg、 脈拍50/分 、 呼吸 数12/分 。移 送 中に呼吸微

弱 、心室調律 の徐脈 となった ため、心肺蘇 生術 を続 けな

が ら11時56分 来 院。来院時意 識 レベルJCS 300、 自発

呼吸 な し、脈 拍触 知 せず 、瞳孔4mm/4mm、 対 光 反射+3/

+、モニ ター心電 図上 完全房 室 ブ ロ ック。気 管 内送 管 、中

心静 脈 確 保 して 、心 肺 蘇 生 術 を行 う も電 導 収 縮解 離

(EMD)が 持 続。心 エ コー上 は心 の う水貯 留 な し。生命 徴

候認 め られ るため、12時35分 心 カテ室へ移 動 し、12時

52分PCPSを 流量4.2L/minで 開始 した。

緊急冠動 脈造影検 査 を施行 した ところSeg.1が 完全 閉

塞 で、Seg.5に90%の 狭 窄、Seg.6近 位 部 に75%の 狭 窄

を認 め 、多枝 病変 急性心筋 梗塞 か ら心停 止 にな った もの

と考 え られた(図7)。

APV:Average Peak Velocity, TVId:Time-Velocity Integral

図6 流 量3.0L/minの 循 環 補 助 か らpump offま で の 冠 血 流 速 度 の 連 続 記 録

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PCPS流 量3~4L/minに よ り大動 脈圧100mmHg以

上で体循 環 の保持 が得 られ、その 間1誘 導 でST上 昇 を

と もな った心 室調律 の 出現 が認 め られた(図8)。 しか し

PTCAの 準備 中 に再 び心停 止 とな り、その後 は自己心拍

の再開 は得 られず、生命徴 候 も失わ れたた め、その時点

で死 亡確 認 した。

図7 冠 動 脈 造 影 検 査(症 例2)

Seg, 1完 全 閉 塞 、Seg.5 90%狭 窄 、Seg.6近 位 部75%

狭 窄 。

図8 PCPS開 始 後 の 大 動 脈 圧 の 経 過(症 例2)

VI. 冠 血 流 速 度 の 測 定(症 例2)

冠 血 流 速 度 の 記 録 は死 亡 確 認 直 前 に症 例1と 同様 な 方

法 で 短 時 間 で 行 わ れ た 。 こ の 時 点 で は 心 房 調 律 は見 ら れ

る も の の 心 停 止(Ventricular Standstill)の 状 態 で 、ポ ン プ

回 転 数 が 最 大 で もPump flowは2.2L/minし か 得 られ な

図10 Pump on offに よる冠 血流速 度 の変化(症 例2)

くなっ ていた。PCPS補 助 下で は大 動脈圧50mmHgの 定

常流 が認 め られ たが、Pump offに す る と大動脈 圧 がほ ぼ

0と な るのが観察 された(図9)。

図9 Pump on and offに よる大動脈圧 の変化

冠 血流 速度 はSeg.5の 狭 窄部 の近位 で記 録 さ れ た。

Pump off時 、正 常 な順 行性冠 血流 は見 られず 、心房 収縮

周期 にと もないわずか に順行 性 と逆行性 の交互 の血 流変

化が 観察 された。これ に対 し流 量2.2L/minで 循環補 助 を

加 え ると、平均流 速約50Cm/secの 定常 流 に よる順 行性

の冠血 流が 出現 す るのが観察 された(図10)。 た だ しサ ン

プル ボ リュームの部位 がSeg.5の 狭窄部 にかか ってい た

可能性 は否定 で きないので 、その場合 は増 強 され てい る

可能性 も考慮 しな ければな らない と思わ れた。

VII. 考 察

近年 、 急 性 心 筋 梗 塞 に伴 う急 性 循 環 虚 脱 に対 して

PCPSが 導 入 され、 その強力 な体循 環保 持効 果 の有用性

が認 め られ るよう になって きたが、一方心 筋虚血 に対 す

る保 護効 果 につ いて は、否定 的な見解 が多 く、一期 的で

速 やかな血行 再建 が生命 予後 を大 き く左右 す る と考 え ら

れてい る。 しか しPCPSが 直接 冠循環 に及 ぼす影響 につ

いては、報告 が少 な く、い まだ充分 な検討 はな されて い

ない。

今 回、 われわ れはbystander CPRが 施行 され てい た急

性心筋 梗塞 に よる来 院時心肺 停止 患者2症 例 に対 し、心

肺蘇生 術 と してPCPSを 施行 した。後下壁 の急性 心筋

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梗塞 に伴 うDC抵 抗 性VFで 来院 した症例1は 、引 き続

き緊急supported PTCAを 施行 し、これ らによ り体循 環 の

保持 と洞調 律 の回復 が得 られ 、蘇生 と救命 に成功 した。

一方 多枝 病変 の急 性心筋 梗塞 か ら心停止(EMD)と

な り来院 した症例2は 、PCPSに よ り体 循環 の保 持 は

得 られ た もの の、冠 血行 再建 にまでた ど り着 かず、救命

に至 らなか った。

いず れ もガイ ドワイヤー型 ドップラー血流速計 を用 い、

PCPS on and offに て 、症例1で は心 室調律 時の非狭 窄 冠

動脈 での冠 血流 速度 、症例2で は心 停止時 の狭 窄近位 部

で の冠血流 速度 を記 録 し、PCPSの 冠 循環 に与 え る影 響

につ いて検討 す る こ とが で きた。

まず症例1でPCPSをoffに し、心 室調律 の 自己心拍 の

み とした ときの冠 血 流速波 形 は、収 縮期 の順行 性成分 の

減少 、ほ ぼ汎 収 縮期 性の逆 流 、拡張 期川頁行 性成分 が ピー

クに達 した後 に下 に凸 の急峻 な低 下 を示 すな どの正常 と

異 なる特異 な特徴 を備 えてい た。

本来 収縮期 の冠 血 流パ ター ンは、主 に心外 膜側 冠動脈

の冠灌流 圧お よび容 量 と心 筋 内容 量血管 に対 す る血管外

圧 迫力(extravascular compressive force)と の相対 的 な関

係 によ り決 定 され、正常者 で も棘状 の収縮 早期逆 流が認

め られるが 、収縮 後期 や汎 収縮期 性 の逆 流 は病的 と考 え

られ てい る。例 えば大動 脈 弁狭 窄症1)や 肥 大型 心筋症2-4)

で、この収縮 期 逆流 が増大 してい るのが、 ドップ ラー血

流 速計 で報告 され てお り、心筋肥 大 か ら くる血管外 圧迫

力 の増 大 や冠灌 流 圧 の低 下 によ り生 じる とされて い る。

また動 物実験 で は, 冠動脈 の狭 窄度 を強 くし、冠 灌流圧

を低下 させ る に従 って、拡 張期 流入血 流の減 少 とともに

収縮期逆 流 が増 大 す るの も指摘 されて い る5)。さ らに最

近 で は、急性 心 筋梗 塞 に対 す るPTCA成 功 後 、冠動 脈 の

造 影遅延 が見 られ る症例 で順 行性 血流 の消失 した収縮期

逆 流が認 め られ 、抵抗 血管 の重篤 な障害 を示 す との報 告

も見 られ る。

いず れ に して もこれ らの収縮期 逆流 は、血 液 の一部が

心外膜 側 と心 内 膜側 の心筋 の 間を単 に往復 を繰 り返 して

いる状態 を示 し、実 質的 な心筋 灌流 は拡張 期川頁行 性血 流

か ら収縮 期逆 行 性血 流 を差 し引 い た部 分 とされ てい る。

そのた め収縮期 逆流 が多 い程 、冠循 環 の効 率 は悪 く、心

筋 は虚血 にさ ら され やす い とい う こ とにな る。症例1で

PCPSの 循 環補 助 に よ りほぼ汎 収縮期 性 に認 め られ た逆

流成 分が減 少 した こ とは、心筋 の灌流 に とって は有利 な

意味 合い を有 してい る と考 え られ た。

拡 張期 の冠血 流 は 、収縮期 に心筋 内容量 血管 に対す る

血管外 圧迫 力 が低 下 し、心 外膜側 冠動脈 か ら心 筋内へ 血

液 が流 入 す る こ とに よっ て生 じる とされ る。 症例1の

Pump off時 の 拡 張 期血 流速 パ ター ンは、順行 性 血流 が

ピーク に達 した後 、急 峻 に下 に凸 に低下 してお り、左 室

弛緩 障害が拡 張 期 の心 筋へ の血液流 入の障害 を惹起 して

い るこ とが推 察 され るが、詳細 は明 らかでな い。 しか し

Pump onに す る と拡 張期 順行性 成分右肩部 分 の急峻 な下

降が 改善す る の が見 られ、平均 血 流速度 も増加 して いる

こ とか ら、冠 血 流 と して は増加 してい る と考 え られ た。

そ して これ ら収縮 期 ・拡 張期 を通 じての冠血 流の 改善

は平均大 動脈圧 の増大 に ともな って生 じてお り、心 停止

後 で冠循 環 の 自己調 節能 の障 害 された状 態で は、PCPS

に よる冠 灌流圧 の上昇 が 、冠血 流 の増 加 に重要 な因子 と

なっ てい るとこ とが推 察 され た。

症例2の 心 房調 律 を と もな っ た心停 止(Ventricular

Standstill)の 状 態で は、Pump offに す る と、有効 な順行

性 の冠血流 は認 め られず、わず か に心 房 収縮 周期 に とも

ない順 行性 と逆行性 の交互 の血流 変化 が観察 されるの み

で あ った。PCPSに よ る循 環補 助 を加 え る と定常流 によ

る冠 血流 の補助 が認 め られ たが、最終 的 には冠血行 再建i:

までた ど り着 か なか った。

流 量3~4L/min、 平均 大動 脈圧100mmHg以 上 で

循環補 助 が得 られてい る時点 で は、心 停止 か ら心 室調律

へ と一時改 善 してお り、脱血 困難 か ら流 量2L/min前 後

へ と減少 したの に ともない、 再 び心停 止 とな って いる。

PCPSが 心筋 虚血領 域 に対 す る冠血 流 増加効 果 を有 す る

か どうか は今 回検討 で きなか った が、多 枝病 変重症 心筋

虚血 の患者 で は、大 動脈圧 の低 下 に ともない著 明 に冠 灌

流 圧 が低下 す る可能 性が あ り、global ischemiaか ら再 び

心 停止 となった こ とが考 え られた。

動物実 験で は人工心肺 によ り血 流分 布 は心 内膜 下側 ヘ

シ フ トしてい るこ とや、正常冠 動脈 で は心 筋虚 血 に よる

嫌気性 代謝 は生 じない ことが 知 られ てい る6)。ただ し冠

循 環 の正常 なautoregulationは 障害 され てい るので、不 完

全 血行 再建 では、coronary steal現 象 が生 じる可 能性が あ

る と も云われ てい る。

また人工心 肺補助 は血行動 態的 には心仕 事量 を軽 減す

るが、PTCA中 の虚血 による心 筋 の嫌気 性代 謝の抑 制 は

で きず7-8)、壁 運動異 常 も予防 で きない との報告 があ り9)、

虚血 に対 する保護効 果 につ いて は否 定 的な見 解が とられ

てい る。

今 回 の症例 では, 急 性循環 虚脱後 の冠 血流 は障害 され

た特 異 な血流 速波形 を呈 して お り、PCPSは この波 形 を

改 善 し、冠 血流 を増 加 させ る効 果 を有 して いた。

症例1は1枝 病変急性 心筋梗塞 に伴 う心室細 動 の遷 延

に対 し、PCPSを 施行 した症例 で、洞 調律 に回復 後、心機

能 の回復 は比較 的速や かであ っ た。心室細 動 は遷延 す る

に従 い、DC抵 抗 性 となるが 、その際心 拍再 開の ため に

最 も重要 な因子 は冠 血流 の再 開であ る。症例1の よ うな

1枝 病 変 の急性心筋梗 塞 では、非狭 窄冠動 脈 の虚 脱 した

冠循環 を速や かに回復す る こ とに よ り心 拍再 開が得 られ

る可 能性 があ り、PCPSは とくに有 用 と考 え られ た。一方

症例2の よ うな多枝病 変急 性心筋 梗塞 の場 合 は、狭窄 部

の冠血流 は冠潅流圧 に依存 して大 き く左右 される と思 わ

れ るので、PCPSは 高流 量 とし、大動脈 圧 を高 く保 ちつ つ

速や かな冠血行再建 を行 うこ とが 急務 であ る と考 え られ

た。

VII. 結論

心 停止後 の冠血流 は障害 された特異 な血流 速波形 を呈 し

てお り、PCPSは この波 形 を改善 し、冠血 流 を増加 させ る

302 人 工臓 器 24巻2号 1995年

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効 果 を有 し、心 肺蘇 生術 と して有 用 で あ る と考 え られ

た。PCPSが 狭 窄冠動 脈 の灌流 域 で も冠 血流 の増加 お よ

び心 筋虚 血 に対 す る保護 効 果 を有 す るか否 か につ い て

は、 今 回観察 に まで至 らなか った。 しか しガイ ドワイ

ヤー型 ドップ ラー血 流速計 に よる冠 血流 測定 はPCPS下

で も安全 に施行 され得 る こ とが明 らか にな り、今 後 の詳

細 な検討 を可 能 にする と思 われ た。

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