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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO – BICOCCA

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche

L’EVOLUZIONE DELL’AUTONOMIA E DELLA

RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA -

LA POSIZIONE GIURIDICO-AMMINISTRATIVA

DELL’INFERMIERE DIRIGENTE

Tesi di laurea magistrale di

Antonino Zagari

matricola 070522

Relatore: Prof.ssa Stefania Di Mauro

Correlatore: Prof. Stefano Citterio

Anno Accademico 2008 – 2009

2

PREMESSA……………………………………………………………………………………………………….4

1 L’EVOLUZIONE DELLA FORMAZIONE E DELL’AUTONOMIA PROFESSIONALE

DELL’INFERMIERE ........................................................................................................................................... 7

1.1 LA FORMAZIONE INFERMIERISTICA ....................................................................................................... 7 1.1.1 La formazione dalla scuola convitto alla laurea di primo livello .................................................... 7 1.1.2 La laurea specialistica in scienze infermieristiche e ostetriche..................................................... 12 1.1.3 La formazione post-base: i master universitari ............................................................................. 14 1.1.4 La formazione continua (E.C.M.) .................................................................................................. 16

1.2 L’ESERCIZIO PROFESSIONALE DELL’INFERMIERE E DEL DIRIGENTE INFERMIERISTICO ........................ 19 1.2.1 Le mansioni dell’infermiere in vigenza del D.P.R. 225/74 (mansionario) .................................... 20 1.2.2 Il Nuovo profilo professionale dell’infermiere D.M. 739/94 ........................................................ 57 1.2.3 I confini dell’autonomia (L. 42/99)................................................................................................ 72 1.2.4 Le funzioni dell’infermiere ............................................................................................................ 78 1.2.5 L’esercizio abusivo di professione medica .................................................................................... 90 1.2.6 L’esercizio professionale e le funzioni del dirigente infermieristico ............................................. 95

2 LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DELL’INFERMIERE ................................................ 101

2.1 L’ERRORE IN CAMPO SANITARIO ....................................................................................................... 101 2.2 INTRODUZIONE AL CONCETTO DI RESPONSABILITÀ........................................................................... 111 2.3 LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE IN AMBITO PENALE ................................................................. 115

2.3.1 Il principio dell’affidamento ........................................................................................................ 130 2.3.2 Il consenso ................................................................................................................................... 139 2.3.3 I principali reati dell’infermiere in ambito penale ...................................................................... 146

2.4 LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE IN AMBITO CIVILE ................................................................... 150 2.4.1 Responsabilità contrattuale ......................................................................................................... 155 2.4.2 Responsabilità extracontrattuale ................................................................................................. 157

2.5 LA RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA E DISCIPLINARE NEL PUBBLICO IMPIEGO ............................. 160 2.5.1 Responsabilità disciplinare nel pubblico impiego ....................................................................... 163

2.6 RESPONSABILITÀ DEONTOLOGICA DISCIPLINARE .............................................................................. 169 2.6.1 Sanzioni disciplinari da parte dei collegi .................................................................................... 170

2.7 PROFILI DI RESPONSABILITÀ E PERSONALE DI SUPPORTO .................................................................. 176

3 LA RESPONSABILITÀ E LA POSIZIONE GIURIDICO AMMINISTRATIVA

DELL’INFERMIERE DIRIGENTE ............................................................................................................... 186

3.1 LA QUALIFICA DIRIGENZIALE NEL PUBBLICO IMPIEGO ....................................................................... 186 3.2 LA RESPONSABILITÀ DIRIGENZIALE DEL DIRIGENTE INFERMIERISTICO .............................................. 188

3.2.1 L’oggetto della responsabilità del dirigente infermieristico ....................................................... 191 3.3 LA VALUTAZIONE DEL DIRIGENTE INFERMIERISTICO ......................................................................... 193

3.3.1 I soggetti e gli organismi deputati alla valutazione .................................................................... 194 3.4 LA POSIZIONE GIURIDICO AMMINISTRATIVA DEL DIRIGENTE INFERMIERISTICO ................................. 199

3.4.1 La normativa regionale sui servizi infermieristici ....................................................................... 200 3.4.2 La letteratura sull’inquadramento del dirigente infermieristico ................................................. 204 3.4.3 L’inquadramento contrattuale del dirigente infermieristico ....................................................... 206

4 CONCLUSIONI ....................................................................................................................................... 215

5 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................................... 221

6 ALLEGATI .............................................................................................................................................. 225

ALLEGATO 1 – ART. 41 E 42 CCNL AREA DELLA DIRIGENZA RUOLI SANITARIO, PROFESSIONALE, TECNICO ED

AMMINISTRATIVO ........................................................................................................................................... 225 ALLEGATO 2- DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 14 MARZO 1974, N. 225 - MODIFICHE AL REGIO

DECRETO 2 MAGGIO 1940, N. 1310, SULLE MANSIONI DEGLI INFERMIERI PROFESSIONALI E INFERMIERI GENERICI.

........................................................................................................................................................................ 231 ALLEGATO 3 - DECRETO 14 SETTEMBRE 1994, N. 739 - REGOLAMENTO CONCERNENTE L’INDIVIDUAZIONE

DELLA FIGURA E DEL RELATIVO PROFILO PROFESSIONALE DELL’INFERMIERE ................................................. 238

3

ALLEGATO 4 LEGGE 26 FEBBRAIO 1999, N. 42. “DISPOSIZIONI IN MATERIA DI PROFESSIONI SANITARIE” ........ 241 ALLEGATO 5- LEGGE 10 AGOSTO 2000, N. 251 “DISCIPLINA DELLE PROFESSIONI SANITARIE INFERMIERISTICHE,

TECNICHE, DELLA RIABILITAZIONE, DELLA PREVENZIONE, NONCHÈ DELLA PROFESSIONE OSTETRICA” ........... 245 ALLEGATO 6- CODICE DEONTOLOGICO DELL’INFERMIERE TESTO APPROVATO DAL COMITATO CENTRALE NEL

1999 ................................................................................................................................................................ 250 ALLEGATO 6- D.P.C.M. 25 GENNAIO 2008 RECEPIMENTO DELL'ACCORDO 15 NOVEMBRE 2007, TRA IL

GOVERNO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO, CONCERNENTE LA DISCIPLINA PER

L'ACCESSO ALLA QUALIFICA UNICA DI DIRIGENTE DELLE PROFESSIONI SANITARIE INFERMIERISTICHE, TECNICHE,

DELLA RIABILITAZIONE, DELLA PREVENZIONE E DELLA PROFESSIONE DI OSTETRICA. - PUBBLICATO NELLA

GAZZ. UFF. 26 FEBBRAIO 2008, N. 48. ............................................................................................................. 257

4

PREMESSA

Non si può dire che l’ultimo decennio sia privo di cambiamenti per la professione

infermieristica e per coloro che all’interno di essa svolgono funzioni di direzione. In

un quadro generale sostanzialmente modificato basti pensare all’aziendalizzazione

delle strutture sanitarie, alla regionalizzazione del servizio sanitario nazionale,

all’accreditamento istituzionale, alle disposizioni in tema di qualità dei servizi e alle

novità introdotte con gli ultimi contratti della dirigenza. Questi cambiamenti densi di

novità, hanno comportato un processo di crescita culturale e professionale di

straordinario rilievo, caratterizzato (ancorché in modo non sempre lineare)

dall’abolizione del mansionario, dalla definizione del profilo, dal riordino

dell’esercizio professionale con l’istituzione della dirigenza infermieristica, dal

passaggio della formazione a livello universitario con l’introduzione della laurea di

primo livello e della laurea specialistica, dalla riclassificazione dei professionisti

sanitari definita con la legge 43/2006.

In particolare, la Legge n. 42/1999 abrogando sia il mansionario sia la tradizionale

distinzione tra professioni sanitarie principali ed ausiliarie, ha mutato la qualificazione

giuridica dei professionisti sanitari non medici, valorizzandone la responsabilità.

Con la legge 251/2000, si è ribadita l’espansione della dimensione della figura

dell’infermiere, laddove si dice che questa professione svolge, con autonomia

professionale, attività dirette alla prevenzione, alla cura e alla salvaguardia della salute

individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei

relativi profili professionali, nonché dagli specifici codici deontologici. Con questa

stessa legge il legislatore istituisce la dirigenza delle professioni sanitarie non mediche

in base all’art. 6 rubricato come “Definizione delle professioni e dei relativi livelli di

inquadramento” all’art. 7 rubricato come “Disposizioni transitorie”. Una siffatta

concezione dinamica delle funzioni è consona alla logica ed allo sviluppo culturale,

che ha portato all’attuale situazione di progressiva valorizzazione della professione

infermieristica, inserita in un contesto dove gli operatori sono chiamati a garantire

prestazioni sempre più complesse correlate, tra l’altro, con l’evoluzione rapidissima

5

delle tecnologie in ambito sanitario e con l’impulso in senso ultraspecialistico della

medicina.

Questo passaggio, in un certo senso imposto dall’accresciuto bagaglio di competenze

teoriche e pratiche delle nuove professioni sanitarie e dalle pressanti esigenze

organizzative di una realtà sanitaria in rapida evoluzione, potrebbe determinare,

tuttavia, una serie di problemi che nascono da un’affastellamento di norme e di regole

che possono apparire confuse, contraddittorie e vaghe non permettendo un

collocamento chiaro dell’autonomia, della responsabilità e della collocazione giuridico

amministrativa delle diverse figure appartenenti alla professione infermieristica. Si è

quindi di fronte al rischio che i professionisti sanitari dell’area infermieristica (e non

solo di questa) si sentano, per così dire, “confusi e senza ombrello di protezione” e

siano indotti o ad arroccarsi su posizioni molto rigide.

Chiaramente, la nuova situazione si presenta pressoché antitetica rispetto al passato,

quando l’interpretazione tradizionale della dottrina e della giurisprudenza considerava

vincolante, per l’esercizio professionale, solo il possesso del titolo e dell’abilitazione,

arrivando ad affermare che dovevano “considerarsi irrilevanti la perizia, la capacità e

l’abilità del soggetto”1; mentre oggi vediamo che le doti professionali e i principi

deontologici sono posti come criteri guida per l’esercizio professionale.

È di tutta evidenza l’importanza che, anche in questi termini, assume l’esatta

collocazione dell’autonomia professionale, della responsabilità infermieristica, nonché

l’esatta collocazione di coloro, che all’interno della professione, assumono un ruolo

dirigenziale.

È pertanto necessario che, con rigore e tempestività e sempre con maggiore

chiarezza, siano definiti dalla professione stessa i confini di tale autonomia e

responsabilità, che ancora non emergono con adeguata nitidezza dalla normativa

varata, al fine di evitare, come non infrequentemente accade, che gli stessi vengano

definiti dalla giurisprudenza, anziché dalla professione o dal legislatore.

Partendo da questa premessa lo stesso titolo della tesi richiama le domande a cui si

vuole rispondere con quest’elaborato, vale a dire: come si è modificata l’autonomia

6

dell’infermiere e quali sono i confini definiti dalle norme? Quali sono i risvolti

giuridici che questi cambiamenti hanno comportato nell’ambito della responsabilità

professionale? Quali sono le norme che regolamentano l’inquadramento e il ruolo del

dirigente infermieristico? Quali sono le norme che regolamentano i servizi

infermieristici a livello nazionale e regionale?

E’ utile precisare che l’ottica con cui si risponderà alle domande non è quella che

prende in considerazione gli aspetti manageriali o sociali, ma quella giuridico

amministrativa, facendo riferimento alle norme positive attualmente in vigore.

1 F. Bricola, V. Zagrebelscky “Diritto penale - parte speciale” seconda edizione UTET p. 386

7

1 L’EVOLUZIONE DELLA FORMAZIONE E DELL’AUTONOMIA PROFESSIONALE

DELL’INFERMIERE

1.1 La formazione infermieristica

Nel termine generico di “formazione” si comprendono: l’istituzione scolastica,

l’addestramento, l’aggiornamento e l’educazione permanente o ricorrente. Le

conoscenze2 e la formazione, come per tutte le professioni, devono essere intese come

un sistema di supporto volto al miglioramento delle gestioni delle risorse umane.

La formazione professionale sta acquistando un ruolo strategico nei servizi pubblici,

in ragione del bisogno d’innovazione in servizi come la scuola, la sanità, i trasporti,

dove si richiederà di fornire servizi di crescente valore e complessità a costi sempre

decrescenti.

Di conseguenza il legislatore ha emanato delle norme che rispondono a queste

esigenze, innovando fortemente la formazione degli operatori in campo sanitario.

Anche la professione infermieristica ha intrapreso un percorso di valorizzazione e

responsabilizzazione, dai tempi in cui era una professione sanitaria ausiliaria ed era

vissuta come vocazione di donarsi agli altri sino ad arrivare ai giorni nostri dove

ritroviamo questa professione a livello universitario e con un riconoscimento sia

sociale che giuridico; situazione che è tale per cui la denominazione di professione

“sanitaria ausiliaria” del testo unico delle leggi sanitarie viene riformulata in

“professione sanitaria”3.

1.1.1 La formazione dalla scuola convitto alla laurea di primo livello

La professione infermieristica è stata suddivisa tradizionalmente in tre figure: oltre

all’infermiere, convivono ancora oggi altre due figure: l’assistente sanitario4 e la

2 Ciò che è necessario ad un professionista per prendere possesso intellettualmente e psicologicamente dell’attività sistematica della sua

professione Zanichelli N.- Vocabolario della lingua italiana, Decima Edizione, del 1980. 3 Legge 26 febbraio 1999, n. 42 art. 1 - 1. La denominazione “professione sanitaria ausiliaria” nel testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, e successive modificazioni, nonché in ogni altra disposizione di legge, è sostituita dalla

denominazione “professione sanitaria”. 4 Figura professionale che oggi ha un percorso formativo e professionale distinto da quello dell’infermiere, il profilo professionale è stato emanato con D.M. 17 Gennaio 1997 n. 69 -

8

vigilatrice d’infanzia5. Inoltre la formazione infermieristica ha conosciuto, per

tradizione, anche degli specifici corsi che oggi qualificheremmo di carattere

manageriale: ci si riferisce ai corsi per infermiere abilitato a funzioni direttive

(caposala) e dei corsi di carattere dirigenziale con varia denominazione, di durata

biennale, finalizzati a formare dirigenti e docenti infermieristici:DAI (dirigente

dell’assistenza infermieristica)6, IID (infermiere insegnante dirigente)

7, DDSI

(dirigente e docente dell’assistenza infermieristica). I suddetti corsi sono stati

progressivamente disattivati e trasformati o in master di primo livello (coordinamento)

o in laurea specialistica8.

Iniziando con un excursus storico nell’analisi della normativa che regolamenta la

formazione infermieristica non possiamo che partire dalle scuole per Infermiere

Professionali che vennero istituite con R.D.L. 15 agosto 1925, n. 1832: «Facoltà della

istituzione di Scuole convitto professionali per infermiere e di Scuole specializzate di

medicina, pubblica igiene ed assistenza sociale per assistenti sanitarie visitatrici». Tale

provvedimento fu il primo ad affrontare il problema della formazione professionale

infermieristica.

Con l’emanazione del R.D. 21 novembre 1929, n. 23309 si regolamentava il loro

funzionamento, stabilendo l’obiettivo che ogni Scuola Convitto doveva perseguire

come le stesse devono funzionare da un punto di vista didattico e amministrativo, i

criteri di ammissione alle Scuole delle aspiranti allieve, la disciplina interna delle

Scuole, le materie obbligatorie di insegnamento, le caratteristiche attinenti alle prove

d’esame e la facoltà di vigilanza governativa.

Sulla base di quanto previsto dal R.D. 2330 del 1929 alle scuole infermieristiche

potevano accedere solo le donne e vi era l’obbligo dell’internato. La durata del corso

era di due anni e il requisito di accesso era la scuola media inferiore. L’estensione al

Per questa figura professionale nell’anno accademico 2000/01 è stato attivato un solo corso presso l’Università di Siena e non c’è stata

nessuna domanda su 15 posti disponibili - Mastrillo A. Riv. Dir. Prof. Sanitarie, n. 1/2002 p.47. 5 Figura che sarà sostituita dall’Infermiere Pediatrico regolato da profilo professionale emanato con D.M. 17 Gennaio 1997 n. 70 - 6 D.P.R. n° 696 del 1969. 7 D.P.R. n° 878 del 1974. 8 L. 10 Agosto 2000, n. 251 - Art. 5. (Formazione universitaria) 2. Le università nelle quali è attivata la scuola diretta a fini speciali per docenti e dirigenti di assistenza infermieristica sono autorizzate alla progressiva disattivazione della suddetta scuola contestualmente alla

attivazione dei corsi universitari di cui al comma 1. 9 Approvazione del regolamento per l’esecuzione del R.D.L. 15 agosto 1925, n. 1832, riguardante le scuole-convitto professionali per infermiere e le scuole specializzate di medicina, pubblica igiene ed assistenza sociale.

9

personale maschile dell’esercizio della professione di infermiere venne operata 45 anni

più tardi con la L. 25 febbraio 1971, n. 124. La stessa legge dispose la trasformazione

delle scuole-convitto per infermiere in scuole per infermieri professionali, abolendo

l’obbligo dell’internato. Sempre questa norma apportò ulteriori innovazione dal punto

di vista dei criteri di ammissione, infatti dispose che a partire dall’inizio dell’anno

scolastico 1973/1974 il requisito di accesso venisse innalzato: era ora richiesto un

certificato attestante l’ammissione al terzo anno di scuola secondaria di secondo grado;

gli aspiranti all’ammissione delle scuole dovevano inoltre avere compiuto il

sedicesimo anno (il diciassettesimo entro il 31 dicembre).

Un momento fondamentale per la formazione infermieristica fu il 1974, anno in cui

l’Italia ratificò l’accordo di Strasburgo che stabilì, nell’ottica dell’integrazione e della

libera circolazione tra Paesi europei, gli standard minimi per la formazione degli

infermieri. Il recepimento avvenne con la L. 15 novembre 1973, n. 79510

, questo

accordo oltre a uniformare la formazione degli infermieri italiani a quella europea

stabilì il riconoscimento del titolo di infermiere in tutti gli stati europei.

Successivamente venne emanato il D.P.R. 13 ottobre 1975, n. 867 “Modificazioni

all’ordinamento delle scuole per infermieri professionali e ai relativi programmi di

insegnamento” destinato a regolare la formazione infermieristica per circa trenta anni.

Lo stesso D.P.R. stabilì che a partire dal 1975 la formazione infermieristica avrebbe

avuto la durata di tre anni.

La formazione infermieristica ha avuto ancora una svolta importante con la Legge

19 novembre 1990, n° 341, “Riforma degli ordinamenti didattici universitari”, che

ridefinì i titoli rilasciati dalle Università secondo vari livelli: diploma universitario

(DU), diploma di laurea (DL), diploma di specializzazione (DS), dottorato di ricerca

(DR). Il Corso di Diploma per Infermiere aveva durata triennale, l’accesso avveniva

previa acquisizione del diploma degli istituti superiori secondari di durata

quinquennale.

10 Ratifica ed esecuzione dell’accordo europeo di Strasburgo sull’istruzione e formazione degli infermieri.

10

La legge 341/90, come si è detto, ha previsto l’ingresso della formazione

infermieristica a livello universitario senza regolare la conciliazione di questo tipo di

formazione con quella allora in corso (Formazione regionale).

Il definitivo passaggio della formazione infermieristica a livello universitario e la

progressiva soppressione della formazione regionale, è stato sancito in modo definitivo

con la riforma aziendalistica della sanità, introdotta dal D.Lgs. 30 dicembre 1992, n.

50211

e successive modificazioni, in primis quelle operate con il D.Lgs. 7 dicembre

1993, n. 517 nel quale si stabilisce che: la formazione del personale sanitario

infermieristico, tecnico e della riabilitazione avviene in sede ospedaliera ovvero presso

altre strutture del Servizio sanitario nazionale e istituzioni private accreditate, (….) 12

.

Comunque, fino al 1995, le Regioni hanno conservato la facoltà di istituire i corsi

per infermieri professionali, realizzando, così in quel periodo, un doppio canale

formativo regionale e universitario.

A partire dal 1998 la formazione infermieristica è divenuta solo universitaria, da

attuarsi con specifici protocolli di intesa da stipulare tra Regione e Università.

Il D.M. 3 novembre 1999, n. 509 “Regolamento recante norme concernenti

l’autonomia didattica degli atenei” ha ridisegnato la struttura della formazione

prevedendo due cicli universitari, una laurea di primo livello (DL) triennale, seguita da

una laurea specialistica di secondo livello (LS).

Con il Decreto interministeriale 2 aprile 2001, «Determinazione delle classi delle

lauree universitarie delle professioni sanitarie», si può affermare che ha inizio, a

distanza di nove anni, la fase di avvio del corso completo per la formazione

infermieristica in ambito universitario. Con lo stesso decreto è stata avviata la

trasformazione dei Diplomi Universitari in Laurea che si doveva realizzare entro 18

mesi.

Detta formazione è essenzialmente articolata su due livelli e nel decreto si elencano

la numerazione e la denominazione delle classi delle lauree universitarie delle

professioni sanitarie.

11 D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 Art. 6. Rapporti tra Servizio sanitario ed Università. 12 D.Lgs. 7 dicembre 1993, n. 517 art.7 lettera c.

11

Tutte le professioni sanitarie sono raggruppate in distinte classi di laurea: classe di

laurea nelle professioni infermieristiche e ostetriche, della riabilitazione, delle

professioni tecniche e delle professioni della prevenzione.

Nuovo concetto introdotto con la riforma dei cicli universitari è quello dei crediti

formativi:

lo studente durante il suo percorso accademico acquisisce oltre alla votazione in

trentesimi (come da tradizione universitaria), anche i crediti. Ogni credito equivale a

25/30 ore di lavoro, che comporta nell’arco dell’anno accademico il conseguimento di

60 crediti formativi.

Per conseguire la laurea lo studente deve disporre di 180 crediti, che accumula non

solo congiuntamente ad esami che comportano una votazione, ma anche in seguito a

percorsi formativi “paralleli” (corsi elettivi) che prevedono una valutazione finale ma

senza votazione.

Qualora lo studente voglia conseguire la laurea specialistica, dovrà disporre di ulteriori

120 crediti, ed ancora, per conseguire il master dovrà conseguire di altri 60 crediti.

Laurea di primo livello 180 crediti

Laurea specialistica 120 crediti

Dottorato

Master primo livello

60 crediti

Master secondo livello

60 crediti

Specializzazione

12

1.1.2 La laurea specialistica in scienze infermieristiche e ostetriche

La previsione di un corso di laurea specia1istica viene introdotta per la professione

infermieristica con la L. 10 agosto 2000, n. 25113

.

Il corso di Laurea specialistica può essere attivato a condizione che l’università

abbia attivato un corso di laurea comprendente almeno un curriculum i cui crediti

formativi universitari siano integralmente riconosciuti14

; in altri termini solo dove si è

già istituito un corso di laurea di I livello.

Gli ordinamenti didattici delle lauree specialistiche sono stati recepiti dal decreto

del Ministero dell’Università, della ricerca scientifica e tecnologica del 2 aprile 2001

“Determinazione delle classi delle lauree specialistiche universitarie delle professioni

sanitarie”. Rispetto alle lauree triennali qui compare la denominazione “scienze”.

Per accedere ai corsi di laurea specialistica bisogna essere in possesso del diploma

di laurea triennale abilitante all’esercizio di una delle professioni sanitarie, ricomprese

nella classe di laurea specialistica di interesse, o diploma universitario ovvero uno dei

titoli abilitanti all’esercizio di una delle professioni sanitarie di cui alla legge

n.42/199915

.

Una volta stabilito il requisito per l’accesso, il MIUR con l’emanazione di appositi

decreti ha definito le modalità e contenuti della prova dì ammissione ai corsi di laurea

specialistica per le professioni sanitarie stabilendo le modalità di verifica della

adeguatezza della personale preparazione tenendo conto anche delle specifiche

esperienze professionali maturate, coerenti con l’obiettivo del corso di laurea

specialistica16

.

13 L. 10 agosto 2000, n. 251 “Disciplina delle professioni infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonché della

professione ostetrica” - Art. 5. (Formazione universitaria)

- 1. Il Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica, di concerto con il Ministro della sanità, ai sensi e per gli effetti di cui

all’articolo 17, comma 95, della legge 15 maggio 1997, n. 127, individua con uno o più decreti i criteri per la disciplina degli ordinamenti didattici di specifici corsi universitari ai quali possono accedere gli esercenti le professioni di cui agli articoli 1,2,3 e 4 della presente legge,

in possesso di diploma universitario o di titolo equipollente per legge.

- 2. Le università nelle quali è attivata la scuola diretta a fini speciali per docenti e dirigenti di assistenza infermieristica sono autorizzate alla progressiva disattivazione della suddetta scuola contestualmente alla attivazione dei corsi universitari di cui al comma 1. 14 Decreto 3 novembre 1999, n. 509 «Regolamento recante norme concernenti l’autonomia didattica degli atenei», pubblicato nella G.U. n. 2

del 4 gennaio 2000, art. 9, comma 3, «Istituzione e attivazione dei corsi di studio: Una università può istituire un corso di laurea specialistica a condizione di aver attivato un corso di laurea comprendente almeno un curriculum i cui crediti formativi universitari siano integralmente

riconosciuti per il corso di laurea specialistica, con l’ eccezione dei corsi di cui all’art. 6, comma 3. Sulla base di una specifica convenzione

tra gli atenei interessati, il corso di laurea può essere attivato presso un’altra università». 15 Vedi anche L. 08 Gennaio 2002 - art. 10 - I diplomi, conseguiti in base alla normativa precedente, dagli appartenenti alle professioni

sanitarie di cui alla legge 26 febbraio 1999 n. 42, e 10 Agosto 2000 n. 251, e i diplomi di assistente sociale sono validi ai fini dell’accesso ai

corsi di laurea specialistica, ai master e agli altri corsi di formazione post-base… 16 Sono stati aboliti i 5 anni di servizio richiesti dal decreto vedi chiarimento MIUR in Riv. Dir. Professioni sanitarie n. 2/03 pag. 111.

13

In merito ai requisiti di accesso, il Ministero ha previsto17

la possibilità di essere

ammessi ai corsi, indipendentemente dall'espletamento della prova di ammissione in

deroga alla programmazione nazionale dei posti, per i soggetti interessati che già

svolgono funzioni dirigenziali. Tale deroga è rivolta:

- a coloro ai quali sia stato conferito un incarico ai sensi e per gli effetti

dell'articolo 7 della legge 10 agosto 2000, n. 251, commi 1 e 2, da almeno due anni

alla data del presente decreto;

- a coloro che risultino in possesso del titolo rilasciato dalle Scuole dirette a fini

speciali per dirigenti e docenti dell'assistenza infermieristica ai sensi del D.P.R. n.

162 del 1982 e siano titolari, da almeno due anni alla data del presente decreto,

dell'incarico di direttore o di coordinatore dei corsi di laurea in infermieristica,

attribuito con atto formale di data certa;

- a coloro che siano titolari, con atto formale e di data certa da almeno due anni

alla data del presente decreto, dell'incarico di direttore o di coordinatore di uno dei

corsi di laurea ricompresi nella laurea specialistica di interesse.

In questa delicata fase di avvio, gli ordinamenti e i regolamenti didattici predisposti;

le università che hanno attivato uno o più corsi di laurea specialistica delle

professioni sanitarie si sono ampiamente (e in alcuni casi rigidamente) riferiti, pur

nella legittima autonomia didattica che caratterizza per legge ciascun ateneo, alle

indicazioni contenute nel già citato decreto MIUR 2 aprile 2001 "Determinazione

delle classi delle lauree specialistiche universitarie delle professioni sanitarie" e ai

suoi allegati, che contengono, per ciascuna delle quattro classi, gli obiettivi formativi

qualificanti, gli ambiti e i settori scientifico-disciplinari obbligatori, le diverse

tipologie di attività didattiche, i crediti formativi universitari per il calcolo

dell'impegno didattico dello studente in ciascun’attività, le forme di realizzazione

delle prove finali.

17 Vedi ultimo decreto MIUR 12 aprile 2006, "Definizione modalità e contenuti della prova dì ammissione ai corsi di laurea specialistica per le professioni sanitarie"

14

Per quanto riguarda la classe 1 (professioni sanitarie infermieristiche e professione sa-

nitaria ostetrica), gli obiettivi formativi qualificanti contenuti nell'allegato 1 del

decreto.

In conclusione di questa panoramica legislativa riguardante la formazione

universitaria della professione infermieristica, è meritevole di citazione la legge 1

febbraio 2006 n.4318

che fin dal suo inizio valorizza la formazione universitaria di

base nonché le lauree specialistiche infatti la stessa prevede che il personale laureato

appartenente alle professioni sanitarie è articolato come segue:

a) professionisti in possesso del diploma di laurea o del titolo universitario conseguito

anteriormente…;

b) professionisti coordinatori in possesso del master di primo livello in management o

per le funzioni di coordinamento rilasciato dall'università…;

c) professionisti specialisti in possesso del master di primo livello per le funzioni

specialistiche rilasciato dall'università...;

d) professionisti dirigenti in possesso della laurea specialistica…

Ancora oggi però in molte università italiane non hanno attivato i corsi delle classi

delle lauree specialistiche universitarie delle professioni sanitarie

1.1.3 La formazione post-base: i master universitari

Secondo quanto disposto dal D.M. 509/99 e dalle successive modificazioni (in

particolare, il recente D.M. 270/2004 che ha introdotto la laurea magistrale), le

università italiane possono attivare, disciplinandoli nei propri regolamenti didattici di

ateneo, corsi di perfezionamento scientifico e di alta formazione permanente e

ricorrente, successivi al conseguimento della laurea o della laurea magistrale, alla

conclusione dei quali sono rilasciati i master universitari di primo e di secondo livello.

I corsi sono dunque ordinati e regolamentati nell'ambito della formazione post-base e

18 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l’istituzione dei relativi ordini professionali”

15

si rivolgono pertanto a professionisti già formati (e nella quasi totalità dei casi già

occupati).

Poiché rappresentano una tipologia di corso collocata nella formazione post-base, i

master universitari hanno la finalità di promuovere una specializzazione in un campo

specifico. In effetti, per quanto riguarda la professione infermieristica, si è molto

discusso in questi ultimi anni circa le possibili forme di specializzazione e, di con-

seguenza, in merito agli obiettivi e ai contenuti da includere nei percorsi di studio

finalizzati al rilascio del certificato di master. In particolare, i corsi per master rivolti

alle professioni sanitarie recentemente attivati dalle università italiane si sono

indirizzati in due aree fondamentali:

- in primo luogo, la specializzazione clinica (area della sanità pubblica, area

materno-infantile, area della salute mentale e psichiatrica, area geriatrica, area

critica);

- in secondo luogo, la competenza manageriale finalizzata all'esercizio delle fun-

zioni di coordinamento. A tale proposito, la recente legge 1 febbraio 2006, n. 43,

recante "Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica,

riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per

l'istituzione dei relativi Ordini professionali", ha previsto una nuova articolazione

del personale laureato afferente alle professioni sanitarie, che riconosce: la

qualifica di professionista coordinatore, per coloro che risultano in possesso del

master universitario di primo livello in management per le funzioni di

coordinamento;

Specializzazione clinica e sviluppo di competenze manageriali non esauriscono

completamente il panorama dell'offerta didattica relativa ai corsi per master per le

professioni infermieristiche. Per esempio, alcune università hanno attivato corsi di

specializzazione in pedagogia sanitaria e tutorato clinico, specificamente indirizzati ai

professionisti che si occupano di didattica clinica e che hanno responsabilità dirette

nella gestione dei tirocini degli studenti dei corsi di laurea di primo livello o degli

allievi dei corsi di formazione per operatori sociosanitari o per altre figure di

16

supporto19

. Nel rapporto elaborato dall'Osservatorio sulla formazione universitaria

della Federazione Ipasvi emerge che, dal 2002 al 2006, gli infermieri che si sono

iscritti ad un master di primo livello sono più di 5.000 con un totale di 170 corsi

attivati. Il fenomeno coinvolge soprattutto il Centro (il 59,6% degli iscritti), seguito

dal Nord con il 23,8%; in coda il Sud con un 16,7%20

.

1.1.4 La formazione continua (E.C.M.)

Il dovere di formazione e di costante aggiornamento permane in capo al

professionista già in forza di puntuali previsioni dell’ordinamento giuridico. Per

formazione continua s’intende quindi un insieme d’esperienze sistematiche

d’apprendimento strutturate a partire da una base di precedenti conoscenze ed

esperienze. La formazione continua comprende l’aggiornamento professionale e la

formazione permanente21

.

Si suole citare, a proposito di aggiornamento professionale, l’articolo 2236 c.c., che

riduce la responsabilità civile del sanitario alla sola colpa grave nei “casi di speciale

difficoltà” vale a dire quando vi sono problemi di nuova emersione che non sono stati

ancora sufficientemente studiati o sono oggetto di contrastanti trattamenti. È evidente

che ove esistano nuovi metodi e nuove conoscenze, che riducano la “speciale

difficoltà” “all’ordinaria pratica”, l’infermiere non può non conoscere tali evoluzioni

e invocare quindi i propri limiti personali, dovuti ad ignoranza delle novità e non più a

difficoltà oggettive, per chiedere che non venga sanzionata la sua colpa.

Questo dovere d’aggiornamento professionale può essere ricavato anche da altre

norme del Codice civile quali: l’obbligo d’esatta esecuzione della prestazione dovuta

ex art. 1218 c.c., la correttezza nell’adempimento ex art. 1176, la diligenza

professionale nell’adempimento ex art. 1175 c.c. o ancora la buona fede

nell’esecuzione del contratto ex art. 1375 c.c.

19 vedi sito http://www.guidamaster.it/ consultato il 29/12/2007 20Martelletti E. Sanità e salute: master infermieristico per innovare e migliorare il sistema in Rivista L’infermiere federazione IPASVI n. 6

anno 2007 ; vedi anche Crotti E. La prima edizione Master in Infermieristica e Ostetricia legale e forense : 30 i diplomi assegnati in Io

infermiere Notiziario a cura del collegio IPASVI Milano-Lodi n. 3/2006 pag. 8 21 D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 art. 16 bis.

http://www.guidamaster.it/

17

Partecipare ai programmi di formazione continua è un dovere per gli infermieri che

deriva anche dal codice deontologico la dove prevede che: “L’infermiere aggiorna le

proprie conoscenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica

sull’esperienza e la ricerca, al fine di migliorare la sua competenza. L’infermiere fonda

il proprio operato su conoscenze validate e aggiornate, così da garantire alla persona le

cure e l’assistenza più efficaci. L’infermiere partecipa alla formazione professionale,

promuove ed attiva la ricerca, cura la diffusione dei risultati, al fine di migliorare

l’assistenza infermieristica” 22

.

L’accezione personalistica del dovere di aggiornamento professionale non può che

prevalere, con una marcata responsabilizzazione dell’iscritto all’Albo. Un simile rigore

è motivato da comprensibili esigenze di tutela della salute pubblica23

.

Al di fuori del Codice civile e delle norme dettate dal codice deontologico, diverse

norme d’organizzazione del SSN ripropongono il dovere di aggiornarsi.

Il richiamo operato D.Lgs. 229/99, che modificando il D.Lgs. 30 dicembre 1992, n.

502 ed introducendo l’art. 16 quater, ha previsto che “partecipare alle attività di

formazione continua costituisce requisito indispensabile per svolgere attività

professionale, in qualità di dipendente o libero professionista, per conto delle Aziende

ospedaliere, delle Università, delle Unità sanitarie locali e delle strutture sanitarie

private”.

Lo stesso articolo prevede che “i contratti collettivi nazionali di lavoro del

personale dipendente e convenzionato individuano speciali elementi di penalizzazione,

anche di natura economica, per il personale che nel triennio non ha conseguito il

minimo di crediti formativi stabilito dalla commissione nazionale24

”. A tal proposito il

CCNL del comparto sanità parte normativa quadriennio 2002 - 2005 all’art. 20 punto

4 prevede che: “il dipendente che senza giustificato motivo non partecipi alla

formazione continua e non acquisisca i crediti previsti nel triennio, non potrà

partecipare per il triennio successivo alle selezioni interne a qualsiasi titolo previste.

Va notato che tale ultima norma si rivolge non più elettivamente alle amministrazioni

22 Art 3.1 codice deontologico dell’infermiere. 23 Calamandrei C. Commentario al nuovo codice deontologico dell’infermiere p. 140

18

sanitarie, come aveva ad esempio fatto il sopra citato D.Lgs. 29/93, ma anche agli

stessi professionisti, i quali sono chiamati ad attivarsi in ogni modo per aggiornare le

proprie competenze. Dal 1° gennaio 2002 la formazione continua prevista dagli art. 16

bis, ter, quater del D.Lgs. 502/92 è stata inserita in un programma strutturato del

Ministero della Salute ed è nota a tutti gli operatori sanitari come educazione continua

in medicina - E.C.M.; essa comprende l’insieme organizzato e controllato di tutte

quelle attività formative, sia teoriche sia pratiche, promosse dai diversi provider.

Il 1 agosto 2007 è stato siglato l'accordo Stato-Regioni concernente il Riordino del

sistema di Formazione continua in Medicina. Nell'accordo è riportato, tra l'altro, che

ogni operatore sanitario deve acquisire 150 crediti formativi nel triennio 2008-

2010 secondo la seguente ripartizione: 50 crediti/anno (minimo 30 e massimo 70 per

anno) per un totale di 150 nel triennio 2008-2010. In particolare, dei 150 crediti

formativi del triennio 2008-2010, almeno 90 dovranno essere “nuovi” crediti, mentre

fino a 60 potranno derivare dal riconoscimento di crediti formativi acquisiti negli anni

della sperimentazione a partire dall'anno 2004 fino all'anno 2007. Come si è visto, i

problemi relativi alla formazione professionale oggi devono essere interpretati in un

quadro concettualmente più adeguato e coerente all’attuale situazione sanitaria, alla

flessibilità richiesta dal mondo del lavoro, alle necessità di crescita e di evoluzione

della comunità professionale coinvolta.

Un maggior livello di formazione e di consapevolezza raggiunta dai cittadini

rispetto ai temi riguardanti la salute, pongono come elemento centrale delle professioni

sanitarie la competenza. Prima la VRQ, poi la Evidence Based Nursing25

hanno

cominciato a chiedere le prove di efficacia, smantellando quei riferimenti alla scienza

che erano solo un paravento per mascherare mancanza di razionale clinico, pregiudizi

di scuola o semplice pigrizia a uscire dalla routine. L’accordo con la scienza non si

può presumere, ma va dimostrato26

.

24 Tale commissione è prevista dal D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 art. 16 ter. 25 Linee guida o protocolli infermieristici basati su evidenze scientifiche e dimostrati mediante specifici percorsi di ricerca clinica (Evidence

Based Nursing) in questo senso la L. n. 229/99 (riordino della disciplina in materia sanitaria) all’art.1 pone a carico del S.S.N. le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni che presentano …..evidenze scientifiche di significativo beneficio, escludendo quelle che non soddisfano

il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza. Per un approfondimento anche Calamandrei C. Commentario al nuovo codice deontologico

dell’infermiere McGraw-Hill Prima edizione ottobre 1999 p. 152. 26 S. Spinsanti Scienza e coscienza come responsabilità morale in Riv. Toscana medica - Dicembre 2000 p. 17.

19

1.2 L’esercizio professionale dell’Infermiere e del dirigente Infermieristico

La professione infermieristica, in Italia, fino all’entrata in vigore della legge 26

febbraio 1999, n. 42, che ha comportato una ridefinizione del campo proprio delle

funzioni infermieristiche, ha sempre avuto un sistema d’abilitazione professionale

improntato sul sistema mansionariale, ossia una norma che conteneva un insieme di

mansioni amministrative e assistenziali di carattere rigido e dettagliato; ne conseguiva

che tutto ciò che non era specificamente compreso era da considerarsi di competenza

di altre professioni sanitarie. Pertanto, operare al di fuori di quanto consentito da

questo regolamento, poteva configurare la fattispecie di reato prevista dall’art. 348

c.p.27

, esercizio abusivo di professione28

. Come vedremo più avanti, anche altri

riferimenti normativi hanno integrato le mansioni degli infermieri professionali: di

queste, oggi, ne residuano alcune, ma è indubbio che il mansionario ne costituiva il

corpus principale. Anche fonti terziarie e segnatamente circolari, erano intervenute

nell’interpretazione delle norme mansionariali. Il profilo professionale recepito con il

D.M. 14 settembre 1994, n. 739 (che verrà commentato nel prossimo capitolo), pur

avendo innovato i criteri per l’esercizio professionale, indicando una cornice più

ampia, di competenza infermieristica, non ha modificato la norma che regolava le

mansioni degli infermieri; pertanto, fino all’entrata in vigore della legge 42/9929

(che

ha comportato una ridefinizione del campo proprio delle funzioni infermieristiche), gli

infermieri hanno operato sulla base del mansionario. Si ritiene utile, prima di

procedere ad una analisi dettagliata del profilo professionale e delle altre norme che

regolamentano la professione infermieristica oggi, analizzare le norme che nel recente

passato regolavano l’esercizio professionale degli infermieri poiché tale analisi può

essere d’aiuto per definire e comprendere meglio il campo proprio di attività di oggi.

E’ per questo che la prima parte di questo capitolo sarà dedicata ad un approfondito

27 art. 348 c.p. Abusivo esercizio di una professione. Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da lire duecentomila a un milione (sono applicabili le

sanzioni sostitutive previste dagli artt. 53 e segg., L. 689/1981) vedi in proposito A. Farneti A. Gentilomo Elementi di medicina legale -

aspetti giuridici della professione infermieristica Collana di Scienze infermieristiche - Universo 1997 p. 107. 28 A. Farneti A. Gentilomo Elementi di medicina legale- aspetti giuridici della professione infermieristica op. cit. p. 107.

20

del vecchio mansionario (D.P.R. 14 marzo 1974, n.225) che per circa 20 anni hanno

regolamentato l’esercizio professionale degli infermieri.

1.2.1 Le mansioni dell’infermiere in vigenza del D.P.R. 225/74 (mansionario)

I mansionari che si sono succeduti nel tempo sono stati due. Il primo, risale al 1940

(REGIO DECRETO 2 maggio 1940, n.1310 “Determinazione delle mansioni delle

infermiere professionali e degli infermieri generici”)30

rimasto in vigore sino al 1974,

anno in cui venne emanato il D.P.R. 14 marzo 1974, n.225 “Modifiche al R.D. 2

maggio 1940. Numero 1310, sulle mansioni degli Infermieri professionali e Infermieri

generici”31

. Le differenze tra i due mansionari non erano di per sé rilevanti; anche

perché il D.P.R. 225/74 è stato costruito sulla modifica del precedente mansionario.

Pertanto, l’impianto di base normativo è rimasto sostanzialmente quello del 1940,

anche se il D.P.R. 225/74 ha quanto meno stemperato i termini della dipendenza

dell’infermiere dal medico, almeno nei caratteri lessicali, ridisegnando un infermiere

più autonomo e non puramente esecutore di atti “ordinati” dal medico32

.

Il mansionario di cui al D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 si componeva di sei articoli,

di cui solo gli artt. 1 e 2 erano dedicati specificamente all’infermiere professionale,

mentre l’art. 3 definiva le mansioni della vigilatrice d’infanzia, l’art. 4 le mansioni

dell’infermiere specializzato in anestesia e rianimazione, l’art. 5 riguardava gli

assistenti sanitari, l’art. 6 le mansioni dell’infermiere generico (figura in esaurimento);

oggi solo quest’ultimo articolo è rimasto in vigore.

In questo capitolo ci occuperemo di una analisi degli artt. 1 e 2 che regolavano le

mansioni dell’infermiere professionale e dell’art. 4 che interessava la figura

dell’infermiere professionale specializzato in anestesia o rianimazione o in terapia

intensiva scomparsa come figura professionale negli anni 80, ma come ha statuito la

Suprema Corte questo articolo era “applicabile anche agli infermieri professionali che

29 L. 26 febbraio 1999, n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” Art. 1. punto 2. Dalla data di entrata in vigore della presente legge sono abrogati il regolamento approvato con decreto del Presidente della Repubblica 14 marzo 1974 n. 225, ad eccezione delle

disposizioni previste dal titolo V (…). 30 Vedi allegato n. 1. 31 Vedi allegato n.2.

21

non sono specializzati in anestesia, ma sono destinati specificamente alle mansioni di

fatto degli specializzati in anestesia”33

, estendendo così la disciplina di questo articolo

a tutti gli infermieri professionali che esercitavano la professione in sala operatoria e

nei reparti di rianimazione.

A scopo puramente espositivo si è preferito raggruppare le mansioni

infermieristiche previste dagli art. 1,2 e 4 del D.P.R. 225/74 in sei gruppi che sono:

mansioni di carattere organizzativo e amministrativo dell’infermiere;

mansioni che l’infermiere poteva compiere in completa autonomia o di

assistenza al medico;

mansioni che l’infermiere poteva compiere dietro prescrizione medica;

mansioni che l’infermiere poteva compiere dietro prescrizione e sotto controllo

medico;

interventi d’urgenza dell’infermiere;

mansioni dell’Infermiere in ambito domiciliare.

1.2.1.1 Mansioni di carattere organizzativo e amministrativo dell’infermiere

Le attribuzioni di carattere organizzativo ed amministrativo degli infermieri

professionali previste dal D.P.R. 225/74 erano le seguenti:

a) programmazione di propri piani di lavoro e di quelli del personale alle

proprie dipendenze, loro presentazione ai superiori e successiva attuazione;

b) annotazione sulle schede cliniche degli abituali rilievi di competenza

(temperatura, polso, respiro, pressione, secreti, escreti) e conservazione di

tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi

centrali; registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle

consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio;

c) richiesta ordinaria e urgente di interventi medici e di altro personale a

seconda delle esigenze sanitarie, sociali e spirituali degli assistiti;

32 M cantarelli “ il modello delle prestazioni infermieristiche” op. cit. p. 22.

22

d) compilazione dei dati sul movimento degli assistiti e collaborazione alla

raccolta ed elaborazione di dati statistici relativi al servizio;

e) tenuta e compilazione dei registri e dei moduli di uso corrente;

f) registrazione del carico e scarico dei medicinali, dei disinfettanti, dei veleni

e degli stupefacenti; loro custodia e sorveglianza sulla distruzione.

g) custodia delle apparecchiature e delle dotazioni di reparto;

h) controllo della pulizia, ventilazione, illuminazione e riscaldamento di tutti i

locali del reparto;

i) sorveglianza sulle attività dei malati affinché le stesse si attuino secondo le

norme di convivenza prescritte dai regolamenti interni.

Gli infermieri professionali erano inoltre tenuti:

1) a partecipare alle riunioni periodiche di gruppo ed alle ricerche sulle tecniche

e sui tempi dell’assistenza;

2) a promuovere tutte le iniziative di competenza per soddisfare le esigenze

psicologiche del malato e per mantenere un clima di buone relazioni umane

con i pazienti e con le loro famiglie;

3) ad eseguire ogni altro compito inerente alle loro funzioni.

L’infermiere professionale specializzato in anestesia o rianimazione o in terapia

intensiva provvedeva alla:

raccolta, conservazione ed archiviazione delle schede di anestesia e delle

cartelle di rianimazione.

Come si evince, l’art. 1 definiva le mansioni di carattere organizzativo e

amministrativo degli infermieri, prevedendo che questi controllassero,

programmassero e sorvegliassero attività proprie o degli operatori alle proprie

dipendenze.

La norma all’art. 1 punto a) riconosceva agli infermieri l’attività di programmazione

dei propri piani di lavoro e di quelli del personale alle proprie dipendenze, anche se

doveva essere seguita dalla “loro presentazione ai superiori e successiva attuazione”.

33 Corte di Cassazione penale, sez. IV del 4.11.1983 in Cass. Pen. 1986, 283.

23

Si discuteva che cosa comportasse questa presentazione ai superiori, se cioè rivestisse

un carattere di subordinazione di efficacia oppure consistesse in un semplice dovere di

comunicazione. L’interpretazione letterale e anche quella logica facevano propendere

per questa seconda ipotesi34

. Una conferma a tale interpretazione proveniva da un’altra

fonte normativa, e più precisamente l’art. 41 del D.P.R. 384/1990, il quale recependo il

contratto dei dipendenti delle USL per il periodo 1988-1990. Nell’istituire la figura

dell’operatore tecnico addetto all’assistenza (OTA) e dell’ausiliario specializzato

addetto ai servizi socio sanitari precisava infatti che tali figure operano sotto la diretta

responsabilità del Caposala, o in sua assenza dell’infermiere professionale

responsabile del turno di lavoro. In presenza di più infermieri professionali all’interno

del turno di lavoro la responsabilità è condivisa da tutti.

All’art. l punto b), era previsto che gli infermieri annotassero sulle schede cliniche

(cartella clinica) i cosiddetti parametri vitali. Ogni altra annotazione era preclusa,

anche se si riteneva lecita la compilazione del frontespizio della cartella, contenente le

cosiddette generalità. Allo stesso punto b) si prevedeva altresì che gli infermieri

conservassero tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli

archivi centrali, ove presenti; non è dato sapere in quale momento questa consegna

dovesse avvenire, ma è certo che questo obbligo di conservazione permanesse per tutto

il periodo di degenza fino alla data di dimissione. È utile precisare che tale

incombenza ricade anche sul primario, in qualità di responsabile della cartella

clinica35

. Lo stesso articolo, oltre ai compiti descritti in ordine alla cartella clinica,

stabiliva che l’infermiere professionale provvedesse alla «registrazione su apposito

diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante

il servizio».

1.2.1.1.1 La cartella infermieristica

Esiste un inevitabile legame tra lo sviluppo professionale, il modello organizzativo e il

modo di documentare il proprio lavoro. In questo contesto la cartella infermieristica ha

34 Benci L. “Aspetti giuridici della professione infermieristica” McGraw-Hill prima edizione p. 88. 35 D.P.R. 128 del 27/03/1969 art. 7 “Il primario … è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e

della loro conservazione, fino alla consegna dell’archivio centrale…. (questo DPR è stato abrogato dall’art. 4 del D.Lgs. 502/1992 e successive integrazioni)

24

un valore importante sia in termini di crescita professionale sia in termini giuridici. In

passato si è posto il problema di definire quale fosse il valore legale dell’annotazione

sull’apposito diario delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio

dall’infermiere, concludendo, secondo alcuni autori36

., che esse non rivestivano il

carattere di “atto pubblico fidefacente” (art. 2699 c.c.) 37

, in quanto rilievi non

provenienti da un pubblico ufficiale38

nell’esercizio di una speciale potestà

certificatrice. In altri termini, secondo questi autori, non sembrava possibile

riconoscere al diario infermieristico la stessa efficacia probatoria della cartella clinica,

in quanto non è un documento precostituito a garanzia della pubblica fede e soprattutto

non è redatto da un pubblico ufficiale autorizzato ad una speciale funzione

certificatrice, essendo l’infermiere professionale riconosciuto come incaricato di

pubblico servizio39

.

Oggi si ritiene che la documentazione infermieristica, alla luce delle ridefinizioni

professionali e giuridiche avvenute in seno alla professione infermieristica, può essere

definita un atto pubblico, giacché fa parte integrante della cartella clinica che da

sempre è stata considerata da una parte della dottrina, anche in accordo con numerose

pronunce della Corte di cassazione, un atto pubblico di fede privilegiata40. Pertanto, al

diario infermieristico facente parte della cartella clinica può essere riconosciuta la

qualità di atto pubblico, posto in essere da incaricato di un pubblico servizio per uno

scopo inerente alle sue funzioni, ossia a documentare fatti inerenti l’attività da lui

svolta e la regolarità delle operazioni amministrative alle quali egli è addetto41

.

36 M.M. Milano, E. Valleris, M. Iorio - “La cartella infermieristica - aspetti giuridici e deontologici” in Riv. Minerva Medico Legale 2/2001

p. 81. - -Magliona B., Iorio M.: La regolare compilazione della cartella clinica ospedaliera, Riv.Minerva Medico Legale, Volume 114-1994.

- -Cazzaniga A. Compendio di medicina legale e delle assicurazioni UTET undicesima edizione p. 23 37 Art. 2699, c.c. Atto pubblico - L’atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale

autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l’atto è formato. 38 Nozione dei pubblico ufficiale Art. 357 codice penale- Agli effetti della legge penale sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria e amministrativa. Agli stessi effetti è pubblica la funzione amministrativa disciplinata da norme di

diritto pubblico e da atti autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi. 39 Nozione della persona incaricata di un pubblico servizio Art. 358 codice penale- Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un

pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un'attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest'ultima, e con esclusione dello

svolgimento di semplici mansioni d'ordine e della prestazione di opera meramente materiale. 40

Barbieri G. e Pennini A Le responsabilità dell’infermiere Carocci, Roma , 2008 -- Rodriguez D., Professione ostetrica/o - Aspetti di

medicina legale e responsabilità, Eleda Edizioni, Milano, (2001) p. 111 “La Cassazione ha precisato che rientrano nella tutela dell’art. 476 C. p. anche gli atti meramente interni, cioè quegli atti formati dal

pubblico ufficiale nell’esercizio delle sue funzioni al fine di documentare fatti inerenti all’attività da lui svolta ed alla regolarità delle azioni

amministrative alle quali egli è addetto” Cassazione penale sez. V, 25 settembre 1980, in Giur. it ; 1982, II,72 - Cass. Penale, sez. V, 6 ottobre 1977 in Giur. it. 1979, II,279.

25

Tale tesi è avvalorata anche dalla circostanza che le stesse strutture sanitarie o le

Regioni42

disciplinano le forme di documentazione dell’attività sanitaria, anche con

riferimento alla tenuta della cartella infermieristica43

.

A tal proposito, là dove venga previsto in termini espressi l’obbligo di redazione

della cartella infermieristica, l’omesso rispetto delle relative prescrizioni potrà far

derivare a carico dell’infermiere professionale una responsabilità quanto meno a

livello disciplinare, per violazione dell’obbligo di diligente adempimento delle proprie

obbligazioni che è sancito già a livello civilistico dagli artt. 1218 c.c. (responsabilità

del debitore) e 1176 c.c. (diligenza nell’adempimento). Per ciò che riguarda le

modalità di compilazione delle cartelle, l’Autorità Garante per la Privacy, ha statuito

che se la cartella clinica è illeggibile, per la grafia di chi l’ha redatta, deve essere

trascritta in modo che le informazioni in essa contenute risultino chiare per il malato.

La leggibilità delle informazioni è la prima condizione per la loro piena comprensione.

Nel provvedimento l’Autorità ha sottolineato la specifica tutela che la legge sulla

privacy garantisce alle persone al momento dell’accesso ai propri dati personali,

rispetto al diverso diritto di accesso agli atti e documenti amministrativi disciplinato

dalla legge 241/1990. L’art. 13 della legge 675/199644

prevedeva, infatti, che i dati

personali devono estratti e comunicati all’interessato in forma intelligibile ed il

principio è ulteriormente specificato nel codice della privacy45

, quando in riferimento

ad alcune modalità di riscontro al diritto di accesso, si afferma che la comprensione dei

42 Vedi ad es. Legge .Regionale. 14-12-2007 n. 34 Norme in materia di tenuta, informatizzazione e conservazione delle cartelle cliniche e

sui moduli di consenso informato. Pubblicata nel B.U. Veneto 18 dicembre 2007, n. 108- -- Manuale accreditamento attività sanitarie Regione Marche approvato con DGR 31 luglio 2001 n. 1889 ( punto 5 – Area Degenza)- ---Manuale della cartella clinica della Regione

Lombardia – Direzione Generale Sanità 23 ottobre 2001 (Capitolo 2).- Calabria L.R. 19-03-2004, n. 11 Piano regionale per la salute

2004/2006. - Finanziamento del piano regionale per la salute e governo della spesa sanitaria Pubblicata nel B.U. Calabria 16 marzo 2004, n.

5, suppl. straord. 20 marzo 2004, n. 3. – Trentino Delib.G.P. 17-3-2003 n. 763 Approvazione dei requisiti minimi e ulteriori per

'autorizzazione e l'accreditamento delle strutture sanitarie ospedaliere e assimilabili. Pubblicata nel B.U. Trentino-Alto Adige 1 luglio 2003,

n. 26, I Suppl..- Basilicata Delib.G.R. 8-10-2001 n. 2131 Linee guida sull'istituzione e organizzazione in forma dipartimentale dei servizi infermieristici nelle aziende sanitarie locali e aziende ospedaliere di Basilicata. Pubblicata nel B.U. Basilicata 22 ottobre 2001, n. 70.- Liguria

Delib.G.R. 16-11-2001 n. 1335 Approvazione "Manuale per l'accreditamento istituzionale delle attività sanitarie" relativo ai requisiti richiesti

per l'accreditamento istituzionale dei presìdi sanitari e socio-sanitari (artt. 11 e seguenti della L.R. 30 luglio 1999, n. 20). Pubblicata nel B.U. Liguria 19 dicembre 2001, n. 51, S.O. parte seconda- Molise Delib.G.R. 30-5-2007 n. 556 Piano Regionale e Linee-

guida per il Sistema delle Cure Domiciliari. Pubblicata nel B.U. Molise 1° ottobre 2007, n. 22, suppl. ord. n. 3 – Umbria

Delib.G.R. 9-4-1997 n. 2088 Attuazione Delib.C.R. n. 296/1996 "riorganizzazione della rete ospedaliera" linee guida per l'organizzazione delle attività di day surgery. Pubblicata nel B.U. Umbria 13 maggio 1998, n. 31, suppl. ord. n. 1. 43 L’adozione della cartella infermieristica è specificamente prevista dal D.P.R. 384 del 28 novembre 1990 che recepisce l’accordo per il

contratto collettivo dei dipendenti del SSN, all’art. 135 istituisce la commissione per la verifica e la revisione della qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie e l’adozione della cartella infermieristica viene indicata, da tale fonte normativa, quale elemento di valutazione di qualità

dell’assistenza infermieristica. 44 Oggi refluito nel D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali. 45 vedi art. 10 punto 6 Dd.lgs 196/03

http://bd20.leggiditalia.it/cgi-bin/FulShow?NAVIPOS=1&DS_POS=2&KEY=16LX0000248757ART36&FT_CID=97292&OPERA=20

26

dati deve essere agevole e obbliga il titolare del trattamento ad adottare opportune

misure per agevolare l’accesso ai dati da parte degli interessati. Anche nel caso in cui

l’estrazione e la trasposizione dei dati su un supporto cartaceo o informatico dovesse

risultare particolarmente difficoltosa, la richiesta di accesso ai dati personali, formulata

ai sensi della legge sulla privacy, può essere sì soddisfatta dall’esibizione o dalla

consegna in copia di un documento, ma la leggibilità delle informazioni è la prima

condizione, necessaria anche se non sufficiente, per la loro comprensibilità46

.

In mancanza della cartella infermieristica la qualifica di atto pubblico in senso lato

la rivestono il registro dei rapporti e delle consegne ovvero le consegne personalizzate

compilate dagli infermieri e dai Caposala.

I reati che disciplinano le falsità documentali in cui può incorrere l’infermiere nella

compilazione della cartella infermieristica sono gli stessi reati nei quali può incorrere il

medico47

nel compilare la cartella clinica48

quali il falso materiale in atto pubblico e il

falso ideologico in atto pubblico, previsti rispettivamente dagli articoli 476 e 479 del

codice penale. La Suprema Corte ha precisato che “la disposizione prevista dall’art.

493 c.p. non dilata l’area degli atti pubblici (sono tali solo quelli formati

nell’esercizio di una pubblica funzione) ma equipara quelli redatti da pubblici

impiegati incaricati di pubblico servizio agli atti pubblici, estendendo ai primi la

tutela penale predisposta per i secondi”49

.Poiché l’art. 493 c.p.50

estende la disciplina

delle falsità documentali, ivi compresa quella che attiene agli atti pubblici ed alle

certificazioni, ai documenti redatti dagli incaricati di pubblico servizio, nell’esercizio

delle loro mansioni, ne discende che egli deve compilarlo secondo principi di

46In tal senso l’autorità garante ha accolto il ricorso di un paziente che lamentava un riscontro inadeguato da parte dell’azienda ospedaliera

cui si era rivolto chiedendo la comunicazione in forma intelligibile dei dati personali contenuti nella sua cartella clinica. In risposta a tale

richiesta aveva ricevuto copia della cartella che, però, a suo parere, risultava illeggibile per la pessima grafia degli autori e quindi

incomprensibile. Nel ricorso il malato chiedeva che le spese del procedimento fossero attribuite all’azienda ospedaliera. Riconosciuta, quindi, la legittimità delle richieste del ricorrente, il Garante ha ordinato all’azienda ospedaliera di rilasciare, entro un termine

stabilito, una trascrizione dattiloscritta o comunque comprensibile delle informazioni contenute nella cartella clinica e di comunicarle

all’interessato, come prescrive la legge, tramite il medico di fiducia o designato dalla Asl. All’Azienda sono state inoltre imputate le spese del procedimento, stabilite in 250 euro, che dovranno essere versate direttamente a favore del ricorrente. In Newsletter Notiziario

settimanale Anno V N. 165 del 31 marzo - 6 aprile 2003 WWW.GARANTEPRIVACY.IT vedi anche Riv. Diritto delle professioni sanitarie

2/03 p. 120. 47 Barbieri G.A. La cartella infermieristica - profili di responsabilità per l’infermiere in Io infermiere Notiziario a cura del collegio IPASVI

Milano-Lodi Luglio-settembre 2002. 48 Cassazione penale sez. I 23 ottobre 1990 in Giust. Pen. 1991, II, 459. 49 Cass. Pen. Sez. V 11 luglio 1983 n. 6436 in questo senso anche la sentenza del T.A.R. Trentino-A. Adige Trento, 14 marzo 2005, n. 75 50 Art 493 c. p. - Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico. Le disposizioni degli articoli precedenti sulle

falsità commesse da pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un altro ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio, relativamente agli atti che essi redigono nell’esercizio delle loro attribuzioni.

http://www.garanteprivacy.it/

27

veridicità, completezza, correttezza formale e chiarezza. L’art. 476, infatti, sancisce

che “il pubblico ufficiale (in questo caso, l’incaricato di un pubblico servizio-

infermiere) che, nell’esercizio delle sue funzioni forma, in tutto o in parte, un atto

falso o altera un atto vero è punito con la reclusione da uno a sei anni.

L’art. 479 c.p., invece, punisce il pubblico ufficiale (e l’incaricato di un pubblico

servizio) che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle sue funzioni, attesta

falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o

attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera

dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l’atto è

destinato a provare la verità. La pena è la stessa prevista per il reato di cui all’art. 476

c.p. Importante è, tuttavia, la distinzione tra falsità materiali e falsità ideologiche.

D’ordinario, la differenza tra le due forme di falso è posta nei seguenti termini: mentre

nel falso materiale il documento è falsificato nella sua essenza materiale, nel falso

ideologico il documento è falsificato soltanto nella sua sostanza, e cioè nel suo

contenuto ideale. In altre parole, ad esempio, incorrerebbe nel reato di falsità materiale

l’infermiere che cancellasse o modificasse i dati già scritti in una cartella

infermieristica. Incorrerebbe, invece, nel reato di falsità ideologica l’infermiere che

annotasse in cartella dati non veritieri, vale a dire dati che descrivono falsamente le

condizioni dell’assistito. È importante, quindi, che l’infermiere, impronti la

compilazione della cartella di sua competenza, a principi di veridicità, completezza,

correttezza formale e chiarezza. Altrettanto importante è che le annotazioni vadano

fatte contemporaneamente all’evento descritto51

, anche se la contemporaneità non va

peraltro intesa in maniera rigorosa.

Per questo motivo è opportuno che gli infermieri acquisiscano, nel proprio

patrimonio culturale, l’abitudine alla compilazione del diario infermieristico e che

procedano a questa incombenza nel modo più possibile esaustivo e comprensibile. Se è

vero che vi sono ormai ambiti di esclusiva competenza e responsabilità per la

categoria, è sicuramente opportuno che rimanga traccia di queste opzioni in aggiunta a

51 Cassazione penale sez. V, 26 novembre 1997, n. 1098 in Riv. It. Med. Legale 1999, 341.- Cassazione penale sez. V sentenza 16.06.2005 n. 22694

28

quanto possa risultare dalla cartella clinica, onde consentire - nel caso in cui se ne

prospetti la necessità - di apprendere appieno le ragioni delle decisioni assunte, anche

in rapporto con le altre figure professionali, in primis con il personale medico.

Si aggiunga poi che la documentazione della propria attività si presenta opportuna -

quale momento di corretto esercizio della professione -, nell’ipotesi in cui più soggetti

siano chiamati ad occuparsi di un medesimo caso, in modo che, a chi subentra ad altri

nel trattamento, sia noto il quadro della situazione e quali decisioni siano state assunte

fino a qual momento.

Deve essere quindi combattuto con forza il luogo comune, molto diffuso tra gli

operatori sanitari, che considera solo le parti compilate dal medico come documenti

aventi valore legale. Peraltro, si deve dare atto che, nei processi, tutta la

documentazione sanitaria, sia essa medica o infermieristica, viene sequestrata e usata

per la ricostruzione dei fatti52

.

Inoltre sempre di più oggi è considerato elemento di qualità e completezza della

documentazione sanitaria la presenza del diario infermieristico all’interno della

cartella clinica53

. Questa tematica sicuramente meriterà un ulteriore approfondimento,

in considerazione del fatto che oggi in alcuni settori (es. l’assistenza domiciliare), le

cartelle cliniche sono redatte dai vari professionisti sanitari che erogano assistenza alla

persona (infermieri, fisioterapisti, logopedisti, medici), e non in via prevalente dalle

figure mediche, come avviene in ospedale.

1.2.1.1.2 Approvvigionamento e custodia farmaci

Agli infermieri competevano inoltre la registrazione del “carico e scarico dei

medicinali, dei disinfettanti, dei veleni, degli stupefacenti e la loro custodia”. Secondo

l’art. 41, comma 1 D.P.R. 27 marzo 1969 n. 128 - che regolava l’ordinamento interno

dei servizi ospedalieri - il caposala “controlla il prelevamento e la distribuzione dei

52 Vedi Tribunale Udine, 15 settembre 2008- Tribunale Terni, 13 luglio 2006- Cassazione penale , sez. IV, 30 gennaio 2008, n. 8615-

Cassazione penale IV sezione sentenza n. 9739 depositata 11 marzo 2005 vedi anche Pretura di Firenze sentenza n. 893 del 09/03/1994 in Benci L. “Aspetti giuridici della professione infermieristica” op. cit. p. 192.

53 Supplemento Monitor n. 15, bimestrale dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali (2005), La qualità della documentazione clinica . pag 153

29

medicinali, del materiale di medicazione e di tutti gli altri materiali in dotazione” tra i

quali devono ricomprendersi le sostanze venefiche.

La suprema corte ha avuto modo di statuire che il compito di custodia

dell’infermiera professionale concorra con l’identico compito del caposala senza,

ovviamente, escluderlo54

. A questo proposito particolare attenzione va posta al registro

degli stupefacenti55

: non vi è dubbio alcuno che tale registro sia da considerarsi “atto

pubblico”, in quanto redatto da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle

proprie attribuzioni e vidimato dal Direttore Sanitario, o da un suo delegato, che

provvede alla sua distribuzione. Questa parte è stata recentemente integrata dalla

Legge 8 febbraio 2001, n. 12 che ha previsto che il registro di carico e scarico è

conservato, in ciascuna unità operativa dal responsabile dell’assistenza infermieristica

per due anni dalla data dell’ultima registrazione.

Infine, tra le mansioni di carattere organizzativo - amministrativo, veniva per la

prima volta prevista la ricerca infermieristica, la quale si attuava attraverso la

partecipazione alle riunioni periodiche di gruppo ed alle ricerche sulle tecniche e sui

tempi di assistenza.

1.2.1.2 Mansioni dell’infermiere in completa autonomia o di assistenza al medico

Tali mansioni previste dagli artt. 2 e 4 del D.P.R. 225/74 erano rappresentate da:

Art. 2 punti:

3) sorveglianza e somministrazione delle diete;

4) assistenza al medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria;

5) rilevamento delle condizioni generali del paziente, del polso, della temperatura,

della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria;

54 Fattispecie nella quale sono state condannate un’infermiera e la caposala per errata somministrazione, da parte dell’infermiera, di una sostanza venefica (sodioazide conservante urine) in luogo di solfato magnesio a due pazienti causandone la morte. Cassazione penale sez. IV,

26 marzo 1992 Giur. it. 1994,II, 377. 55 Legge 8 febbraio 2001, n. 12 “Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore” che modifica il testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di

tossicodipendenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 art. 1 punto e) - 2 -ter. Il registro di carico

e scarico deve essere conforme al modello di cui al comma 2 ed è vidimato dal direttore sanitario, o da un suo delegato, che provvede alla sua distribuzione. Il registro di carico e scarico è conservato, in ciascuna unità operativa, dal responsabile dell’assistenza infermieristica per

due anni dalla data dell’ultima registrazione. - 2 -quater. Il dirigente medico preposto all’unità operativa è responsabile della effettiva

corrispondenza tra la giacenza contabile e quella reale delle sostanze stupefacenti e psicotrope di cui alle tabelle I, II, III e IV previste dall’articolo 14.

30

6) effettuazione degli esami di laboratorio più semplici;

8) disinfezione e sterilizzazione del materiale per l’assistenza diretta al malato;

9) opera di educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari;

10) opera di orientamento e di istruzione nei confronti del personale generico, degli

allievi e del personale esecutivo;

Art. 4 L ‘infermiere professionale specializzato in anestesia o rianimazione o in

terapia intensiva:

assistenza al medico specialista nelle varie attività di reparto (visite

preoperatorie, consulenze), di sala operatoria presso centri di rianimazione;

pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle apparecchiatura e del materiale

occorrente per l’anestesia;

assistenza allo specialista nel corso dell’anestesia limitatamente alla sola

sorveglianza ed al trattamento di supporto del paziente (richieste di sangue,

sostituzioni di fleboclisi, approvvigionamento di sostanze farmacologiche varie,

controllo del polso e della pressione, compilazione della scheda di anestesia);

sorveglianza del polso, della pressione e del respiro - nell’immediato periodo

post-operatorio, nella sala di risveglio,

controllo, in reparto, della esecuzione di tutte le prescrizioni della cartella di

anestesia;

sorveglianza della regolarità del funzionamento degli apparecchi di

respirazione automatica, di monitoraggio, di emodialisi, dei materassi

ipotermici ecc., per richiedere al primo segno di anormale funzionamento

l’immediato intervento medico;

Al punto 4 dello stesso articolo 2: è previsto che tra i compiti dell’infermiere vi è

quello di “assistenza al medico nel reparto e in sala operatoria”. Sul ruolo e le

responsabilità dell’infermiere strumentista in sala operatoria relativamente allo

smarrimento e dimenticanza56

di corpi estranei (aghi da sutura, tamponi, garze, ferri

56 Usualmente la dottrina medico-legale ha distinto i corpi estranei in dimenticati e smarriti, laddove per dimenticati si intendono quei corpi che sono stati praticamente abbandonati all’interno del paziente per inosservanza delle comuni norme di diligenza, mentre per smarriti si

31

chirurgici o parti di essi), durante gli interventi chirurgici, nell’organismo del paziente

(prevalentemente cavità splacnica) la giurisprudenza e la dottrina medico legale hanno

avuto più volte modo di pronunciarsi.

Tale dottrina ha rilevato che l’infermiere strumentista è senza dubbio esente da

colpa nel caso di “smarrimenti”, salvo dimostrare che egli conoscesse i difetti di ferri

chirurgici complessi che potevano ragionevolmente far prevedere la perdita

accidentale di parti di essi durante l’uso (giunture difettose, viti ecc.)57

.

Più complesso il discorso sulla “dimenticanza”. Già in passato una sentenza della

Corte di Appello di Roma58

aveva statuito che la procedura della conta delle garze

deve costituire sia per il chirurgo sia per 1’infermiere strumentista “un imperativo

categorico a operazione ultimata”, anche se non sono mancate pronunce che hanno

affermato la non colpevolezza dell’infermiere strumentista per l’abbandono di corpi

estranei nell’organismo del paziente. Facendo riferimento alla manualistica

infermieristica che dedica specifici protocolli e determinate accortezze per evitare

errori durante la conta59

, è possibile affermare che sussisterà senz’altro concorso di

colpa per negligenza60

dell’infermiere strumentista che ometta o non presti

sufficientemente attenzione alla procedura anzidetta per i seguenti motivi:

1. nella prassi chirurgica, tra le mansioni specifiche dell’infermiere strumentista vi è

anche quella della conta delle pezze e dei ferri chirurgici;

2. solo l’infermiere è a conoscenza dell’esatto numero di garze, tamponi, lunghette

ecc. usati complessivamente durante l’intervento e dell’esatto numero di ferri

preparati sul tavolo “servitore”.

intendono quei corpi che siano insensibilmente sfuggiti al chirurgo, indipendentemente dal suo zelo, dalla sua diligenza e dalla sua perizia. F.

Buzzi, L. Tajana - Residuati chirurgici nel campo operatorio: problemi interpretativi medico legali da una rassegna casistica- in Riv.It.Med. Legale, 1990 p. 1205. 57 Benci L. “Manuale giuridico professionale per l’esercizio del nursing” McGraw-Hill seconda edizione p. 95. 58 Corte di Appello di Roma, 25 Luglio 1965, in Giustizia penale, 1966, II p. 982. 59 Vedi Galdenzi A., Gregoriani M. “Le gazie chirurgiche: un metodo innovativo per il conteggio in sicurezza” in I Quaderni de l’infermiere

Gennaio – Febbraio 2007 supplemento del l’infermiere 1/07 edito dalla Federazione IPASVI 60 La limitazione della responsabilità professionale ai soli casi di dolo o colpa grave a norma dell’art. 2236 c.c. si applica alle sole ipotesi che presentino problemi tecnici di particolare difficoltà (perché trascendono la preparazione media o perché non sono stati ancora studiati a

sufficienza, ovvero dibattuti con riguardo ai metodi da adottare) e, in ogni caso, tale limitazione di responsabilità attiene esclusivamente

all’imperizia, non all’imprudenza e alla negligenza, con la conseguenza che risponde anche per colpa lieve il professionista che, nell’esecuzione di un intervento o di una terapia medica provochi un danno per omissione di diligenza ed inadeguata preparazione; la

sussistenza della negligenza va valutata in relazione alla specifica diligenza richiesta al debitore qualificato dall’art. 1176. comma 2, c.c. ed il

relativo accertamento compete al giudice di merito ed è incensurabile in sede di legittimità se adeguatamente motivato. Cassazione civile, sez. III, 10 maggio 2000 in Riv. It. Med. Leg. 2001 p. 1137.

32

3. fermo restando il potere di controllo di chi, in un dato momento, assume la

qualifica di responsabile del gruppo o del capo équipe, non è possibile in via

ordinaria addebitare tutta l’attività di controllo al chirurgo, in quanto

significherebbe caricare il chirurgo di tutta l’organizzazione del lavoro all’interno

di una struttura complessa come la sala operatoria e significherebbe anche

vanificare la possibilità della suddivisione delle competenze e delle responsabilità.

4. la dottrina penalistica per il lavoro di équipe ha elaborato il principio

dell’affidamento61

, che serve ad individuare le singole posizioni di garanzia

esigibili dai partecipanti. Si tratta dell’affidamento legittimo che ciascun membro

dell’équipe fa sulla diligente prestazione degli altri membri. Quindi, ognuno deve

rispondere degli errori personalmente compiuti per inosservanza dei principi

tecnici relativi al proprio settore di competenza62

. In tema di causalità, non può

parlarsi di affidamento quando colui che si affida sia in colpa per avere violato

determinate norme precauzionali o per avere omesso determinate condotte e,

ciononostante, confidi che altri, che gli succedono nella stessa posizione di

garanzia, eliminino la violazione o pongano rimedio alla omissione così che ove,

anche per l’omissione del successore, si produca l’evento che una certa azione

avrebbe dovuto e potuto impedire, l’evento stesso avrà due antecedenti causali, non

potendo il secondo configurarsi come fatto eccezionale, sopravvenuto, sufficiente

da solo a produrre l’evento63

.

In tale senso in una recente sentenza di merito si è affermato che è da attribuire la

responsabilità “per l’abbandono di garze all’interno dell’addome del paziente, alle

concorrenti condotte colpose del chirurgo responsabile in prima persona della fase di

61 V. Fineschi, P. Fratti, C. Pomara “ I principi dell’autonomia vincolata, dell’autonomia limitata e dell’affidamento nella definizione della

responsabilità medica- Riv. It. Med. Legale 2001, 261. 62 “Questo principio trova l’eccezione nel caso in cui il medico si rappresenti la pericolosità dell’altrui comportamento e non si attivi per eliminarla oppure abbia l’obbligo di impedire, mediante un diligente controllo, le altrui scorrettezze per la sua particolare posizione

gerarchica” - F. Mantovani - La responsabilità del medico - in Riv. it. Med. Leg., 1980 p. 16; G. Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte

generale - Principio dell’affidamento e comportamento del terzo” Zanichelli editore, terza edizione p. 498. 63 Fattispecie di omicidio colposo per colpa professionale, in cui la Corte ha giudicato corretto il giudizio di responsabilità di entrambi i

medici, che, avendone ciascuno autonomamente la possibilità, in successione temporale, non hanno eliminato la fonte di pericolo - emorragia

- evolutasi a causa delle loro omissioni nella morte di una puerpera. Cassazione penale sez. IV, 1 ottobre 1998, n. 11444 Ced Cassazione 2000.

33

quel lavoro e dell’infermiere strumentista che ha per prassi chirurgica, tra le sue

mansioni specifiche, anche quella della conta delle pezze e dei ferri chirurgici”64

.

L’ipotesi generale è comunque quella del concorso di colpa tra chirurgo e infermiere,

anche se non sono mancate pronunce contrarie65

.

Continuando con l’art. 2 al punto 5, il termine riferito dal mansionario di “rilevamento

delle condizioni generali del paziente”, sottintendeva, in particolare, l’obbligo di

annotazione dei parametri fondamentali, nonché le osservazioni sui bisogni e sulle

funzioni egualmente fondamentali e la loro trascrizione nella cartella da parte

dell’infermiere66

.

Inoltre, l’infermiere professionale, non poteva rifiutarsi nei servizi ambulatoriali di

raccogliere i dati anamnestici dei pazienti, purché questa raccolta avvenisse attraverso

dei moduli guidati. Tale impostazione è stata confermata dal legislatore con un D.M.

di recente emanazione che prevede la raccolta dei dati a cura anche dell’infermiere nei

servizi immunotrasfusionali67

.

È chiaro tuttavia, che ove trattasi di compilazione della cartella clinica di un

paziente ospedalizzato, incombe in via generale e di principio al medico l’obbligo

della compilazione della stessa, ivi compresa la raccolta dei dati di anamnesi.

Sempre su questo punto, in passato ci si è posti il problema (nell’ambito dei servizi

di medicina scolastica) se nel “rilevamento delle condizioni generali del paziente”

rientrassero le indagini preventive dei deficit visivi ed auditivi posti in essere

dall’infermiere dei servizi territoriali e ciò anche per la semplicità dei moderni mezzi

di accertamento, seguiti da controllo del medico, tenendo conto che l’operatore, nel

caso, non assume altra responsabilità che quella, ovvia, della fedeltà professionale.

64 Pretura di Pavia: sentenza 10/03/99 - 23/04/99 N. 92 in Riv. Diritto delle professioni sanitarie 2/99 p. 141.- Cass. pen. Sez. IV, 06-10-2004, n. 39062- Cass. pen. Sez. IV, (ud. 26-01-2005) 18-05-2005, n. 18568 65 II Tribunale penale di Firenze, D sez. bis, sentenza 9/12/1997-4/03/1998: “Il medico è indubbiamente 1’operatore al quale nella

circostanza, al di là della sua mera qualifica e della sua posizione, sono da attribuire in concreto l’inserimento in addome della garza e quindi. innanzitutto, la sua mancata rimozione terminato l’intervento”. Vedi anche Cass. pen. Sez. IV, 06-10-2004, n. 39062- Cass. pen. Sez. IV, (ud.

26-01-2005) 18-05-2005, n. 18568 66 S. Carrubba - Manuale di legislazione e organizzazione sanitaria nazionale e internazionale- Ed. Rassegna Culturale J.M. 1994 p. 266. 67 D.M. 26 gennaio 2001 art. 6.

34

Nell’occasione, si era tacitamente ammesso che risponde alle mansioni del

personale infermieristico lo svolgimento di tali mansioni su incarico dell’U.S.L.68

.

Anche se successivamente il Ministero della Sanità, per evitare dubbie

interpretazioni nel campo dell’uso di apparecchiature speciali, nel caso di specie

dell’audiometro, ha reso noto che l’uso di tale apparecchio non era consentito al

personale infermieristico, non rientrando esso nel mansionario di cui al D.P.R. 14

marzo 1974, n. 22569

.

Il punto 6 dell’art. 2 - prevedeva che gli infermieri potessero effettuare “gli esami di

laboratorio più semplici” - Non è mai stato chiarito a che cosa fosse riferita la

semplicità, vale a dire se per esami di laboratorio più semplici si dovessero intendere

quelli normalmente effettuati in reparto o quelli di più facile esecuzione, tanto è vero

che interpretando in modo estensivo la norma è stato ritenuto esame semplice anche la

ricerca del “bacillo di Kock”, e ciò, anche per quanto concerne il prelievo,

l’allestimento del vetrino e la sua colorazione. Nel caso, invece, non è stato ritenuto

esame semplice, la relativa diagnosi microscopica, riservata al medico, rimanendo

inteso tuttavia che nulla vieta che un infermiere o un assistente sanitario

particolarmente esperto nella materia agevoli, l’opera del medico, ai fini della

responsabilità di diagnosi a lui spettante, segnalando i campi nei quali si reperiscono

bacilli 70

.

L’art. 4 del D.P.R. 225/74 (mansionario), individuava le mansioni dell’infermiere

specializzato in anestesia e rianimazione, al quale venivano demandati alcuni compiti

che ampliavano notevolmente la responsabilità dello stesso come la “compilazione

della scheda d’anestesia ed il controllo in reparto, della esecuzione di tutte le

prescrizioni della cartella di anestesia”. Tali disposizioni sono applicabili anche agli

infermieri professionali i quali, benché non specializzati in anestesia, sono destinati

specificamente alle mansioni di fatto degli specializzati in anestesia71

. Non era chiaro

nei confronti di chi l’infermiere specializzato in anestesia e rianimazione dovesse

68 S. Carrubba - Manuale di legislazione e organizzazione sanitaria nazionale e internazionale- Op. cit. p. 273. 69 S. Carrubba - Manuale di legislazione e organizzazione sanitaria nazionale e internazionale- Op. cit. p. 273. 70 S. Carrubba - Manuale di legislazione e organizzazione sanitaria nazionale e internazionale- Op. cit. p. 287. 71 Corte di Cassazione penale, sez. IV del 4.11.1983 in Cass. Pen. 1986, 283.

35

effettuare questo controllo (medici, infermieri) né tanto meno come. Poiché

consuetudo est optima legum interpres si ritiene che tale controllo dovesse limitarsi ad

un accertamento che le prescrizioni della cartella anestesiologica pervenissero in

reparto e ne fossero resi edotti i sanitari responsabili, sia medici sia infermieri,

rimanendo comunque a carico degli stessi l’esecuzione esatta di tutte le prescrizioni

della cartella di anestesia. Lo stesso articolo affidava all’infermiere la richiesta di

sangue per trasfusioni, compito, questo, in contrasto con norme specifiche che ancora

oggi prevedono che tale richiesta debba essere firmata dal medico72

.

Sempre l’art.4 demandava agli infermieri professionali specializzati in anestesia, tra

l’altro, anche le mansioni di “preparazione e controllo delle apparecchiature e del

materiale necessario per l’anestesia generale e di sorveglianza della regolarità del

funzionamento degli apparecchi di respirazione automatica”. Sussiste, pertanto, la

responsabilità di costoro per colpa nel caso di mancata sorveglianza e controllo del

funzionamento delle apparecchiature. In tal senso è stato ritenuto responsabile

un’infermiere per la somministrazione nel corso di intervento chirurgico, di protossido

di azoto anziché di ossigeno a causa dell’inversione di innesto di tubi portanti i detti

gas, anche se l’inversione è stata materialmente effettuata da altri73

.

Inoltre è bene fare ancora una considerazione sul disposto che attribuisce

all’infermiere “la sorveglianza della regolarità del funzionamento degli apparecchi di

monitoraggio”, l’interpretazione rigida della norma porta a pensare che veniva sancito

l’obbligo per l’infermiere di controllare il funzionamento del monitor di un paziente

che vi è collegato.

Non vi era quindi l’obbligo per l’infermiere di segnalare eventuali alterazioni

elettrocardiografiche ma solo il mal funzionamento degli apparecchi. È evidente che

oggi invece è comune attività dell’infermiere di area critica riconoscere e segnalare

anomalie elettrocardiografiche di particolare evidenza74

.

72 D.M. 25 gennaio 2001 art. 14. 73 Cassazione penale , Sez. IV, 4 novembre 1983 in Cass. Pen. 1986, 283. 74 Vedi programma studi – Infermieristica in medicina specialistica Università Milano Bicocca Prof.ssa Di Mauro Stefania aa 2006/2007,

36

1.2.1.3 Mansioni dell’infermiere in autonomia, ma dietro prescrizione medica

Tali mansioni si ritrovano all’art. 2 al punto 2 e 12 e sono le seguenti:

2) somministrazione dei medicinali prescritti ed esecuzione dei trattamenti speciali

curativi ordinati dal medico;

a) prelievo capillare e venoso del sangue;

b) iniezioni ipodermiche, intramuscolari e test allergo-diagnostici;

c) ipodermoclisi (oggi non più in uso);

e) rettoclisi;

f) frizioni, impacchi, massaggi, ginnastica medica;

h) medicazioni e bendaggi;

i) clisteri evacuanti, medicamentosi e nutritivi;

l) lavande vaginali;

m) cateterismo nella donna;

q) bagni terapeutici e medicati;

r) prelevamento di secrezioni ed escrezioni a scopo diagnostico; prelevamento

di tamponi.

È consentita agli infermieri professionali la pratica delle iniezioni endovenose. Tale

attività potrà essere svolta dagli infermieri professionali soltanto nell’ambito di

organizzazioni ospedaliere o cliniche universitarie e sotto indicazione specifica del

medico responsabile del reparto.

L’infermiere professionale specializzato in anestesia o rianimazione o in terapia

intensiva, si occupa di:

somministrazione della medicazione preanestetica prescritta dallo specialista;

iniezioni intramuscolari, rinnovo di fleboclisi;

sorveglianza della regolarità del funzionamento degli apparecchi di



l’immediato intervento medico.

37

Il D.P.R. 225/74 all’art. 2 punto 2, sanciva per l’infermiere il compito di

somministrare farmaci dietro prescrizione medica. L’infermiere, quindi, doveva

garantire la corretta somministrazione di farmaci, la quale però è l’ultimo atto di un

procedimento complesso che parte dalla prescrizione medica e prosegue con la

somministrazione. È chiaro che in caso di dubbio l’infermiere deve intervenire presso

il medico non potendosi configurare come un mero esecutore delle prescrizioni

mediche. L’intangibilità della prescrizione medica da parte di un professionista

sanitario non medico era stata già stabilita dalla Suprema Corte in un caso di lesioni

personali, laddove venne precisato che “incombe sul fisioterapista, nell’espletamento

della sua attività professionale, un obbligo di accertamento delle condizioni del

paziente traumatizzato prima di compiere manovre riabilitative che possono rivelarsi

dannose, sicché, in mancanza di idonea documentazione medica (eventualmente non

prodotta dal paziente) lo stesso fisioterapista ha il dovere di assumere tutte le

informazioni richieste dal trattamento che si accinge a praticare”75

. In questo senso la

Suprema Corte ha ritenuto responsabile di omicidio colposo anche un’infermiera

professionale che non si è attivata a consultare il medico di fronte a dubbi sul

dosaggio, ritenendo infondata la strategia difensiva basata sul ruolo meramente

esecutivo dell’infermiere (non compete all’infermiera la valutazione del dosaggio

prescritto dal medico).

In considerazione del fatto che “….interpretando la circolare n.’28 del 1986

sull’applicazione delle fleboclisi, nel punto in cui è estesa la responsabilità

dell’infermiere professionale alla preparazione del flacone contenente i farmaci

prescritti dal medico, la Corte di merito ne ha desunto l’obbligo, a carico di tale

figura professionale, di attivarsi nel caso in cui si presentassero, come nel caso in

esame, dubbi sul dosaggio prescritto dal medico, al precipuo scopo di ottenerne una

precisazione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e a indurlo ad una

eventuale rivisitazione della precedente indicazione….” Sempre nella stessa sentenza,

la Suprema Corte statuisce che “appare corretto ritenere esigibile, da parte

dell’infermiere professionale, che l’attività di preparazione del flacone non sia

75 Cassazione penale sez. IV, 10 aprile 1998, n. 7678 in Riv. It. Med. Legale 1999, 1341.

38

prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico, non già per

sindacare l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamarne

l’attenzione sui dubbi avanzati a proposito del dosaggio in presenza di variazione del

farmaco, conseguendo proprio dal dovere dell’infermiere professionale, quindi,

l’obbligo di attivarsi in tal senso.”76

Continuando nella disamina, all’art. 2 punto 12 lettera a) si prevedeva che

l’infermiere potesse effettuare il prelievo venoso. Alcune norme avevano limitato

l’autonomia dell’infermiere escludendo la possibilità di effettuare i prelievi necessari

per la trasfusione del sangue umano e per la produzione di plasmaderivati. Tale norma

prevedeva che “II prelievo di sangue intero è eseguito da un medico, o sotto la sua

responsabilità ed in sua presenza, da un infermiere professionale”77

. Sempre in

quest’ambito recentemente il legislatore è intervenuto nuovamente con il D.M. 25

gennaio 2001 art. 14 prevedendo che il “campione deve essere raccolto in provetta

sterile entro 72 ore precedenti la trasfusione, contrassegnato in modo da consentire

l’identità del soggetto cui appartiene e firmato dal responsabile del prelievo”78

quest’ultima parte è innovativa rispetto la precedente normativa, eliminando il

riferimento al medico come responsabile del prelievo e titolare del potere/dovere di

firma sulla provetta, del tutto in linea con il percorso trasfusionale sicuro previsto dallo

stesso D.M. L’attribuzione della firma al medico per l’atto del prelievo, che è

compiuto generalmente dal personale infermieristico, contribuiva ad una metodologia

di lavoro deresponsabilizzante, secondo la quale la titolarità dell’atto è disgiunta dalla

relativa responsabilità.

Andando avanti, all’art. 2, punto 12), lettera f) del D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 era

previsto che su prescrizione medica l’infermiere potesse effettuare massaggi e

ginnastica medica. In passato si è posto il problema se l’infermiere potesse svolgere

mansioni massofisioterapista: solo per il fatto che tra le attribuzioni assistenziali dirette

ed indirette dell’infermiere, erano indicate i massaggi e la ginnastica medica, si è

76 Cassazione penale sentenza n. 1878 2000 in Riv. Dir. Prof. Sanitarie 2001 n. 4 p. 41 e segg. 77 Legge 4 maggio 1990, n. 107 art. 3. 78 Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 78 del 03-04-2001

39

ritenuto che non fosse possibile sulla semplice scorta di un elemento di natura

particellare, accessoria ed integrativa dell’attività infermieristica, fare svolgere

all’infermiere le mansioni di un professionista a sé stante, come un

massofisioterapista, formato appunto esclusivamente per la massofisioterapia79

.

Relativamente al punto r) sempre su indicazioni mediche l’infermiere doveva

provvedere al “prelevamento di secrezioni ed escrezioni a scopo diagnostico;

prelevamento di tamponi”. Non è mai stato chiaro se rientrasse in tale ambito anche

l’effettuazione di prelievi citologici (pap-test), operazione che si risolve in prelievo di

liquidi organici da esaminare in relazione alla specie e dal numero degli elementi

cellulari in essi contenuti. E ciò, in considerazione del fatto che l’attività in questione

era espressamente prevista nel mansionario delle ostetriche dell’art. 10, punto 15, del

D.M. 15 settembre 1975, mentre nulla era previsto in via specifica al riguardo per il

personale infermieristico, ma solo in via generica, la facoltà di “prelevamento di

secrezioni ed escrezioni a scopo diagnostico; prelevamento di tamponi”. In proposito

la Federazione Nazionale di collegi infermieri ha sempre sostenuto la tesi favorevole

all’effettuazione di tale prelievo, sia per assistenti sanitari che per Infermiere

professionale, considerando per un verso che il prelievo citologico è una

specificazione del prelievo di secrezioni e, per l’altro, che la carenza di ostetriche - che

erano anche infermiere professionali - imponeva il ricorso al personale infermieristico

per tali prelievi di preminente interesse preventivo - sanitario.

Il Ministero della Sanità, appositamente richiesto dalla predetta Federazione, sentito

il parere della III sezione del Consiglio Superiore di Sanità nella seduta del 23 aprile

1982, aveva precisato al riguardo che rientrava nella competenza dell’ostetrica il

prelievo citologico vaginale ai fini del pap-test. In carenza del predetto personale

ostetrico gli infermieri professionali e le assistenti sanitarie potevano effettuare il

prelievo sopracitato dopo aver frequentato appositi corsi di perfezionamento ad

indirizzo oncologico, autorizzati dalle Regioni, presso strutture didattiche

ufficialmente riconosciute. Pertanto secondo questo parere si poteva affermare che gli

79 S. Carrubba - Manuale di legislazione e organizzazione sanitaria nazionale e internazionale - Op. cit. p. 288.

40

infermieri non potevano effettuare il pap-test in presenza di ostetriche, mentre

potevano effettuarlo in assenza di tale personale purché avessero frequentato un corso

apposito. È evidente che il parere aveva come scopo quello di garantire i servizi

piuttosto che di valutare le capacità professionali.

Infine, ha costituito aspetto molto controverso quello relativo alla pratica delle

iniezioni endovenose e terapia infusionale: infatti, il mansionario prevedeva che “è

consentita agli infermieri professionali la pratica delle iniezioni endovenose”. Tale

attività poteva essere svolta dagli infermieri professionali soltanto nell’ambito di

organizzazioni ospedaliere o cliniche universitarie e sotto indicazione specifica del

medico responsabile del reparto. Poiché la norma si riferiva alle iniezioni endovenose

e non alla terapia infusionale dopo numerosi dispute, il Ministero ha ritenuto di fornire

un’interpretazione della norma, secondo cui: “L’applicazione semplice della fleboclisi

- con esclusione della cateterizzazione - può considerarsi equivalente alla iniezione

endovenosa e quindi praticabile dall’infermiere professionale, il quale ha già per altro

la ben maggiore responsabilità della preparazione del flacone contenente i farmaci

prescritti dal medico, alle stesse condizioni della iniezione endovenosa la quale

comporta:

a) la possibilità di esecuzione solo in ambito ospedaliero perché l’iniezione

endovenosa è considerata pratica medica;

b) prescrizione specifica del medico responsabile di reparto in cartella clinica con

indicazione sulla esecuzione;

c) annotazione in cartella clinica da parte del medico responsabile sui farmaci

che comportano rischi per il paziente e che debbono essere somministrati con

la presenza del medico.

L‘infermiere professionale cui è delegata l’esecuzione dell’iniezione endovenosa,

quando ricorrono le predette condizioni, non ha difficoltà a sottrarsi a tale compito.

L‘abilitazione dell’infermiere professionale all’esecuzione delle iniezioni

endovenose e all’applicazione delle fleboclisi non può, allo stato attuale della

normativa, essere trasferita anche nella pratica dell’assistenza domiciliare. Infatti la

limitazione all’ambito di organizzazioni ospedaliere voluta dalla normativa vigente

41

non può non essere riferita alle garanzie che solo l’ambiente ospedaliero offre sulla

possibilità di un tempestivo intervento del medico in caso di necessità”.80

Successivamente, a completamento della precedente direttiva, il Ministero della

sanità, con nota n. 900.6/SC.AG.73/1273 del 3 aprile 1989, ha comunicato che il

Consiglio di Stato (parere 3 giugno 1987) aveva ritenuto che l’applicazione semplice

delle fleboclisi, senza cateterizzazione, e l’esecuzione dell’iniezione endovenosa, già

prevista esclusivamente presso strutture ospedaliere e cliniche universitarie, debba

considerarsi estensibile anche alle case di cura private.

1.2.1.4 Mansioni dell’infermiere dietro prescrizione e sotto controllo medico

Le mansioni previste dal D.P.R. 225/74 nei i punti d), g) n), o), p) dell’art. 2

potevano essere poste in essere dall’infermiere secondo la lettera del mansionario solo

“dietro prescrizione e sotto controllo medico”; in modo specifico questi punti erano:

d) vaccinazioni per via orale, per via intramuscolare e percutanea;

g) applicazioni elettriche più semplici, esecuzione di ECG, EEG, e similari

n) cateterismo nell’uomo con cateteri molli;

o) sondaggio gastrico e duodenale a scopo diagnostico;

p) lavanda gastrica.

Per l’infermiere professionale specializzato in anestesia o rianimazione o in terapia

intensiva, ossigenoterapia con maschera e tenda;

Per lungo tempo la dizione sotto controllo medico ha creato notevoli problemi: di

essa ne è stato fatto un utilizzo in termini di lotta sindacale, quando gli infermieri

volevano difendersi da un eccessivo carico di lavoro e quindi si trinceravano

rigidamente dietro questa dizione del mansionario.

80 Circolare n. 28 il Ministero della Sanità 12 aprile 1986 in A. Farneti A. Gentilomo - Elementi di medicina legale - aspetti giuridici della

professione infermieristica op. cit. p. 108.

42

Con il passare degli anni questa dizione è stata interpretata in senso meno restrittivo

prima da parte di alcuni autori nel senso che la dizione sotto controllo medico doveva

intendersi come presenza del medico in reparto81

, poi dalla giurisprudenza

amministrativa in modo ancora meno cogente nel senso che “sotto controllo medico”

non significava che tali mansioni dovevano necessariamente essere svolte con la

presenza fisica del medico ma era sufficiente che “il medico desse disposizioni in

ordine alla posologia che alla tempistica richiedendo solo che lo stato di salute venga

controllato nei tempi e nei modi che lo stesso riterrà più opportuni”82

.

Tale interpretazione era in ogni caso da ritenersi valida solo per l’ambiente

ospedaliero e non poteva essere estesa ai servizi territoriali.

Tra le altre mansioni che l’infermiere professionale poteva compiere sotto controllo

medico all’art. 2 punto g) trovavamo “le applicazioni elettriche più semplici”. Il

Ministro della Sanità, sentito il parere della Terza Sezione del Consiglio Superiore di

Sanità, aveva avuto modo di chiarire che: per applicazioni elettriche “più semplici”

dovrebbero intendersi le elettroterapie e precisamente la marconiterapia83

. Invece

relativamente alle indagini elettroencefalografiche (E.E.G.) per l’accertamento e la

certificazione di morte, una norma specifica ha previsto che “sotto supervisione

medica, l’esecuzione degli esami può essere affidata a tecnici e/o infermieri

professionali adeguatamente formati a svolgere tali mansioni”84

. Questa norma

affidava agli infermieri, in assenza di tecnici, l’esecuzione dell’E.E.G. purché essi

fossero adeguatamente formati. A chiarimento del concetto di “adeguatamente

formato” è intervenuto Consiglio Superiore di Sanità in data 17 gennaio 1996, il quale

ha ritenuto che “ai fini dell’accertamento di morte cerebrale, siano da considerare

adeguatamente formati a svolgere attività di registrazione EEG sotto supervisione

medica, in assenza di tecnici di Neurofisiopatologia o di tecnici di EEG, in via

transitoria ed ad esaurimento, gli infermieri che alla data del 15 marzo 1995, abbiano

svolto tale attività per almeno tre anni, in via continuativa a tempo pieno e in strutture

81 S. Carrubba - Manuale di legislazione e organizzazione sanitaria nazionale e internazionale- Op. cit. p. 275. 82 TAR, Toscana, 3° Sezione, sentenza n° 46/1994. In Benci L. “Aspetti giuridici della professione infermieristica” op. cit. p. 83 S. Carrubba - Manuale di legislazione e organizzazione sanitaria nazionale e internazionale - Op. cit. p. 289. 84 Decreto del ministero della sanità 22 agosto 1994, n. 582, art. 4.

43

specifiche, previo parere favorevole del dirigente della struttura”85

. Quanto detto era

ristretto solo al caso di accertamento di morte cerebrale mentre nulla impediva che un

infermiere potesse praticare E.E.G. o E.C.G. ad un malato purché sotto controllo

medico.

1.2.1.5 Interventi d’urgenza dell’infermiere

L’art. 2 del D.P.R. 225/74 elencava alcuni compiti che l’infermiere poteva porre in

essere, in caso d’urgenza86

, in autonomia ma che dovevano essere seguiti da

“immediata richiesta di intervento medico”.

Naturalmente esula da questa trattazione lo stato di necessità ex art. 54 c.p. 87

che

scrimina il comportamento di chi “ha commesso il fatto per esservi stato costretto

dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla

persona…” situazione nella quale la cogente situazione costringe l’infermiere a porre

in essere determinate manovre anche al di fuori di quelle previste dal mansionario

purché tecnicamente preparato a ciò e perché a fronte dello stato di necessità non regge

altro argomento88

. A conferma di tale tesi il legislatore in quest’ambito è intervenuto

per limitare i diritti di obiezione dello stesso operatore infatti l’art. 9 della legge 194

prevede che “l’obiezione di coscienza non può essere invocata dall’operatore

sanitario ed esercente le attività ausiliarie quando, data la particolarità delle

circostanze, il loro personale intervento è indispensabile per salvare la vita della

donna in imminente pericolo”.

Lo stesso mansionario specificava che ogni soccorso d’urgenza doveva essere

seguito dalla chiamata del medico: è chiaro pertanto che se il legislatore aveva

previsto che la chiamata dovesse seguire l’intervento dell’infermiere non faceva altro

85 A. Mastrillo - Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2/2002; p. 133. 86 “L’urgenza è il configurarsi di una condizione di particolare gravità, di uno stato di necessità, è la condizione che consente, in base anche a determinate circostanze di tempo e di luogo, la maggior possibilità di azione, di autonomia dell’infermiere professionale.” In A. Farneti A.

Gentilomo - Elementi di medicina legale - aspetti giuridici della professione infermieristica. 87 art. 54 c. p. Stato di necessità. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia

proporzionato al pericolo. Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo. La disposizione

della prima parte di questo articolo si applica anche se lo stato di necessità è determinato dall’altrui minaccia; ma, in tal caso, del fatto commesso dalla persona minacciata risponde chi l’ha costretta a commetterlo.

44

che indicare l’ordine temporale delle diverse azioni prevedendo così che l’infermiere

intervenisse immediatamente e poi chiamasse il medico.

Ciò nonostante, come abbiamo accennato nell’ambito dell’area critica, già a partire

dai primi anni ‘90, con il D.P.R. 27 marzo del 1992 denominato “Atto di indirizzo e

coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di

emergenza” e con le linee guida n. 1/1996 emanate dal Ministero della Sanità89

, è stato

avviato un processo di innovazione del tradizionale ambito di azione dell’infermiere

rispetto alla classica logica mansionariale, processo che si sta oggi completando

attraverso le innovazioni apportate dalla legislazione sanitaria.

Infatti l’art. 4 del D.P.R. 27 marzo 1992 prevede che “la responsabilità medico-

organizzativa della centrale operativa90

è attribuita nominativamente, anche a

rotazione con specificazione nominativa, ad un medico ospedaliero con qualifica non

inferiore ad aiuto”.

La responsabilità operativa è invece “affidata al personale infermieristico

professionale della centrale, nell’ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile

della centrale operativa”. Le disposizioni in parola hanno suscitato le critiche di certa

dottrina giuridica e medico-legale che ha avuto modo di notare che questo meccanismo

di accettazione della chiamata ha demandato la gestione dell’emergenza all’infermiere

professionale il quale, nonostante agisca sulla base di codici prestabiliti, assume di

fatto un potere discrezionale molto ampio che dovrebbe essere proprio di altra figura

sanitaria quale quella del medico, posto che l’emergenza è un momento centrale e

critico91

. Queste critiche non sono state condivise dalla giurisprudenza amministrativa

in quanto avrebbero prefigurato una centrale operativa composta di soli medici,

88 L. Scalambra - L. Nanetti “La responsabilità operativa dell’infermiere professionale” Dif. Soc. 3:47, 1986. 89 “Atto di intesa tra Stato e regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992 MINISTERO DELLA SANITÀ.

Gazzetta Ufficiale N. 114 Serie Generale del 17 maggio1996 90 La Centrale Operativa 118, è una struttura deputata ad accogliere tutte le richieste di soccorso attraverso una rete telefonica facente capo ad un numero gratuito, il “118” garantendo il coordinamento di tutti gli interventi nell’ambito territoriale di riferimento” (Art.2, primo comma,

del D.P.R. de 27 marzo del 1992), con connessioni interprovinciali e interregionali, garantendo un vero e proprio “centro direzionale”

deputato al governo del Sistema del soccorso in Emergenza. Vengono individuate varie fasi. La fase dell’allarme, principalmente svolta dalla Centrale Operativa, che metterà in atto determinate

procedure stabiliti da protocolli per individuare l’apparente gravita della situazione in modo da ottenere la fase del soccorso

extraospedaliero. Questa a sua volta, rappresenta la vera espressione dell’emergenza sanitaria extraospedaliera, con la quale si ha un primo approccio assistenziale sul paziente infortunato. Dopo di che, la Centrale Operativa si interesserà ad allertare l’ospedale in cui verrà

trasportato il paziente, attuando così la fase della risposta ospedaliera. Questa, consisterà nell’accettazione del paziente in un ambiente dove

possa essere eseguito un ulteriore approfondimento del quadro clinico del soggetto, attraverso l’impiego di attrezzature diagnostiche. 91 TAR del Lazio, sez. , I bis, n. 250 del 15 febbraio 1993.

45

situazione probabilmente unica al mondo. Sul punto ha avuto modo di intervenire il

Consiglio di Stato, ribadendo la legittimità di tali compiti al personale infermieristico e

rilevando che esso è “tenuto comunque a seguire protocolli di comportamento e a

ricondursi all’esperienza del medico di appoggio, che è l’effettivo responsabile della

centrale”92

.

Pertanto, con il D.P.R. 27 marzo 1992 è rafforzata l’autonomia professionale degli

infermieri, i quali dovranno svolgere funzioni di ricezione, di registrazione e di

selezione delle chiamate, di determinazione dell’apparente criticità dell’evento

segnalato, di codificazione delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle

codifiche definito dal decreto del Ministro della sanità del 15 maggio 199293

.

Inoltre devono consultare il medico assegnato alla centrale per assumere le decisioni

negli interventi più complessi, mantenendo i collegamenti con il personale che si trova

sui mezzi di soccorso.

Questo documento prevede, quindi, una serie di compiti per l’infermiere di centrale,

sempre nell’ambito dei protocolli predisposti dal medico responsabile della centrale,

compiti di cui quelli critici sono evidentemente due: la selezione delle chiamate, cioè

la possibilità di scegliere quale delle chiamate è più urgente, e la determinazione

dell’apparente criticità dell’evento segnalato94

.

Relativamente al timore che l’attività infermieristica abusivamente superi i limiti

che le sono propri, invadendo l’area medico chirurgica, posto che a quest’ultima

compete pur sempre di eseguire la diagnosi e di prescrivere il trattamento (atto medico

propriamente detto), bisogna dire che all’infermiere è sostanzialmente richiesto un

parere sul grado di urgenza con cui approntare l’intervento medico e non una vera e

propria diagnosi, o più specificamente, una diagnosi differenziale.

Pertanto, è da ritenere ammissibile la funzione assegnata all’infermiere, in quanto

non precisamente connotata dei requisiti diagnostici che caratterizzano, invece, la

tipicità dell’atto medico. Ne deriva che è a carico dell’infermiere la caratterizzazione

in termini di gravità della sintomatologia, affinché l’intervento medico ineludibile e

92 Consiglio di Stato, 17 luglio 1996, sentenza n. 868, in Consiglio di Stato, parte I,1996, p. 1113. 16 in riferimento alla sentenze del TAR

del Lazio, sez., I bis, n. 250 del 15 febbraio 1993. Vedi nota precedente. 93 Gazzetta Ufficiale N. 121 Serie Generale del 25 maggio1992.

46

certo, sia eseguito in condizioni di differenti rapidità. Il che, giova sottolinearlo, non

deve suonare come un intento di deresponsabilizzare 1’attività infermieristica, posto

che, ove si dimostri che il giudizio di gravità sia stato erroneamente reso per difetto di

interpretazione dell’elemento sintomatologico obiettivo e soggettivo, procrastinandosi

l’intervento medico in tempi e modi casualmente rilevanti nel determinismo del danno,

l’infermiere di triage95

è chiamato a risponderne, in termini di responsabilità penale e

civile.96

Lo stesso D.P.R.., all’art.10, con un accento innovativo ha previsto che: “il

personale infermieristico, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere

autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere

altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste nei protocolli

decisi dal medico responsabile del servizio”, superando così il vincolo del D.P.R.

225/74, il quale limitava tale attività nell’ambito di organizzazioni ospedaliere,

cliniche universitarie, case di cure private e sotto indicazione specifica del medico

responsabile del reparto

Inoltre, sempre all’art.10, veniva affermato che l’infermiere ha l’obbligo di svolgere

“le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali previste nei

protocolli decisi dal medico responsabile del servizio”: con ciò l’infermiere è

legittimato a svolgere tutte quelle manovre come ad es. la defibrillazione con

defibrillatori semiautomatici97

, l’intubazione d’urgenza o il posizionamento del casco

pressurizzato98

(scafandro) non contemplate nel mansionario, purché avessero come

scopo quello di salvaguardare le funzioni vitali e fossero previsti dai protocolli

diagnostico terapeutici. Per ciò che riguarda i soggetti a cui doveva-poteva essere data

tale autorizzazione riferendosi la norma al “personale infermieristico che operava nel

94 A. Tagliabracci - Atti del I Convegno Nazionale Siena 10-11 aprile 1997 “Il medico e l’infermiere a giudizio” p. 80. 95 Per triage (dal francese trier, scegliere) s’intende una metodica che serve a classificare le persone infortunate o affette da malattia, in relazione al problema principale evidenziato, per predisporre, nel modo più veloce possibile, rispetto alla gravità delle condizioni cliniche, la

terapia, il trasporto e il ricovero nell’ambiente adeguato al caso. - M. Costa - Triage - Edizioni McGraw-Hill, del 1997, p.2. 96 G.A. Norelli – B. Magliona Aspetti medico legali del triage infermieristico in pronto soccorso in Riv. Dir. Prof. Sanitarie, 1999; 2 (4) p. 295-296. 97 Questa attività è stata recentemente confermata dalla L. 3 aprile 2001, n.120 (GU n. 88 del 14-4-2001) Utilizzo dei Defibrillatori

Semiautomatici in Ambiente Extraospedaliero Art. 1. 1) È consentito l’uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di

rianimazione cardiopolmonare(. …) 98 S. Sironi e altri - La CPAP nell’Edema Polmonare Acuto - Esperienza di utilizzo sul territorio con Mezzo di Soccorso di base con Infermiere Professionale in Minerva Anestesiologica Volume 68 n° 5 maggio 2002 p. da 470 a 474.

47

servizio di emergenza”, è evidente che tale autorizzazione era da considerarsi estensiva

a tutto il personale infermieristico e non aveva carattere certamente individuale, ossia

ad personam.

È chiaro come in tal modo il legislatore ha inteso ampliare le mansioni

dell’infermiere in quanto quelle previste dal D.P.R. n°225 del 197499

non

soddisfacevano l’esigenza di operatività del personale in un servizio di emergenza;

tutelando così il bene salute e la flessibilità dei servizi d’emergenza, nello stesso tempo

si è reso necessario che il personale che opera nel servizio d’emergenza fosse

adeguatamente formato; in questo senso lo stesso D.P.R. 27/03/92 prevede all’art. 4

punto 2 che “La centrale operativa è attiva per 24 ore al giorno e si avvale di

personale infermieristico adeguatamente addestrato”, vale a dire infermieri

professionali con esperienza nell’area critica, o che abbiano seguito corsi di

formazione nel settore dell’emergenza100

. Questo personale come abbiamo detto opera

secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente medico demandando a fonti più flessibili

e al passo con gli sviluppi scientifici, come i protocolli diagnostico terapeutici,

l’operatività degli infermieri.

In ogni caso al di là di quanto detto poc’anzi, è evidente che si porranno seri

problemi interpretativi dell’art. 10, non essendo chiaro il limite preciso entro il quale il

medico delegherebbe (il condizionale é d’obbligo) all’infermiere professionale una

serie di atti e di manovre, tradizionalmente di competenza medica, dietro il solo

prerequisito dell’esistenza di protocolli diagnostici e terapeutici. Un eccesso di delega

integrerebbe per gli infermieri il reato di esercizio abusivo di professione (medica in

questo caso) ex art. 348 c.p.101

.

In questo senso, si rende particolarmente urgente la necessità di una definizione in

positivo dell’atto medico, onde evitare che sia la giurisprudenza a colmare questo

vuoto legislativo.

99 D.P.R. 22 marzo 1974, n. 225 - respirazione artificiale; massaggio cardiaco esterno; manovre emostatiche; ossigenoterapia. 100 In tal senso vedi ultimo Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento

recante: «Linee guida su formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza/urgenza». DELIBERAZIONE 22 maggio 2003- Gazzetta Ufficiale N. 196 del 25 Agosto 2003 101 “integra questo reato anche un singolo atto appartenente alla professione tutelata purché sia rilevante per le conseguenze che ne derivano”

- Cassazione penale, sez. VI, 11 dicembre 1970, in Cass. pen. 1981, 999 (s.m.). v. anche E. Bonessi in Digesto delle discipline penalistiche voce - Professione (esercizio abusivo di) vol. X, p. 257.

48

1.2.1.6 Mansioni dell’infermiere in ambito domiciliare

Per quanto riguarda l’esercizio professionale nell’ambito dell’assistenza

domiciliare, va segnalato che i limiti all’attività per anni sono stati notevoli creando

non pochi problemi di carattere medico legale nonché etico e professionale. Ciò era

dovuto al fatto che il legislatore nazionale con il D.P.R. 225/74 aveva inteso regolare

le mansioni degli infermieri in ambito ospedaliero, in un periodo in cui i Servizi di

assistenza domiciliare non esistevano o erano in una fase embrionale, pertanto questo

D.P.R. mal si conciliava con l’attività domiciliare, totalmente ignorata dal

mansionario. Se l’applicazione del mansionario, nel corso degli anni ha sollevato

dubbi nell’ambiente ospedaliero, ancor più li ha manifestati in ambito territoriale, in

particolare per l’espletamento di quelle prestazioni che richiedevano il diretto controllo

del medico. Pertanto nell’ambito territoriale agli infermieri erano consentite tutte

quelle attività che potevano compiere in completa autonomia o dietro prescrizione

medica mentre erano precluse tutte quelle mansioni che dovevano essere effettuate

“sotto controllo medico”, poiché in ambito territoriale tale dizione è sempre stata

interpretata in senso restrittivo, ritenendo che la dizione sotto controllo medico doveva

essere intesa nel senso della presenza fisica del medico.

Le mansioni che dovevano essere effettuate “sotto controllo medico” previste dal

D.P.R. 225/74 riguardavano i punti d), g) n), o), p) dell’art. 2 più precisamente:

d) vaccinazioni per via orale, per via intramuscolare e percutanea;

g) applicazioni elettriche più semplici, esecuzione di ECG, EEG, e similari



p) lavanda gastrica.

Una preclusione totale invece riguardava, la possibilità di eseguire iniezioni

endovenose o di applicare fleboclisi, poiché si riteneva che la limitazione di tale

attività all’ambito di organizzazioni ospedaliere, non poteva non essere riferita alle

49

garanzie che solo l’ambiente ospedaliero offriva sulla possibilità di un tempestivo

intervento del medico in caso di necessità102

.

Vista la rigidità del D.P.R. 225/74 il legislatore è dovuto intervenire

successivamente all’emanazione del mansionario, con atti normativi che hanno

integrato le mansioni degli infermieri professionali nel settore domiciliare, di cui oggi

ne residuano solo alcune: a ciò si sono aggiunte alcune circolari, dirette ad interpretare

le norme mansionariali.

Uno dei primi atti normativi intervenuto sulle mansioni dell’infermiere in ambito

territoriale è il D.M. 19 dicembre 1990, n. 445 Regolamento concernente la

determinazione dei limiti e delle modalità di impiego dei farmaci sostitutivi nei

programmi di trattamento degli stati di tossicodipendenza, tuttora in vigore, che ha

come oggetto i trattamenti sostitutivi delle tossicodipendenze. A differenza di quanto

si possa pensare, questo D.M. non ha ampliato la sfera di azione degli infermieri

professionali, bensì ne “restringe” il campo di azione, creando inoltre non pochi

problemi di carattere interpretativo.

Infatti, l’art.6 del D.M. sopracitato stabilisce che “l’assunzione di farmaci sostitutivi

ha luogo, alla presenza del medico o di personale sanitario formalmente di volta in

volta dallo stesso delegato, nella sede del servizio”.

È chiara la ratio della norma: contemperare il controllo accurato della disciplina

degli stupefacenti, con la necessità, parimenti riconosciuta dallo stesso legislatore in

maniera chiara, legate all’utilizzazione terapeutica delle medesime sostanze. È

evidente che nei servizi di tossicodipendenze è prevalsa l’esigenza del controllo

penale su quella dell’utilità terapeutica della sostanza e questo intento è presente

ancora oggi in norme specifiche sull’utilizzo degli oppiacei103

. Abbiamo visto che la

norma dispone che l’assunzione del metadone cloridrato sciroppo deve

necessariamente avvenire alla presenza del medico, cioè con il medico

102 12 aprile 1986 con la circolare n. 28 il Ministero della Sanità. 103 Legge 8 febbraio 2001 n. 12 dal titolo “Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore” prevede

che “Gli infermieri professionali che effettuano servizi di assistenza domiciliare nell’ambito dei distretti sanitari di base o nei servizi

territoriali delle aziende sanitarie locali e i familiari dei pazienti, opportunamente identificati dal medico o dal farmacista, sono autorizzati a trasportare le quantità terapeutiche dei farmaci di cui all’allegato III-bis, accompagnate dalla certificazione medica che ne prescrive la

posologia e l’utilizzazione a domicilio di pazienti affetti da dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa, ad esclusione del

trattamento domiciliare degli stati di tossicodipendenza da oppiacei”.

50

necessariamente presente all’interno della stanza di somministrazione; oppure

l’assunzione può avvenire alla presenza di personale sanitario formalmente di volta in

volta dallo stesso delegato, nella sede del servizio. Quindi, in assenza del medico, gli

infermieri professionali possono somministrare il metadone solo su delega del medico

stesso. Se ne ricava che la delega deve essere formale e specifica, rilasciata volta per

volta, ed a favore dell’operatore sanitario esattamente individuato, quindi non vi può

essere una delega generalizzata a tutto il personale e non definita in termini temporali.

È utile precisare che la delega formale deve rivestire una certa forma che, in questo

caso, non può che essere scritta; inoltre è opportuno precisare che affinché la delega

porti ad una eventuale esenzione di responsabilità del titolare originario, ed ad una

assunzione di responsabilità da parte del nuovo soggetto di fatto preposto

all’adempimento, vi debbono essere necessariamente determinati presupposti104

.

Lo stesso articolo al secondo comma prevede che: “Nei casi di comprovata

impossibilità da parte del soggetto in trattamento, la somministrazione può essere

domiciliare. Il personale sanitario addetto al trattamento deve accertare

personalmente, sotto la propria responsabilità, l’assunzione del farmaco sostitutivo da

parte del soggetto”. Dalla lettura di tale comma potrebbe non apparire chiaro che cosa

intenda il legislatore quando si riferisce al “personale sanitario”: si riferisce al

personale medico o a tutto il personale sanitario? Dal combinato disposto del primo e

secondo comma l’interpretazione da dare non può essere che con la dizione

“personale sanitario” intenda indicare il personale non medico, visto che al primo

comma distingue tra personale medico e personale sanitario, e nel caso del SERT non

può che essere, vista la dotazione organica per questi servizi, solo personale

infermieristico.

Chiarita la difficoltà terminologica, non è assolutamente chiaro come mai il

legislatore richieda una delega formale per la somministrazione della terapia

all’interno del servizio, mentre non fa alcun cenno ad alcuna delega per la

somministrazione della stessa terapia a livello domiciliare e specifica che il personale

104 G. Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale” Op. cit. p. 143 e segg. - Cassazione penale sez. IV, 5 maggio 2000, n. 7418 in

Riv. pen. 2000,1162 - Cassazione penale sez. IV, 22 giugno 2000, n. 9343 in Ced Cassazione 2000 - Cassazione penale, sez. IV, 1 febbraio 1982, in Cass. pen. 1983, 1781.

51

deve accertare “personalmente, sotto la propria responsabilità, l’assunzione del

farmaco sostitutivo da parte del soggetto”.

Vista l’intenzione del legislatore di privilegiare il controllo penale sull’utilità

terapeutica, una possibile interpretazione è che a domicilio la somministrazione debba

avvenire alle stesse condizioni dell’assunzione presso la sede del SERT e, quindi, nel

caso in cui vi provvedano gli infermieri, vi deve essere la delega formale con le

caratteristiche sopra descritte105

.

Diversa è la situazione per la somministrazione di oppiacei a domicilio da parte

degli infermieri per soggetti diversi dai tossicodipendenti (es. malati tumorali) dove

non vi sono particolari problemi106

.

Pochi mesi dopo l’emanazione del D.M. sopracitato, il legislatore è intervenuto

nuovamente, questa volta ampliando le competenze infermieristiche a livello

domiciliare solo in un determinato settore, infatti con la legge 05 giugno 1990 n. 135

“Programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS” all’art. 1

punto 2 specificava che “…Il trattamento a domicilio ha luogo mediante l’impiego,

per il tempo necessario, del personale infermieristico del reparto ospedaliero da cui è

disposta la dimissione che opererà a domicilio secondo le stesse norme previste per

l’ambiente ospedaliero con la consulenza dei medici del reparto stesso…”.

Questo significava che solo gli infermieri professionali che operavano nei reparti da

cui è disposta la dimissione, e solo in quei reparti, potevano, in deroga a quanto

previsto dal mansionario, eseguire ad esempio terapie endovenose e somministrazione

di fleboclisi.

Volutamente si è utilizzato il termine “solo”, in quanto la possibilità di superare i

limiti imposti dal D.P.R. 255/74, prodotto dalla L. 135/94, non poteva essere utilizzato

per analogia per altri pazienti, o ad altri protocolli terapeutici al di fuori delle

situazioni e delle condizioni previste dalla legge stessa.

Con questa norma la sfera di competenza professionale veniva definita non più dalla

competenza del professionista nell’effettuare una manovra o meno ma dalla patologia

105 Benci L. “Aspetti giuridici della professione infermieristica” op. cit. p. 94. 106 Legge 8 febbraio 2001 n. 12 dal titolo “Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”.

52

del malato e dal luogo di dimissione dello stesso, creando non pochi problemi di

carattere etico professionale, infatti gli infermieri che operavano a livello domiciliare

sono stati costretti sino all’entrata in vigore della legge 42/99 ad erogare determinate

prestazioni ai malati affetti da AIDS (es. fleboclisi) e negarle ad altri malati affetti da

patologie diverse quali ad esempio malati di tumore, se non violando la normativa in

vigore.

Per fare fronte ad una richiesta sempre più pressante di assistenza domiciliare,

alcune regioni hanno emanato atti normativi che prevedevano un superamento dei

vincoli previsti dal D.P.R. 225/74 in ambito territoriale in netto contrasto con la

normativa nazionale. Un esempio per tutti è quello dell’Emilia Romagna che con la

delibera n. 2358 dell’1/03/1995, nell’ambito di un programma di assistenza

domiciliare a pazienti oncologici aveva costituito il N.O.D.O. (Nucleo Operativo

Domiciliare Oncologico), che veniva definito come “il nucleo base di operatori che

interviene a domicilio”. Nella delibera citata la Regione Emilia Romagna affermava

che “la presenza di una organizzazione ben strutturata, assimilabile a quella

ospedaliera, consente in pratica di superare taluni vincoli del mansionario, affidando

maggiori competenze all’infermiere del N.O.D.O. che opera a domicilio”. Pertanto

delinea una sorta di “mansionario” degli infermieri del N.O.D.O., dal quale spiccavano

alcuni punti che sono chiaramente illegittimi, quali “l’applicazione di fleboclisi e

somministrazione di farmaci per via endovenosa” e le “terapie somministrate

attraverso cateteri in situ”.

L’illegittimità di tali atti normativi nasce dal fatto che l’abilitazione professionale è

per definizione statale: le Regioni non possono intervenire sul sistema di abilitazione,

che resta riservato allo Stato. In tal senso la Corte Costituzionale ha ritenuto

“incostituzionali gli art. 1, 2, 3 di una legge approvata dall’Assemblea regionale

siciliana il 24 marzo 1996, nella parte in cui disciplinano un’attività di formazione

diretta al conseguimento di titoli abilitanti o attestati inerenti una figura professionale

(tecnico di dialisi), in atto non prevista dalla legislazione statale107

.

107 Corte Costituzionale, 03 aprile 1997 n. 82 in Giur. it. 1997, I, 547.

53

Non si trattava di opportunità o meno di attribuire singole mansioni, di atti

autorizzativi che tenevano conto della preparazione acquisita, in quanto il carattere di

tassatività della norma penale vieta questo tipo di operazione. Tale impostazione è

stata confermata anche da una recente pronuncia del Consiglio di Stato a seguito della

modifica del titolo V della Costituzione infatti: si è affermato che rientra nelle

competenze dello Stato individuare le varie professioni, “i loro contenuti (rilevanti

anche per definire la fattispecie dell’esercizio abusivo della professione), i titoli

richiesti per l’accesso all’attività professionale (significativi anche sotto il profilo

della tutela dei livelli essenziali delle prestazioni sanitarie)”. Nel quadro dei

presupposti unitari, le Regioni possono - afferma il Consiglio di Stato - “dare vita a

discipline diversificate”. Sempre il Consiglio di Stato afferma che “le disposizioni

attributive della potestà regolamentare al ministero della Salute debbono ritenersi

venute meno a seguito dell’emanazione del nuovo Titolo V della Costituzione che,

iscrivendo la materia delle professioni e della salute tra quelle di legislazione

concorrente, esclude che lo Stato possa disciplinare le materie predette nella loro

intera estensione e per giunta a livello regolamentare”. Il potere statale di intervento,

in relazione alle professioni sanitarie, va pertanto esercitato non più con regolamento,

ma in via legislativa, con principi fondamentali, essendo tale il livello prescritto

dall’articolo 117 della Costituzione108

. Né possono ritenersi consentiti, fino

all’emanazione dei principi fondamentali, interventi della normazione regionale

fondati sull’esistenza di una professione che non è ancora stata istituita dalla

legislazione statale”109

.

La dottrina ha, da sempre, negato che si potessero travalicare le competenze

professionali specie per le professioni protette precisando che il carattere di abusività è

determinato dalla mancanza del titolo e dell’abilitazione e che pertanto devono

considerarsi irrilevanti la perizia, la capacità e l’abilità del soggetto110

. L’atto

autorizzativo non può venire neanche dal direttore sanitario, dal primario o comunque

108 Zagari A. Le professioni sanitarie alla luce della modifica del titolo V della costituzione- In Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie –N. 1/2004 LAURI Edizioni 109 Consiglio di Stato Adunanza Generale dell’11 aprile 2002 Gab. n. 1/2002 N. della Sezione: 67/02 concernente l’individuazione della

figura professionale e relativo profilo professionale del l’odontotecnico in Il Sole 24 Ore di sabato 20 aprile 2002. 110 F. Bricola, V. Zagrebelscky “Diritto penale - parte speciale” seconda edizione UTET p. 386

54

da un medico, sostiene sempre la Suprema Corte, in quanto “risponde a titolo di

concorso nel delitto di esercizio abusivo di professione, il professionista abilitato il

quale consenta o agevoli lo svolgimento di attività professionale da parte di persona

non autorizzata111

.

1.2.1.7 L’abrogazione del DPR 225/74 (mansionario)

Il D.P.R. n° 225 / 74 si era mostrato inadeguato a regolamentare l’attività di una

professione in continuo divenire, di pari passo con le scoperte diagnostico -

terapeutiche e le necessità assistenziali, per soddisfare le quali gli infermieri sono

chiamati ad erogare prestazioni sempre più complesse e sofisticate112

.

Col passare degli anni la richiesta fatta da più parti di una revisione o abrogazione

del “mansionario” si era fatta sempre più pressante113

, soprattutto come abbiamo visto

in due i settori molto diversi tra loro, entrambi però in espansione nell’ultimo

decennio: l’ara critica e l’assistenza domiciliare. In entrambi i settori i bisogni di

assistenza sanitaria hanno imposto spesso, agli infermieri ivi operanti, lo sfondamento

delle mansioni consentite dal D.P.R. 225/1974.

La abolizione del D.P.R. 225/74 è stata auspicata da diversi settori.

Il Consiglio Superiore di Sanità, organo consultivo del Ministero della Sanità,

chiamato più volte a esprimere pareri su prestazioni assistenziali erogate “in via

consuetudinaria” dal personale infermieristico, ma non contemplate nel D.P.R. 225/74,

ha precisato che era opportuno che “quanto prima il Dipartimento II procedesse ad

111 Pretura di Torino 19 ottobre 1985 in Riv. It. Med. Legale 1986, p. 905. 112 Negri M. Mansionario:abrogato in Io infermiere Notiziario a cura del collegio IPASVI Milano-Lodi n. 1/1999 pag. 7 113 Anche dopo l’abrogazione del mansionario avvenuta con la L. 42/99 in alcune leggi si auspica tale abrogazione vedi D.P.R. 8 marzo 2000

Progetto obiettivo “AIDS 1998-2000”. Punto 4 (...Fermo restando le caratteristiche dell’ospedalizzazione a domicilio, secondo quanto

previsto dal precedente “Progetto Obiettivo AIDS 1994 - 1996”, bisognerà realizzare l’assistenza a domicilio nella forma dell’assistenza domiciliare integrata. Tale attività assistenziale potrà essere assicurata organizzando e coordinando le attività in termini dipartimentali, con

l’impiego del personale dei presidi ospedalieri (segnatamente delle unità operative di malattie infettive) e dei servizi delle aziende sanitarie,

ivi compresi gli operatori del servizio di guardia medica e di emergenza territoriale nonché con il concorso, per quanto di competenza, dei medici di medicina generale. In quest’ottica la ridefinizione del contenuto del mansionario infermieristico, ed in particolare la rimozione

delle norme che impediscono agli infermieri di poter svolgere anche a domicilio le attività che ordinariamente svolgono in ambito

ospedaliero, assume particolare significato…..).

55

una revisione generale di tutto il mansionario ormai superato e non più rispondente ai

criteri di una moderna tecnica assistenziale, fissando regole di ordine generale valide

per tutte le figure che svolgono prestazioni allo stesso livello”114

.

Una ulteriore riprova dell’inadeguatezza del “Mansionario” a regolare l’esercizio

professionale era data dal fatto che il legislatore è dovuto intervenire numerose volte,

non sempre in modo coordinato e con una serie di azioni, in atti normativi di vario tipo

(possiamo contare almeno sei atti normativi principali)115

.

Come abbiamo visto anche fonti terziarie (circolari), erano intervenute

nell’interpretazione delle norme mansionariali, a volte non proprio in linea con i

principi del diritto. In tale senso si cita il parere espresso dal Consiglio Superiore di

Sanità in data 17 dicembre 1986, il quale per far fronte a una controversia che

riguardava le attribuzioni infermieristiche nei centri di emodialisi, ha avuto modo di

precisare che: “lo svolgimento è subordinato a due condizioni: che l’infermiere abbia

maturato una specifica esperienza di servizio e che lo stesso sia ritenuto idoneo dal

medico responsabile del servizio”116

.

L’illegittimità di tale modo di procedere nasce dal fatto che l’abilitazione

professionale come abbiamo detto è per definizione statale117

. Pertanto l’atto

autorizzativo non può venire neanche dal direttore sanitario, dal primario o comunque

114 Si riporta il parere del Consiglio Superiore della Sanità del 14 febbraio 1996: Premesso che il Dipartimento II nella sua relazione fa presente che continuano a pervenire richieste di chiarimenti concernenti l’espletamento

dei seguenti compiti in ambiente ospedaliero ed extra ospedaliero, da parte dell’infermiere professionale, non contemplati tra le mansioni di

cui al D.P.R. 14 Marzo 1974, n° 225: applicazione dell’emotrasfusione e dell’agocannula

broncospirazione

prelievo di sangue per la determinazione del gruppo e l’effettuazione di prove di compatibilità applicazione di tecniche dialitiche: preparazione e disinfezione degli apparecchi per la dialisi;

rilevato che questo consesso nella seduta del 17/12/1986 ha espresso parere che l’infermiere professionale che abbia maturato sufficiente

esperienza di servizio nei centri di nefrologia e dialisi o che abbia conseguito titolo di specifica qualificazione attraverso corsi appositamente

istituiti, possa essere autorizzato a svolgere – su indicazione del medico responsabile – i compiti inerenti alle applicazioni delle tecniche di

dialisi nel trattamento dell’insufficienza renale.

Considerato che le esigenze assistenziali tendono a coinvolgere sempre più l’infermiere professionale nei settori delle terapie intensive in prestazioni molto complesse, sia nell’assistenza domiciliare che ha uno sviluppo continuamente crescente.

Ritiene che le prestazioni indicate dal Dipartimento nella sua relazione e altre analoghe, quali ad esempio la somministrazione di farmaci

antiblastici, debbano essere eseguite da infermieri professionali ritenuti idonei dal medico responsabile. Auspica che quanto prima il Dipartimento II proceda a una revisione generale di tutto il mansionario ormai superato e non più rispondente ai

criteri di una moderna tecnica assistenziale, fissando regole di ordine generale valide per tutte le figure che svolgono prestazioni allo stesso

livello. 115 Si tratta dei seguenti atti normativi:

“Legge 4 maggio 1990. n. 107. art. 3”; “Legge 5 giugno 1990. n. 135. art. I”;

“D.M. 19 dicembre 1990. n. 445”; “D.P.R. 27 marzo 1992. alt t. 4 e 10”; “Decreto del ministero della sanità 22 agosto 1994 n. 582 art. 4”;

“Linee guida n. 1/1996 in applicazione del D.P.R. 27 marzo 1992 sul sistema di emergenza e urgenza (in G.U. 17 maggio 1996, n. 114)”. 116 Circolare Ministero della Sanità 14 maggio 1996. 117 Corte Costituzionale, 03 aprile 1997 n. 82 in Giur. it. 1997, I, 547.

56

da un medico, “diversamente egli concorrerà con il suo comportamento nel reato di

esercizio abusivo di professione ex art. 348 c.p. commesso dalla persona delegata”118

.

Inoltre per l’infermiere non assume rilievo, quale causa di esclusione della

responsabilità, l’ignoranza delle previsioni legislative che disciplinano l’esercizio delle

professioni sanitarie, implicitamente richiamate dall’art. 348 c.p. 119

.

È evidente che per un certo periodo il sistema mansionariale abbia avuto comunque

dei pregi quali quello di definire con chiarezza e univocità le attribuzioni di mansioni

per gli infermieri nonché di definire gli ambiti di competenza delle diverse figure

professionali non mediche, è altrettanto vero che aveva notevoli difetti quali:

elencazione spesso non esaustiva;

vetustà nel breve periodo visto che qualunque legge in campo sanitario

definisca in modo dettagliato un elenco di attività rischia di essere superata

dalla stessa pratica che prevede costanti adeguamenti;

rigidità eccessiva con possibile contrasto tra la norma giuridica di abilitazione e

la visione etico deontologica;

insofferenza crescente verso questo tipo di sistema da parte della professione.

In virtù della riconosciuta impossibilità a proseguire con il vigente sistema di

abilitazione professionale, che portava necessariamente ad un irrigidimento del sistema

e che costringeva il legislatore e gli organi statali ad interventi continui, al fine di

garantire l’assistenza nei servizi sanitari e per evitare che i diversi professionisti

operassero al di fuori delle regole giuridiche. Il legislatore è intervenuto con la legge

42/99, abrogando gli art. del D.P.R. 225/74 che interessavano gli infermieri e

demandando la regolamentazione dell’esercizio professionale a fonti secondarie più

flessibili e al passo con i tempi quali il profilo professionale, codice deontologico120

e

agli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione

post-base, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre

professioni del ruolo sanitario per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del

diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali.

118 TAR Veneto sentenza n. 3549 del 28 maggio 2003- TAR sezione autonoma di Bolzano sentenza n. 244 del 29 maggio 2006 119 Pretura di Torino 19 ottobre 1985 in Riv. It. Med. Legale 1986, p. 905.

57

1.2.2 Il Nuovo profilo professionale dell’infermiere D.M. 739/94

Con il D. M. 14 settembre 1994, n. 739 emanato a distanza di dieci anni dall’ultimo

regolamento che individuava le funzioni dell’infermiere è delineato il nuovo profilo

professionale dell’infermiere.

Il primo profilo professionale dell’infermiere era stato emanato con il D.P.R. 7

settembre 1984, n. 821 - Attribuzioni del personale non medico addetto ai presidi,

servizi e uffici delle unità sanitarie locali.

Nel capo VIII di questo precedente D.P.R. venivano riportati i profili del personale

delle unità sanitarie locali; l’art. 21 si riferisce all’operatore Professionale di I°

categoria - Infermiere professionale - per il quale è stabilito che: l’operatore

professionale collaboratore, nel rispetto di quanto stabilito nell’articolo precedente121

,

nell’ambito dell’area dei servizi cui è assegnato, partecipa alla formulazione dei piani

di lavoro e di intervento per la promozione, il mantenimento ed il recupero della

salute degli utenti. Secondo le direttive ricevute, svolge le funzioni di specifica

competenza attinenti al proprio titolo professionale assicurando gli interventi previsti

dai piani di lavoro. Svolge attività didattica ed attività finalizzate alla propria

formazione. Ha la responsabilità professionale dei propri compiti limitatamente alle

prestazioni e alle funzioni che per la normativa vigente è tenuto ad attuare. Appare

pertanto evidente che questo profilo nasceva in vigenza del D.P.R. 225/74

(mansionario): si ritrovavano infatti locuzioni di carattere giuridico - sindacale che

avevano prevalentemente lo scopo di non indurre, attraverso una lettura estensiva della

norma, un superamento di quello che era il mansionario stesso. Infatti affermare che

l’infermiere “ha la responsabilità professionale dei propri compiti limitatamente alle

prestazioni e alle funzioni che per la normativa vigente è tenuto ad attuare”, oppure

120 Vedi allegato n. 7 121 Il precedente articolo (Art. 20) definisce il profilo dell’Operatore professionale coordinatore (ex caposala) e prevede che: L’operatore

professionale coordinatore svolge le attività di assistenza diretta attinenti alla sua competenza professionale. Coordina l’attività del personale

nelle posizioni funzionali di collaboratore e di operatore professionale di II categoria a livello di unità funzionale ospedaliera e di distretto predisponendone i piani di lavoro, nell’ambito delle direttive impartite dal responsabile o dai responsabili delle unità operative, nel rispetto

dell’autonomia operativa del personale stesso e delle esigenze del lavoro di gruppo. Svolge attività di didattica, nonché attività finalizzate

alla propria formazione. Ha la responsabilità professionale dei propri compiti limitatamente alle prestazioni e alle funzioni che per la normativa vigente è tenuto ad attuare.

58

dire che l’infermiere “Secondo le direttive ricevute, svolge le funzioni di specifica

competenza”, non era altro che un esplicito rimando a quanto previsto dal D.P.R.

225/74 nel quale erano elencati i compiti dell’infermiere.

Di contro, è sicuramente interessante il fatto che questo decreto prevedeva che

l’infermiere professionale dovesse svolgere attività di didattica. Per la prima volta si

statuisce, con una norma legislativa e in modo netto e chiaro, che anche l’attività

didattica rientra tra le funzioni dell’infermiere. Tale dizione non verrà riproposta dal

legislatore in modo così univoco nel nuovo profilo professionale.

A distanza di un decennio dal D.P.R. 821del 1984, viene emanato il Decreto del

Ministero della Sanità n. 739 del 14 settembre 1994, “Regolamento concernente

l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”, che

delinea il nuovo profilo professionale dell’infermiere.

Tale decreto incontrò una opposizione da parte di alcuni esponenti della classe

medica che paventavano il rischio di un’invasione da parte degli infermieri nelle loro

competenze professionali122

. Il nuovo profilo dell’infermiere, pur avendo innovato i

criteri per l’esercizio professionale, indicando una cornice più ampia di competenza

infermieristica, non modificò la norma che regolava a quel tempo le mansioni degli

infermieri, per cui, fino all’entrata in vigore della legge 42/99123

che ha abrogato il

D.P.R. 225/74 (mansionario), gli infermieri anche in vigenza del nuovo profilo hanno

operato secondo quest’ultimo regolamento.

Alcuni commentatori hanno enfatizzato il contenuto innovativo del nuovo

profilo124

, altri invece, pur rilevando gli aspetti positivi per il riconoscimento di una

maggiore autonomia professionale, hanno evidenziato alcuni limiti rappresentati dalla

122 S. De Carolis Professionista autonomo e responsabile questo l’infermiere visto dal profilo in Riv. L’infermiere , Settembre-Ottobre 1994. 123 L. 26 febbraio 1999, n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” Art. 1. punto 2. Dalla data di entrata in vigore della presente

legge sono abrogati il regolamento approvato con decreto del Presidente della Repubblica 14 marzo 1974 n. 225 ad eccezione delle

disposizioni previste dal titolo V, il decreto del Presidente della Repubblica 7 marzo 1975, n. 163, l’art. 24 del regolamento approvato con decreto del Presidente della Repubblica 6 marzo 1968, n. 680, e successive modificazioni. Il campo proprio di attività e di responsabilità

delle professioni sanitarie di cui all’articolo 6, comma 3, del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è

determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché dei specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni

mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto

reciproco delle specifiche competenze professionali….. 124 Benci L. “Aspetti giuridici della professione infermieristica” op. cit. p. 80.

59

genericità delle definizioni ivi contenute, anche relativamente al contenuto

dell’assistenza infermieristica125

.

Il profilo professionale dell’infermiere contiene numerosi spunti di riflessione

rispetto al passato: si parla ormai solo di infermiere e non più di infermiere

professionale, ma soprattutto, si specifica che l’infermiere è responsabile

dell’assistenza generale infermieristica, affermazione questa di indubbia importanza,

visto che, anche l’ultimo comma dell’art. 1 della L. 42/1999 che attribuisce

all’infermiere “un campo proprio di attività e di responsabilità”, fa comunque

riferimento anche al contenuto del profilo professionale.

Il decreto è composto di soli tre articoli, il primo individua la figura professionale

dell’infermiere e le sue funzioni, il secondo e il terzo regolano l’equipollenza dei titoli

acquisiti in precedenza con i diplomi universitari. Per una migliore chiarezza

espositiva si riportano di seguito gli articoli.

Decreto 14 settembre 1994, n. 739 (Gazzetta Ufficiale 9 gennaio 1995, n. 6)

Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo

professionale dell’infermiere

Articolo 1

1. È individuata la figura professionale dell’infermiere con il seguente profilo:

l’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma

universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale è

responsabile dell’assistenza generale infermieristica.

2. L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è

di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la

prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le

età e l’educazione sanitaria.

3. L’infermiere:

125 S. Fucci “La responsabilità nella professione infermieristica - Questioni e problemi giuridici” Masson 1999 p. 11.

60

a) partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della

collettività;

b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della

collettività e formula i relativi obiettivi;

c) pianifica, gestisce valuta l’intervento assistenziale infermieristico;

d) garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-

terapeutiche;

e) agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori

sanitari e sociali;

f) per l’espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell’opera del

personale di supporto;

g) svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche o

private, nel territorio e nell’assistenza domiciliare, in regime di dipendenza

o libero-professionale.

4. L’infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e

concorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo

professionale e alla ricerca.

5. La formazione infermieristica post-base per la pratica specialistica è intesa

a fornire agli infermieri di assistenza generale delle conoscenze cliniche

avanzate e delle capacità che permettano loro di fornire specifiche

prestazioni infermieristiche nelle seguenti aree:

a) sanità pubblica: infermiere di sanità pubblica;

b) pediatria: infermiere pediatrico;

c) salute mentale-psichiatria: infermiere psichiatrico;

d) geriatria: infermiere geriatrico;

e) area critica: infermiere di area critica.

6. In relazione a motivate esigenze emergenti dal Servizio sanitario nazionale,

potranno essere individuate, con decreto del ministero della Sanità,

ulteriori aree richiedenti una formazione complementare specifica.

61

7. Il percorso formativo viene definito con decreto del ministero della Sanità e

si conclude con il rilascio di un attestato di formazione specialistica che

costituisce titolo preferenziale per l’esercizio delle funzioni specifiche nelle

diverse aree, dopo il superamento di apposite prove valutative. La natura

preferenziale del titolo è strettamente legata alla sussistenza di obiettive

necessità del servizio e recede in presenza di mutate condizioni di fatto.

Articolo 2

Il diploma universitario di infermiere, conseguito ai sensi dell’articolo 6, comma

3, del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, abilita

all’esercizio della professione, previa iscrizione al relativo Albo professionale.

Articolo 3

Con decreto del ministro della Sanità di concerto con il ministro dell’Università

e della Ricerca scientifica e tecnologica sono individuati i diplomi e gli attestati,

conseguiti in base al precedente ordinamento, che sono equipollenti al diploma

universitario di cui all’articolo 2 ai fini dell’esercizio della relativa attività

professionale e dell’accesso ai pubblici uffici.

Addentrandoci in modo più specifico nell’analisi del D.M. n. 739/1994, l’articolo 1

punto 1 individua la figura professionale dell’infermiere con la seguente definizione:

l’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario

abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale è responsabile dell’assistenza

generale infermieristica.

Ossia, il legislatore, nel definire l’infermiere come l’operatore sanitario che è

responsabile dell’assistenza infermieristica, condiziona tale affermazione a due

requisiti:

che sia in possesso del diploma universitario abilitante

che sia iscritto all’albo professionale.

62

Per ciò che riguarda il primo requisito, il possesso del diploma universitario

abilitante, si cita solo l’ultimo intervento del legislatore relativo all’equipollenza dei

diversi titoli che è riportato nella legge 08 Gennaio 2002 n. 1 - dove all’art. 10 si

prevede che: I diplomi, conseguiti in base alla normativa precedente, dagli

appartenenti alle professioni sanitarie di cui alla legge 26 febbraio 1999 n. 42, e 10

Agosto 2000 n. 251, e i diplomi di assistente sociale sono validi ai fini dell’accesso ai

corsi di laurea specialistica, ai master e agli altri corsi di formazione post-base…

In quest’ultima legge il legislatore parla di “validità” e non di “equipollenza” tra i

diversi diplomi, pertanto chi è in possesso del diploma universitario di infermiere o del

diploma regionale, potrà sì accedere alla laurea specialistica, ai master e agli altri

corsi di formazione post-base, ma (non essendo equipollenti i due titoli) è legittimo

che i diversi atenei richiedano una integrazione della formazione pregressa per

l’ammissione alla frequenza, requisiti che, invece, non sono previsti per coloro che

sono in possesso della laurea di primo livello.

Rispetto al secondo requisito, inerente l’iscrizione all’albo professionale, una

professione sanitaria - qual è quella degli infermieri, consiste nell’esplicabilità di

un’attività, di assistenza sanitaria a di salvaguardia dell’igiene, necessariamente vi

dovrà essere la verifica di idoneità e l’appartenenza all’ordine professionale126

. Questo

indirizzo riposa sulla considerazione che l’obbligo di iscrizione non è correlato allo

status lavorativo, ma alla circostanza oggettiva dell’esercizio dell’attività professionale

e alla soggezione che ne deriva alle norme che costituiscono la deontologia

professionale.

Nel recente passato sia la suprema corte127

sia la giurisprudenza di merito128

avevano statuito che la mancata iscrizione all’albo da parte degli infermieri dipendenti

di pubblica amministrazione non integrava il reato di cui all’art. 348 c.p. Anche il

Consiglio di Stato affermava “ che emerge con chiara evidenza che l’iscrizione

all’ordine professionale è obbligatoria per i liberi professionisti, facoltativa per coloro

126 R. Iannotta voce Professioni ed arti sanitarie in Enc. Giur. Treccani p. 2 127 Cass. pen. sez. VI, 01/04/2003, n. 28306 128 Tribunale di Bergamo sentenza 19 marzo 2003

63

che esercitano la professione alle dipendenze di amministrazioni pubbliche, si

aggiunge, sul piano sistematico, la considerazione che per la quasi generalità delle

professioni l’iscrizione all’albo è vietata agli impiegati pubblici129

.

Tali decisioni sono state commentate negativamente dalla dottrina medico legale130,

e

apparivano in contrasto con quanto affermato da alcune decisioni della Commissione

centrale per gli esercenti le professioni sanitarie131

, da un parere del Consiglio di Stato

(29 settembre 1999, n. 330); da sentenze della Corte di Cassazione (sezione III, 29

maggio 2003, n. 8639; 18 maggio 2000, n.6469).

Vista la ondulante giurisprudenza l’incertezza interpretativa è stata definitivamente

risolta dal legislatore con la Legge 1 febbraio 2006, n. 43132

la quale all’art. 2 punto 3

prevede che: l'iscrizione all'albo professionale è obbligatoria anche per i pubblici

dipendenti(…). Di recente il tribunale di Genova ha statuito che sussistono gli estremi

del reato di cui agli artt. 110-348 del codice penale (esercizio abusivo di professione)

in capo al legale rappresentante, responsabile di una cooperativa che fornisce turni

infermieristici ad una residenza protetta, laddove gli operatori avevano il diploma

d'infermiere professionale, ma non erano iscritti all'albo Professionale della Provincia

ai sensi del d.lgs. C.p.s. 13.9.1946, n. 233133

Alla luce della nuova normativa e in coerenza con quanto dettato in passato dalla

dottrina si può affermare che “per decidere se una persona sia abilitata all’esercizio

professionale, si deve accertare se essa sia o non sia iscritta nel relativo albo, quando

tale iscrizione è prescritta; soltanto dal giorno di tale iscrizione decorre il tempo per

l’esercizio legittimo della professione”134

; pertanto chi, pur avendo conseguito

129 Parere del Consiglio di Stato fornito al Ministero della Salute (Adunanza della Sezione Prima 17 marzo 2004 Sezione 133/04) 130 vedi Benci L.commento sentenza Tribunale Sondrio, 9 marzo 2000 Foro ambrosiano 2000, 458in Riv.diritto professioni sanitarie 3/2000 p. 107. 131 Decisione n. 178 del 18 ottobre 2001- Decisione n. 84 del 13 dicembre 2002 132 "Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali" pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 40 del 17 febbraio 2006 133 Tribunale di Genova, Sent. del 28/03/2007 134 F. Bricola, V. Zagrebelscky “Diritto penale - parte speciale” op. cit. p. 386 ; Antolisei F. Manuale di diritto penale - parte speciale II Milano 1991-

64

l’abilitazione, non risulta iscritto all’albo, se esercita la professione, risponde del reato

di esercizio abusivo di professione ex art. 348 c. p.135

Dal punto di vista civilistico l’obbligo di iscrizione all’albo è previsto dall’art. 2229

c.c.136

, il quale pone una riserva di legge in merito all’individuazione delle professioni

intellettuali protette, per l’esercizio delle quali è necessaria l’iscrizione in albi o

elenchi appositi137

. Sempre il codice civile, all’art. 2231 c.c., prevede che chi non è

iscritto all’albo (ove sia prevista l’iscrizione) non ha diritto all’azione per il pagamento

della retribuzione. Inoltre la cancellazione dall’albo o elenco risolve il contratto in

corso, salvo il diritto del prestatore d’opera al rimborso delle spese incontrate e ad un

compenso adeguato all’utilità del lavoro compiuto138

.

Definiti i presupposti necessari per l’attività professionale, il D.M. 739/94 all’art. 1

punto 1 e 2 attribuisce all’infermiere la responsabilità generale dell’assistenza

infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, che si realizza attraverso

attività di natura tecnica, relazionale ed educativa.

All’infermiere sono, tra l’altro, assegnati compiti autonomi in materia di

identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica e di pianificazione, gestione e

valutazione dell’intervento assistenziale infermieristico139

.

L’infermiere, quindi, è responsabile di tutto il processo di nursing che sta a monte

dell’atto assistenziale; questo inizia con l’identificazione dei bisogni di assistenza

135 Cassazione penale sez. VI, 16 gennaio 1998, n. 4545 Riv. pen. 1998, 569; Cass. Pen. Sez. VI 29 maggio 1996, n. 2076 E. Gallucci in

Cass. Pen. 1997, 1703 vedi anche R. Iannotta voce Professioni ed arti sanitarie op. cit. p. 2 - Decreto penale di condanna n. 1467/99 del

Tribunale di Bergamo del 09 novembre 1999 - Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie decisione n. 178 del 18 ottobre 2001. 136Art. 2229 c.c. Esercizio delle professioni intellettuali. La legge determina le professioni intellettuali per l’esercizio delle quali è necessaria

l’iscrizione in appositi albi o elenchi. L’accertamento dei requisiti per l’iscrizione negli albi o negli elenchi, la tenuta dei medesimi e il potere

disciplinare sugli iscritti sono demandati alle associazioni professionali, sotto la vigilanza dello Stato, salvo che la legge disponga

diversamente. Contro il rifiuto dell’iscrizione o la cancellazione degli albi o elenchi, e contro i provvedimenti disciplinari che importano la

perdita o la sospensione del diritto all’esercizio della professione è ammesso ricorso in via giurisdizionale nei modi e nei termini stabiliti dalle leggi speciali. Vedi anche T.A.R. Friuli V.G. 2 dicembre 1997, n. 833 Foro it. 1998,III, 534. 137 P. Piscione, voce Professioni (disciplina delle), in Enc. Dir., XXXVI, Milano, 1987, p. 1040 ss., per il quale il termine professione va

giuridicamente riservato a colui che svolge un’attività di particolare rilevanza pubblica tale che la legge imponga per l’esercizio di essa 1’iscrizione in appositi albi o elenchi tenuti dal relativo ente pubblico professionale (p. 1048), ed esclude dal novero delle professioni quelle

attività per le quali “la legge non prevede la costituzione di un ente pubblico professionale ma soltanto l’esistenza, presso una pubblica

amministrazione (ad esempio camere di commercio, industria, artigianato, agricoltura) di un ruolo, che non ha funzione di certezza legale ma semplicemente informativa” (1042). 138 Art. 2231 c.c. Mancanza d’iscrizione. Quando l’esercizio di un’attività professionale è condizionato all’iscrizione in un albo o elenco, la

prestazione eseguita da chi non è iscritto non gli dà azione per il pagamento della retribuzione . La cancellazione dall’albo o elenco risolve il contratto in corso, salvo il diritto del prestatore d’opera al rimborso delle spese incontrate e a un compenso adeguato all’utilità del lavoro

compiuto . 139 S. Fucci “La responsabilità nella professione infermieristica - Questioni e problemi giuridici” Op. cit. p. 11- Barbieri G. e Pennini A. Le responsabilità dell’infermiere Carocci, Roma , 2008

65

infermieristica140

che la persona assistita manifesta, prosegue con la definizione degli

obiettivi assistenziali che l’infermiere si prefigge di far raggiungere alla persona, la

pianificazione degli interventi infermieristici, la gestione dell’intervento assistenziale,

vale a dire effettuare regolare e controllare gli interventi assistenziali effettuati sul

paziente ed infine la valutazione dei risultati che tali prestazioni hanno sortito. Quindi,

l’infermiere ha (deve avere) una propria completa autonomia e un suo proprio ambito

di responsabilità puntualmente individuato e sarà chiamato a rispondere direttamente

delle proprie azioni non più indirizzate al mero compimento di un atto tecnico, quale

poteva essere uno di quelli individuati dal mansionario, bensì orientate al risultato

assistenziale con la necessaria sopportazione dell’onere delle relative conseguenze di

natura giuridica.

La regolamentazione delle funzioni comporta, in caso di inadempienza all’esercizio

professionale, una responsabilità penale colposa qualora si verifichino danni agli

assistiti141

.

Continuando nell’analisi vediamo che l’art. 1 punto d) prevede che l’infermiere

“garantisca la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche”.

Questa locuzione permette di affermare che l’infermiere assume una posizione di

garante della corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche. In tale

senso la Corte di cassazione ha statuito che medici e paramedici sono tutti ex lege

portatori di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà

costituzionalmente imposto ex art. 2 e 32 Cost., nei confronti dei pazienti, la cui salute

devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità; l’obbligo di

protezione perdura per l’intero tempo del turno di lavoro142

.

140 Cantarelli M. (1997) Il modello delle prestazioni infermieristiche Milano: Masson- Manara D. (2000) Verso una teoria dei bisogni

Milano: Lauri Edizioni -Brown H. I. (1984) La nuova filosofia della scienza Bari: Laterza - Calamandrei C. (1993) L’assistenza infermieristica –Storia , Teoria, Metodi Roma: NIS - CarpenitoL. J (1999) Manuale tascabile delle diagnosi infermieristiche Milano: Casa

Editrice Ambrosiana - George, J.B. (1995) Le teorie del nursing - le basi per l'esercizio professionale Trad. it. a cura di Frignone R. Torino:

Utet -Manzoni E. (1997) Storia e filosofia dell’assistenza infermieristica Milano: Masson 141 A. Di Corato “ Aspetti medico legali della professione infermieristica” in Jura Medica 3, 31, 1998. 142 Cass. Penale sez. IV 02-03-2000 n. 9638 ---CORTE d' APPELLO di MILANO Sez. II - Sentenza del 16-12-2005 – Cass. Penale sez. IV 11-03-2005 n. 9739

66

La posizione di garanzia è definibile come uno speciale vincolo di tutela tra un

soggetto garante ed un bene giuridico, determinato dall’incapacità (totale o parziale)

del titolare di proteggerlo autonomamente.

Secondo una classificazione funzionale incentrata sul contenuto materiale e sullo

scopo della posizione di garante, questa può essere inquadrata nei due tipi

fondamentali della posizione di protezione e della posizione di controllo.

La «posizione di protezione» ha per scopo di preservare determinati beni giuridici

(nel caso dell’infermiere si tratta ovviamente dei valori della vita e dell’integrità fisica

del paziente) da tutti i pericoli che possono minacciarne l’integrità, quale che sia la

fonte da cui scaturiscono.

La “posizione di controllo” ha, invece, lo scopo di neutralizzare determinate fonti di

pericolo, in modo da garantire l’integrità di tutti i beni giuridici che ne possono

risultare minacciati143

.

La posizione di garanzia assunta dall’infermiere, sia essa di protezione o di

controllo, è originaria in virtù dello specifico ruolo e status giuridico rivestito144

.

Inquadrata in via generale la posizione di garanzia dell’infermiere, possiamo dire

che egli, deve “garantire”, per esempio, la corretta somministrazione di farmaci, la

quale però è l’ultimo atto di un procedimento complesso che parte dalla prescrizione

medica e prosegue con la somministrazione. È evidente quindi che, in caso di dubbi

sulla prescrizione, l’infermiere deve intervenire presso il medico non potendosi

configurare come un mero esecutore delle prescrizioni mediche. In caso contrario, la

responsabilità dell’infermiere concorrerà, in rapporto di cooperazione colposa, con

quella del medico.

Su queste tematiche una recente sentenza della Suprema Corte ha ritenuto

responsabile di omicidio colposo anche un’infermiera professionale che non si è

attivata a consultare il medico di fronte a dubbi sul dosaggio, al precipuo scopo di

ottenerne una precisazione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e a

indurlo ad una eventuale rivisitazione della precedente indicazione, ritenendo invece

143 G. Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale” Op. cit. p. 551 e segg. 144 Papi L. l’infermiere è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente Riv. Diritto delle Professioni Sanitarie 2006;.(2):123-135.

67

infondata la strategia difensiva basata sul ruolo meramente esecutivo

dell’infermiere145

.

Come abbiamo detto poc’anzi l’obbligo di protezione perdura per l’intero tempo del

turno di lavoro e, laddove si tratti di un compito facilmente eseguibile nel giro di pochi

secondi, non è delegabile ad altri. Il forte monito viene dalla Sesta Sezione Penale

della Corte di Cassazione, che ha confermato la condanna per omicidio colposo inflitta

a tre infermieri del pronto soccorso del Policlinico di Bari, colpevoli di non aver

avvisato con il citofono il medico internista - come era stato loro detto di fare dal

medico di guardia impegnato in altra visita - lasciando così senza cure né assistenza un

marinaio di leva, che aveva riportato un trauma cranico e creduto erroneamente

ubriaco dagli infermieri. È evidente che al medico, in questo caso, proprio in virtù del

principio di affidamento non è stato mosso alcun rimprovero. Infatti la Suprema Corte

afferma “che un medico del pronto soccorso, ma, il principio va al di là, ovviamente,

del pronto soccorso, che, in un certo momento, presti la sua opera con la

collaborazione di alcuni infermieri ai quali impartisca un ordine il cui significato e la

cui rilevanza siano inequivoci, può legittimamente fare affidamento sulla esecuzione

di quell’ordine …”146

L’art. 1 punto f) stabilisce che l’infermiere “per l’espletamento delle funzioni si

avvale, ove necessario, dell’opera del personale di supporto”147

. Il legislatore, con

questa dizione, definisce chiaramente che l’infermiere può servirsi dell’aiuto del

personale di supporto nell’espletamento delle proprie funzioni ma, affida la decisione

di operare questa scelta proprio all’infermiere, nella parte in cui dice ove necessario,

vale a dire che determinate condizioni lo rendono possibile. Non è la prima volta che si

rinviene una funzione di questo tipo; in passato, un’altra fonte normativa, e più

145 Cassazione penale sentenza n. 1878 2000 in Riv. Dir. Prof. Sanitarie 2001 n. 4 p. 41 e segg. 146 Cass. Penale sez. IV 02-03-2000 n. 9638. 147 Alcune figure professionali che possono essere inserite in questa dizione sono le seguenti:

Operatore Socio Sanitario (OSS);

Ausiliario Socio Sanitario; Ausiliario Socio Sanitario Specializzato;

Operatore tecnico addetto all’assistenza (OTA).

Ed altre figure a carattere regionale che operano nel settore socio-assistenziale quali: Addetto ai servizi Territoriali (A.D.E.S.T.); Operatore socio assistenziale (O.S.A); Assistente di base (A.D.B); Ausiliario socio assistenziale (A.S.A.) ecc.

68

precisamente l’art. 41 del D.P.R. 384/1990 (che recepiva il contratto dei dipendenti

delle USL per il periodo 1988-1990), nell’istituire la figura dell’operatore tecnico

addetto all’assistenza e dell’ausiliario specializzato addetto ai servizi socio sanitari,

precisava che tali figure operano sotto la diretta responsabilità del Caposala, o in sua

assenza dell’infermiere professionale responsabile del turno di lavoro. In presenza di

più infermieri professionali all’interno del turno di lavoro la responsabilità è

condivisa da tutti. In questo senso, anche l’ultimo C.C.N.L. (Contratto Collettivo

Nazionale di Lavoro) del personale del comparto sanità che regola la figura

dell’Operatore Socio Sanitario, definisce che questo operatore: Svolge la sua attività

sia nel settore sociale che in quello sanitario in servizi di tipo socio assistenziali e

sociosanitario residenziali e non residenziali, in ambiente ospedaliero e al domicilio

dell’utente. Svolge la sua attività su indicazione - ciascuna secondo le proprie

competenze - degli operatori professionali preposti all’assistenza sanitaria e a quella

sociale, ed in collaborazione con gli altri operatori, secondo il criterio del lavoro

multi professionale ….

Da ultimo il legislatore con Legge 8 gennaio 2002, n. 1 ha previsto che l’operatore

socio sanitario (operatore di supporto) “collabora con l’infermiere o l’ostetrica nelle

attività assistenziale conformemente alle direttive del responsabile dell’assistenza

infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione”148

.

È evidente che l’infermiere, ove si avvalga dell’opera del personale di supporto, al

quale spetta anche un’attività in autonomia (generalmente attività non dirette alla

persona), rimane sempre la figura responsabile del processo di pianificazione, gestione

e valutazione dell’intervento assistenziale prodotto per il paziente e, proprio per

questo, risponde di eventuali danni causati da un’omessa valutazione dell’intervento

assistenziale149

.

È opportuno precisare che quando ci si avvale di tale personale per attività di

carattere assistenziale si può parlare di attribuzione di compiti, ma non vi può essere

una delega da parte dell’infermiere con una eventuale esenzione di responsabilità, ed

148 Legge 8 gennaio 2002, n. 1 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 12 novembre 2001, n. 402, recante disposizioni urgenti in materia di personale sanitario” art. 1 punto 8.

69

una relativa assunzione di responsabilità da parte del nuovo soggetto di fatto preposto

all’adempimento, perché non vi sono i presupposti necessari150

. Vale a dire che: il

delegato sia persona tecnicamente preparata e capace, che abbia volontariamente

accettato la delega, nella consapevolezza degli obblighi di cui viene a gravarsi, o

che sia fornita di poteri autoritativi e decisori autonomi pari a quelli del delegante e

idonei a far fronte alle esigenze connesse151

.

Il punto g) dell’art.1 riconosce all’infermiere autonomia e responsabilità

professionale, tanto in ambito ospedaliero che in ambito territoriale - domiciliare, sia

esse strutture pubbliche o private, in regime di dipendenza o di libera professione. Con

il D.M. 739/94 il legislatore ha inteso superare i limiti imposti dal D.P.R. 225/74

(vecchio mansionario), nato per regolare le mansioni degli infermieri solo in ambito

ospedaliero e che per anni ha creato non pochi problemi di carattere medico-legale

nonché etico- professionali nell’ambito territoriale.

Per ciò che riguarda la formazione l’art. 1 punto 4 prevede che “L’infermiere

contribuisce alla formazione del personale di supporto…..“.

La formulazione del precedente profilo attribuiva all’infermiere tra le proprie

funzioni anche l’attività didattica, tuttavia non identificava i soggetti nei confronti dei

quali tale attività dovesse esplicarsi, il nuovo profilo indica come destinatario della

formazione il solo personale di supporto.

Ad una prima lettura si potrebbe perciò affermare che non compete all’infermiere la

formazione degli studenti infermieri. E’ evidente però che il legislatore minus dixit

quam voluit , poiché non è logico che venga preclusa agli infermieri l’attività didattica

(nelle materie di propria pertinenza o durante il tirocinio), senza che venga definito a

chi compete tale attività o paradossalmente venga demandata a figure professionali

149 Zagari A. L’Operatore Socio Sanitario e L’infermiere, Profili di responsabilità -In Rivista IO Infermiere del Collegio IPASVI Milano-

Lodi N. 2/2004 150 Benci L. L’operatore socio sanitario: autonomia, rapporti con i professionisti e responsabilità giuridica. Riv. Diritto delle Professioni

Sanitarie 2001;4.(3):219-234. 151 Cassazione penale sez. IV, 5 maggio 2000, n. 7418 Riv. pen. 2000,1162 - Cassazione penale sez. IV, 22 giugno 2000, n. 9343 Ced Cassazione 2000.

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non appartenenti a tale professione. Pertanto da un’interpretazione sistematica della

norma è evidente che rientra tra i le funzioni infermieristica anche l’attività didattica

nei confronti degli studenti infermieri.

Al punto 4 è sottolineata la necessità per l’infermiere di concorrere direttamente

all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale ossia di aggiornare le

proprie conoscenze teoriche, tecniche e pratiche per integrare nel tempo quelle

acquisite nella formazione di base.

Il costante divenire dello stato dell’arte, e quindi il necessario e continuo

aggiornamento delle conoscenze tecniche e scientifiche dell’infermiere, hanno

indubbiamente notevoli ed importanti riflessi anche sulla definizione della stessa

responsabilità penale.

Questo dovere d’aggiornamento professionale può essere ricavato anche da alcuni

articoli del Codice civile quali: l’obbligo di esatta esecuzione della prestazione dovuta

ex art. 1218 c.c., la correttezza nell’adempimento ex art. 1176, la diligenza

professionale nell’adempimento ex art. 1175c.c. o ancora la buona fede

nell’esecuzione del contratto ex art. 1375c.c.152

Inoltre coordinando il disposto del D.M. 739/94 (profilo) con quanto previsto dalla

legge n. 42 del 1999 art. 1, che prevede la formazione post-base come uno dei criteri

per circoscrivere l’esercizio professionale, tale obbligo si fa più cogente.

Accanto all’obbligo di formazione, va affermata l’obbligatorietà per l’infermiere

professionale di prendere cognizione delle fonti scritte delle regole che ne governano

l’attività ovunque siano esse sancite, ovvero in leggi, regolamenti, ordini153

e

discipline154

. A questo proposito è bene precisare al riguardo di tale dovere che la

stessa Corte di cassazione ha espressamente affermato che, per colui che eserciti

professionalmente una determinata attività, esiste un “dovere di informazione”

particolarmente rigoroso di presa di cognizione di queste regole: la mancata

152 Cfr paragrafo “ La formazione post-base: i master universitari” 153 Norme con destinatario individuale, poste da un’autorità pubblica o privata. 154 Norme generali, diverse da leggi o regolamenti, poste da un’autorità pubblica o privata.

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conoscenza non potrà pertanto mai essere invocata a difesa del proprio operato tanto

che essi rispondono anche in caso di “culpa levis”155

.

Lo stesso decreto prevede, all’art. 1 punto 5, la formazione infermieristica post-base

per la pratica specialistica, formazione intesa a fornire agli infermieri di assistenza

generale le conoscenze cliniche avanzate e le capacità che permettano loro di fornire

specifiche prestazioni infermieristiche nelle seguenti aree:

a) sanità pubblica: infermiere di sanità pubblica

b) pediatria: infermiere pediatrico

c) salute mentale - psichiatria: infermiere psichiatrico;



Al punto 6 dell’art. 1 si prevede che, per motivate esigenze emergenti dal Servizio

sanitario nazionale, potranno essere individuate, con decreto del Ministero della

Sanità, ulteriori aree richiedenti una formazione complementare. Il percorso formativo

di queste ulteriori aree viene definito con decreto del ministero della Sanità e si

conclude con il rilascio di un attestato di formazione specialistica, il quale costituisce

titolo preferenziale per l’esercizio delle funzioni specifiche nelle diverse aree, dopo il

superamento di apposite prove valutative. La natura preferenziale del titolo è

strettamente legata alla sussistenza di obiettive necessità del servizio e recede in

presenza di mutate condizioni di fatto.

E’ opportuno far notare l’emanazione da parte del Ministero della sanità di due

ulteriori profili quali quelli dell’Infermiere pediatrico156

e dell’Assistente sanitario157

come figure professionali a se stanti, e non come specializzazione dell’infermiere in

sanità pubblica o pediatria, renderanno alquanto difficoltosa l’attivazione di queste aree

di specializzazione. In questa parte del D.M. l’intenzione del legislatore consiste nel

superamento della figura dell’infermiere polivalente che, una volta conseguito il

diploma universitario abilitante, può svolgere la sua attività in ogni ambito

155 Cassazione penale sez. VI, 22 marzo 2000, n. 6776 Ced Cassazione 2000- Fattispecie relativa all’obbligo di perfetta tenuta dei registri delle sostanze a preparazione stupefacente incombente al farmacista.; Vedi anche Corte costituzionale sent. n. 364 del 1988 in Giur. cost.

1988, I, 1504. 156 Profilo professionale emanato con D.M. 17 Gennaio 1997 n. 70 - 157 Profilo professionale emanato con D.M. 17 Gennaio 1997 n. 69 -

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assistenziale e terapeutico senza bisogno d’ulteriori momenti formativi, al di fuori dei

brevi corsi d’aggiornamento. Alla luce degli attuali orientamenti risulta possibile,

ancor più di prima, ipotizzare un sistema formativo post-base di natura specialistica

clinica nell’ambito della formazione universitaria, in armonia con le priorità sanitarie

del paese; ulteriori riflessioni si rendono necessarie sulle modalità con cui riconoscere,

attraverso i CCNL, tali funzioni specialistiche sia in termini di riconoscimento

economico sia in termini di progressione di carriera158

. La ratio è di creare percorsi di

formazione post base per fornire agli infermieri di assistenza generale delle conoscenze

cliniche avanzate e delle capacità tecniche infermieristiche che permettano loro di

erogare un’assistenza sempre più qualificata e specializzata e sicuramente in linea con

lo sviluppo del sapere sanitario e la complessità del sistema sanitario nazionale159

.

Concludendo si può affermare che oggi il profilo professionale in virtù

dell’abrogazione del mansionario e della legge 42/99, assume un ruolo fondamentale

per definire l’area di competenza dell’infermiere.

Il legislatore, con il D.M. 739/94, ha invertito la tendenza della pura logica

mansionariale, che definiva una serie di compiti dell’infermiere, per passare invece ad

una definizione di funzioni.

Risultano in particolare sottolineati i seguenti elementi fondamentali: la definizione

dei presupposti giuridici per l’esercizio professionale, la responsabilità di tutto il

processo decisionale che sta all’origine dell’atto assistenziale e che inizia con

l’identificazione dei bisogni della persona assistita e termina con la valutazione del

processo; il ruolo di garante che l’infermiere ha nella corretta applicazione delle

prescrizioni diagnostico-terapeutiche e, infine, il ripristino delle specializzazioni

infermieristiche.

1.2.3 I confini dell’autonomia (L. 42/99)

158 Per un approfondimento di questa tema vedi Lusignani M. -Mangiacavalli B. – Casati M. (2000) Infermieristica generale e organizzazione

della professione Milano: Masson p. 130 e segg. 159 Questa parte è stata trattata precedentemente vedi Formazione post-base infermieristica.

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A distanza di cinque anni dall’emanazione del profilo professionale dell’infermiere

(D.M. 739/94), il legislatore promulgò la Legge 26 febbraio 1999, n. 42, “Disposizioni

in materia di professioni sanitarie”160

: che apportò innovazioni rilevanti, in quanto per

la prima volta si venne a delineare per gli infermieri un esercizio professionale senza

mansionario.

La legge è composta da soli quattro articoli. L’articolo 1 definisce le responsabilità

e gli ambiti di competenza delle professioni sanitarie; l’articolo 2 regola la

corresponsione delle spese di missione e i rimborsi in favore dei membri della

Commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie161

; l’articolo 3 introduce

modifiche alla legge n. 175/92 recante norme in materia di pubblicità sanitaria162

; e,

infine, l’articolo 4 statuisce la validità ai fini dell’esercizio professionale e dell’accesso

alla formazione post-base, dei titoli di studio conseguiti in base alla normativa

precedente163

.

Tralasciando gli articoli da 2 a 4, che non sono oggetto di disamina, si ritiene utile,

data l’importanza dell’art.1, riportare per esteso il testo dell’articolo:

Art. 1.

(Definizione delle professioni sanitarie)

160 Vedi allegato n. 5. 161 L’art.17 del DLCPS 13/9/1946, n 233, nell’istituire la Commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie non chiariva a chi

spettassero gli oneri per la corresponsione delle indennità di missione e di rimborso delle spese. L’art.77 del DPR 5 aprile 1950, n. 221,

infatti, attribuiva chiaramente alle Federazioni Nazionali solo le spese per il funzionamento della Commissione e dell’Ufficio di Segreteria. La L. n. 42/99 attribuisce ora definitivamente gli oneri relativi alle indennità di missione e al rimborso delle spese dei membri della

Commissione Centrale alle Federazioni nazionali degli Ordini e dei Colleghi. 162 Come è noto tale legge permetteva la pubblicità concernente l’esercizio delle professioni sanitarie solo mediante targhe e iscrizioni sugli elenchi telefonici. L’art. 3 della L. n. 42/99, al 1 comma I. a) aggiunge (fra gli strumenti pubblicitari) anche gli elenchi generali di categoria, i

giornali e periodici destinati esclusivamente agli esercenti le professioni sanitarie. Viene sancito ancora che le autorizzazioni previste dalla

normativa della legge 175/92, devono essere rinnovate solo quando siano apportate modifiche al testo originario della pubblicità. L’art. 3 comma I I f) della legge in oggetto specifica ancora, modificando di conseguenza la L. n. 175/92, che le iscrizioni autorizzate dalla regione

per la pubblicità sugli elenchi telefonici possono essere utilizzate per la pubblicità sugli elenchi generali di categoria e viceversa. Anche per

quanto concerne le autorizzazioni relative alle strutture sanitarie è necessario il rinnovo solo qualora siano apportate modifiche al testo

originario della pubblicità. Il comma 1 I. g) della legge in oggetto, sancisce ancora una importante innovazione inserendo un art. 9 bis nella

legge 175/92 che testualmente prevede che gli esercenti le professioni sanitarie nonché le strutture sanitarie possono effettuare la pubblicità

nelle forme consentite dalla legge nel limite di spesa del 5 % del reddito dichiarato per l’anno precedente. L’innovazione di più grande rilevanza, riguarda però la modifica agli artt. 3 comma 1 e 5, comma 4 della della legge 5.2.1992, n. 175 che prevedevano l’irrogazione della

sanzione alla sospensione da 2 a 6 mesi per coloro che svolgevano a titolo individuale o come responsabili di strutture sanitarie, pubblicità

sanitaria nelle forme consentite senza autorizzazione del sindaco o della regione. In questi casi le sanzioni irrogabili diventano quelle della censura o della sospensione dall’esercizio della professione sanitaria ai sensi dell’art. 40 del DPR 5.4.1950, n. 221. Occorre subito

sottolineare che rimangono ferme invece le sanzioni previste dalla legge 175/92 in caso di pubblicità contenente indicazioni false o svolte

attraverso strumenti non disciplinati della legge. Con queste modifiche la legge 26.2.1999, n. 42 ha inteso superare la rigidità dell’irrogazione della sospensione da 2 a 6 mesi che in precedenza doveva essere applicata al professionista che non era in regola con l’autorizzazione

prevista dalla legge 175/92. In pratica l’Ordine riacquista in questo specifico settore la propria discrezionalità amministrativa per quanto

concerne la valutazione della colpa disciplinare del professionista, potendo modulare la sanzione eventualmente da infliggere in un ambito che va dalla censura alla sospensione dell’esercizio professionale senza rigida predeterminazione della durata della sospensione stessa. Viene

così ad essere superato un inconveniente spesso lamentato dai rappresentanti degli ordini che si “vedevano costretti” ad irrogare sanzioni

indubbiamente gravi anche per colpe disciplinari che in alcuni casi non sembravano essere tali da giustificarle. 163 Per un approfondimento di questo articolo si rimanda al capitolo precedente - Il profilo professionale dell’infermiere D.M 739/94.

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1. La denominazione “professione sanitaria ausiliaria” nel testo unico delle leggi

sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265164

, e successive

modificazioni, nonché in ogni altra disposizione di legge, è sostituita dalla

denominazione “professione sanitaria”.

2. Dalla data di entrata in vigore della presente legge sono abrogati il

regolamento approvato con decreto del Presidente della Repubblica 14 marzo

1974 n. 225, ad eccezione delle disposizioni previste dal titolo V, il decreto del

Presidente della Repubblica 7 marzo 1975, n. 163, e l’articolo 24 del


1968, n. 680, e successive modificazioni. Il campo proprio di attività e di

responsabilità delle professioni sanitarie di cui all’articolo 6, comma 3, del

decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e

integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei

relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici, dei rispettivi corsi di

diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici

deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per

le altre professioni del ruolo sanitario per l’accesso alle quali è richiesto il

possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche

competenze professionali.

Dalla lettura dell’art. 1 della legge emerge che questo articolo ha una prima parte,

per così dire, “abrogativa”, ed una seconda parte “dispositiva”.

Nella prima parte, viene eliminato l’attributo “ausiliario” dalla locuzione

“professioni sanitarie ausiliarie”, già previsto dall’art.99 del T.U. delle leggi sanitarie.

Si tratta, com’è evidente, di una modifica che non è puramente terminologica, tanto

164 Testo Unico delle leggi Sanitarie Regio Decreto 27 luglio 1934, n. 1265 Art. 99 - è soggetto a vigilanza l’esercizio della medicina e

chirurgia, della veterinaria, della farmacia e delle professioni sanitarie ausiliarie di levatrice, assistente sanitaria visitatrice e infermiera

diplomata (1) anche soggetto a vigilanza l’esercizio delle arti ausiliarie delle professioni sanitarie. S’intendono designate con tale espressione le arti dell’odontotecnico, dell’ottico, del meccanico ortopedico ed ernista e dell’infermiere abilitato o autorizzato, compresi in quest’ultima

categoria i capi bagnini degli stabilimenti idroterapici e i massaggiatori (2). Con decreto, su proposta del Ministro della sanità, sentiti il

Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica ed il Consiglio di Stato, possono essere sottoposte a vigilanza sanitaria altre arti, che comunque abbiano rapporto con l’esercizio delle professioni sanitarie, secondo le norme che sono determinate nel decreto

medesimo. La vigilanza si estende: a) all’accertamento del titolo di abilitazione; b) all’esercizio delle professioni sanitarie e delle arti

ausiliarie anzidette. (1) Inoltre, la professione di vigilatrice d’infanzia, ex art. 7, l. 19 luglio 1940, n. 1098. (2) Inoltre, l’arte ausiliaria di puericultrice, ex art. 12, l. 19 luglio 1940, n. 1098 e di tecnico di radiologia medica, ex l. 4 agosto 1965, n. 1103.

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più se correlata all’abrogazione, disposta nello stesso articolo, dei cosiddetti

mansionari delle tre professioni “ausiliarie”.

Infatti, la modifica apportata all’art. 99165

del T. U. leggi sanitarie fa venire meno la

distinzione tra professioni sanitarie principali e professioni sanitarie ausiliarie, mentre

permane valida la distinzione tra professioni sanitarie e arti sanitarie prevista dallo

stesso articolo. Questa classificazione trova riscontro anche nel fatto che, sia la

giurisprudenza sia la dottrina166

ritengono che l’esercizio professionale di un’arte

sanitaria167

, senza la prescritta licenza o attestato, non può integrare il delitto di cui

all’art. 348 c.p. (esercizio abusivo di una professione), dovendosi in questi casi

applicare la disciplina prevista dall’Art. 141 del T. U. delle leggi sanitarie, il quale

prevede che: “… chiunque, non trovandosi in possesso della licenza prescritta

nell’articolo precedente o dell’attestato di abilitazione, rilasciato a norma delle

disposizioni transitorie del presente testo unico, esercita un’arte ausiliaria, è punito

con la sanzione amministrativa da lire 100.000 a lire 200.000168

.

Il prefetto169

, indipendentemente dal procedimento giudiziario per l’esercizio

abusivo di un’arte ausiliaria delle professioni sanitarie, può ordinare la chiusura

temporanea del locale, nel quale l’arte sia stata abusivamente esercitata e il sequestro

del materiale destinato all’esercizio di essa. Il provvedimento del prefetto è

definitivo”.

Chiarito quindi che, in ambito sanitario, la distinzione che oggi sopravvive è quella

tra professioni sanitarie e arti sanitarie, il primo problema che si pone è di definire

quali siano le nuove professioni sanitarie a cui si riferisce il legislatore con il disposto

previsto dall’art. 1 della legge.

In questo senso è di aiuto il secondo comma dell’art. 1, là dove menziona

nuovamente le professioni sanitarie e indica che tali professioni sono quelle previste

165 È opportuno ricordare in questa sede che è stata abrogata la registrazione del titolo ai sensi dell’articolo 99 e 100 del testo unico delle

leggi sanitarie tale abrogazione è avvenuta con la legge 24 novembre 2000, n. 340 “disposizioni per la delegificazione di norme e per la

semplificazione di procedimenti amministrativi - legge di semplificazione 1999” al suo articolo 1 abrogra l’articolo 100, secondo, terzo e quarto comma del testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265.

166 Cassazione Penale sez. VI 2 dicembre 1970 in Giust. Pen. 1971,II,739 vedi anche F. Bricola, V. Zagrebelscky “Diritto penale - parte speciale” op. cit. p. 386. 167 Odontotecnico, ottico, infermiere generico. 168 La sanzione originaria della multa è stata depenalizzata dall’art. 32, l. 24 novembre 1981, n. 689, e così elevata dall’art. 114, primo comma, della citata l. 24 novembre 1981, n. 689.

76

dall’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502170

,

chiarendo perciò che si tratta di personale sanitario infermieristico, tecnico e della

riabilitazione.

Nonostante questa previsione, è rimasto incerto, per qualche tempo, quali

professioni sanitarie rientrassero nella locuzione personale infermieristico, piuttosto

che tecnico o della riabilitazione. Successivamente, con la legge 10 agosto 2000, n.

251171

, è stato previsto un intervento legislativo, da parte del Ministero della Sanità,

che avesse come scopo quello di includere le diverse figure professionali con

formazione universitaria: nella fattispecie, professioni sanitarie infermieristico-

ostetriche, riabilitative, tecnico-sanitarie e tecniche della prevenzione. In ragione di

tale previsione, il Ministero della Sanità ha emanato il D.M. 29 marzo 2001

(“Definizione delle figure professionali di cui all’art. 6, comma 3, del decreto

legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, da includere nelle

fattispecie previste dagli articoli 1, 2, 3 e 4, della legge 10 agosto 2000, n. 251)”,

definendo così in modo dettagliato le figure professionali attualmente presenti

nell’ambito sanitario e suddividendole tra professioni infermieristiche, riabilitative e

tecniche.

Le professioni elencate nel D.M. 29 marzo 2001 sono 22, di cui tre dell’area

infermieristica, otto dell’area riabilitativa e undici dell’area tecnica172

.

169 Ora, uffici del Servizio sanitario nazionale. 170 D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 art. 6, comma 3,… a norma dell’art. 1, lettera o), della legge 23 ottobre 1992, n. 421, la formazione del

personale sanitario infermieristico, tecnico e della riabilitazione avviene in sede ospedaliera ovvero presso altre strutture del Servizio

sanitario nazionale e istituzioni private accreditate. I requisiti di idoneità e l’accreditamento delle strutture sono disciplinati con decreto del Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica d’intesa con il Ministro della sanità. Il Ministro della sanità individua con

proprio decreto le figure professionali da formare ed i relativi profili… 171 Legge 10 agosto 2000, n. 251 all’art. 6, comma 1. 172 Decreto Ministero della Sanità 29 marzo 2001 Art. 1. - Le figure professionali di cui all’art. 6, comma 3, del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n.

502, e successive modificazioni, sono incluse nelle fattispecie di cui agli articoli 1, 2, 3 e 4 della legge 10 agosto 2000, n. 251, come

specificato nei successivi articoli. Art. 2. Nella fattispecie: “professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica” sono incluse le seguenti figure professionali:

a) infermiere; b) ostetrica/o; c) infermiere pediatrico.

Art. 3. Nella fattispecie: “professioni sanitarie riabilitative” sono incluse le seguenti figure professionali: a) podologo; b) fisioterapista; c) logopedista; d) ortottista - assistente di oftalmologia; e) terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva; f) tecnico della riabilitazione

psichiatrica; g) terapista occupazionale; h) educatore professionale.

Art. 4. - 1. Nella fattispecie: “Professioni tecnico sanitarie” articolata in area tecnico-diagnostica e area tecnico-assistenziale, sono incluse le seguenti figure professionali:

1.1 area tecnico - diagnostica: a) tecnico audiometrista; b) tecnico sanitario di laboratorio biomedica; c) tecnico sanitario di radiologia

medica; d) tecnico di neurofisiopatologia. 1.2 area tecnico - assistenziale: a) tecnico ortopedico; b) tecnico audioprotesista; c) tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e per

fusione cardiovascolare; d) igienista dentale; e) dietista.

Art. 5. Nella fattispecie: “professioni tecniche della prevenzione” sono incluse le seguenti figure professionali: a) tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro; b) assistente sanitario.

77

Dalla lettura del decreto non è agevole comprendere le ragioni che hanno indotto il

legislatore ad inserire la professione dell’Assistente sanitario tra le professioni tecniche

della prevenzione, atteso che tale professione è sempre stata storicamente inserita tra le

professioni infermieristiche.

Riguardo all’autonomia dell’infermiere è necessario, a questo punto, porsi alcune

domande. Innanzitutto, stante la normativa in vigore: l’infermiere lavora ancora su

ordine del medico? Se sì, in quale parte? E in quale altra parte, invece, è autonomo? Il

medico ha ancora obblighi di garanzia in rapporto all’operato dell’infermiere?

Analizzando la diversa normativa emanata negli ultimi anni quali la legge n. 42 del

1999, che ha certamente accentuato l’autonomia e la rilevanza del ruolo

dell’infermiere, ampliandone i possibili ambiti di responsabilità, la legge 251/2000 che

è ha ribadito l’espansione della dimensione della figura dell’infermiere e il nuovo

profilo professionale dell’infermiere, emanato con il D.M. 739/1994, non

sembrerebbe che vi possano essere più spazi o aree di subordinazione dell’infermiere

al medico come era in vigenza di mansionario. Anzi, vi è ormai una netta separazione

funzionale tra l’attività medica e quella infermieristica. L’infermiere è ora dominus

assoluto e solitario della propria sfera di competenza. Si legga il citato D.M., all’art. 1,

quando dice che l’infermiere (...) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della

persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; pianifica, gestisce e valuta

l’intervento assistenziale infermieristico.

Da queste prescrizioni, e dal riconoscimento all’infermiere di «autonomia

professionale», deriva la definizione dell’infermiere come figura professionale

indipendente rispetto al medico, non solo con specifiche competenze, ma con una sua

propria area di competenza nella quale il medico sembra non potersi intromettere173

.

Certamente il medico non può più imporre all’infermiere le modalità di svolgimento

di un intervento di competenza di quest’ultimo, ma, soprattutto, non può più indicare

all’infermiere quali attività compiere per soddisfare i bisogni infermieristici del

paziente. Così stando le cose, è evidente che non vi può essere una posizioni di

173 Ambrosetti F- Piccinelli M. Piccinelli R. La responsabilità nel lavoro medico di equipe – Profili penali e civili – UTET Torino 2003 pag. 81 e segg.

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garanzia del medico in quanto tale circa l’attività del personale infermieristico, non

rientrando più l’attività infermieristica nella sua competenza decisionale, egli non ne

sarà più responsabile.

E quando anche si faticasse concettualmente a scindere l’intervento sanitario, volto

unitariamente alla cura della salute della persona, in due ambiti nettamente separati

quali l’ambito medico e l’ambito infermieristico, il medico non potrebbe comunque

più essere considerato responsabile per le attività specifiche di quest’ultimo poiché

deprivato dei poteri giuridici impeditivi. Essi sono, infatti, il necessario pendant di

ogni posizione di garanzia: un soggetto ha l’obbligo di impedire un evento solo se ha

l’effettivo potere di farlo174

. Come si potrebbe ritenere responsabile il medico per un

errore di un infermiere, visto che il medico non ha più alcun potere di indirizzarne la

condotta?

1.2.4 Le funzioni dell’infermiere

Dalla data di entrata in vigore della legge 42/99, sono stati abrogati i cosiddetti

mansionari175

delle tre professioni sanitarie già munite di pieno riconoscimento

giuridico, ossia l’infermiere, l’ostetrica e il tecnico di radiologia: questo disposto è in

genere enfatizzato in congressi ed in autorevoli contributi dottrinali176

.

A questo punto, vista l’abrogazione dei mansionari, si pone il problema di delineare,

ove possibile, i confini dell’esercizio professionale degli infermieri (e non solo di

questi).

I metodi che si possono utilizzare per definire gli ambiti di competenza di una

professione possono essere molteplici, in relazione alla disciplina e al metodo

utilizzato per tale ricerca. Sociologicamente, si può arrivare a definire gli ambiti di

174 Ambrosetti F- Piccinelli M. Piccinelli R. La responsabilità nel lavoro medico di equipe – Profili penali e civili – op. cit. pag. 81 e segg.

vedi anche Vasapollo D. Ingravallo F. Landuzzi F. Su alcune questioni riguardanti la responsabilità professionale del fisioterapista… in Riv. Dir. Prof. Sanitarie 2 - 2003 pag 73 e segg.

175 Per l’infermiere il D.P.R. n. 225/1974; per l’ostetrica il D.P.R. n. 163/1975 e per il tecnico sanitario di radiologia medica, l’art. 24 del

D.P.R. n. 680/1968. 176 Cavana E., “Considerazioni sulla legge 42/99” in Riv. Dir. Prof. Sanitarie 2, 86-88, 1999.; L. Benci, Professioni sanitarie ... non più ausiliarie. Il primo contratto di lavoro privatizzato in Riv. Dir. Prof. Sanitarie 2, 3-15, 1999.

79

competenza o attraverso uno studio osservazionale dell’attività, o tramite una lettura di

carattere storico-sociale.

In ambito giuridico, invece, i metodi sono fondamentalmente due:

cercare, attraverso un’analisi della normativa vigente, di delineare gli ambiti di

competenza di una professione;

escludere dai compiti delle professioni da definire quelle funzioni che le norme

definiscono di competenza di altre professionalità coesistenti.

Utilizziamo il primo metodo. A questo proposito, non occorre soffermarsi sui

principi generali forniti dall’ordinamento giuridico. Questi principi sono propri, infatti,

di tutte le professioni sanitarie. Sono tali, ad esempio, quelli previsti dall’art. 32177

della Costituzione, che ne pone in evidenza il carattere personalistico, riconosce e

tutela i diritti inviolabili dell’uomo, come la vita, l’integrità fisica, la salute e il rispetto

della dignità umana, diritti che neanche la legge può violare. L’art.5 del Codice Civile,

a sua volta, vieta gli atti di disposizione del proprio corpo che diano luogo a

diminuzioni permanenti dell’integrità fisica. Ed ancora, l’art. 50 del Codice Penale,

amplia il concetto di diritto disponibile, fino a comprendervi le lesioni dovute ad

interventi chirurgici, ecc. Lo stesso vale per i principi generali dei codici deontologici

che meriterebbero da soli una trattazione a parte178

.

Addentrandoci nella normativa specifica che regola la professione infermieristica, si

deve rilevare da subito che lo stesso art. 1 della legge 42/99 stabilisce un principio

generale per le professioni sanitarie indicando cinque criteri attraverso i quali definire

l’ambito di competenza dell’infermiere: il contenuto del profilo professionale,

l’ordinamento didattico della formazione di base, l’ordinamento didattico della

formazione post base, il codice deontologico degli infermieri, il confronto/limite

imposto dalle professionalità sanitarie coesistenti, come quella medica e quella degli

altri professionisti laureati appartenenti al ruolo sanitario.

177 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività. Nessuno può essere obbligato ad un

determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della

persona umana. 178 Per tutti Calamandrei C. Commentario al nuovo codice deontologico dell’infermiere op. cit.

80

In altre parole, la legge 42 del 99 fornisce precisazioni necessarie su alcuni

riferimenti normativi importanti dai quali ricavare i contenuti dell’esercizio

professionale degli infermieri.

La tabella che segue indica, nella colonna di sinistra, le funzioni infermieristiche e,

nella colonna di destra, i riferimenti normativi specifici.

Funzioni infermieristiche Normativa specifica di riferimento

L’infermiere è responsabile

dell’assistenza generale infermieristica

D.M. 14 settembre 1994, n. 739 art. 1

punto 1179

Svolge con autonomia professionale

attività dirette alla prevenzione, alla cura

e salvaguardia della salute individuale e

collettiva, e partecipa con gli altri

operatori alla identificazione dei bisogni

di salute della persona e della collettività.

LEGGE 10 agosto 2000, n.251 art. 1

punto 1180


punto 3 lettera a

Identifica autonomamente i bisogni di

assistenza infermieristica della persona e

della collettività e formula i relativi

obiettivi.


punto 3 lettera b

Ha l’obbligo di pianificare, gestire e

valutare l’intervento infermieristico


punto 3 lettera c

Deve garantire la corretta applicazione

delle prescrizioni/protocolli diagnostico-

terapeutici; si attiva per alleviare i

sintomi, in particolare quelli prevenibili e

si impegna a ricorrere all’uso di placebo


punto 3 lettera d;

D.P.R. 27 marzo 1992 art. 10181

D.Lgs 26 maggio 2000 n. 187, art. 5182

D.P.C.M. 1 settembre 2000 tabella A183

179 Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere. 180 Disciplina delle professioni infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica. 181 Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza. 182 Attuazione della direttiva 97/43/eurotom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.

81

Funzioni infermieristiche Normativa specifica di riferimento

solo per casi attentamente valutati e su

specifica indicazione medica.

Decreto del ministero della sanità 22

agosto 1994, n. 582, art. 4184

Codice deontologico infermieri art. 4.1

D.M. 19 dicembre 1990, n. 445185

L’infermiere, in situazioni di

emergenza, è tenuto a prestare soccorso e

ad attivarsi tempestivamente per

garantire l’assistenza necessaria. Ha

l’obbligo di svolgere le altre attività e

manovre atte a salvaguardare le funzioni

vitali previste nei protocolli decisi dal

medico responsabile del servizio. In caso

di calamità si mette a disposizione

dell’autorità competente.

Codice deontologico infermiere art. 3.6

Decreto 14 settembre 1994, n. 739 art.

1 punto 3 lettera d;

D.P.R. 27 marzo 1992 art. 4 e 10

Legge 3 aprile 2001, n. 120

(defibrillatori)

Svolge la sua attività professionale in

strutture sanitarie pubbliche o private,

nel territorio e nell’assistenza

domiciliare, in regime di dipendenza o

libero-professionale.

Decreto 14 settembre 1994, n. 739 art.

1 punto 3 lettera g;

Il D.M. 739/94, all’art. 1 punto 1 e 2, attribuisce all’infermiere la responsabilità

generale dell’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa,

che si realizza attraverso attività di natura tecnica, relazionale ed educativa.

183 Atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie relative alla medicina trasfusionale. 184 Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte. 185 Regolamento concernente la determinazione dei limiti e delle modalità di impiego dei farmaci sostitutivi nei programmi di trattamento degli stati di tossicodipendenza.

82


identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica e di pianificazione, gestione e


.

Dall’attuale quadro normativo, si evince che non è possibile ricavare una

definizione dettagliata dei compiti del personale infermieristico, la quale

rappresenterebbe, del resto, una forma surrettizia di mansionario. Ciò deriva dal fatto

che le norme vigenti volutamente non ricomprendono la ricchezza delle situazioni

operative e cognitive in cui si trovano a operare gli infermieri, ma fanno riferimento,

così come avviene per le altre professioni sanitarie, al concetto di ambiti di

competenza, enunciando principi generali187

. D’altronde un elenco dettagliato delle

attività infermieristiche o delle altre professioni, porterebbe ad una elencazione spesso

non esaustiva, con la necessità di costanti adeguamenti legislativi, vista l’evoluzione

della pratica professionale in campo sanitario, e comporterebbe una rigidità eccessiva,

con possibile contrasto tra la norma giuridica di abilitazione e la visione etico-

deontologica.

L’individuazione dell’oggetto peculiare dell’assistenza infermieristica e la sua

differenza con l’assistenza medica, sono evidenziate dalla più avanzata elaborazione

epistemologica sull’argomento, la quale, accanto alla definizione dell’attività medica

nella sua duplice dimensione di diagnosi e prescrizione diagnostico-terapeutica,

identifica l’assistenza infermieristica, di cui la diagnosi infermieristica188

e la

pianificazione per obiettivi dell’assistenza infermieristica costituiscono gli aspetti

salienti, aspetti che si integrano perfettamente con la diagnosi e la terapia medica

nell’esclusivo interesse del malato, senza indebite ingerenze.

Con il criterio dell’esclusione dei compiti attribuiti ad altre figure professionali è

possibile definire con più precisione i confini dell’agire infermieristico. Questa

186 S. Fucci “La responsabilità nella professione infermieristica - Questioni e problemi giuridici” Op. cit. p. 11. 187 G.A. Norelli e altri Il ruolo dei professionisti dell’area infermieristica nell’assistenza domiciliare integrata: un primo passo verso il riconoscimento di un autonomo ambito di operatività e responsabilità in Riv. Dir. Prof. sanitarie, 1/2002; 14-22. 188 A.A.V.V. Guida all’esercizio professionale per il personale infermieristico ostetrico tecnico sanitario e della riabilitazione C.G. Edizioni

Medico Scientifiche p. 177; M.J. Kim; G.K. Mcfarland; A.M. Mclane, diagnosi infermieristiche e piani di assistenza, Sorbona, 1991 ; V. Dimonte, “tipologia, struttura e sistemi di classificazione delle diagnosi infermiersitiche”.Riv. Infermiere Informazione 5/6 1997 Collegio

Ipasvi di Torino; Zanotti R. la diagnosi infermieristica in wound care secondo NANDA atti congresso Le lesioni cutanee nel 3° millennio

evoluzione di un problema sociale riccione 24 - 27 maggio 2000 a cura di Aislec; L.D. Atkinson, M.E. Murray, Capire il Processo di Nursing, Ambrosiana, 1994.

83

modalità di procedere viene richiamata dall’art. 1 della legge 42, alla fine del comma

2, là dove si dispone che vengano fatte salve le competenze previste per le professioni

mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l’accesso alle quali è

richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche


Il termine competenze si presta tuttavia ad una duplice interpretazione, scegliendo

l’una o l’altra delle quali il senso del disposto viene a cambiare. Infatti, per

competenza potrebbe intendersi ciò che compete, ciò che è di pertinenza; ma anche, in

senso difforme, ciò di cui si è competenti, ciò che si ha capacità di fare. In altri

termini, competenza potrebbe essere tanto sinonimo di pertinenza quanto di capacità.

Per quanto concerne la competenza nell’accezione di pertinenza delle professioni

del ruolo sanitario mediche e non mediche (per l’accesso alle quali è richiesto il

possesso del diploma di laurea), interessano principalmente le figure dello

psicologo189

, del biologo190

, e del medico chirurgo.

In merito alle attività e alle funzioni dello Psicologo, si rileva che non vi sono

competenze sovrapponibili a quelle previste dal profilo professionale dell’infermiere,

189 2. Formano oggetto dell’attività professionale degli iscritti nella sezione B, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 1, comma 2, restando

immutate le riserve e attribuzioni già stabilite dalla vigente normativa, le attività di natura tecnico-operativa in campo psicologico nei

riguardi di persone, gruppi, organismi sociali e comunità, da svolgere alle dipendenze di soggetti pubblici e privati e di organizzazioni del terzo settore o come libero professionista. In particolare lo psicologo iunior:

partecipa alla programmazione e alla verifica di interventi psicologici e psico-sociali;

realizza interventi psico-educativi volti a promuovere il pieno sviluppo di potenzialità di crescita personale, di inserimento e di

partecipazione sociale;

utilizza il colloquio, le interviste, l’osservazione, i test psicologici e altri strumenti di analisi, ai fini della valutazione del

comportamento, della personalità, dei processi cognitivi e di interazione sociale, delle opinioni e degli atteggiamenti, dell’idoneità

psicologica a specifici compiti e condizioni;

utilizza con persone disabili strumenti psicologici per sviluppare o recuperare competenze funzionali di tipo cognitivo, pratico,

emotivo e relazionale, per arrestare la regressione funzionale in caso di malattie croniche, per reperire formule facilitanti alternative;

utilizza strumenti psicologici per l’orientamento scolastico-professionale, la gestione e lo sviluppo delle risorse umane;

utilizza strumenti psicologici ed ergonomici per rendere più efficace e sicuro l’operare con strumenti, il comportamento lavorativo

e nel traffico, per realizzare interventi preventivi e formativi sulle tematiche della sicurezza con individui, gruppi e comunità, per

modificare e migliorare il comportamento in situazione di persone o gruppi a rischio;

cura la raccolta, il caricamento e l’elaborazione statistica di dati psicologici ai fini di ricerca. 190 2. Formano oggetto dell’attività professionale degli iscritti nella sezione B, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 1, comma 2, restando immutate le riserve e attribuzioni già stabilite dalla vigente normativa, le attività che implicano l’uso di metodologie standardizzate, quali

l’esecuzione con autonomia tecnico professionale di:

procedure analitico-strumentali connesse alle indagini biologiche; b) procedure tecnico-analitiche in ambito biotecnologico, biomolecolare, biomedico anche finalizzate ad attività di ricerca;

c) procedure tecnico-analitiche e di controllo in ambito ambientale e di igiene delle acque, dell’aria, del suolo e degli alimenti;

d) procedure tecnico-analitiche in ambito chimico-fisico, biochimico, microbiologico, tossicologico, farmacologico e di genetica; e) procedure di controllo di qualità.

3. Sono fatti salvi gli ulteriori requisiti previsti dalla normativa vigente per lo svolgimento delle attività professionali di cui ai commi 1 e 2 da

parte dei biologi dipendenti dalle aziende del Servizio sanitario nazionale.

84

in considerazione del fatto che gli interventi assistenziali di natura relazionale -

previsti all’art.1, punto 2 del D.M. 739/94 - non possono essere intesi come interventi

di carattere psico-terapeutico o psico-educativo, in quanto queste operazioni

presuppongono una precedente attività osservativa, anamnestica e diagnostica, di

natura psicologica, che non appartiene alle funzioni infermieristiche.

In relazione all’attività del Biologo, appare giuridicamente fondato ritenere che

rientri nelle competenze dell’infermiere effettuare degli esami di laboratorio più

semplici, dove per esami semplici vanno intesi quelli comunemente effettuati nei

reparti con apparecchi per cosiddetta autodiagnostica rapida191

, in quanto le norme

attuali non hanno ristretto le competenze e funzioni dell’infermiere rispetto a quelle

che erano in vigenza del mansionario (D.P.R. 225/74 art. 2 punto 6) che le prevedeva

dovendosi considerare tali attività come tradizionali dell’esercizio professionale .

Per quanto riguarda la professione di odontoiatra, è contemplato che formano

oggetto della professione di odontoiatra le attività inerenti alla diagnosi ed alla

terapia delle malattie ed anomalie congenite ed acquisite dei denti, della bocca, della

mascella e dei relativi tessuti, nonché alla prevenzione ed alla riabilitazione

odontoiatriche192

.

Un discorso più ampio va fatto invece per la professione medica, per la quale la

normativa specifica che ne disciplina le attività è invero scarsa193

. Infatti vi è solo

qualche disposto che regolamenta alcuni aspetti dell’esercizio di quest’ultima

professione. Si tratta, in sostanza, delle norme in materia di accertamento della morte,

di trapianti di organo, di trasfusione di sangue e di trattamenti sanitari obbligatori194

.

Anche l’elencazione delle attività previste dal codice deontologico medico195

spesso

comprendono compiti che non possono essere considerati “tipici” della professione

medica, ma appaiono condivisibili con altre professioni sanitarie.

Peraltro, la definizione dell’atto medico si connota per la sua difficile

individuazione per motivi che si potrebbero definire storici, in quanto nel nostro

191 Cassazione penale sentenza n. 39087 del 3 novembre 2001. 192 Legge 24 luglio 1985 n. 409 art. 2. 193 Rodriguez D. Atti XVIII Congresso nazionale Aniarti Accreditamento e certificazione in area critica Bologna, 10 – 11 – 12 novembre

1999. 194 Cazzaniga A. Compendio di medicina legale e delle assicurazioni op. cit. p. 524.

85

ordinamento, così come nelle pronunce della giurisprudenza, da sempre si è registrata

una sorta di equivalenza tra l’atto sanitario e l’atto medico.

La Suprema Corte ha affermato che la professione medica si estrinseca

nell’individuare e diagnosticare le malattie, nel prescriverne la cura, nel

somministrare i rimedi anche se diversi da quelli ordinariamente praticati.

Commette il reato di esercizio abusivo della professione medica chiunque esprima

giudizi diagnostici e consigli, ed appresti le cure al malato. 196

Risulta chiaro che questa impostazione lascia adito a dubbi, in considerazione

dell’asserzione che tutte le professioni sanitarie, per definizione, pongono in essere atti

sanitari autonomi che hanno come fine ultimo quello di apprestare le cure al malato;

non essendo logico pensare che tutte queste professioni nell’esercizio professionale

ricadono nella fattispecie prevista dall’art. 348 c.p., è evidente che il concetto di atto

medico debba essere ricondotto alla sua più stretta connotazione venendo meno questa

equivalenza tra atto sanitario e atto medico.

Si consideri inoltre che oggi si è in presenza di numerose categorie professionali

con laurea di primo livello o con laurea specialistica, per le quali lo stesso legislatore

ha riconosciuto un ambito di attività e responsabilità.

In tal senso è possibile affermare che l’individuazione dell’attività peculiare ed

esclusiva del medico può essere intesa come quella facoltà che ha il medico di operare

in termini di diagnosi e prescrizioni terapeutiche, essendo tale il presupposto dell’atto

medico, se è vero, come lo è indubbiamente, che l’intervento terapeutico può

competere anche ad altre professioni o arti sanitarie197

.

E’ opportuno chiarire che, in determinati ambiti specifici, per prescrizione si può

intendere anche la presenza di protocolli diagnostico-terapeutici validati, così come

prevede il disposto previsto dall’art.4, del D.P.R. 27 marzo 1992, là dove statuisce che

la responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico professionale della

195 Vedi Codice deontologico medico. 196 Cassazione penale sez. II, 9 febbraio 1995, n. 5838 - in Riv. it. Med. Legale 1997, 475 (s.m.). 197 Norelli G.A., “la funzione di supplenza del codice di deontologia medica”, in Bioetica, deontologia e diritto per un nuova codice professionale del medico, Giuffrè, Milano, 2000, p 150. Vedi anche Bilancetti M., La responsabilità penale e civile del medico, Cedam,

Padova, 1995, p. 116.; Bami M. Il medico e l’infermiere a giudizio, atti del congresso nazionale sulle responsabilità condivise, Siena, 1997,

Lauri Edizioni, Milano, 1998, p. 122. ; Norelli G.A Mazzeo E. L’obbligo di bene operare e il dovere di prestare assistenza”, in Giusti, Trattato di medicina legale e scienze affini, Cedam, Padova, 1998, voI. I.

86

centrale, nell’ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile della centrale

operativa; ovvero dall’art. 10 dello stesso D.P.R. là dove prevede che il personale

infermieristico, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato…a

svolgere altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste nei

protocolli decisi dal medico responsabile.

L’infermiere pertanto è legittimato a svolgere autonomamente anche manovre

previste dai protocolli diagnostico-terapeutici, come, ad esempio, l’intubazione

d’urgenza o il posizionamento del casco pressurizzato (scafandro) 198

.

Tale impostazione è sicuramente coerente con la seconda accezione del termine

competenza, nel significato di capacità professionale, e assumerebbe un senso ben

preciso anche il richiamo conclusivo dell’art. 1 della legge 42/99 che prevede il

rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali. Tale espressione

rappresenterebbe quindi il riconoscimento delle capacità di fatto acquisite in ambito

professionale da chi è concretamente in grado di padroneggiare o gestire atti,

tecnologie o procedure. In questo senso, l’art. 3.2 del codice deontologico degli

infermieri prevede che l’infermiere assume responsabilità in base al livello di

competenza raggiunto e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di

esperti. Riconosce che l’integrazione è la migliore possibilità per far fronte ai

problemi dell’assistito; riconosce altresì l’importanza di prestare consulenza,

ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale.

Questo articolo del codice deontologico degli infermieri, in virtù del disposto dell’art.

1 della legge 42/99 (che per l’appunto prevede che il proprio campo vada ricavato

anche dal codice deontologico), assume un valore giuridico rilevante. L’affermazione

della norma contiene il richiamo al livello di competenze raggiunto, come misura di

responsabilità, e fa propria una tendenza forte e irreversibile che attraversa ogni

moderna analisi della responsabilità professionale sul piano giuridico: la “critica al

mansionismo”. Pragmatismo e capacità di autovalutazione sono visti dall’istanza

professionale sia come necessarie qualità del professionista, sia come reale strumento

198 S. Sironi e altri - La CPAP nell’Edema Polmonare Acuto - Esperienza di utilizzo sul territorio con Mezzo di Soccorso di base con Infermiere Professionale in Minerva Anestesiologica del Maggio 2002.

87

di beneficialità199

. A supporto di tale tesi si può far riferimento ad un parere del

Ministero della Salute relativo alla possibilità da parte degli infermieri di effettuare

l’emogasanalisi arteriosa nel quale si afferma” l’abrogazione del mansionario e la

individuazione del campo di attività e di responsabilità del professionista sanitario

infermiere fanno presumere che nell’ambito di competenza dell’infermiere ricadono

anche le tecniche considerate affini alle attività di assistenza infermieristica e per le

quali egli abbia ricevuto l’adeguata formazione” concludendo sulla possibilità per

l’infermiere di porre in essere tale pratica purchè adeguatamente formato e sulla base

di specifici protocolli200

.

- Consiglio

Superiore di Sanità,

Sessione XLV - Seduta

del 23 giugno 2005 - Il

Consiglio Superiore

di Sanità, Sezione II -

“Prelievo arterioso”

L’idea della competenza come capacità professionale costringe i diversi

professionisti a ripensare e ridisegnare le competenze delle professioni sanitarie non

mediche con la professione medica. Tutto ciò significa che il campo dell’esercizio

professionale è da intendere, nel quadro delle funzioni previste dalla normativa

vigente, in continuo divenire, destinato a letture di carattere storico-evolutivo, ed in

continua ridefinizione, in rapporto alla formazione (di base o post-base) e al

progressivo abbandono dei modelli tradizionali di medicina e di assistenza sanitaria201

.

Una siffatta concezione dinamica delle funzioni è consona alla logica ed allo

sviluppo culturale che ha portato all’attuale situazione di progressiva valorizzazione

delle professioni sanitarie, le quali sono state chiamate a garantire alcune funzioni

199 Codice deontologico Febbraio 1999 Norme Generali in Riv. L’infermiere n. 6 – 1999. 200 Ministero della Salute Consiglio Superiore di Sanità, Sessione XLV – Seduta del 23 giugno 2005 – Il Consiglio Superiore di Sanità,

Sezione II - “Prelievo arterioso” in Riv. Professione infermiere n. 2/2006 Periodico del Collegio infermieri Professionali Assistenti Sanitari Vigilatrici d'Infanzia della Provincia di Bologna

88

correlate, tra l’altro, con la riorganizzazione del servizio sanitario, con l’evoluzione

rapidissima delle tecnologie in ambito sanitario e con l’impulso in senso

ultraspecialistico della medicina.

A tale riguardo, si deve sottolineare che la sopravvenienza di professioni sanitarie

nuove, o l’istituzione di specializzazioni delle professioni esistenti, comporta la

corrispondente riduzione dell’ambito di attività delle professioni generaliste e non

specializzate, rispetto alle quali non siano indicati compiti tipici202

. Il D.M. 739/94,

all’art. 1 punto 5, ha previsto la formazione infermieristica post-base per la pratica

specialistica, formazione intesa a fornire agli infermieri di assistenza generale le

conoscenze cliniche avanzate e le capacità che permettano loro di fornire specifiche

prestazioni infermieristiche.

Non vi sono dubbi pertanto che una figura come sarà, ad esempio, l’infermiere

specializzato in area critica, possa vantare e dimostrare maggiori competenze, e di

conseguenza vedersi attribuita un’autonomia professionale e una responsabilità

maggiori rispetto all’infermiere non specializzato203

. In tal senso, una fattispecie

concreta in passato è stata l’introduzione della professione di odontoiatra (l. 24 luglio

1985, n. 409), che ha comportato l’impossibilità per il medico chirurgo di esplicare

attività specifica nel campo dell’odontoiatria204

.

Il criterio della riduzione dei compiti in rapporto alla sopravvenienza delle

professionalità, è stato applicato dalla Cassazione penale per accertare la liceità o

meno del compimento delle analisi di laboratorio da parte dei medici. La Cassazione

penale ha concluso nel senso della illiceità di tale attività da parte del medico, in

quanto le norme concernenti, rispettivamente, gli Ordini dei chimici e dei biologi,

disponevano nel senso della possibilità per tali professionisti di compiere le analisi

201 Massai D. – Amerini A. -Simona Borsellini- S. Bugnoli S. Perchè l'analisi delle competenze in rivista L’infermiere edito dalla

Federazione Nazionalie IPASVI n. 4 /2007 202 R. Iannotta voce Professioni ed arti sanitarie op. cit. p. 4. 203 Corte di Cassazione penale, sez. IV del 4.11.1983 in Cass. Pen. 1986, 283 fattispecie nella quale sono stati ritenuti responsabili alcuni

infermieri di sala operatoria per la somministrazione nel corso di intervento chirurgico di protossido di azoto anzichè di ossigeno a causa

dell’inversione di innesto di tubi portanti i detti gas, anche se l’inversione È stata materialmente effettuata da altri; Vedi anche Benci L. Professioni sanitarie ...non più ausiliarie. Il primo contratto di lavoro privatizzato, in Riv.di diritto delle professioni sanitarie, 1, 1999. 204 Proprio in rapporto a tale i possibilità si spiega la facoltà di opzione, fra l’iscrizione all’Ordine dei medici chirurghi o a quello degli

odontoiatri, a favore dei laureati in medicina e chirurgia, abili all’esercizio professionale e immatricolati nel corso laurea degli anni accademici dal 1980-81 al 1984-85 (l. ottobre 1985, n. 471).

89

suindicate205

. La giurisprudenza, comunque, ha riesaminato la questione pervenendo

ad una conclusione opposta a quella suesposta; infatti la Cassazione ha escluso la

responsabilità penale del medico che compie analisi di laboratorio in funzione del

soddisfacimento di esigenze di patologia clinica206

.

Il problema della limitazione dei compiti non si pone in rapporto alla concorrenza di

professionalità definite ausiliarie (personale di supporto dell’infermiere), o comunque

strumentali, rispetto a professionalità superiori; infatti, il titolare della posizione

professionale ausiliata può svolgere i compiti della professionalità ausiliante e non

viceversa207

. Elementari esigenze di divisione tecnica del lavoro inducono

naturalmente ad evitare una confusione di ruoli208

.

Se invece si volesse sostenere un’interpretazione delle norme rigida e ancorata ad

un passato ove l’atto sanitario equivale ad atto medico, non si spiegherebbe la ratio di

tutte le innovazioni legislative che, passando attraverso l’abolizione dei mansionari, ha

valorizzato la responsabilità degli infermieri fondandola sulle doti professionali e sui

principi deontologici209

.

Un’interpretazione rigida sarebbe inoltre in contrasto con la realtà fattuale210

e con

quelle affermazioni che il legislatore, in modo forte, ha voluto porre in essere, alcune

delle quali già ricordate, quali “l’infermiere è responsabile dell’assistenza generale

infermieristica”, oppure l’infermiere ha “un campo proprio di attività e di

responsabilità”, o anche l’infermiere agisce “con autonomia professionale”. Nel

disegno del legislatore la "professione sanitaria" va considerata un lavoro di équipe

con un obiettivo comune, quello del benessere del paziente e i confini tra le

competenze delle singole figure professionali sanitarie non sono più così netti come

erano prima della riforma211

.

205 Cassazione penale, sez. VI, 8 novembre 1985 n. 1048, Informazione previd. 1985, 1283 Dell’Erba; in argomento, v. anche Corte

costituzionale 26 gennaio 1990 n. 29, Foro it. 1991, I,1397. 206 Cass. pen. 26 aprile 1990, n. 1341, Soricelli, in Foro amm., 1990, I, 1977. 207 Cassazione penale 22 dicembre 2003 n. 49116 208 Iannotta R. voce Professioni ed arti sanitarie op. cit. p. 4. 209 Fineschi V. e altri Principi dell’autonomia vincolata, dell’autonomia limitata e dell’affidamento nella definizione della responsabilità medica Riv. It. Med. Leg. 2001, p. 288. 210 Camisasca S. La centralità del ruolo infermieristico in Assistenza Domiciliare Tesi Diploma Universitario per Infermiere Anno

accademico 2001/02 Università Degli Studi Milano. 211 TAR TRENTINO ALTO-ADIGE - sentenza n. 244 del 29 maggio 2006

90

Vi è infatti da rilevare che il rischio di questa mancata riflessione può essere

individuato nel tentativo di supplenza che la magistratura può porre in essere in

determinati casi212

.

In conclusione, per competenze previste si deve intendere ciò di cui si è capaci e

professionalmente preparati213

.

Il limite è quindi quello da desumersi come limite di carattere professionale, per

tutti quegli atti e quelle attività per cui è necessaria la capacità, il bagaglio di

conoscenze e di esperienza che solo un professionista, in specifici settori avanzati,

può avere214

.

1.2.5 L’esercizio abusivo di professione medica

L’art. 348 del c.p. prevede che: chiunque abusivamente esercita una professione,

per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la

reclusione fino a sei mesi o con la multa… Posto che la nuova situazione si presenta

pressoché antitetica rispetto all’interpretazione tradizionale della dottrina e della

giurisprudenza per questa materia: questa, infatti, considerava vincolante per

l’esercizio professionale il possesso del titolo e dell’abilitazione, arrivando ad

affermare che dovevano “considerarsi irrilevanti la perizia, la capacità e l’abilità del

soggetto”215

, mentre oggi le doti professionali e i principi deontologici sono posti dal

legislatore come criteri guida per l’esercizio professionale216

.

È chiaro che è necessario, per quanto possibile, delineare delle linee di confine

nuove e attuali per la professione infermieristica, pena l’impossibilità di stabilire quali

siano le attività lecitamente esplicabili e quali quelle estranee all’ambito di liceità.

Corrispondentemente, sarebbe preclusa la identificabilità delle attività abusive, in

212 Vedi commento sentenza Tribunale di Torino, Sezione Giudici Indagini Preliminari, Sentenza del 7.11.2000, in Riv.di diritto delle professioni sanitarie, 3, 2000. 213 Rodriguez D., Professione ostetrica/o - Aspetti di medicina legale e responsabilità, Eleda Edizioni, Milano, 2001, p. 36. 214 Benci L. Le professioni sanitarie (non mediche) - aspetti giuridici, deontologici e medico-legali McGraw-Hill prima edizione p.30. 215 Cassazione penale 9 marzo 1966 in Cass. Pen. 1967,213; Cass. Penale 25 gennaio 1968 in Cass. Pen. 1969,189 vedi anche F. Bricola, V.

Zagrebelscky “Diritto penale - parte speciale” op. cit. p. 386. 216 Fineschi V. e altri Principi dell’autonomia vincolata, dell’autonomia limitata e dell’affidamento nella definizione della responsabilità medica Riv. It. Med. Leg. 2001, p. 288.

91

quanto svolte da persone estranee alla professione (e, quindi, alla riserva prevista per

gli appartenenti alla professione medesima).

Vi è inoltre il rischio che i professionisti sanitari dell’area infermieristica siano

indotti ad arroccarsi su posizioni molto rigide rispetto ad alcune attività la cui

esecuzione era vietata dai precedenti mansionari o, al contrario, a lanciarsi in attività

proprie del medico, eventualmente supplendo ad una carenza di intervento di

quest’ultimo, specie in quelle strutture dove la presenza del medico non è assidua

(domicilio, strutture residenziali per anziani ecc.).

L’art. 348 c. p. ha natura di norma penale in bianco, in quanto presuppone

l’esistenza di norme giuridiche speciali217

, integrative del precetto penale, che

definiscono l’area oltre la quale non è consentito l’esercizio di determinate professioni.

Non assume rilievo, quale causa di esclusione della responsabilità, l’ignoranza delle

previsioni legislative che disciplinano l’esercizio delle professioni sanitarie,

implicitamente richiamate dall’art. 348 c.p. L’errore su tali norme, costituendo errore

parificabile a quello ricadente sulla norma penale, non ha valore scriminante in base

all’art. 47 c. p. 3° comma218

.

La ratio della fattispecie incriminatrice è stata concordemente individuata, in

dottrina e in giurisprudenza, nella opportunità e necessità che ha la Pubblica

Amministrazione di subordinare a cautele l’esercizio di alcune professioni

particolarmente importanti e delicate quali quelle sanitarie, e di garantire ai cittadini

che hanno bisogno di un certo tipo di prestazione professionale, un determinato

standard minimo di qualificazione professionale e morale.219

Le modalità di realizzazione della condotta vietata dall’art. 348 c.p. possono

consistere:

a) in atti compiuti da persona sprovvista dei requisiti per l’esercizio della

professione;

217 In giurisprudenza v. Cass., 1° giugno 1989, RP, 1990,969; Cass., 10 giugno 1986, GP, 1987, II, 257; Cass., 2 dicembre 1985, CP, 1987,

1317; Cass., 28 maggio 1968, CP, 1969, 439. 218 In particolare, l’errata interpretazione di una norma riguardante le mansioni degli infermieri generici si risolve in un errore di diritto, in ordine alla qualificazione di un determinato comportamento come attività riservata alla professione medica, privo di efficacia scusante.

Pretura Torino 19 ottobre 1985, Riv. it. Med. Legale 1986, 905; Cassazione Penale Sez. VI, sent. n. 1632 del 21-02-1997 vedi anche G.

Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale” Op. cit. p. 334 e segg. 219 Minnella, Professioni, arti e mestieri [esercizio abusivo di], in Enc. giur Treccani, 1991., Vol.. XXIV.

92

b) nel mancato compimento di formalità prescritte, pur possedendo i requisiti per

esercitare la professione220

.

Particolarmente significativo risulta il primo punto per cui, per stabilire se vi è stato

esercizio abusivo, occorre evidentemente far riferimento ai contenuti specifici di ogni

professione. Occorre cioè stabilire quali sono le prestazioni, gli atti, che il legislatore

riserva in via esclusiva alla professione medica, impedendo ad ogni altro soggetto

interventi invasivi di quel campo riservato. Ne deriva che il contrassegno essenziale

che bisogna ricercare nell’atto che si suppone abusivamente invasivo, è quello

dell’appartenenza normativamente stabilita allo status professionale di medico.

Da ciò ne deriva che solo quegli atti “propri e tipici”, riservati in via esclusiva ad

una determinata professione, sono oggetto di tutela penale, e non anche quegli atti che,

pur essendo connessi alla stessa professione, possono essere posti in essere da

chiunque vi abbia interesse221

, dato che le norme sull’esercizio professionale sono,

oggi, per le professioni sanitarie già ausiliarie, determinate dagli ampi criteri indicati

dalla legge 42/1999 e dai limiti delle competenze previste dalle altre professioni.

Proprio per le caratteristiche della professione infermieristica è necessario tracciare

la linea di confine prevalentemente in rapporto alla professione medica, per la quale

sono rilevabili decisi elementi di indeterminatezza. La determinazione delle attività

riservate soltanto alla professione medica non è propriamente agevole e può risultare

non facile individuare con certezza un comportamento da considerarsi “abusivo” e

penalmente illecito.

L’operazione si mostra ardua, nel momento in cui le nuove norme sull’esercizio

professionale tendono a un allargamento di competenze, che porta inevitabilmente alla

creazione di zone grigie sempre più numerose, le quali non delimitano, ma connotano

zone comuni di competenza tra più professioni (si pensi agli interventi in area critica)

quasi sovrapponibili. Si veda, come esempio, l’ambito di competenza dell’infermiere

con l’infermiere pediatrico, ovvero con l’assistente sanitario; oppure l’area dei biologi

junior e dei tecnici sanitari di laboratorio biomedico.

220 Cass., 10 giugno 1986, CP, 1987,2109; Cass., 10 marzo 1989, CP, 1991,1556. 221 Cass., 15 novembre 1984, RP, 1986, 83; Cass., 29 novembre 1983, CP, 1985, 1058; Cass., 11 maggio 1966,C P , 1967, 212.

93

Forse non è un caso che la casistica giurisprudenziale sull’esercizio abusivo di

professione sia più numerosa laddove le norme indicano chiaramente, come

spartiacque, non la singola attività o funzione, ma la possibilità o meno, per una

determinata professione o arte sanitaria, di porre in essere atti di natura curativa sulla

persona assistita (es. odontotecnico222

, biologo223

); mentre siano quasi inesistenti per le

professioni quali quella dell’infermiere, nonostante sia esistito un mansionario (D.P.R.

225/74) che elencava un insieme di compiti.

La dottrina ha ripetutamente sottolineato che «il determinare quali atti rientrino

nell’esercizio professionale presenta molte volte difficoltà ed incertezze, per cui, nella

zona grigia fra lecito ed illecito, in difetto di precise norme legislative o regolamentari,

molto è rimesso al prudente apprezzamento del giudice, il quale, per dirimere i dubbi,

considererà soprattutto la ratio legis, e più precisamente i motivi che hanno indotto il

legislatore a prescrivere l’abilitazione per l’esercizio di quella data professione»224

.

Appare chiaro che la giurisprudenza dovrà passare da una situazione di evidente

rigidità interpretativa, caratterizzata dall’esistenza stessa di mansionari, ad una

situazione di maggiore flessibilità, con una interpretazione dei ruoli e delle funzioni di

ciascuna figura in modo non precostituito, ma tenendo conto della nuova realtà

formativa con particolare riguardo alla evoluzione delle conoscenze necessarie per

compiere determinati atti.

Le premesse che possono, al limite, valere come parametri generali di condotta

rispetto alla professione medica, sono quelle per cui al personale medico competono le

attività di diagnosi e prescrizione diagnostico-terapeutica, e al personale

infermieristico quanto previsto in particolar modo dal D.M. 739 del 94 che in termini

generali attribuisce delle funzioni esclusive all’infermiere, vale a dire la responsabilità

generale dell’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa,

l’identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica, nonché la pianificazione,

gestione e valutazione dell’intervento assistenziale infermieristico; oltre alla

responsabilità di garantire le prescrizioni diagnostico-terapeutiche (autonomia

222 Sez. VI, sent. n. 12785 del 22-12-1988; Cass. Pen.Sez. VI, sent. n. 59 del 10-01-1990 ; Cassazione Pen. Sez. VI, sent. n. 11929 del 12-12-

1992; Cass. Pen.Sez. I, sent. n. 2390 del 12-03-1997; Cassazione Penale Sez. VI, sent. n. 2725 del 21-03-1997. 223 Cassazione Penale Sez. VI, sent. n. 1632 del 21-02-1997.

94

vincolata), nel rispetto reciproco delle competenze, escludendo dalla professione

infermieristica anche le attività previste per le altre professioni non mediche. Non crea

invece grossi problemi di interpretazione giuridica la distinzione dell’attività

infermieristica da quella del personale di supporto, il cui campo di azione rimane in

gran parte normato (cfr. Profili di responsabilità nei confronti del personale di

supporto). Questo significa che, in relazione all’acquisizione di nuove conoscenze,

all’avanzamento degli ordinamenti didattici operato con la nuova formazione

universitaria del sistema delle lauree, alla diffusione tecnologica, il limite della

competenza professionale infermieristica, così come è avvenuto per la professione

medica, si sposta continuamente, diventa dinamico, aprendo uno scenario nuovo che,

come è stato notato, è molto stimolante o decisamente inquietante, in funzione del

grado di maturazione, culturale prima che scientifico, delle varie professioni

sanitarie225

.

In materia di esercizio abusivo svolto da un infermiere, vi è una sola sentenza

della Corte di Cassazione che si riferisce al un caso di un infermiere che praticava

l’agopuntura ed effettuava diagnosi diverse rispetto a quelle mediche e operava in

"piena autonomia" scelte terapeutiche, consistenti in massaggi, chiroterapia,

somministrazione di farmaci, che effettuava personalmente226

.

D’interesse vi sono altre sentenze che riguardano l'abusivo esercizio della

professione di infermiere professionale da parte di infermieri generici che praticavano

prelievi ematici. In tal senso la suprema corte ha stabilito che non è consentito

all’infermiere generico, in assenza d’apposita abilitazione, operare il suddetto prelievo,

essendo irrilevante, ai fini della configurabilità del reato di cui all’art. 348 c.p.

l’esistenza di un’autorizzazione o di un ordine dei superiori o solo di una richiesta del

privato paziente. E interessante però far rilevare che la suprema corte in uno dei due

casi non ha condannato il soggetto per il reato di esercizio abusivo di professione

infermieristica ritenendo che le circostanze in cui aveva operato l’agente erano tali da

224 Antolisei F. Manuale di diritto penale - parte speciale op. cit. p. 791 s.; v. altresì MANZINI, 626. 225 Padovan M., Pagiusco G. Linee guida per l’inserimento di nuove prestazioni nella pratica infermieristica in Riv.di diritto delle

professioni sanitarie, 3/2002 p. 22 ; Benci L. Professioni sanitarie ...non più ausiliarie. Il primo contratto di lavoro privatizzato, in Riv.di

diritto delle professioni sanitarie, 1, 1999. 226 Cassazione penale, Sezione vi, 27 marzo 2003, n. 482, in Riv.di diritto delle professioni sanitarie, 3/2003 p. 188

95

giustificare l’erronea convinzione della sussistenza degli elementi costitutivi della

causa di giustificazione dello stato di necessità (la Asl in precedenza aveva autorizzato

tale pratica), in realtà non del tutto sussistenti. In tal senso la Corte di cassazione ha

ritenuto corretta la decisione dei giudici di merito con la quale era stata applicata la

scriminante dello stato di necessità nella forma putativa all’infermiera generica di un

ospedale che aveva praticato un prelievo ematico ad un paziente, sollecitato con

urgenza dai parenti di quest’ultimo, che avevano rappresentato una situazione di

emergenza (crisi diabetica).227

È di tutta evidenza l’importanza che, anche in questi termini, assume l’esatta

consapevolezza delle proprie conoscenze.

1.2.6 L’esercizio professionale e le funzioni del dirigente infermieristico

Il DPR 128/1969 ha individuato per la prima volta, in concomitanza con il processo di

riorganizzazione dei servizi ospedalieri una figura infermieristica “dirigenziale”, denominata

«Capo dei Servizi Sanitari Ausiliari» (CSSA), preposta al controllo delle attività di

assistenza infermieristica e di supporto al fine di assicurarne il «buon andamento». Il CSSA

era strettamente dipendente del Direttore Sanitario «con il quale collabora per

l'aggiornamento culturale e professionale del personale». Successivamente il nuovo assetto

del sistema sanitario, avviato con la legge di riforma n. 833 del 1978 istitutiva del SSN,

dette avvio ad una serie di provvedimenti normativi relativi al personale sanitario, molti

dei quali riguardavano anche l’infermiere dirigente. In particolare:

- il DPR n. 761 del 1979 - Stato giuridico del personale delle USL – con il quale è

riconosciuta, dal punto di vista giuridico, la figura dell'infermiere dirigente ed istituita la

posizione funzionale di operatore professionale dirigente. L'accesso a tale posizione

funzionale è subordinato al possesso del «diploma di scuola universitaria diretta a fini

speciali», almeno biennale, in tecniche organizzative e manageriali nel settore specifico per

cui è bandito il concorso (DM 30 gennaio 1982, art. 73, punto e);

227 Cassazione penale, 25 novembre 1987, in "Rivista Penale", 1989, p. 181 ; Cassazione penale , Sezione IV n. 1756 del 16 dicembre 2005 - depositata il 17 gennaio 2006

96

- il DPR 821/1984 - attribuzioni del personale delle USL – nel quale sono definiti, all'art.

19, il profilo e le attribuzioni dell'operatore professionale dirigente (OPD). Tale operatore

“con funzioni didattica-organizzative provvede al coordinamento delle attività di

formazione professionale del personale o dei servizi assistenziali di competenza...

Nell'ambito dell'attività di organizzazione dei servizi, programma l'utilizzazione del

personale secondo le indicazioni dei responsabili dei servizi e dei presidi e verifica

l'espletamento delle attività del personale medesimo predisponendo, a tal fine, anche i turni

di lavoro e collaborando alla formulazione dei piani operativi e dei sistemi di valutazione

dei medesimi. Svolge funzioni di didattica, nonché attività finalizzate alla propria

formazione. Ha la responsabilità dei propri compiti limitatamente alle prestazioni e alle fun-

zioni che per la normativa vigente è tenuto ad attuare nonché per le direttive e le istruzioni

impartite e per i risultati conseguiti”.

In una fase successiva il D.M. 13 Settembre 1988 "Determinazione degli standard del

personale ospedaliere" al secondo comma del punto C dell'ari. 4, esprime la

determinazione l'assegnazione degli Operatori Professionali Dirigenti "...ne! numero di

uno ogni presidio ospedaliero, con maggiorazione di uno ogni 500 posti letto...." e si

stabiliscono in modo puntuale funzioni e collocazione dell'Operatore Professionale

Dirigente prevedendo che "...gli operatori professionali dirigenti sono da inserire

presso le Direzioni Sanitarie con la responsabilità della programmazione,

coordinamento e controllo dei servizi infermieristici, della promozione delle tecniche

dell'assistenza infermieristica, del controllo della qualità dei servizi infermieristici, da

realizzare all'interno dei gruppi di lavoro di presidio ....e della promozione e

coordinamento della formazione permanente del personale infermieristico ....".

Con la terza riforma sanitaria intervenuta con il D.Lgs. 229/99 viene abrogato il DPR

128/1969, eliminando così la norma che regolamentava a livello nazionale il «Capo dei

Servizi Sanitari Ausiliari». Inoltre con il C.C.N.L. Comparto Sanità 1998/2001 sono state

disapplicate una serie di norme, e fra queste, anche il DPR, 7 Settembre 1984, n. 821.

nel contempo lo stesso contratto definisce l'Infermiere Dirigente "Collaboratore

professionale sanitario esperto" e le competenze attribuitegli sono: "...programma,

nell'ambito dell'attività di organizzazione dei Servizi sanitari -quali, ad esempio, quelli

97

infermieristici - la miglior utilizzazione delle risorse umane in relazione agli obiettivi

assegnati e verifica l'espletamento delle attività del personale medesimo. Collabora

alla formulazione di piani operativi e dei sistemi di verifica della qualità ai fini

dell'ottimizzazione dei servizi sanitari... Assume responsabilità diretta per le attività

professionali cui è preposto e formula proposte operative per l'organizzazione del

lavoro nell'ambito dell'attività affidatagli...coordina le attività didattiche tecnico-

pratiche e di tirocinio, di formazione (quali, ad esempio, diploma universitario,

formazione complementare, formazione continua) del personale appartenente ai profili

sanitari a lui assegnati".

Rispetto ai cambiamenti normativi suddetti, la Legge 10 agosto 2000, n. 251, «Disciplina

delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione

nonché della professione ostetrica», costituisce una tappa importante di questo lungo e

travagliato percorso di sviluppo. Punti di forza di questa legge sono:

la valorizzazione del ruolo e delle funzioni della professione infermieristica (art. l);

il riconoscimento in termini programmatici della dirigenza infermieristica (art. 6);

la possibilità per le Aziende sanitarie di istituire i servizi di assistenza infermieristica

ed ostetrica e partecipazione del dirigente infermieristico al collegio di direzione

(art. 7).

Occorre a questo punto, alla luce della normativa vigente, definire le funzioni e

competenze del dirigente infermieristico in possesso della Laurea Specialistica in Scienze

Infermieristiche e Ostetriche. In primo luogo possiamo dire che attualmente le posizioni e

le competenze del Laureato in Scienze Infermieristiche e Ostetriche spaziano dalla

direzione del Servizio Aziendale di assistenza infermieristica, al coordinamento di un

dipartimento o unità complessa, o di una équipe, al coordinamento dell'aggiornamento del

personale e della formazione permanente, al ruolo di formatore, di docente etc.

In ragione della normativa citata le funzioni del dirigente infermieristico sono definiti, cosi

come previsto dall’art. 1 della legge 42/99 dal profilo professionale, dal codice

deontologico e dagli ordinamenti didattici di base e post base. Pertanto le funzioni

specifiche non possono che essere ricavate da ciò che il legislatore nazionale ha definito per

questa professione e in modo specifico la dove con il D.M. 2 aprile 2001 prevede che:

98

Al termine del corso di studi, i laureati specialisti nella classe, nell'ambito della specifica

figura professionale, sono in grado di:

- comprendere, attraverso i metodi epidemiologici, i bisogni sanitari della comunità

e i fattori socioculturali che li influenzano ai fini della programmazione dei servizi;

- costruire, sulla base dell'analisi dei problemi di salute e dell'offerta dei servizi,

un sistema di standard assistenziali e di competenza professionale;

- applicare i fondamenti metodologici della ricerca scientifica all'assistenza,

all'organizzazione dei servizi pertinenti e alla ricerca;

- approfondire e sviluppare l'analisi storico-filosofica del pensiero assistenziale;

- approfondire i fondamenti teorici disciplinari al fine di analizzarli criticamente,

produrre modelli interpretativi, orientare la ricerca e l'assistenza pertinente;

- approfondire il processo decisionale per una soluzione efficace di problemi

assistenziali e organizzativi;

- analizzare i principali approcci metodologici relativi ai sistemi di classificazione

dei fenomeni di interesse pertinenti;

- approfondire e rielaborare i principi e le tecniche della relazione di aiuto e della

conduzione dei gruppi;

- approfondire le conoscenze delle influenze socioculturali e biopsichiche sul

comportamento umano come base per una migliore comprensione di sé e degli

altri;

- progettare e rendere operativi modelli assistenziali innovativi basati su risultai di

ricerca per la prevenzione e gestione dei problemi prioritari di salute della

comunità;

- supervisionare l'assistenza pertinente e fornire consulenza professionale

utilizzando informazioni di comprovata evidenza scientifica, un approccio globale

e personalizzato alle diverse esigenze degli utenti, applicando i modelli teorici e

promuovendo il confronto multi professionale;

99

- progettare e attuare modelli di organizzazione dei servizi infermieristici o

nell'ambito dei servizi sanitari;

- progettare e coordinare interventi organizzativi e gestionali diversificati, finalizzati

allo sviluppo di una efficace ed efficiente azione professionale;

- negoziare, selezionare, assegnare le risorse del personale tecnico in relazione agli

standard di competenza professionale e ai carichi di lavoro delle specifiche aree

assistenziali;

- valutare le competenze del personale per accrescerne le potenzialità professionali;

- contribuire alla definizione di un piano sistematico di miglioramento continuo

della qualità e definire standard e indicatori condivisi per la valutazione

dell'assistenza pertinente;

- progettare percorsi formativi di base, specializzanti e di formazione continua

pertinenti ai bisogni dei destinatari e correlati ai problemi di salute e dei servizi;

- sviluppare l'insegnamento disciplinare infermieristico o infermieristico pediatrico

o ostetrico;

- sviluppare l'analisi storico filosofica del pensiero assistenziale infermieristico,

infermieristico pediatrico o ostetrico;

- applicare le cognizioni fondamentali dei valori etico deontologici del rapporto tra

la persona, la malattia, le istituzioni sanitarie e gli operatori al fine di sviluppare le

capacità di giudizio etico e di assunzione delle responsabilità;

- sperimentare strategie e interventi orientali alla complessità relazionale

dell’assistenza pertinente alla specifica figura professionale e ai processi di

educazione alla salute;

- gestire gruppi di lavoro e strategie per favorire processi di integrazione multi

professionali e organizzativi;

- approfondire i modelli di apprendimento dall'esperienza per condurre processi di

formazione professionalizzante;

100

- approfondire l'applicazione di modelli e strumenti di valutazione dei processi di

apprendimento, dell'efficacia didattica e dell'impatto della formazione sui servizi

- applicare, in relazione allo specifico contesto operativo, metodologie didattiche

formali e tutoriali;

- progettare e realizzare, in collaborazione con altri professionisti, interventi

educativi e di sostegno del singolo e della comunità per l'autogestione e il

controllo dei fattori di rischio e dei problemi di salute;

- identificare specifici problemi e aree di ricerca in ambito clinico, organizzativo e

formativo;

- verificare l'applicazione dei risultati di ricerca in funzione del continuo

miglioramento della qualità dell'assistenza;

- sviluppare la ricerca e l'insegnamento riguardo a specifici ambiti della disciplina

pertinente alla peculiare figura professionale e dell'assistenza;

- analizzare l'evoluzione e i cambiamenti dei sistemi sanitari;

- approfondire le strategie di gestione del personale e i sistemi di valutazione dei

carichi di lavoro;

- approfondire i sistemi di valutazione e di accreditamento professionale;

- analizza l’evoluzione e i cambiamenti dei sistemi sanitari.

In merito ad una sovrapposizione di funzioni tra il dirigente infermieristico e i sanitari

medici responsabili di struttura complessa il TAR della regione Lombardia ha avuto

modo di affermare che “non vi è sovrapposizione tra le funzioni del dirigente

infermieristico, che si collocano a livello organizzativo, con quelle dell’esercizio

dell’attività professionale da parte degli infermieri… affermando inoltre che la più

efficiente e funzionale organizzazione del corpo infermieristico non potrà che tradursi

in un vantaggio per l’intera struttura ospedaliera, ferma la necessità di un attento

controllo da parte del Direttore sanitario, cui debbono egualmente rispondere

101

collaborativamente sia i dirigenti sanitari sia il SITRA per voce della sua Responsabile

ad evitare problemi di sorta”228.

Dall’analisi sopra descritta risulta evidente che, nell’ambito della funzione

assistenziale, il dirigente infermieristico ricopre un ruolo specifico che ha competenze

avanzate in aree assistenziale, formativa, ricerca, prevenzione management sanitario,

programmazione e gestione. L’esperienza operativa quotidiana attesta che c’è bisogno

che l’assistenza infermieristica sia coordinata e diretta dai professionisti infermieri

dirigenti se si pensa ad una sanità più appropriata sia in termini di efficacia che di

efficienza.

2 LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DELL’INFERMIERE

2.1 L’errore in campo sanitario

Nell’ultimo decennio, si è progressivamente diffusa, una nuova cultura in campo

sanitario, finalizzata al miglioramento continuo della qualità ed alla valutazione dei

risultati.

E’ evidente che la prevenzione dell’errore e il contenimento del rischio (Risk

Management) si inserisce nell’ambito di una valutazione più globale della qualità e di

analisi degli outcome.

Il ministero della salute con un D.M. del 5 marzo 2003 ha istituito la commissione

tecnica sul Rischio Clinico la quale ha raccolto i risultati di alcuni studi internazionali

sul problema della diffusione dell’errore in ambito sanitario dai quali emerge che gli

venti avversi prevenibili (sul totale) sono superiori al 35 %229

.

Per quanto riguarda il nostro Paese, dobbiamo evidenziare che solo negli ultimi anni vi

è stato un progressivo miglioramento per ciò che riguarda la raccolta dei dati di tipo

228 TAR regione Lombardia sentenza n. 274 del 19/02/2007 229

Vedi relazione Risk management in Sanità II problema degli errori redatta dalla Commissione Tecnica sul Rischio Clinico istituita istituita con DM 5 marzo 2003- Roma, marzo 2004

102

statistico ed epidemiologico. Una casistica in tema di errore medico è quella di

Introna230

. L’ Autore in uno studio retrospettivo, nel presentare un’ampia casistica

personale di 700 casi giunti all’osservazione peritale (378 d’ufficio e 322 di parte, nell’

arco di tempo compreso tra il 1950 ed il 1° semestre del 1995), perviene alla

conclusione che l’ errore medico era stato evidenziato in 289 circostanze (41,29%), il

non-errore in 352 casi (50,29%) mentre in 59 evenienze (8,42%) esisteva una

divergenza tra il parere personale e quello di un altro esperto di pari livello

accademico. L’ANIA, nel 1999, nel ritenere “insostenibile” dalle Compagnie di

assicurazione il rischio sanitario, ha stimato che il rapporto premi/sinistri sia di uno a

tre, con una massa di premi assicurativi di circa 300 miliardi di lire e di sinistri risarciti

per circa 900 miliardi di lire231

.

Secondo un’altra fonte, pubblicata su Assinews nel dicembre del 1999,

sarebbero in corso nel nostro Paese oltre 12.000 cause per presunto errore medico, per

un costo sociale di oltre 5 mila miliardi di lire.232

Nell’atlante della sanità italiana, realizzato dal Dipartimento di Sanità

dell’Università Tor Vergata di Roma, dall’ISTAT, dalla Direzione centrale per le

indagini sulle Istituzioni Sanitarie e da Farmindustria, per quanto riguarda il triennio

1995-1997, si evidenzia che le morti cosiddette evitabili nel nostro Paese sono state

336.000 (tra i 5 ed i 69 anni di età) sul totale di 2.200.000 decessi nel triennio: di

queste 79.000 sono state provocate da carenze di natura igienica e da disfunzioni

organizzative, 25.000 per mancata diagnosi precoce e/o per il ritardo di terapie

mediche ritenute necessarie.

Un’altra fonte è rappresentata dal Rapporto del Censis pubblicato nel 2001 che ha

analizzato 340 articoli pubblicati nel 2000 su quotidiani e periodici nazionali, in cui

sono segnalati:

143 casi di danni subiti da pz attribuiti ad errore o a disfunzione con 78 decessi

230

Introna F., “L’epidemiologia del contenzioso per Responsabilità medica in Italia e all’estero”, in Rivista Italiana di Medicina Legale, 1996; 1: 76-79 231

Il Sole 24 ore del lunedì, 4 ottobre 1999, n. 271 p 23 232

F. Cembrani. “Aspetti deontologici della relazione medico infermiere”, in Rivista del Diritto delle Professioni Sanitarie, 2000; 3: 162-173

103

con una precisa responsabilità attribuita nel 10% dei casi (48% ad errore medico e

33% a difetti organizzativi della struttura).233

Il Tribunale per i Diritti del Malato

identifica nel 28% la percentuale dei contatti relativi a sospetti errori di diagnosi e

terapia gestita dalla sede nazionale e le aree nelle quali si registra il maggior numero di

segnalazioni da parte dei cittadini: in ordine decrescente Ortopedia, Chirurgia

generale, Ostetricia e Ginecologia. Recentemente sono comparsi numerosi articoli che

trattano questo tema sia in termini quantitativi sia gestionali.234

Un importante

contributo per la valutazione di impatto del rischio in ambito sanitario è arrivato dalla

Direzione Generale della Sanità della Regione Lombardia che ha avviato, sul finire del

2004, un Progetto di Mappatura dei Sinistri di Responsabilità Civile Terzi e Operatori

denunciati dalle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere facenti capo al Servizio Sanitario

Regionale e sulle relative coperture assicurative RCT/O. Si tratta del primo progetto di

censimento ed analisi su così larga scala effettuato in Italia (29 Aziende Ospedaliere e

15 Aziende Sanitarie Locali) e in ambito territoriale omogeneo. Dai dati emerge

Pur mancando dati quantitativi in grado di determinare le dimensioni del problema a

livello nazionale, nel nostro Paese, l’ampia problematica sollevata dalla frequenza

degli errori in ambito sanitario è stata discretamente affrontata sotto il profilo

concettuale235

.

Rispetto alla problematica dell’errore in campo umano, vale a dire quando l’esito di

una azione non ha raggiunto i risultati che ci si era prefissati, bisogna dire che i

meccanismi che sono all’origine dell’errore, sono stati ampiamente studiati dalla

psicologia cognitivista che, in particolare, ne ha definito le tipologie, ben al di là dei

tradizionali parametri costitutivi della colpa che costituiscono il centro dell’indagine

medico-legale in ambito di “malpractice”.

Per comodità espositiva possiamo classificare gli errori in: errori attivi ed errori

latenti.

233

Tale fonte è ampiamente commentata da Introna F. in Rivista Italiana di Medicina Legale, Un paradosso: con il progresso della medicina aumentano i processi contro i medici, 2001, p 879 234

Gasparro N. “ il Risk management e la gestione del contenzioso” Riv. Panorama sanità n. 48 del 20 dicembre 2004 pag. 12 e segg. – Muttillo G., Fucci S. L’incidenza dell’errore in sanità In Rivista IO Infermiere del Collegio IPASVI Milano-Lodi N. 4/2004 235

R. Cinotti “ La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie” op. cit. - vedi anche AAVV l’Approccio sistemico e cognitivo all’errore umano in medicina in Riv. Diritto Professioni Sanitarie n. 1 2002 pag. 4-13.

104

Gli errori attivi: sono gli errori materiali compiuti dagli operatori quelli più

facilmente individuabili in quanto fattori scatenanti dell’incidente. Questi errori si

collocano a livello di persone e quindi il loro riscontro coincide spesso con

l’identificazione di una responsabilità individuale. Questi errori possono essere:

1. Errori di esecuzione che spesso accadono nell’esecuzione automatica di compiti

di routine

Errore d’attenzione o percezione (Slip): quest’errore nasce da una azione

non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l'esecuzione

è carente. Si tratta di errori di azione commessi nello svolgimento di attività

routinarie. L'automatismo dell'azione fallisce quando un qualcosa di non

previsto interferisce con l'azione (L’infermiere si è distratto ed ha praticato

un prelievo ad un paziente diverso da quello che aveva in mente).

Errore di memoria (Lapsus): un errore conseguente ad un fallimento della

memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento

oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce.

2. Errori legati alla pianificazione o al giudizio (Mistake).

Le azioni si realizzano come sono state pianificate ma è il piano stesso a non

essere valido. Si tratta di errori di intenzione (giudizio, inferenza, valutazione)

conseguenti a giudizi e valutazione sbagliate da cui ne consegue una

pianificazione delle azioni non idonea al raggiungimento dell'obiettivo. Questi

sono di due tipi:

1. il primo tipo è quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata

percezione della situazione (es. farmaco sbagliato rispetto alla patologia

da trattare) oppure nel caso di un errore nell'applicazione dì una regola

(il farmaco è adeguato ma le dosi e il tipo di somministrazione non è

corretta oppure il farmaco non si può somministrare al dosaggio

prescritto)236

.

236

Rule based mistake

105

2. Il secondo tipo è dovuto alla mancanza di conoscenze o alla loro

scorretta applicazione (la imperizia si può inquadrare in tale tipo di

errore). Il risultato negativo dell'azione risiede nelle conoscenze

sbagliate che la hanno determinata237

. Tale errore è insito nella

razionalità limitata o comunque nella difficoltà di dare risposte a

problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte.

Gli errori latenti possono invece essere descritti attraverso una metafora nella quale,

gli errori latenti, sono rappresentati da agenti “patogeni” i quali rimangono latenti

all’interno dell’organismo, incapaci di per sé di causare una sintomatologia

conclamata, ma che, in connessione con altri fattori eziologici ed in condizioni

facilitanti, possono dare origine ad un evento patologico. Allo stesso modo in tutte le

organizzazioni sono presenti elementi potenzialmente dannosi, quanto più essi sono

numerosi, tanto più probabile sarà possibile il verificarsi di una combinazione

scatenante. Gli errori latenti sono attività distanti nel tempo, sia in termini di tempo

che di spazio. Tra gli errori latenti possono essere annoverati gli errori legati alle

tecnologie ad esempio gli errori di progettazione, la mancata manutenzione delle

apparecchiature, l’insufficiente addestramento all’uso d’apparecchiature; gli errori

gestionali ad esempio una scorretta distribuzione dei carichi di lavoro, una pressione

temporale eccessiva, gli errori o meglio le carenze di leadership come la non chiarezza

dei compiti, degli obiettivi e delle responsabilità, la mancata motivazione del

personale, errore nella stesura di protocolli assistenziali, percorsi assistenziali, errori

basati su consuetudini errate (es. preparazione della terapia infusionale dagli infermieri

del turno precedente) ecc.

Fino ad oggi la maggior parte degli sforzi compiuti per ridurre l’errore si sono

concentrati sull’individuazione di errori attivi, ovvero gli errori materiali compiuti

dagli operatori che sono solo la punta dell’iceberg. Recentemente si è posto in

evidenza l’importanza degli errori di origine organizzativa, i cosiddetti errori latenti.

237

Knowledge based mistake

106

Un approccio sistemico allo studio degli errori ha portato alla sviluppo della la teoria

degli errori latenti238

. Il presupposto di base di questo approccio, risiede nella

convinzione, che per un incidente che ha avuto luogo ce ne siano stati molti altri che

non sono avvenuti solo perché l’operatore, un controllo, hanno impedito che

accadesse, i cosiddetti quasi errore239

.

Spostare l’attenzione dalla ricerca dell’errore attivo alla ricerca ed individuazione

dell’errore latente, ovvero delle carenze del sistema in cui si svolge l’attività degli

operatori, significa trasferire anche il livello di responsabilità verso il gestore del

sistema che costruisce l’ambiente operativo attraverso l’architettura organizzativa

(linee guida, percorsi assistenziali, procedure e istruzioni operative): il focus è

rappresentato dalle condizioni nelle quali accade l’errore. A quest’ultimo approccio

dovrebbe tendere un sistema che voglia ridurre l’incidenza degli eventi avversi.

Generalmente l’operatore è la causa più prossima all’evento accidentale, ma la

cosiddetta root cause (causa generatrice) è, molte volte, da ricondurre a decisioni

manageriali e scelte organizzative sbagliate. Questo approccio sistemico si basa

sull’assunto che il verificasi di un incidente sia frutto di un concatenarsi di molte

concause nessuna di queste da sola sufficiente a produrre l’evento ma tutte queste

allineate tra di loro riescono a superare le barriere poste in essere dall’organizzazione e

quindi portare ad un evento dannoso. Reason ha chiarito in maniera più precisa il

significato d’errore latente, attraverso il modello del formaggio svizzero (figura 1).

238

Reason 2000 2001 vedi anche R. Cinotti “ La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie” Roma Il Pensiero Scientifico Editore 2004 p. 15 239

Near miss events (Nashef, 2003).

107

Fig.1

Ogni fetta di formaggio rappresenta una barriera difensiva posta in essere

dall’organizzazione. Questi strati nelle organizzazioni sanitarie complesse sono di

diverso tipo : alcuni sono basati sull’affidabilità dei sistemi ingegnerizzati,

sull’affidabilità degli individui, sui controlli, sui protocolli ecc. Se immaginiamo l'or-

ganizzazione del nostro servizio sanitario (ad esempio un ospedale, ma anche

l'organizzazione dell'assistenza territoriale) come formata da una serie di settori di

intervento (immaginiamoli come delle fette del formaggio) che agiscono in serie, allora

in ogni fetta vi possono essere dei buchi che rappresentano i cosiddetti errori attivi o

latenti.

I primi li dobbiamo pensare (diversamente da ciò che accade nel grouviera, il famoso

formaggio svizzero con i buchi) come fori molto mobili, che si aprono e si richiudono

molto velocemente, che si spostano in vari punti possibili della stessa fetta. Questi

buchi mobili coincidono con errori individuali (errori attivi) i più vari (esempio

somministrazione sbagliata di un farmaco, procedura terapeutica non corretta,

preparazione non idonea del paziente ad un intervento chirurgico, ecc.) ma di solito

non lasciano tracce né conseguenze rilevanti. Cosa diversa è rappresentata dagli errori

latenti che possiamo raffigurare come dei fori nel formaggio ben più duraturi e poco mobili.

Questi errori sono legati alla progettazione organizzativa del reparto, all'insieme delle

regole che determinano le modalità lavorative; si pensi al fatto che manca di un rapporto

108

sistematico fra unità operative e servizi, l'organizzazione dei turni estivi non è progettata

intorno alla continuità delle cure, l'organizzazione non prevede la sicura presenza dei

protocolli operativi e dei relativi sistemi dì controllo di adesione, il consenso informato è più

un adempimento burocratico che un momento dell’assistenza. Questi fori durano molto a

lungo nel tempo, fino a quando nuove procedure, linee guida, comportamenti, non

vengono introdotti formalmente nell'ambiente lavorativo. Tutte le fette di formaggio che

nell’insieme che configurano le varie fasi del percorso assistenziale del nostro paziente,

possono quindi contenere occasioni di errore, i cosiddetti errori "latenti" che non aspettano

altro che di poter emergere. Ma ciò non accade molto spesso, se non quando i fori nelle

varie fette si allineano fra di loro e non esistono quindi più meccanismi di tolleranza e

compenso nel percorso delle varie fasi successive. È solo allora che, per puro caso,

l’allineamento dei fori determina il passaggio da "rischio" ad "evento".

Prendendo solo a titolo di esempio l’adozione di un percorso assistenziale i buchi possono

derivare dal fatto che:

Il percorso si può applicare solo alla media dei pazienti e non prende in

considerazioni le situazioni particolari,

ci sono problemi quando vi è la presenza di più patologie per lo stesso

paziente240

,

a volte viene costruiti senza tenere conto del contesto operativo in cui sara

applicato;

non viene revisionato in relazione di nuove acquisizioni scientifiche o

modifiche organizzative.

Ritornando alla gestione del rischio, quale metodica di prevenzione degli errori, questa

si fonda su alcuni strumenti e/o fasi che sono:

A. L’identificazione del rischio attraverso:

Metodi passivi - segnalazione degli eventi avversi e degli eventi

sentinella (scheda di segnalazione spontanea dell’evento avverso –

anonimato)

240

Morosini P. e altri “ Qualità professionale e percorsi assistenziali” " op.cit.p. 26

109

Metodi attivi – analisi dei dati di letteratura, analisi dei dati tratti dalle

cartelle dei pazienti, analisi delle segnalazioni guasti alle apparecchiature

elettromedicali, analisi dei reclami e delle segnalazioni di disservizio, analisi

degli esposti all’autorità giudiziaria e dei casi di responsabilità civile,

integrazione di tutte le fonti informative.

B. L’analisi dei rischi che è basata su numerosi strumenti elaborati dalla letteratura

tra questi, uno strumento che deriva dagli studi sull’affidabilità meccanica, che

solo recentemente è stato utilizzato nell’ambito dell’analisi sull’affidabilità

umana in campo sanitario, viene definito FMEA (Failure modes and effcts

analysis) . È un modello flessibile utilizzato sia per considerare gli errori attivi

dei singoli operatori che dei teams di lavoro e consente di individuare gli errori

latenti che sottendono quelli attivi. Può essere facilmente applicato a tutto il

processo del lavoro o a parti selezionate. L’obiettivo consiste nel rendere

evidenti gli errori latenti del sistema che altrimenti resterebbero oscuri.

L’analisi fatta con questo strumento (fig.2) vuole rispondere ad alcune domande

che sono:

quali caratteristiche del sistema non sono state in grado di impedire che

uno slip, un mistake o una violazione evolvesse in un incidente-infortunio?

quali cambiamenti del sistema potrebbero impedire che un errore attivo

contribuisca alla sequenza di eventi che culmina in un incidente- infortunio?

Lo scopo di tale metodica non è rivolta alla ricerca del responsabile o delle

responsabilità professionali, ma delle cause che hanno permesso l’evento

sfavorevole al fine di prevenire e migliorare la qualità del lavoro. Figura 2

- FMEA

110

C. Successivamente all’analisi dei rischi e degli eventi è necessario procedere ad

un piano di trattamento dei rischi che deve prevedere sia la priorità di

intervento, rispetto ai rischi rilevati, sia un’analisi di fattibilità del piano stesso;

onde evitare che tutto il lavoro si concluda in un progetto senza possibilità di

realizzazione delle azioni previste. Il piano di trattamento dei rischi può porsi

Es. Revisione del percorso assistenziale

Evento sfavorevole

Istituzione di un gruppo di

lavoro

Raccolta dei dati

Analisi dei fatti

Errori latenti - Design tecnologico

e manutenzione - Comunicazione

interna - Gestione del personale

- Procedure e organizzazione del lavoro

Errori attivi - Violazioni - Errori di

pianificazione - Errore d’attenzione o

percezione - Errori di memoria

MISURE DI

PREVENZIONE

111

come obiettivo la eliminazione dei rischi, la riduzione degli stessi,

l’accettazione dei rischi in quanto non vi sono le condizioni necessarie per

eliminarli o ridurli in questo caso è opportuno spostare il rischio sulle

assicurazioni. Un esempio di trattamento potrebbe essere la revisione del

percorso assistenziale basato sull’evidenze scientifiche.

D. Infine è necessario che vengano definiti degli indicatori sia quantitativi che

qualitativi che servano a monitorare l’efficacia della azioni correttive poste in

essere nella fase di trattamento. Per il monitoraggio possono essere utilizzate sia

le cartelle dei pazienti (cartella medica e infermieristica) sia i database presenti

nella struttura (registrazioni SDO), sia le segnalazioni o gli eventi sentinella .

Va detto che è importante monitorare gli eventi avversi, ma che gli eventi

avversi possono non essere sufficienti per rendersi conto del reale problema

poiché sono solo la punta di un iceberg.

2.2 Introduzione al concetto di responsabilità

L’abolizione del c.d. mansionario (D.P.R. 225/74), della definizione di “ausiliario”

e la definizione delle fonti del campo di attività relativamente alla professione

infermieristica, operata con l’approvazione della legge n. 42 del 1999, ha certamente

accentuato, oltre alla rilevanza del ruolo dell’infermiere, anche i suoi possibili ambiti

di responsabilità241

. Di responsabilità della professione infermieristica si discute in

modo sistematico ancor prima della emanazione della legge 26 febbraio 1999, n. 42,

“Disposizioni in materia di professioni sanitarie” ed il tema in questione ha fatto

registrare un costante sviluppo dottrinario ed applicativo, tanto da farne un argomento

di primaria importanza nella sanità242

.

241 Per un approfondimento giurisprudenziale vedi TAR TRENTINO ALTO-ADIGE - sentenza n. 244 del 29 maggio 2006 242 Vedi Fucci S. La responsabilità nella professione infermieristica - Questioni e problemi giuridici Masson prima edizione- Benci L. Le

professioni sanitarie (non mediche) - aspetti giuridici, deontologici e medico-legali McGraw-Hill prima edizione - Carrubba S. - Manuale di legislazione e organizzazione sanitaria nazionale e internazionale- Ed. Rassegna Culturale J.M. (1994)

112

A prescindere dalle pronunce giurisprudenziali (di cui tratteremo in seguito), che

dimostrano l’esistenza di una responsabilità dell’infermiere nell’esercizio della

professione, il concetto di responsabilità, con riferimento alla professione

infermieristica, ricorreva, infatti, anche all’interno di altre norme dello Stato.

La prima fonte normativa, e più precisamente l’art. 41 del D.P.R. 384/1990 (che

recepiva il contratto dei dipendenti delle USL per il periodo 1988-1990), nell’istituire

la figura dell’operatore tecnico addetto all’assistenza e dell’ausiliario specializzato

addetto ai servizi socio sanitari, precisava che tali figure operano sotto la diretta

responsabilità del Caposala, o in sua assenza dell’infermiere professionale

responsabile del turno di lavoro. In presenza di più infermieri professionali all’interno

del turno di lavoro la responsabilità è condivisa da tutti. Successivamente ritroviamo

il sostantivo “responsabilità” nel D.P.R. 13 marzo 1992 “Atto di indirizzo e di

coordinamento alle Regioni ... in materia di emergenza sanitaria”, che testualmente,

all’art. 4 secondo comma, prevede che “la responsabilità operativa è affidata a

personale infermieristico professionale.” Pur se riferita alla dimensione operativa, è la

seconda volta che compare esplicitamente la parola responsabilità in rapporto alla

professione infermieristica. Questa disposizione ha suscitato le critiche di certa

dottrina giuridica e medico-legale, la quale ha avuto modo di notare come questo

meccanismo di accettazione della chiamata abbia, di fatto, demandato la gestione

dell’emergenza all’infermiere professionale.

Il concetto di responsabilità è ripreso nel Decreto del Ministero della Sanità, 14

settembre 1994 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo

profilo professionale dell’infermiere”. L’art. 1 del D.M. recita “l’infermiere è

l’operatore sanitario ... responsabile dell’assistenza generale infermieristica”,

estendendo questa responsabilità a tutto il processo assistenziale. È evidente, pertanto,

che quanto previsto dalla legge 42/99 è più una conferma che una novità.

Sta di fatto che detta “conferma”, vissuta, di contro, più spesso come una novità, ha

sollecitato una grande attenzione circa il significato del richiamo alla responsabilità

dell’infermiere operato da queste norme dello Stato. In tale legge, e specificamente

all’art. 1, compare proprio il sostantivo responsabilità, laddove al comma 2 richiama

113

“il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie”, fra le

quali vi è evidentemente anche quella infermieristica.

Parimenti, la legge sulla Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche,

tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica del

10 agosto 2000 n. 251, ha ribadito l’espansione della dimensione della figura

dell’infermiere professionale; in particolare, è di notevole rilievo la dizione che

statuisce che l’infermiere svolge con autonomia professionale attività dirette alla

prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando

le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché

dagli specifici codici deontologici243

.

L’art. 1 della legge 42 associa due termini, attività e responsabilità. Un siffatto

accostamento non è casuale; si deve inferire che il termine responsabilità deve essere

ricondotto anche a una visione più positiva, quella propriamente professionale

dell'essere e del sentirsi responsabili, dell'assumersi in prima persona tutta la

responsabilità che l'agire professionale comporta, soprattutto in situazioni di

autonomia riconosciuta. Vale a dire la capacità di rispondere ai bisogni di assistenza

infermieristica dell’assistito, mantenendo un comportamento congruo e corretto244

.

Analogamente, il termine “attività” non va inteso come semplice esecuzione di atti,

bensì come stimolo ad attivarsi, cioè ad assumere una condotta attiva, a prendere le

iniziative necessarie.

L’associazione dei due termini rafforza quindi concetti analoghi e sta, in definitiva,

a sollecitare l’impegno che il professionista sanitario deve spontaneamente assumere

di fronte ad una situazione di bisogno, in quanto garante della salute dei pazienti245

, al

di là delle richieste esplicite dell’assistito.

È pacifico che il richiamo alle rispettive aree delinea proprio l’ambito entro cui il

professionista sanitario è chiamato a svolgere le sue funzioni, e che l’impegno ad

243 Legge 10 agosto 2000, n. 251 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione,

nonché della professione ostetrica. 244 Anche BENCIOLINI nella relazione “Aspetti deontologici della relazione medico-infermiere” presentata al III convegno nazionale – Il medico e l’infermiere a giudizio - Firenze 15-16 giugno 2000, mette in risalto questa duplice prospettiva della responsabilità: Negativa intesa

come rispondere a qualcuno, che può essere il giudice, l’ordine professionale, i superiori gerarchici…..,Positiva intesa come impegno a

svolgere un ruolo costruttivo, capacità di assumere, autonomamente, compiti che consentono una più efficace lotta contro le malattie….. 245 Cassazione penale, Sez. IV, sent. n. 9638 del 13 settembre 2000.

114

attivarsi, prima sottolineato, non deve essere confuso con l’avventatezza e

l’imprudente avventurarsi a fare ciò che non si sa fare, omettendo di avvertire (per

negligenza) chi, se fosse intervenuto, avrebbe potuto compiere l’atto necessario in

modo congruo. È proprio il senso di autoresponsabilità previsto dall’art. 3.2 del codice

deontologico degli infermieri (là dove recita che l’infermiere assume responsabilità in

base al livello di competenza raggiunto e ricorre, se necessario, all’intervento o alla

consulenza di esperti. Riconosce che l’integrazione è la migliore possibilità per far

fronte ai problemi dell’assistito; riconosce altresì l’importanza di prestare consulenza,

ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale)

che deve dare un limite, impedendo di porre in essere condotte improprie.

Risulta chiaro che il significato fin qui dato alla responsabilità è conforme ad

un’ottica di coscienza degli obblighi connessi con lo svolgimento di un incarico,

ovvero all’impegno dell’operatore sanitario a mantenere un comportamento congruo

e corretto ex ante.

Considerato il peculiare significato che assume, in relazione all’esercizio della

professione, il termine “responsabilità” inteso nel senso poc’anzi citato, occorre

indicare quali siano i principi ai quali conviene ispirarsi per tenere una condotta

professionalmente responsabile. Questi possono, in termini generali, essere inquadrati

nel rispetto di quanto indicato nei tre punti seguenti:

rispetto dei presupposti scientifici delle attività e delle funzioni proprie della

professione;

rispetto dei valori etici condivisi e delle indicazioni che derivano dalla

coscienza personale;

rispetto delle norme di riferimento.

La responsabilità può rivestire anche un significato negativo, allorché, ad esempio,

si è chiamati a rispondere ad un giudicante di una condotta professionale riprovevole o

a rendere conto del proprio operato e colpevolezza.

Poiché la disciplina risultante può non essere sempre omogenea, potrebbe accadere

che, per una stessa condotta professionale, vi siano differenti ricadute in tema di

responsabilità secondo l’ambito (etico, deontologico, giuridico) di riferimento.

115

Secondo quest’ultima accezione, vi può essere una responsabilità penale, civile,

amministrativa-disciplinare, deontologica-disciplinare in rapporto alla norma violata.

Per ciò che riguarda il dirigente infermieristico, come per gli altri dirigenti, vi è una

responsabilità specifica definita responsabilità dirigenziale di cui si parlerà in seguito.

2.3 La responsabilità professionale in ambito penale

Il diritto penale è una branca del diritto pubblico che disciplina i fatti costituenti

reato246

. Vi è responsabilità penale quando per un fatto penalmente rilevante sia

possibile imputare tale fatto ad un determinato soggetto, ove sia accertato il nesso di

causalità e la colpevolezza. Alcuni concetti di seguito sommariamente riportati

possono essere utili al fine di inquadrare la responsabilità professionale dal punto di

vista penale, con una maggiore attenzione a due aspetti controversi: il nesso di

causalità, quale elemento oggettivo del reato, e la colpa, come elemento soggettivo,

entrambi riferiti all’ambito della responsabilità professionale dell’infermiere.

Nell’ambito della responsabilità penale, vi sono alcuni principi che è necessario

sottolineare preventivamente: i principi di legalità, tassatività e irretroattività della

legge penale, previsti dall’art. 25 Cost.247

e dagli articoli 1248

e 2249

c.p., salvo, in

quest’ultimo caso, l’applicazione retroattiva della legge penale più favorevole (art. 2

c.p. terzo comma).

Accanto a questi troviamo il principio personalistico della responsabilità penale

previsto dall’art. 27 Cost250

(la responsabilità penale è personale). Questo principio

246 G. Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale” Op. cit. p.3 247 Art. 25, cost. Nessuno può essere distolto dal giudice naturale precostituito per legge. Nessuno può essere punito se non in forza di una legge che sia entrata in vigore prima del fatto commesso. Nessuno può essere sottoposto a misure di sicurezza se non nei casi previsti dalla

legge . 248 Art.1 c.p. Nessuno può essere punito per un fatto che non sia espressamente preveduto come reato dalla legge, né con pene che non siano da essa stabilite . 249 Art.2 c.p. Nessuno può essere punito per un fatto che, secondo la legge del tempo in cui fu commesso, non costituiva reato. Nessuno può

essere punito per un fatto che, secondo la legge posteriore, non costituisce reato; e, se vi è stata condanna, ne cessano l’esecuzione e gli effetti penali. Se la legge del tempo in cui fu commesso il reato e le posteriori sono diverse, si applica quella le cui disposizioni sono più

favorevoli al reo, salvo che sia stata pronunciata sentenza irrevocabile. Se si tratta di leggi eccezionali o temporanee, non si applicano le

disposizioni dei capoversi precedenti. Le disposizioni di questo articolo si applicano altresì nei casi di decadenza e di mancata ratifica di un decreto-legge e nel caso di un decreto-legge convertito in legge con emendamenti. 250 Art. 27, cost. La responsabilità penale è personale. L’imputato non è considerato colpevole sino alla condanna definitiva. Le pene non

possono consistere in trattamenti contrari al senso di umanità e devono tendere alla rieducazione del condannato. Non è ammessa la pena di morte, se non nei casi previsti dalle leggi militari di guerra.

116

non deve indurre a pensare che non possa esservi concorso di colpa tra più persone nel

realizzasi di un evento delittuoso, anzi, in campo sanitario, la responsabilità d’équipe o

la responsabilità di più sanitari che ebbero ad assistere il paziente, sono evenienze

molto frequenti. In questi casi, ciascuno risponderà personalmente delle proprie

decisioni e dei motivi della propria adesione a decisione di altri.

Infine, all’interno del principio di legalità, troviamo il divieto d’analogia, previsto

dall’art. 14251

delle disposizioni delle leggi in generale e dagli articoli 1 e 199 c.p.252

.

Passando al reato quale fatto umano a cui la legge ricollega una sanzione penale253

,

occorre precisare che in esso sono presenti un elemento oggettivo e uno soggettivo.

Nell’elemento oggettivo del reato si distinguono: la condotta, l’evento e il nesso di

causalità.

La condotta del soggetto attivo del reato può consistere in un’azione o in

un’omissione. In relazione alla condotta, si parla pertanto di reati commissivi e

di reati omissivi propri e impropri.

L’evento è il risultato di un’azione o di un’omissione, vale a dire la conseguenza

della condotta del soggetto. Sono reati di evento quelli ai quali la legge richiede

che a una data condotta segua anche un evento; l’evento può però non essere

presente, in tali casi si parla di reati di pericolo i quali si perfezionano con la

semplice condotta di un soggetto (es. somministrazione di medicinali guasti).

Il nesso di causalità è previsto dall’art. 40 del codice penale: attraverso il

riferimento all’evento-conseguenza il nostro legislatore ha inteso adottare, come

comunemente si ritiene, la teoria basata sul criterio della conditio sine qua non

(condizione essenziale ex art. 41 c.p.).

L’elemento soggettivo del reato è invece collegato ad un importante principio che

informa il diritto penale: il principio di soggettività, secondo il quale, per compiere un

reato, non è sufficiente che il soggetto commetta un fatto materiale, ma occorre che

questo fatto gli appartenga psicologicamente. Sussiste pertanto, ai fini della

251 Art. 14, preleggi Applicazione delle leggi penali ed eccezionali. Le leggi penali e quelle che fanno eccezione a regole generali o ad altre leggi non si applicano oltre i casi e i tempi in esse considerati . 252 Cassazione penale, sez. IV, 9 giugno 1981, Cass. pen. 1982, 1994. 253 G. Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale” Op. cit. p.129.

117

responsabilità penale, l’elemento psicologico del dolo, salvo le ipotesi, espressamente

previste dalla legge penale, di delitti colposi e preterintenzionali. Il dolo quindi si

caratterizza per la volontarietà della condotta offensiva e per la previsione di un evento

dannoso in conseguenza di quella condotta. Il codice penale, all’art. 43 c.p., prevede

che un reato è doloso, o secondo l’intenzione, quando l’evento dannoso o pericoloso,

che è il risultato dell’azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l’esistenza del

delitto, è dall’agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od

omissione.

Una fattispecie dolosa particolare che potrebbe presentarsi in ambito professionale è

quella del dolo eventuale. Tale fattispecie potrebbe ad esempio configurarsi nel

momento in cui un infermiere, a cui sia stato affidato un paziente, ometta di

somministrargli i farmaci prescritti (ad esempio a scopo compassionevole: ovvero

perché questi farmaci provocano al paziente malessere o perché contrario

all’accanimento terapeutico) rappresentandosi come altamente probabile l’evenienza

di una lesione personale e nonostante ciò accetti il rischio che si verifichi tale evento.

Naturalmente di seguito non verranno considerati i reati realizzati con dolo diretto;

si tratterà, invece, della tipica responsabilità professionale infermieristica che è quella

di natura colposa dalla quale può derivare il delitto di omicidio o di lesioni personali.

Venendo a discutere della responsabilità professionale di natura colposa l’art. 43 c.

p. prevede che la colpa si configura quando un determinato fatto-reato non è voluto

dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia (colpa

generica), ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline (colpa

specifica).

Per negligenza si intende un atteggiamento di trascuratezza, oppure una mancanza

di attenzione e accortezza, una mancanza di diligenza, ovvero una voluta omissione di

atti che si ha il dovere di compiere254

. Nell’ambito della professione infermieristica un

254

Cassazione Penale – Sezione IV, Sent. n. 8611 del 27/02/2008- Sussiste il reato di omicidio colposo in capo

agli infermieri di un ospedale per non avere prestato, nella loro qualità, idonea vigilanza durante le ore notturne

sui pazienti ricoverati ed in particolare sull’autore dell’aggressione mortale in danno del vicino di camera. Agli

infermieri non era stato contestato di avere agito con imperizia, non essendo tenuti ad una diagnosi che è

estranea alla loro competenza, ma di avere agito con negligenza, perchè se è vero che l'insorgenza della psicosi

acuta dissociativa è improvvisa, la imprevedibilità di tale stato riguarda le persone sane, non i soggetti affetti da

118

esempio può essere l’errore di somministrazione di un farmaco per disattenzione o

trascuratezza, oppure la mancanza di asepsi dovuta a superficialità durante una

procedura, evenienze che possono provocare al paziente un’infezione specifica dovuta

alla manovra non sterile255

.

Per imperizia si intende l’insufficiente preparazione, sia dal punto di vista teorico

sia della manualità, in relazione allo standard minimo che un soggetto dovrebbe avere

in relazione al proprio livello professionale. Si potrebbe definire imperito un

infermiere che difetta di quel minimo di abilità e di perizia tecnica che qualsiasi altro

infermiere è in grado di applicare nella prestazione eseguita. In tale senso si potrebbe

fare l’esempio di un infermiere che non conosce le tecniche necessarie per il

posizionamento di un catetere vescicale in modo sterile o che effettua la

broncoaspirazione di un paziente in ventilazione meccanica in modo difforme da

quanto previsto dalle tecniche assistenziali.

L’imprudenza è intesa come la scarsa cautela o temerarietà nel compiere atti

potenzialmente nocivi, senza pensare e prevedere, sulla base dell’esperienza generale e

della singola competenza eventuali complicanze. In altre parole, è caratterizzata da un

comportamento avventato, eseguito senza il necessario approfondimento valutativo256

.

In campo sanitario l’imprudenza può correlarsi all’imperizia, in quanto l’imprudenza

stessa può derivare da mancanza di conoscenze e preparazione professionale con una

sopravvalutazione delle proprie capacità professionali.

Il concetto di “colpa specifica” è invece strettamente correlato all’inosservanza di

leggi, regolamenti, ordini o discipline, vale a dire di tutte quelle regole codificate che

mirano ad evitare la realizzazione di un evento dannoso. Rientrano in questa

fattispecie l’inosservanza di una norma di comportamento professionale, prefissata

dallo stesso codice deontologico o da altre codificazioni professionali condivise ed

accettate dalla professione infermieristica, come linee guida, raccomandazioni,

protocolli, ecc..

disturbi di tipo psichico, che palesano irrequietezza. - Cassazione Penale – Sezione IV, Sent. n. 8611 del

27/02/2008 255 Benci L. La responsabilità giuridica e deontologica della professione infermieristica nelle infezioni ospedaliere in I quaderni

dell’infermiere n. 3 Luglio 2002 Supplemento della rivista l’Infermiere n. 7/8-02 edito dalla federazione nazionale IPASVI 256 Cazzaniga A. Compendio di medicina legale e delle assicurazioni op. cit. p. 556.

119

In questa nuova prospettiva, sempre di più divengono elementi nodali la

competenza e l’integrazione professionale, strettamente correlate alla responsabilità e

allo sviluppo della crescita professionale.

Accanto ai delitti di natura dolosa o colposa esiste la preterintenzione, figura di

reato particolare, in quanto prevista solo per l’omicidio ex art. 584 c.p. e per l’aborto.

L’omicidio preterintenzionale si verifica quando il soggetto che compie il reato

vuole compiere un reato minore (lesioni o percosse) e da questo suo comportamento

deriva, come conseguenza non voluta, la morte della persona. In ambito sanitario la

giurisprudenza ha ritenuto che de iure condito, e fino a quando non verrà introdotta nel

nostro sistema penale una norma che sanzioni specificamente l’intervento medico

senza previo consenso del paziente, in ossequio ai principi di stretta legalità e

tassatività della fattispecie penale, non può considerarsi integrata la fattispecie di cui

all’art. 584 c.p. (o di cui all’art. 582 c.p.), ogniqualvolta il medico abbia eseguito

l’intervento chirurgico (ovviamente fuori dei casi in cui sia operante lo stato di

necessità) in assenza del consenso del paziente e ne sia derivato un esito infausto, pur

essendo stato l’intervento condotto e portato a termine secondo le regole dell’arte257

.

Sussiste pertanto la responsabilità quando vi è l’elemento psicologico del dolo o, nei

casi espressamente previsti dalla legge penale, della colpa o della preterintenzione.

Nell’ambito della responsabilità professionale la condotta colposa è di gran lunga

più frequente e importante della condotta dolosa.

Connotazioni particolari assume nel nostro ordinamento la colpa del sanitario, dal

momento che per questa si è posto nella pratica uno specifico dilemma: il

professionista - in sede di giudizio penale - deve essere chiamato a rispondere solo nel

caso ricorra la colpa grave ex art. 2236 c.c.258

, vale a dire quando il comportamento sia

257 Corte assise Firenze 18 ottobre 1990 in Riv. it. Med. Legale 1991, 1333. - Cassazione penale sez. V, 21 aprile 1992 in Cass. pen. 1993, 63 nota (MELILLO) in senso difforme Tribunale Palermo, 31 gennaio 2000 in Foro it. 2000,II, 441 nella specie, è stata disposta

l’archiviazione del procedimento penale instaurato nei confronti di un chirurgo il quale, avendo ottenuto da una paziente affetta da

carcinoma alla colecisti il consenso all’inserimento di un impianto di pompa chemioterapica endoarteriosa, mutava nel corso dell’intervento il programma operatorio iniziale, asportando una grossa massa neoplastica estesa a diversi organi vitali, con conseguente decesso della

paziente per complicanze postoperatorie. 258 Art. 2236 c.c. Responsabilità del prestatore d’opera. Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.

120

incompatibile con il livello minimo di cultura e di esperienza, indispensabile per

l’esercizio della professione sanitaria259

?

Inizialmente la giurisprudenza aveva statuito che la sussistenza della colpa

professionale del sanitario dovesse essere valutata con larghezza e comprensione,

poiché non era previsto un metodo obbligatorio di indagine e di cura. A tal fine,

acquistava rilevanza penale l’errore grossolano che dipendeva dall’ignoranza dei

principi elementari, i quali rappresentavano il livello minimo di cultura e di

preparazione medica, esigibile dal professionista sanitario. Successivamente, il criterio

di imputazione penale è stato ricavato dall’art. 2236 c.c. (colpa grave), il cui contenuto

era inteso nel senso dato dalla prima giurisprudenza; vale a dire che l’art. 2236 c.c. era

riferibile alla diligenza, alla prudenza e alla perizia, escludendo dal campo di

applicazione la colpa lieve260

.

In seguito la stessa giurisprudenza ha affermato che la limitazione della

responsabilità professionale ai soli casi di dolo o colpa grave a norma dell’art. 2236

c.c. si applica alle sole ipotesi che presentino problemi tecnici di particolare difficoltà

(perché trascendono la preparazione media o perché non sono stati ancora studiati a

sufficienza, ovvero dibattuti con riguardo ai metodi da adottare) e, in ogni caso, tale

limitazione di responsabilità attiene esclusivamente all’imperizia, non all’imprudenza

e alla negligenza, con la conseguenza che risponde anche per colpa lieve il

professionista che provochi un danno per omissione di diligenza ed inadeguata

preparazione; la sussistenza della negligenza va cioè valutata in relazione alla specifica

diligenza richiesta al debitore qualificato dall’art. 1176. comma 2, c.c.261

.

La giurisprudenza contemporanea ha invece in parte mutato l’orientamento

stabilendo l’esclusione dell’art. 2236 c.c. (colpa grave) dall’ambito penale. Infatti, la

disposizione in questione, costituendo una norma eccezionale di carattere civilistico,

non può essere applicata in ambito penale in virtù del divieto d’analogia previsto

dall’art. 14 delle disposizioni delle leggi in generale. Infatti la giurisprudenza di

259 Cassazione penale, sez. IV, 19 febbraio 1981, Cass. pen. 1982, 1171. 260 Cassazione penale, sez. IV, 9 giugno 1981 in Cass. pen. 1982, 1994. - Cassazione penale, sez. VI, 15 febbraio 1978 in Cass. pen. 1980, 1559.

121

legittimità, alla quale si affianca anche buona parte di quella di merito, ritiene che

l’applicazione dell’art. 2236 c.c. in diritto penale sia previsto solo come criterio per

la determinazione della pena (art. 133 c.p.) o come circostanza aggravante (art. 61 n.

3 c.p.), ma in nessun caso per determinare la stessa sussistenza dell’elemento

psicologico del reato: il minor grado di colpa non può, quindi, avere mai efficacia

scriminante262

.

Pertanto, la soluzione a cui pare essere pervenuta la più recente giurisprudenza è nel

senso che, per l’affermazione della responsabilità del professionista, valga la disciplina

generale sulla colpa, senza nessuna restrizione particolare, salva la valutazione della

speciale difficoltà della prestazione quale indice di un minor grado di colpa, in sede di

comminazione della pena. Arrivando così ad utilizzare nell’ambito penale un criterio

più rigoroso di quello utilizzato impiegato per la responsabilità civile consentendo, in

ultima analisi, che un fatto civilmente lecito, possa essere giudicato, illecito

penalmente263

.

Cercando di definire in modo più preciso la colpa professionale dell’infermiere, è

possibile affermare che essa consiste nello scostarsi dagli standard tecnico-

professionali che la comunità professionale assegna a ciascuna disciplina e

relativamente a ciascun atto terapeutico chiesto dalle evenienze concrete. Infatti, così

agendo, l’infermiere pone in essere una azione “socialmente inadeguata”, in quanto

essa non sarà accettata come realmente “infermieristica” dalla collettività ma, per

differenza necessaria, come una “comune” condotta di reato, proprio perché il suo

autore si è scostato dalle regulae artis. E poiché la nozione normativa di “colpa”

desumibile dall’art. 43 c.p. esplicitamente si riferisce a condotte attuate per

imprudenza, negligenza, imperizia, o inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e

discipline, è evidente come ciascuna di queste modalità di comportamento vada

261 Cassazione civile, sez. III, 10 maggio 2000 in Riv. It. Med. Leg. 2001 p. 1137; Cassazione penale, sez. IV, 30 novembre 1982 in Riv. pen.

1983, 872 - Cassazione penale, sez. IV, 11 marzo 1983, in Giust. pen. 1984, II,227; Cassazione Civile Sez. III, Sentenza n. 9085 del 2006;

Corte d’Appello di Milano, Sez. II, Sent. del 07/06/2007 262 Margiocco M. Profili generali di responsabilità penale a carico dell’infermiere professionale Atti XX Congresso Nazionale Aniarti

Rimini, 15 - 16 - 17 novembre 2001- Cassazione penale sez. IV, 1 ottobre 1999 Dir. pen. e processo 2001, 469 nota (VALLINI); -

Cassazione penale sez. IV, 29 settembre 1997, n. 1698 Riv. it. medicina legale 2000, 615 - Cassazione penale sez. I, 10 maggio 1995, n. 5278 Riv. it. medicina legale 1998, 568 - Cassazione penale sez. IV, 29 settembre 1997, n. 1693 Riv. pen. 1998, 358 - Cassazione penale

sez. IV, 21 novembre 1996, n. 2307 Studium Juris 1997, 546. 263 Bilancietti M L’evoluzione della responsabilità medica e l’evoluzione del rischio sanitario in Riv. Diritto delle professioni sanitarie 4/02 p. 259.

122

correlata ai corrispondenti standard (protocolli, linee guida, Evidence Based Nursing)

elaborati dalla comunità professionale in un certo momento storico, onde valutare di

volta in volta se l’infermiere si sia scostato dall’area d’immunità riconosciuta alla sua

arte, oppure se abbia commesso un reato comune di lesioni o di omicidio colposo.

Continuando nella disamina dei concetti nell’ambito della responsabilità

professionale in campo sanitario, un aspetto problematico è legato ad un elemento

fondamentale del reato: si tratta del nesso di causalità materiale e giuridica tra la

condotta (o azione) volontaria e l’evento di danno.

Il principio è positivamente sancito all’art. 40 c.p., per cui nessuno può essere

punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o

pericoloso, da cui dipende l’esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione

od omissione. In altri termini, quando ricorre un caso di responsabilità professionale,

prima si deve appurare se la condotta dell’infermiere sia stata causalmente efficiente

nel produrre il danno al paziente; quindi si accerta se tale condotta configuri un

comportamento colposo. Il delitto commissivo - notoriamente - si esplicita tramite la

violazione di quelle norme giuridiche e professionali che prescrivono l'osservanza di

divieti: si tratta, in altri termini, di reati di evento che si realizzano in conseguenza di

una condotta attiva causalmente correlata al danno alla salute del paziente.

Chiaramente non sempre quando vi è un danno per il paziente vi è una responsabilità

professionale del sanitario. In tal senso il tribunale di Genova ha ritenuto che, secondo

un rapporto di causa ed effetto, non sono collegabili, a negligenza, imprudenza,

imperizia del personale addetto alla diagnosi ed alla terapia del caso, i danni alla mano

e avambraccio lamentati da una paziente, che era stata precedentemente sottoposta a

mastectomia,, in conseguenza di uno stravaso di farmorubicina in occasione di terapia

endovenosa. Lo stesso Tribunale ha ritenuto "pressoché dirimente al fine di accertare

una reazione infiammatoria legata alla potenziale pericolosità del farmaco e non ad

un’errata manovra del personale addetto, il fatto che si è verificata una reazione

flebitica con sclerosi della vena superficiale dell'arto superiore sinistro, interessata in

Riv. Di Diritto dell professioni.

123

gran parte del suo decorso, anche molto a monte rispetto al punto di somministrazione

del farmaco"264

.

In relazione alle diverse concause che possono intervenire nel verificarsi di un

evento, l’art. 41 c.p. prevede che le cause preesistenti, simultanee o sopravvenute alla

condotta umana, anche se da essa indipendenti, non facciano venire meno la

responsabilità penale del soggetto considerato, facendo parziale eccezione solo per le

cause sopravvenute “da sole sufficienti a determinare l’evento”.

Il 2° comma dello stesso articolo 40 c.p. prevede che “Non impedire un evento, che

si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”; questa è l’ipotesi

generale del delitto omissivo improprio. La dottrina penalistica più moderna ravvisa il

fondamento e i limiti di operatività di questa fattispecie nel fatto che un soggetto si

trovi in una posizione di garanzia nei confronti di determinati valori da tutelare; nel

caso dell’infermiere si tratta ovviamente dei valori della vita e dell’integrità fisica del

paziente. Per quanto riguarda l’infermiere questa posizione si fa ancora più cogente

visto che egli è tenuto alla prestazione anche da un’altra norma penale quale quella

prevista dall’art. 591 c.p.

Chiaramente, emergono sostanziali difficoltà nel costruire un modello di

“causalità” che, dal punto di vista naturalistico, è del tutto anomalo, poiché deve

istituire un rapporto causale fra un evento realmente accaduto e una mancata azione

del soggetto265

. Nell’ambito dei reati omissivi, la condotta comandata, o esigibile

concretamente, deve inserirsi nel decorso causale già attivo e deve essere capace nel

concreto di impedire l’evento vietato (es. lesioni, morte ecc...).

La causalità omissiva, pertanto, non può essere presunta né data per scontata, ma va

individuata attraverso un giudizio ipotetico che, partendo dall’evento, lo suppone

cagionato, ove si accerti che esso - senza l’omissione colpevole - non si sarebbe

verificato; così che, se il processo logico perviene alla conclusione che l’azione

doverosa (omessa) sarebbe valsa (secondo una valutazione probabilistica) ad impedire

264 Tribunale di Genova Sez. II, sentenza Depositata in Cancelleria il 9 giugno 2006 265 Barni M. Il rapporto di causalità materiale in medicina legale Giuffrè Editore 1995 seconda edizione p. 113.

124

l’evento stesso, si stabilisce il nesso causale in base alla clausola generale di

equivalenza266

.

In tal senso, si è ritenuto che sussista la responsabilità per colpa degli infermieri

addetti all’assistenza anestesiologica, laddove omettano di controllare le

apparecchiature e il materiale necessario per l’anestesia generale, nonché la regolarità

del funzionamento degli apparecchi di respirazione automatica, se vi è

somministrazione di protossido di azoto, anziché di ossigeno, nel corso di un

intervento chirurgico a causa dell’inversione di innesto di tubi portanti i detti gas,

anche se l’inversione è stata materialmente effettuata da altri.267

Su questo punto il nuovo assetto normativo, se da un lato amplia l’autonomia e la

responsabilità dell’infermiere, dall’altro comporta sempre di più, per chi opera in

determinati ambiti quali la sala operatoria, i reparti di terapia intensiva e l’emergenza

territoriale, la necessità di possedere la competenza specifica per garantire il corretto

funzionamento delle apparecchiature mediche utilizzate e di essere in grado di

interpretare i segnali da esse provenienti.

Nell’eventualità in cui, nonostante la carenza di preparazione l’infermiere

professionale abbia utilizzato ugualmente l’apparato, potrà essere chiamato a

rispondere per eventuali danni arrecati al paziente in quanto titolare, rispetto

all’utilizzo di questi strumenti, di una posizione di garanzia della salute del paziente.

Doveri di vigilanza a carico dell’infermiere si pongono, comunque, anche rispetto

agli operatori di supporto, laddove l’art. 1 punto f) del D.M. 739/94 (profilo

professionale), stabilisce che l’infermiere “per l’espletamento delle funzioni si avvale,

ove necessario, dell’opera del personale di supporto”. È evidente che l’infermiere,

ove si avvalga dell’opera del personale di supporto, rimane sempre la figura

responsabile, poiché non vi può essere assunzione di responsabilità da parte del nuovo

soggetto di fatto preposto all’adempimento. Non vi sono, infatti, i presupposti

necessari per una delega 268

del genere, per cui gli operatori tecnici espletano i loro

266 Cassazione penale sez. V, 1 settembre 1998, n. 10929 in Giust. pen. 1999,II, 275 vedi anche Fineschi V. Responsabilità medica per omissione: malintesi e dubbi in tema di nesso di causalità materiale Riv. it. Med. Legale 2000, 278. 267 Cassazione penale, sez. IV, 4 novembre 1983, Cass. pen. 1986, 283. 268 L. Benci L’operatore socio sanitario: autonomia, rapporti con i professionisti e responsabilità giuridica. Riv. Diritto delle Professioni Sanitarie 2001; 4.(3):219-234.

125

compiti sotto la diretta responsabilità della capo sala, ovvero, in sua assenza,

dell’infermiere di turno269

.

Questo dovere di vigilanza sussiste anche nei confronti degli studenti infermieri. In

questo senso sono state ritenute responsabili di omicidio colposo un’infermiera

professionale e un’allieva infermiera per la morte di due neonati a cui l’allieva aveva

somministrato per errore un’infusione contenente dosi eccessive di cloruro di potassio.

Il Tribunale di Firenze ha ritenuto che l’infermiera fosse la principale responsabile

dell’accaduto, in quanto avrebbe dovuto controllare più da vicino e più attentamente

l’allieva durante la preparazione della fleboclisi. Di contro, l’allieva versa in colpa,

seppure di grado inferiore, in quanto doveva fare controllare dall’infermiera che tutto

fosse stato preparato a regola d’arte270

.

Sempre in tema di causalità ove, vi siano due omissioni succedutesi nel tempo e

anche per l’omissione del successore si produca l’evento, lo stesso avrà due

antecedenti causali, non potendo la seconda omissione configurarsi come fatto

eccezionale, sopravvenuto, sufficiente da solo a produrre l’evento271

.

A questo riguardo, la Suprema Corte non ha ritenuto l’errore di fatto, indotto dal

medico (prescrizione errata di farmaci e mancato controllo della terapia nei giorni

successivi), quale causa esimente della responsabilità dell’infermiere, poiché

quest’ultima, avuto il dubbio sulla esattezza della prescrizione ha omesso di segnalare

l’incerta prescrizione. Pertanto, rispetto all’omissione addebitata al medico, il

comportamento omissivo dell’infermiera è stato configurato come il secondo

antecedente causale dell’evento, in virtù del fatto che un comportamento diligente

avrebbe dovuto e potuto impedire l’evento272

.

Allo stesso modo, la Sesta Sezione Penale della Corte di Cassazione, ha ritenuto che

l’omissione da parte dell’infermiere subentrato nel turno successivo non valga ad

escludere la rilevanza causale della precedente omissione, confermando la condanna

per omicidio colposo inflitta a tre infermieri del pronto soccorso del Policlinico di Bari

269 Vedi Legge 8 gennaio 2002, n. 1 - DPR 384/90 art. 40 D.M. 295/91 Accordo tra i Ministeri della salute, del Lavoro, delle Politiche sociali, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n.51, del 3 marzo 2003

270 Tribunale di Firenze, sentenza 23 marzo 1981. In Benci L. Le professioni sanitarie (non mediche) aspetti giuridici, deontologici e

medico-legali op. cit. p.154. 271 Cassazione penale sez. IV, 1 ottobre 1998, n. 11444 in Ced Cassazione 2000.

126

che si erano limitati a passarsi la consegna invece di avvisare con il citofono il medico

internista - come era stato loro detto di fare dal medico di guardia impegnato in altra

visita - lasciando così senza cure né assistenza un marinaio di leva, che aveva riportato

un trauma cranico e creduto erroneamente ubriaco dagli infermieri273

.

È evidente che il rapporto di causalità deve essere basato sul criterio dell’idoneità

concreta della condotta ad impedire l’evento dannoso o pericoloso.

Accanto al concetto della probabilità vi sono quelli della prevedibilità274

e

prevenibilità delle conseguenze dannose275

. In virtù di ciò si può affermare che

l’infermiere risponde penalmente nell’ipotesi in cui poteva prevedere e prevenire il

fatto-reato, quale conseguenza della sua condotta, in base alle regole di generalizzata

esperienza (leggi scientifiche o statistiche di copertura o criterio dell’id quod

plerumque accidit).

Nel codice deontologico degli infermieri, si rafforza sempre più il ruolo attivo e

propositivo dei sanitari, i quali non possono limitarsi ad adottare cautele scaturenti da

consolidati usi sociali, ma sono tenuti a formulare di volta in volta un rinnovato

giudizio di prevedibilità ed evitabilità, al fine di testare la persistente validità della

regola di condotta che dovrebbe essere osservata.

In tale senso, vi potrebbe essere responsabilità professionale per l’insorgenza di

lesioni cutanee (in particolare quelle collegate all’allettamento prolungato), in virtù di

una specifica responsabilità degli infermieri prevista dal D.M. 739/94, il quale indica

l’infermiere come l’operatore sanitario ... responsabile dell’assistenza generale

infermieristica”. È ciò, qualora si accertasse un nesso di causalità tra un

comportamento omissivo (mancata o errata applicazione dei presidi antidecubito, dei

protocolli di medicazione, aderenza a linee guida di società scientifiche accreditate,

272 Cassazione penale sentenza n. 1878 2000 in Riv. Dir. Prof. Sanitarie 2001 n. 4 p. 41 e segg. 273 Cass. Penale sez. IV 02-03-2000 n. 9638. 274 Utile a riguardo riportare la seguente decisione della corte di appello di Bari la quale statuisce che “al di fuori del concetto della

prevedibilità non vi è possibilità per un giudizio di colpevolezza, perché solo in relazione alla possibilità di prevedere ciò che non si è preveduto, si può imputare al soggetto agente di fatto di aver tenuto una condotta diversa, onde evitare la causazione dell’evento lesivo.

L’attributo di negligente, imprudente e imperito, che si dà alla condotta colposa dell’agente, postula nel soggetto attivo la possibilità di

prevedere l’evento lesivo, perché nell’ipotesi in cui, malgrado l’attenzione, la diligenza e la prudenza, l’individuo non abbia potuto prevedere l’evento nel senso più assoluto, la condotta non può più qualificarsi colposa. Diversamente la responsabilità per colpa si tramuterebbe in

responsabilità oggettiva, venendosi così a distruggere il fondamento del diritto penale, che è quello della colpevolezza morale, ed avvilendo

la responsabilità in un rapporto materiale e meccanico tra azione ed evento “Corte d’appello di Bari 26.01.1981” IL Foro Italiano 1981, II, 167.

127

cambi posturali) e l’insorgenza delle lesioni stesse276

-277

. Il nesso causale può, secondo

la Suprema Corte, essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale

condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica

(universale o statistica)278

, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal sanitario la

condotta doverosa impeditiva dell’evento hic et nunc, l’evento lesivo non si sarebbe

verificato, ovvero si sarebbe inevitabilmente verificato, ma (nel quando) in epoca

significativamente posteriore o (per come) con minore intensità lesiva279

.

Sempre in tema di causalità, si segnala una sentenza della Cassazione penale del 12

luglio 1991, la quale è stata fonte di discussione. La Corte ha ritenuto, che “sussiste

sempre il rapporto di casualità anche qualora l’esatta e tempestiva opera del sanitario

avrebbe potuto evitare l’evento, non già con certezza o elevate probabilità, ma solo

con probabilità apprezzabili nella misura del trenta per cento”280

. Si è affermato che la

citata sentenza del 1991 abbia voluto “compensare il difetto di rilevanza causale con

l’elevato grado di colpa”, ritenendone insostenibile l’assunto281

.

Vista la ondulante giurisprudenza recentemente la stessa Corte a sezioni unite ha

sentenziato che non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di

probabilità espresso dalla legge statistica, la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria

sull’esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso

concreto, sulla base della circostanza del fatto e dell’evidenza disponibile. Dall’esito

del ragionamento probatorio, che abbia altresì escluso interferenze di fattori alternativi,

275 Pretura Milano, 25 gennaio 1999 Foro ambrosiano 2000, 149 (s.m.)- Cassazione penale sez. IV, 21 novembre 1996 Riv. it. medicina

legale 1998,1167 (s.m.) Cassazione penale sez. IV, 19 dicembre 1996, n. 578 Riv. it. medicina legale 1999, 338 (s.m.) 276S. Fucci “La responsabilità nella professione infermieristica - Questioni e problemi giuridici” Op. cit. p. 27 -- Gobbi P. Responsabilità professionali e competenza specifica degli operatori nella prevenzione e nel trattamento delle complicanze cutanee dell’allettamento

prolungato Abstract Riv. L’infermiere Federazione nazionale IPASVI N. 4 aprile 2002.- Vedi anche Benci L. La responsabilità per l’omessa

cura delle piaghe da decubito in Riv Diritto Professioni Sanitarie, 1999; 2(1): 42-45 277 Il Tribunale di Roma con sentenza n. 316/2004 ha riconosciuto la responsabilità diretta dei sanitari e dell’ospedale per l’insorgenza delle

piaghe da decubito nei malati ospedalizzati, condannando l’ospedale San Giovanni e il primario del reparto al risarcimento dei danni- Tratto

da “Salute Europa on line”, il quotidiano di informazione scientifica, culturale e farmacologica indirizzo: www.saluteeuropa.it/news/2004/02/0216003.htm. 278 Sono leggi generali di copertura sia le leggi universali, che sono in grado di affermare che la verificazione di un evento è

invariabilmente accompagnata dalla verificazione di un altro evento, sia le leggi statistiche che si limitano, invece, ad affermare che il verificarsi di un evento è accompagnato dal verificarsi di un altro evento soltanto in una certa percentuale di casi, sicché il giudice che si

avvalga del modello della sussunzione sotto leggi statistiche il giudizio deve essere altamente probabile e rapportato al momento della

commissione del fatto (giudizio ex ante) Corte Suprema di Cassazione Sezioni Unite Penali udienza 10 luglio 2002 n. 27 Reg. Gen. N. 37809/00 vedi anche Barni M. Il rapporto di causalità materiale in medicina legale op. cit. p. 51. 279 Sull’accertamento della causalità omissiva nelle sentenze di responsabilità medica intervengono le sezioni unite della corte di cassazione

in Riv. Diritto delle Professioni Sanitarie 4/02 pag. 310-311. 280 Cassazione penale sez. IV, 12 luglio 1991,Cass. pen. 1992, 2104 vedi anche Tornatore M., In tema di colpa medica omissiva (nota a

sent. Cass., Sez. IV, 12 luglio 1991, Leone e altro), Giur. it. 1992,II,413. 281 Tale impostazione alla soluzione della problematica de qua aprirebbe le porte alla responsabilità oggettiva (versari in re illicita), prescindendo dall’elemento psicologico (dolo o colpa).

128

deve quindi risultare giustificata e processualmente certa la conclusione che la

condotta omissiva è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con “alto o elevato

grado di credibilità razionale” o “probabilità logica”.

L’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla

ricostruzione del nesso causale (quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza

disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva rispetto ad altri

fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo), comportano la neutralizzazione

dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio282

. Tale autorevole

giurisprudenza attenua il principio basato su valutazioni di natura probabilistica con la

prova controfattuale e il soggettivo convincimento del giudice.

Dall’orientamento sopracitato consegue che sia da escludere la responsabilità penale

dell’infermiere, qualora sussista il dubbio circa l’idoneità o l’attitudine della condotta

alternativa a prevenire l’evento dannoso o pericoloso (in dubio pro reo).

In ambito penale la punibilità é esclusa in presenza di una delle cause di

giustificazione previste dalla legge penale (consenso dell’avente diritto ex art. 50 c.p.;

l’esercizio di un diritto o l’adempimento di un dovere ex art. 51 c.p.283

; lo stato di

necessità ex art. 54 c.p.).

Rispetto all’ipotesi del consenso dell’avente diritto bisogna precisare che non è

giuridicamente valido il consenso allorché sia diretto a richiedere o ad assecondare la

lesione di beni indisponibili quali la vita o l’integrità fisica; salvo determinate

eccezioni.

È interessante soffermarsi per un breve approfondimento dello stato di necessità ex

art. 54 c.p., il quale prevede che non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi

stato costretto dalla necessità di salvare sè od altri dal pericolo attuale di un danno

grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti

evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.

282 Corte Suprema di Cassazione Sezioni Unite Penali sentenza n. 30328 del 11 settembre 2002 in Riv. Diritto delle professioni sanitarie 4/02

p. 299. 283 Art. 51c.p . Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere. — L’esercizio di un diritto o l’adempimento di un dovere imposto da una norma giuridica o da un ordine legittimo della pubblica autorità, esclude la punibilità. Se un fatto costituente reato è commesso per ordine

dell’Autorità, del reato risponde sempre il pubblico ufficiale che ha dato l’ordine. Risponde del reato altresì chi ha eseguito l’ordine, salvo

che, per errore di fatto, abbia ritenuto di obbedire ad un ordine legittimo. Non è punibile chi esegue l’ordine illegittimo, quando la legge non gli consente alcun sindacato sulla legittimità dell’ordine.

129

In tale situazione, l’infermiere è costretto a porre in essere determinate manovre,

anche al di fuori di quelle previste dallo specifico professionale purché tecnicamente

preparato a ciò e perché a fronte dello stato di necessità non regge altro argomento284

.

Naturalmente il ricorso allo stato di necessità richiede l’esistenza di tutti i requisiti

previsti dalla legge e, dunque, l’attualità del pericolo di un danno grave alla persona e

l’assenza di contributi nella causazione del pericolo, l’altrimenti evitabilità del

pericolo, l’equivalenza(o prevalenza) del bene salvato rispetto a quello sacrificato285

.

Quello dell’accertamento dell’attualità del pericolo è invero il problema centrale

nell’applicazione dello stato di necessità in questi casi. Si osserva che tutti gli elementi

valutativi del pericolo devono sussistere al momento della valutazione che così risulta

essere fatta "ex ante". L’attualità del pericolo postula la necessità che nella fattispecie

concreta ricorra una rilevante possibilità del verificarsi dell’evento e, dunque, non

l’assoluta immediatezza tra la situazione di pericolo e l'azione necessitata. Nel

momento dunque in cui l'agente pone in essere il fatto costituente reato, deve esistere,

secondo una valutazione "ex ante" che tenga conto di tutte le circostanze concrete e

contingenti di tempi e di luogo, del tipo di danno temuto e della sua possibile

prevenzione, la ragionevole minaccia di una causa imminente e prossima del

danno286

. E’ opportuno precisare che bisogna distinguere fra interventi urgenti, nel

senso della loro assoluta improrogabilità pena il rischio per la vita o di un danno grave

alla persona; necessari, ovvero prorogabili solo per pochissimo tempo,ma la cui

omissione comporta pericoli per la vita; di elezione, ossia non necessari né urgenti ma

solo migliorativi delle condizioni di salute del paziente. Solo per gli interventi urgenti

e necessari si ritiene applicabile la scriminante dello stato di necessità di cui alla norma

dell’art. 54 c.p.

Laddove però la situazione di incapacità sia stata determinata dalla condotta del

sanitario (medico o infermiere) ed essa stessa influisce sulla situazione di pericolo, la

scriminante de qua non potrà essere invocata per il dettato dello stesso art. 54 c.p. che

284 L. Scalambra - L. Nanetti “La responsabilità operativa dell’infermiere professionale” Dif. Soc. 3:47,1986. 285 G. Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale” Op. cit. p. 257 e segg. 286Cassazione penale sez. I, 2 giugno 1988, in Giust. pen. 1990, II,29 (s.m.).

130

richiede, appunto, che il pericolo di danno non sia stato determinato da chi invoca

l’applicazione della scriminante stessa287

.

Con riguardo poi all’altro elemento della fattispecie consistente nella non altrimenti

evitabilità del pericolo, l’intervento posto in essere deve apparire come unica

condotta, nelle circostanze del caso concreto, in grado di fronteggiare il pericolo. Con

questa regola si vuole ulteriormente stringere il campo di operatività della norma che

non dimentichiamolo può sacrificare beni di pari o inferiore valore rispetto a quelli

salvati.

Infine bisogna precisare che è necessario che non vi sia sproporzione di mezzi

impiegati, sia in termini di tempo che di metodica, rispetto al pericolo attuale da

scongiurare; si risponde altrimenti del reato previsto dall’art. 55 c.p. vale a dire

eccesso colposo nella commissione del fatto scriminante. Fuori da questi presupposti,

le eventuali azioni poste in essere dall’infermiere che esulano dallo specifico

professionale tornano ad essere reato (ex art. 348 c.p.).

È chiaro che saranno esclusi, quindi, dall’ambito della responsabilità penale tutti

quei comportamenti dell’infermiere che, seppur abbiano creato delle lesioni, o peggio

ancora, la morte del paziente, siano frutto di caso fortuito o in ogni caso, non siano

riferibili direttamente a colpa.

Da ciò che si è finora detto si evince che la responsabilità penale dell’infermiere è in

discussione solo laddove vi siano state lesioni o morte del paziente, giacché il

comportamento negligente in senso lato, ma che non abbia avuto conseguenze lesive,

non ha rilievo penalistico in sé, ma potrà rilevare solo eventualmente a fini civilistici

(se vi è stato comunque un danno) o amministrativo-disciplinari.

2.3.1 Il principio dell’affidamento

Gli infermieri, come gli altri operatori sanitari, non operano da soli ma inseriti in un

gruppo professionale (équipe). La dottrina medico legale e la giurisprudenza hanno

287 Cassazione penale sez. IV 13 settembre 1988 n. 9213

131

elaborato per quest’ambito il principio dell’affidamento288

, il quale è idoneo ad

individuare le singole posizioni di garanzia esigibili dai partecipanti. Ciò comporta

che, dovendo ogni operatore svolgere un proprio compito, gli altri devono di norma

poter confidare che ciascuno si comporti secondo le regole precauzionali normalmente

riferibili al modello di agente proprio dell’attività che di volta in volta è in esame, ed

ognuno deve evitare unicamente i pericoli scaturenti dalla propria condotta, significa

semplicemente che di regola non si ha l’obbligo di impedire che realizzino

comportamenti pericolosi di terze persone altrettanto capaci di scelte responsabili289

,

perché solo in questo modo ciascun membro del gruppo è lasciato libero, nell’interesse

del paziente, di adempiere in modo qualificato e responsabile delle proprie

mansioni290

; Tutto ciò, salvo che non sussistano elementi concreti e riconoscibili tali

da rendere probabile il contrario.

Il principio dell’affidamento, si fonda sul presupposto che ogni consociato può

confidare sul corretto agire altrui.

Accanto a questa responsabilità (che si collega a quanto sopra detto in tema di

responsabilità penale diretta, ossia per il proprio agire), è stata individuata anche una

diversa posizione, in relazione al capo équipe individuato nella fattispecie concreta.

Quest’ultimo operatore si configura o nel medico, quando l’infermiere si trova in

posizione subordinata, o nell’infermiere, quando lo stesso si trovi in posizione sovra

ordinata rispetto ad altri operatori (personale di supporto).

In capo a tale figura sussiste un obbligo generale di sorveglianza come suo specifico

compito proprio in virtù del ruolo ricoperto avente come oggetto l’organizzazione e il

controllo dei soggetti che gli sono stati affidati , che va coordinato con il principio

dell’affidamento.

Per quanto riguarda l’infermiere, l’obbligo di sorveglianza è stato sancito

recentemente dallo stesso legislatore con la Legge 8 gennaio 2002, n. 1: nel quale ha

previsto questo potere-dovere per quanto riguarda l’attività del personale di supporto,

288 V. Fineschi, P. Fratti, C. Pomara “I principi dell’autonomia vincolata, dell’autonomia limitata e dell’affidamento nella definizione della responsabilità medica- Riv. It. Med. Legale 2001, 261- F. Mantovani - La responsabilità del medico- in Riv.. it. Med. Leg., 1980 p. 16; G.

Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale - Principio dell’affidamento e comportamento del terzo” Op. cit. p. 498. 289 Sentenza della Cassazione Penale n° 8006 del 26/05/99 Sez.IV. 290 Marinucci G. Marrubini G. Profili penalistici del lavoro medico-chirurgico d’equipe, Temi, 1968, 221-234.

132

là dove per l’operatore socio sanitario è previsto che lo stesso “collabora con

l’infermiere o l’ostetrica nelle attività assistenziale conformemente alle direttive del

responsabile dell’assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua

supervisione”291

. La giurisprudenza di merito ha avuto modo di affermare che pur se

la suddivisione delle mansioni del personale che effettua o coadiuva in un intervento

chirurgico non è codificata per legge, questa trova la sua espressione riconosciuta

come valida nella prassi chirurgica. In particolare, se i chirurghi compiono le attività

loro specificamente commesse, il compito dell'infermiere ferrista è quello di assistere

l'operatore fornendogli il materiale richiesto, sostituendo quello usato e

preoccupandosi di conteggiarlo per evitare la perdita dei pezzi. Seppure ciascun

componente l'équipe abbia il diritto di aspettarsi che ciascun altro compia con la

necessaria competenza e diligenza esattamente quello per cui è deputato, secondo la

prassi riconosciuta e secondo le istruzioni avute ad essa conformi (principio

dell'affidamento), resta comunque fermo il potere/dovere di controllo di chi, in un dato

momento, assume la qualifica di responsabile del gruppo o capo équipe cui incombe,

appunto, l'onere di effettuare attento controllo del campo operatorio alla fine o in

prossimità della fine dell'intervento292

Va però evidenziato che non è agevole determinare entro quali limiti fattuali

l’attività di supervisione sia concretamente esigibile, e quindi fonte di responsabilità,

dal momento che, di regola, ogni responsabile del gruppo ha anche un suo specifico

compito da svolgere.

La dottrina ha individuato in particolare due situazioni certe nelle quali vi è

responsabilità del capo èquipe e il principio dell’affidamento subisce delle eccezioni.

La prima è che la possibilità di poter fare affidamento nel comportamento diligente

di un terzo viene meno, innanzitutto, nei casi in cui particolari circostanze lascino

presumere che il soggetto su cui si fa affidamento non sia in grado di soddisfare le

aspettative dei consociati; in altri termini, nel caso in cui l’infermiere o il medico, in

presenza di anomalie evidenti, si rappresentino la pericolosità dell’altrui

291 Legge 8 gennaio 2002, n. 1 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 12 novembre 2001, n. 402, recante disposizioni

urgenti in materia di personale sanitario” art. 1 punto 8. 292 Tribunale di Monza sentenza del 04-11-2005

133

comportamento e non si attivino per eliminarla oppure abbiano l’obbligo di impedirla,

mediante un diligente controllo delle altrui scorrettezze, in virtù della propria

particolare posizione gerarchica”.

La seconda eccezione si riferisce alle ipotesi nelle quali l’obbligo di diligenza

s’innesta su di una «posizione di garanzia» nei confronti di un terzo incapace di

provvedere a se stesso: si pensi, ad esempio, all’infermiere che ha certamente l’obbligo

di impedire che il pazzo o demente a lui affidato compia azioni pericolose293

.

Viceversa, non si dovrebbe poter pretendere un monitoraggio continuo dell’attività

altrui, attività che impedirebbe di fatto al capo équipe di svolgere i suoi compiti

specifici e che farebbe venire meno il principio dell’affidamento, dovendo questo

soggetto rispondere sempre per l’errato comportamento altrui.

La Suprema Corte afferma, infatti, “che un medico del pronto soccorso, ma, il

principio va al di là, ovviamente, del pronto soccorso, che, in un certo momento, presti

la sua opera con la collaborazione di alcuni infermieri ai quali impartisca un ordine il

cui significato e la cui rilevanza siano inequivoci, può legittimamente fare affidamento

sull’esecuzione di quell’ordine …”294

L’altra faccia della medaglia è rappresentata dal fatto che, a fronte del potere-dovere

di direzione del capo-équipe, deve di norma escludersi l’esistenza di una generica

facoltà di contestazione da parte dei collaboratori in posizione subordinata. Ciò trova

limite sicuro nel caso in cui l’infermiere o il medico pretendano comportamenti

contrari alla normativa di carattere generale e alla “lex artis”, o vi siano dubbi concreti

sulla legittimità o correttezza dell’ordine: in tal caso, il subordinato dovrà, in caso di

dubbio, chiedere chiarimenti e, in caso di illegittimità palese, astenersi dalle direttive,

pena la sua diretta corresponsabilità295

. Bisogna dire però che restano ovviamente

293 F. Mantovani - La responsabilità del medico - in Riv.. it. Med. Leg., 1980 p. 16; G. Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale -

Principio dell’affidamento e comportamento del terzo” Op. cit. p. 498 - Per contro è stato assolto con formula piena dal reato ex art. 591 c.p.

un infermiere di un istituto psichiatrico che consentiva ad una paziente, poi suicidatasi, di uscire dal reparto in cui era ricoverata sul presupposto che non avesse previsto e voluto che la stessa si allontanasse liberamente dall’ospedale. Corte assise Belluno, 19 febbraio 1999

Riv. pen. 2000, 829. 294 Cass. Penale sez. IV 02-03-2000 n. 9638. 295 Cassazione penale, sez. VI, 28 settembre 1984, Giust. pen. 1986, II,450. Giur. it. 1986, II,114.- Vedi anche sentenza n. 709/2004 del 11

marzo 2004 Corte dei Conti,Sezione Giurisdizionale per la Regione Siciliana (fattispecie nella quale vengono condannati un medico di turno

e un infermiere professionale che nel corso di un intervento avevano tentato di rimuovere un corpo estraneo entrato nell'occhio sinistro della signora, spruzzandovi del liquido con una siringa munita di ago metallico che,a causa della pressione esercitata dallo stantuffo, si era

conficcato nell'occhio della signora. Pertanto, sono connotati da colpa grave il comportamento del medico , che quando diede la disposizione

di procedere al lavaggio oculare, avrebbe dovuto controllare le modalità di svolgimento dell'operazione dell’infermiere, e quindi impedire l'uso di un mezzo inadeguato ed estremamente pericoloso, sia il comportamento dell’infermiere che avrebbe dovuto assolutamente scartare

134

fermi i principi della responsabilità penale personale e della esigibilità in concreto

della condotta omessa (in caso contrario si affermerebbe responsabilità oggettiva), per

l’affermazione della colpa del subordinato, in altri termini va verificato e spiegato che

l’intervento correttivo, omesso, nel contesto operativo in cui gli operatori si trovavano

in quel dato momento era possibile296

.

Un importante spunto proprio su queste tematiche è stato offerto da una recente

sentenza della Corte di Cassazione (n. 1878/2000), la quale ha affermato che, in caso

di dubbi, l’infermiere deve intervenire presso il medico, non potendosi configurare

come un “mero esecutore delle prescrizioni mediche”: in difetto, egli potrà essere

ritenuto responsabile di eventi lesivi, per non aver compiuto quanto in suo potere per

impedire l’evento (art. 40 c.p. 2° co.). Nella fattispecie concreta la Suprema Corte

riteneva responsabile di omicidio colposo, insieme al medico, anche un’infermiera

professionale, la quale non si attivava a consultare il medico di fronte a dubbi sul

dosaggio, ritenendo infondata la strategia difensiva basata sul ruolo meramente

esecutivo dell’infermiere. In considerazione del fatto che “….interpretando la

circolare n. 28 del 1986 sull’applicazione delle fleboclisi, nel punto in cui è estesa la

responsabilità dell’infermiere professionale alla preparazione del flacone contenente i

farmaci prescritti dal medico, la Corte di merito ne ha desunto l’obbligo, a carico di

tale figura professionale, di attivarsi nel caso in cui si presentassero, come nel caso in

esame, dubbi sul dosaggio prescritto dal medico, al precipuo scopo di ottenerne una

precisazione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e a indurlo ad una

eventuale rivisitazione della precedente indicazione….”. Sempre nella stessa sentenza,

la Suprema Corte statuisce che “appare corretto ritenere esigibile, da parte

dell’infermiere professionale, che l’attività di preparazione del flacone non sia

prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico, non già per

sindacare l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamarne

l’attenzione sui dubbi avanzati a proposito del dosaggio in presenza di variazione del

l'uso della siringa con ago metallico e, comunque, avrebbe potuto anche rifiutarsi di intervenire atteso che non era dotato di una specifica

competenza e per di più in una struttura dove peraltro c'era un apposito reparto di oculistica. 296 Sentenza della Cassazione Penale n° 8006 del 26/05/99 Sez.IV.

135

farmaco, conseguendo proprio dal dovere dell’infermiere professionale, quindi,

l’obbligo di attivarsi in tal senso”.297

È chiaro che la responsabilità penale di un soggetto, anche nell’ambito di un lavoro

di gruppo, non esclude automaticamente che possano esservene altre. Infatti, le diverse

attività che siano contrassegnate da “colpa” e che abbiano portato ad un evento lesivo

del paziente, si sommano e non si elidono: ciascuno dei membri, pertanto, seppur

nell’ambito delle proprie competenze, risponderà comunque del fatto (lesioni o morte).

In tale senso in una sentenza di merito si è affermato che la responsabilità “per

l’abbandono di garze all’interno dell’addome del paziente, è da attribuire alle

concorrenti condotte colpose del chirurgo responsabile in prima persona della fase di

quel lavoro e dell’infermiere strumentista che ha per prassi chirurgica, tra le sue

mansioni specifiche, anche quella della conta delle pezze e dei ferri chirurgici”298

.

Questa tesi e decisamente condivisibile alla luce di una sempre maggiore

responsabilità degli infermieri anche se di recente la Suprema Corte ha avuto modo di

statuire che non può esservi dubbio che almeno il controllo della rimozione dei ferri

spetti all'intera equipe operatoria, e cioè ai medici, i quali hanno la responsabilità del

buon esito dell'intervento, non solo in relazione all'oggetto dell'operazione, ma altresì

per tutti gli adempimenti connessi, sicché è del tutto inaccoglibile l'argomento

secondo il quale il controllo successivo alla suturazione della ferita, e cioè quello

definitivo e tranquillizzante, sia devoluto al personale infermieristico, secondo una

prassi consolidata, avendo il personale paramedico, nel settore chirurgico, funzioni di

297 Cassazione penale sentenza n. 1878 2000 in Riv. Dir. Prof. Sanitarie 2001 n. 4 p. 41 e segg. - Cassazione penale sez. IV, 10 aprile 1998,

n. 7678 in Riv. it. Med. Legale 1999, 1341 vedi anche Cassazione penale sez. IV, 17 novembre 1999, n. 556 in Zacchia 2000, 358

(fattispecie nel quale l’assistente ospedaliero non è affatto quella di un mero esecutore di ordini; in particolare, là dove primario e assistente

condividono le scelte terapeutiche effettuate, entrambi ne assumono la responsabilità, mentre nel caso in cui l’assistente (o l’aiuto) non

condivide le scelte terapeutiche del primario, che non ha esercitato il potere di avocazione, è tenuto a segnalare quanto rientra nelle sue conoscenze, esprimendo il proprio dissenso; diversamente potrà essere ritenuto responsabile dell’esito negativo del trattamento terapeutico,

non avendo compiuto quanto in suo potere per impedire l’evento).

298 Pretura di Pavia: sentenza 10/03/99 - 23/04/99 N. 92 in Riv. Diritto delle professioni sanitarie 2/99 p. 141.- Cass. pen. Sez. IV, 06-10-2004, n. 39062- vedi anche Cass. pen. Sez. IV, 26-01-2005, n. 18568 dove - Correttamente è stato ravvisato a carico di tutti i componenti di

una équipe chirurgica (nella specie, il primario, due chirurghi e l'infermiere cosiddetto ferrista, addetto alla consegna e alla riconsegna dei ferri chirurgici), il reato di lesioni colpose gravi in danno di un paziente, che aveva riportato un laparocele, con indebolimento permanente

della funzione contenitiva della parete addominale, a cagione della condotta negligente tenuta dagli imputati, in cooperazione colposa tra

loro, i quali, per omessa vigilanza reciproca sull'utilizzo degli strumenti chirurgici, avevano fatto sì che, durante un intervento chirurgico, uno di questi strumenti (precisamente una pinza di Kelly) fosse stato lasciato all'interno della cavità addominale, rendendo necessario a distanza

di tempo un secondo intervento chirurgico per rimuoverlo.

136

assistenza, ma non di verifica dell'attuazione dell'intervento operatorio nella sua

completezza299

..

Necessariamente non può parlarsi d’affidamento quando colui che si affida sia in colpa

per avere violato determinate norme precauzionali o per avere omesso determinate

condotte e, ciononostante, confidi che altri che gli succedono nella stessa posizione di

garanzia eliminino la violazione o pongano rimedio all’omissione Pertanto l’omissione

da parte dell’infermiere subentrato nel turno successivo non vale ad escludere la

responsabilità dell’infermiere del turno precedente, il quale aveva parimenti omesso

l’azione doverosa.300

.

In passato la giurisprudenza penale è stata rigorosissima in materia di colpa nei

rapporti tra medici e infermieri, applicando il criterio della «responsabilità totale» del

medico, in ordine alle carenze professionali del personale infermieristico, logico ed

astratto corollario del principio del «non affidamento», secondo il quale l’infermiere

avrebbe dovuto operare solo ed unicamente sotto il diretto controllo visivo del medico.

Ne costituisce esempio un caso in cui ricorreva una prescrizione esatta del medico e

una trascrizione errata posta in essere dall’infermiera. Il Tribunale di Bolzano, con

sentenza del 3 marzo 1980301

, ebbe a condannare entrambi per omicidio colposo:

l’infermiera, a cagione del suo errore materiale, ed il medico, in quanto avrebbe

dovuto controllare quanto era stato trascritto dalla prima.

Viceversa, come si è visto, la recente giurisprudenza, sia di merito sia di legittimità,

sembra orientata a valutare con particolare rigore il contributo causale all’evento

delittuoso delle singole condotte incriminate, tenendo conto dell’effettiva, concreta

esigibilità di una posizione di garanzia da parte di ciascun operatore, anche al di fuori

dei suoi compiti e della sua specializzazione, optando per una regola valutativa più

empirica e maggiormente ancorata all’effettiva possibilità del medico di operare, in

299 Cass. pen. Sez. IV, (ud. 26-01-2005) 18-05-2005, n. 18568 300 Cass. Penale sez. IV 02-03-2000 n. 9638 - Cassazione penale sez. IV, 1 ottobre 1998, n. 11444 Ced Cassazione 2000.- Cass. pen. Sez. IV,

(ud. 26-01-2005) 18-05-2005, n. 18568 301 In Riv. it. med. leg., 1980,605.

137

questo caso, un reale e concreto controllo sulla correttezza e sull’idoneità delle

mansioni svolte dal personale infermieristico302

.

L’operatore giuridico si trova a fronteggiare anche un diverso problema

ermeneutico, reso più complicato e confuso proprio dal lavoro di èquipe, ossia la

necessità di individuare il momento dell’iter sanitario del paziente in cui possa essere

collocato l’errore e l’individuazione della persona a cui questo errore possa essere

imputato, poiché il passaggio da un ruolo ad un altro, da un momento ad un altro non è

così automatico né è diviso per comparti stagni.

Peraltro, a fronte di tecniche sempre più sofisticate della medicina e delle croniche

carenze di mezzi e personale della sanità, questo rilievo va ad assumere sempre

maggiore importanza, portando a volte a conseguenze non facilmente comprensibili

dal cittadino e dall’operatore sanitario.

Infatti, le conseguenze patologiche di questa situazione, in ambito giudiziario, sono

di due tipi:

il P.M., non riuscendo ad individuare in modo certo quali siano i soggetti o il

soggetto che ha posto in essere il comportamento colposo e che ha determinato

l’evento dannoso, chiede il rinvio a giudizio di tutti quegli operatori che si sono

interessati dell’atto ritenuto fonte di responsabilità;

il giudice, al dibattimento, non riuscendo ad individuare soggettivamente la

persona che ha commesso il fatto, può assolvere alcuni o tutti gli imputati.

Questi esempi sono ovviamente casi limite, utili a far comprendere, da un lato,

all’operatore sanitario quale sia il margine di rischio e di alea che corre, dall’altro, il

disagio cui si trova sottoposto l’operatore del diritto a fronte di uno scollamento tra la

disciplina sanitaria e quella giuridica, tra una realtà fattuale che ha individuato nuove

forme di lavoro, ed una realtà giuridica immutata che mal si adatta a queste nuove

forme di collaborazione.

Infine è opportuno precisare che non bisogna confondere il principio

dell’affidamento con la delega di funzioni. A titolo di esempio, quando, nel caso di

302 F. Bricola, V. Zagrebelscky “Giurisprudenza sistematica di diritto penale” OP. CIT. p. 151. vedi anche Cass. pen. Sez. IV, (ud. 26-01-

2005) 18-05-2005, n. 18568- Cass. pen. Sez. IV, (ud. 26-05-2004) 06-10-2004, n. 39062

138

interventi operatori, il lavoro si svolga in “équipe”, ciascun componente è tenuto ad

eseguire col massimo scrupolo le funzioni proprie della specializzazione di

appartenenza. Il medico anestesista è tenuto ad adempiere una serie di mansioni che

rientrano nel suo preciso ambito di competenza, tra le quali ad esempio la trasfusione

di sangue al paziente; pertanto, quando l’anestesista si avvale di un collaboratore in

funzione di ausiliario, sicché sia costui che materialmente effettua la sostituzione di

una sacca di sangue durante la trasfusione, sussiste per l’anestesista l’obbligo di

assicurarsi, prima che l’operazione trasfusionale riprenda, che il sangue sia

esattamente quello destinato al paziente303

. Peraltro il medico, che esegue una

trasfusione, non può delegare ad altri il compito di verificare la corrispondenza del

gruppo sanguigno da trasfondere con quello del paziente, se non in presenza di

esplicita normativa che in modo chiaro e motivatamente autorizzi tale delega, essendo

tale pratica ancora oggi di esclusiva competenza medica304

.

Questa situazione, ovviamente, per ciò che riguarda la situazione degli infermieri si

è notevolmente complicata con l’emanazione della Legge 26.2.99 n. 42 (Disposizioni

in materia di professioni sanitarie) e l’approvazione quasi contemporanea del nuovo

codice deontologico dell’infermiere.

Se, infatti, da un lato, la professionalità dell’infermiere ne esce certamente

valorizzata e più adeguata alle nuove specializzazioni e all’importanza di tale figura

nell’ambito sanitario, dall’altro l’abrogazione del vecchio mansionario, che

analiticamente indicava competenze e limiti, certamente esponeva l’infermiere a

minori rischi sotto il profilo della responsabilità professionale.

Purtroppo il “salto di qualità” nella sua prima fase applicativa comporta delle

ricadute negative, che solo nel tempo, dopo una riflessione più attenta, nonché

attraverso dei chiarimenti normativi o giurisprudenziale e con l’applicazione

quotidiana, potranno essere eliminate.

303 Cassazione penale sez. IV, 15 luglio 1991 in Giust. pen. 1992, II, 223 304 Nella specie è stato ritenuto responsabile d’omicidio colposo un medico anestesista che, nel corso di una operazione chirurgica, aveva

trasfuso sangue incompatibile con quello del paziente, confidando che il controllo sul flacone fosse eseguito dalla caposala. Cassazione penale, sez. IV, 1 febbraio 1982, in Cass. pen. 1983, 1781.

139

2.3.2 Il consenso

Un altro aspetto problematico che interesserà sempre più gli infermieri è certamente

quello del consenso: in futuro saranno, infatti, frequenti i casi in cui la decisione sulla

necessità di procedere ad una tipologia di intervento o decisione dovrà essere presa

dall’infermiere senza l’ausilio di altri, vedi ad esempio il sistema dell’emergenza

territoriale o dell’assistenza domiciliare, nel quale spetterà sempre di più all’infermiere

il compito di dare cognizione al paziente della tipologia di operazione e di eventuali

complicazioni che essa potrà portare. Si pensi ad esempio alla situazione in cui

l’infermiere dell’assistenza domiciliare ravvisi la necessità di un ricovero urgente in

pronto soccorso e si trovi di fronte ad un rifiuto da parte dei familiari o del paziente

stesso, in questo caso l’infermiere dovrà fornire al soggetto tutte quelle informazioni

utili che rendano il rifiuto del ricovero o il consenso allo stesso “informato”. Si tratta,

come si vede, di scelte che implicano a carico dell’operatore un dovere di preventiva

presa di cognizione delle pregresse condizioni di salute del paziente e dei suoi dati

anamnestici305

. La formazione del consenso presuppone una specifica informazione su

quanto ne forma oggetto (c.d. consenso informato), che non può provenire che dal

sanitario che deve prestare la sua attività professionale. Tale consenso implica la piena

conoscenza della natura dell'intervento sanitario, della sua portata ed estensione, dei

suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative306. E’

evidente che prendendo spunto da questo principio generale, per le prestazioni

infermieristiche il soggetto legittimato ad informare il paziente è l’infermiere.

Sebbene nel nostro ordinamento non esista una legge ad hoc sul consenso, i principi

cui è necessario far riferimento si ritrovano in primo luogo nella Costituzione. Si tratta

dell’art. 13 della Cost., che sancisce l’inviolabilità della libertà personale307

, e dell’art.

305 G.A. Norelli – B. Magliona Aspetti medico legali del triage infermieristico in pronto soccorso in Riv. Dir. Prof. Sanitarie, 1999; 2 (4) p. 295-296. 306 Cass. civ., Sez. III, 23/05/2001, n.7027 307 Corte costituzionale 9 luglio 1996, n. 238 La Corte, ha affermato che anche il semplice prelievo ematico comporta a tutti gli effetti una restrizione della libertà personale, quando se ne renda necessaria l’esecuzione coattiva perché la persona soggetta all’esame peritale non

acconsente spontaneamente al prelievo. La tutela Costituzionale della libertà personale si estende, quindi, a tutti i trattamenti sanitari, i quali

devono essere esplicati esclusivamente o prevalentemente con il consenso del paziente o, quanto meno, rispettare le garanzie previste dalla norma in oggetto. Riv. it. medicina legale 1996,1197 nota (BARNI).

140

32 della Cost. 2° comma, riguardante il consenso alle cure. A norma di quest’ultimo

articolo, nessuno può essere sottoposto a trattamento medico-chirurgico contro la

propria volontà, salvo che una specifica legge non disponga altrimenti. Ulteriori

riferimenti si trovano nella della Legge del 23 dicembre 1978 n. 833, all’art.33, nel

quale è negata qualsivoglia possibilità di effettuare accertamenti e trattamenti sanitari

contro la volontà del paziente, se questi è in grado di esprimerla e se non ricorrono gli

estremi dello stato di necessità di cui all’art. 54 c. p.308

, nella la legge 28 marzo 2001

n. 145 artt. 5 e 10309

, nel D. L. 17 febbraio 1998, n. 23 art. art. 3 punto 2310

. Ancora,

altri riferimenti normativi si rinvengono nell’art. 50 del Codice Penale (consenso

dell’avente diritto), il quale recita: “non è punibile chi lede o pone in pericolo un

diritto, col consenso della persona che può validamente disporne”. Rispetto a

quest’ultima ipotesi bisogna precisare che non è giuridicamente valido il consenso

allorché sia diretto a richiedere o ad assecondare la lesione di beni indisponibili quali

la vita o l’integrità fisica: in tal caso il consenso è valido se la lesione ha finalità di

tutela della salute.

Il legislatore ha cominciato a parlare di consenso informato fin dagli anni 90, in tal

senso troviamo espressamente mensionato tale locuzione, nell’art. 3 della legge 107

del 4 maggio 1990 laddove prevede che: per donazione di sangue e di emocomponenti

si intende l'offerta gratuita di sangue intero o plasma, o piastrine, o leucociti, previo il

consenso informato e la verifica della idoneità fisica del donatore..

Il consenso implica, più che la recita meccanica di un insieme di procedure, di atti,

di rischi e possibili scelte, il presupposto che tra paziente e operatore sussista una

comunicazione aperta e una collaborazione produttiva.

Appare, così, comprensibile come tutto l’attuale orientamento giuridico e

giurisprudenziale sia orientato a privilegiare il principio secondo il quale non sussiste

308 Cassazione civile sez. III, 25 novembre 1994, n. 10014 in Giust. civ. Mass. 1994, fasc. 11. 309 Legge 28 marzo 2001, n, 145 “ratifica ed esecuzione della convenzione del Consiglio di Europa per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano rigurardo all’applicazione della biologia e della medicina:Convenzione sui diritti dell’uomo e sulla

biomedicina, fatta ad Oviedo il 4 aprile 1997, nonché del protocollo addizionale del 12 gennaio 1998, sul divieto di clonazione degli esseri

umani. 310 Decreto legge 17 febbraio 1998, n. 23 Disposizioni urgenti in materia di sperimentazioni cliniche in campo oncologico e altre misure in

materia sanitaria.. (GU n. 039 del 17/02/1998) convertito nella legge 8 aprile 1998, n. 94 pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 86 del 14

aprile 1998

141

più per l’infermiere o il medico il semplice “dovere di curare”, ma, piuttosto, la

“potestà di curare con il consenso del paziente”311

.

Si deve anche sottolineare che l’infermiere non può, e non deve, rassegnarsi a un

passivo atteggiamento di ricezione e applicazione dell’altrui volontà, ma, piuttosto, ha

il dovere di attivarsi e di perseguire il raggiungimento del consenso per il tramite di

quel processo informativo previsto e dettato dall’art. 4.2 del codice deontologico degli

infermieri, là dove prevede che l’infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e

valuta con la stessa i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di

assistenza garantito e consentire all’assistito di esprimere le proprie scelte, ovvero

dall’art. 4.5., il quale precisa che l’infermiere, nell’aiutare e sostenere la persona nelle

scelte terapeutiche, garantisce le informazioni relative al piano di assistenza ed

adegua il livello di comunicazione alla capacità del paziente di comprendere. Si

adopera affinché la persona disponga di informazioni globali e non solo cliniche e ne

riconosce il diritto alla scelta di non essere informato.

Si tenga presente, rispetto a questa tematica, che, stante la circostanza che tra chi

svolge professionalmente un’attività sanitaria ed il paziente ricorre un’indubbia

asimmetria informativa a favore del primo, tale per cui molto spesso il soggetto

passivo del trattamento è assolutamente ignaro dei rischi legati al medesimo

trattamento, in questa situazione non è possibile addurre quale fonte di esonero dà

responsabilità la mancata attivazione del paziente per acquisire le necessarie

informazioni312

.

Certamente è più complessa la situazione in cui il paziente non sia in grado di

manifestare la propria volontà, situazione che si verifica tanto nel caso di una

mancanza assoluta di esplicito consenso come avviene spesso nei casi di emergenza,

quanto nel caso di esplicito rifiuto al trattamento precedentemente espresso rispetto

alla situazione d’emergenza, cioè quando il paziente era in grado di manifestare la

propria volontà. In tale circostanza è necessario fare ricorso o all’applicazione dell’art.

54 c. p. che disciplina lo stato di necessità, o al cosiddetto “consenso presunto”, che si

311 Q. Iadecola. Potestà di curare e consenso del paziente. Padova. Cedam. 1998. 312 Tribunale Firenze, 7 gennaio 1999 in Resp. civ. e prev. 2000, 157 nota (BELLANOVA).

142

ispira comunque al principio di autodeterminazione del paziente. Esso può valere nei

casi in cui, pur non essendo il paziente cosciente, tuttavia è verosimilmente credibile,

con alto grado di probabilità, che, se fosse stato in grado di farlo, avrebbe dato il suo

consenso all’attuazione dell’atto terapeutico prospettatogli.

È evidente che a tale fattispecie (art.54 c.p.) si può ricorrere purché ne sussistano,

effettivamente, gli estremi di applicabilità ed essi siano rigorosamente rispettati:

l’articolo in questione interviene, infatti, su comportamenti per i quali, obbiettivamente

e in assenza dei presupposti previsti dallo stato di necessità, si configura un reato.

In una situazione di incapacità ad esprimere il consenso, il comportamento

dell’infermiere, deve essere guidato da quanto dettato nell’art. 4.15 del codice

deontologico, il quale recita: l’infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua

condizione clinica e fino al termine della vita, riconoscendo l’importanza del conforto

ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale.

L’infermiere tutela il diritto a porre dei limiti ad eccessi diagnostici e terapeutici

non coerenti con la concezione di qualità della vita dell’assistito.

A prescindere comunque dalla esatta collocazione teorica del consenso, è

insegnamento consolidato della giurisprudenza, quello per il quale si può ipotizzare

una liceità del trattamento sanitario, in base a precise condizioni, che sono: esercizio

da parte di un professionista abilitato, rispetto delle regole tecniche dell’intervento,

necessità terapeutica e consenso pieno, reale ed informato del paziente313

.

L’acquisizione del consenso da parte della persona interessata esige pertanto:

la verifica della capacità del paziente di comprendere appieno il significato e la

portata dell’intervento, per cui nell’eventualità che possa anche solo sorgere il

dubbio sul possesso delle piene facoltà mentali nel paziente, è opportuno

astenersi dall’intervenire, salvo il caso in cui vi sia un “pericolo attuale di danno

grave alla persona” e quindi sussistano i presupposti dello stato di necessità di

cui all’art. 54 c.p.; in alcuni casi il consenso può peraltro essere efficacemente

313 Corte assise Firenze 18 ottobre 1990 in Riv. it. Med. Legale 1991, 1333 - Tribunale Firenze, 7 gennaio 1999 in Resp. civ. e prev. 2000, 157 - Cassazione penale sez. V, 21 aprile 1992 in Cass. pen. 1993, 63 nota (MELILLO) - Cassazione penale sez. V, 21 aprile 1992 in Difesa

pen. 1994, fasc. 44, 76 nota (BOSCETTO).

Tribunale Palermo, 31 gennaio 2000 in Foro it. 2000, II, 441 - Cassazione civile sez. III, 25 novembre 1994, n. 10014 in Giust. civ. Mass. 1994, fasc. 11.

143

prestato dal legale rappresentante del soggetto incapace (minorenne o

interdetto);

l’esplicitazione delle caratteristiche dell’intervento e la prospettazione del

bilancio “rischi/benefici”, in assenza della quale la manifestazione del consenso

potrebbe ritenersi viziata da errore e quindi non valida;

l’illustrazione dei trattamenti alternativi chiarendo i rischi/benefici

una manifestazione inequivoca dell’assenso (implicita o esplicita), che varrebbe

sempre la pena che fosse documentato, anche se non necessitano particolari

formule di rito;

Alla luce di quanto fino esposto, il paziente ha, quindi, la possibilità di proclamarsi

“sanitario di se stesso”, pur non essendo in possesso delle competenza specifiche che

gli permettano di ponderare le eventuali conseguenze negative della sua scelta. Va

comunque ribadito che la capacità del paziente di autodeterminarsi in ordine a scelte

attinenti la vita e la salute è limitata entro i confini della disponibilità del proprio corpo

(ex Art. 5 c.c.)314

. Il diritto di autodeterminazione/libertà del paziente che rifiuti il

trattamento sanitario “viene meno” solo in poche altre circostanze: quando il sanitario

abbia la “necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla

persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre

che il fatto sia proporzionato al pericolo” (Art. 54 c.p. “Stato di necessità”) o quando

sia stato disposto un trattamento sanitario obbligatorio. In tali circostanze il medico ha

non solo il diritto, ma anche il dovere di agire anche in assenza di esplicito consenso

(o, addirittura, in presenza di esplicito dissenso della persona assistita)315

. Come già

detto, però, al di fuori di tali evenienze (che certamente si riconducono ad una casistica

selezionata e ristretta di condizioni di effettivo stato di necessità) è, comunque,

pienamente riconosciuta al paziente la possibilità di abbandonare le cure, anche se ciò

comporta l’interruzione o il pregiudizio per l’iter diagnostico e terapeutico accettato

all’atto del ricovero.

314 Atti di disposizione del proprio corpo: “Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione

permanente della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all’ordine pubblico o al buon costume. 315 Bilancetti M. La responsabilità penale e civile del medico. Cedam 1999, p.137 e segg.

144

Un aspetto problematico del consenso nasce in merito alla tutela dell’individuo

incapace “naturale”, ma che non sia né interdetto né inabilitato, costituisce, stante la

mancanza di un organo istituzionalmente preposto al dovere di cura delle persone

naturalmente incapaci, un’evidente lacuna dell’attuale normativa, che pone sia il

medico sia il giurista di fronte a delicati problemi di ordine operativo (problemi che in

ogni caso non si pongono per l’ inabilitato, che pur avendo limitazioni nella possibilità

di disporre dei propri beni patrimoniali, ha comunque in ogni caso la possibilità di

disporre dei beni personalissimi).

Le soluzioni prospettabili -de jure condito- sembrano dunque assai limitate e non sono

facilmente attuabili nel contesto sanitario in cui sono in gioco non già diritti

patrimoniali ma diritti personalissimi, quali la salute e l’integrità fisica: la tutela di tali

beni sembra difficilmente delegabile a figure, quali il cosiddetto “amministratore di

sostegno316

”, cui alcuni uffici tutelari ricorrono, talora, anche al di là dei confini

indicati dal legislatore, quando occorra adottare provvedimenti urgenti a tutela dei beni

patrimoniali dell’incapace naturale. Nell’ipotesi più “fortunata”, se il sanitario

apprende dai congiunti che sono in corso procedure per l’interdizione del paziente,

potrà rinviare il trattamento (se procrastinabile senza serio pregiudizio), in attesa della

nomina del soggetto che si “prenderà cura”, dal punto di vista legale, del paziente317

.

Negli altri casi, potrà essere promossa istanza di interdizione ai sensi dell’art. 417 c.c.,

nella prospettiva di attivarsi per ottenere, ai sensi dell’art. 419 c.c., terzo comma, la

nomina di un tutore provvisorio.

Secondo autorevole dottrina318

per le circostanze delineate nello specifico di nostro

interesse, potrebbero ipotizzarsi anche delle “funzioni sostitutive” da parte dei

cosiddetti “protettori naturali” (da individuarsi nella cerchia delle persone legate al

paziente da una comunione di vita o da vincoli ineludibili del sangue), ferma restando

la facoltà del medico di richiamarsi, nel procedere all’intervento, agli elementi

oggettivi della fattispecie nel giudizio di liceità della condotta medica, quando, ad

esempio, “le prospettive aperte dall’intervento appaiano a tal punto incoraggianti da

316

Legge n. 6 del 9 gennaio 2004 317 Fucci S. Informazione e consenso nel rapporto medico paziente. Milano: Masson; 1996. 318 Nannini U.G. Il consenso al trattamento medico. Milano: Giuffrè; 1989

145

far considerare un eventuale rifiuto come un tipo di scelta del tutto irragionevole”.

Questi protettori naturali possono essere identificati, per analogia, con quelli previsti

dall’art. 23 della legge 91/99 che regolamenta la donazione degli organi. Tale articolo

infatti prevede che l'assenso all’espianto possa essere dato espressamente dai familiari,

ossia dal coniuge non separato legalmente, o, se mancante, dai figli maggiorenni,

ovvero, se assenti anche costoro, dai genitori...

2.3.2.1 L’informazione

In merito all’informazione da dare al paziente bisogna specificare che il D.lgs. 30

giugno 2003, n. 196319

- Codice in materia di protezione dei dati personali ha previsto

all’art. 84. (Comunicazione di dati all’interessato) che: i dati personali idonei a rivelare

lo stato di salute possono essere resi noti all’interessato, da parte di esercenti le

professioni sanitarie ed organismi sanitari, solo per il tramite di un medico designato

dall’interessato o dal titolare320

. Il titolare321

o il responsabile322

possono autorizzare

per iscritto esercenti le professioni sanitarie diversi dai medici, che nell’esercizio dei

propri compiti intrattengono rapporti diretti con i pazienti e sono incaricati di trattare

dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, a rendere noti i medesimi dati

all’interessato. Questa parte della norma autorizza, il titolare o il responsabile, ad

individuare nell’infermiere il soggetto che può comunicare i dati personali idonei a

rivelare lo stato di salute. L’atto di incarico individua appropriate modalità e cautele

rapportate al contesto nel quale è effettuato il trattamento di dati. Infine è utile

precisare che bisogna distinguere il consenso dall’informazione al paziente che, anche

se intimamente collegate, sono comunque due concetti distinti. Pur essendo

l’informazione il presupposto logico del consenso, ma non necessariamente l’avere

assolto al dovere di informare può indurre taluno a pensare che non sussista il dovere

di chiedere il consenso, il paziente può rifiutare l’atto terapeutico ovvero manifestare

319 Cosiddetto codice della privacy. 320 Il presente comma non si applica in riferimento ai dati personali forniti in precedenza dal medesimo interessato. 321 Vale a dire, la persona fisica, la persona giuridica, la pubblica amministrazione e qualsiasi altro ente, associazione od organismo cui competono, anche unitamente ad altro titolare, le decisioni in ordine alle finalità, alle modalità del trattamento di dati personali e agli

strumenti utilizzati, ivi compreso il profilo della sicurezza. 322 Vale a dire, la persona fisica, la persona giuridica, la pubblica amministrazione e qualsiasi altro ente, associazione od organismo preposti dal titolare al trattamento di dati personali.

146

in un momento successivo la contraria volontà, in ragione della revocabilità del

consenso.

2.3.3 I principali reati dell’infermiere in ambito penale

La responsabilità penale, nell’ambito professionale, è dunque riconducibile a

condotte dell'infermiere comportanti reati contemplati dal codice penale o da altre

leggi dello Stato.

I reati più frequentemente ipotizzati derivanti da condotte professionali colpose o

dolose dell'infermiere sono riportati nella tabella successiva. Questa è divisa in tre

colonne: nella prima sono riportati i titoli dei reati, nella seconda l’articolo o la

norma di riferimento, nella terza colonna è descritta la condotta dell’infermiere che

potrebbe configurare la fattispecie prevista dalla norma.

Titolo del reato Articolo Condotta dell’infermiere che potrebbe

configurare la fattispecie prevista dalla

norma

Omicidio colposo 589 c.p. Somministrazione errata di farmaci che

comporta la morte del paziente

Lesione personale

colposa

590 c.p.

1. Terapia intramuscolare in

posizione errata con lesione del

nervo sciatico con menomazione

funzionale nel cammino

2. Mancato posizionamento dei

presidi antidecubito in un

paziente ad elevato rischio di

lesioni da decubito- con

manifestazioni di lesioni da

147



norma

decubito importanti

Violenza Privata 610 c.p. Contenzione di un paziente quando non

sussistono i presupposti per tale

intervento.

Omissione di soccorso 593 c. p. L’infermiere il quale, durante una

seduta dialitica od altra terapia od

intervento, ometta di provvedere alla

immediata sostituzione di una bombola

di ossigeno esaurita, limitandosi a

ricercare personale addetto

all'operazione e determinando così una

cessazione dell'erogazione al paziente.

Rifiuto di atti di

ufficio323

328 c. p. L’infermiere che rifiuta di

somministrare un farmaco

antidolorifico, prescritto al bisogno, ad

un paziente che lo richiede e con chiari

sintomi di dolore.

Un infermiere che a fronte di una

situazione di crisi di un paziente e su

esplicita richiesta da parte dei parenti

non avverte il medico di guardia.

323 Cass. Pen. Sez. VI, Sentenza n. 39486 del 27/09/2006 Integra la fattispecie del rifiuto di compiere un atto di ufficio il comportamento di

una infermiera generica che richiesta da un paziente di procedere alla sua pulizia per motivi di igiene e sanità, la ritardi in quanto impegnata

nell'attività di distribuzione del vitto, in quanto l'operazione di pulizia personale rivestiva carattere d'urgenza e la prescrizione di tale compito

non necessitava di un ordine specifico del medico, sussistendo una direttiva emanata ai sensi dell'art. 6 del d.P.R. n. 225 del 1974, impartita in via generale e sulla base di turni di servizio.

148



norma

Rivelazione segreto

professionale

622 c.p. L’infermiere che venuto a conoscenza

della patologia grave di cui è affetto un

paziente lo comunica ad altra persona

senza il consenso del paziente stesso324

.

Rivelazione segreto

d’ufficio

326 c.p. L’infermiere che venuto a conoscenza

dell’intenzione da parte

dell’amministrazione di intraprendere

un’indagine amministrativa nei

confronti di un collega lo avverte.

Falsità ideologica in

certificati commessa da

persone esercenti un

servizio di pubblica

necessità

481 c.p. L’infermiere dell’assistenza domiciliare

che per accondiscendenza nei confronti

dei familiari del paziente e ai fini di una

frode assicurativa, certifica falsamente

di aver prestato assistenza

infermieristica per un periodo superiore

a quello realmente erogato.

Falsità materiale in atti

pubblici

476 c.p. L’infermiere che, venuto a conoscenza

di un’indagine giudiziaria o

amministrativa, cancella dalla consegna

infermieristica alcuni dati che

comporterebbero delle sanzioni a carico

proprio o dei colleghi.

Falsità ideologica in atti 479 c.p. L’infermiere che scrive in cartella

324 Per un approfondimento vedi Fadanelli M. – Trentini G. L’infermiere e il segreto professionale in rivista L’infermiere n. 3/2005 Organo Ufficiale federazione Nazionale collegi IPASVI

149



norma

pubblici infermieristica, per un paziente a rischio

di lesioni da decubito, effettuata

mobilizzazione del paziente ogni due ore

senza averla effettuata.

Omissione di referto 365 c.p.

334 c.p.p.

L’infermiere del pronto soccorso che

abbia prestato assistenza ad una

persona che presenta ferite da armi e

non si accerti che il medico abbia

provveduto a stilare il referto ovvero, in

caso di omissione del medico, a darne

personalmente notizia all’autorità

competente.

Omessa denuncia da

parte di un incaricato di

pubblico servizio

362 c.p.

331 c.p.p.

L’infermiere dell’assistenza domiciliare

che, venuto a conoscenza di

maltrattamenti da parte della figlia nei

confronti dell’anziano, omette di

denunciare l’accaduto all’autorità

giudiziaria

Commercio o

somministrazione di

medicinali guasti

443 c.p. L’infermiere che somministra un

farmaco scaduto

Interruzione di un

ufficio o servizio

pubblico o di un servizio

340 c.p. Gli infermieri di un ambulatorio che,

per protesta nei confronti del caposala,

si assentano tutti chiudendo

150



norma

di pubblica necessità l’ambulatorio.

Esercizio abusivo di

professione

348 c.p L’infermiere libero professionista che

esercita la professione senza essere

iscritto all’albo professionale.

Adibire le donne al

lavoro, dalle 24 alle ore

6, dall'accertamento

dello stato di gravidanza

fino al compimento di un

anno di età del bambino

DECRETO

LEGISLATIVO

8 aprile 2003 n.

66 art 18 bis

Il caposala che nella programmazione

dei turni obbliga una infermiera in stato

di gravidanza ad effettuare i turni

notturni

2.4 La responsabilità professionale in ambito civile

Passiamo, ora, ad analizzare la responsabilità civile dell’infermiere, la cui disciplina è

contenuta essenzialmente nel codice civile. In primo luogo è utile chiarire che al

giudizio di responsabilità civile si giunge quando un cittadino (persona fisica o

giuridica) ha violato una norma del codice civile ed ha così causato un danno

risarcibile ad un altro cittadino, oppure né ha leso un diritto tutelato dal c.c. che vuole

vedere ripristinato. Lo scopo del giudizio di responsabilità civile è quello di risarcire,

vale a dire di restituire alla persona danneggiata il bene perduto. Chiaramente quando

si tratta del bene salute, questo non può essere restituito in forma specifica e quindi

151

dovrà essere trasformato in termini monetari. Chiarita la funzione della responsabilità

civile la stessa va distinta tra responsabilità contrattuale ed extracontrattuale.

L’intreccio tra i due generi di responsabilità dell’infermiere potrebbe essere così

qualificato:

di tipo extracontrattuale, tra l’assistito e l’infermiere dipendente;

di tipo contrattuale, tra l’a struttura da cui dipende l’infermiere e lo stesso325

;

di tipo contrattuale, tra infermiere e assistito, nel caso di libera professione (ad

es., assistenza domiciliare).

Preliminarmente all’analisi specifica della disciplina che regola la responsabilità

professionale in campo civile è opportuno chiarire brevemente alcuni concetti,

attualmente controversi, ossia, il primo, se le obbligazioni in campo professionale

debbano essere inquadrate tra le obbligazioni di mezzi o di risultato, il secondo, è la

distinzione tra colpa lieve o grave.

Rispetto al primo punto, secondo una distinzione tradizionale, ancora seguita in

dottrina e giurisprudenza, la prestazione del medico e anche degli altri operatori

sanitari quali l’infermiere, appartiene alla categoria delle obbligazioni cosiddette di

mezzi, per distinguerle da quelle di risultato, avendo ad oggetto le prime “solo” un

comportamento professionalmente adeguato, le seconde il risultato stesso che il

creditore (rectius, il paziente destinatario della prestazione) ha diritto di conseguire.

In aderenza a quanto affermato dai fautori della distinzione tradizionale, infatti, la

rigida regola di responsabilità fissata nell’art. 1218 c.c. (la quale recita che il debitore

che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno,

se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità

della prestazione derivante da causa a lui non imputabile), varrebbe soltanto per le

obbligazioni di risultato, mentre per quelle di mezzi varrebbe il principio della

diligenza326

.

Dal punto di vista dell’onere della prova, invece, si assisterebbe, nel caso delle

obbligazioni “di mezzi”, all’individuazione dell’onere in capo al paziente, al quale,

325 A.A.V.V. Guida all’esercizio professionale per il personale infermieristico ostetrico tecnico sanitario e della riabilitazione Op. cit. p.

125. 326 D. CARUSI, Responsabilità del medico ed obbligazioni di mezzi, in Rass. Dir. Civ., 1991, 485 e segg., specialmente 488 e segg.

152

quindi, spetterebbe di provare la colpa dell’infermiere327

, mentre al contrario

ricadrebbe in capo all’infermiere in quelle di “risultato”, nelle quali all’assistito sarà

sufficiente provare che il risultato non ha le qualità richieste328

.

Ai nostri fini ne conseguirebbe che, essendo generalmente inquadrata

l’obbligazione dell’infermiere tra quelle “di mezzi”, l’onere della prova graverebbe sul

paziente. Sulla scorta di tale impostazione, la giurisprudenza ha formulato spesso

giudizi che interessavano la categoria medica e che possono essere estesi alla

professione infermieristica, in quanto assolutamente aderenti a tali premesse, dando

credito alla distinzione sopracitata329

.

Autori comunque hanno dissentito da tale impostazione per affrontare criticamente

la distinzione tra obbligazione di mezzi e obbligazione di risultato, così come

tradizionalmente inquadrata dalla dottrina: si è osservato che le norme di cui all’art.

1176 cod. civ.330

, riguardante la diligenza nell’adempimento, e all’art. 1218 cod. civ.

sulla responsabilità del debitore per l’inadempimento, sono poste a regolamentare tutte

le obbligazioni, e non sono suscettibili di applicazione distinta a seconda della

tipologia di obbligazioni in discorso331

.

Altri autori invece distinguono tra medici e non medici, ritenendo che per questi

ultimi esiste, pressoché costantemente l’obbligo del risultato, poiché chiamati ad

effettuare attività di non rilevante difficoltà332

.

Mentre la giurisprudenza ha ritenuto, salvo alcune eccezioni333

, che la prestazione

d’opera professionale si risolva in prestazione di mezzi, e non di risultato, anche se vi

è l’obbligo per il professionista di porre in essere i mezzi concettuali ed operativi che,

327 Perché qui essa costituisce il criterio per giudicare la qualità della prestazione e dunque l’esistenza stessa dell’inadempimento. 328 Trimarchi P. Istituzioni di diritto privato Giuffrè nona edizione p. 354 329 Cfr. Cass., 18 giugno 1975, n. 2439, in Giur. it., 1976, I, 1, 953; Cass., 18 aprile 1978, n. 1845, in Resp. civ. prev., 1978, 591; Cass., 21

dicembre 1978, n. 6141, in Giur. it., 1979, I, 1, 953. 330 Art. 1176. - Diligenza nell’adempimento. Nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia.

Nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura

dell’attività esercitata. 331 P. RESCIGNO, Obbligazioni, in Enc. Dir., XXIX, 1979, 190 e segg. 332 A.A.V.V. Guida all’esercizio professionale per il personale infermieristico ostetrico tecnico sanitario e della riabilitazione Op. cit. 1996

p. 124. 333 Fattispecie nella quale, la Suprema Corte ha riconosciuto come obbligazione di risultato e non di mezzi quella di un medico che aveva

proposto e praticato un intervento d’incollaggio delle tube a una paziente - quale metodo anticoncezionale sicuro al 100% - che

successivamente, però, era rimasta incinta. Cassazione civile sez. III, 10 settembre 1999, n. 9617 Resp. civ. e prev. 2000, 315 nota (CITARELLA) così come deve ritenersi ammissibile la possibilità per un chirurgo estetico di assumere un’obbligazione di risultato, sia pure

in senso relativo, adeguato cioè al grado della tecnica e alla situazione pregressa del paziente. (Fattispecie in tema di trapianto di capelli).

Tribunale Roma, 5 ottobre 1996 Arch. civ. 1997,1122 nota (FAVINO) in questo senso anche Cazzaniga A. Compendio di medicina legale e delle assicurazioni op. cit. p. 559.

153

in vista dell’opera da realizzare, appaiono idonei ad assicurare quel risultato che il

committente e preponente si ripromette dall’esatto e corretto adempimento

dell’incarico, con la conseguente valutazione del suo comportamento alla stregua della

diligentia quam in concreto334

.

Poiché è evidente che le prestazioni infermieristiche rientrano all’interno delle

prestazioni d’opera professionale, si può concludere che l’obbligazione di cui

l’infermiere è titolare, de iure condito, sia di mezzi e non di risultato.

L’obbligazione dell’infermiere sarebbe pertanto quella di porre in essere un

comportamento professionalmente adeguato. In generale la perizia, la diligenza e la

prudenza, richieste a qualsiasi professionista (colpa generica) e nello specifico, il

rispetto delle regole dell’arte infermieristica, dei principi deontologici e anche dei

contenuti di specifiche leggi (Colpa specifica) quale espressione della diligenza che lo

standard medio di riferimento richiede, non essendo al contrario tenuto a far

conseguire un risultato, giacché questo è solo in parte legato causalmente alla

prestazione che gli viene richiesta.

La distinzione fin qui fatta comporta rilevanti conseguenze, come abbiamo detto,

sulla disciplina delle rispettive categorie, essendo in gioco la ripartizione dell’onere

della prova, nonché l’applicabilità delle regole in materia di responsabilità debitoria.

Rispetto al secondo punto, vale a dire la distinzione tra colpa lieve e colpa grave, la

giurisprudenza più accreditata ritiene che la diligenza del professionista debba essere

valutata in base all’art. 1176 co. 2 c.c., il quale prevede che nell’adempimento delle

obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve

valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata. Trattasi, in altri termini, della

diligenza specifica, diversamente da quella ordinaria di cui all’art. 1176 co. 1 c.c.,

riferita all’uomo di normali capacità (buon padre di famiglia )335

. La diligenza del

professionista consiste quindi nella scrupolosa attenzione; pertanto, nei casi di

negligenza o imprudenza, egli risponde secondo i criteri della colpa lieve, atteso che

dal professionista in genere si pretende una preparazione adeguata e la massima

334 In questo senso Cass. civ., sez. II, 21 giugno 1983 n. 4245 in Giust. civ. Mass., 1983, fasc. 6. 335 Cassazione civile sez. III, 3 marzo 1995, n. 2466 in Giust. civ. Mass. 1995, 514.

154

attenzione esigibile, in altri termini richiedendo al professionista uno standard elevato

di diligenza, egli risponde quando viola in misura minima il dovere di diligenza 336

.

Nei casi di imperizia rileva la sola colpa grave ex art. 2236 c.c. La colpa grave è

riconducibile all’errore grossolano, dovuto alla violazione delle regole o alla mancata

adozione degli strumenti adeguati, e quindi di quelle conoscenze che rientrano nel

patrimonio minimo dell’infermiere. L’imperizia dovuta a colpa grave consiste quindi

nella totale difformità del metodo o tecnica scelti, dalle conoscenze acquisite alla

scienza e pratica infermieristiche, tenendo presente che una tecnica si considera valida

o perché è stata approvata dalla comunità scientifica o per la consolidata

sperimentazione337

.

La figura della colpa grave trova la sua ragione d’essere nelle ipotesi di interventi

particolarmente complessi, o perché non ancora sperimentati o non studiati in modo

approfondito. In altri termini di fronte ad un caso concreto che sia comune ed

ordinario, cioè che sia tipico perché conosciuto dalla scienza e nell’esperienza

infermieristica, con la conseguente esistenza di regole precise ed indiscusse, sussiste la

responsabilità ordinaria dell’infermiere, anche per colpa lieve ove la regola o le regole

da applicare non siano osservate per inadeguatezza od incompletezza dalla

preparazione professionale comune e media (imperizia) o per omissione della

diligenza media (negligenza). L’infermiere risponde, invece, soltanto per colpa grave

(oltre che per dolo) quando il caso concreto sia straordinario od eccezionale sia da

essere non adeguatamente studiato nella scienza infermieristica e sperimentato nella

pratica, ovvero quando nella scienza siano proposti e dibattuti diversi, ed incompatibili

tra loro, sistemi diagnostici, terapeutici e di tecnica assistenziale, tra i quali

l’infermiere operi la sua scelta338

.

Per tale motivo, la giurisprudenza più accreditata stabilisce che la colpa grave ex

art. 2236 c.c. si applica nelle ipotesi di imperizia, nell’ambito di procedure

336 Cassazione civile sez. III, 18 ottobre 1994, n. 8470 in Giust. civ. Mass. 1994,1235 - Cassazione civile sez. III, 12 agosto 1995, n. 8845 in Zacchia 1997, 115. 337 Cassazione penale, sez. IV, 19 febbraio 1981, Cass. pen. 1982, 1171; Cassazione penale, sez. IV, 18 ottobre 1978, Cass. pen. 1981, 548. 338 Cassazione civile, sez. III, 26 marzo 1990 n. 2428 in Giust. civ. Mass. 1990, fasc. 3 - Cassazione civile sez. III, 12 agosto 1995, n. 8845 in Zacchia 1997, 115.

155

complesse339

. Questo non toglie che l’infermiere abbia comunque una libertà di scelta

tra le diverse tecniche assistenziali che la scienza infermieristica offre.

Rispetto a questo argomento è opportuno dire che la colpa grave rileva anche ai fini

di un’eventuale responsabilità nei confronti della Pubblica Amministrazione per i

danni erariali, a titolo di dolo o colpa grave. Infatti vi è l’obbligo per l’operatore

dipendente di rispondere personalmente dei danni arrecati ad altri nell’esercizio delle

proprie attribuzioni solo se si tratti di danno ingiusto e violazione di un diritto

soggettivo commesso con dolo o colpa grave. Mentre negli altri casi il terzo

danneggiato potrebbe soltanto agire contro la pubblica amministrazione, la quale

avrebbe poi facoltà di rivalersi nei confronti del proprio infermiere dipendente. Questi

non è tenuto a risarcirli se ha agito per un ordine del superiore; in questo caso risponde

il superiore stesso. È invece tenuto a risarcirli se ha agito per delega del superiore340

.

2.4.1 Responsabilità contrattuale

In virtù della sempre più crescente attività libero professionale degli infermieri

soprattutto in alcuni ambiti quali l’assistenza domiciliare, la responsabilità contrattuale

si fa sempre più importante, mancando in questo settore la protezione data dal rapporto

di lavoro subordinato con una struttura sanitaria, sia essa una Azienda pubblica o una

struttura privata.

La responsabilità contrattuale deriva da quanto enunciato dall’art. 1218, ove si

prevede che il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al

risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato

determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile

dunque, presuppone che una prestazione sia fondata su un rapporto ben determinato tra

le parti, ove vi sia chiarezza sull’oggetto dell’obbligazione e sui fini proposti341

.

Nell’ambito della prestazione contrattuale non vi sono dubbi che la l’attività

339 Cassazione civile sez. III, 3 marzo 1995, n. 2466 in Giust. civ. Mass. 1995, 514. 340 L. Benci “Manuale giuridico professionale per l’esercizio del nursing” Op. cit. p. 52. 341 Cazzaniga A. Compendio di medicina legale e delle assicurazioni op. cit. p. 558.

156

infermieristica, per le sue caratteristiche e la necessaria qualifica di chi la esercita,

rientri nelle prestazioni d’opera intellettuale ex 2236 c.c.. Pertanto l’infermiere libero

professionista generalmente deve effettuare personalmente la prestazione dovuta, visto

che il contratto concluso con l’assistito è un contratto d’opera intellettuale ossia

concluso intuitu personae, nel senso che per il cliente è essenziale la persona del

professionista di cui apprezza l’abilità professionale342

.

Ne deriva che:

il contratto non può essere ceduto (art. 1406 c.c.);

diventa rilevante l’errore sulla persona (art. 1429 c.c.);

il paziente può rifiutare l’adempimento del terzo (art. 1180 c.c.).

Inoltre, occorre rilevare che, in virtù dell’art. 1256 c.c., l’impossibilità definitiva

della prestazione, per causa non imputabile all’infermiere, estingue l’obbligazione,

dedotta in contratto. L’istituto in esame costituisce un elemento essenziale, ai fini

dell’esenzione da responsabilità del debitore.

Il paziente, che abbia richiesto il risarcimento del danno, nell’ambito della

responsabilità contrattuale, deve provare il danno conseguente l’inadempimento

dell’infermiere. Mentre l’infermiere deve provare d’aver adottato, con diligenza, tutti i

mezzi e gli strumenti, acquisiti alla scienza infermieristica del momento storico

considerato.

Sempre in tema d’inadempimento il paziente può far valere la responsabilità anche

per colpa lieve, purché dimostri che l’intervento concordato era di facile esecuzione.

In relazione alla specifica prestazione erogata dall’infermiere, essendo la stessa

un’obbligazione di mezzi e non di risultato, la prova della relativa responsabilità non è

fornita dall’accertamento del danno psicofisico343

.

Il consenso ex art. 1325 c.c., deve essere, come abbiamo visto, informato, ossia

bisogna assicurare al paziente il diritto ad esprimere il consenso sulla base delle

indicazioni precise e chiare che l’infermiere deve fornire: è questo il momento che

342 Anche se l’art. 2232 c.c. prevede che il prestatore d’opera deve eseguire personalmente l’incarico assunto. Può tuttavia valersi, sotto la

propria direzione e responsabilità, di sostituti e ausiliari, se la collaborazione di altri è consentita dal contratto o dagli usi e non è

incompatibile con l’oggetto della prestazione. 343 Cassazione civile sez. III, 30 maggio 1996, n. 5005 in Giust. civ. Mass. 1996, 797.

157

integra l’accordo e acquista, come si è illustrato, particolare rilievo anche ai fini di una

eventuale responsabilità penale.

In caso di consenso non valido le conseguenze civili sono diverse secondo

l’impostazione giuridica che si segue per la definizione della relativa problematica.

Se da esso consegue la mancanza dell’accordo, quale elemento essenziale, il

contratto è nullo ex art. 1418 c.c.; se, invece, si ammette la sussistenza dell’accordo,

fondato sul consenso “dato per errore” o “carpito con dolo”, il contratto è annullabile

ex art. 1427 c.c.

Le differenze tra la nullità e l’annullabilità sono rilevanti sul versante della

legittimazione (art. 1421 c.c. per la nullità; art. 1441 c.c. per l’annullabilità), della

prescrizione (imprescrittibilità dell’azione di nullità ex art. 1422 c.c.; prescrizione

quinquennale dell’azione d’annullamento ex art. 1442 c.c.), della convalida

(inammissibilità della convalida del contratto nullo ex art. 1423 c.c.; convalida del

contratto annullabile ex art. 1444 c.c.) ecc..

2.4.2 Responsabilità extracontrattuale

La responsabilità extracontrattuale o aquiliana deriva dalla previsione disciplinata

dall’art. 2043 c.c., che prevede che qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad

altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno.

La responsabilità extra contrattuale (o aquiliana) non presuppone alcun rapporto pre-

esistente, ma deriva semplicemente dal compiere un atto illecito che reca un danno

poiché per ogni cittadino vale il principio generale del “neminem laedere”.

Il fatto dannoso può essere causato da un comportamento commissivo od omissivo,

connotati dal dolo o colpa.

Nell’ambito della responsabilità extracontrattuale la legge prevede, a carico del

paziente che volesse chiedere un risarcimento da danno ingiusto, un onere probatorio

che deve comprendere: la condotta, il danno ingiusto, il nesso di causalità e l’elemento

psicologico del dolo o della colpa.

158

In relazione alla problematica della colpa grave, come si è detto, la giurisprudenza

prevalente, nell’ambito della responsabilità extracontrattuale, ammette l’applicazione

dell’art. 2236 c.c. (colpa grave), nelle ipotesi d’imperizia, collegate ad atti di

particolare complessità344

.

Proprio perché ci si trova nell’ambito della responsabilità extracontrattuale, ai fini

dell’applicazione dell’art. 1176 c.c. (colpa lieve), spetterà al paziente danneggiato

provare che l’intervento era di facile soluzione e che le condizioni di salute hanno

registrato un peggioramento; deve, in altre parole, provare che si trattava di un’attività

ordinaria ex art. 1176 c.c., attraverso dati obiettivi (cartelle cliniche, certificazioni

mediche, perizie mediche ecc….); deve provare la non corretta esecuzione o

l’inadeguatezza della prestazione professionale.

L’infermiere, convenuto in giudizio, dovrà al contrario, provare di aver tenuto un

comportamento, basato sulla diligenza, prudenza e perizia; dovrà dimostrare la totale

assenza di dolo o colpa, nell’esecuzione dell’attività infermieristica nell’ipotesi

concreta345

.

L’infermiere potrebbe essere esente da responsabilità, qualora provi in giudizio che

le lesioni personali si siano realizzate per caso fortuito rientrante nel rischio connesso

all’attività346

.

Il danno risarcibile in concreto nell’ambito civile deve essere suscettibile di

valutazione economica; si configurano diverse figure di danno risarcibile.

Il danno patrimoniale, il quale incide negativamente sulla sfera economica del

soggetto, comprende la perdita subita o danno emergente (per es. le spese per nuove

cure mediche ecc…) e il mancato guadagno o lucro cessante (per es. la lesione

all’integrità psicofisica, la perdita della capacità di produrre reddito ecc…) in quanto

siano conseguenza immediata e diretta dell’azione o omissione (art.2056 c.c.). Tra

fatto illecito e danno deve sussistere un nesso di causalità, in grado di escludere dal

risarcimento le conseguenze dell’inadempimento che non siano immediatamente

dirette; in sostanza, il danno deve essere stato cagionato in modo diretto all’azione e

344 Vedi colpa grave o lieve. 345 Cassazione civile sez. III, 1 febbraio 1991 n. 977, in Giur. it. 1991, I,1,1379. 346 Pretura Milano, 16 dicembre 1998 Foro ambrosiano 1999, 279.

159

non da altre cause. È molto discusso quale criterio si debba adoperare per accertare la

sussistenza di tale nesso tra fatto illecito e danno; prevale la tesi secondo cui il danno è

da considerarsi causato dall’illecito se il primo non si sarebbe verificato in assenza del

secondo (teoria condizionalistica); una volta accertata in conformità a tale criterio

l’esistenza del nesso causale, si deve ulteriormente verificare se il fatto illecito sia

idoneo a produrre il danno, secondo una valutazione in termini di normalità e

adeguatezza, nel senso che il danno deve configurarsi come conseguenza normale e

naturale del fatto illecito (teoria della causalità adeguata).

Differente dal danno patrimoniale in senso stretto è il danno biologico o lesione

all’integrità psicofisica347

. Si tratta di un danno liquidabile dal giudice in via

equitativa, e che si manifesta in varie forme quali il danno estetico, il danno

esistenziale, il danno alla vita di relazione348

.

Un’altra voce di danno risarcibile è il danno morale, che può essere danno

conseguenza di quello biologico (perturbamento psichico transeunte), è ammesso solo

in caso di reato (v. art. 2059 c.c., art. 185 c.p.); il relativo risarcimento costituisce il

“pretium doloris”.

Concludendo, è chiaro che la prospettiva di gran lunga preminente della responsabilità

professionale in sede giudiziaria sarà quella maturata in sede penale, piuttosto che in

sede civile, per la ragione pratica che la massima parte delle controversie civili fra

paziente e operatore sanitario trovano la soluzione extragiudiziale. Rimane comunque

il fatto che molte volte il contenzioso si incanala nell’ambito di giudizi penali,

instaurati a querela di parte (per le lesioni colpose) o di ufficio (per le lesioni

volontarie e per la morte del paziente stesso), con successivo inserimento della pretesa

risarcitoria nel corso del giudizio penale e perciò secondo le regole probatorie e

argomentative proprie di quel modello di processo; mentre non pare molto comune

l’instaurazione del solo giudizio civile per risarcimento del danno, separatamente dal

preventivo giudizio penale, con le regole proprie di quel diverso modello processuale.

347 Corte costituzionale 14 luglio 1986 n. 184, in Giur. it. 1987, I,1,392 348 Cassazione civile, sez. III, 23 ottobre 1985 n. 5197, in Giust. civ. Mass. 1985, fasc. 10 vedi anche Cazzaniga A. Compendio di medicina legale e delle assicurazioni UTET undicesima edizione pag. 401.

160

2.5 La responsabilità amministrativa e disciplinare nel pubblico impiego

La responsabilità amministrativa si riferisce alla responsabilità a contenuto

patrimoniale d’amministratori o dipendenti pubblici, per i danni causati all’ente,

nell’ambito o in occasione del rapporto d’ufficio. L’accertamento della responsabilità

comporta la condanna al risarcimento del danno a favore dell’amministrazione

danneggiata. La responsabilità amministrativa riguarda gli operatori pubblici, tra cui

gli infermieri che operano alle dipendenze di enti pubblici, e si realizza per

inosservanza dei doveri d’ufficio e di servizio. La giurisdizione per danni cagionati

alla P.A. è del Giudice Contabile della Corte dei Conti (Regio Decreto 18 novembre

1923, n. 2440 art. 83, come sostituito dall'art. 1, legge 1 marzo 1964, n. 62).

La differenza tra la responsabilità amministrativa e la responsabilità civile sta nel

fatto che se un infermiere dipendente arreca danno ad un terzo estraneo alla pubblica

amministrazione, in virtù di quanto previsto dall’art. 28 della Costituzione349

, sia

l’infermiere sia la stessa amministrazione, insieme, devono risarcire il terzo del

pregiudizio subito, che è di tipo contrattuale tra il paziente e l’amministrazione

sanitaria cui il cittadino si rivolge per ricevere assistenza350

.

Al contrario, la responsabilità amministrativa tutela la stessa pubblica amministrazione

nei confronti dei danni subiti a causa di un funzionario o di un impiegato (infermiere)

all’interno del rapporto d’ufficio, obbligando il funzionario a risarcire il danno causato

all’ente a causa della sua condotta. In tale senso per gli infermieri professionali

dipendenti dal Servizio Sanitario Nazionale, il DPR n. 761 del 20 dicembre 1979

all’art. 28 prevedeva che ai dipendenti delle unità sanitarie locali si applicano le

norme vigenti per i dipendenti civili dello Stato di cui al decreto del Presidente della

Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, e successive integrazioni e modificazioni.

Attualmente questa materia per gli infermieri è regolamentata sia da norme generali

(legge 639/96) sia da norme contrattuali ( art. 26 del CCNL comparto sanità 98/01).

349 Art. 28 cost. I funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e

amministrative, degli atti compiuti in violazione di diritti. In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici. 350 Tribunale Udine 13 maggio 1991, Foro it. 1992, I, 549.

161

Perché vi possa essere responsabilità amministrativa per l’infermiere è necessario che

vi sia una condotta dolosa o gravemente colposa, collegata o inerente al rapporto

esistente con l’amministrazione, che questa condotta abbia causato un danno pubblico

risarcibile e che il danno sia una conseguenza diretta ed immediata di detta condotta351

.

Secondo la giurisprudenza, la sussistenza della colpa grave non può essere affermata

in astratto ma deve essere valutata caso per caso. Questo perchè,non ogni condotta

diversa da quella doverosa implica colpa grave ma solo quella che sia caratterizzata da

particolare negligenza,imprudenza od imperizia e che sia posta in essere senza

l'osservanza,nel caso concreto,di un livello minimo di diligenza,prudenza o

perizia;occorre precisare,inoltre,che tale livello minimo dipende dal tipo di attività

concretamente richiesto all'agente e dalla sua particolare preparazione professionale,in

quel settore della P.A. al quale è preposto. Applicando tali principi di carattere

generale la Corte dei conti siciliana ha affermato la responsabilità amministrativa di un

medico e di un infermiere che nel corso di un intervento avevano tentato di rimuovere

un corpo estraneo entrato nell'occhio sinistro di una signora, spruzzandovi del liquido

con una siringa munita di ago metallico che,a causa della pressione esercitata dallo

stantuffo, si era conficcato nell'occhio della signora. Statuendo che si può senz'altro

affermare l'esistenza della colpa grave dei convenuti. Infatti il medico quando diede la

disposizione di procedere al lavaggio oculare, avrebbe dovuto controllare le modalità

di svolgimento dell'operazione, e quindi impedire l'uso di un mezzo inadeguato ed

estremamente pericoloso mentre l’infermiere avrebbe dovuto assolutamente scartare

l'uso della siringa con ago metallico e, comunque, avrebbe potuto anche rifiutarsi di

intervenire atteso che non era dotato di una specifica competenza e per di più in una

struttura dove peraltro c'era un apposito reparto di oculistica352

.

Per ciò che riguarda il danno pubblico risarcibile questo deve essere un danno

patrimoniale, nel senso che presuppone un pregiudizio economico. Il concetto di

danno, inoltre, va rapportato al concetto di bene pubblico tutelato. La Corte di

cassazione ha affermato che anche il pregiudizio di un bene immateriale (ad esempio

351 Legge 20 dicembre 1996 n. 639 - Mazzarolli e altri Diritto Amministrativo Monduzzi editore seconda edizione 1998 p. 1711 vedi anche

Corte dei Conti reg. Piemonte sez. giurisd., 10 giugno 1999, n. 1058 Riv. it. Med. Legale 2000,1315 nota (FIORI, D’ALOIA). 352Sentenza n. 709/2004 del 11 marzo 2004 Corte dei Conti,Sezione Giurisdizionale per la Regione Siciliana

162

l’immagine ed il prestigio dell’amministrazione), se comporta dei costi e delle spese

per il suo ripristino, è un danno risarcibile353

. Secondo le regole generali, per essere

risarcibile il danno deve essere certo, attuale ed effettivo. Nel quantificare il danno il

giudice deve, in ogni caso, tenere conto dei vantaggi conseguiti dalla collettività

amministrata in relazione al comportamento degli amministratori o dipendenti

sottoposti al giudizio di responsabilità (in altri termini, se dalla condotta illecita

dell’infermiere è derivata anche un’utilità, di ciò bisogna tenere conto per determinare

l’ammontare del danno).

Nel caso di più infermieri coinvolti nel danno è evidente che diventa problematico

stabilire se, rispetto al principio del “dosaggio” delle responsabilità in sede civile

secondo la rispettiva misura di compartecipazione causale, crei interferenza il

principio generale in forza del quale la responsabilità dei dipendenti pubblici per danni

cagionati a terzi è limitata ai casi di “dolo o colpa grave” previsto dal legislatore 354

.

Infatti, ove si ritenesse quest’ultimo principio più vincolante, perché di portata

normativa più specifica rispetto al principio generico della solidarietà fra i vari autori

del danno, ai sensi dell’art. 2055355

c.c., ne discenderebbe che sarebbero esonerati

completamente da responsabilità risarcitoria coloro cui fosse addebitata una misura di

colpa “non grave”, nel quadro complessivo dell’eziologia dannosa; per converso,

aumenterebbe in corrispondenza la misura della responsabilità risarcitoria degli altri

coautori del danno, che invece fossero ritenuti responsabili di colpa “grave”, per ovvio

principio redistributivo della misura del risarcimento fra i vari coobbligati.

Da una analisi della normativa si potrebbe affermare che: sia esclusa la

responsabilità per coloro che hanno agito con colpa lieve, mentre nei casi di colpa

grave il responsabile deve risarcire solo la parte di danno che può essergli attribuita

sulla base di un giudizio di rilevanza dell’apporto causale effettuato dal giudice.

Quindi, nel caso in cui vi siano più responsabili, non valgono le regole civili della

solidarietà, per le quali ognuno dei responsabili risponde per l’intero danno, ma

353 Cassazione civile Sezioni. Unite, 15-07-2005, n. 14990 354 Legge 20 dicembre 1996 n. 639 art. 1 quater e 1 quinques. 355 Art. 2055, c.c. Responsabilità solidale. Se il fatto dannoso è imputabile a più persone, tutte sono obbligate in solido al risarcimento del

danno. Colui che ha risarcito il danno ha regresso contro ciascuno degli altri, nella misura determinata dalla gravità della rispettiva colpa e dall’entità delle conseguenze che ne sono derivate. Nel dubbio, le singole colpe si presumono uguali.

163

ciascuno risponde solo della propria quota di danno, salvo ipotesi eccezionali in cui vi

sia stato arricchimento illecito o i responsabili abbiano agito con dolo.

2.5.1 Responsabilità disciplinare nel pubblico impiego

Nell’ambito della responsabilità amministrativa rientra anche la responsabilità

disciplinare che è quella particolare forma di responsabilità che grava sul pubblico

dipendente per la violazione dei doveri di servizio, indipendentemente dal fatto che la

condotta tenuta o gli eventi da essa cagionati abbiano prodotto un danno

economicamente valutabile a carico dell’ente pubblico356

.

Essa è regolata da disposizioni previste sia nei contratti di lavoro sia in norme statali

e comporta sanzioni di carattere amministrativo (fino al licenziamento), erogate con un

provvedimento interno, che possono essere comminate dai datori di lavoro pubblici o

privati come conseguenza del rapporto di impiego.

Attualmente gli artt. 54, 55, 56 e seguenti del D.Lgs del 30 marzo 2001 n. 165

prevedono che:

per i dipendenti pubblici si applicano l’art. 2016 c.c. e l’art. 7 della Legge 20

maggio 1970, n. 300357

;

la tipologia e l’entità delle infrazioni e delle relative sanzioni possono essere

definite dai contratti collettivi;

ciascuna amministrazione individua l’ufficio competente per i procedimenti

disciplinari, che, su segnalazione del capo della struttura ove il dipendente lavora,

contesta l’addebito, istruisce il procedimento disciplinare e applica la sanzione (in

caso di rimprovero verbale e censura la applicazione è demandata allo stesso capo

della struttura);

ogni provvedimento disciplinare ad eccezione del rimprovero verbale, deve essere

adottato previa tempestiva contestazione al dipendente, che viene sentito a difesa

con l’eventuale assistenza di un procuratore o di un rappresentante sindacale;

con il consenso del dipendente la sanzione può essere ridotta, ma in tal caso non

può essere più impugnata;

356 A.A.V.V. Guida normativa per gli enti locali 2003 I Volume ICA editrice p. 547.

164

ove i contratti non prevedano procedure di conciliazione, il dipendente può

impugnare la sanzione entro venti giorni davanti al collegio arbitrale di disciplina

dell’amministrazione in cui lavora; il collegio arbitrale è composto da due

rappresentanti dell’amministrazione e da due rappresentanti dei dipendenti ed è

presieduto da un esterno all’amministrazione di provata esperienza e indipendenza.

Come abbiamo visto il D.Lgs. n. 165/2001 all’art. 55 prevede che la tipologia e

l’entità delle infrazioni e delle relative sanzioni possono essere definite dai contratti

collettivi; in tale senso, il contratto collettivo nazionale di lavoro del comparto sanità

1994 - 1997 all’articolo 29, così come integrato dagli art. 10-11-12-13-14-15-16 del

CCNL 2002-2005, si occupa delle sanzioni e delle procedure disciplinari; le prime

sono elencate al comma 1 e sono:

a) rimprovero verbale;

b) rimprovero scritto (censura);

c) multa di importo variabile fino ad un massimo di quattro ore di retribuzione;

d) sospensione dal servizio con privazione della retribuzione fino a dieci giorni;

e) sospensione dal servizio con privazione della retribuzione da 11 giorni fino ad

un massimo di 6 mesi;

f) licenziamento con preavviso;

g) licenziamento senza preavviso.

Le innovazioni e le modifiche introdotte con l’ultimo contratto del comparto sanità

(CCNL 02/05) conferiscono al codice disciplinare un maggior equilibrio

riequilibrando le sanzioni disciplinari e prendendo in considerazione aspetti

precedentemente non valutati, ma che l’evoluzione della normativa e della

giurisprudenza ha reso ineludibili. Per comodità espositiva si è ritenuto opportuno

descrivere brevemente la procedura per le sanzioni disciplinari tenendo conto di tutte

le norme previste dai contratti. La procedura attualmente in vigore è la seguente:

l’ufficio competente per i procedimenti disciplinari contesta l’addebito per iscritto

entro 20 giorni dalla conoscenza del fatto Audizione del dipendente con l’eventuale

357 Si tratta del c.d. Statuto dei Lavoratori.

165

assistenza di un procuratore ovvero di un rappresentante dell’associazione sindacale

cui aderisce o conferisce mandato358

. La convocazione scritta per la difesa non può

avvenire prima che siano trascorsi cinque giorni lavorativi dalla contestazione del fatto

Applicazione della sanzione da parte dell’ufficio competente che deve avvenire

entro 15 giorni dall’audizione del dipendente 359

Il dipendente può proporre

impugnazione presso la Collegio Arbitrale di disciplina360

. Il collegio emette la sua

decisione entro novanta giorni dall’impugnazione e l’amministrazione vi si

conforma361

.

Il procedimento disciplinare deve chiudersi con l’irrogazione della sanzione o con

l’archiviazione entro 120 giorni dal suo avvio. Qualora non sia stato portato a termine

entro tale data, il procedimento si estingue.

Nel caso di interferenza con giudizio penale, il procedimento disciplinare rimane

sospeso fino alla sentenza definitiva362

, ovvero entro 90

Infine il dipendente può ricorrere avverso il provvedimento disciplinare innanzi al

giudice ordinario adito in qualità di giudice del lavoro non prima di aver esperito

l’apposito tentativo obbligatorio di conciliazione innanzi all’apposito collegio di

conciliazione, costituito dal direttore provinciale del lavoro da un rappresentante del

datore di lavoro e da un rappresentante del lavoratore sanzionato nei modi e nei

termini previsti dagli art. 65 e 66 D.Lgs 165/2001.

L’articolo 13 del C.C.N.L. del comparto sanità 2002-2005 che interessa gli

infermieri, costituisce il Codice disciplinare, cui deve essere data «la massima

pubblicità» mediante affissione. Lo stesso articolo puntualizza che le sanzioni

disciplinari devono essere irrogate nel rispetto del principio di gradualità e

proporzionalità.

358 Al dipendente o, su espressa delega al suo difensore, è consentito l’accesso a tutti gli atti riguardanti il procedimento a suo carico, in

tempo utile rispetto dei termini previsti dal comma 3. 359 L’applicazione della sanzione deve avvenire entro 15 giorni dall’audizione del dipendente. 360 Il collegio arbitrale si compone di due rappresentanti dell’amministrazione e di due rappresentanti dei dipendenti ed è presieduto da un

esterno all’amministrazione, di provata esperienza e indipendenza. Ciascuna amministrazione, secondo il proprio ordinamento, stabilisce, sentite le organizzazioni sindacali, le modalità per la periodica designazione di dieci rappresentanti dell’amministrazione e dieci

rappresentanti dei dipendenti, che, di comune accordo, indicano cinque presidenti. In mancanza di accordo, l’amministrazione richiede la

nomina dei presidenti al presidente del tribunale del luogo in cui siede il collegio. Il collegio opera con criteri oggettivi di rotazione dei membri e di assegnazione dei procedimenti disciplinari che ne garantiscono l’imparzialità 361 L’impugnazione deve avvenire entro 20 giorni dall’applicazione delle sanzioni e la decisione sull’impugnazione deve essere emessa entro

90 giorni. 362 CCNL comparto sanità 2002-2005 art. 14 e 15:

166

Il tipo e l’entità di ciascuna delle sanzioni sono determinati in relazione ai seguenti

criteri:

a) intenzionalità del comportamento, grado di negligenza, imprudenza o imperizia

dimostrate, tenuto conto anche della prevedibilità dell’evento;

b) rilevanza degli obblighi violati;

c) responsabilità connessse alla posizione di lavoro occupata dal dipendente;

d) grado di danno o di pericolo causato all’amministrazione, agli utenti o a terzi,

ovvero al disservizio determinatosi;

e) sussistenza di circostanze aggravanti o attenuanti, con particolare riguardo al

comportamento del lavoratore, ai precedenti disciplinari nell’ambito del biennio

previsto dalla legge, al comportamento verso gli utenti;

f) complicità nella mancanza di più lavoratori in concorso tra di loro.

Non mancano elementi di interesse medico-legale: ad esempio, la sanzione della

sospensione dal servizio con privazione della retribuzione fino ad un massimo di 10

giorni si applica per «svolgimento di attività che ritardino il recupero psicofisico

durante lo stato di malattia o di infortuni» ed anche in caso di comportamenti lesivi

della dignità della persona, con specifico riferimento anche alle molestie sessuali.

In merito alla sanzione più grave tra i provvedimenti disciplinari, quale quella del

licenziamento, la suprema corte ha confermato il licenziamento di un'infermiera che

si era resa responsabile di atti dal «disvalore ambientale» ritenendo di «indubbia

gravità» i comportamenti irriguardosi e offensivi che l'infermiera aveva nei confronti

dei pazienti e dei loro familiari e il fatto – come stabilito dalla Corte di Appello di

Venezia nel 2003 –che l'infermiera stava per iniettare insulina a un paziente non

diabetico senza consultare la sua cartella clinica. Solo l'intervento di una collega, che

si accorse dell'errore, impedì che ci «fossero ripercussioni sulla salute del paziente363

363 Corte di Cassazione Civile- sentenza n. 22708

167

Diagramma di flusso procedimento disciplinare

Rimprovero verbale provvede direttamente il

responsabile della struttura senza alcun

procedimento particolare;

Nei casi in cui si procede per sanzioni diverse dal rimprovero verbale (tutti gli altri casi)

Violazione del codice disciplinare da parte del

dipendente

Ufficio competente procedimenti

disciplinari

Contestazione dell’addebito per

iscritto al dipendente

il dirigente responsabile della struttura, segnala entro dieci giorni all’ufficio competente i fatti da contestare al dipendente per l’istruzione del procedimento, dandone contestuale comunicazione all’interessato. In

caso di mancata comunicazione nel termine predetto si darà corso all’accertamento della responsabilità del soggetto tenuto alla comunicazione.

La contestazione deve avvenire entro 20 giorni dalla

segnalazione

Audizione del dipendente con l’eventuale assistenza di un

procuratore ovvero di un rappresentante dell’associazione

sindacale cui aderisce o conferisce mandato

La convocazione scritta per la difesa non può avvenire prima che siano trascorsi cinque giorni lavorativi dalla contestazione del fatto

Al dipendente o, su espressa delega al suo difensore, è consentito l’accesso a tutti gli atti riguardanti il procedimento a suo carico, in tempo utile rispetto dei termini previsti per la convocazione.

Trascorsi inutilmente 15 giorni dalla convocazione

per la difesa del dipendente, la sanzione

viene applicata nei successivi 15 giorni.

168

Continua…

Diagramma di flusso procedimento disciplinare II parte

Collegio arbitrale di disciplina istruisce la pratica

Collegio di conciliazione costituito dal direttore provinciale del

lavoro da un rappresentante del datore di lavoro e da un rappresentante del lavoratore sanzionato nei modi e nei termini

previsti dagli art. 65 e 66 D.Lgs 165/2001.

L’ufficio competente per i procedimenti disciplinari, sulla base degli

accertamenti effettuati e delle giustificazioni addotte dal dipendente,

irroga la sanzione applicabile Quando lo stesso ufficio ritenga che non vi sia luogo a procedere disciplinarmente

dispone la chiusura del procedimento, dandone comunicazione all’interessato.

Il procedimento disciplinare deve

concludersi entro 120 giorni dalla data della

contestazione dell’addebito.

Qualora non sia stato portato a termine entro tale data, il procedimento si

estingue.

Il collegio emette la sua decisione e

l’amministrazione vi si conforma

Il collegio decide entro novanta giorni dall’impugnazione e

l’amministrazione vi si conforma. Durante tale periodo

la sanzione resta sospesa.

Solo se i contratti collettivi nazionali non hanno istituito

apposite procedure di conciliazione e arbitrato.

Entro venti giorni dall’applicazione della sanzione, il dipendente, anche

per mezzo di un procuratore o dell’associazione sindacale cui

aderisce o conferisce mandato, può impugnarla dinanzi al collegio

arbitrale di disciplina dell’amministrazione in cui lavora.

Con il consenso del dipendente la sanzione applicabile può essere ridotta, ma in tal caso

non È più suscettibile di impugnazione.

169

2.6 Responsabilità deontologica disciplinare

Per gli appartenenti alle professioni sanitarie l’etica rappresenta, un fondamentale

elemento di professionalità. Ciò è ancora più vero in un’epoca di aziendalizzazione

delle strutture sanitarie e di frammentazione dell’approccio diagnostico terapeutico

dovuto alle super specializzazioni e al tecnicismo, fattori che contrastano con una

maggiore considerazione del benessere al quale l’assistito ha diritto e con

l’umanizzazione del rapporto tra paziente e operatore.

Anche il codice deontologico è molto attento a richiamare il fatto che l’infermiere

deve mantenere un comportamento responsabile, che passa attraverso non solo le

risposte alle domande di salute esplicitamente formulate dagli assistiti, ma anche

quelle inespresse, ma tuttavia ugualmente percepibili.

A riprova di ciò, negli articoli del codice deontologico degli infermieri, non solo il

concetto dell’attivarsi, ma anche quelli analoghi dell’adoperarsi e dell’impegnarsi

ricorrono numerose volte364

.

Queste considerazioni richiamano la discussione di tematiche di più ampia portata,

come quella che ha visto l’affermarsi, rispetto alla precedente etica delle convinzioni,

di un’etica della responsabilità.

Nell’orientamento ad agire secondo l’etica della responsabilità secondo la quale

bisogna rispondere delle conseguenze (prevedibili) delle proprie azioni»365

si individua

una scelta operata dalla cultura odierna: a ogni professionista che opera in ambiti

relativi al pubblico interesse si richiede una moralità sviluppata, una consapevo1ezza

etica delle proprie azioni e delle loro possibili implicazioni366

. Storicamente è ben

documentato uno specifico interesse del codice deontologico degli infermieri proprio

al tema della responsabilità, quando di questo termine, in rapporto alle professioni

sanitarie non mediche, non risulta traccia nelle leggi dello Stato367

.

364 Vedi allegato 7 art. 2.2, 2.6, 3.1, 3.4, 3.6, 4.1, 4.5, 4.10, 4.11, 4.12, 4.14, 4.18, 5.2. 365 Weber M., Il lavoro intellettuale come professione, Torino, Einaudi, 1960, p. 109. 366 Calamandrei C.; D’Addio L. Commentario al nuovo codice deontologico dell’infermiere. 367 Vedi precedente Codice deontologico degli infermieri approvato dalla Federazione Nazionale Collegi IPASVI il 25 giugno 1977.

170

Quanto al nuovo codice deontologico degli infermieri, approvato nel febbraio del

1999, i termini responsabilità o responsabile sono ripresi più volte368

.

Questo rimarcare il concetto di responsabilità da parte del codice deontologico

costituisce un’indicazione chiara dell’enfasi posta dalla professione e permette di

identificare il significato del termine “responsabilità” secondo il codice deontologico.

Infatti, dalla lettura degli articoli del codice, emerge che il concetto è usato sempre

nella sua ottica positiva, quella cioè dell’assumere, anche con le pertinenti iniziative,

una condotta congrua rispetto ai bisogni della persona assistita allo stesso modo con

cui il legislatore ha inteso il concetto di responsabilità che troviamo prima nel profilo

professionale (D.M. 739/94) e poi nella legge 42 del 1999.

Nell’attuale configurazione normativa, all’infermiere, così come agli altri

professionisti della salute, viene oggi richiesto di affrontare l’incertezza e il dinamismo

assumendo decisioni, senza aspettarsi soluzioni dall’esterno e senza poter dire, tranne

che in casi di possibile violazione della legge, “questo non mi compete”; rispettando e

valorizzando nel luogo di lavoro le diversità culturali di cui sono portatori i diversi

professionisti con competenze tecnico- specialistiche o manageriali. All’infermiere è

richiesto sempre di più di assumersi la responsabilità dei risultati più che della

conformità delle azioni a norme e consuetudini, mettendo continuamente in

discussione le abitudini consolidate, malgrado la sicurezza che esse forniscono,

quando queste non portano alla migliore assistenza per il paziente e individuando

percorsi di assistenza adeguati, più che singole prestazioni da erogare.

2.6.1 Sanzioni disciplinari da parte dei collegi

La responsabilità deontologica e quindi ordinistico-disciplinare, a carico degli

infermieri è esercitata dal Collegio nei confronti di tutti gli iscritti. Infatti gli ordini

ed i collegi professionali sono tenuti a valutare sotto il profilo deontologico i

comportamenti degli iscritti agli albi ed ai collegi professionali che si siano resi

inadempienti agli obblighi convenzionali. Tale prerogativa è dettata dall’art. 38 del

368 Articoli del codice deontologico (Allegato 7) in cui compare il termine responsabilità 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 3.2, 3.3, 6.1, 6.3.

171

D.P.R. 5 aprile 1950 n. 221 laddove prevede che: … i sanitari che si rendano

colpevoli di abusi o mancanze nell’esercizio della professione o…di fatti disdicevoli

al decoro professionale, sono sottoposti al procedimento disciplinare…Mentre la

competenza per i ricorsi avverso le sanzioni comminate dagli ordini o dai collegi è

della Commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie.369

Le sanzioni irrogabili al professionista che viola le norme deontologiche sono

disciplinate dall’art. 40 del D.P.R. 5 aprile 1950 n. 221370

. Esse consistono in:

avvertimento, che rappresenta la sanzione più lieve: il professionista viene

diffidato a non ripetere la mancanza commessa;

censura: si tratta di una dichiarazione di biasimo, formalmente comunicata al

professionista con sospensione dall’esercizio professionale; consiste in una

temporanea interruzione dell’attività professionale, irrogabile per un periodo

che va da uno a sei mesi, salvo quanto previsto da leggi specifiche;

radiazione dall’Albo: rappresenta la sanzione in assoluto più grave, applicabile

in caso di comportamenti che in genere violano anche norme giuridiche e si

configurano come reati.

In conformità alla consolidata giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione il

diritto di difesa deve essere assicurato in ogni stato e grado del procedimento e la

possibilità di avvalersi dell'assistenza legale deve intendersi garantita anche nella fase

che si svolge davanti agli Ordini. Peraltro, non sussiste in capo all'Ordine un obbligo

di avvisare l'incolpato di tale facoltà, spettando piuttosto all'interessato l'onere di

richiederne l'esercizio371

.

Sulla valutazione dell’illecito disciplinare e sull’eventuale sanzione da comminare è

il Consiglio direttivo a esprimersi e a dare all’interessato una formale comunicazione

del provvedimento, sottoscritta da tutti i membri del Consiglio presenti al

dibattimento.

Qualora l’infermiere ritenga ingiusta o sproporzionata la sanzione ricevuta, potrà

presentare ricorso alla Commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie,

369 D.lgs 30 dicembre 1992, n. 502 art. 8 punto 3. 370 Regolamento per l’esecuzione del D.Lgs.C.P.S. 13 settembre 1946, n. 233 sulla ricostituzione degli ordini delle professioni sanitarie e per la disciplina dell’esercizio delle professioni stesse.

172

costituita presso il Ministero della Sanità372

. Questo organismo è fra l’altro deputato a

esercitare il potere disciplinare di secondo livello nei confronti dei propri membri

professionisti e dei membri dei Comitati centrali delle Federazioni373

.

Tralasciando per un attimo il caso in cui un infermiere compia un reato, è opportuna

una riflessione sugli illeciti amministrativi o deontologici: la definizione dei confini tra

le competenze del potere ordinistico e quelle del potere amministrativo è, infatti,

decisamente complessa. Non vi è dubbio intanto che gli operatori professionisti iscritti

all’Albo e contemporaneamente dipendenti pubblici e liberi esercenti sono

rigorosamente soggetti alla disciplina del Collegio cui compete il potere disciplinare

nei loro confronti. E’ opportuno ricordare in questa sede che la Legge 1° febbraio

2006, n. 43 all’art. 2 comma 3, prevede che l’iscrizione all’Albo professionale è

obbligatoria anche per i pubblici dipendenti, mettendo fine ad un’incertezza legislativa

che tanto discutere ha fatto sino ad oggi, a tal punto che anche la Corte di Cassazione

ha avuto modo nel recente passato di occuparsi dell’argomento, nonostante, perlomeno

a parere di chi scrive, il dato normativo fosse sufficientemente chiaro. Rimane

comunque delicata la questione relativa all’eventuale responsabilità disciplinare di

tipo ordinistico del pubblico dipendente in quanto si proporrebbero due concorrenti

poteri disciplinari, Collegio e Ente pubblico, con una doppia subordinazione

finalizzata a ragioni giustificative che in definitiva coincidono. Non sembra possibile

annullare ogni competenza disciplinare dei Collegi nei confronti dei professionisti

sanitari pubblici dipendenti: si tratta di trovare un giusto equilibrio tra competenze del

Collegio e necessità dell’ente, col disporre, ad esempio, che le sanzioni erogabili dal

Collegio siano limitate a quelle non interferenti con il rapporto di lavoro, mentre per i

provvedimenti di maggiore gravità debbano agire di concerto il Collegio e la

371 Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie Decisione n. 16 del 12 febbraio 2001 della. 372 Le decisioni della commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie sono impugnabili per cassazione, oltre che per i motivi di giurisdizione previsti dall’art. 362 c.p.c., come disponeva in origine l’art. 19 D.Lgs.C.P.S. 13 settembre 1946 n. 233, per violazione di

legge ai sensi dell’art. 111, comma 2, cost., sicchè, in relazione ad esse, il vizio di motivazione è configurabile solo quando si traduca nella

radicale mancanza della stessa, ovvero nel suo estrinsecarsi in argomentazioni non idonee a rivelare la “ratio decidendi” (cosiddetta motivazione apparente), o fra loro logicamente inconciliabili o comunque perplesse od obiettivamente incomprensibili, che emergano dal

provvedimento in se stesso considerato. Cassazione civile sez. III, 7 novembre 2000, n. 14479 Giust. civ. Mass. 2000,2273. 373 D.Lgs. C.P.S. 13 settembre 1946, n. 233 - Ricostituzione degli Ordini delle professioni sanitarie e per la disciplina dell’esercizio delle professioni stesse art. 18.

173

Commissione di disciplina dell’Ente374

. Rimane comunque il fatto che nel caso del

dipendente pubblico, che abbia commesso una grave violazione che comporta la

radiazione dall’albo, vi è una giurisdizione indiretta, poiché non vi è la possibilità di

esercitare la professione senza essere iscritto all’Albo (ritenendo sufficiente la

semplice abilitazione), in quanto in contrasto con quanto previsto dal D.M 739/94, là

dove prevede che l’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma

universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale è responsabile

dell’assistenza generale infermieristica ovvero da quanto previsto dalla legge n. 43 del

1 febbraio 2006 . Pertanto, un’eventuale radiazione dall’albo impedirebbe al soggetto

l’esercizio professionale anche nella pubblica amministrazione.

Mentre nei casi in cui il Collegio venga a conoscenza di reati che vedono coinvolti

Infermieri iscritti al proprio albo, l’organismo professionale ha un preciso obbligo

giuridico di intervento d’ufficio, che gli deriva direttamente dal disposto del Capo V

(delle sanzioni disciplinari e del relativo procedimento) del D.P.R. 5 aprile 1950,

n.221.

In particolare, l’art. 44 di detto decreto stabilisce che ogniqualvolta un iscritto abbia

subìto un procedimento penale, egli “è sottoposto a giudizio disciplinare per medesimo

fatto imputatogli”, con le uniche eccezioni di quando il medesimo “sia stato prosciolto

per non sussistenza del fatto o per non averlo commesso”.

Alla luce del nuovo codice di procedura penale, che ha stabilito il principio di

separatezza dei giudizi penale e disciplinare, compete all’organo disciplinare valutare

l’opportunità di proseguire e concludere l’azione disciplinare, anche in presenza di un

procedimento penale sugli stessi fatti, oppure di sospendere l’azione disciplinare stessa

in attesa delle decisioni del giudice penale, riprendendola una volta conosciuta la

decisione raggiunta in sede penale. (decisione n. 186 del 18 ottobre 2001)

374 M. Gabrielli Guida all’esercizio professionale per il personale infermieristico C.G. Edizioni Medico Scientifiche edizione aggiornata ottobre 2001 p. 133 e segg..

174

L’autorità disciplinare è vincolata al giudicato penale per quanto concerne gli elementi

di fatto e di diritto che sono stati presi in esame e sono serviti a formare il

convincimento del magistrato penale.

La sentenza penale assolutoria non consente al giudice disciplinare di valutare i fatti

in modo diverso da quello accertato e fatto proprio dal giudice penale, ma gli consente

di valutare gli stessi sotto il profilo disciplinare e deontologico. Diverso il caso in cui il

fatto commesso venga dichiarato dal giudice privo di rilevanza penale, poiché, un

comportamento assolutamente legittimo per lo Stato, può benissimo essere altamente

lesivo della regola deontologica e meritevole di sanzione corporativa. E’ evidente che i

fatti acquisiti nel procedimento penale non possono essere nuovamente discussi dal

giudice disciplinare - il quale peraltro non dispone di mezzi istruttori più idonei di

quelli utilizzati dalla Autorità giudiziaria per lo svolgimento delle indagini di sua

pertinenza - ma devono possono essere valutati ai fini della responsabilità del

sanitario sotto il profilo deontologico con riferimento agli articoli del codice

deontologico (vigente sia all’epoca dei fatti che all’atto della decisione disciplinare)

relativi al rispetto dei diritti del paziente ed all’impegno e competenza professionale da

garantirsi al paziente.

Sulla natura non voluttuaria ma obbligatoria della attività repressiva dei collegi, è

ancora significativo notare come il D.P.R. 221/50 preveda addirittura delle ipotesi

nelle quali la radiazione/sospensione dall’Albo, per la sua natura precauzionale, debba

scattare ad opera del Collegio a prescindere da qualsiasi intrapresa di procedimento

disciplinare, alla prima conoscenza di talune condanne e/o misure di sicurezza disposte

dalla Magistratura, come ad esempio per fatti di droga o altri fatti particolarmente

gravi375

.

Va tuttavia precisato che, a parte gli automatismi (pochi e tassativi) da ultimo

segnalati, obbligatorietà dell’azione disciplinare non significa necessariamente

obbligatorietà della sanzione. Infatti, la valutazione della pregnanza deontologica dei

fatti addebitati all’iscritto in riferimento al sistema di regole peculiari che informano la

deontologia resta nella discrezionalità valutativa degli organismi professionali, i quali

175

ben possono ridurre ai minimi termini sul piano deontologico la valenza negativa

attribuita dalla giustizia dello Stato ad un determinato comportamento professionale

(per fare alcuni esempi chiarificatori in tal senso, si pensi ad un infermiere condannato

per importanti reati fiscali o ad un altro che sia venuto meno al proprio dovere di

dipendente pubblico, non collaborando con i superiori ad atti di accanimento

terapeutico…).

Va da sé che medesima ratio di autonomia di giudizio, anche se di segno opposto,

sorregge la totale irrilevanza sul piano deontologico del fatto che il professionista

abbia “patteggiato” in sede penale (ex art. 444 c.p.p.). La sentenza di patteggiamento

non contiene di per sé alcun elemento utilizzabile in sede disciplinare a carico

dell’infermiere che, quindi, potrà difendersi pienamente anche davanti al Collegio che

dovrà trovare autonomamente gli elementi di prova da utilizzare a carico

dell’interessato376

.

Bisogna dire che il potere disciplinare istituzionalmente attribuito agli ordini

professionali non rappresenta una sorta di “giudizio minore”, di editio minor, rispetto

all’attività giudiziaria dello stato, ma è universalmente riconosciuto come un potere

indipendente ad autonomo rispetto al potere punitivo statuale. Diversi sono infatti i

principi ispiratori, diversi i beni/valori protetti, diversi i profili dei soggetti sottoposti,

diverse ancora le sanzioni previste: per quel che ci riguarda, un conto è avere sbagliato

come Cittadino-professionista, altro conto è avere sbagliato come Infermiere-

professionista. In secondo luogo, per quanto concerne i rapporti con la Giustizia

Penale, non esiste nel nostro ordinamento giuridico alcuna norma che imponga la

sospensione del procedimento disciplinare del collegio in attesa degli esiti di altro

processo e segnatamente di quello penale377

. Casomai, si tratterà di non sprecare o

duplicare le attività istruttorie eventualmente già esperite altrove, ma ciò sempre con

saggia comparazione tra l’urgenza dell’intervento ordinistico e i benefici dell’attesa

dei vari gradi del processo penale in corso. I ricorsi avverso le sanzioni comminate

375 Cfr. artt. 42 e 43. 376 Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie decisioni nn. 23 del 12 febbraio 2001, 68, 81, 90, 110 del 2 aprile 2001, 164, 169 del 19 luglio 2001, 183 del 18 ottobre 2001, 210, 211 del 12 dicembre 2001

176

dagli ordini o dai collegi sono decisi dalla Commissione centrale per gli esercenti le

professioni sanitarie378

.

2.7 Profili di responsabilità e personale di supporto379

L’Operatore socio-sanitario svolge la sua attività in collegamento funzionale e in

collaborazione con il personale professionale, distintamente preposto all’assistenza

sanitaria ed all’assistenza sociale. I contesti operativi sono sia quelli ospedalieri, sia

quelli dei diversi livelli delle unità di offerta del sistema socio-sanitario: unità

residenziali, unità territoriali e semi-residenziali, assistenza domiciliare. In relazione a

tali contesti operativi, gli interventi si caratterizzano per specificità e si differenziano

per livelli di responsabilità e per aree di autonomia. Attività di semplice attuazione

possono essere svolte dall’Operatore socio-sanitario in autonomia, mentre situazioni

complesse di rischio specifico o di confine con le aree di competenza del personale

sanitario (infermieri) e del personale sociale (assistenti sociali), sono svolte in

collaborazione o su indicazione di questi ultimi.

Questo operatore sta suscitando un notevole interesse all’interno della categoria

professionale degli infermieri, soprattutto sul corretto ruolo da dare a questa figura,

tanto è vero che da tempo questo argomento è oggetto di numerosi convegni e

contributi scientifici da parte di alcuni autori380

.

377 Infatti, con l’entrata in vigore del nuovo codice di Procedura Penale (artt. 653 e211, disp.att.) è venuto meno il principio della c. d.

pregiudizialità penale sancita in via generale dall’art. 3 dell’abrogato c.p.p., salve le disposizioni che nelle specifiche materie la prevedono (ma non è il nostro caso). 378 D.lgs 30 dicembre 1992, n. 502 art. 8 punto 3. 379

Questo paragrafo e tratto da - Zagari A. L’Operatore Socio Sanitario e L’infermiere, Profili di responsabilità -In Rivista IO Infermiere

del Collegio IPASVI Milano-Lodi N. 2/2004 380 Si vedano tra gli altri i seguenti contributi: Zagari A. L’Operatore Socio Sanitario e L’infermiere, Profili di responsabilità -In Rivista IO

Infermiere del Collegio IPASVI Milano-Lodi N. 2/2004 ;Silvestro A , Principi e metodo seguiti dal Servizio infermieristico dell’azienda per i servizi sanitari 4 Medio Friuli per affrontare nella pratica assistenziale quotidiana, il problema di assicurare un’adeguata presenza di

infermieri per rispondere al meglio ai bisogni sanitari dell’utenza. L’Infermiere, 4, 2000; Matarese M, Destrebecq A, Casiraghi L, Infermieri

e operatori di supporto: dibattito, Nursing Oggi, 4, 2000. Orlandi C, Una nuova figura a supporto degli infermieri: l’operatore socio-assistenziale. Risorsa o problema organizzativo?, Management infermieristico, 2, 2000; Saiani L, Franceschini M, dibattito negli USA sulla

«delega delle attività assistenziali. Assistenza infermieristica e ricerca, 2000, 19, 2; Saiani L, Cuel M, OTAA: un progetto sperimentale di

formazione, in Foglio notizie Federazione Ipasvi, n. 6, novembre-dicembre 1999; Di Giulio P, Cosa sta cambiando nella professione infermieristica?, Assistenza infermieristica e ricerca, 2000, 19, 2.

177

È necessario però sottolineare che, con l’attuale assetto normativo, la responsabilità

per la corretta gestione dell’assistenza continua a far capo al personale infermieristico,

così come previsto dal combinato disposto dell’art. 1 del D.M. 14 settembre 1994, n.

739 punto 1 e 2, che attribuisce all’infermiere la responsabilità generale dell’assistenza

infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, che si realizza attraverso

attività di natura tecnica, relazionale ed educativa.


identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica, pianificazione, gestione e


.

L’infermiere, quindi, è responsabile di tutto il processo decisionale che sta

all’origine dell’atto assistenziale. Tale responsabilità vi è anche quando, come precisa

il comma 2f dello stesso D.M., “per l’espletamento delle funzioni l’infermiere si

avvale, ove necessario, dell’opera del personale di supporto”.

Il legislatore, con questa dizione, definisce chiaramente che l’infermiere può

servirsi dell’aiuto del personale di supporto nell’espletamento delle proprie funzioni,

ma affida la decisione di operare questa scelta proprio all’infermiere, nella parte in cui

dice ove necessario, vale a dire che determinate condizioni lo rendono possibile. Tale

regolamentazione delle funzioni comporta per l’infermiere, in caso di inadempienza

all’esercizio professionale, una responsabilità penale colposa qualora si verifichino

danni agli assistiti382

.

La titolarità nella formazione delle regioni e delle province autonome ha portato a

diversi comportamenti, da parte di queste istituzioni, nel regolamentare la figura

dell’OSS, che possono essere così riassunte:

a) alcune regioni hanno recepito fedelmente il documento della Conferenza stato-

regioni, agendo solo ed esclusivamente con norme di chiarificazione,

381 S. Fucci “La responsabilità nella professione infermieristica - Questioni e problemi giuridici” Op. cit. p. 11. 382 A. Di Corato “Aspetti medico legali della professione infermieristica” in Jura Medica 3, 31, 1998.

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ragguaglio e dettaglio. Tra queste annoveriamo la regione Emilia-Romagna383

,

la regione Toscana384

e la regione Umbria;385

b) altre regioni hanno statuito un ampliamento delle competenze dell’OSS, in

particolare per le attività nel settore sanitario. Tra queste troviamo la regione

Lombardia386

e la regione Veneto387

. In entrambe queste regioni sono stati

attribuiti all’OSS compiti relativi alla somministrazione di farmaci: in

particolare, la regione Lombardia ha previsto la possibilità per L’OSS di

somministrare farmaci per via enterale e transcutanea; mentre la regione Veneto

ha contemplato la possibilità di effettuare anche la terapia iniettiva

intramuscolare;

c) infine vi sono le province autonome, che hanno figure approvate in epoca

precedente all’istituzione della figura dell’OSS e che hanno un ambito di

autonomia e di responsabilità ben maggiore dell’OSS. È il caso di ricordare in

particolare l’operatore socio-assistenziale (OSA) della provincia autonoma di

Bolzano388

.

È interessante la figura dell’OSS così come regolata dalla regione Lombardia, la

quale ha prefigurato tre ambiti di attività dell’agire professionale dell’OSS,

diversamente classificabili, ma che possono valere come linee guida anche in ambito

nazionale.

Si specifica, infatti, che l’OSS:

opera in quanto può agire in autonomia;

383 Delibera della Giunta regionale Emilia-Romagna n. 1404/2000 “Modello regionale di formazione iniziale per il conseguimento della

qualifica di operatore socio-sanitario”. 384 Delibera della Giunta regionale Toscana n. 1052 del 24 settembre 200 I “Attuazione provvedimento 22 febbraio 2001 concernente

Accordo tra il Ministro della sanità, il Ministro per la solidarietà sociale e le regioni e province autonome di Trento e Bolzano, per la

individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’operatore socio-sanitario e per la definizione dell’ordinamento didattico

dei corsi di formazione”. 385 Legge Regionale 17-7-2002 n. 13 Istituzione e disciplina della figura professionale dell’Operatore socio-sanitario. Pubblicata nel B.U.

Umbria 31 luglio 2002, n. 33. 386 Delibera Giunta Regionale Lombarda n. VII/5428 del 6 Luglio 2001 “Individuazione della figura e del profilo professionale dell’operatore socio-sanitario (OSS)”. 387 Legge regionale 16 agosto 2001. n. 20 “la figura professionale dell’operatore socio-sanitario” (in BUR Veneto, 75/2001). Poi modificata

con Legge regionale 9 agosto 2002, n. 17 (BUR veneto n. 78/2002) 388 Decreto del Presidente della Giunta provinciale relativo alle mansioni e campi dell’attività dell’Operatore socio-assistenziale 28 dicembre

1999. n. 72. in G.U. serie speciale, n. 43 del 28 ottobre 2000 e nel supplemento ordinario del BUR del Trentino-Alto Adige n. 6 del 8

febbraio 2000. Di dubbia legittimità L’art. 2 che definisce I’OSA “responsabile per il benessere generale sul piano fisico, psichico e sociale della persona da assistere”. Inoltre sono previsti, al1’art. 4, compiti di somministrazione di farmaci, medicazione di ferite, alimentazione

tramite sonda che interferiscono con le attribuzioni attuali degli infermieri. Del tutto illegittimi sono i compiti che interferiscono con le

professioni della riabilitazione. Si prevede infatti che all’OSA Bolzanino competa “l’attuazione di programmi terapeutici a livello motorio, di ergoterapia e di logopedia. Riv. Diritto delle Professioni Sanitarie 2000; 3 (4) 303-305.

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coopera in quanto svolge solo parte delle attività alle quali concorre con altri

professionisti;

collabora in quanto svolge attività su precisa indicazione dei professionisti.

Questa classificazione ci fa capire che ci sono diversi gradi di autonomia e

chiaramente di responsabilità. Quanto più l’OSS esce dall’ambito autonomo tanto

meno risponde del suo agire professionale. Il riferimento è in particolare al terzo punto

della classificazione, dove l’operatore di supporto collabora e viene chiamato a essere

una sorta di longa manus del professionista389

. Analizzando nel dettaglio la delibera

regionale vediamo che, all’art. 4 punto 1, viene stabilito che “L’operatore socio

sanitario nell’assolvimento delle sue mansioni agisce come figura di supporto, in base

alle proprie competenze ed in applicazione dei piani di lavoro e di protocolli operativi

predisposti dal personale sanitario e sociale preposto. Tali piani e protocolli

individuano le attività attribuibili all’OSS sulla base dei criteri della bassa

discrezionalità richiesta e dell’alta riproducibilità della tecnica utilizzata”.

È interessante notare che in quest’articolo il legislatore regionale parla di attività

attribuibili e non di delega di attività. Per chiarire meglio questo concetto e i

conseguenti profili di responsabilità che ne discendono, è opportuno in quest’ambito

illustrare, dal punto di vista giuridico, alcuni concetti che possono risultare poco chiari

ai professionisti sanitari. In particolare si fa riferimento alla delega e al principio

dell’affidamento.

Per quanto riguarda il concetto di delega, qualche autore ha già avuto modo di

soffermarsi su questo punto390

, ribadendo che la distinzione tra delega e attribuzioni è

molto importante nell’ambito giuridico: in presenza di delega, infatti, vi è

un’eventuale esenzione di responsabilità del delegante (infermiere), ed una relativa

assunzione di responsabilità da parte del nuovo soggetto (OSS) di fatto preposto

all’adempimento. Peraltro la giurisprudenza ha però avuto modo di stabilire che, per

aversi l’effettiva trasferibilità di funzioni (e quindi di responsabilità) da un soggetto

all’altro, la delega deve essere scritta, effettiva, e deve comportare il reale

389 Benci L. L’operatore socio sanitario: autonomia, rapporti con i professionisti e responsabilità giuridica. Riv. Diritto delle Professioni

Sanitarie 2001; 4. (3): 219-234. 390 Benci L. L’operatore socio sanitario: autonomia, rapporti con i professionisti e responsabilità giuridica. op. cit. pp 219-234.

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trasferimento di poteri decisionali al delegato, con conseguente necessità del delegante

di controllare, ma di non ingerirsi nell’attività del delegato391

. Inoltre sempre la

dottrina penalistica ha definito che una determinata attività o funzione può essere

legittimamente delegata quando: il delegato sia persona tecnicamente preparata e

capace, abbia volontariamente accettato la delega nella consapevolezza degli

obblighi di cui viene a gravarsi, e che sia fornita di poteri autoritativi e decisori

autonomi pari a quelli del delegante e idonei a far fronte alle esigenze connesse392

. Va

da sè che, per eventuali lesioni ai pazienti causati dall’OSS nell’esercizio di un’attività

impropriamente delegata dall’infermiere, risponde sia l’infermiere che l’OSS.

Quest’ultimo oltre a rispondere per le lesioni personali causate al paziente, risponde

anche del reato ex art. 348 c.p. (esercizio abusivo di professione infermieristica), in

considerazione del principio giuridico che non assume rilievo, quale causa di

esclusione della responsabilità, l’ignoranza delle previsioni legislative che disciplinano

l’esercizio delle professioni, implicitamente richiamate dall’art. 348 c.p. (non sapevo

di non poterlo fare!), poiché l’errore su tali norme (profilo OSS e infermiere),

costituendo errore parificabile a quello ricadente sulla norma penale, non ha valore

scriminante in base all’art. 47, 3° comma c. p.393

.

Riguardo al secondo argomento, vale a dire il principio dell’affidamento394

, bisogna

dire che gli infermieri, come gli altri operatori sanitari, non operano da soli ma inseriti

in un gruppo professionale (équipe). La dottrina medico legale e la giurisprudenza

hanno elaborato per quest’ambito il principio dell’affidamento, il quale è idoneo ad

individuare le singole posizioni di garanzia esigibili dai partecipanti. Ciò comporta

che, dovendo ogni operatore svolgere un proprio compito, di norma ognuno deve poter

confidare sul corretto agire degli altri. Quindi ognuno deve rispondere degli errori

391 Cassazione penale. III sezione. sentenza 1156 del 22 marzo 2000- Cassazione penale sez. III, 23 aprile 1996, n. 5242 Cass. pen.

1997,1868 (s.m.) Foro it. 1997,II, 489 Riv. trim. dir. pen. economia 1997,1006 (s.m.) 392 Cassazione penale sez. IV, 5 maggio 2000, n. 7418 Riv. pen. 2000,1162 - Cassazione penale sez. IV, 22 giugno 2000, n. 9343 Ced

Cassazione 2000. 393 Nella specie è stato ritenuto che l’errata interpretazione di una norma riguardante le mansioni degli infermieri generici si risolve in un errore di diritto, in ordine alla qualificazione di un determinato comportamento come attività riservata alla professione medica, privo di

efficacia scusante. Pretura Torino 19 ottobre 1985, Riv. it. Med. Legale 1986, 905; Cassazione Penale Sez. VI, sent. n. 1632 del 21-02-1997-

Cassazione penale Sez. VI Sentenza n. 1756 del 16 dicembre 2005 vedi anche G. Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale” Op. cit. p. 334 e segg. 394 V. Fineschi, P. Fratti, C. Pomara “I principi dell’autonomia vincolata, dell’autonomia limitata e dell’affidamento nella definizione della

responsabilità medica - Riv. It. Med. Legale 2001, 261- F. Mantovani - La responsabilità del medico - in Riv.. it. Med. Leg., 1980 p. 16; G. Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale - Principio dell’affidamento e comportamento del terzo” Op. cit. p. 498

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personalmente compiuti per inosservanza dei principi tecnici relativi al proprio settore

di competenza.

Accanto a questa responsabilità (che si collega a quanto sopra detto in tema di

responsabilità penale diretta, ossia per il proprio agire), è stata individuata anche una

diversa posizione, in relazione al capo-équipe. Quest’ultimo operatore si configura o

nel medico, quando l’infermiere si trova in posizione subordinata, o nell’infermiere,

quando lo stesso si trovi in posizione sovraordinata rispetto ad altri operatori, ad es.

personale di supporto (OSS).

Pertanto, a carico di tale figura (capo équipe) sussiste un obbligo generale di

sorveglianza nei confronti del personale di supporto. Per quanto riguarda l’infermiere,

quest’obbligo di sorveglianza è stato ribadito recentemente dallo stesso legislatore con

la Legge 8 gennaio 2002, n. 1395

, e con l’accordo del 16 gennaio 2003396

che regola la

disciplina della formazione complementare in assistenza sanitaria della figura

professionale dell’operatore socio-sanitario. Quest’ultimo accordo ha previsto questo

potere-dovere per il responsabile dell’assistenza infermieristica, là dove per l’operatore

socio sanitario è previsto che lo stesso “collabora con l’infermiere o l’ostetrica nelle

attività assistenziale conformemente alle direttive del responsabile dell’assistenza

infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione”397

.

Va però evidenziato che non è agevole determinare entro quali limiti fattuali

l’attività di supervisione sia concretamente esigibile, e quindi fonte di responsabilità,

dal momento che, di regola, ogni responsabile del gruppo ha - come già detto - anche

un suo specifico compito da svolgere. In tale senso, la dottrina medico legale ha avuto

modo di dire che il principio dell’affidamento subisce delle eccezioni quando la

possibilità di poter fare affidamento sul comportamento diligente di un terzo viene

meno. Un esempio è il caso in cui particolari circostanze lascino presumere che il

soggetto su cui si fa affidamento non sia in grado di soddisfare le aspettative dei

395 Legge 8 gennaio 2002, n. 1 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 12 novembre 2001, n. 402, recante disposizioni

urgenti in materia di personale sanitario” art. 1 punto 8. 396 Accordo tra il Ministro della salute, il Ministro del lavoro e delle politiche sociali, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano per la disciplina della formazione complementare in assistenza sanitaria della figura professionale dell’operatore socio-sanitario

Gazzetta Ufficiale N. 51 del 03 Marzo 2003. 397 Legge 8 gennaio 2002, n. 1 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 12 novembre 2001, n. 402, recante disposizioni urgenti in materia di personale sanitario” art. 1 punto 8.

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consociati; in altri termini, nel caso in cui l’infermiere si affida all’OSS in circostanze

critiche (urgenza)398

, ovvero per un’attività complessa, rappresentandosi la pericolosità

dell’altrui comportamento, e non si attiva per eliminarla mediante un diligente

controllo delle altrui scorrettezze, in virtù della propria particolare posizione

gerarchica”399

.

Viceversa, non si dovrebbe pretendere un monitoraggio continuo dell’attività

autonoma o correttamente attribuita all’OSS, poiché tale attività impedirebbe, di fatto,

all’infermiere di svolgere i suoi compiti specifici e farebbe venire meno il principio

dell’affidamento, dovendo l’infermiere rispondere sempre per l’errato comportamento

altrui400

. Pertanto, ciascun componente è tenuto ad eseguire col massimo scrupolo le

funzioni proprie della specializzazione di appartenenza, e non può delegare ad altri il

proprio compito se non in presenza di esplicita normativa che, in modo chiaro e

motivatamente, autorizzi tale delega401

.

È evidente quindi che l’infermiere, ove si avvalga dell’opera del personale di

supporto, al quale spetta anche un’attività in autonomia, rimane sempre la figura

responsabile del processo di pianificazione, gestione e valutazione dell’intervento

assistenziale prodotto per il paziente e, proprio per questo, risponde di eventuali danni

causati al paziente da una scorretta applicazione del processo assistenziale (es.

comportamento negligente dovuto alla mancata pianificazione).

È doveroso porsi la domanda: “nella realtà quotidiana quali sono i criteri per

decidere le attività che possono o non possono essere affidate all’OSS?”.

La soluzione deve essere trovata, anche in questo caso, nei piani di lavoro che, come

ha correttamente previsto la regione Lombardia, dovranno rispondere ai “criteri della

bassa discrezionalità e dell’alta riproducibilità della tecnica utilizzata”. Vale a dire, che

398 L’urgenza è quella situazione che impone la messa in atto di tutta una serie di interventi atti a dare una adeguata e pronta assistenza; nel

rispetto delle norme e procedure correnti va distinta dall’emergenza che si connoto per una situazione nella quale vi è la necessità di una azione terapeutica immediata , per evitare la morte o gravissime lesioni al soggetto. 399 F. Mantovani - La responsabilità del medico - in Riv.. it. Med. Leg., 1980 p. 16; G. Fiandaca E. Musco - “Diritto penale - Parte generale -

Principio dell’affidamento e comportamento del terzo” Op. cit. p. 498. 400 Cass. Penale sez. IV 02-03-2000 n. 9638. 401 Nella specie è stato ritenuto responsabile d’omicidio colposo un medico anestesista che, nel corso di una operazione chirurgica, aveva

trasfuso sangue incompatibile con quello del paziente, confidando che il controllo sul flacone fosse eseguito dalla caposala. Cassazione penale, sez. IV, 1 febbraio 1982, in Cass. pen. 1983, 1781.

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siano attività altamente vincolate da protocolli specifici e che siano ripetitive nelle

tecniche utilizzate. È evidente che vi sono problemi per alcune attività specifiche quali,

ad esempio, l’attribuzione alI’OSS delle attività di cui all’art. 5 della delibera regionale

Lombarda, la quale prevede che questa figura: “collabora alla somministrazione della

terapia: farmaci per via enterale (supposte, clisma fleet) e tramite aerosol, farmaci

transdermici, gocce oftalmiche e auricolari”.

È utile sottolineare che, in questo caso, si parla di “somministrazione” e non di

“assunzione”, come previsto nel profilo nazionale: i due verbi non sono sinonimi. Il

primo è un fare attivo da parte dell’operatore; il secondo indica un’attività rivolta

verso il paziente402

. In questo caso, per le attività attribuite, se non venissero rispettati i

criteri sopra citati (bassa discrezionalità e alta riproducibilità), in caso di errore (di

dosaggio, di orario, di indicazione ecc.) la responsabilità ricadrebbe sul professionista

che era tenuto alla supervisione e sull’OSS limitatamente alla corretta esecuzione delle

prestazioni nell’ambito delle istruzioni ricevute e dell’autonomia riconosciutagli,

autonomia che in questo caso è minima.

All’infermiere che si trovi in concreto a dover decidere, possono venire in sostegno

i criteri generali che enunciati, da adattare con raziocinio al caso di specie con un caldo

invito all’astensione nelle ipotesi di dubbio. Senza, tuttavia, trascurare che in taluni

casi sono le norme a dissipare i dubbi e a delineare i compiti attribuiti agli OSS. Un

esempio significativo è rappresentato dal profilo professionale dell’OSS deliberato

dalla Conferenza Stato Regioni Seduta del 16 gennaio 2003, il cui allegato A individua

una serie di attività di rilievo per le quali operatore socio sanitario è ammesso a

coadiuvare l’infermiere e l’ostetrica.

Tra l’altro, bisogna tenere presente che il legislatore, nel provvedimento relativo

all’OSS con formazione complementare, ha statuito che: questa figura coadiuva

l’infermiere o l’ostetrica/o, in base all’organizzazione dell’unità funzionale di

appartenenza e conformemente alle direttive del responsabile dell’assistenza

402 Benci L. L’operatore socio sanitario: autonomia, rapporti con i professionisti e responsabilità giuridica. op. cit. pp 219-234.

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infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione, fissando il principio che: il

responsabile dell’assistenza infermieristica ha il potere-dovere di precludere all’OSS la

possibilità di porre in essere determinate attività (es. terapia), se le condizioni

particolari e l’organizzazione dell’unità funzionale non lo permettono.

La somministrazione di farmaci è di norma riservata al personale infermieristico e,

anche se è possibile attribuire questa attività all’OSS (almeno in alcune regioni, es.

regione Lombardia) e in futuro all’OSS con formazione complementare, la stessa è

preclusa ad altre figure quali quella dell’Operatore tecnico addetto all’assistenza

(OTA), degli ausiliari (ASA), degli educatori professionali.

Su questo punto, in passato ha avuto modo di esprimersi anche la giurisprudenza

amministrativa sentenziando che: “È illegittimo l’ordine di servizio con cui vengono

incaricati di somministrare agli assistiti di un centro diurno di riabilitazione di

un’azienda U.S.L., i farmaci prescritti dal medico curante, a figure professionali come

educatori, fisioterapisti e O.T.A. (Operatori tecnici addetti all’assistenza)”, ritenendo

che non compete a tali figure la somministrazione di farmaci a soggetti disabili, dato

che tale attività presuppone la valutazione del momento della loro somministrazione,

in relazione al concreto stato psicofisico dei destinatari stessi, e dal momento che si

richiede sicuramente una qualificazione, oltre che esperienza professionale.

La somministrazione di farmaci, quindi, è del tutto estranea ai compiti di personale

con qualifiche diverse da quelle infermieristiche, in quanto l’opera dell’educatore

professionale si limita al recupero e al reinserimento di soggetti portatori di

menomazioni psicofisiche; l’opera del terapista occupazionale e del fisioterapista è

indirizzata al recupero e all’uso ottimale di funzioni finalizzate al reinserimento,

all’adattamento e alla integrazione dell’individuo nel proprio ambiente personale,

domestico e sociale; mentre i compiti dell’O.T.A. sono del tutto manuali.

185

Pertanto la somministrazione di farmaci non può ritenersi mansione complementare

e strumentale rispetto agli obiettivi di lavoro di tali figure professionali ed è da

considerarsi del tutto estranea alle mansioni affidate dalle normative vigenti”403

.

Nella stessa sede, è stata respinta sia la tesi tendente a ricomprendere l’attività di

somministrazione di farmaci come “pienamente rientrante tra i compiti del personale

operante nelle strutture senza distinzione di qualifica”; sia l’altra, più suggestiva,

secondo la quale “la somministrazione di farmaci per via orale, rientra tra gli atti

quotidiani di vita che è tenuto a compiere colui (tutore, esercente la patria potestà,

ecc.) al quale sia permanentemente affidato un minore/interdetto/inabile e pertanto

l’onere di tali attività si trasferisce a colui al quale venga affidata, anche

temporaneamente, la custodia dei soggetti predetti. Nell’esercizio di tali attività

l’affidatario risponde nei limiti della responsabilità del buon padre di famiglia”.

Vi sono altri punti altrettanto controversi del profilo dell’OSS. Un esempio in tal

senso è evidenziato da quanto previsto dallo stesso profilo, laddove si dice che l’OSS

collabora all’effettuazione e al cambio di semplici medicazioni.

Il legislatore nazionale non ha però chiarito cosa intenda per semplici medicazioni -

ritroviamo tale dizione anche nell’OSS con formazione complementare -: infatti si

possono intendere medicazioni non estese, medicazioni non invasive, medicazioni che

richiedono semplici azioni a contenuto non particolarmente professionale ecc.

Al riguardo potrebbe essere utile sapere che la regione Emilia-Romagna ha

specificato, nel piano formativo, che si tratta di “medicazioni piatte” da eseguirsi

“secondo protocollo assegnato”404

. Su questo punto l’interpretazione da dare è che il

legislatore abbia volutamente omesso di darne una definizione, lasciando questa

valutazione alle diverse unità operative, e facendo in modo che, in assenza di

protocolli specifici all’interno della unità operativa, la definizione di medicazione

semplice spetta sempre e comunque all’Infermiere che dovrà valutare tutte le variabili

specifiche del caso e poi decidere se attribuire o meno tale funzione all’OSS.

403 T.A.R. Toscana. Il sez.. sentenza 11 giugno 1998. n. 552. 404 Delibera della Giunta regionale della regione Emilia Romagna n. 1404/2000 “Modello regionale di formazione iniziale per il conseguimento della qualifica di operatore socio-sanitario”.

186

3 LA RESPONSABILITÀ E LA POSIZIONE GIURIDICO AMMINISTRATIVA

DELL’INFERMIERE DIRIGENTE

Per il dirigente infermieristico, come per altre professioni, la responsabilità, come si è

detto in precedenza, può essere di varia natura. In questa parte sarà trattata la

disciplina connessa alla responsabilità del dirigente infermieristico legata al

raggiungimento degli obiettivi e le sanzioni ad essa connesse (responsabilità

dirigenziale) mentre, per ciò che riguarda la responsabilità penale, civile e

amministrativa, si rimanda ai paragrafi trattati a proposito della responsabilità

professionale dell’infermiere poiché la disciplina trattata in precedenza può essere

applicata anche al dirigente infermieristico.

Si ritiene inoltre opportuno, prima di delineare le responsabilità e l’inquadramento

giuridico amministrativo del dirigente infermieristico, chiarire alcuni concetti in merito

alla qualifica dirigenziale del pubblico impiego facendo un accenno anche al settore

privato.

3.1 La qualifica dirigenziale nel pubblico impiego

In ambito privatistico il Codice civile italiano prevede all'art. 2095405

tra le categorie

di lavoratori subordinati quella dei dirigenti, demandando alla legge e alle norme

corporative la determinazione dei requisiti di appartenenza alla stessa. Poiché nessuna

legge vigente determina tali requisiti gli stessi vanno ricercati nella contrattazione

collettiva.

Il ruolo del dirigente si caratterizza per:

i poteri di disposizione, coordinamento e controllo di cui è investito, che si

estendono all'intera azienda o ad una parte di essa;

l'autonomia di cui gode nei confronti del datore di lavoro, sicché quest'ultimo

non opera una vigilanza immediata nei suoi confronti;

405 Art. 2095 Categorie dei prestatori di lavoro I prestatori di lavoro subordinato si distinguono in dirigenti, quadri, impiegati e operai (att. 95)

(Comma così sostituito dalla Legge 13 maggio 1985, n.390). Le leggi speciali (e le norme corporative), in relazione a ciascun ramo di produzione e alla particolare struttura dell'impresa, determinano i requisiti di appartenenza alle indicate categorie.

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l'elevata discrezionalità con la quale può assumere le sue decisioni.

L'appartenenza o meno alla dirigenza ha un rilievo non indifferente per il trattamento

giuridico del lavoratore giacché non mancano, nel diritto del lavoro italiano, norme

riferite unicamente ai dirigenti. Tali norme, valide in alcuni casi anche per il pubblico

impiego, delineano un trattamento in negativo rispetto a quello degli altri lavoratori,

nel senso che il dirigente è sottratto all'ambito d’applicazione di una serie di norme

poste a garanzia del lavoratore. Tra le altre si possono ricordare le norme in materia

d’orario di lavoro, quelle relative ai contratti a tempo determinato e, soprattutto, quelle

sul licenziamento. Al dirigente, infatti, non si applicano le norme limitative del

licenziamento contenute nella legge 604/1966406

e nella legge 300/1970407

per cui è

ancora possibile nei suoi confronti il cosiddetto recesso ad nutum, non sorretto da

giusta causa o da giustificato motivo, con l'unico vincolo, posto dalla legge 108/1990,

della forma scritta dell'atto di recesso, pena la sua inefficacia.

Nell’ambito della pubblica amministrazione, la disciplina attuale ha preso il via con il

D.Lgs. 29/1993 che ha posto in primo piano il potenziamento del ruolo dirigenziale

definendo il dirigente come colui a cui spetta l'adozione degli atti e provvedimenti

amministrativi, compresi tutti gli atti che impegnano l'amministrazione verso l'esterno,

nonché la gestione finanziaria, tecnica e amministrativa mediante autonomi poteri di

spesa di organizzazione delle risorse umane, strumentali e di controllo. I dirigenti

inoltre sono responsabili in via esclusiva dell'attività amministrativa, della gestione e

dei relativi risultati408

.

Il più significativo dei poteri d’organizzazione è quello relativo alle risorse umane,

attribuito ai dirigenti dall'art. 5 del D.Lgs. 165/2001, secondo il quale: le

determinazioni per l'organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei

rapporti di lavoro sono assunte dagli organi preposti alla gestione con la capacità e i

poteri del privato datore di lavoro. Nell'esercizio di questo potere, il dirigente è

vincolato dalle leggi e dagli atti organizzativi. Questi ultimi sono atti pubblici

(regolamenti aziendali, atti amministrativi) adottati dagli organi di governo ai sensi

406Legge 15 luglio 1966, n. 604 - Norme sui licenziamenti individuali 407 Statuto dei lavoratori 408 art. 4 D.Lgs. 165/2001

188

dell'art. 2 del D.Lgs. 165/2001, secondo il quale: le amministrazioni pubbliche

definiscono, secondo principi generali fissati da disposizioni di legge e, sulla base dei

medesimi, mediante atti organizzativi secondo i rispettivi ordinamenti, le linee

fondamentali di organizzazione degli uffici; individuano gli uffici di maggiore

rilevanza e i modi di conferimento della titolarità dei medesimi; determinano le

dotazioni organiche complessive.

Un altro aspetto rilevante relativo alla qualifica dirigenziale è che la stessa è stata

scissa dall'incarico dirigenziale. La prima è ora unica e viene conferita in modo stabile

con il contratto individuale di lavoro; l'incarico dirigenziale, invece, riguarda la

specifica funzione al quale il dirigente è preposto ed è conferito a tempo determinato,

con un contratto separato, preceduto da un provvedimento amministrativo. Dunque, la

qualifica è solo un presupposto per il conferimento d’incarichi dirigenziali. Inoltre la

parte economica correlata alla qualifica, nella retribuzione del dirigente, è uguale per

tutti (stipendio tabellare) ed ha oggi un peso minore, rispetto al passato, della parte

correlata all'incarico ricoperto (retribuzione di posizione), alla quale si aggiunge la

retribuzione di risultato correlata al grado di conseguimento degli obiettivi assegnati.

Le attribuzioni dirigenziali possono essere tipologicamente raggruppate secondo il loro

contenuto in 409

:

direzione di uffici e strutture

consulenza, studio e ricerca

attività ispettive

3.2 La responsabilità dirigenziale del dirigente infermieristico

La responsabilità dirigenziale, ossia la connotazione di responsabilità per i risultati

dell'attività svolta negli uffici410

cioè connessa ad una valutazione complessiva della

(in)capacità di direzione dell’ufficio da parte del dirigente, nel nostro caso del

409 Squeglia M.Gli aspetti giuridici della figura dirigenziale – Appunti corso di laurea specialistica in Scienze infermieristiche e ostetriche –

Università degli Studi di Milano Bicocca anno accademico 2006/07 410 Così come è stata definita dal Consiglio di Stato, Sez. IV,24 maggio 1983, n. 330

189

dirigente infermieristico, è distinta dall’eventuale responsabilità disciplinare che può

trovare origine in specifiche violazioni da parte dei dirigenti411

.

La dottrina è sostanzialmente unanime nel ritenere, sulla scorta della volontà espressa

dal legislatore, che la responsabilità dirigenziale, intesa come responsabilità

manageriale412

, sia una tipologia distinta, autonoma, ulteriore e non sostitutiva rispetto alle

altre forme di responsabilità (amministrativo-contabile, civile, penale e disciplinare) che

gravano su tutti i dipendenti pubblici413

.

È, del resto, lo stesso art. 55 comma 1 del D.lgs 165/01 che, affermando il permanere in

vigore delle già esistenti disposizioni vigenti in materia di responsabilità penale, civile,

amministrativo-contabile e disciplinare previste per i dipendenti pubblici, implicitamente

sottolinea il carattere differente ed aggiuntivo della responsabilità dirigenziale rispetto alle

preesistenti tipologie di responsabilità.

Possiamo dire quindi che la responsabilità dirigenziale trascende il comportamento personale

del dirigente infermieristico, in quanto si collega ai risultati complessivi prodotti

dall’organizzazione cui il dirigente infermieristico è preposto (Servizio infermieristico o

altra struttura): essa è connessa all’incapacità di adempiere a una determinata

obbligazione di risultato414

che egli assume con l’accettazione del conferimento

dell'incarico da parte del Direttore Generale, consistente nel perseguimento degli obiettivi e

delle priorità individuati con le direttive impartite.

Essa attiene, dunque, a valutazioni di capacità professionale, riguardanti aspetti e profili che

rilevano in capo al dirigente infermieristico carenze di particolari qualità e attitudini, come la

capacità di coordinamento di risorse, di programmazione e di gestione del personale

disponibile415

.

411 ALBANESE A. e TORRICELLI A., La dirigenza pubblica, in Giornale di diritto del lavoro e delle relazioni industriali, 1993, p.52 412 In tale senso: FRANCESE M.U., La responsabilità dei dirigenti statali nella problematica generale della responsabilità dei pubblici dipendenti., in

Foro Amministrativo, 1985, II, p. 2614. 413 In questo senso si veda: PlNELLl C., Responsabilità per risultati e controlli., in Diritto amministrativo, n. 3/1997, p.385. 414 In questo specifico caso si intende che il dirigente accettando l'incarico ad esso conferito dall'organo politico si impegna ad operare con le

risorse disponibili dell'amministrazione in cui opera, al fine di ottenere l'obiettivo stabilito nelle direttive di indirizzo politico-amministrativo. Non è, cioè, da intendersi come sottoscrizione o contrazione di una obbligazione, così come inteso nell'accezione civilistica, e come definito nel libro IV, titolo I e

ss. del Cod. civ. Si veda sempre a tal riguardo: PANASSlDI G., L'obbligazione dì risultato dei dirigenti della pubblica amministrazione, in Nuova

rassegna di legislazione, dottrina e giurisprudenza, n. 3/99, p. 300. 415 TORCHIA L. La responsabilità dirigenziale, Padova, Cedam, 2000, p.67; VlRGA P., Il pubblico impiego, Milano, Giuffrè, 1991, p.394; FRANCESE M.U., La

responsabilità dei dirigenti statali nell'esercizio delle funzioni dirigenziali. Rassegna di giurisprudenza -Profili di riforma, in Foro amministrativo, 1991,

p.394.

190

La responsabilità dirigenziale fuoriesce dunque da una logica prevalentemente

punitiva o risarcitoria; rivolgendosi piuttosto all’esigenza dell'amministrazione, a

fronte del malfunzionamento dell'ufficio, di rimuovere in maniera tempestiva il

dirigente dimostratosi inidoneo alla funzione, come tale non in grado di raggiungere il

risultato prefissato, indipendentemente dal verificarsi di un fatto sanzionabile sul piano

disciplinare o della produzione di un danno.

Il dirigente infermieristico è dunque giudicato in base ai risultati raggiunti e percepisce

la retribuzione di risultato in proporzione agli obiettivi raggiunti. Il mancato

raggiungimento degli obiettivi e dei risultati indicati può dare origine alle

responsabilità dirigenziali indicate, come si è detto, dall'art. 21 del D.lgs. 165/2001 il

quale prevede che il mancato raggiungimento degli obiettivi, ovvero l’inosservanza

delle direttive imputabili al dirigente, valutati con i sistemi e le garanzie di cui

all'articolo 5 del decreto legislativo 30 luglio 1999 n. 286, comportano, ferma restando

l'eventuale responsabilità disciplinare secondo la disciplina contenuta nel contratto

collettivo, l'impossibilità di rinnovo dello stesso incarico dirigenziale416

.

L’accertamento della responsabilità dirigenziale a seguito dei distinti e specifici

processi di valutazione, prima della formulazione del giudizio negativo, deve essere

preceduta da un contraddittorio nel quale devono essere acquisite le controdeduzioni

del dirigente anche assistito da una persona di fiducia (vedi par. 3.3)

L’accertamento della responsabilità dirigenziale che rilevi scostamenti rispetto agli

obiettivi e compiti professionali propri dei dirigenti infermieristici, come definiti a

livello aziendale, comporta l’assunzione di provvedimenti che devono essere

commisurati:

a) alla posizione rivestita dal dirigente infermieristico nell’ambito aziendale;

b) all’entità degli scostamenti rilevati417

.

Per i dirigenti infermieristici a cui siano conferiti gli incarichi di natura professionale

previsti dall’art. 27, comma 1, lett. d) del CCNL 8 giugno 2000418

, l’accertamento

416 D.lgs 165/01 art. 21 comma 1 . Responsabilità dirigenziale (Comma così sostituito dall'art. 3, comma 2, lettera a), L. 15 luglio 2002, n. 145.) Vedi anche art. 15 ter D.Lgs. 502/92 417 Vedi art. 30 Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dell’area della dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed

amministrativo del servizio sanitario nazionale parte normativa quadriennio 2002/2005 e parte economica biennio 2002-2003. 418 Incarichi di natura professionale conferibili ai dirigenti con meno di cinque anni di attività.

191

delle responsabilità dirigenziali dovuto all’inosservanza delle direttive ed al

raggiungimento degli obiettivi può determinare la perdita, in tutto o in parte, della

retribuzione di risultato con riguardo all’anno della verifica. L’azienda o ente può

disporre la revoca dell’incarico prima della sua scadenza, mediante anticipazione della

verifica e valutazione da parte del Collegio tecnico solo a partire dalla seconda

valutazione negativa consecutiva. Comunque nell’attribuzione di un incarico di minor

valore economico è fatta salva la componente fissa della retribuzione di posizione

minima contrattuale419

.

La responsabilità dirigenziale per reiterati risultati fondata su elementi di particolare

gravità, può costituire giusta causa di recesso da parte dell’azienda nei confronti del

dirigente infermieristico, previa attuazione delle procedure previste420

.

È importante sottolineare che anche per il dirigente infermieristico, come per gli altri

dirigenti, è pacifica l’applicazione delle norme del codice civile per effetto del

richiamo dell’art. 2 comma del D. lgs 165/2001. Ciò produce l’ulteriore effetto della

mancanza di tutela reale del dirigente che è escluso dall’applicazione dell’art. 10 della

legge 15.7. 1996 n. 604. In altri termini il dirigente infermieristico, ancorché licenziato

ingiustamente, non può chiedere di essere reintegrato al proprio posto di lavoro, in

quanto ha diritto solo ad una tutela risarcitoria, secondo quanto regolato dai contratti di

lavoro.

3.2.1 L’oggetto della responsabilità del dirigente infermieristico

Nonostante l’esplicita indicazione generale del D.lgs. n. 165/01 e della normativa

contrattuale, che detta le regole generali della responsabilità dirigenziale risulta invece

poco chiara la responsabilità specifica del dirigente infermieristico vale a dire la

concreta e puntuale definizione dell’oggetto della stessa. Le norme analizzate

419 Art. 30 contratto collettivo nazionale di lavoro dell’area della dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo del

servizio sanitario nazionale parte normativa quadriennio 2002/2005 e parte economica biennio 2002-2003. 420 Le procedure per il recesso sono richieste per garantire quel requisito di terzietà e conservare quel sistema di "garanzie" che concorrono al

rispetto dei principi di imparzialità e buon andamento, quali canoni di verifica dell'azione svolta e dei risultati complessivi perseguiti

dall'amministrazione. Vedi art. 30 contratto collettivo nazionale di lavoro dell’area della dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo del servizio sanitario nazionale parte normativa quadriennio 2002/2005 e parte economica biennio 2002-2003. - Per le

procedure di recesso per giusta causa vedi art. 35 del ccnl 5 dicembre 1996 - art. 23 del ccnl dell’8 giugno 2000- art. 20 contratto collettivo

nazionale di lavoro dell’area della dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo del servizio sanitario nazionale parte normativa quadriennio 2002/2005 e parte economica biennio 2002-2003.

192

richiamano la necessità di ricostruire l’oggetto della responsabilità del dirigente

infermieristico analizzando la logica del sistema e l’intenzione del legislatore, dalla quale si

evince che deve necessariamente sussistere la corrispondenza tra attribuzioni a favore

dei dirigenti infermieristici ed eventuali responsabilità conseguenti collegate ad esse.

Dall’esame delle disposizioni previste dalla legge 251/00 art. 1 comma 2 e dalla lettura

dei DDMM 2 aprile 2001 (determinazione delle classi di laurea specialistiche

universitarie delle professioni sanitarie) è possibile affermare che il dirigente

infermieristico ha una diretta responsabilità nella gestione delle attività d’assistenza

infermieristica e delle connesse funzioni. In altri termini il dirigente infermieristico è

chiamato a governare tutti i processi organizzativi della funzione infermieristica421

.

Infatti, l’art. 1 della legge 251/2000 contiene da un lato, la norma programmatica

rivolta a Stato e Regioni per promuovere “la valorizzazione e la responsabilizzazione

delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche”, dall’altro, la

previsione dell’”attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e

gestione dell’assistenza infermieristica e delle connesse funzioni”. Vale a dire che il

dirigente infermieristico ha la responsabilità del governo clinico assistenziale

complessivo, relativamente ai processi di assistenza infermieristica e ostetrica, alle

attività di supporto e a quelle domestico-alberghiere, in un sistema integrato di cure422

.

Ad ulteriore chiarimento possiamo dire che le disposizioni rilevanti in merito alla

responsabilità dirigenziale collegano la responsabilità dei dirigenti infermieristici ai

risultati conseguiti sotto i tre profili della gestione finanziaria, tecnica e

amministrativa, sia per la mancata realizzazione dei programmi e progetti affidati in

relazione agli obiettivi, sia per quanto concerne i risultati dell’attività svolta dagli

uffici cui i dirigenti sono preposti.

421 Mangiacavalli B. La nuova dimensione della responsabilità professionale infermieristica in Riv. Nursing Oggi, numero 3 – 2002 p. 11 422

Ministero della Salute Dipartimento della qualità Direzione generale delle risorse umane e delle Professioni sanitarie - 1° Rapporto sulle

professioni sanitarie infermieristiche e di ostetrica nel SSN- Report dei lavori svolti dal Comitato Nazionale delle Scienze Infermieristiche e

delle Scienze Ostetriche Marzo 2008 pag. 23- Si veda anche Delib.G.R. 8-8-2003 n. 7/14049 Regione Lombardia Linee guida regionali per

l'adozione del piano di organizzazione e funzionamento aziendale delle aziende sanitarie della regione Lombardia. Pubblicato nel B.U. Lombardia 2 settembre 2003, n. 36, I suppl. straord. (Funzioni Servizio infermieristico- SITRA)

193

3.3 La valutazione del dirigente infermieristico

Strettamente connesso alla responsabilità dirigenziale vi è il sistema di valutazione dei

dirigenti. Infatti la procedura di valutazione è preposta proprio a rilevare il

raggiungimento degli obiettivi assegnati. Con il CCNL dell’area della dirigenza dei

ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo del servizio sanitario

nazionale (parte normativa quadriennio 2002/2005) il sistema di valutazione è stato

semplificato con una nuova formulazione dei precedenti articoli sulla materia. Il

sistema, così riorganizzato, risponde all’esigenza di semplificare i momenti di verifica

e valutazione dei dirigenti anche unificandoli temporalmente per renderli più efficaci.

Il D. Lgs. n. 502/92 prevede tre indipendenti momenti di verifica:

• il primo, con cadenza annuale, sui risultati raggiunti in base agli obiettivi correlati

con l’incarico ed affidata al nucleo di valutazione;

• il secondo, con cadenza triennale, sulle attività professionali svolte ed i risultati

raggiunti da tutti i dirigenti affidata ad un collegio tecnico;

• il terzo, alla scadenza dell’incarico, avente lo stesso tenore e lo stesso organismo di

valutazione ai fini della conferma o revoca dell’incarico stesso423

.

Per la competenza della fonte contrattuale a disciplinare la materia derivante dal

rinnovellato art. 15 del D.Lgs. del 92, ferma rimanendo la verifica annuale dei risultati

che consente di monitorare al meglio l’attività dei dirigenti, la verifica professionale

dell’attività svolta, che avrebbe dovuto effettuarsi indipendentemente dalle altre ogni

tre anni, è stata unificata alla verifica per la conferma dell’incarico424

. In definitiva, il

sistema di valutazione vede oggi due momenti stabili di verifica: quella annuale e

423 Art. 15 D.lgs 502/92 comma 5: Il dirigente è sottoposto a verifica triennale; quello con incarico di struttura, semplice o complessa, è

sottoposto a verifica anche al termine dell’incarico. Le verifiche concernono le attività professionali svolte e i risultati raggiunti, livello di

partecipazione, con esito positivo, ai programmi di formazione continua di cui all’articolo 16-bis e sono effettuate da un collegio tecnico, nominato dal direttore generale e presieduto dal direttore del dipartimento. L’esito positivo delle verifiche costituisce condizione per la

conferma nell’incarico o per il conferimento di altro incarico, professionale o gestionale, anche di maggior rilievo

comma 6 Ai dirigenti con incarico di direzione di struttura complessa sono attribuite, oltre a quelle derivanti dalle specifiche competenze professionali, funzioni di direzione e organizzazione della struttura, da attuarsi, nell’ambito degli indirizzi operativi e gestionali del

dipartimento di appartenenza, anche mediante direttive a tutto il personale operante nella stessa, e l’adozione delle relative decisioni

necessarie per il corretto espletamento del servizio e per realizzare l'appropriatezza degli interventi con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabile dell’efficace ed efficiente gestione delle risorse

attribuite. I risultati della gestione sono sottoposti a verifica annuale tramite il nucleo di valutazione. 424 Vedi art. 25 Contratto Collettivo Nazionale Di Lavoro Dell’area Della Dirigenza Dei Ruoli Sanitario, Professionale, Tecnico Ed Amministrativo Del Servizio Sanitario Nazionale Parte Normativa Quadriennio 2002/2005 E Parte Economica Biennio 2002-2003.

194

quella alla scadenza dell’incarico. Inoltre, a questi momenti di verifica, va aggiunta,

per tutti i dirigenti di nuova assunzione, al termine del primo quinquennio di servizio,

una valutazione delle attività professionali.

3.3.1 I soggetti e gli organismi deputati alla valutazione

Sono confermati gli organismi preposti alla valutazione:

il Collegio tecnico investito della verifica e valutazione delle attività

professionali425

;

il Nucleo di Valutazione426

preposto alla verifica e valutazione annuale dei risultati.

Il Collegio tecnico procede alla verifica e valutazione:

a) di tutti i dirigenti alla scadenza dell’incarico loro conferito in relazione alle attività

professionali svolte ed ai risultati raggiunti;

b) di tutti i dirigenti di nuova assunzione al termine del primo quinquennio di servizio;

c) dei dirigenti biologi, fisici, chimici, psicologi e farmacisti con esperienza

ultraquinquennale in relazione all’indennità di esclusività.

Il Nucleo di valutazione procede alla verifica e valutazione annuale:

a) dei risultati di gestione del dirigente di struttura complessa ed anche di struttura

semplice;

b) dei risultati raggiunti da tutti i dirigenti in relazione agli obiettivi affidati, anche ai

fini dell’attribuzione della retribuzione di risultato.

Il nucleo di valutazione opera sino all’eventuale applicazione da parte dell’azienda,

dell’art. 10, comma 4 del d.lgs. n. 286 del 1999.

La valutazione nelle aziende sanitarie è soprattutto, anche se non esclusivamente,

valutazione gerarchica. Conformemente alle previsioni legislative, il principio

gerarchico è sostanziato attraverso l’intervento dei due organismi preposti alla

valutazione gestionale ed organizzativa: l’Organo di Valutazione di Prima Istanza

(OVPI) ed il Nucleo di Valutazione427

.

425 La composizione di tale collegio viene definita nell’ambito di ogni azienda con atto formale del Direttore Generale 426 La composizione del nucleo di valutazione viene definita nell’ambito di ogni azienda con atto formale del Direttore Generale 427 Benedetto M. La valutazione della dirigenza nelle aziende sanitarie locali un framewrk di riferimento Riv. Sanità Pubblica e Privata Bimestrale di diritto, economia e management in sanità n. 5 2008

195

Il principio della seconda istanza, impone che il procedimento valutativo debba essere

svolto -secondo modalità sequenziali- in una prima fase da un organo di valutazione di

prima istanza (OVPI) che conclude le proprie attività con una proposta valutativa e in

una seconda fase da un organo di valutazione di seconda istanza al quale la proposta è

sottoposta e dal quale è poi verificata ed eventualmente approvata.

L’organo di valutazione di prima istanza, conformemente al relativo principio, deve

avere diretta conoscenza delle attività svolte dal valutato.

La costituzione di organi collegiali per la valutazione di prima istanza è considerata

vantaggiosa sotto molteplici punti di vista: il valutato ha la possibilità di partecipare ad

un procedimento valutativo epurato dalle possibili emozioni e limitazioni proprie di un

organo monocratico; il valutato ha la possibilità di realizzare in termini istituzionali

contatti non solo con il proprio capo; il valutatore non è solo nelle varie delicate fasi

del procedimento valutativo; il numero di divergenze tra valutato e valutatori decresce

inevitabilmente; il procedimento valutativo è percepito in misura maggiore come

procedimento appartenente all’organizzazione interna dell’azienda.

Tuttavia la soluzione monocratica (Responsabile gerarchico) è ampiamente prevalente

nei sistemi adottati nelle realtà aziendali del SSN e questo prima di tutto per la sua

maggiore corrispondenza alla lettera delle previsioni normative ma anche

presumibilmente per la minore complessità applicativa

L’organo di seconda istanza nel procedimento valutativo gestionale della dirigenza è il

Nucleo di Valutazione.

Il ruolo del Nucleo di Valutazione, quale organo esterno, consiste allora nell’operare

una supervisione sui meccanismi della valutazione intesa come parte integrante

dell’attività manageriale e nell’assicurare che l’inevitabile discrezionalità non diventi

arbitrio.

Il compito del Nucleo di Valutazione deve essere inteso, in sostanza, come funzione di

garanzia che l’intero processo (valutazione e ricompense) sia complessivamente equo

e quindi: “che sia fondato su regole del gioco conosciute e sufficientemente condivise;

che tali regole siano esplicite; che tali regole siano applicate; che la maggior parte

degli obiettivi sia misurabile; che le rilevazioni dei dati siano complete ed attendibili;

196

che pur nella necessità di incentivare particolarmente alcune attività/unità

organizzative in relazione a specifiche contingenze aziendali l’intero sistema conservi

un ragionevole grado di equità nel rapporto complessivo sforzi/ricompense”.

In termini generali, secondo i principi dettati dal CCNL i soggetti deputati alla

valutazione delle attività professionali del dirigente infermieristico sono i seguenti:

A. relativamente al dirigente infermieristico responsabile di struttura

semplice:

1. in prima istanza (proponente), i titolari della struttura complessa presso la quale

gli stessi prestano servizio, ovvero, in caso di struttura semplice di livello

dipartimentale o assimilata, i titolari del dipartimento o della struttura

assimilata;

2. in seconda istanza, il Collegio tecnico

B. relativamente al dirigenti infermieristici responsabili di struttura

complessa:

3. in prima istanza, nei presidi ospedalieri, i direttori dei dipartimenti di

assegnazione. Per i servizi del territorio o afferenti ai ruoli professionale,

tecnico ed amministrativo, il direttore del dipartimento ove costituito ovvero il

titolare della struttura assimilata di assegnazione. In mancanza dell’istituzione

dei dipartimenti, la valutazione è effettuata dal titolare della struttura

direttamente sovraordinata secondo i rispettivi atti aziendali di organizzazione;


C. relativamente al dirigente infermieristico direttori di dipartimento o

struttura assimilata:

5. in prima istanza, il direttore generale o altro soggetto da lui delegato secondo

le modalità stabilite negli atti aziendali di organizzazione;


197

Il collegio tecnico dovrà dotarsi di un proprio regolamento di funzionamento diretto,

tra l’altro, alla soluzione di alcuni casi, quali, ad esempio, l’astensione, da parte del

direttore di dipartimento componente del Collegio tecnico, dalla valutazione di un

dirigente già da lui stesso valutato magari anche negativamente ovvero chi debba

procedere alla valutazione di II istanza ove questa riguardi un dirigente, direttore di

dipartimento e di struttura complessa, componente del collegio tecnico.

Gli effetti della valutazione positiva o negativa sono stati distinti a seconda che si tratti

di valutazione dei risultati raggiunti o di valutazione delle attività professionali svolte.

Inoltre, è stato stabilito il principio che solo il Collegio tecnico può determinare

eventuali sanzioni che possono incidere sulla revoca degli incarichi.

La valutazione del Collegio tecnico riguarda tutti i dirigenti compreso quindi il

dirigente infermieristico e tiene conto:

a) della collaborazione interna e livello di partecipazione multi-professionale

nell’organizzazione dipartimentale;

b) del livello d’espletamento delle funzioni affidate nella gestione delle attività e

qualità dell’apporto specifico;

c) dei risultati delle procedure di controllo con particolare riguardo all’appropriatezza

e qualità delle prestazioni, all’orientamento all’utenza, alle certificazioni di qualità dei

servizi;

d) dell’efficacia dei modelli organizzativi adottati per il raggiungimento degli obiettivi;

e) della capacità dimostrata nel motivare, guidare e valutare i collaboratori e di

generare un clima organizzativo favorevole alla produttività, attraverso una equilibrata

individuazione dei carichi di lavoro del personale, dei volumi prestazionali nonché

della gestione degli istituti contrattuali;

f) della capacità dimostrata nel gestire e promuovere le innovazioni tecnologiche e

procedimentali, in particolare per quanto riguarda il rispetto dei tempi e modalità nelle

procedure di negoziazione del budget in relazione agli obiettivi affidati nonché i

processi formativi e la selezione del personale;

198

g) della capacità di promuovere, diffondere, gestire ed implementare linee guida,

protocolli e raccomandazioni diagnostico terapeutiche aziendali;

h) delle attività di ricerca clinica applicata, delle sperimentazioni, delle attività di

tutoraggio formativo, di docenza universitaria e nell’ambito dei programmi di

formazione permanente aziendale;

i) del raggiungimento del minimo di credito formativo di cui all’art. 16 ter, comma 2

del d.lgs. 502 del 1992, tenuto conto dell’art. 23, commi 4 e 5;

j) del rispetto del codice di comportamento allegato al contratto, tenuto conto anche

delle modalità di gestione delle responsabilità dirigenziali e dei vincoli derivanti dal

rispetto del codice deontologico infermieristico428

.

L’esito positivo della valutazione affidata al Collegio tecnico, produce i seguenti

effetti:

a) per i dirigenti di struttura complessa o semplice, alla scadenza dell’incarico, realizza

la condizione per la conferma nell’incarico già assegnato o per il conferimento di altro

della medesima tipologia di pari o maggior rilievo gestionale ed economico. Per gli

altri dirigenti realizza la condizione per la conferma o il conferimento di nuovi

incarichi di pari o maggior rilievo professionale economico o di struttura semplice;

b) per i dirigenti neo assunti, al termine del quinto anno, l’ attribuzione di incarichi di

natura professionale anche di alta specializzazione, di consulenza, studio e ricerca,

ispettivi, di verifica e di controllo, nonché di direzione di strutture semplici (art. 4,

comma 2 del CCNL 8 giugno 2000, II biennio);

La valutazione annuale da parte del nucleo di valutazione riguarda :

1) per i dirigenti infermieristici di struttura complessa e di struttura semplice:

a) la gestione del budget finanziario formalmente affidato e delle risorse umane e

strumentali effettivamente assegnate in relazione agli obiettivi concordati e risultati

conseguiti;

428 Art. 28 ccnl dirigenza professionale 2002-2005

199

b) ogni altra funzione gestionale espressamente delegata in base all’atto aziendale;

c) l’efficacia dei modelli gestionali adottati per il raggiungimento degli obiettivi

annuali;

2) per i dirigenti infermieristici non titolari di struttura complessa o semplice:

a) l’osservanza delle direttive per il raggiungimento dei risultati in relazione

all’incarico attribuito;

b) il raggiungimento degli obiettivi prestazionali quali – quantitativi espressamente

affidati;

c) l’impegno e la disponibilità correlati all’articolazione dell’orario di lavoro rispetto

al conseguimento degli obiettivi.

3.4 La posizione giuridico amministrativa del dirigente infermieristico

L’istituzione piuttosto recente della dirigenza infermieristica non permette di chiarire

appieno l’attuale collocazione dei dirigenti infermieristici in Italia. Si è ritenuto

pertanto fondamentale, per comprendere meglio il fenomeno, partire da un’analisi:

della letteratura, della normativa regionale sui servizi infermieristici e della normativa

sull’inquadramento e dall’applicazione della stessa oggi.

In questa parte del lavoro la ricerca dei documenti e l’analisi degli stessi si è svolta

secondo tre direttrici:

1. la ricerca della normativa regionale che istituisce i servizi infermieristici

nelle aziende sanitarie;

2. la ricerca e l’analisi della letteratura che avesse come contenuto

l’inquadramento giuridico amministrativo del dirigente infermieristico;

3. l’analisi della normativa di inquadramento vigente e della normativa

concorsuale.

Secondo la prima direttrice si è proceduto ad una ricerca della normativa regionale che

istituisce/regolamenta i servizi infermieristici nelle diverse regioni italiane. La ricerca

è stata effettuata attraverso alcune banche dati Giuridiche (Juris Data Top Major e la

banca dati De Agostini Leggi d’Italia), includendo solo le norme ancora in vigore ed

200

escludendo le norme abrogate o non specifiche. Si sono inoltre consultate alcune

riviste giuridiche e le raccolte dei Bollettini Ufficiali delle Regioni.

In relazione alla seconda direttrice si è proceduto ad una revisione della letteratura che

avesse come contenuto l’inquadramento giuridico amministrativo del dirigente

infermieristico. A tale scopo è stata effettuata una ricerca libera su internet utilizzando,

quale motore di ricerca, Google e, successivamente, si sono consultati alcuni testi e le

riviste italiane di settore (Management infermieristico, Scienze infermieristiche,

Professioni infermieristiche, Rivista Diritto Professioni Sanitarie), alla ricerca di

articoli che trattassero aspetti dell’inquadramento giuridico amministrativo del

dirigente infermieristico . Infine si è proceduto ad un’analisi della normativa che

disciplina l’attuale inquadramento dei dirigenti infermieristici.

I risultati delle ricerche effettuate, per comodità espositiva e al fine di permetterne una

più agile lettura, sono commentati in tre paragrafi distinti: il primo relativo alla

normativa regionale sui servizi infermieristici, il secondo riguardante la letteratura

reperita in merito all’inquadramento giuridico amministrativo del dirigente

infermieristico e il terzo relativo alla disciplina sia transitoria che attuale

dell’inquadramento dei dirigente infermieristico.

3.4.1 La normativa regionale sui servizi infermieristici

Il D.Lgs. 502/1992 attribuisce importanti poteri alle regioni in merito alla funzione

legislativa in materia sanitaria: ”"spettano in particolare alle Regioni la determinazione dei

servizi e sull'attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle

Aziende USL e delle Aziende Ospedaliere, le attività di indirizzo tecnico, promozione e

supporto nei confronti delle predette aziende, anche in relazione al controllo di gestione e

alla valutazione della qualità...”429

. Tale competenza è stata ulteriormente rafforzata

con la legge costituzionale n° 3 del 18 ottobre 2001 che ha completamente riformato il

Capo V, parte seconda della Costituzione italiana, recante norme sulle Regioni, le

Province e i Comuni. Questa titolarità consente alle Regioni di determinare i criteri

generali di funzionamento delle aziende sanitarie locali, di procedere

429 Art. 2 D.lgs 502/92

201

all’individuazione delle linee guida sull'attività destinata alla tutela della salute e

disporre le modalità di finanziamento per le aziende. È utile sottolineare che la stessa

normativa consente alla direzione delle aziende sanitarie di effettuare scelte organizzative

e strategiche calibrate sulle proprie esigenze, purché, in linea con i principi dettati dalle

leggi dello Stato e dalle Regioni.

La Legge n. 251/2000 ha sancito molto chiaramente delle nuove “possibilità” per la

professione infermieristica, ma non ha stabilito un obbligo per le Regioni e le Aziende

sanitarie di disporre la creazione di servizi infermieristici e dei relativi dirigenti,

limitandosi a vincolare il Governo all’emanazione della relativa disciplina concorsuale

ed invitare le Regioni all’istituzione del servizio infermieristico.

Dalle ricerche effettuate emerge una realtà molto favorevole nell’ambito della

normativa regionale istitutiva dei servizi infermieristici. Infatti, dai dati risulta che la

maggior parte delle regioni hanno disposto l’istituzione del Servizio di Assistenza

Infermieristica quale strumento indispensabile per una migliore organizzazione e qualità

dell’assistenza sanitaria nel suo complesso, e dando così un chiaro segnale di

riconoscimento e di valorizzazione del ruolo infermieristico nel sistema sanitario. Le regioni

nelle quali esiste una normativa specifica che istituisce/promuove i servizi infermieristici

nelle diverse aziende sanitarie sono quindici: Lombardia, Trentino-Alto Adige,Veneto,

Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna,Toscana, Marche, Umbria, Lazio, Abruzzo,

Campania, Basilicata, Puglia, Calabria, Sicilia. Non esiste invece una normativa

specifica in cinque regioni : Valle d’Aosta, Piemonte Liguria, Molise, Sardegna.

Di seguito si riporta la tabella con le norme specifiche e ancora in vigore che istituiscono i

servizi infermieristici nella varie regioni d’Italia.

Regione Norma regionale Artt. o

riferimento

all’interno della

norma regionale

Valle

d'Aosta

Nessuna Norma in vigore

Piemonte Nessuna Norma in vigore

202

Liguria L.R. 7-12-2006 n. 41

Riordino del Servizio Sanitario Regionale.

Pubblicata nel B.U. Liguria 13 dicembre 2006, n. 18, parte prima.

Art. 45 (norma

programmatica

non ancora in

vigore)

Lombardia

Delib.G.R. 8-8-2003 n. 7/14049

Linee guida regionali per l'adozione del piano di organizzazione e

funzionamento aziendale delle aziende sanitarie della regione

Lombardia. Pubblicato nel B.U. Lombardia 2 settembre 2003, n. 36,

I S.S. Si veda anche Circ. 24-3-2005 n. 15 “Istituzione dei

S.I.T.R.A.” Pubblicato nel B.U. Lombardia 11 aprile 2005, n. 15.

Punto 10.3.2

Trentino-

Alto Adige

Trento

L.P. 1-4-1993 n. 10 Nuova disciplina del servizio sanitario

provinciale. Pubblicata nel B.U. Trentino-Alto Adige 13 aprile

1993, n. 17, I Suppl.

Bolzano

L.P. 5-3-2001 n. 7 Riordinamento del Servizio Sanitario provinciale.

Pubblicata nel B.U. Trentino-Alto Adige 20 marzo 2001, n. 12, II

Suppl.

Delib.G.P. 14-7-2003 n. 2365 Approvazione di linee guida

provinciali per l'organizzazione del Servizio Tecnico Assistenziale

nella Provincia Autonoma di Bolzano. Pubblicata nel B.U.

Trentino-Alto Adige 29 luglio 2003, n. 30, II Suppl.

Art.43 punto 4

lettera g

Artt. 1 –2 e 3

Veneto Delib.G.R. 15-6-2001 n. 1528 Organizzazione delle aziende

sanitarie. Linee guida per la predisposizione dell'atto aziendale. (art.

3, comma 1-bis del D.Lgs. n. 502/1992, così come modificato dal

D.Lgs. n. 229/1999). Pubblicata nel B.U. Veneto 10 luglio 2001, n.

63.

Allegato parte II e

schema atto

aziendale

Friuli-

Venezia

Giulia

L.R. 27-2-1995 n. 13 Revisione della rete ospedaliera regionale.

Pubblicata nel B.U. 28 febbraio 1995, n. 8, supplemento

straordinario n. 9.

Art. 12

Emilia-

Romagna

Delib.G.R. 31-10-2000 n. 1882 Direttiva alle Aziende sanitarie della

regione per l'adozione dell'atto aziendale di cui all'art. 3 - D.Lgs. n.

229/1999. Pubblicata nel B.U. Emilia-Romagna 21 febbraio 2001,

n. 25.

Articolo unico

Toscana Delib.G.R. 23-4-2001 n. 420 “Art. 7 della legge n. 251/2000 recante

la "disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche,

della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione

ostetrica". Disposizioni attuative. Pubblicata nel B.U. Toscana 16

maggio 2001, n. 20, parte seconda.

Articolo unico

Marche L.R. 17-7-1996 n. 26 Riordino del servizio sanitario regionale.

Pubblicata nel B.U. Marche 25 luglio 1996, n. 53

Art. 19

Umbria L.R. 20-1-1998 n. 3 Ordinamento del sistema sanitario regionale.

Pubblicata nel B.U. Umbria 28 gennaio 1998, n. 7, S.O. n. 1.

Art. 9

203

Lazio Delib.G.R. 21-12-2001 n. 2034

Integrazioni e modifiche alle "Linee guida regionali per l'adozione

dell'atto di autonomia aziendale delle Aziende sanitarie della

Regione Lazio", approvate con Delib.G.R. 7 dicembre 2001, n.

1893. Approvazione testo integrato.

Pubblicata nel B.U. Lazio 19 gennaio 2002, n. 2, S.O. n. 7.

Punto 4.1 lettera

M

Abruzzo L.R. 2-7-1999 n. 37

Piano sanitario regionale 1999-2001.

Pubblicata nel B.U. Abruzzo 27 luglio 1999, n. 29.

Parte terza

Molise Nessuna Norma

Campania L.R. 10-4-2001 n. 4 Istituzione dei servizi delle professioni sanitarie

infermieristiche, ostetriche, riabilitative, tecnico sanitarie e tecniche

della prevenzione. Pubblicata nel B.U. Campania 17 aprile 2001, n.

21. resa esecutiva con D.P.G.R. 26 maggio 2003, n. 336, è stato

approvato il regolamento di esecuzione della presente

legge.Pubblicato nel B.U. Campania 9 giugno 2003, n. 25.

Artt. 1-2-3-4

Basilicata L.R. 31-10-2001 n. 39 Riordino e razionalizzazione del servizio

sanitario regionale.

Pubblicata nel B.U. Basilicata 5 novembre 2001, n. 73.

Art. 15

Puglia L.R. 9-8-2006 n. 26 Interventi in materia sanitaria. Pubblicata nel

B.U. Puglia 11 agosto 2006, n. 104.

Art. 34

Calabria Delib.G.R. 2-5-2006 n. 313 Atto di indirizzo alle Aziende del SSR

per l'adozione dell'atto Aziendale di cui all'art. 3 del decreto

legislativo n. 229/1999. Pubblicata nel B.U. Calabria 1° giugno

2006, n. 10.

Punto 5.2.3

Sicilia D.P.Reg. 11-5-2000 Piano sanitario regionale 2000-2002.

Pubblicato sulla Gazz. Uff. Reg. sic. 2 giugno 2000, n.26, s.o.

Punto 1.2.6

Sardegna Nessuna Norma

Dalla tabella sopra riportata si evince chiaramente che la maggior parte delle regioni

italiane hanno emanato delle norme che istituiscono e regolamentano il servizio

infermieristico. In proposito, va rilevato che tale indirizzo delle regioni e delle aziende è

coerente con il nuovo ruolo assunto dalle professioni sanitarie Il che, riferito al settore

dei servizi sanitari, sottolinea come la nuova articolazione tiene in conto le diverse

modalità con cui le differenti professioni sanitarie concorrono al raggiungimento degli

obiettivi istituzionali. Al tempo stesso risulta evidente che ”il criterio delle funzioni

omogenee“ viene applicato anche alla funzione infermieristica in relazione alla necessità

che questa si riconosca in una dirigenza propria e in una struttura organizzativa capace

204

di contribuire efficacemente alla qualità delle prestazioni nell'ambito di un processo

assistenziale integrato e al buon funzionamento delle strutture aziendali430

.

3.4.2 La letteratura sull’inquadramento del dirigente infermieristico

In questo paragrafo si riportano i risultati della ricerca sulla letteratura concernente

l’inquadramento giuridico amministrativo del dirigente infermieristico. Dalla ricerca

emerge che la letteratura relativa allo specifico argomento è scarsa. Tale evenienza ha

indotto ad allargare il campo di ricerca cercando altri documenti che delineassero

comunque l’inquadramento della posizione del dirigente infermieristico.

Da un’analisi della letteratura giuridica che analizza l’ipotesi del CCNL della

dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo stipulato l’ 8

giugno 2000 emerge l’immissione all’interno di quest’ipotesi contrattuale, poi

confermata successivamente, di criteri di rigidità rispetto all’attivazione della dirigenza

infermieristica, in parte non previsti dalla legge 251/00. Tale atteggiamento delle parti

contrattuali è probabilmente dovuto ad un timore di sovrapposizioni di funzioni tra le

professioni mediche e le professioni sanitarie non mediche che approdano alla

dirigenza431

. Inoltre il vizio d’origine della legge 251/00, ossia l’obbligo di

trasformazione dei posti in pianta organica destinati ai dirigenti laureati non medici per

consentire l’inquadramento della dirigenza infermieristica e delle altre professioni,

stringe maggiormente le maglie della rete attraverso la quale gli infermieri possono

accedere alla dirigenza432

.

In uno studio pubblicato nel 2006 condotto su 36 soggetti di tutte le regioni d’Italia,

inerente la partecipazione dei dirigenti infermieristici alla elaborazione e gestione del

budget aziendale, emerge che vi è un basso coinvolgimento della dirigenza

infermieristica nella definizione del budget (42% degli intervistati viene coinvolto) e il

430 A.A.V.V. Guida all’esercizio della professione di infermiere III edizione aggiornata a ottobre 2006 C.G. Edizioni Medico Scientifiche p.

167 431 Benci L. Il ruolo e le attribuzioni della dirigenza delle professioni sanitarie non mediche dopo l’accordo del CCNL integrativo della

dirigenza sanitaria, tecnica e amministrativa in Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2002; 5(3): 182-190 432 Snaidero D. Dirigenza infermieristica al traguardo contrattuale Analisi degli artt. 39 e 40 del documento sottoscritto l’1/8/2002 tra ARAN e OO.SS. Management Infermieristico, n. 4/2002

205

25,7 % degli intervistati dichiara di non avere la possibilità di intervento sulla

decisione433

.

In merito alle funzioni e attività del coordinatore infermieristico di dipartimento in uno

studio condotto nel 2004, seppur molto limitato nella numerosità del campione,

emerge che su 7 coordinatori infermieristici intervistati 4 soggetti avevano una

dipendenza gerarchica dal responsabile del servizio infermieristico mentre tre

dipendevano dal direttore medico di dipartimento. I dati si invertono quando si tratta di

dipendenza funzionale434

. Rispetto all’inquadramento giuridico amministrativo 4

soggetti erano inquadrati in Ds (operatore sanitario esperto) e 3 in D. Ad eccezione di

un soggetto, a tutti era stata conferita la posizione organizzativa. Relativamente alla

istituzione del servizio infermieristico all’interno delle aziende sanitarie, da una

indagine condotta in Lombardia nel mese di maggio 2006 dall’osservatorio professioni

sanitarie, su 29 Aziende Ospedaliere e 5 IRCCS pubblici emerge che il 91,2% delle

strutture indagate hanno istituito il Servizio Infermieristico e Tecnico Riabilitativo (27

A.O e 4 fondazioni). Nell’ambito delle Asl solo il 47% delle asl hanno istituito il

Servizio Infermieristico. Rispetto all’attivazione del SITRA si può notare come la

DGR della regione Lombardia n. 14049 dell’agosto 2003 abbia rappresentato, in

ambito ospedaliero, un forte stimolo all’individuazione all’interno di ogni Azienda di

uno specifico servizio titolare della gestione del personale appartenente ai 22 profili

dell’area delle professioni sanitarie435

.

Dall’analisi della letteratura sembrerebbe emergere un atteggiamento favorevole

all’istituzione dei servizi infermieristici all’interno delle aziende da parte del

legislatore nazionale, di quelli regionali e da parte delle aziende stesse mentre si

delinea una certa resistenza da parte dei gruppi professionali che operano all’interno

dell’azienda stessa verso il ruolo dei dirigenti infermieristici.

433 Casile F. – La partecipazione dei dirigenti infermieri alla elaborazione e gestione del budget aziendale. Indagine conoscitiva della realtà

italiana in Giornale italiano di scienze infermieristiche Anno II n. 4-2006 p.23 434 Biagi F.- Cavalieri B.- Moretto C. Funzioni e attività del coordinatore infermieristico di dipartimento fra letteratura e normativa:

un’indagine nella realtà italiana in Riv. Management Infermieristico n. 2 – 2004 p. 4 435 Alberghetti A. Esito del monitoraggio evoluzione SITRA maggio 2006 reperibile sul seguente sito http://www.sanita.regione.lombardia.it/osservatorio_profsanitarie ( consultato il 2 novembre 2008)

http://www.sanita.regione.lombardia.it/osservatorio_profsanitarie

206

3.4.3 L’inquadramento contrattuale del dirigente infermieristico

Per ciò che riguarda il dirigente infermieristico la possibilità di affidare incarichi di

dirigente è stata introdotta dal legislatore nazionale con la legge 251/00 la quale all’art.

7 ha previsto che: al fine di migliorare l’assistenza e per la qualificazione delle

risorse le aziende sanitarie possono istituire il servizio dell’assistenza infermieristica

ed ostetrica e possono attribuire l’incarico di dirigente del medesimo servizio. La

stessa norma prevede che tale incarico possa essere affidato con disposizione del

Direttore Generale, previa idonea procedura selettiva tra i candidati in possesso di

requisiti di esperienza e qualificazione professionale predeterminati. Tale incarico può

avere durata triennale rinnovabile ed è regolato da contratti a tempo determinato da

stipulare nel limite del cinque per cento della dotazione organica della dirigenza

sanitaria436. Tale disciplina è stata ripresa dal CCNL Integrativo della Dirigenza Ruoli

Sanitario, Professionale, Tecnico ed Amministrativo437

del SSN stipulato l’8 giugno

2000 nel quale, al capo III del contratto, rubricato “Dirigenza delle professioni

sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della

professione ostetrica” troviamo due articoli:

1. art. 41 che riguarda l’istituzione della qualifica unica di dirigente delle

professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della

prevenzione e della professione ostetrica (norma programmatica)

2. art. 42 che riguardagli incarichi provvisori di dirigente infermieristico.

Vista l’importanza di tali articoli si preferisce riportare, in allegato, il testo integrale

degli articoli (vedi allegato 1).

Nei successivi paragrafi si commenteranno i due articoli in questione.

3.4.3.1 La disciplina transitoria dell’inquadramento giuridico amministrativo del dirigente

infermieristico (art. 42 CCNL)

436 Art. 15-septies, comma 2 D. Lgs 502/92 437

CCNL Area della Dirigenza SPTA

207

Questa parte è dedicata all’analisi dell’articolo art. 42 del CCNL Intergrativo SPTA

che regolamenta la disciplina per l’inquadramento contrattuale degli incarichi

provvisori ai dirigenti infermieristici (disciplina transitoria). Questo articolo è

composto da 6 commi che declinano le regole con le quali le aziende sanitarie possono

conferire incarichi provvisori ai dirigenti delle aree professionali individuate dalla

legge 251/00. In dettaglio, i commi 1 e 2 introducono i criteri da adottare per la

definizione del trattamento economico, la costituzione dei fondi a cui assegnare le

risorse finanziarie occorrenti e l’individuazione dei posti in pianta organica che,

durante la fase di transitorietà dell’incarico, dovranno essere congelati in vista della

successiva trasformazione ai fini della nomina in ruolo di coloro che saranno giudicati

idonei nei futuri concorsi438

. Il comma 3 richiama la necessità di applicare, anche in

occasione del conferimento dell’incarico, le disposizioni di cui al comma 13 del

precedente articolo 41, riguardante le attribuzioni funzionali ed organizzative dei

nuovi dirigenti e per le quali si rimanda allo specifico commento439

.

In armonia con il dettato dell’articolo 7 della L. n. 251/00, il comma 4 stabilisce che

l’incarico può essere concesso per un triennio, rinnovabile nel caso in cui non siano

ancora maturate le condizioni previste dall’articolo 41. Lo stesso comma, nella parte

relativa alle modalità di accesso alla qualifica, prevede la procedura selettiva tra i

candidati “in possesso di requisiti di esperienza e qualificazione predeterminati”, cioè

fissati prima che abbia luogo la selezione stessa allo scopo di conferire trasparenza ed

obiettività al procedimento ed evitare che possano sorgere contestazioni da parte dei

soggetti che, pur ritenendo di avere il diritto di partecipare alla selezione in esame,

potrebbero esserne esclusi440

. I requisiti sono puntualmente elencati nel successivo

438 Art. 42 Commi 1-2: In attesa dell’entrata a regime dell’art. 41 e comunque per un biennio dall’entrata in vigore del presente contratto,

nel caso in cui le aziende attuino la disciplina transitoria dell’art. 7, comma 1, della legge 251 del 2000, al personale cui è conferito l’incarico ivi previsto è attribuito il trattamento economico stabilito dai vigenti contratti collettivi per i dirigenti di nuova assunzione, tenuto

conto, in particolare, di quanto indicato dall’41, commi 5 e 8 per il trattamento accessorio e per la retribuzione di posizione minima

contrattuale. Per il reperimento delle risorse e per la formazione dei fondi, l’azienda procede applicando anticipatamente le disposizioni di cui all’ art. 41,

nel rispetto delle relazioni sindacali indicate nel comma 12 dello stesso, congelando, per il conferimento degli incarichi di cui al presente

articolo, il numero di posti di organico occorrenti, in modo da pervenire alla loro eventuale trasformazione ed al consolidamento dei fondi così formati solo in seguito, al verificarsi – cioè - delle condizioni di cui all’art. 41, comma 14. 439Art. 42 comma 3 - Ai fini del corretto svolgimento delle funzioni del personale incaricato deve, altresì, essere data contestuale attuazione

anche all’art. 41, comma 13. 440 Art. 42 Comma 4 Nel periodo transitorio, l’incarico di cui al comma 1 è conferito per un triennio, ai sensi dell’art. 15 septies del d.lgs.

502 del 1992 e secondo la disciplina, ivi compresi gli aspetti del trattamento economico, prevista dall’art. 63 comma 5 del CCNL dell’8

giugno 2000, previa procedura selettiva tra i candidati in possesso di requisiti di esperienza e qualificazione professionale predeterminati. L’incarico è rinnovabile con la medesima procedura, ove l’art. 41 non sia ancora entrato a regime.

208

comma 5 in cui, oltre ai diplomi universitari rilasciati dalle tradizionali scuole dirette a

fini speciali (DAI, IID, DDSI), figurano anche “diplomi di formazione manageriale

che […] siano ritenuti idonei come requisito dall’azienda”441

. Questa clausola

presentava elementi di criticità che si ritiene siano stati superati dopo l’emanazione

del D.P.C.M. del 25-1-2008442 concernente la disciplina per l'accesso alla qualifica

unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della

riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica. Benché, infatti, il

direttore generale possa agire con i poteri del privato datore di lavoro disciplinati dal

codice civile, quest’ampia discrezionalità in merito ai corsi di formazione manageriali

che vengono ritenuti idonei potrebbe creare numerosi contenziosi in grado di creare

disservizi nelle strutture sanitarie443

. Il richiamo al quinquennio di anzianità maturato

in categoria D invece è coerente con l’articolo 26 del già menzionato D.Lgs. n. 165/01.

IL comma 6, da ultimo, prevede che le norme regolate dall’articolo 41 e 42 possano

essere applicate anche alle altre professioni di cui alla ricordata legge n. 251/00444

.

È utile sottolineare che l’art. 42 definisce l’inquadramento contrattuale del dirigente

infermieristico ma che questa norma va coordinata con la disciplina per il

conferimento dell’incarico che è quella richiamata dall’art. 7 della legge 251/00.

Infatti l’art. 15-septies 445

del D.Lgs. 502/92, richiamato dalla legge prima citata,

prevede al comma 2 che le aziende unità sanitarie e le aziende ospedaliere possono

441 In particolare, con riguardo ai requisiti per il conferimento dell’incarico, le parti concordano sull’esigenza che i candidati siano almeno in possesso:

del diploma di dirigente dell’assistenza infermieristica rilasciato dalle ex scuole dirette a fini speciali o di diploma di formazione

manageriale - conseguito in corsi di perfezionamento o similari, rilasciato da Università o da altre istituzioni pubbliche od equiparate - attestante un percorso formativo che - per contenuti e durata – sia ritenuto idoneo come requisito dall’azienda;

di esperienza professionale – non inferiore a cinque anni di servizio a tempo indeterminato - maturata nella categoria D, ivi compreso il

livello economico DS, dello specifico profilo professionale. 442

D.P.C.M. 25-1-2008 - Recepimento dell'accordo 15 novembre 2007, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e

Bolzano, concernente la disciplina per l'accesso alla qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica. Pubblicato nella Gazz. Uff. 26 febbraio 2008, n. 48 443 Vedi sentenza T.A.R. Lazio Latina Sez. I, sentenza n. 234 del 04 aprile 2007 la quale statuisce che il provvedimento di conferimento

dell'incarico di dirigente di struttura semplice "Servizio Infermieristico", trattandosi di provvedimento avente natura negoziale, esitale di un giudizio di idoneità privo dei connotati procedimentali tipici della concorsualità e, in quanto tale, sindacabile dal giudice ordinario sotto il

profilo dell'osservanza delle regole di correttezza nell'esercizio dei poteri privati (regole, queste, applicabili, con riguardo all'attività anche

privatistica della p.a., alla stregua dei principi di imparzialità e di buon andamento di cui all'art. 97 cost.); 444 comma 6 - In via provvisoria, l’ incarico di cui al comma 1 può essere conferito dalle aziende anche al personale indicato nell’art. 7,

comma 2 della legge 251 del 2000 ed alle condizioni ivi previste, per il coordinamento della specifica area professionale di cui agli artt. 2, 3

e 4 della stessa legge, nel rispetto di tutti i precedenti commi del presente articolo. Ai sensi del comma 13 dell’art. 41, le attribuzione del dirigente di nuova istituzione di cui al presente comma dovranno consentire un adeguato livello di integrazione e collaborazione con le altre

funzioni dirigenziali, garantendo il rispetto dell’unicità della responsabilità dirigenziale per gli aspetti professionali ed organizzativi interni

delle strutture di appartenenza.

209

stipulare, oltre a quelli previsti dal comma precedente, contratti a tempo determinato,

in numero non superiore al cinque per cento della dotazione organica della dirigenza

sanitaria, a esclusione della dirigenza medica, nonché della dirigenza professionale,

tecnica e amministrativa, per l’attribuzione di incarichi di natura dirigenziale, relativi

a profili diversi da quello medico, a esperti di provata competenza che non godano

del trattamento di quiescenza e che siano in possesso del diploma di laurea e di

specifici requisiti coerenti con le esigenze che determinano il conferimento

dell’incarico.

Quest’ultima previsione ha permesso alle aziende sanitarie pubbliche, in via

transitoria, di conferire gli incarichi a tempo determinato ai dirigenti infermieristici.

3.4.3.2 La futura disciplina dell’inquadramento giuridico amministrativo del dirigente

infermieristico (art. 41 CCNL)

L’articolo 41 del CCNL detta la disciplina da applicare per le assunzioni a tempo

indeterminato. Tale disciplina, come vedremo in seguito, è applicabile a partire dal

mese di marzo 2008 poiché con il D.P.C.M. del 25-1-2008446 è stata recepito

l’accordo stato regioni che regolamenta le modalità e i requisiti per l’accesso alla

dirigenza infermieristica. Con questo D.P.C.M. termina la fase transitoria con la quale

le aziende affidano solo incarichi a tempo determinato. Riprendendo l’analisi dell’art.

41, vediamo che il primo comma definisce la cornice giuridica in cui s’inquadra la

normativa contrattuale che disciplina la dirigenza infermieristica individuata dalla L. n.

251/2000. Il richiamo agli articoli 6447

e 7448

di tale legge infatti, ha lo scopo precipuo

445 Articolo aggiunto dall’art. 13 del d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229. 446


Bolzano, concernente la disciplina per l'accesso alla qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica. Pubblicato nella Gazz. Uff. 26 febbraio 2008, n. 48 447 Legge 10 agosto 2000 n. 251 Art. 6. (Definizione delle professioni e dei relativi livelli di inquadramento)

1. Il Ministro della sanità, di concerto con il Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica, acquisiti i pareri del Consiglio superiore di sanità e del comitato di medicina del Consiglio universitario nazionale, include le diverse figure professionali esistenti o che

saranno individuate successivamente in una delle fattispecie di cui agli articoli 1, 2, 3 e 4.

2. Il Governo, con atto regolamentare emanato ai sensi dell’articolo 18, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come sostituito dall’articolo 19 del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, definisce la disciplina concorsuale, riservata al personale in

possesso degli specifici diplomi rilasciati al termine dei corsi universitari di cui all’articolo 5, comma 1, della presente legge, per l’accesso ad

una nuova qualifica unica di dirigente del ruolo sanitario, alla quale si accede con requisiti analoghi a quelli richiesti per l’accesso alla dirigenza del Servizio sanitario nazionale di cui all’articolo 26 del decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29. Le regioni possono istituire la

nuova qualifica di dirigente del ruolo sanitario nell’ambito del proprio bilancio, operando con modificazioni compensative delle piante

organiche su proposta delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere. 448 Art. 7. (Disposizioni transitorie)

210

di stabilire la legittimità delle decisioni assunte in sede negoziale dalle parti trattanti e

di orientare i provvedimenti che, a seguito delle decisioni stesse, potranno essere

adottati dalle aziende sanitarie. Lo stesso comma infatti, in termini rafforzativi,

richiama l’art. 26 del D.Lgs. 165/2001449 facendo riferimento anche all’articolo 6 della

legge 251/00 nel quale, in sostanza, si dispone che, per l’accesso in ruolo alla

dirigenza, analogamente a quanto avviene per la dirigenza amministrativa,

professionale e tecnica, sono necessari il diploma di laurea e cinque anni di anzianità

maturati nella corrispondente categoria D450

. Questa previsione trova riscontro anche

nella normativa di recente emanazione che prevede che “ai fini dell'accesso alla

qualifica unica di dirigente delle professioni dell'area infermieristica, tecnica, della

riabilitazione, della prevenzione ed ostetrica, di cui alla legge 10 agosto 2000, n. 251,

è necessario essere in possesso dei seguenti requisiti:

1. Al fine di migliorare l’assistenza e per la qualificazione delle risorse le aziende sanitarie possono istituire il servizio dell’assistenza

infermieristica ed ostetrica e possono attribuire l’incarico di dirigente del medesimo servizio. Fino alla data del compimento dei corsi

universitari di cui all’articolo 5 della presente legge l’incarico, di durata triennale rinnovabile, è regolato da contratti a tempo determinato, da stipulare, nel limite numerico indicato dall’articolo 15-septies, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto

dall’articolo 13 del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, dal direttore generale con un appartenente alle professioni di cui all’articolo 1 della presente legge, attraverso idonea procedura selettiva tra i candidati in possesso di requisiti di esperienza e qualificazione professionale

predeterminati. Gli incarichi di cui al presente articolo comportano l’obbligo per l’azienda di sopprimere un numero pari di posti di dirigente

sanitario nella dotazione organica definita ai sensi della normativa vigente. Per i dipendenti delle amministrazioni pubbliche si applicano le disposizioni del comma 4 del citato articolo 15-septies. Con specifico atto d’indirizzo del Comitato di settore per il comparto sanità sono

emanate le direttive all’Agenzia per la rappresentanza negoziale delle pubbliche amministrazioni (ARAN) per la definizione, nell’ambito del

contratto collettivo nazionale dell’area della dirigenza dei ruoli sanitario, amministrativo, tecnico e professionale del Servizio sanitario nazionale, del trattamento economico dei dirigenti nominati ai sensi del presente comma nonchè delle modalità di conferimento, revoca e

verifica dell’incarico.

2. Le aziende sanitarie possono conferire incarichi di dirigente, con modalità analoghe a quelle previste al comma 1, per le professioni sanitarie di cui alla legge 26 febbraio 1999, n. 42, nelle regioni nelle quali sono emanate norme per l’attribuzione della funzione di direzione

relativa alle attività della specifica area professionale.

3. La legge regionale che disciplina l’attività e la composizione del Collegio di direzione di cui all’articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, prevede la partecipazione al medesimo Collegio dei dirigenti aziendali di cui ai commi 1

e 2 del presente articolo. 449 D.Lgs 165/2001Articolo 26 Norme per la dirigenza del Servizio sanitario nazionale : Alla qualifica di dirigente dei ruoli professionale, tecnico ed amministrativo del Servizio sanitario nazionale si accede mediante concorso pubblico per titoli ed esami, al quale sono ammessi

candidati in possesso del relativo diploma di laurea, con cinque anni di servizio effettivo corrispondente alla medesima professionalità

prestato in enti del Servizio sanitario nazionale nella posizione funzionale di settimo e ottavo livello, ovvero in qualifiche funzionali di settimo, ottavo e nono livello di altre pubbliche amministrazioni. Relativamente al personale del ruolo tecnico e professionale, l'ammissione è

altresì consentita ai candidati in possesso di esperienze lavorative con rapporto di lavoro libero-professionale o di attività coordinata e

continuata presso enti o pubbliche amministrazioni, ovvero di attività documentate presso studi professionali privati, società o istituti di

ricerca, aventi contenuto analogo a quello previsto per corrispondenti profili del molo medesimo.

2. Nell'attribuzione degli incarichi dirigenziali determinati in relazione alla struttura organizzativa derivante dalle leggi regionali di cui

all'articolo 3 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, si deve tenere conto della posizione funzionale posseduta dal relativo personale all'atto dell'inquadramento nella qualifica di dirigente. E' assicurata la corrispondenza di funzioni, a parità di struttura

organizzativa, dei dirigenti di più elevato livello dei ruoli di cui al comma 1 con i dirigenti di secondo livello del ruolo sanitario.

3. Fino alla ridefinizione delle piante organiche non può essere disposto alcun incremento delle dotazioni organiche per ciascuna delle attuali posizioni funzionali dirigenziali del ruolo sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo. 450 Art. 41 comma 1- Le parti, con il presente contratto prendono atto che:

ai sensi dell’art. 6 della legge 10 agosto 2000, n. 251 nel ruolo sanitario del personale del Servizio sanitario nazionale può essere istituita la qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione

ostetrica;

la medesima legge negli all’artt. 6 e 7 stabilisce che tali dirigenti siano inseriti nel ruolo sanitario e nell’area III di contrattazione di cui al CCNQ del 25 novembre 1998 riferita alla dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo del SSN;

la disciplina concorsuale sarà emanata con successivo regolamento ministeriale ed i requisiti di accesso saranno analoghi a quelli previsti

dall’art. 26 del d.lgs. 165/2001 per la dirigenza dei ruoli professionale, tecnico e amministrativo.

211

a) laurea specialistica o magistrale della classe relativa alla specifica area;

b) cinque anni di servizio effettivo corrispondente alla medesima professionalità,

relativa al concorso specifico, prestato in enti del Servizio Sanitario Nazionale nella

categoria D o Ds, ovvero in qualifiche corrispondenti di altre pubbliche

amministrazioni;

c) iscrizione ai relativi albi professionali, ove esistenti, attestata da certificato in data

non anteriore a sei mesi rispetto a quello di scadenza del bando451

.”

I commi 2, 3, 4, 5 e 6 stabiliscono, invece, alcune regole generali per la creazione dei

posti in pianta organica da destinare alla dirigenza infermieristica e alle altre

professioni sanitarie. In particolare questi commi (facendo riferimento all’art. 6,

comma 2, L. 251/00452

), stabiliscono che l’istituzione della nuova figura dirigenziale

deve avvenire sulla base delle esigenze organizzative espresse da ciascuna azienda

sanitaria ed in funzione dei criteri determinati nei commi successivi. In particolare

viene precisato che le aziende dovranno provvedere all’istituzione della nuova figura

dirigenziale con oneri a carico dei propri bilanci e tramite la trasformazione di un pari

numero di posti di dirigente del ruolo sanitario453

. I commi dal 7 al 12, precisano i

criteri che le aziende devono osservare per la definizione del trattamento economico da

attribuire alla nuova dirigenza e individuano i fondi da dove devono essere attinte

451

Art. 1 Accordo Stato Regioni recepito con D.P.C.M. 25-1-2008 Pubblicato nella Gazz. Uff. 26 febbraio 2008, n. 48 452 Art. 6 comma 2 - Il Governo, con atto regolamentare emanato ai sensi dell’articolo 18, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre

1992, n. 502, come sostituito dall’articolo 19 del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, definisce la disciplina concorsuale, riservata al

personale in possesso degli specifici diplomi rilasciati al termine dei corsi universitari di cui all’articolo 5, comma 1, della presente legge, per l’accesso ad una nuova qualifica unica di dirigente del ruolo sanitario, alla quale si accede con requisiti analoghi a quelli richiesti per

l’accesso alla dirigenza del Servizio sanitario nazionale di cui all’articolo 26 del decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29…. 453 Commi 2-3-4-5-6 Nel quadro di riferimento regionale richiamato dall’art. 6, comma 2, ultimo periodo della legge n. 251 del 2000 che prevede modifiche

compensative delle dotazioni organiche, le aziende provvederanno all’istituzione dei posti della nuova figura dirigenziale sulla base delle

proprie esigenze organizzative con le precisazioni di cui ai successivi commi.

La copertura degli oneri derivanti dall’attuazione del comma 2 è carico dei bilanci delle aziende, che vi provvederanno, nella propria

autonomia decisionale, anche mediante trasformazione di un numero corrispondente di posti di organico dei dirigenti del ruolo sanitario

secondo le precisazioni contenute nei commi 10 e 11 con l’entrata a regime del presente articolo. La trasformazione potrà riguardare anche i posti già occupati dal personale del ruolo sanitario del comparto che, nell’azienda, conseguirà la nuova qualifica dirigenziale a seguito delle

procedure concorsuali, con le conseguenze del già citato comma 10.

Nell’individuazione dei posti da trasformare nell’ambito della dirigenza sanitaria di cui all’art. 15 del d.lgs. 502 del 1992, le aziende dovranno tener conto della consistenza quantitativa dei profili di cui si rivede la dotazione organica nonché dei principi di proporzionalità e

dei carichi di lavoro nell’area di attività e nella disciplina coinvolta nella trasformazione.

Gli oneri del comma 3, ai sensi dell’art. 53 del CCNL dell’8 giugno 2000, sono calcolati anche con riferimento al trattamento accessorio (condizioni di lavoro, retribuzione di risultato) spettante ai dirigenti di nuova assunzione e devono tener conto di quanto stabilito al comma 8

per la retribuzione di posizione minima contrattuale.

Gli oneri per l’istituzione della nuova figura dirigenziale sono, comunque, a totale carico dell’azienda ove non vi siano posti da trasformare perchè tutti occupati dai titolari ovvero nel caso in cui le risorse dei fondi contrattuali di riferimento, siano state completamente utilizzate

dall’azienda per la corresponsione delle voci retributive di pertinenza ovvero, infine, quando le condizioni operative del comma 4 non lo

consentano .

212

queste risorse. Il comma 13 dispone che “ove il regolamento di cui all’art. 6, comma 2

della legge 251 del 2000 nulla preveda in proposito, le attribuzioni dei dirigenti di

nuova istituzione e la regolazione, sul piano funzionale ed organizzativo, dei rapporti

interni con le altre professionalità della dirigenza sanitaria, saranno definite

dall’azienda nell’ambito di apposito atto di organizzazione, previa consultazione

obbligatoria delle organizzazioni sindacali firmatarie del presente contratto, sulla

base dei contenuti professionali del percorso formativo…454

nonché delle attività

affidate in concreto a tali dirigenti. In particolare, a tale ultimo fine, dovranno essere

evitate sovrapposizioni e duplicazioni di competenze ed attribuzioni che, sul piano

organizzativo, possano ostacolare od impedire un regolare avvio e funzionamento

dei nuovi servizi”. Il regolamento di cui all’articolo 6, comma 2, della legge n. 251 del

2000 ed al quale fa riferimento il comma 13, emanato come abbiamo visto con il

D.P.C.M. del 25 febbraio 2008, si limita ad individuare i titoli professionali e di

carriera che devono essere posseduti da chi intende accedere alla qualifica oggetto di

concorso e non le attribuzioni funzionali ed organizzative conferite alla qualifica stessa

che, ai sensi del D.Lgs. n. 152/97455

dovrebbero essere invece contenute nel contratto

individuale di lavoro. Di conseguenza il riferimento al regolamento è improprio

mentre risulta utile il riferimento al percorso formativo definito dal D.M. 2 aprile 2001

poiché accoglie in tal modo, quale competenza del dirigente infermieristico, ciò che

emerge dagli obiettivi formativi individuati dal predetto decreto e concernenti il corso

di laurea specialistica456

. Un altro aspetto critico del comma 13 è dato dalla previsione

che, nella definizione delle funzioni assegnate ai nuovi dirigenti, “dovranno essere

evitate sovrapposizioni di competenze ed attribuzioni che, sul piano organizzativo,

possano ostacolare od impedire un regolare avvio e funzionamento dei nuovi servizi”.

Su tale aspetto, di recente, vi è stato un ricorso presentato da alcune associazioni di

medici al TAR della Regione Lombardia, i quali hanno rilevato che: l’assetto

organizzativo del Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale, nel quale

454

Indicato nell’art. 6, comma 3 del d.lgs. 502 del 1992 e nel decreto del Ministero dell’università, ricerca scientifica e tecnologica del 2

aprile 2001, pubblicato sul supplemento ordinario della G.U. del 5 giugno 2001, n. 128 455 Vedi art. 1 D.Lgs. 26-5-1997 n. 152 Attuazione della direttiva 91/533/CEE concernente l'obbligo del datore di lavoro di informare il

lavoratore delle condizioni applicabili al contratto o al rapporto di lavoro. Pubblicato nella Gazz. Uff. 12 giugno 1997, n. 135. 456 Cfr paragrafo 1.2.6 L’esercizio professionale e le funzioni del dirigente infermieristico

213

non sarebbero previsti ruoli o funzioni riservati ai dirigenti medici che consentano

un raccordo organizzativo tra questi ultimi ed il personale infermieristico,

violerebbe il diritto - dovere dei medici al pieno esercizio delle funzioni,

esponendoli anche a rischi sotto il profilo delle responsabilità dirigenziali, che loro

competono all’interno della struttura ospedaliera. Il Tribunale Amministrativo

Lombardo pronunciandosi su tale ricorso ha avuto modo di precisare che “non vi è

sovrapposizione tra le funzioni del dirigente infermieristico, che si collocano a livello

organizzativo, con quelle dell’esercizio dell’attività professionale da parte degli

infermieri… affermando inoltre che la più efficiente e funzionale organizzazione del

corpo infermieristico non potrà che tradursi in un vantaggio per l’intera struttura

ospedaliera, ferma la necessità di un attento controllo da parte del Direttore sanitario,

cui debbono egualmente rispondere collaborativamente sia i dirigenti sanitari sia il

S.I.T.R.A. 457

per voce della sua Responsabile ad evitare problemi di sorta”458

.

Tornando all’analisi dell’articolo 41 vediamo che l’ultimo comma (comma 14)

stabilisce che la disciplina degli incarichi a tempo indeterminato potrà essere applicata

solo qualora occorrano due condizioni:

1. l’emanazione del regolamento ministeriale concernente la normativa

concorsuale;

2. l’istituzione dei posti in pianta organica per i nuovi dirigenti secondo i principi

individuati dall’articolo stesso459

.

3. In merito al primo presupposto previsto dal comma 14 dell’art. 41, vale a dire

l’emanazione del regolamento ministeriale concernente la normativa

concorsuale, la Conferenza Stato – Regioni a novembre 2007, in attuazione

dell’articolo 6 della legge 251/00, ha approvato la normativa concorsuale per

l’assunzione a tempo indeterminato del personale appartenente alla nuova

qualifica di dirigente sanitario della specifica area (infermieristica-ostetrica,

tecnico-sanitaria, della riabilitazione, della prevenzione) ed in possesso della

457 Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale ( S.I.T.R.A. ) vedi DGR n. VII/ 14049 8 Agosto 2003 Regione Lombardia 458 TAR regione Lombardia sentenza n. 274 del 19/02/2007 459Art. 41 comma 14 Le parti si danno atto che la disciplina di cui al presente articolo entrerà a regime al verificarsi delle condizioni dei

commi 1, terzo alinea e 2, che renderanno possibile l’assunzione in via definitiva dei dirigenti di nuova istituzione secondo le esigenze programmate da ciascuna azienda.

214

corrispondente laurea specialistica460

. Tale atto come abbiamo visto è stato

recepito con un atto avente forza di legge e reso esecutivo dal 26 febbraio 2008

chiudendo così la fase transitoria. Il secondo presupposto rimane comunque in

capo ad ogni singola azienda sanitaria che dovrà reperire i posti in pianta

organica con a oneri carico dei bilanci delle aziende, anche mediante

trasformazione di un numero corrispondente di posti di organico dei dirigenti

del ruolo. La trasformazione potrà riguardare anche i posti già occupati dal

personale del ruolo sanitario del comparto che, nell’azienda, conseguirà la

nuova qualifica dirigenziale a seguito delle procedure concorsuali.

L’ultima norma contrattuale che chiarisce in modo più preciso l’inquadramento

contrattuale del dirigente infermieristico è contenuta nel CCNL dell’area della

dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo del servizio

sanitario nazionale parte normativa quadriennio 2002/2005 e parte economica biennio

2002-2003 e precisamente all’art. 1 punto 4 si prevede che :…con il termine

“dirigente” si intende far riferimento, ove non diversamente indicato, a tutti i dirigenti

dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo. Nel ruolo sanitario, ove

non diversamente specificato, sono compresi i dirigenti delle professioni sanitarie

infermieristiche, tecniche della riabilitazione, della prevenzione e della professione di

ostetrica, disciplinati dal CCNL integrativo del 10 febbraio 2004. Quest’ultimo

contratto inoltre definisce con chiarezza la retribuzione di posizione minima

contrattuale dei dirigenti infermieristici (artt 39 e seguenti) e i fondi per la dirigenza

delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della

prevenzione e della professione ostetrica (Art. 52) .

460 Conferenza Stato-Regioni del 15 novembre 2007 – Accordo tra il Governo, Le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano

concernente la disciplina per l’accesso alla qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della

riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica. Repertorio Atti n. 242/CSR

215

4 CONCLUSIONI

Il percorso evolutivo della professione infermieristica, richiede sempre di più

un’analisi approfondita che comprenda la rivisitazione delle responsabilità, del ruolo,

delle competenze, delle funzioni e della formazione di questi professionisti, a

completamento del processo iniziato nel 1992 con l'attuazione dell'articolo 6 del

decreto legislativo n. 502, che ha disciplinato la formazione universitaria, nonché con

l'identificazione dei profili professionali.

Da questo lavoro si evince che una molteplicità di fattori hanno portato ad una

ridefinizione delle funzione e delle responsabilità:

l’evoluzione del percorso formativo;

la radicale trasformazione dell’operatività delle strutture sanitarie (= dalla

routine all’efficienza);

l’evoluzione sia normativa sia giurisprudenziale;

la necessità di “utilizzare” tutte le competenze (comunque acquisite) e le

“risorse” esistenti in sanità, per raggiungere gli obiettivi;

la dimostrazione, da parte degli infermieri, di aver percorso una strada di

sviluppo culturale e di consolidamento delle competenze, anche se non tutte

attraverso le normali vie della formazione.

La Legge n. 42/1999, in particolare, abrogando sia il mansionario461

sia la tradizionale

distinzione tra professioni sanitarie principali ed ausiliarie, ha mutato la qualificazione

giuridica degli infermieri, valorizzandone la responsabilità. Si è quindi passati da una

posizione di ancillarità dell’infermiere, rispetto alla professione medica, ad una

posizione di collaborazione, in parte autonoma ed in parte guidata. Con la legge

251/2000, si è ribadita l’espansione della dimensione della figura dell’infermiere,

laddove si dice che questa professione svolge, con autonomia professionale, attività

dirette alla prevenzione, alla cura e alla salvaguardia della salute individuale e

461 D.P.R. 225/1974.

216

collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili

professionali, nonché dagli specifici codici deontologici.

Dal punto di vista giuridico i previgenti mansionari consentivano, pur con tutti i loro

limiti, un’immediata riconduzione del fatto concreto all’astrattezza della norma,

mentre la loro abrogazione ha fatto venire meno la rigorosità di tale impianto. Allo

schematismo, indubbiamente riduttivo, dei mansionari si è così sostituito un sistema

articolato, fluido ed in divenire, di norme, che - relativamente agli ambiti di

competenza- individua diversi criteri-guida per l’esercizio professionale (il profilo

professionale, gli ordinamenti didattici e il codice deontologico). Tali criteri, facendo

riferimento a generiche aree di competenza più che a specifici atti professionali, non

comprendono la ricchezza delle situazioni operative e cognitive in cui si trovano ad

operare gli infermieri, pertanto possono dare adito ad interferenze di ruoli tra le stesse

professioni e, soprattutto, tra queste e la categoria medica. È di tutta evidenza

l’importanza che, anche in questi termini, assume l’esatta collocazione della

responsabilità infermieristica. Dal lavoro di analisi svolto emerge che i cambiamenti

legislativi e giurisprudenziali hanno comportato una espansione della responsabilità

degli infermieri correlata, come si è detto, all’evoluzione di questa professione

sanitaria. Sicuramente oggi siamo in un’epoca diversa da quando, un giudice del

Tribunale di Pavia nel 1930 in una sentenza statuì che, "non risponde di lesioni

colpose un infermiere, il quale nell'eseguire, legalmente autorizzato, delle iniezioni,

abbia perforato il nervo sciatico del paziente, producendone la paralisi, perché un

infermiere non è tenuto a conoscere l'anatomia topografica". In passato la

giurisprudenza penale è stata rigorosissima in materia di colpa nei rapporti tra medici e

infermieri, applicando il criterio della «responsabilità totale» del medico in ordine alle

carenze professionali del personale infermieristico: logico ed astratto corollario del

principio del «non affidamento», per il quale l’infermiere avrebbe dovuto operare solo

ed unicamente sotto il diretto controllo visivo del medico. Oggi, la dottrina medico-

legale e la giurisprudenza, hanno rivisto tale impostazione, valutando con particolare

rigore il contributo causale dei diversi professionisti all’evento avverso. In tal modo, si

tiene conto dell’effettiva e concreta esigibilità di una posizione di garanzia da parte di

217

ciascun operatore, anche al di fuori dei suoi compiti e della sua specializzazione,

optando per una regola valutativa più empirica e maggiormente ancorata alla realtà e

all’organizzazione del lavoro. A ciò deve essere aggiunto che, in ambito penale, il

profilo professionale, gli ordinamenti didattici e il codice deontologico sono diventate

norme precauzionali poste a tutela del paziente e rientranti nella previsione dell’art. 43

c.p.

Da questo lavoro si evince che il tema della responsabilità professionale si presenta

come un argomento complesso ed estremamente ampio e non solo per l'evoluzione

legislativa e giurisprudenziale offerta. Si ritiene che le vicende oggetto di valutazione

da parte della Magistratura non possono costituire uno "specchio fedele" di

quell'ampio problema della responsabilità professionale degli infermieri, esse tuttavia

rappresentano la "punta di un iceberg" sulla quale è bene riflettere. L'insegnamento

fondamentale che può derivare sta nell’affermazione che: anche la giurisprudenza, se

letta in modo comparato con le norme deontologiche e le competenze

professionali, può assumere un valore formativo. All’opposto, l’errore che si

potrebbe compiere è quello di modulare l'agire professionale adeguandolo solo alle

sentenze del giudice penale senza una lettura sistematica delle stesse; tale modo di

procedere è infatti privo di fondamento sostanziale: da un lato perché la realtà dei casi

dell'esperienza concreta non può essere cristallizzata secondo modelli rigidi; dall'altro

perché il rigore metodologico delle sentenze non può essere incondizionatamente dato

per scontato.

C'è inoltre un altro evidente rischio che, sul piano concreto, può derivare dal leggere la

responsabilità professionale adeguandola agli orientamenti giurisprudenziali: quello di

enfatizzare la prospettiva negativa della responsabilità, prospettiva nella quale il

confronto tra i professionisti resta comunque teso poiché ciascuno cerca di giustificare

il proprio comportamento censurato di inadeguatezza o illiceità, spostandone le

conseguenze su altri. Tale visione della responsabilità non risulta assolutamente in

linea con quanto stabilito dal codice deontologico della professione infermieristica:

codice deontologico che guida l'infermiere "nello sviluppo e nel comportamento

eticamente responsabile", indicando che l'assistenza infermieristica è al "servizio alla

218

persona e alla collettività" e precisando ancora che la responsabilità dell'infermiere

consiste nel "curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute,

della libertà e della dignità dell'individuo".

In questo quadro riveste particolare importanza l’art. 7 della 251/2000 che, con

l’istituzione della dirigenza infermieristica, ha sancito definitivamente il ruolo

autonomo di questa professione. Dall’analisi condotta con questo lavoro e dalla

normativa sia nazionale sia regionale, sembrerebbe emergere un atteggiamento

favorevole del legislatore all’istituzione dei servizi infermieristici all’interno delle

aziende mentre si delinea ancora una certa resistenza verso il ruolo dei dirigenti

infermieristici da parte dei gruppi professionali, che operano all’interno delle aziende.

Tale atteggiamento è confermato ancor di più dalla presenza all’interno degli art. 41 e

42 del CCNL della Area SPTA462

, che regolamentano l’inquadramento dei dirigenti

infermieristici, di criteri di rigidità rispetto all’attivazione della dirigenza

infermieristica, in parte non previsti dalla legge 251/00. Infatti si prevede che nella

definizione delle funzioni assegnate ai nuovi dirigenti infermieristici, “dovranno

essere evitate sovrapposizioni di competenze ed attribuzioni che, sul piano

organizzativo, possano ostacolare od impedire un regolare avvio e funzionamento dei

nuovi servizi”. Risulta evidente che queste norme, se non eliminate in sede negoziale,

alimenteranno il contenzioso tra le diverse categorie professionali. Su tale aspetto il

Tar della regione Lombardia si è pronunciato già su un ricorso presentato da alcune

associazioni di medici, i quali rilevavano che: l’assetto organizzativo del Servizio

Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale, nel quale non sarebbero previsti

ruoli o funzioni riservati ai dirigenti medici che consentano un raccordo

organizzativo tra questi ultimi ed il personale infermieristico, violerebbe il diritto -

dovere dei medici al pieno esercizio delle funzioni, esponendoli anche a rischi sotto

il profilo delle responsabilità dirigenziali, che loro competono all’interno della

struttura ospedaliera”. Su tale aspetto Il TAR Lombardo ha avuto modo di precisare

che “nella gestione del personale infermieristico non vi è sovrapposizione tra le

funzioni del dirigente infermieristico, che si collocano a livello organizzativo, con

219

quelle dell’esercizio dell’attività professionale da parte degli infermieri… affermando

inoltre che la più efficiente e funzionale organizzazione del corpo infermieristico non

potrà che tradursi in un vantaggio per l’intera struttura ospedaliera, ferma la

necessità di un attento controllo da parte del Direttore sanitario, cui debbono

egualmente rispondere collaborativamente sia i dirigenti sanitari sia il S.I.T.R.A. 463

per voce della sua Responsabile ad evitare problemi di sorta”464

.

Per quanto riguarda l’inquadramento giuridico amministrativo dei dirigenti

infermieristici, l’articolo 41 del CCNL SPTA detta la disciplina da applicare per le

assunzioni a tempo indeterminato. Tale disciplina è applicabile a partire dal mese di

marzo 2008 poiché con il D.P.C.M. del 25-1-2008465 pubblicato il 26 febbraio 2008 è

stata recepito l’accordo stato regioni che regolamenta le modalità e i requisiti per

l’accesso alla dirigenza infermieristica. Con questo D.P.C.M. termina la fase

transitoria con la quale le aziende hanno affidato solo incarichi a tempo determinato

per i dirigenti infermieristici. L’ultima norma contrattuale che chiarisce in modo più

preciso l’inquadramento contrattuale del dirigente infermieristico è contenuta nel

CCNL dell’area della dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed

amministrativo del servizio sanitario nazionale parte normativa quadriennio 2002/2005

e parte economica biennio 2002-2003 e precisamente all’art. 1 punto 4 si prevede che

:…con il termine “dirigente” si intende far riferimento, ove non diversamente

indicato, a tutti i dirigenti dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed

amministrativo. Nel ruolo sanitario, ove non diversamente specificato, sono compresi i

dirigenti delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche della riabilitazione,

della prevenzione e della professione di ostetrica, disciplinati dal CCNL integrativo

del 10 febbraio 2004.

Oggi possiamo dire che si chiude la fase transitoria e si apre una nuova fase con la

quale si realizza uno degli obiettivi della professione infermieristica in relazione alla

necessità che questa si riconosca in una dirigenza propria e in una struttura

462

CCNL Integrativo della Dirigenza Ruoli Sanitario, Professionale, Tecnico ed Amministrativo del SSN Stipulato l’8 giugno 2000 463 Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale ( S.I.T.R.A. ) vedi DGR n. VII/ 14049 8 Agosto 2003 Regione Lombardia 464 TAR regione Lombardia sentenza n. 274 del 19/02/2007

220

organizzativa capace di contribuire efficacemente ad un miglioramento della qualità

assistenziale all’interno di ogni struttura sanitaria o socio sanitaria. E’ pur vero che il

riconoscimento della dirigenza infermieristica deve essere coniugato ad una nuova

responsabilità per la professione infermieristica: la responsabilità gestionale organizzativa

dei processi assistenziali. Il dirigente infermieristico è oggi chiamato a governare i processi

organizzativi della funzione infermieristica nell’ottica di una indispensabile collaborazione

multidisciplinare per il raggiungimento di un obiettivo comune a tutti i professionisti

sanitari: garantire la migliore assistenza possibile basata sulle migliori evidenze

disponibili.

465


Bolzano, concernente la disciplina per l'accesso alla qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica. Pubblicato nella Gazz. Uff. 26 febbraio 2008, n. 48

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225

6 ALLEGATI

Allegato 1 – art. 41 e 42 CCNL Area della Dirigenza Ruoli Sanitario,

Professionale, Tecnico ed Amministrativo

Art. 41

Istituzione della qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie

infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della

professione ostetrica

Norma programmatica

1. Le parti, con il presente contratto prendono atto che:

- ai sensi dell’art. 6 della legge 10 agosto 2000, n. 251 nel ruolo sanitario

del personale del Servizio sanitario nazionale può essere istituita la qualifica unica

di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione,

della prevenzione e della professione ostetrica;

- la medesima legge negli all’artt. 6 e 7 stabilisce che tali dirigenti siano

inseriti nel ruolo sanitario e nell’area III di contrattazione di cui al CCNQ del 25

novembre 1998 riferita alla dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed

amministrativo del SSN;

- la disciplina concorsuale sarà emanata con successivo regolamento

ministeriale ed i requisiti di accesso saranno analoghi a quelli previsti dall’art. 26

del d.lgs. 165/2001 per la dirigenza dei ruoli professionale, tecnico e amministrativo.

2. Nel quadro di riferimento regionale richiamato dall’art. 6, comma 2, ultimo

periodo della legge n. 251 del 2000 che prevede modifiche compensative delle

dotazioni organiche, le aziende provvederanno all’istituzione dei posti della nuova

figura dirigenziale sulla base delle proprie esigenze organizzative con le precisazioni

di cui ai successivi commi.

226

3. La copertura degli oneri derivanti dall’attuazione del comma 2 è carico dei

bilanci delle aziende, che vi provvederanno, nella propria autonomia decisionale,

anche mediante trasformazione di un numero corrispondente di posti di organico

dei dirigenti del ruolo sanitario secondo le precisazioni contenute nei commi 10 e 11

con l’entrata a regime del presente articolo. La trasformazione potrà riguardare

anche i posti già occupati dal personale del ruolo sanitario del comparto che,

nell’azienda, conseguirà la nuova qualifica dirigenziale a seguito delle procedure

concorsuali, con le conseguenze del già citato comma 10.

4. Nell’individuazione dei posti da trasformare nell’ambito della dirigenza

sanitaria di cui all’art. 15 del d.lgs. 502 del 1992, le aziende dovranno tener conto

della consistenza quantitativa dei profili di cui si rivede la dotazione organica

nonché dei principi di proporzionalità e dei carichi di lavoro nell’area di attività e

nella disciplina coinvolta nella trasformazione.

5. Gli oneri del comma 3, ai sensi dell’art. 53 del CCNL dell’8 giugno 2000,

sono calcolati anche con riferimento al trattamento accessorio (condizioni di lavoro,

retribuzione di risultato) spettante ai dirigenti di nuova assunzione e devono tener

conto di quanto stabilito al comma 8 per la retribuzione di posizione minima

contrattuale.

6. Gli oneri per l’istituzione della nuova figura dirigenziale sono, comunque, a

totale carico dell’azienda ove non vi siano posti da trasformare perchè tutti occupati

dai titolari ovvero nel caso in cui le risorse dei fondi contrattuali di riferimento,

siano state completamente utilizzate dall’azienda per la corresponsione delle voci

retributive di pertinenza ovvero, infine, quando le condizioni operative del comma 4

non lo consentano .

7. Alla dirigenza di nuova istituzione si applicano sotto il profilo normativo ed

economico tutte le norme previste per la disciplina del rapporto di lavoro della

dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo:

227

- dai CCNL del 5 dicembre 1996 e successive modificazioni ed integrazioni;

- dai CCNL dell’8 giugno 2000 (con particolare riferimento agli articoli da 26 a 34

relativi alla graduazione delle funzioni ed alle modalità di conferimento, revoca,

conferma e verifica degli incarichi);

- dal CCNL del 22 febbraio 2001 sull’impegno ridotto;

- dal presente contratto.

8. In particolare, al dirigente di cui al comma 1, all’atto dell’assunzione e per il

periodo di un quinquennio è attribuita la seguente retribuzione di posizione minima

contrattuale:

Parte fissa: £ 2.000.000 ( pari a € 1.032, 91)

Parte variabile £ 4.087.000 (pari a € 2.100,76 )

Al compimento del quinto anno di attività, previa verifica positiva da parte del

Collegio tecnico di cui all’art. 31 del CCNL 8 giugno 2000, la parte variabile della

retribuzione passa a £. 9.102.000 (pari a € 4.700,79) , cui si aggiunge la

maggiorazione di £. 2.900.000 (pari a € 1.497,73) prevista dall’art. 11, comma 3 del

CCNL dell’8 giugno 2000, II biennio economico relativo alla presente area. Per

quanto non previsto dal presente comma si applicano gli artt. 3, 4 e 11, comma 4 del

CCNL da ultimo citato.

9. Agli effetti dei commi 5 e 7, con l’entrata a regime del presente articolo, per i

dirigenti di nuova istituzione, saranno formati appositi distinti fondi corrispondenti

a quelli previsti per gli altri dirigenti sanitari dagli artt. 50, 51 e 52 del CCNL dell’8

giugno 2000, confermati dagli artt. 8 e 9 del medesimo contratto, relativo al II

biennio economico,

10. Qualora per l’applicazione del comma 2 si proceda alla trasformazione dei

posti della dirigenza sanitaria i fondi di cui al comma 9 saranno formati con le

228

quote di trattamento economico provenienti dai fondi contrattuali relativi alla

predetta dirigenza.Tali fondi saranno ridotti in misura corrispondente alle quote

utilizzate, comunque non superiore ai minimi contrattuali da attribuire ai dirigenti

di nuova istituzione. Le quote confluiranno nei nuovi fondi in base alla loro natura.

I fondi saranno utilizzati con i tempi indicati nel comma 11. In ogni caso, ai sensi

dell’art. 53 del CCNL 8 giugno 2000, ove le risorse derivanti dai fondi contrattuali

interessati dalla trasformazione dei posti non garantissero la retribuzione di

posizione minima contrattuale di cui al comma 8 nonchè il pagamento del

trattamento accessorio del comma 5, l’integrazione dei fondi di riferimento graverà

sul bilancio delle aziende stesse. La parte variabile aziendale della retribuzione di

posizione in relazione alla tipologia degli incarichi di cui all’art. 27 del CCNL dell’

8 giugno 2000 - conferibili dopo il quinquennio - dovrà essere calcolata sulla base

della graduazione delle funzioni e finanziata con le metodologie di cui al citato art.

53.

11. Ove ricorra l’ipotesi del comma 10, la riduzione dei fondi ivi indicati

decorrerà dalla data della effettiva assunzione in servizio dei nuovi dirigenti che, a

regime, avviene con la stipulazione del contratto individuale ai sensi dell’art. 13,

comma 1 del CCNL 8 giugno 2000. Nelle more della assunzione, le quote di risorse

disponibili da trasferire nei nuovi fondi per effetto della soppressione dei posti -

secondo le previsioni dell’atto di programmazione del fabbisogno aziendale - ove

provenienti dal fondo di cui all’art. 50 del CCNL dell’8 giugno 2000 saranno

provvisoriamente utilizzate nella retribuzione di risultato dei medesimi dirigenti del

ruolo sanitario dal cui fondo provengono, ai sensi del comma 5 dello stesso art. 50.

12. Lo spostamento di risorse tra i fondi di cui ai commi precedenti avviene nel

rispetto delle relazioni sindacali previste dall’art. 4, comma 2, lettera B) punto 5 del

CCNL dell’8 giugno 2000. La trasformazione della dotazione organica avviene nel

rispetto dell’art. 6, comma 1 lettera C) del sopracitato CCNL.

229

13. Ove il regolamento di cui all’art. 6, comma 2 della legge 251 del 2000 nulla

preveda in proposito, le attribuzioni dei dirigenti di nuova istituzione e la

regolazione, sul piano funzionale ed organizzativo, dei rapporti interni con le altre

professionalità della dirigenza sanitaria, saranno definite dall’azienda nell’ambito

di apposito atto di organizzazione, previa consultazione obbligatoria delle

organizzazioni sindacali firmatarie del presente contratto, sulla base dei contenuti

professionali del percorso formativo indicato nell’art. 6, comma 3 del d.lgs. 502 del

1992 e nel decreto del Ministero dell’università, ricerca scientifica e tecnologica del

2 aprile 2001, pubblicato sul supplemento ordinario della G.U. del 5 giugno 2001, n.

128, nonché delle attività affidate in concreto a tali dirigenti. In particolare, a tale

ultimo fine, dovranno essere evitate sovrapposizioni e duplicazioni di competenze ed

attribuzioni che, sul piano organizzativo, possano ostacolare od impedire un

regolare avvio e funzionamento dei nuovi servizi.

14. Le parti si danno atto che la disciplina di cui al presente articolo entrerà a

regime al verificarsi delle condizioni dei commi 1, terzo alinea e 2, che renderanno

possibile l’assunzione in via definitiva dei dirigenti di nuova istituzione secondo le

esigenze programmate da ciascuna azienda.

Art. 42

Incarichi provvisori

1. In attesa dell’entrata a regime dell’art. 41 e comunque per un biennio

dall’entrata in vigore del presente contratto, nel caso in cui le aziende attuino la

disciplina transitoria dell’art. 7, comma 1, della legge 251 del 2000, al personale

cui è conferito l’incarico ivi previsto è attribuito il trattamento economico stabilito

dai vigenti contratti collettivi per i dirigenti di nuova assunzione, tenuto conto, in

particolare, di quanto indicato dall’41, commi 5 e 8 per il trattamento accessorio e

per la retribuzione di posizione minima contrattuale.

230

2. Per il reperimento delle risorse e per la formazione dei fondi, l’azienda

procede applicando anticipatamente le disposizioni di cui all’ art. 41, nel rispetto

delle relazioni sindacali indicate nel comma 12 dello stesso, congelando, per il

conferimento degli incarichi di cui al presente articolo, il numero di posti di

organico occorrenti, in modo da pervenire alla loro eventuale trasformazione ed al

consolidamento dei fondi così formati solo in seguito, al verificarsi – cioè - delle

condizioni di cui all’art. 41, comma 14.

3. Ai fini del corretto svolgimento delle funzioni del personale incaricato deve,

altresì, essere data contestuale attuazione anche all’art. 41, comma 13.

4. Nel periodo transitorio, l’incarico di cui al comma 1 è conferito per un

triennio, ai sensi dell’art. 15 septies del d.lgs. 502 del 1992 e secondo la disciplina,

ivi compresi gli aspetti del trattamento economico, prevista dall’art. 63 comma 5 del

CCNL dell’8 giugno 2000, previa procedura selettiva tra i candidati in possesso di

requisiti di esperienza e qualificazione professionale predeterminati. L’incarico è

rinnovabile con la medesima procedura, ove l’art. 41 non sia ancora entrato a

regime.

5. In particolare, con riguardo ai requisiti per il conferimento dell’incarico, le

parti concordano sull’esigenza che i candidati siano almeno in possesso:

- del diploma di dirigente dell’assistenza infermieristica rilasciato dalle ex scuole

dirette a fini speciali o di diploma di formazione manageriale - conseguito in corsi

di perfezionamento o similari, rilasciato da Università o da altre istituzioni

pubbliche od equiparate - attestante un percorso formativo che - per contenuti e

durata – sia ritenuto idoneo come requisito dall’azienda;

- di esperienza professionale – non inferiore a cinque anni di servizio a tempo

indeterminato - maturata nella categoria D, ivi compreso il livello economico DS,

dello specifico profilo professionale.

231

6. In via provvisoria, l’ incarico di cui al comma 1 può essere conferito dalle

aziende anche al personale indicato nell’art. 7, comma 2 della legge 251 del 2000 ed

alle condizioni ivi previste, per il coordinamento della specifica area professionale di

cui agli artt. 2, 3 e 4 della stessa legge, nel rispetto di tutti i precedenti commi del

presente articolo. Ai sensi del comma 13 dell’art. 41, le attribuzione del dirigente di

nuova istituzione di cui al presente comma dovranno consentire un adeguato livello

di integrazione e collaborazione con le altre funzioni dirigenziali, garantendo il

rispetto dell’unicità della responsabilità dirigenziale per gli aspetti professionali ed

organizzativi interni delle strutture di appartenenza.

Allegato 2- Decreto del Presidente della Repubblica 14 marzo 1974, n. 225 -

Modifiche al regio decreto 2 maggio 1940, n. 1310, sulle mansioni degli

infermieri professionali e infermieri generici.

Articolo 1. (Abrogato dalla legge n. 42 del 1999)

Le attribuzioni di carattere organizzativo ed amministrativo degli infermieri

professionali sono le seguenti:

a) programmazione di propri piani di lavoro e di quelli del personale alle proprie

dipendenze, loro presentazione ai superiori e successiva attuazione;

b) annotazione sulle schede cliniche degli abituali rilievi di competenza

(temperatura, polso, respiro, pressione, secreti, escreti) e conservazione di tutta

la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali;

registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e

delle osservazioni eseguite durante il servizio);

c) richiesta ordinaria e urgente di interventi medici ed altro personale a seconda

delle esigenze sanitarie, sociali e spirituali degli assistiti;

d) compilazione dei dati, sul movimento degli assistiti e collaborazione alla

raccolta ed elaborazione di dati statistici relativi al servizio;

232

e) tenuta e compilazione dei registri e dei moduli di uso corrente;

f) registrazione del carico e scarico dei medicinali, dei disinfettanti, dei veleni e

degli stupefacenti; loro custodia e sorveglianza sulla distruzione. Custodia delle

apparecchiature e delle dotazioni di reparto;

g) controllo della pulizia, ventilazione, illuminazione e riscaldamento di tutti i

locali del reparto;

h) sorveglianza sulle attività dei malati affinchè le stesse si attuino secondo le

norme di convivenza prescritte dai regolamenti interni.

Gli infermieri professionali sono inoltre tenuti:

1) a partecipare alle riunioni periodiche di gruppo ed alle ricerche sulle

tecniche e sui tempi dell’assistenza;

2) a promuovere tutte le iniziative di competenza per soddisfare le esigenze

psicologiche del malato e per mantenere un clima di buone relazioni umane con

i pazienti e con le loro famiglie;

3) ad eseguire ogni altro compito inerente alle loro funzioni.


Le attribuzioni assistenziali dirette ed indirette degli infermieri professionali sono

le seguenti:

1) assistenza completa dell’infermo;

2) somministrazione dei medicinali prescritti ed esecuzione dei trattamenti speciali

curativi ordinati dal medico;

3) sorveglianza e somministrazione delle diete;

4) assistenza al medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria;

5) rilevamento delle condizioni generali del paziente, del polso, della temperatura,

della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria;

6) effettuazione degli esami di laboratorio più semplici;

7) raccolta, conservazione ed invio in laboratorio del materiale per le ricerche

diagnostiche;

233

8) disinfezione e sterilizzazione del materiale per l’assistenza diretta al malato;

9) opera di educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari;

10) opera di orientamento e di istruzione nei confronti del personale generico, degli

allievi e del personale esecutivo;

11) interventi di urgenza (respirazione artificiale, ossigenoterapia, massaggio

cardiaco esterno, manovre emostatiche) seguiti da immediata richiesta di

intervento medico;

12) somministrazione dei medicinali prescritti ed esecuzione dei seguenti

trattamenti diagnostici e curativi ordinati dal medico:

a) prelievo capillare e venoso del sangue;

b) iniezioni ipodermiche, intramuscolari e test allergodiagnostici;

c) ipodermoclisi;

d) vaccinazioni per via orale, per via intramuscolare e percutanee;

e) rettoclisi;

f) frizioni, impacchi, massaggi, ginnastica medica;

g) applicazioni elettriche più semplici esecuzione di E.C.G., E.E.G. e

similari;

h) medicazioni e bendaggi;

i) clisteri evacuanti, medicamentosi e nutritivi;

l) lavande vaginali;

m) cateterismo nella donna;



p) lavanda gastrica;

q) bagni terapeutici e medicati;

r) prelevamento di secrezioni ed escrezioni a scopo diagnostico;

prelevamento dei tamponi.

Le prestazioni di cui ai punti d), g), n), o), p) debbono essere eseguite su

prescrizione e sotto controllo medico é consentita agli infermieri professionali la

pratica delle iniezioni endovenose. Tale attività potrà essere svolta dagli infermieri

234

professionali soltanto nell’ambito di organizzazioni ospedaliere o cliniche universitarie

e sotto indicazione specifica del medico responsabile del reparto.


La vigilatrice d’infanzia oltre alle mansioni previste per gli infermieri

professionali, limitatamente all’infanzia, è autorizzata a procedere alla

somministrazione con sonda gastrica degli alimenti ai neonati, ed ha la responsabilità

della preparazione, conservazione e somministrazione degli alimenti per i neonati, per

i minori ad essa affidati, il tutto su prescrizione medica.


L’infermiere professionale specializzato in anestesia e rianimazione o in terapia

intensiva, oltre alle mansioni indicate per gli infermieri professionali, ha le seguenti

attribuzioni assistenziali dirette o indirette dall’infermo, nell’ambito dell’ospedale:

1. assistenza al medico specialista nelle varie attività di reparto (visite

preoperatorie, consulenze), di sala operatoria presso centri di rianimazione;

raccolta;

2. conservazione ed archiviazione delle schede di anestesia e delle cartelle di

rianimazione;

3. somministrazione della medicazione preanestetica prescritta dallo

specialista;

4. preparazione delle apparecchiature e del materiale necessario per

l’anestesia generale;

5. pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle apparecchiature e del materiale

occorrente per l’anestesia;

6. assistenza allo specialista nel corso dell’anestesia limitatamente alla sola

sorveglianza ed al trattamento di supporto del paziente (richieste

235

di sangue, sostituzioni di fleboclisi, approvvigionamento di sostanze

farmacologiche varie, controllo del polso e della pressione, compilazione

della scheda di anestesia);

7. sorveglianza del polso, della pressione e del respiro nell’immediato periodo

postoperatorio, nella sala di risveglio, ed esecuzione di pratiche terapeutiche

inerenti alla sua qualifica (iniezioni intramuscolari, rinnovo di fleboclisi,

ossigenoterapia con maschera e tenda e su ordine e sotto controllo dello

specialista);

8. controllo, in reparto, della esecuzione di tutte le prescrizioni della cartella

di anestesia;

9. sorveglianza della regolarità del funzionamento degli apparecchi di



l’immediato intervento medico;

10. alimentazione attraverso il sondino.


L’assistente sanitario è un professionista che opera nel campo della medicina

pubblica. Esso collabora:

1. a fare acquisire alla popolazione il valore fondamentale della salute;

2. ad aiutare le persone a risolvere i loro problemi sanitari;

3. alla organizzazione ed al funzionamento dei servizi sanitario-sociali che lo Stato

offre ai cittadini.

Il suo lavoro si svolge all’interno ed all’esterno dei servizi. Le tecniche e gli

strumenti operativi dell’assistente sanitario sono:

1. il colloquio;

2. la visita domiciliare;

3. le inchieste;

236

4. l’educazione sanitaria individuale e di gruppo.

Le sue mansioni nei diversi servizi sono le seguenti:

a) accoglimento dei pazienti nei diversi servizi, raccolta dell’anamnesi

familiare e personale remota e prossima e di ogni altro dato utile per

l’orientamento della diagnosi e per l’impostazione del caso assistenziale;

b) raccolta ed invio di materiale ai relativi laboratori per esami diagnostici

(secondo quanto previsto dal mansionario infermieristico);

c) esecuzione di vaccinazioni prescritte dal medico per via orale e

parenterale; controllo della chemioprofilassi; prove allergiche prescritte dal

medico;

d) esecuzione, in caso di necessità, di interventi e tecniche

infermieristiche nell’ambito del servizio cui è addetto ed a domicilio;

e) controllo di individui e gruppi per accertare l’igiene personale, le

infestazioni parassitarie, le forme di irritazione cutanea, ecc.;

f) assistenza al medico per visite di ammissione, di controllo e periodiche

nelle scuole, nelle fabbriche e nelle aziende;

g) ispezione e vigilanza presso le collettività, controlli dell’igiene

dell’ambiente (case, scuole, fabbriche, ecc.) con particolare riguardo ai

servizi igienici e alle cucine; controllo di disinfestazioni e disinfezioni di

case e comunità;

h) inchieste epidemiologiche e indagini sullo stato della nutrizione;

i) preparazione e organizzazione per le indagini di massa, preparazione

ed organizzazione di interventi di educazione sanitaria;

l) controllo domiciliare dei dimessi dei vari istituti ospedalieri e di pazienti

in cura presso centri di lotta contro le malattie sociali e dispensari;

m) controllo della tenuta e distribuzione dei medicinali e vaccini nei

dispensari, ambulatori e centri;

n) raccolta, elaborazione ed esposizione dei dati statistici inerenti ai diversi

servizi;

237

o) compilazione, controllo e raccolta dei documenti sanitari;

p) contatti e pratiche con uffici, enti, istituzioni varie;

q) relazioni e corrispondenza relativi ai casi di assistenza;

r) nell’ambito del servizio a cui è addetto l’assistente sanitario deve curare i

rapporti con il pubblico, assicurare l’ordine degli ambienti, disciplinare il

lavoro degli ausiliari.

Articolo 6.

L’infermiere generico coadiuva l’infermiere professionale in tutte le sue attività e

su prescrizione del medico provvede direttamente alle seguenti operazioni:

1. assistenza completa al malato, particolarmente in ordine alle operazioni di

pulizia e di alimentazione, di riassetto del letto e del comodino del paziente e

della disinfezione dell’ambiente e di altri eventuali compiti compatibili con la

qualifica a giudizio della direzione sanitaria;

2. raccolta degli escreti;

3. clisteri evacuanti, medicamentosi e nutritivi, rettoclisi;

4. bagni terapeutici e medicati, frizioni;

5. medicazioni semplici e bendaggi;

6. pulizia, preparazione ed eventuale disinfezione del materiale sanitario;

7. rilevamento ed annotazione della temperatura, del polso e del respiro;

8. somministrazione dei medicinali prescritti;

9. iniezioni ipodermiche ed intramuscolari;

10. sorveglianza di fleboclisi;

11. respirazione artificiale, massaggio cardiaco esterno; manovre emostatiche di

emergenza.

Gli infermieri generici che operano presso istituzioni pubbliche e private sono

inoltre tenuti:

238

1. a partecipare alle riunioni periodiche di gruppo per finalità di aggiornamento

professionale e di organizzazione del lavoro;

2. a svolgere tutte le attività necessarie per soddisfare le esigenze psicologiche

del malato e per mantenere un clima di buone relazioni umane con i pazienti e

con le loro famiglie.

Allegato 3 - Decreto 14 settembre 1994, n. 739 - Regolamento concernente

l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere

Il ministro della Sanità

Visto l’articolo 6, comma 3, del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, recante:

“Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23

ottobre 1992, n. 421”, nel testo modificato dal D.Lgs. 7 dicembre 1993, n. 517;

Ritenuto che, in ottemperanza alle precitate disposizioni, spetta al ministro della

Sanità di individuare con proprio decreto le figure professionali da formare ed i relativi

profili, relativamente alle aree del personale sanitario infermieristico, tecnico e della

riabilitazione;

Ritenuto di individuare con singoli provvedimenti le figure professionali;

Ritenuto di individuare la figura dell’infermiere;

Ritenuto di prevedere e disciplinare la formazione complementare;

Visto il parere del Consiglio superiore di sanità, espresso nella seduta del 22 aprile

1994;

Ritenuto che, in considerazione della priorità attribuita dal piano sanitario nazionale

alla tutela della salute degli anziani, sia opportuno prevedere espressamente la figura

dell’infermiere geriatrico addetto all’area geriatrica anziché quella dell’infermiere

addetto al controllo delle infezioni ospedaliere, la cui casistica assume minor rilievo;

Udito il parere del Consiglio di Stato espresso nell’adunanza generale del 4 luglio

1994;

239

Vista la nota, in data 13 settembre 1994, con cui lo schema di regolamento è stato

trasmesso, ai sensi dell’articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, al

presidente del Consiglio dei ministri;

Adotta il seguente regolamento:

Articolo 1

1. È individuata la figura professionale dell’infermiere con il seguente profilo:

l’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario

abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale è responsabile dell’assistenza

generale infermieristica.

2. L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di

natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la

prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e

l’educazione sanitaria.

3. L’infermiere:

a) partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e

della collettività;

b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e

della collettività e formula i relativi obiettivi;

c) pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale

infermieristico;

d) garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-

terapeutiche;

e) agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri

operatori sanitari e sociali;

f) per l’espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario,

dell’opera del personale di supporto;

240

g) svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche

o private, nel territorio e nell’assistenza domiciliare, in regime di

dipendenza o libero-professionale.

4. L’infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e

concorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo

professionale e alla ricerca.

5. La formazione infermieristica post-base per la pratica specialistica è intesa a

fornire agli infermieri di assistenza generale delle conoscenze cliniche avanzate

e delle capacità che permettano loro di fornire specifiche prestazioni

infermieristiche nelle seguenti aree:

a) sanità pubblica: infermiere di sanità pubblica;

b) pediatria: infermiere pediatrico;

c) salute mentale-psichiatria: infermiere psichiatrico;



6. In relazione a motivate esigenze emergenti dal Servizio sanitario nazionale,

potranno essere individuate, con decreto del ministero della Sanità, ulteriori

aree richiedenti una formazione complementare specifica.

7. Il percorso formativo viene definito con decreto del ministero della Sanità e

si conclude con il rilascio di un attestato di formazione specialistica che

costituisce titolo preferenziale per l’esercizio delle funzioni specifiche nelle

diverse aree, dopo il superamento di apposite prove valutative. La natura

preferenziale del titolo è strettamente legata alla sussistenza di obiettive

necessità del servizio e recede in presenza di mutate condizioni di fatto.

Articolo 2

1 - Il diploma universitario di infermiere, conseguito ai sensi dell’articolo 6, comma 3,

del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, abilita all’esercizio

della professione, previa iscrizione al relativo Albo professionale.

241

Articolo 3

1 - Con decreto del ministro della Sanità di concerto con il ministro dell’Università

e della Ricerca scientifica e tecnologica sono individuati i diplomi e gli attestati,

conseguiti in base al precedente ordinamento, che sono equipollenti al diploma

universitario di cui all’articolo 2 ai fini dell’esercizio della relativa attività

professionale e dell’accesso ai pubblici uffici.

Allegato 4 Legge 26 febbraio 1999, n. 42. “Disposizioni in materia di

professioni sanitarie”

Art. 1.

(Definizione delle professioni sanitarie)

1. La denominazione “professione sanitaria ausiliaria” nel testo unico delle leggi

sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, e successive

modificazioni, nonchè in ogni altra disposizione di legge, è sostituita dalla

denominazione “professione sanitaria”.

2. Dalla data di entrata in vigore della presente legge sono abrogati il


1974, n. 225, ad eccezione delle disposizioni previste dal titolo V, il decreto del

Presidente della Repubblica 7 marzo 1975, n. 163, e l’articolo 24 del


1968, n. 680, e successive modificazioni. Il campo proprio di attività e di

responsabilità delle professioni sanitarie di cui all’articolo 6, comma 3, del

decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e

integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei

relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di

diploma universitario e di formazione post-base nonchè degli specifici codici

242

deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per

le altre professioni del ruolo sanitario per l’accesso alle quali è richiesto il

possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche


Art. 2.

(Attività della Commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie)

1. Alla corresponsione delle indennità di missione e al rimborso delle spese

sostenute dai membri della Commissione centrale per gli esercenti le

professioni sanitarie designati dai Comitati centrali delle Federazioni nazionali

degli ordini e dei collegi ai sensi dell’articolo 17, terzo comma, del decreto

legislativo del Capo provvisorio dello Stato 13 settembre 1946, n. 233,

provvedono direttamente le Federazioni predette.

Art. 3.

(Modifiche alla legge 5 febbraio 1992 n. 175)

1. Alla legge 5 febbraio 1992 n. 175, sono apportate le seguenti modificazioni:

a) all’articolo 1, comma 1, dopo le parole: “sugli elenchi telefonici” sono

aggiunte le seguenti: “sugli elenchi generali di categoria e attraverso giornali

e periodici destinati esclusivamente agli esercenti le professioni sanitarie”;

b) all’articolo 2, dopo il comma 3, è aggiunto il seguente: “3-bis. Le

autorizzazioni di cui al comma 1 sono rinnovate solo qualora siano

apportate modifiche al testo originario della pubblicità”;

c) all’articolo 3, comma 1, le parole: “sono sospesi dall’esercizio della

professione sanitaria per un periodo da due a sei mesi” sono sostituite dalle

seguenti: “sono assoggettati alle sanzioni disciplinari della censura o della

sospensione dall’esercizio della professione sanitaria, ai sensi dell’articolo

243

40 del regolamento approvato con decreto del Presidente della Repubblica 5

aprile 1950, n. 221”;

d) all’articolo 4, comma 1, dopo le parole: “sugli elenchi telefonici” sono

inserite le seguenti: “e sugli elenchi generali di categoria”;

e) all’articolo 5, comma 4, le parole: “sono sospesi dall’esercizio della

professione sanitaria per un periodo da due a sei mesi” sono sostituite dalle

seguenti: “sono assoggettati alle sanzioni disciplinari della censura o della

sospensione dall’esercizio della professione sanitaria, ai sensi dell’articolo

40 del regolamento approvato con decreto del Presidente della Repubblica 5

aprile 1950, n. 221”;

f) all’articolo 5, dopo il comma 5, sono aggiunti i seguenti: “5-bis. Le

inserzioni autorizzate dalla regione per la pubblicità sugli elenchi telefonici

possono essere utilizzate per la pubblicità sugli elenchi generali di categoria

e, viceversa, le inserzioni autorizzate dalla regione per la pubblicità sugli

elenchi generali di categoria possono essere utilizzate per la pubblicità sugli

elenchi telefonici. 5-ter. Le autorizzazioni di cui al comma 1 sono rinnovate

solo qualora siano apportate modifiche al testo originario della pubblicità”;

g) dopo l’articolo 9 è inserito il seguente: “Art. 9-bis - 1. Gli esercenti le

professioni sanitarie di cui all’articolo 1 nonchè le strutture sanitarie di cui

all’articolo 4 possono effettuare la pubblicità nelle forme consentite dalla

presente legge e nel limite di spesa del 5 per cento del reddito dichiarato per

l’anno precedente”.

Art. 4.

(Diplomi conseguiti in base alla normativa anteriore a quella di attuazione

dell’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e

successive modificazioni)

1. Fermo restando quanto previsto dal decreto legge 13 settembre 1996, n. 475,

convertito, con modificazioni, dalla legge 5 novembre 1996, n. 573, per le

244

professioni di cui all’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre

1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, ai fini dell’esercizio

professionale e dell’accesso alla formazione post-base, i diplomi e gli attestati

conseguiti in base alla precedente normativa, che abbiano permesso l’iscrizione

ai relativi albi professionali o l’attività professionale in regime di lavoro

dipendente o autonomo o che siano previsti dalla normativa concorsuale del

personale del Servizio sanitario nazionale o degli altri comparti del settore

pubblico, sono equipollenti ai diplomi universitari di cui al citato articolo 6,

comma 3, del decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive modificazioni ed

integrazioni, ai fini dell’esercizio professionale e dell’accesso alla formazione

post-base.

2. Con decreto del Ministro della sanità, d’intesa con il Ministro dell’università e

della ricerca scientifica e tecnologica, sono stabiliti, con riferimento alla

iscrizione nei ruoli nominativi regionali di cui al decreto del Presidente della

Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761, allo stato giuridico dei dipendenti degli

altri comparti del settore pubblico e privato e alla qualità e durata dei corsi e, se

del caso, al possesso di una pluriennale esperienza professionale, i criteri e le

modalità per riconoscere come equivalenti ai diplomi universitari, di cui

all’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive

modificazioni e integrazioni, ai fini dell’esercizio professionale e dell’accesso

alla formazione post-base, ulteriori titoli conseguiti conformemente

all’ordinamento in vigore anteriormente all’emanazione dei decreti di

individuazione dei profili professionali. I criteri e le modalità definiti dal

decreto di cui al presente comma possono prevedere anche la partecipazione ad

appositi corsi di riqualificazione professionale, con lo svolgimento di un esame

finale. Le disposizioni previste dal presente comma non comportano nuovi o

maggiori oneri a carico del bilancio dello Stato nè degli enti di cui agli articoli

25 e 27 della legge 5 agosto 1978, n. 468, e successive modificazioni.

245

3. Il decreto di cui al comma 2 è emanato, previo parere delle competenti

Commissioni parlamentari, entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della

presente legge.

4. In fase di prima applicazione, il decreto di cui al comma 2 stabilisce i requisiti

per la valutazione dei titoli di formazione conseguiti presso enti pubblici o

privati, italiani o stranieri, ai fini dell’esercizio professionale e dell’accesso alla

formazione post-base per i profili professionali di nuova istituzione ai sensi

dell’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e

successive modificazioni e integrazioni.

Allegato 5- Legge 10 agosto 2000, n. 251 “Disciplina delle professioni

sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione,

nonchè della professione ostetrica”

Art. 1.

(Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica)

1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze

infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia

professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della

salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme

istitutive dei relativi profili professionali nonchè dagli specifici codici

deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi

dell’assistenza.

2. Lo Stato e le regioni promuovono, nell’esercizio delle proprie funzioni

legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative, la

valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle

professioni infermieristico-ostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del

diritto alla salute, al processo di aziendalizzazione nel Servizio sanitario

246

nazionale, all’integrazione dell’organizzazione del lavoro della sanità in Italia

con quelle degli altri Stati dell’Unione europea.

3. Il Ministero della sanità, previo parere della Conferenza permanente per i

rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano,

emana linee guida per:

a) l’attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e

gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni;

b) la revisione dell’organizzazione del lavoro, incentivando modelli di

assistenza personalizzata.

Art. 2.

(Professioni sanitarie riabilitative)

1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area della riabilitazione svolgono

con titolarità e autonomia professionale, nei confronti dei singoli individui e

della collettività, attività dirette alla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione e

a procedure di valutazione funzionale, al fine di espletare le competenze proprie

previste dai relativi profili professionali.


legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative, lo sviluppo e la

valorizzazione delle funzioni delle professioni sanitarie dell’area della

riabilitazione, al fine di contribuire, anche attraverso la diretta

responsabilizzazione di funzioni organizzative e didattiche, alla realizzazione

del diritto alla salute del cittadino, al processo di aziendalizzazione e al

miglioramento della qualità organizzativa e professionale nel Servizio sanitario

nazionale, con l’obiettivo di una integrazione omogenea con i servizi sanitari e

gli ordinamenti degli altri Stati dell’Unione europea.

Art. 3.

(Professioni tecnico-sanitarie)

247

1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area tecnico-diagnostica e dell’area

tecnico-assistenziale svolgono, con autonomia professionale, le procedure

tecniche necessarie alla esecuzione di metodiche diagnostiche su materiali

biologici o sulla persona, ovvero attività tecnico-assistenziale, in attuazione di

quanto previsto nei regolamenti concernenti l’individuazione delle figure e dei

relativi profili professionali definiti con decreto del Ministro della sanità.


legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative, lo sviluppo e la

valorizzazione delle funzioni delle professioni sanitarie dell’area tecnico-

sanitaria, al fine di contribuire, anche attraverso la diretta responsabilizzazione

di funzioni organizzative e didattiche, al diritto alla salute del cittadino, al

processo di aziendalizzazione e al miglioramento della qualità organizzativa e

professionale nel Servizio sanitario nazionale con l’obiettivo di una

integrazione omogenea con i servizi sanitari e gli ordinamenti degli altri Stati

dell’Unione europea.

Art. 4.

(Professioni tecniche della prevenzione)

1. Gli operatori delle professioni tecniche della prevenzione svolgono con

autonomia tecnico-professionale attività di prevenzione, verifica e controllo in

materia di igiene e sicurezza ambientale nei luoghi di vita e di lavoro, di igiene

degli alimenti e delle bevande, di igiene e sanità pubblica e veterinaria. Tali

attività devono comunque svolgersi nell’ambito della responsabilità derivante

dai profili professionali.

2. I Ministeri della sanità e dell’ambiente, previo parere della Conferenza

permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di

Trento e di Bolzano, emanano linee guida per l’attribuzione in tutte le aziende

sanitarie e nelle agenzie regionali per l’ambiente della diretta responsabilità e

248

gestione delle attività di competenza delle professioni tecniche della

prevenzione.

Art. 5.

(Formazione universitaria)

1. Il Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica, di concerto

con il Ministro della sanità, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 17,

comma 95, della legge 15 maggio 1997, n. 127, individua con uno o più decreti

i criteri per la disciplina degli ordinamenti didattici di specifici corsi universitari

ai quali possono accedere gli esercenti le professioni di cui agli articoli 1,2,3 e 4

della presente legge, in possesso di diploma universitario o di titolo

equipollente per legge.

2. Le università nelle quali è attivata la scuola diretta a fini speciali per docenti e

dirigenti di assistenza infermieristica sono autorizzate alla progressiva

disattivazione della suddetta scuola contestualmente alla attivazione dei corsi

universitari di cui al comma 1.

Art. 6.

(Definizione delle professioni e dei relativi livelli di inquadramento)

1. Il Ministro della sanità, di concerto con il Ministro dell’università e della

ricerca scientifica e tecnologica, acquisiti i pareri del Consiglio superiore di

sanità e del comitato di medicina del Consiglio universitario nazionale, include

le diverse figure professionali esistenti o che saranno individuate

successivamente in una delle fattispecie di cui agli articoli 1, 2, 3 e 4.

2. Il Governo, con atto regolamentare emanato ai sensi dell’articolo 18, comma 1,

del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come sostituito dall’articolo

19 del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, definisce la disciplina

concorsuale, riservata al personale in possesso degli specifici diplomi rilasciati

249

al termine dei corsi universitari di cui all’articolo 5, comma 1, della presente

legge, per l’accesso ad una nuova qualifica unica di dirigente del ruolo

sanitario, alla quale si accede con requisiti analoghi a quelli richiesti per

l’accesso alla dirigenza del Servizio sanitario nazionale di cui all’articolo 26

del decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29. Le regioni possono istituire la

nuova qualifica di dirigente del ruolo sanitario nell’ambito del proprio

bilancio, operando con modificazioni compensative delle piante organiche su

proposta delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere.

Art. 7.

(Disposizioni transitorie)

1. Al fine di migliorare l’assistenza e per la qualificazione delle risorse le aziende

sanitarie possono istituire il servizio dell’assistenza infermieristica ed ostetrica

e possono attribuire l’incarico di dirigente del medesimo servizio. Fino alla data

del compimento dei corsi universitari di cui all’articolo 5 della presente legge

l’incarico, di durata triennale rinnovabile, è regolato da contratti a tempo

determinato, da stipulare, nel limite numerico indicato dall’articolo 15-septies,

comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto

dall’articolo 13 del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, dal direttore

generale con un appartenente alle professioni di cui all’articolo 1 della presente

legge, attraverso idonea procedura selettiva tra i candidati in possesso di

requisiti di esperienza e qualificazione professionale predeterminati. Gli

incarichi di cui al presente articolo comportano l’obbligo per l’azienda di

sopprimere un numero pari di posti di dirigente sanitario nella dotazione

organica definita ai sensi della normativa vigente. Per i dipendenti delle

amministrazioni pubbliche si applicano le disposizioni del comma 4 del citato

articolo 15-septies. Con specifico atto d’indirizzo del Comitato di settore per il

comparto sanità sono emanate le direttive all’Agenzia per la rappresentanza

negoziale delle pubbliche amministrazioni (ARAN) per la definizione,

250

nell’ambito del contratto collettivo nazionale dell’area della dirigenza dei ruoli

sanitario, amministrativo, tecnico e professionale del Servizio sanitario

nazionale, del trattamento economico dei dirigenti nominati ai sensi del

presente comma nonchè delle modalità di conferimento, revoca e verifica

dell’incarico.

2. Le aziende sanitarie possono conferire incarichi di dirigente, con modalità

analoghe a quelle previste al comma 1, per le professioni sanitarie di cui alla

legge 26 febbraio 1999, n. 42, nelle regioni nelle quali sono emanate norme per

l’attribuzione della funzione di direzione relativa alle attività della specifica

area professionale.

3. La legge regionale che disciplina l’attività e la composizione del Collegio di

direzione di cui all’articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502,

e successive modificazioni, prevede la partecipazione al medesimo Collegio dei

dirigenti aziendali di cui ai commi 1 e 2 del presente articolo.

Allegato 6- Codice Deontologico Dell’Infermiere Testo approvato dal Comitato

centrale nel 1999

1. premessa

L’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma abilitante e

dell’iscrizione all’Albo professionale, è responsabile dell’assistenza

infermieristica.

L’assistenza infermieristica è servizio alla persona e alla collettività. Si realizza

attraverso interventi specifici, autonomi e complementari, di natura tecnica,

relazionale ed educativa.

La responsabilità dell’infermiere consiste nel curare e prendersi cura della persona,

nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell’individuo.

251

Il Codice deontologico guida l’infermiere nello sviluppo della identità

professionale e nell’assunzione di un comportamento eticamente responsabile.

È uno strumento che informa il cittadino sui comportamenti che può

attendersi dall’infermiere.

L’infermiere, con la partecipazione ai propri organismi di rappresentanza,

manifesta la appartenenza al gruppo professionale, all’accettazione dei valori

contenuti nel Codice deontologico e l’impegno a viverli nel quotidiano.

2. principi della professione

Il rispetto dei diritti fondamentali dell’uomo e del principi etici della professione è

condizione essenziale per l’assunzione della responsabilità delle cure

infermieristiche.

L’infermiere riconosce la salute come bene fondamentale dell’individuo e interesse

della collettività e si impegna a tutelarlo con attività di prevenzione, cura e

riabilitazione.

L’infermiere riconosce che tutte le persone hanno diritto ad uguale considerazione

e le assiste indipendentemente dall’età, dalla condizione sociale ed

economica, dalle cause di malattia.

L’infermiere agisce tenendo conto dei valori religiosi, ideologici ed etici, nonché

della cultura, etnia e sesso dell’individuo.

Nel caso di conflitti determinati da profonde diversità etiche, l’infermiere si

impegna a trovare la soluzione attraverso il dialogo. In presenza di volontà

profondamente in contrasto con i principi etici della professione e con la

coscienza personale, si avvale del diritto all’obiezione di coscienza.

Nell’agire professionale, l’infermiere si impegna a non nuocere, orienta la sua

azione all’autonomia e al bene dell’assistito, di cui attiva le risorse anche

quando questi si trova in condizioni di disabilità o svantaggio.

252

L’infermiere contribuisce a rendere eque le scelte allocative, anche attraverso l’uso

ottimale delle risorse. In carenza delle stesse, individua le priorità sulla base

di criteri condivisi dalla comunità professionale.

3. norme generali

L’infermiere aggiorna le proprie conoscenze attraverso la formazione permanente,

la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca, al fine di migliorare la sua

competenza.

L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiornate,

così da garantire alla persona le cure e l’assistenza più efficaci.

L’infermiere partecipa alla formazione professionale, promuove ed attiva la

ricerca, cura la diffusione dei risultati, al fine di migliorare l’assistenza

infermieristica.

L’infermiere assume responsabilità in base al livello di competenza raggiunto e

ricorre, se necessario, all’intervento e alla consulenza di esperti. Riconosce

che l’integrazione è la migliore possibilità per far fronte ai problemi

dell’assistito; riconosce altresì l’importanza di prestare consulenza, ponendo

le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale.

L’infermiere riconosce i limiti delle proprie conoscenze e competenze e declina la

responsabilità quando ritenga di non poter agire con sicurezza. Ha il diritto ed

il dovere di richiedere formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle

quali non ha esperienza; si astiene dal ricorrere a sperimentazioni prive di

guida che possono costituire rischio per la persona.

L’infermiere si attiva per l’analisi dei dilemmi etici vissuti nell’opera- tività

quotidiana e ricorre, se necessario, alla consulenza professionale e

istituzionale, contribuendo così al continuo divenire della riflessione etica.

L’agire professionale non deve essere condizionato da pressioni o interessi

personali provenienti da persone assistite, altri operatori, imprese,

253

associazioni, organismi. In caso di conflitto devono prevalere gli interessi

dell’assistito.

L’infermiere non può avvalersi di cariche politiche o pubbliche per

conseguire vantaggi per sé o altri.

L’infermiere può svolgere forme di volontariato con modalità conformi alla

normativa vigente: è libero di prestare gratuitamente la sua opera, sempre che

questa avvenga occasionalmente.

L’infermiere, in situazioni di emergenza, è tenuto a prestare soccorso e ad attivarsi

tempestivamente per garantire l’assistenza necessaria. In caso di calamità, si

mette a disposizione dell’autorità competente.

4. rapporti con la persona assistita

L’infermiere promuove, attraverso l’educazione, stili di vita sani e la diffusione di

una cultura della salute; a tal fine attiva e mantiene la rete di rapporti tra

servizi e operatori.

L’infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la stessa i bisogni

assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e

consentire all’assistito di esprimere le proprie scelte.

L’infermiere, rispettando le indicazioni espresse dall’assistito, ne facilita i rapporti

con la comunità e le persone per lui significative, che coinvolge nel piano di

cura.

L’infermiere ha il dovere di essere informato sul progetto diagnostico terapeutico,

per le influenze che questo ha sul piano di assistenza e la relazione con la

persona.

L’infermiere, nell’aiutare e sostenere la persona nelle scelte terapeutiche,

garantisce le informazioni relative al piano di assistenza ed adegua il livello di

comunicazione alla capacità del paziente di comprendere. Si adopera affinché

la persona disponga di informazioni globali e non solo cliniche e ne riconosce

il diritto alla scelta di non essere informato.

254

L’infermiere assicura e tutela la riservatezza delle informazioni relative alla

persona. Nella raccolta, nella gestione e nel passaggio di dati, si limita a ciò

che è pertinente all’assistenza.

L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace

gestione degli strumenti informativi.

L’infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per

intima convinzione e come risposta concreta alla fiducia che l’assistito ripone

in lui.

L’infermiere promuove in ogni contesto assistenziale le migliori condizioni

possibili di sicurezza psicofisica dell’assistito e dei familiari.

L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica

sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento.

Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri

l’interesse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alle

necessità istituzionali.

L’infermiere si adopera affinché sia presa in considerazione l’opinione del minore

rispetto alle scelte terapeutiche, in relazione all’età ed al suo grado di

maturità.

L’infermiere si impegna a promuovere la tutela delle persone in condizioni che ne

limitano lo sviluppo o l’espressione di sé, quando la famiglia e il contesto non

siano adeguati ai loro bisogni.

L’infermiere che rilevi maltrattamenti o privazioni a carico della persona, deve

mettere in opera tutti i mezzi per proteggerla ed allertare, ove necessario,

l’autorità competente.

L’infermiere si attiva per alleviare i sintomi, in particolare quelli prevenibili. Si

impegna a ricorrere all’uso di placebo solo per casi attentamente valutati e su

specifica indicazione medica.

L’infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua condizione clinica e fino al

termine della vita, riconoscendo l’importanza del conforto ambientale, fisico,

psicologico, relazionale, spirituale. L’infermiere tutela il diritto a porre dei

255

limiti ad eccessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di

qualità della vita dell’assistito.

L’infermiere sostiene i familiari dell’assistito, in particolare nel momento della

perdita e nella elaborazione del lutto.

L’infermiere non partecipa a trattamenti finalizzati a provocare la morte

dell’assistito, sia che la richiesta provenga dall’interessato, dai familiari o da

altri.

L’infermiere considera la donazione di sangue, tessuti ed organi un’espressione di

solidarietà. Si adopera per favorire informazione e sostegno alle persone

coinvolte nel donare e nel ricevere.

5. rapporti professionali con colleghi e altri operatori

5.1. L’infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori, di cui riconosce e

rispetta lo specifico apporto all’interno dell’équipe.

Nell’ambito delle proprie conoscenze, esperienze e ruolo professionale

contribuisce allo sviluppo delle competenze assistenziali.

5.2. L’infermiere tutela la dignità propria e dei colleghi, attraverso comportamenti

ispirati al rispetto e alla solidarietà. Si adopera affinché la diversità di

opinione non ostacoli il progetto di cura.

5.3. L’infermiere ha il dovere di autovalutarsi e di sottoporre il proprio operato a

verifica, anche ai fini dello sviluppo professionale.

5.4. Nell’esercizio autonomo della professione l’infermiere si attiene alle norme di

comportamento emanate dal Collegi IPASVI; nella definizione del proprio

onorario rispetta il vigente Nomenclatore Tariffario.

5.5. L’infermiere tutela il decoro del proprio nome e qualifica professionale anche

attraverso il rispetto delle norme che regolano la pubblicità sanitaria.

256

5.6. L’infermiere è tenuto a segnalare al Collegio ogni abuso o comportamento

contrario alla deontologia, attuato dai colleghi.

6. rapporti con le istituzioni

6.1. L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le

politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei

diritti degli assistiti, l’equo utilizzo delle risorse e la valorizzazione del ruolo

professionale.

6.2. L’infermiere compensa le carenze della struttura attraverso un comportamento

ispirato alla cooperazione, nell’interesse dei cittadini e dell’istituzione.

L’infermiere ha il dovere di opporsi alla compensazione quando vengano a

mancare i caratteri della eccezionalità o venga pregiudicato il suo prioritario

mandato professionale.

6.3. L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, di fronte a carenze o

disservizi provvede a darne comunicazione e per quanto possibile, a ricreare

la situazione più favorevole.

6.4. L’infermiere riferisce a persona competente e all’autorità professionale

qualsiasi circostanza che possa pregiudicare l’assistenza infermieristica o la

qualità delle cure, con particolare riguardo agli effetti sulla persona.

6.5. L’infermiere ha il diritto e il dovere di segnalare al Collegio le situazioni in

cui sussistono circostanze o persistono condizioni che limitano la qualità delle

cure o il decoro dell’esercizio professionale.

7. disposizioni finali

7.1. Le norme deontologiche contenute nel presente Codice sono vincolanti: la loro

inosservanza è punibile con le sanzioni da parte del Collegio professionale.

257

7.2. I Collegi IPASVI si rendono garanti, nei confronti della persona e della

collettività, della qualificazione dei singoli professionisti e della competenza

acquisita e mantenuta.

Allegato 6- D.P.C.M. 25 gennaio 2008 Recepimento dell'accordo 15 novembre

2007, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano,

concernente la disciplina per l'accesso alla qualifica unica di dirigente delle

professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della

prevenzione e della professione di ostetrica. - Pubblicato nella Gazz. Uff. 26

febbraio 2008, n. 48.

IL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI

Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni,

recante «Riordino della disciplina sanitaria, a norma dell'art. 1, della legge 23

ottobre 1992, n. 421»;

Vista la legge 10 agosto 2000, n. 251 recante «Disciplina delle professioni

sanitarie, infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione

nonchè della professione ostetrica»;

Visto in particolare l'art. 6, comma 2 della citata legge n. 251 del 2000 che prevede

la definizione della disciplina concorsuale, riservata al personale in possesso

degli specifici diplomi rilasciati al termine di corsi universitari, per l'accesso

ad una nuova qualifica unica di dirigente del ruolo sanitario, alla quale si

accede con requisiti analoghi a quelli richiesti per l'accesso alla dirigenza del

Servizio sanitario nazionale di cui all'art. 26 del decreto legislativo 3 febbraio

1993, n. 29 e successive modificazioni;

Visto l'art. 6, comma 1, lettera d) della legge 1° febbraio 2006, n. 43, recante

«Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica,

258

riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al governo per

l'istituzione dei relativi ordini professionali», che individua i requisiti del

personale dirigente appartenente alle suddette professioni;

Vista la legge 18 ottobre 2001, n. 3 recante «Modifiche al titolo V della parte

seconda della Costituzione»;

Visto l'accordo, ai sensi dell'art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281,

del 15 novembre 2007, tra il Governo, le regioni e le province autonome di

Trento e Bolzano, concernente la disciplina l'accesso alla qualifica unica di

dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche della

riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica;

Sulla proposta del Ministro della salute;

Decreta:

Art. 1.

1. E' reso esecutivo l'accordo 15 novembre 2007, citato in premessa, di cui

all'allegato I che costituisce parte integrante del presente decreto concernente,

la disciplina per l'accesso alla qualifica unica di dirigente delle professioni

sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione della prevenzione e

della professione di ostetrica.

Art. 2.

1. Il presente decreto entra in vigore a decorrere dal giorno successivo a quello

della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.

Allegato 1 (art. 1, comma 1)

Accordo, ai sensi dell'art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il

Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano concernente

la disciplina per l'accesso alla qualifica unica di dirigente delle professioni

sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e

della professione di ostetrica.

Rep. Atti n. 242/CSR del 15 novembre 2007

259

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE

REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Nella odierna seduta del 15 novembre 2007:

Visto l'art. 2, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281,

che affida alla Conferenza il compito di promuovere e sancire accordi

secondo quanto disposto dall'art. 4 del medesimo decreto, in attuazione del

principio di leale collaborazione, al fine di coordinare l'esercizio di rispettive

competenze per svolgere attività di interesse comune;

Vista la legge 10 agosto 2000, n. 251, recante «Disciplina delle professioni

sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione

nonchè della professione ostetrica», che all'art. 6, comma 2, stabilisce che il

Governo, con apposito atto regolamentare, sentita la Conferenza Stato -

regioni, definisce la disciplina concorsuale, riservata al personale in possesso

degli specifici diplomi rilasciati al termine di corsi universitari, per l'accesso

ad una nuova qualifica unica di dirigente del ruolo sanitario, alla quale si

accede con requisiti analoghi a quelli richiesti per l'accesso alla dirigenza del

Servizio Sanitario Nazionale di cui all'art. 26 del decreto legislativo 3febbraio

1993, n. 29 e successive modifiche ed integrazioni;

Considerato che l'art. 41 del C.C.N.L. Integrativo del CCNL Area della dirigenza

dei ruoli Sanitario, Professionale, Tecnico ed Amministrativo del Servizio

Sanitario Nazionale stipulato in data 10 febbraio 2004, ha riaffermato che la

predetta disciplina concorsuale per l'accesso ad una nuova qualifica unica di

dirigente del ruolo sanitario è da emanarsi con il regolamento di cui al citato

art. 6 della legge n. 251 del 2000;

Vista la nota del 12 giugno 2007 con la quale il Ministero della salute ha proposto

lo schema di accordo in oggetto;

Considerato che, a seguito della riunione tecnica svoltasi il 5 luglio 2007, il

Ministero della salute, con nota del 23 ottobre 2007, ha trasmesso una nuova

stesura dello schema di accordo dì cui trattasi che tiene conto delle

260

osservazioni formulate dalle regioni e province autonome, nonchè delle

richieste di modifica avanzate dal Dipartimento della funzione pubblica della

Presidenza del Consiglio dei Ministri e dal Ministero dell'economia delle

finanze;

Vista la nota in data 7 novembre 2007, con la quale la Regione Toscana,

Coordinatrice interregionale in sanità, su tale ultima versione dello schema di

Accordo, ha espresso avviso tecnico favorevole in considerazione del fatto

che «il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri di recepimento dei

contenuti dell'Accordo, previsto dall'art. 6 dello schema, si inserisce, in

armonia con la ripartizione delle competenze tra Stato e regioni, come

strumento concertato e consapevole di garanzia di omogenea attuazione da

parte delle regioni e province autonome dei contenuti dell'accordo

medesimo»;

Acquisito, nel corso dell'odierna seduta, l'assenso del Governo, delle regioni e delle

province autonome di Trento e di Bolzano, sulla proposta di accordo di cui

trattasi;

Sancisce accordo

Tra il Governo le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano nei termini di

seguito riportati:

«Art. 1. (Requisiti specifici di ammissione). - 1. Ai fini dell'accesso alla qualifica

unica di dirigente delle professioni dell'area infermieristica, tecnica, della

riabilitazione, della prevenzione ed ostetrica, di cui alla legge 10 agosto 2000,

n. 251, è necessario essere in possesso dei seguenti requisiti:

a) laurea specialistica o magistrale della classe relativa alla specifica area;

b) cinque anni di servizio effettivo corrispondente alla medesima professionalità,

relativa al concorso specifico, prestato in enti del Servizio Sanitario Nazionale

nella categoria D o Ds, ovvero in qualifiche corrispondenti di altre pubbliche

amministrazioni;

261

c) iscrizione ai relativi albi professionali, ove esistenti, attestata da certificato in

data non anteriore a sei mesi rispetto a quello di scadenza del bando.

«Art. 2. (Commissione esaminatrice). - 1. La commissione esaminatrice è nominata

dal direttore generale della azienda U.S.L. o dell'azienda ospedaliera ed è

composta da:

a) presidente: il direttore sanitario o un dirigente sanitario di struttura complessa

individuato dal direttore generale;

b) componenti: due dirigenti dell'area delle professioni sanitarie di riferimento, di

cui uno sorteggiato nell'ambito del personale in servizio presso le aziende

UU.SS.LL. o le aziende ospedaliere situate nel territorio ed uno designato

dalla regione;

c) segretario: un funzionario amministrativo della azienda U.S.L. o dell'azienda

ospedaliera, almeno di categoria D.

«Art. 3. (Prove d'esame). - 1. Le prove di esame sono le seguenti:

a) prova scritta: relazione su argomenti inerenti la funzione da conferire e

impostazione di un piano di lavoro o soluzione dì una serie di quesiti a

risposta sintetica nelle materie inerenti al profilo a concorso;

b) prova pratica: utilizzo di tecniche professionali orientate alla soluzione di casi

concreti;

c) prova orale: colloquio nelle materie delle prove scritte, con particolare

riferimento alla organizzazione dei servizi sanitari, nonchè su altre materie

indicate nel bando di concorso.

«Art. 4. (Punteggio). - 1. La Commissione dispone, complessivamente, di 100

punti, cosi ripartiti:

a) 20 punti per i titoli;

b) 80 punti per le prove d'esame.

2. I punti per le prove d'esame sono così ripartiti:

a) 30 punti per La prova scritta;

b) 30 punti per la prova pratica;

262

c) 20 punti per la prova orale.

3. I punti per la valutazione dei titoli sono così ripartiti:

a) titoli di carriera: 10;

b) titoli accademici e di studio: 3;

c) pubblicazioni e titoli scientifici: 3;

d) curriculum formativo e professionale: 4.

4. Titoli di carriera:

a) servizio di ruolo prestato quale professionista dell'area infermieristica, tecnico-

diagnostica e tecnico-assistenziale, riabilitazione, prevenzione ed ostetrica

presso le aziende UU.SS.LL. o le aziende ospedaliere e servizi equipollenti ai

sensi degli articoli 22 e 23 del decreto del Presidente della Repubblica 10

dicembre 1997, n. 483:

1) nel livello dirigenziale a concorso, punti 1,00 per anno;

2) nella posizione organizzativa, punti 0,75;

3) nella funzione di coordinamento, punti 0,50;

4) nella posizione funzionale inferiore rispetto a quella oggetto di concorso, punti

0,25 per anno;

b) servizio di ruolo quale professionista dell'area infermieristica, tecnico-

diagnostica e tecnico-assistenziale. riabilitazione, prevenzione ed ostetrica

presso pubbliche amministrazioni:

1) come dirigente o qualifiche corrispondenti, punti 1,00 per anno;

2) nell'ottavo e nono livello o qualifiche corrispondenti, punti 0,50 per anno;

3) nel settimo livello o qualifiche corrispondenti, punti 0.30 per anno.

5. Titoli accademici di studio e professionali:

a) specializzazioni o titoli universitari attinenti alla posizione funzionale da

conferire punti 1,00 per ognuna;

b) master annuale punti 0,50 per ognuna.

263

6. Per la valutazione delle pubblicazioni e dei titoli scientifici e del curriculum

formativo e professionale si applicano i criteri previsti dall'art. 11 del citato

decreto del Presidente della Repubblica n. 483/1997.

«Art. 5. - 1. Per le norme generali dello svolgimento dei concorsi nonchè per le

norme generali relative alla valutazione dei titoli si fa riferimento, per quanto

applicabili, agli articoli da 1 a 23 del decreto del Presidente della Repubblica

n. 483/1997.

«Art. 6. - 1. Il presente Accordo sarà recepito con successivo decreto del Presidente

del Consiglio dei Ministri.

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