Conferimento delega esercizio diritto di voto ad altro Capo

Al Responsabile della Zona di Ravenna - Faenza

Oggetto: Assemblea di Zona del 23 novembre 2014 , elezione della Responsabile di Zona. Conferimento di delega per l’esercizio del diritto di voto ad altro Capo avente diritto al voto.

 

Il/La sottoscritto/a __________________________________ nato/a ______________________

Prov. ( ______ ) il ___________ residente a ____________________ Prov. ( ______ )

via ______________________________ n° _________

quale Capo avente diritto al voto

DELEGA

il/la Sig./ra __________________________________________ nato/a a __________________

Prov. ( ______ ) il ______________ residente a ______________________ Prov. ( ______ )

via ______________________________ n° _________ ,

avente diritto al voto, a sostituirlo/a nell’esercizio del diritto di voto nel corso dell'Assemblea di Zona del 23 novembre 2014 .

(luogo e data)

Firma del delegante

______________________ ____________________________

La presente dichiarazione è prodotta ai fini dell’esercizio del diritto dell’elettorato attivo nel corso dell'Assemblea di Zona del 23 novembre 2014, per cui, preso atto che i dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti, potranno essere utilizzati solo a tale scopo.Dichiaro di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Letto, confermato e sottoscritto

Il delegante

____________________________