VasculitiVasculiti associate associate agli ANCAagli ANCA

S. Leoni ParvexS. Leoni ParvexMaggio 2008Maggio 2008

2

ANCAANCA

““AntiAnti NeutrophilNeutrophil CytoplasmicCytoplasmic AbAb””

AcAc che riconoscono enzimi contenuti nei che riconoscono enzimi contenuti nei granuli dei granuli dei neutrofilineutrofili

PR3PR3MPOMPO

LactoferrineLactoferrineLisozymeLisozymeCatepsineCatepsine

cc--Anca e pAnca e p--AncaAnca

3

Immunofluorescenza indiretta

4

ANCA ANCA ImmunofluorescenzaImmunofluorescenza indirettaindiretta

5

ELISA enzym linked immunosorbent assay

6

ELISA enzym linked immunosorbent assay

8

Patologie non Patologie non vasculitichevasculitiche con Ancacon Anca

Malattie Malattie autoimmuniautoimmuniColangite Colangite sclerotizzantesclerotizzanteCBPCBPEpatite Epatite autoimmuneautoimmunePR, Lupus, PR, Lupus, SjogrenSjogren, sclerodermia DM, sclerodermia DMColite ulcerosaColite ulcerosa

InfezioniInfezioni: : Malaria, MPO o Malaria, MPO o elastasielastasi o o lactoferrinalactoferrinaTbcTbc, , amibiasiamibiasi, endocardite (tutte PR, endocardite (tutte PR--3)3)

MedicamentiMedicamentiPTU (PR3) PTU (PR3) IdralazineIdralazine MinociclineMinocicline

AltriAltriGN postGN post--streptococco, streptococco, AntiAnti MBG.MBG.

9

Classificazione delle Classificazione delle vasculitivasculiti Anca associateAnca associate

11

ClassificazioniClassificazioni

1990: ACR 1990: ACR (American College of (American College of RheumatologyRheumatology))

Score Criteri cliniciScore Criteri clinici

1994: CHCCCriteri morfologici

12

ACR ACR

WegenerWegener’’s s granulomatosisgranulomatosis

NasalNasal or or oraloral inflammationinflammationAbnormalAbnormal chestchest radiographradiographMicrohematuriaMicrohematuriaGranulomatousGranulomatous inflammationinflammation on on biopsybiopsy

3 3 of of thesethese 4 4 criteriacriteria are positive:are positive:sensitivitysensitivity88.2%, 88.2%, specificityspecificity of 92%of 92%

13

ClassificazioniClassificazioni

1990: ACR1990: ACRCriteri cliniciCriteri clinici

1994: CHCC1994: CHCCCriteri Criteri morfologicimorfologici

14

15

Classificazione Classificazione ChapellChapell HillHill ConsensusConsensusconferenceconference

•Jennette JC, Falk RJ. Small vessel vasculitis. N Engl J Med 1997;337:1512-23.

16

2006: 2006: ClassificazioneClassificazione--algoritmoalgoritmo

Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66

CConsensusonsensus methodologymethodology forfor the the classificationclassification of the of the ANCAANCA--associatedassociated vasculitidesvasculitides and and polyarteritispolyarteritisnodosa nodosa forfor epidemiologicalepidemiological studiesstudies

ScottScott, , WattsWatts, Lane. , Lane.

17

2006: 2006: ClassificazioneClassificazione--algoritmoalgoritmo

Combinazione di criteri ACR e CHCCCombinazione di criteri ACR e CHCC

Sierologia ANCASierologia ANCA

18

19

Surrogate Surrogate markersmarkers forfor WegenerWegener’’s s granulomatosisgranulomatosis(granulomatous disease and small vessels vasculitis)

Lower airways•x ray evidence of fixed pulmonary infiltrates, nodules or cavitationspresent for >1 month•bronchial stenosis

•Upper airways•bloody nasal discharge and crusting for >1 month, or nasal ulceration•chronic sinusitis, otitis media or mastoiditis for >3 months•retro-orbital mass or inflammation (pseudotumour)•subglottic stenosis•saddle nose deformity/destructive sinonasal disease

Surrogate markers for renal vasculitis (glomerulonephritis)•haematuria associated with red cell casts•>10% dysmorphic erythrocytes•2+ haematuria and 2+ proteinuria on urinalysis

20

VascolitiVascoliti Anca associate : CHCCAnca associate : CHCC

•Jennette JC, Falk RJ. Small vessel vasculitis. N Engl J Med 1997;337:1512-23.

21

aorta

Grosso calibro

Piccolaarteria Capillare Venula

VenaMedio calibro

Arteriola

22

DefinizioneDefinizione

Arterie di grande calibroArterie di grande calibroAorta e i suoi rami principali Aorta e i suoi rami principali

Arterie elasticheArterie elastiche

Arterie di calibro medioArterie di calibro medioArterie principali di Arterie principali di organi visceraliorgani viscerali

Arterie di piccolo calibroArterie di piccolo calibroRami Rami connessi alle connessi alle arteriolearteriole

23

IntroduzioneIntroduzione

Malattie rare! Malattie rare! PrevalenzaPrevalenza : 20 casi / Mio : 20 casi / Mio

Uomo = donna ; 40Uomo = donna ; 40--50 anni50 anni

Eziologia Eziologia sconosiutasconosiutaPossibile fattore Possibile fattore ambientaleambientale

Infettivo Infettivo

Sostanze inalate Sostanze inalate

Predisposizione Predisposizione geneticageneticaVariazioni geografiche dellVariazioni geografiche dell’’incidenza incidenza

ScandinaviaScandinavia WegenerWegener, Kuwait , Kuwait PAMPAM

24

FINEFINEMalattia di Wegener

27

Malattia di Malattia di WegenerWegener

oo Sfera ORL Sfera ORL 90% 90%

oo Polmone Polmone 90%90%

oo Rene Rene 80% 80%

28

Aspetti Aspetti istopatologiciistopatologici -- WGWG

GranulomatosiGranulomatosi

NecrosiNecrosi

VasculiteVasculite

29

GranulomatosiGranulomatosi

30

NecrosiNecrosi

31

VasculiteVasculite

32

WG nasaleWG nasale

33

WG nasaleWG nasale

34

Valore diagnostico della biopsia ORLValore diagnostico della biopsia ORLStudio francese su 21 pazienti (49 biopsie)Studio francese su 21 pazienti (49 biopsie)

3 lesioni elementari3 lesioni elementari 20% 20% Diagnostico Diagnostico per M. di per M. di WegenerWegener

2 o 1 lesione elementare2 o 1 lesione elementare 25%25%CompatibileCompatibile con M. con M. WegenerWegener

0 lesioni elementari0 lesioni elementari 55%55%DgDg: Infiammazione : Infiammazione aspecificaaspecifica

P.RaynaudP.Raynaud, , AnnAnn PatholPathol 2005.2005.

35

Biopsie ORL con maggior valore Biopsie ORL con maggior valore diagnosticodiagnostico

Biopsia dei seni paranasali Biopsia dei seni paranasali

Biopsia di lesioni visibili clinicamente Biopsia di lesioni visibili clinicamente

Biopsia grande (12 mmBiopsia grande (12 mm22))

Biopsie multiple Biopsie multiple

Analisi Analisi istopatologicaistopatologica su pisu piùù livellilivelli

36

Risultati Risultati

21 pazienti con 21 pazienti con WegenerWegener accertatoaccertato

ProbabilitProbabilitàà di di lesione specificalesione specifica proporzionale alla proporzionale alla quantitquantitàà di tessuto analizzatodi tessuto analizzato

55% delle biopsie ORL: lesioni 55% delle biopsie ORL: lesioni aspecificheaspecifichebiopsia con flogosi biopsia con flogosi aspecificaaspecifica non esclude un non esclude un WegenerWegener

3 pazienti ANCA negativi : 3 pazienti ANCA negativi : lesioni diagnostichelesioni diagnostichebiopsia ha portato elemento ulteriore alla diagnosibiopsia ha portato elemento ulteriore alla diagnosi

37

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale –– WG ORLWG ORL

Infezione Infezione granulomatosagranulomatosa

Linfoma T/NK di tipo Linfoma T/NK di tipo nasalenasale

38

WG polmonare classicoWG polmonare classico

39

WG WG -- capillaritecapillarite emorragica emorragica

40

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale -- WG classico WG classico

Infezioni Infezioni granulomatosegranulomatoseMicobatteriosiMicobatteriosi tipica /atipicatipica /atipica

ChurgChurg--StraussStrauss

GranulomatosiGranulomatosi

linfomatoidelinfomatoide

41

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale –– WG WG capillaritecapillarite

PoliangioitePoliangioite microscopicamicroscopica

Polmonite/Polmonite/capillaritecapillarite lupicalupica

GoodpastureGoodpasture

42

WG cutaneo WG cutaneo -- aspecificoaspecifico

Vasculite leucocitoclastica

43

WG cutaneo WG cutaneo -- specificospecifico

44

Ulcera Ulcera piodermapioderma--likelike

45

Diagnosi di Diagnosi di WegenerWegener

1.1. Criteri ACRCriteri ACRNasalNasal or or oraloral inflammationinflammation

AbnormalAbnormal chestchest radiographradiograph

MicrohematuriaMicrohematuria

GranulomatousGranulomatous inflammationinflammation on on biopsybiopsy

2.2. Criteri istologici CHCCCriteri istologici CHCCFlogosi Flogosi granulomatosagranulomatosa delle VR e delle VR e VascoliteVascolite necrotizzante dei vasi di necrotizzante dei vasi di piccolo piccolo evev medio calibromedio calibro

46

Diagnosi di Diagnosi di WegenerWegener

3. 3. Criteri istologici di PAMCriteri istologici di PAM

e surrogati di flogosi e surrogati di flogosi granulomatosagranulomatosa

4. 4. MPO o PR3 MPO o PR3

e surrogati di flogosi e surrogati di flogosi granulomatosagranulomatosa

(nessuna istologia) (nessuna istologia)

Poliangoite microscopica

PoliangoitePoliangoite microscopicamicroscopica

48

Criteri CHCC per Criteri CHCC per poliangioitepoliangioitemicroscopica microscopica

VasculiteVasculite necrotizzante dei vasi necrotizzante dei vasi

di piccolo (medio) calibrodi piccolo (medio) calibro

GlomerulonefriteGlomerulonefrite necrotizzante necrotizzante

molto frequentemolto frequente

CapillariteCapillarite polmonarepolmonare frequente frequente

49

PoliangeitePoliangeite microscopicamicroscopica

ReneRene 9090--100%100%PolmonePolmone 50%50%NeuroNeuro--muscolaremuscolare 60% 60%

CuteCute 40%40%Sfera ORL Sfera ORL 30%30%

Causa piCausa piùù frequente di sindrome frequente di sindrome pneumopneumo--renalerenale

50

PPoliangioiteoliangioite microscopica microscopica

VasculiteVasculite

GranulomatosiGranulomatosi

EosinofiliaEosinofilia

51

PAM renale PAM renale GN necrotizzante a semiluneGN necrotizzante a semilune

Evolve per episodi Evolve per episodi Lesioni di etLesioni di etàà variabilevariabile

52

PAM polmonare : 50% dei casiPAM polmonare : 50% dei casi

Arterite delle arterie bronchialiArterite delle arterie bronchiali

53

PAM polmonarePAM polmonare

CapillariteCapillarite con emorragia alveolarecon emorragia alveolare

54

Emorragia polmonareEmorragia polmonaremortalitmortalitàà 40% 40% !!

55

PAM polmonare : fPAM polmonare : fase cronicaase cronica

OrganizzazioneOrganizzazione

fibrosafibrosa

BOOPBOOP

Fibrosi polmonareFibrosi polmonare

56

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale PAM polmonarePAM polmonare

WegenerWegener

GoodpastureGoodpastureIF negativaIF negativa

Polmonite acuta da lupusPolmonite acuta da lupusVersamento + NSIPVersamento + NSIP

CapillariteCapillarite da farmacida farmaci

57

PAM CutaneaPAM Cutanea

Porpora palpabile

Splinter hemorragies

LivedoLivedo reticularisreticularis / ulcere/ ulcere

58

VasculiteVasculite leucocitoclasticaleucocitoclastica pandermicapandermica ++

Arterite di A. di medio calibro dellArterite di A. di medio calibro dell’’ipodermaipoderma

59

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale ––VasculitiVasculiti cutaneecutanee

60

61

Diagnosi di PAMDiagnosi di PAM

VasculiteVasculite dei piccoli vasidei piccoli vasiIstologica secondo CHCCIstologica secondo CHCC

SurrogateSurrogate--markersmarkersGlomerulonefriteGlomerulonefrite

CapillariteCapillarite polmonarepolmonare

PolporaPolpora cutaneocutaneo

Segni clinici di Segni clinici di GlomerulonefriteGlomerulonefritee MPO o PR3e MPO o PR3

Assenza di Assenza di eosinofiliaeosinofiliaAssenza di granulomi Assenza di granulomi

++

62

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale PanarteritePanarterite nodosanodosa

VasculiteVasculite esclusiva dei vasi di medio calibroesclusiva dei vasi di medio calibroAssenza di Assenza di vasculitevasculite dei piccoli vasidei piccoli vasi

GlomerulonefriteGlomerulonefrite

CapillariteCapillarite polmonarepolmonare

Porpora cutaneo Porpora cutaneo

Ipertensione Ipertensione renovascolarerenovascolare

Assenza di ANCA Assenza di ANCA

Microaneurismi (Microaneurismi (angioangio--IRMIRM))

63

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale WegenerWegener

Flogosi Flogosi granulomatosagranulomatosaIstologicaIstologica

SurrogateSurrogate--markermarker

!! Può essere indistinguibile da !! Può essere indistinguibile da WgWg a a presentazione presentazione monomono--organicaorganica (renale o (renale o polmonare)polmonare)

Trattare subito poichTrattare subito poichéé la terapia la terapia èè identicaidentica

64

Indicazioni alla determinazione Indicazioni alla determinazione degli ANCAdegli ANCA

1.1. GlomerulonefriteGlomerulonefrite rapidamente progressivarapidamente progressiva

2.2. Sindrome Sindrome renoreno--polmonarepolmonare o o hemorragiahemorragiapolmonarepolmonare

3.3. VasculiteVasculite cutanea con segni sistemicicutanea con segni sistemici

4.4. MononeuriteMononeurite multiplexmultiplex

5.5. Sinusite o otite Sinusite o otite presistentepresistente

6.6. Stenosi tracheale Stenosi tracheale sottosotto--glotticaglottica

7.7. Massa retroMassa retro--orbitaleorbitale

Sindrome di Sindrome di ChurgChurg--StraussStrauss

66

Sindrome di Sindrome di ChurgChurg StraussStrauss

PolmonePolmone 70%70%NeurologicoNeurologico 70%70%Sfera ORL Sfera ORL 60%60%

CuteCute 50%50%

MiocardioMiocardio 20 20 -- 50% 50% DigestivoDigestivo 40%40%ReneRene 20 (20 (-- 40)%40)%

67

IstopatologiaIstopatologia ChurgChurg--StraussStrauss

GranulomatosiGranulomatosi

EosinofiliaEosinofilia

VasculiteVasculite

68

GranulomatosiGranulomatosi -- Granulomi Granulomi ““rossirossi””

69

VasculiteVasculite necrotizzante + necrotizzante + eosinofilieosinofili

70

ChurgChurg StraussStrauss ORLORL

Evoluzione Evoluzione trifasicatrifasica (evolve su 10 (evolve su 10 anni)anni)

1.1. Asma di insorgenza tardiva 30 anniAsma di insorgenza tardiva 30 anni

2.2. EosinofiliaEosinofiliaRinite Rinite poliposapoliposa o sinusite non distruttivao sinusite non distruttiva

Polmonite Polmonite eosinofilaeosinofila

VersamentoVersamento

3.3. VasculiteVasculite 40 anni40 anni

71

ChurgChurg--StraussStrauss polmonarepolmonare

Infiltrati alveolari periferici transitoriInfiltrati alveolari periferici transitori

Versamento Versamento

72

ChurgChurg--StraussStrauss polmonarepolmonare

Polmonite ad Polmonite ad eosinofilieosinofili + Granulomi + + Granulomi + VasculiteVasculite

73

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale -- CSS CSS polmonarepolmonare

Polmonite Polmonite eosinofilaeosinofila

AspergillosiAspergillosi broncobronco--polmonare allergicapolmonare allergica

Polmonite infettiva da parassiti / Polmonite infettiva da parassiti / micoticamicotica

WegenerWegener -- variante ricca in variante ricca in eosinofilieosinofili

74

CSS CSS neuroneuro--muscularemusculare

Arteria Arteria epineuraleepineurale Arteria muscolareArteria muscolare

75

ChurgChurg--StraussStrauss cutaneo cutaneo -- aspecificoaspecifico

Vasculite leucocitoclastica + eosinofili

76

CSS cutaneo CSS cutaneo –– specificospecifico

Papule escoriatePapule escoriate

77

CSS cardiacoCSS cardiaco

Miocardite Miocardite eosinofilaeosinofila VasculiteVasculitein ramo in ramo coronaricocoronarico

periferico periferico

78

CSS digestivo CSS digestivo 3030--60% dei casi60% dei casi

•Enterite eosinofila•Enterite ischemica

79

Diagnosi di Diagnosi di ChurgChurg--StraussStrauss

Criteri ACRCriteri ACR

AsthmaAsthmaEosinophiliaEosinophilia >10% >10% NeuropathyNeuropathy, , monomono or or polypolyPulmonaryPulmonary infiltratesinfiltrates, , nonnon--fixedfixedParanasalParanasal sinussinus abnormalityabnormalityExtravascularExtravascular eosinophilseosinophils

> 4 of > 4 of thesethese 6 6 criteriacriteria are positive. are positive. SensitivitySensitivity 85%, 85%, specificityspecificity of 99.7%.of 99.7%.

GlomerulonefriteGlomerulonefriteassociata agli ANCAassociata agli ANCA

81

GlomerulonefriteGlomerulonefrite associata agli associata agli ANCAANCA

Malattia di Malattia di WegenerWegener

Sindrome di Sindrome di ChurgChurg--StraussStrauss

PoliangioitePoliangioite microscopicamicroscopica

GNGN--ANCA limitata al reneANCA limitata al rene

82

GlomerulonefriteGlomerulonefritenecrotizzante necrotizzante

con semilune con semilune ((““crescenticcrescentic””))

83

GlomerulonefriteGlomerulonefrite necrotizzante necrotizzante con semilunecon semilune

Necrosi focale e segmentaleNecrosi focale e segmentale

del capillare del capillare glomerulareglomerulare

Proliferazione epitelialeProliferazione epiteliale

nello spazio di nello spazio di BowmanBowman

Semiluna epitelialeSemiluna epiteliale

84

CosCos’è’è una una glomerulonefriteglomerulonefrite a a semilune?semilune?

85

Necrosi dei capillari Necrosi dei capillari glomerulariglomerulariColorazione AM / HEcolorazione TM

86

Paziente deceduto di Paziente deceduto di GN a semilune GN a semilune ANCA+ANCA+

87

Semiluna epitelialeSemiluna epiteliale

Colorazione HE

88

VasculiteVasculite extraextra--glomerulareglomerulare

89

Colorazioni speciali utiliColorazioni speciali utiliTM

TricromicaTricromica di di MassonMassonnecrosi necrosi fibrinoidefibrinoide = rosa = rosa sclerosi = blusclerosi = blu

90

Colorazioni speciali utiliColorazioni speciali utiliAM

AM e PASAM e PAS(membrana basale (membrana basale glomerulareglomerulare))

Evidenzia residui di glomeruli Evidenzia residui di glomeruli completamente scleroticicompletamente sclerotici

> 50% di glomeruli con semilune

91

GN ANCAGN ANCA--associata associata paucipauci--immuneimmune

ImmunofluorescenzaImmunofluorescenza80% dei casi negativa80% dei casi negativa20% dei casi: depositi minimi (1+) di fibrina, C3 e 20% dei casi: depositi minimi (1+) di fibrina, C3 e IgMIgM

FibrinaFibrina

92

GlomerulonefriteGlomerulonefritecon semilunecon semilune

Anca-associata Associata adimmunocomplessi

Associata adAnticorpi anti-MB

93

I. GN I. GN AncaAnca--associateassociate

Malattia di Malattia di WegenerWegener

==

PoliangeitePoliangeite microscopicamicroscopica

ChurgChurg--StraussStrauss EosinofiliaEosinofilia

VasculiteVasculite Anca Anca renalrenal--limitedlimited

94

Granulomi Granulomi aspecificiaspecifici

95

ChurgChurg--StrausStraus renalerenale

96

II. II. GN da GN da immunoimmuno--complessicomplessi

HenochHenoch--SchSchöönleinnlein / / CrioglobulinemiaCrioglobulinemia

ConnettivitiConnettiviti (LES, PR)(LES, PR)

FarmacoFarmaco--indottaindotta

PostinfettivaPostinfettiva

97

III. GN da Anticorpi III. GN da Anticorpi antianti--MBGMBG((S. S. GoodpastureGoodpasture))

IgGIgG linearelineare

98

DD : GN con semiluneDD : GN con semilune

Sierologia Sierologia ImmunofluorescenzaImmunofluorescenza

MorfologiaMorfologia UltrastrutturaUltrastruttura

99

Fattori prognostici su biopsia Fattori prognostici su biopsia renalerenale

% di glomeruli sani % di glomeruli sani (sul totale dei glomeruli) (sul totale dei glomeruli)

% di glomeruli con semilune% di glomeruli con semilune% di glomeruli con necrosi % di glomeruli con necrosi fibrinoidefibrinoide

•Ingeborg M Bajema. Kidney international 1999, 56.Kidney biopsy as a predictor for renal outcome in ANCA-associated necrotizingglomerulonephritis

•Aasarod, Nephrol Dial Transplant, 2001

Prognosi a medio

termine

Sindrome di Churg-Strauss

101

Sindrome di Sindrome di ChurgChurg StraussStrauss

PolmonePolmone 70%70%NeurologicoNeurologico 70%70%Sfera ORL Sfera ORL 60%60%

CuteCute 50%50%

MiocardioMiocardio 50% 50% DigestivoDigestivo 40%40%ReneRene 40%40%

102

IstopatologiaIstopatologia ChurgChurg--StraussStrauss

GranulomatosiGranulomatosi

EosinofiliaEosinofilia

VasculiteVasculite

103

GranulomatosiGranulomatosi -- Granulomi Granulomi ““rossirossi””

104

VasculiteVasculite necrotizzante + necrotizzante + eosinofilieosinofili

105

ChurgChurg StraussStrauss ORLORL

Rinite Rinite poliposapoliposamanifestazione inizialemanifestazione iniziale

Assenza di lesioni distruttiveAssenza di lesioni distruttive

106

ChurgChurg--StraussStrauss polmonarepolmonare

Infiltrati alveolari periferici transitoriInfiltrati alveolari periferici transitori

Versamento Versamento

107

ChurgChurg--StraussStrauss polmonarepolmonare

Polmonite ad Polmonite ad eosinofilieosinofili + Granulomi + + Granulomi + VasculiteVasculite

108

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale -- CSS CSS polmonarepolmonare

Polmonite Polmonite eosinofilaeosinofila

AspergillosiAspergillosi broncobronco--polmonare allergicapolmonare allergica

Polmonite infettiva da parassiti / Polmonite infettiva da parassiti / micoticamicotica

WegenerWegener -- variante ricca in variante ricca in eosinofilieosinofili

109

CSS CSS neuroneuro--muscularemusculare

Arteria Arteria epineuraleepineurale Arteria muscolareArteria muscolare

110

ChurgChurg--StraussStrauss cutaneo cutaneo -- aspecificoaspecifico

Vasculite leucocitoclastica + eosinofili

111

CSS cutaneo CSS cutaneo –– specificospecifico

Papule escoriatePapule escoriate

112

CSS cardiacoCSS cardiaco

Miocardite Miocardite eosinofilaeosinofila VasculiteVasculitein ramo in ramo coronaricocoronarico

periferico periferico

113

CSS digestivo CSS digestivo 3030--60% dei casi60% dei casi

•Enterite eosinofila•Enterite ischemica

114

Diagnosi di Diagnosi di ChurgChurg--StraussStrauss

Criteri ACRCriteri ACR

AsthmaAsthmaEosinophiliaEosinophilia >10% >10% NeuropathyNeuropathy, , monomono or or polypolyPulmonaryPulmonary infiltratesinfiltrates, , nonnon--fixedfixedParanasalParanasal sinussinus abnormalityabnormalityExtravascularExtravascular eosinophilseosinophils

> 4 of > 4 of thesethese 6 6 criteriacriteria are positive. are positive. SensitivitySensitivity 85%, 85%, specificityspecificity of 99.7%.of 99.7%.

Contributo della biopsiaContributo della biopsianella diagnosi di nella diagnosi di vasculitevasculite Anca+Anca+

116

Contributo della biopsiaContributo della biopsianella diagnosi di nella diagnosi di vasculitevasculite Anca+Anca+

Valore diagnostico ridimensionatoValore diagnostico ridimensionatoIntroduzione dei test ANCA specificiIntroduzione dei test ANCA specifici

Radiodiagnostica molto Radiodiagnostica molto performanteperformanteVascultitisVascultitis SurrogateSurrogate--markersmarkers

117

Contributo della biopsiaContributo della biopsianella diagnosi di nella diagnosi di vasculitevasculite Anca+Anca+

Utile in caso di discordanza Utile in caso di discordanza clinicoclinico--sierologicasierologicaAnca+Anca+ e clinica atipica per e clinica atipica per AncaAnca--vasculitisvasculitis

Anca Anca –– e clinica sospetta per e clinica sospetta per AncaAnca--vasculitisvasculitis

Imperativa in situazione dImperativa in situazione d’’urgenzaurgenzaNecessitNecessitàà di trattare rapidamente, in modo di trattare rapidamente, in modo aggressivoaggressivo

118

Contributo della biopsia Contributo della biopsia ORLORLnella diagnosi di nella diagnosi di vasculitevasculite AncaAnca++

Di facile accesso e Di facile accesso e poco invasivapoco invasiva

Risultato significativo solo se Risultato significativo solo se positivopositivo

Valore diagnostico proporzionale alla Valore diagnostico proporzionale alla quantitquantitàà di di tessuto analizzatotessuto analizzato

Poco contributiva per Poco contributiva per ChurgChurg--StraussStraussSinusite cronica Sinusite cronica poliposapoliposa con con eosinofiliaeosinofilia

119

Biopsia Biopsia POLMONAREPOLMONAREnella diagnosi di nella diagnosi di vasculitevasculite Anca+Anca+

Biopsia polmonare Biopsia polmonare chirurgicachirurgicaSede Sede biopticabioptica maggiormente contributiva ma maggiormente contributiva ma invasivainvasiva

Biopsia Biopsia transbronchialetransbronchialeSpesso non rappresentativaSpesso non rappresentativa

Lavaggio broncoLavaggio bronco--alveolarealveolareEosinofiliaEosinofilia importanteimportante

120

Biopsia Biopsia RENALERENALEnella diagnosi di nella diagnosi di vasculitevasculite AncaAnca++

Sospetta Sospetta glomerulonefriteglomerulonefrite (Sedimento attivo) (Sedimento attivo)

Conferma la Conferma la glomerulonefriteglomerulonefrite a semilunea semilune

Diagnosi differenziale delle GN a semiluneDiagnosi differenziale delle GN a semilune

PrognosiPrognosi

121

Biopsia Biopsia CUTANEACUTANEAnella diagnosi di nella diagnosi di vasculitevasculite Anca+Anca+

Conferma la Conferma la vasculitevasculite dei piccoli vasidei piccoli vasi

DD da DD da vasculitevasculite tromboticatrombotica

DD DD HenochHenoch--SchonleinSchonleinTerapia meno aggressiva Terapia meno aggressiva (solo (solo prednisoneprednisone))

122

Biopsia Biopsia NEUROMUSCOLARENEUROMUSCOLAREnella diagnosi di nella diagnosi di vascolitevascolite Anca+Anca+

Indicata se sintomatologia Indicata se sintomatologia neuromuscolareneuromuscolare

Indicata come marker di Indicata come marker di vascolitevascoliteMuscolo poichMuscolo poichéé riccamente vascolarizzatoriccamente vascolarizzato

Arterite necrotizzante Arterite necrotizzante +/+/-- ganulomiganulomi e e eosinofiliaeosinofilia

123

Biopsia di Biopsia di organi ingrossatiorgani ingrossati nella nella diagnosi di diagnosi di vascolitevascolite Anca+Anca+

Solo per Solo per ChurgChurg--straussstraussEEosinofiliaosinofilia del tessutodel tessuto

Importante in fase Importante in fase prepre--vasculiticavasculitica

Ghiandola salivare Ghiandola salivare

LinfonodoLinfonodo

Tratto gastroTratto gastro--entericoenterico

124

TerapiaTerapiaInduzioneInduzione

CiclofosfamideCiclofosfamide

PrednisonePrednisone altoalto--dosatodosato

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125

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