Post on 01-May-2015
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIAFacoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE E LOMBARE
N. Platania
Preparati anatomici da Lang J: Modificazioni di assetto del rachidee del midollo spinale in rapporti al movimento.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Patogenesi
•Disidratazione del disco intervertebrale•Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico•Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti molli (anulus, legamenti, capsule articolari)•Formazione di osteofiti•Alterazioni della biomeccanica del rachide
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Quadri clinico-patologici
Ernia discale molle Mielopatia spondilogena
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Inquadramento clinico: Scala di Nurick
0 Segni e sintomi di compressione radicolare, ma senza evidenza di “sofferenza” midollare.1 Segni di “sofferenza” midollare, ma senza difficoltà nella deambulazione.2 Lievi difficoltà nella deambulazione che non ostacolano le attività quotidiane.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Inquadramento clinico: Scala di Nurick
3 Difficoltà nella deambulazione che ostacola le attività quotidiane, ma non così severa da richiedere l’aiuto di un assistente.4 Capace di deambulare esclusivamente con l’aiuto di un assistente.5 Paziente costretto sulla sedia a rotelle o a letto.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Storia naturale
PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI
E
LA MIELOPATIA SPONDILOGENA
Preparato anatomico da Lang J:Ernia discale e moderata stenosi
Preparato anatomico da Denaro V:Stenosi osteodiscartrosica
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Storia naturale: Ernia molle
•La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi.
•Solo una minoranza dei pazienti con radiculopatie evolve verso quadri di mielopatia.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Storia naturale: Mielopatia spondilogena
•Ha un esordio insidioso nella sesta decade di vita.•Ha decorso lento e caratterizzato da lunghi periodi di stabilità clinica, ma invariabilmente progressivo.•La prognosi a lungo termine è correlata al grado di mielopatia ed all’età del paziente all’epoca di esordio.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Ernia molle Mielopatia
Dolore (collo, spalla, arto sup.) Dolore (anche arti inf.)Rigidità RigiditàParestesie e disestesie Parestesie e disestesieDeficit sensitivi radicolari Deficit sensitivi radico-Deficit motori radicolari lari, e delle vie lungheIporeflessia osteotendinea Deficit motori radicola-Ipotrofia muscolare selettiva ri e piramidali
Ipereflessia osteotendi-neaSegni di Babinsky e diHoffmannIpotrofia muscolare dif-fusa
Segni e Sintomi
S. radicolare C5 Regione Abduzione Bicipitalesuperiore deltoidea Rotazione Stilo-rad.
esterna spalla
C6 Regione Flessione Bicipitale Stilo-rad. deltoidea gomito Cub-pron. Bordo esterno Prono-sup. avambraccio avambraccio Pollice Sup. lungo
S. radicolare C7 Regione Estensione Tricipitale Cub-pron.media posteriore gomito
braccio e Estensione avambraccio carpo Dorso mano Estensione Dito medio dita
Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori
Abolizione-diminuzioneriflessi osteotendinei
S. radicolare C8 Faccia interna Muscoli della Carpo-metac. Cub-pron.inferiore braccio e mano (territo-
avambraccio rio n.mediano) Ultime 2 dita Mano ad arti-
glio
D1Faccia interna Muscoli della braccio mano (territo-
rio n.ulnare) + S. di Bernard- Horner
Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori
Abolizione-diminuzioneriflessi osteotendinei
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico
•Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, mielopatia spondilogena).•Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici.•In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico:
ERNIA MOLLE
•Considerare che il 40 % dei pazienti presenta una risoluzione spontanea dei sintomi entro i primi due mesi dall’esordio, con terapie conservative, e che nel 40-60 % si assiste anche alla risoluzione del quadro morfologico RM.•Quindi in prima istanza, esclusa la presenza di sindrome neurologica deficitaria acuta, attendere.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico:
ERNIA MOLLE
•Trascorso il periodo di “osservazione”, se il quadro clinico persiste immodificato, o se è peggiorato, e se vi è congruità tra il dato clinico, quello morfologico e quello elettrofisiologico, il paziente diviene candidato al trattamento chirurgico.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico:
MIELOPATIA SPONDILOGENA
•Presenza di sindrome clinica espressiva di mielopatia, con decorso ingravescente.•Presenza di quadro morfologico RM e TC espressivo di compressione midollare multisegmentaria, specie se presenti segni RM di “sofferenza midollare” (iperintensità midollare).•Congruità dei reperti elettrofisiologici.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico:
MIELOPATIA SPONDILOGENA
•Considerare la relazione diretta che esiste, in termini prognostici, tra la gravità della sindrome neurologica al momento del trattamento e l’outcome a distanza.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Scelta dell’approccio chirurgico:
ERNIA MOLLE
VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE
Plating ? – Innesto ? Artroplastica
Dispositivi protesici
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
ERNIA MOLLE
VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE
Ernie medianee
laterali
Ernie intraforaminalied
extraforaminali
APPROCCIO ANTERIORE
Artroplastica (Prodisc-C) C6/C7Ernia del disco
Artroplastica (Prodisc-C) C5/C6 e C6/C7Spondilosi C5/C6, C6/C7
Steps Chirurgici: approccio anteriore al
rachide cervicale
Protesi di disco prodisc-cProtesi di disco prodisc-c
Posizionamento dell’impianto di prova
Protesi di disco prodisc-c
Fasi di cesellatura
Protesi di disco prodisc-c
Impattamento della protesi nello spazio discale
Spondilosi C3-C4, C5-C6C3-C4 artrodesi, C5-C6 artroplastica
Spondilosi C3-C4, C5-C6C3-C4 artrodesi, C5-C6 artroplastica
Ernia del disco C4-C5-C6, spondilosi C6-C7C4-C5, C5-C6 artroplastica, C6-C7 artrodesiErnia del disco C4-C5-C6, spondilosi C6-C7C4-C5, C5-C6 artroplastica, C6-C7 artrodesi
C4/C5 artroplastica, C5/C6/C7 CFRP cages
C3/C4 CFRP cage, C4/C5 artroplastica
C4/C5 artroplastica, C3/C4 e C5/C6 CFRP cages
C4/C5 Prodisc C, C5/C6 CFRP cage
Hybrid, Single-Stage, Fusion-Non fusion Technique
Patologia giunzionale (ernie del disco) a livello C3/C4 e C5/C6, 10 anni dopo ACD a C4/C5
APPROCCIO POSTERIORE
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Scelta dell’approccio chirurgico:
MIELOPATIA SPONDILOGENA
VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE
DOPPIO ACCESSO
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
MIELOPATIA SPONDILOGENA
VIA ANTERIORE
•Compressione midollare anteriore o laterale, disco-ligamentosa, estesa non oltre due metameri.•Assenza di stenosi diffusa e marcata del canale vertebrale.•Presenza di cifotizzazione del rachide.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
MIELOPATIA SPONDILOGENA
VIA POSTERIORE: Laminoplastica “open door”
•Compressione midollare prevalentemente posteriore ed estesa oltre due metameri.•Presenza di stenosi congenita, diffusa e marcata del canale vertebrale, e/o ossificazione del legamento longitudinale posteriore.•Preservazione della fisiologica lordosi.
LAMINOPLASTICA
“OPEN – DOOR”
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
MIELOPATIA SPONDILOGENA
DOPPIO ACCESSO
•Presenza di diffusa stenosi del canale vertebrale, e concomitante compressione midollare anteriore, estesa non oltre due metameri.•Presenza di cifotizzazione del rachide.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE
Patogenesi
•Disidratazione del disco intervertebrale•Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico•Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti molli (anulus, legamenti, capsule articolari)•Formazione di osteofiti•Alterazioni della biomeccanica del rachide
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Quadri clinico-patologici
Ernia discale molle Stenosi osteodiscartrosica
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE
Storia naturale
ANCORA UNA VOLTA
PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI
E
LA STENOSI OSTEODISCARTROSICA
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE
Storia naturale: Ernia molle
•La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi.
•L’80% dei pazienti con un episodio acuto di radiculopatia recupera completemente entro 4-6 settimane, con sola terapia medica
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE
Storia naturale: Stenosi osteodiscartrosica
•Ha un esordio insidioso nella quinta sesta decade di vita e presenta un decorso lentamente progressivo caratterizzato da periodi di stabilità clinica, intervallati a fasi di riacutizzazione.
•I risultati del trattamento chirurgico sono spesso parziali e condizionati dal grado di estensione dei processi degenerativi.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE
Ernia molle Stenosi osteodiscartrosica
•Dolore, inizialmente spesso asede lombare, con seguenteestensione radicolare•Parestesie e disestesie•Ritenzione urinaria (L4-L5)•Ipoelicitabilità o abolizioneriflessi osteotendinei•Deficit sensitivi a distribuzioneradicolare•Deficit motori a distribuzioneradicolare
Segni e Sintomi
•Dolore con distribuzionepoliradicolare•Parestesie e disestesie •Faticabilità a carico degliarti inferiori durante lamarcia•Abolizione dei riflessiosteotendinei•Deficit sensitivi e motoria distribuzione poliradicolare; disturbi sfinterici
SINDROMI RADICOLARI
Livello discale
L3-L4 L4-L5 L5-S1
Radice compressa L4 L5 S1
% di incidenza 3-10% 40-45% 45-50%
Riflesso indebolito Rotuleo Achilleo
Deficit motorio Quadricipite Tibiale ant. Gastrocn. femorale
Deficit sensitivo Malleolo med. Alluce e dorso Lato lat. lato mediale del del piede del piede piede e pianta
SINDROME DELLA CAUDA EQUINA!!
•Ritenzione vescico-urinaria
•Anestesia a “sella” (regione perineale e superficie mediale della coscia)
•Gravi sindromi motorie deficitarie poliradicolari fino a paraplegia
•Impotenza coeundi
•Assenza bilaterale del riflesso achilleo
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE
Indicazioni al trattamento chirurgico
•Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, stenosi osteodiscartrosica multimetamerica).•Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici.•In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE
Indicazioni al trattamento chirurgico: Ernia molle
•Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico
•Presenza di sindrome radicolare deficitaria motoria (trattamento urgente se deficit evolutivo)
•Presenza di sindrome della cauda equina (trattamento urgente)
•Dolore intrattabile
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE
Indicazioni al trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica
•Progressione della sintomatologia clinica e del quadro neurologico deficitario
•Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico
•Dolore radicolare intrattabile
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE
Trattamento chirurgico: Ernia discale
MICRODISCECTOMIA DISCECTOMIA ENDOSCOPICA
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE
Trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica
LAMINECTOMIA SOMATECTOMIADECOMPRESSIVA E INNESTO
FINE
Da Lang J: Clinical Anatomy of Cervical Spine
DIAMETRI SAGITTALI DEL CANALEVERTEBRALE CERVICALE
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico:
Parametri guida
Clinici Neuroradiologici E.fisiologiciRadiculo o mielo- Presenza di ernia EMG espressivopatia con caratte- molle con segni di per sofferenzare di evolutività compressione e/o neurogenica.nel tempo, con- sofferenza midol- PESS e PEM es-grua ai dati lare o di stenosi pressivi per sof- strumentali. osteodiscartrosica ferenza midolla-
alla TC ed RM. re.