MODULO FE1Verona, ……………..

All’ Area ContabilitàMEDICINA E CHIRURGIASede

Oggetto: Richiesta di rimborso spese anticipate con fondo economale

Il sottoscritto ……………………………. in servizio presso ………………………………………………

……………………………………(e-mail: ……………………………… tel: …………...…..) dichiara di

aver provveduto ad acquisti per complessivi EURO ………………...

Motivazione dell’acquisto tramite fondo economale: …………………………………………………….

Chiede pertanto di provvedere al rimborso tramite fondo economale al sottoscritto delegando al

ritiro della somma il/la sig.……………………………………………………………

In allegato i documenti giustificativi:

Documento Descrizione Spesa Importo UA/Progetto NoteUA_VR_050_DIPCOM

Il Richiedente

_____________________________

Il Responsabile del progetto

_____________________________ (se diverso dal Richiedente)

Il Direttore del Dipartimento

_____________________________

Data e firma per ricevuta importo se liquidati in contanti:

_________ ___________________

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