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Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Trattamento del Dolore postople dimensioni del problema
Claudio MelloniGià Direttore
Servizio Anestesia e Rianimazione
Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Layout della presentazione
Metodiche di analgesia Desiderata dei pazienti
» Con particolare riguardo al day hospital Predicibilità del dolore postop Come è lo stato dell’arte in Italia;Europa,USA… Se c’è tempo:lo studio pathos (DPO Mellons.ppt)
» Terapia multimodale» Terapia per os e NNT(interpretazione dei dati)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Valutazione visiva
PunteggioVisivopaziente
Nodolore
Pocodolore
Doloreconsiderevole
Moltodolore
Il dolorePeggiore possibile
Punteggio dell’Osservatore:infermiere
Apparetranquillo
Sta bene purchè nonSi muova
Non sta beneE lamenta dolore
Apparemoltostressato
Stressato,ma puòEssere consolato
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Effect of analgesia modality on incidence of pain (from literature) following major surgeryDolin, S. J.1; Cashman, J. N. Bland, J. M.Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data .BJA 2002;89:409 -423
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i.m. severe i.m.moderate pca severe pca moderate epid severe epid moderate
maxminmedia
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Successi e insuccessi della anestesia ambulatoriale
Priorità perché la chir amb abbia successo:
4 A: alertness, ambulation, analgesia and alimentation”.
noi potremmo tradurli in :
Vigile,Ambulante,analgesia,alimentazione=VAAA…
Ritardo di dimissione:
Faticabilità eccessiva,
Nausea,vomito Dolore non alleviato Ricovero
ospedaliero imprevisto..
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Importanza dell’argomento Il dolore è :
» Un fattore limitante nella dimissione precoce » La causa principale di ricovero ospedaliero non programmato
Il dolore può:» Allungare il tempo di stazionamento nella RR/sala op» Aumentare il carico assistenziale infermieristico » Aumentare i costi totali di assistenza» Causare grande fastidio al paz---dolore,ematoma,deiscenza delle
ferita …» Causare insoddisfazione del paz» KO!!!
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Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid?Anesth.Analg.1999;89:652-8.
02468
101214161820
rank valore relativo
vomito
gagging sul tubo
dolore
nausea
ricordo senza dolore
debolezza residua
brivido
mal di gola
sonnolenza
Dal + indesiderabil
eAl meno
indesiderabile
distribute $100 among the 10 outcomes, proportionally more money being
allocated to the more undesirable outcomes. The dollar allocations were used to determine the relative value of each
outcome.
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Quali problemi preferirebbero evitare i
pazienti sottoposti a day surgery? (da Jenkins, K.;
Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious, S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences .Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274)
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doloretossire sul tubo etvomitonauseadisorientamentomal di golabrividosonnolenzasete
Valori relativi !
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Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et al.,Anesthesiology 2002).
45
1785
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21dolorenauseavomitocefaleasonnolenzagir.di testafatica
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Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11
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dolore PONV gir.testa sonnolenza cefalea mal di gola raucedine fatica
I g.II gVII g
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Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr. Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline.
Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26
0.0
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%
pain at surgical site headache drowsiness dizziness ponv fever
778 pazienti
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Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline.
Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26
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Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / pp1121-7
Il tipo di intervento condiziona i sintomi postop. 1,017 patients. Incisional pain (26.9%), headache (11.6%), and drowsiness (11.5%) , Dizziness 9.7%
nausea/vomiting by 7.1%. Approximately 50% of patients undergoing laparoscopy, orthopaedic and general
surgery reported 24-hr postoperative incisional pain. The incidence of 24-hr postoperative nausea/vomiting was highest after general
17.4%, orthopaedic, 11.2%, and laparoscopic surgery, 9.4%. Drowsiness was highest after laparoscopy 36.1%, followed by general surgery, 21.4%. Dizziness was most frequent after laparoscopy, 24.1%, followed by general surgery,
16.1%. After laparoscopy, postoperative drowsiness or dizziness was related to anaesthesia duration. After general surgery, postoperative dizziness or drowsiness were related to age; the younger the patient, the more likely the symptoms.
Conclusions: Postoperative pain, nausea/vomiting, drowsiness, dizziness, and headache were the more frequent postoperative symptoms 24 hr after ambulatory surgery and they were influenced by the type of surgical procedure. In addition, the type of surgery and the 24-hr postoperative symptoms determined the degree of return to daily living function.
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Lamentele dei pazienti a 24 h dopo chir amb. Chung F,Un V,
Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / pp1121-7
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dolore incis sonnolenza cefalea gir.testa PONV
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Cause di ricovero non programmato post
colecistectomia laparoscopica :Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipated admissions afterambulatory laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001 Oct;136(10):1150-3
0123456789
10
num
paz
pain ponv urin.retention pat prfeference medical observation
25/731=3.41%
1.36%
0.82%
0.68%
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Significant factors associated with unplanned admission :
operative duration >60 minutes thickened gallbladder wall on US
pathological findings. length of operation
the only independent predictive factor
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McGrath B,Elgendy H,Chung F,Kamming D,Curti B,King S Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients. Can J Anesth 2004 / 51 / 886-891
5703 pazienti Intervista telefonica a 24 h 30% riferiscono dolore da moderato a severo Interventi più dolorosi:
» Microdiscectomia » Colecistectomia laparoscopica» Chirurgia della spalla» Chirurgia del gomito e mano» Chir della caviglia» Plastica erniaria inguinale» Chirurgia del ginocchio
13.2% hanno avuto bisogno di consigli analgesici telefonici 1.4% si sono fatti visitare da un medico 0.08%.riammissionez ospedaliera 98% hanno riportato che I fogli di istruzione postop e/o consigli erano di aiuto 88% hanno riferito che le istruzioni circa il trattamento del dolore erano chiarissime
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Dolore e PONV
Effects % of Total Patients
Pain relieved, nausea relieved 68.5
Pain reduced, nausea relieved 11.5
Pain relieved, nausea persisted 9.5
Pain persisted, nausea persisted 10.5
Andersen et al. Can Anaesth Soc J 23:366-369, 1976
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Fattori predittivi di dolore severo:pre e intraop
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Granot M, Lowenstein L,Yarnitsky D, Tamir A,Zimmer EZ. Postcesarean Section Pain
Prediction by Preoperative Experimental Pain Assessment .Anesthesiology, 98:1422-6: 2003
Test di tolleranza al calore 44 o 48 Co
preop correlato al VAS post CS IL test a 48 Co è quello meglio correlato
al VAS postop Lo stimolo a 48°C puo predire il livello di
dolore postop ,sia a riposo che al movimento.
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Lim AT, Edis G, Kranz H, Mendelson G, Selwood T, Scott DF: Postoperative pain control: Contribution of psychological factors and transcutaneous electrical stimulation. Pain 17:179-88, 1983
Studio prospettico;doppio cieco;controllato
consumo di morfina correlato con» Ansietà tratto » neuroticismo
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Scott LE, Clum GA, Peoples JB: Preoperative predictors of postoperative pain. Pain 15:283-93, 1983
Predittori della intensità del dolore presente:» Ansietà stato» Elevato livello di informazione
Consumo di analgesici relato a:» Ammontare di informazione
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Taenzer P, Melzack R, Jeans ME: Influence of psychological factors on postoperative pain, mood and analgesic requirements. Pain 24:331-42, 1986.
Metà della variabilità della valutazione del dolore postop puo essere previsto da:» Ansietà» Estroversione» Depressione» Livello di educazione» Preesistenza di sindromi dolorose croniche» Biasimo nei confronti dell’utilizzo di farmaci
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Hansson P, Ekblom A, Thomsson M, Fjellner B: Pain development and consumption of analgesics after oral surgery in relation to personality characteristics. Pain 37:271-7, 1989
Chirurgia del III molare incluso Paz operati in mattinata tendono ad avere
meno dolore di quelli operati al pomeriggio Intensità del dolore e consumo di analgesici
legata alla percezione dello stato di salute(general Health questionnaire) :peggiore il GH,+ dolore
Ma < 10% della varianza spiegata dalle variabili studiate
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Jamison RN, Taft K, O'Hara JP, Ferrante FM: Psychosocial and pharmacologic predictors of satisfaction with intravenous patient-controlled analgesia. Anesth Analg 77:121-5, 1993
Grado di insoddisfazione con la PCA significativamente correlato con la intensità del dolore;incubi,percezione di supporto,attese di ripresa ,ansietà preop e depressione postop
il rapporto Dose/richiesta e il consumo orario era significativamente correlato al distress emotivo pre e postop.
Quindi,il trattamento periop dell’ansia,delle percezioni e aspettative puo servire a migliorare il controllo del dolore e la soddisfazione con la PCA
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Boyle P, Parbrook GD: The interrelation of personality and postoperative factors. Br J Anaesth 49:259-64, 1977
Diminuzione % della VC legata al punteggio di neuroticismo (personality inventory)
Dolore(VAS) correlato al neuroticismo Diminuzione % della VC e punteggi del dolore
interrelati neuroticismo e Riduzione VC relati alle KO polmonari La determinazione della personalità preop potrebbe
identificare quel gruppo di paz che presenteranno marcato dolore e limitazione della CV postop
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Griffin MJ, Brennan L, McShane AJ: Preoperative education and outcome of patient controlled analgesia. Can J Anaesth 45:943-8, 1998
Istruzione strutturata dei paz nell’utilizzo della PCA non modifica i punteggi del VAS,la soddisfazione del paziente e il consumo di morfina ma risulta in una più precoce richiesta di antiemetici con riduzione del PONV
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Lam KK, Chan MT, Chen PP, Kee WD: Structured preoperative patient education for patient-controlled analgesia. J Clin Anesth 13:465-9, 2001
Un corso di istruzione strutturata nell’uso della PCA con morfina prima dell’intervento non modifica alcuna delle variabili di outcome (Patient satisfaction, severity of postoperative pain, nausea, dizziness, morphine consumption, overall analgesic efficacy,
side effects, and recovery times )ma dà una maggiore soddisfazione dei pazienti nelle prime ore postop.
Conta di + l’educazione continua e la supervisione da parte del team .
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Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management. Eur J Pain 5:125-33, 2001 191 paz chirurgici 88% operati in precedenza,con moderato/severo dolore nel 53% 61% con dolore preop. 91% si attendono dolore di media/severa entità:76% provano tale dolore. Nonostante questo:
» 81% soddisfatti con il trattamento del dolore e solo 8% insoddisfatti» Fattori associati con soddisfazione/insoddisfazione:» Sex» Età» Attesa preop» Esperienza attuale di sollievo del dolore» Esperienza del dolore nella sua interezza» Caratteristiche principali dei paz insoddisfatti:sesso femminile e
giovani.
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Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management. Eur J Pain 5:125-33, 2001
In conclusione,i pazienti si aspettano un dolore medio/severo nel postop e l’esperienza del dolore nel suo insieme è in generale legata alle aspettative preop.Ne consegue che la validità della soddisfazione del paziente assunta come variabile di esito nei processi di accertamento della qualità del trattamento del dolore postop è da questionare………
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Fortier J, Chung F, Su J. Predictive factors of unanticipated admission in ambulatory surgery: a prospective study. Anesthesiology 1996; 85:A27.
215/15175,cioè 1.4% Fattori predittivi Sesso masch Asma Ipertensione mal.cardiache Diabete ENT,urol,plastic,ortop Chir più lunga Fine op > h 15 Dolore Gir di testa sonnolenza
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Interventi più spesso associati a dolore severo
Ortopedia Urologia Anorettali(emorroidectomia…) Ernia inguinale Mastoplastica additiva Colecistectomia laparoscopica ORL Dentari Beauregaard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery. Can J
Anaesth 1998; 45:304-11. Rawal N, Hylander J, Nydahl P-A, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia
following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:1017-22.
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Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85:808-16.
10008 paz in chir amb Dolore severo:1.7-5.3% Fattori predittivi di dolore severo :
» Maschi adulti giovani» ASA I » BMI >26.
Gruppo con dolore severo caratterizzati da:» Durate di anest +lunghe» Minor dosaggio di fent in relaz al BMI e durata chir» Durata di soggiorno nella PACU più lunga» Dimissione più tardiva,
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Incidenza percentuale di dolore severoChung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surger. Anesth Analg 1997; 85:808-16.
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ortopurolchir genplastic
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Dolore 24 h dopo tonsillectomia;intervista telefonica a casa Sutters KA, Miaskowski C. Inadequate pain
management and associated morbidity in children at home after tonsillectomy. J Ped Nurs 1997; 12:178-85.
In media 3 dosi di Acetaminophen con codeina
23% sollievo inadeguato ;» solo 7% ha contattato il medico
Sintomi;» Sonno inquieto (62%)» Modificazioni comportamentali (75%)» Difficoltà all’assunzione di liquidi per os (56%)» Vomito *1 o + (26%)
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La situazione italiana
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Esperienza postop.dei pazienti:
38-46% dei pazienti descrivono la loro esperienza chirurgica come molto dolorosa
82% dei pazienti lasciano il reparto di day surgery con dolore
Dal 40 all’80% degli anestesisti sono insoddisfatti o molto insodisfatti
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Il numero tot di interventi in Italia non è ben definito anche per l’inclusione di piccoli interv.ambulat
Si stima che possano essere 3.000.000 gli interventi seguiti da dolore postop
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Dati sulla analgesia postop in Italia
Postoperative analgesia in Italy:Nolli et al .Acta Anaest.Scand 1997;41:573-80
Tecniche anestesiologiche ed analgesia postoperatoria in Italia:confronti macroregionali;Gruppo GISAPO.Min.Anestesiol. 1998;64:373-86.
Prevalence and treatment of pain in adults admitted to italian hospitals.Visentin et al.Eur J.Pain 2005;9:61-7
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Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS
1997,41:573-80
Questionario indirizzato agli anestesisti 218 domande,48 principali 369 ospedali partecipanti Opinioni,conoscenze
scientifiche,farmaci utilizzati,vie di somministrazione
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Caratteristiche dello studio di Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS
1997,41:573-80
Num servizi stimato in Italia 1050 Num anestesisti stimato 11.000 Centri valutabili 324 in 305 ospedali Questionari ricevuti 2583,2532 utilizzabili Risposte valide 312 centri in 293 ospedali Risposte 79% Anestesisti collaboranti 1799(82%),41
pediatrici
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Comportamento dell’anestesista
Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS
1997,41:573-80
Il 50% degli anestesisti non visita i pazienti che poi opera
Il 62% degli anestesisti non parla del dolore postop ai paz.
Il 58% degli anestesisti non fornisce informazioni sul trattamento del dolore postop.
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Chi si occupa del trattamento del
dolore postop. Nolli et al.Postoperative analgesia in
Italy.AAS 1997,41:573-80
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collaborazione anest/chir
anestChir solo
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Follow up dei pazienti da parte degli anestesisti Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS
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Valutazione algometrica e protocolli Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-
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Analogo visivo numerico e scale verbali sono le scale più utilizzate
45% degli anestesisti non effettua alcuna valutazione del dolore postop
Solo il 22.4% degli anestesisti applica protocolli standardizzati
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Farmaci e vie di somministrazione Nolli
et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80
Farmaci + usati per via ev o im:FANS Farmaci + usati per via s.c.:oppioidi Farmaci + usati per os:fans e oppioidi Prescrizione di Fans 47.3% Prescrizione di oppioidi 38% Prescrizione di Fans+ oppioidi 14.7%
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Opinioni degli anestesisti italiani sull’uso degli oppioidi
nel postop
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preccupati degli eff.coll
teme depress resp
non preoccupato
preoccup. Errori delreparto (IP)
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Conclusioni(sconfortanti….)
L’anestesista non considera il periodo postop come una area di sua pertinenza e responsabilità.
I comportamenti terapeutici antalgici non seguono solo indicazioni scientifiche ;ma anche :» consuetudini,» convenienze,» disponibilità di prodotti commerciali» abitudini » comportamenti dipartimentali
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visentin
20 ospedali 229 reparti Studio di prevalenza non specifico per il
dolore postop.
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Prevalenza di dolore intenso
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Nei pazienti trattati con analgesici:
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severomedioassente
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Analgesici assunti
FANS soli:57% Oppioidi soli:11% Trattamento ad orari fissi con farmaco di
riserva:6%
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Conclusioni
Alta % di dolore Trattamento inadeguato
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Ci sono speranze per il futuro?
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Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day surgery:quality improvement by audit.The Journal of one day surgery:Summer 1995,12-15
DSU Cardiff Valutazione con questionario postale Prima e dopo l’adozione di uno schema
fisso;
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Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day surgery:quqlity improvement by audit.The Journal of one day surgery:Summer 1995,12-15
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prima audit dopo audit
dolore severocontatto GP per dolore
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Classificazione interventi e risposta appropriata secondo schema
Classificazione interventi:
Dolore lieve:cataratta
Dolore medio:vene varic
Dolore severo:ernia inguinale
Risposta terapeutica
Paracetamolo 1000 mg *4
Codeina 30+paracetamol 500/650 1 o 2 cp *4
Ut supra + naproxen 500 *2
Naturalmente attenz a ulcera o asma….
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Tecniche di analgesia postoperatoria:
cateterizzazione continua dopo anestesia regionale
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Blocco pl.cervic superf
Blocco interscalenicoInfiltrazione intraarticolare
Blocco pl.brach ascellareinfraclavicolare
Bl.nn. al polso,bl.digitate
Bl.ilioinguinaleilioipogastrico
Bl.femorale
Bl.femoro-cutaneo
Bl.digitale
Bl alla caviglia
Bl.sciatico al poplite
Bl femorale 3 in 1Infiltraz localeBl intrarticolare
Bl.del pene
Bl.intercostale
SPI,PD,Caudale….
Topica
Peri-retrobulbare..
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Requisiti di una valida tecnica per analgesia postoperatoria nella chirurgia ortopedica dell’arto superiore
Perché il blocco sia efficace intraop» Reperi facilmente identificabili » Rapidità e facilità(relativa ) della tecnica
Perché il blocco sia efficace nel postop:» buone condizioni per l’inserimento di un
catetere(new frontiers……)» Assenza di complicazioni
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Blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare;risultati e eventi avversi
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Sal
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Des
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es
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Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002
Randomized double-blinded placebo-controlled Intraop:infraclavicular nerve block + perineural catheter. Postop:discharged home with oral narcotics and a
portable infusion pump delivering study solution (0.2% ropivacaine or 0.9% saline) via the catheter for 3 days.
Daily end points included pain scores at rest and with limb movement, narcotic use and side effects, sleep quality, patient satisfaction, and symptoms of catheter- or local anesthetic-related complications.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e
dopo movimento leggero. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :risparmio di analgesici(ossicodone 5 mg +
paracetamol 500 mg). Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002
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Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno effetti collaterali
e migliore cenestesi…. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled
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2
4
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nu
m p
az.
day1ropi
day 1saline
day 2ropi
day 2saline
day3ropi
day3saline
nausea
sedazione
prurito
difficoltà sonno perdolorerisvegli per dolore
soddisfzione
Punteggio 0-10 max
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Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con PCIA(patient controlled interscalene ropivacaine analgesia) vs PCA(patient controlled nicomorphine analgesia)(ev )Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605.
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Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605.
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nu
m.p
az.
nausea vomito prurito blocco mot. supplparacetamol
soddiusfazpaziente
PCIAPCA
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Hadzic et al. A Comparison of Infraclavicular Nerve Block versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case Surgeries. Anesthesiology. 101(1):127-132, July 2004.
0
50
100
150
200
250
% o
min
Pacu bypass Pain>3 analgesiarequests in Hosp
ambulation home readiness
INB
GA
–INB = 3% 2-chloroprocaine + HCO3 + epinephrine 1:300,000, –followed by propofol sedation; –GA = 12.5 mg dolasetron, propofol induction, –followed by LMA insertion and desflurane for maintenance;– 0.25% bupivacaine for wound infiltration).
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Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis G,Dermksian J,Yufa M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient Rotator Cuff Surgery, Nerve Block Anesthesia Provides Superior Same-day Recovery over General Anesthesia. Anesthesiology 2005;102:1001-1007
goal: compare nerve block with general anesthesia with respect to recovery profile and patient satisfaction after rotator cuff surgery
50 outpatients (aged 18-70 yr) were randomly assigned to receive either fast-track general anesthesia followed by bupivacaine (0.25%) wound infiltration or interscalene brachial plexus block (0.75% ropivacaine)
Blinded recovery room nurses assessed the need for pain treatment and rated patient eligibility for bypass of the phase 1 postanesthesia care unit and for discharge home.
Patients were followed up for 2 weeks postoperatively. The primary outcome measures were postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Other same-day recovery
outco! mes included severity of and treatment for pain and time to ambulation. Postoperative outcomes at home included satisfaction with the anesthesia technique and absence of complications (at 2 weeks)
., Results: Patients who received nerve block (vs. general anesthesia) bypassed the postanesthesia care unit more frequently (76 vs. 16%; P < 0.001), reported less pain, ambulated earlier, were ready for home discharge sooner (123 vs. 286 min; P < 0.001), had no unplanned hospital admissions (vs. 4 of 25 patients who underwent general anesthesia; P = 0.05), and were more satisfied with their care. No complications were reported in either treatment group., ù
Conclusions: Nerve block anesthesia for outpatient rotator cuff surgery provides several same-day recovery advantages over general anesthesia.
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Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della AG
Precoce dimissione per pazienti esterni Transizione dolce verso l’analgesia postop. Aum flusso ematico all’estremità Potenziale protezione della distrofia simpatica riflessa Diminuzione degli effetti coll./ sequele
dell’Ag:SONNOLENZA,RITENZIONE VESCICALE,PONV… (evita l’intubaz endotracheale) MENO ricoveri indesiderati
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Blocco continuo per via ascellare
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Vantaggi del blocco regionale vs AG
Analgesia prolungata Selettività di area Riduzione degli effetti collaterali dell’Ag(ponv...) Sviluppi tecnici;ENS,US..., Miglioramento strumentale;
aghi ,cateteri,catet.stimolatori....
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Terapia multimodaleLa risposta giusta…………???
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Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
randomized treatment (n = 24) or control (n = 25) prospective, double-blind design. Preoperatively 45 min before induction of anesthesia
trattamento controlloIIM meperidine 0.6 mg/kg + ketorolac 0.5 mg/kg. 2 bolus IM injections of placebo (normal saline» 10 min before incision, local anesthesia saline » infiltrated into the skin of each patient. » Anesthetic management, postoperative pain, and nausea treatment were standardized. » Pain and nausea assessment were done 1 h preoperatively, 0, 0.5, 1, 2, 3, and 4 h postoperatively, at
discharge, and 10, 24, and 48 h postoperatively. » Patients were discharged by scoring criteria. » Postoperatively, significantly more patients in the treatment group were without pain on arrival in the
PACU, 12/21 (57.1%) vs 1/24 (4.2%) in the control group (P < 0.001). Similarly, the severity of pain was sixfold less in the treatment group than in the control group.
» The incidence of nausea in the PACU was significantly less in the treatment group; 4.7% vs 29.5% in the control group (P < 0.05).
» Patients from the treatment group satisfied Postanesthesia Discharge Score significantly earlier than those in the control group (281 ± 12 min vs 375 ± 19 min; P < 005).
» The concomitant use of local anesthetic and nonsteroidal antiinflammatory and opioid drugs proved to be highly effective in our patients, resulting in faster recovery and discharge.
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VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local vs placeboMichaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
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Verbal pain score after video lap cholecystectomyim.preop mep+ketorolac + local vs placebo Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
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Recovery pattern after video lap cholecystectomyim.preop mep+ketorolac + local vs placebo. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
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Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
0102030405060708090
100
% o
min
controlli trattati
paz.richiedenti meperid.nella RR
paz.richiedenti ketorolac in reparto
intervallo fino al I analgesico
nausea in RR
nausea in reparto
Preop, at 45 min before induction of anesthesia, the treatment group received an IM bolus injection of meperidine 0.6
mg/kg and ketorolac 0.5 mg/kg. The control group received two bolus IM
injections of normal saline. 10 min before incision, local anesthesia
(treatment group) or saline (control group) was infiltrated into the skin of
each patient.
*10
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Risultati principali dello studio dopo chir della mano(IVRA):tramadol vs metamizol vs paracetamol :Rawalet al.Postoperative Analgesia at Home After Ambulatory Hand Surgery: A Controlled Comparison of Tramadol, Metamizol, and Paracetamol . Anesthesia and Analgesia 2001; 92:347-351
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
suppl analg PONV
tramadolmetamizolparacetamol
ambulatory hand surgery with IVRA oral analgesic tablets:tramadol 100 mg every 6 h, metamizol 1 g every 6 h, paracetamol (acetaminophen) 1 g every 6 h. Rescue medication : oral dextropropoxyphene 100 mg on demand.
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Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880
We studied 90 adults undergoing surgical removal of at least both lower third
molar teeth as day cases under standardized general anaesthesia. Patients were allocated randomly (with stratification for surgeon) to receive tenoxicam 40 mg, tenoxicam 20 mg or placebo i.v. at induction of anaesthesia and orally (effervescent tablets) with food on each of the subsequent 2 days. Panadeine (paracetamol 500 mg-codeine 8 mg) was given before operation and was available as needed for pain thereafter, to a limit of two tablets every 4 h. Nefopam i.v. was also available. Efficacy variables and adverse reactions were assessed over 6 days. Over the 6-day period, patients who received tenoxicam reported less pain on rest (area under the curve; P<0.05) and less disturbance in sleep (P<0.01) even though they used fewer Panadeine tablets (P<0.05). Differences between tenoxicam 40 mg and 20 mg were not significant. There was no significant difference in nefopam requirements or side effects, and no adverse event attributable to the study medication.
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Area del dolore sotto la curva(mm di Vas per 5 gg dopo estrazione di due molari) Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880
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Dose totale di panadeine(paracetamol 500 + codeina 8 mg) consumata in 5 gg dopo l ’intervento di estrazione di due molari.Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880
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Il trattamento del dolore postoperatorio in day
surgery;efficacia degli analgesici
somministrati per os
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NNT
Farmaco A Controllo
Incid dolore 5% 30% Rischio 0.05 0.30 Rischio relativo:trattamento/controllo=0.05/0.30=0.17 Riduzione nel rischio assoluto:controllo-trattamento=0.30-
0.05=0.25 Reciproco della riduzione del rischio
assoluto=1/0.25=4=NNT In altre parole;dovremo trattare 4 paz con il farmaco A per
prevenire/curare ill dolore di una certa quantità prefissata(50%???) con il farmaco A
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Elenco analgesici inefficaci Codeina 60 mg da sola non è un analgesico efficace!
NNT 16.7 Destropropossifene (liberen) 65 mg da solo non è un
analgesico efficace Diidrocodeina da sola (30-60 mg) non è un analgesico
efficace Petidina 50 mg im non è un analgesico efficace.
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Aspirina !
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
% paz con sollievo >50%
aspirina placebo NNT
500600-65010001200650+codeina60
Dosi in mg
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Celecoxib:Artilog,Celebrex,Solexa
0
10
20
30
40
50
60
% paz con sollievo > 50%
celecoxib placebo NNT
200
400
Durata:6 h!
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Diclofenac:Algosenac,artrofenac,dealgic,deflamat,diclofan,dicloreum,fenadol,fender,flogofenac,forgenac,lisiflen,novapirina,ribex,voltaren,voltfast
0
10
20
30
40
50
60
70
% di paz con sollievo>50%
diclofenac placebo NNT
2550100
mg
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Etoricoxib:
0102030405060708090
100
% di paz con sollievo>50%
etoricoxib placebo NNT
60120180240
mg
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Ibuprofen:algofen,antalgil,antalisin,arfen,brufen,buscofen,calmine,cibalgina,dolocyl,faspic,ganaprofene,moment,nureflex,nurofen
0102030405060708090
100
% paz con sollievo >50%
ibuprofen placebo NNT
50
100
200
400
600
800
mg
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Ketorolac:lixidol,toradol
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% paz con sollievo> 50%
Ketorolac placebo NNT
10 im30 im60 im10 iv5 os10 os20 os
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Confronto dei valori di NNT
mor
phin
e 10
mg
0
1
2
3
4
5
6
NNT
etor
icox
ib60
etor
icox
ib12
0
etor
icox
ib18
0
keto
rola
c10
nim
keto
rola
c30
im
keto
rola
c60
im
keto
rola
c10
iv
keto
rola
c10
os
keto
rola
c20
os
ibup
rofe
n50
ibup
rofe
n100
ibup
rofe
n200
ibup
rofe
n400
ibup
rofe
n600
ibup
rofe
n800
dicl
ofen
ac25
dicl
ofen
ac50
dicl
ofen
ac10
0
cele
coxi
b200
cele
coxi
b400
asp
irina
600-
650
asp
650+
code
ina6
0
mor
phin
e 10
mg
petid
ina
100
mg
etoricoxib60etoricoxib120etoricoxib180ketorolac10 nimketorolac30 imketorolac60 imketorolac10 ivketorolac10 osketorolac20 osibuprofen50ibuprofen100ibuprofen200ibuprofen400ibuprofen600ibuprofen800diclofenac25diclofenac50diclofenac100celecoxib200celecoxib400 aspirina600-650asp 650+codeina60morphine 10 mgpetidina 100 mg
²
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NAPROXEN:aleve,algonapril,axer,floginax,floxalin,gibixen,laser,momendol,naprius,napronex,naprosyn, neo
eblimon,prexan,synalgo,synflex,ticoflrx,xenar.
05
101520253035404550
% paz con solievo > 50%
naproxen placebo NNT
naproxen 220
naproxen 400
naproxen 550
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PARACETAMOL:acetamol,efferalgan,levadol,normaflu,panadol,puernol,tachipirinaParacetamol + codeina:coefferalgan (500+30),lonarid (400+10),tachidol(400+30)
0
20
40
60
80
% paz consollievo >50%
par
acet
amol
pla
cebo
NN
T
para
ceta
mol
325
para
ceta
mol
500
para
ceta
mol
600/
650
para
ceta
mol
100
0
para
ceta
mol
150
0
para
c300
+co
dein
a30
para
ceta
mol
500
+Cod
eina
30
para
ceta
mol
600+
code
ina
60pa
race
tam
ol 8
00+
code
ina
60pa
race
tam
ol10
00+co
dein
a 60
pa
race
tam
ol65
0+Tra
mad
eol 75
para
ceta
mol
975+
tram
adol
112
paracetamol 325
paracetamol 500
paracetamol600/650
paracetamol 1000
paracetamol 1500
parac300+codeina30
paracetamol 500+ Codeina 30
paracetamol600+codeina60
paracetamol 800+ codeina 60
paracetamol 1000+codeina 60
paracetamol 650+Tramadeol 75
paracetamol 975+tramadol112
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Paracetamol
0123456789
10
NNT
paracetamol 325
paracetamol 500
paracetamol600/650
paracetamol 1000
paracetamol 1500
parac300+codeina30
paracetamol 500+ Codeina 30
paracetamol600+codeina60
paracetamol 800+ codeina 60
paracetamol 1000+codeina 60
paracetamol 650+Tramadeol 75
paracetamol 975+tramadol112
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Parecoxib:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% paz con sollievo >50%
parecoxib placebo NNT
parecoxib 20 ivparecoxib 20 imparecoxib 40 ivparecoxib 40 im
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Piroxicam:algoxan,antiflog,artroxicam,brexin,brexivel,bruxicam,cicladol,dexicam,euroxi,feldene,flodol,lampoflex,polipirox,reucam,reudene,reumagil,riacen,roxene,roxenil,roxiden.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
piroxicam placebo NNT
piroxicam os 20
Piroxicam os 40Solo 15 vs 15
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ROFECOXIB:Arofex,Coxxil,dolcoxx,dolostop,miraxx,vioxx
0
10
20
30
40
50
60
% paz con sollievo > 50%
rofecoxib placebo NNT
rofecoxib 50
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Tramadol (contramal,fortradol,fraxidol,prontalgin,tradonal),per os e studi comparativi
05
101520253035404550
% paz con sollievo >50%
placebo NNT
codeina 60
tramadol 50
tramadol 75
tramadol 100
tramadol 150
paracetamol 650+propossifene 100
aspirin 650+ codeina 60
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VALDECOXIB per os
0
10
20
30
40
50
60
70
80
valdecoxib placebo NNT
valdecoxib 20
valdecoxib 40
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Conclusioni il trattamento del dolore posto pare non interessare agli
anestesisti : quindi è insufficiente Il trattamento deve seguire le linee guida stabilite dalle
società scientifiche più accreditate Deve essere guidato dalle evidenze scientiche più
recenti ;ma anche commisurato alle risorse disponibili…. Deve prevedere istruzioni chiare e scritte per i pazienti Deve prevedere la consegna degli analgesici diretta ai
pazienti seguendo protocolli standardizzati che tengono conto almeno della aggressività della procedura
Deve esistere un audit regolare dei risultati
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FINE