Post on 21-Jan-2016
description
TERAPIA NUTRIZIONALE E CONTROLLO METABOLICO IN CKD 3-5
ALAMMU 2013SILVI MARINA
INCONTRO APROTENINCONTRO APROTENLa Terapia Nutrizionale nel trattamento La Terapia Nutrizionale nel trattamento
dell’Insufficienza Renale Cronica dell’Insufficienza Renale Cronica in fase conservativain fase conservativa
Terapia nutrizionale e controllo metabolico in CKD stadio 3-5Antonio Selvi UOC Nefrologia e Dialisi Asl 1 Umbria
51° Convegno di Nefrologia e Dialisi ALAMMUSilvi Marina, 24-26 Maggio 2013
STRUTTURA DELLA PRESENTAZIONE
• DIETA IPOPROTEICADIETA IPOPROTEICA• ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA• SODIOSODIO• FOSFOROFOSFORO• ACIDO URICOACIDO URICO• VITAMINEVITAMINE• TOSSINE UREMICHETOSSINE UREMICHE
Nature CP Nephrology 2007
DIETA IPOPROTEICA
DIETA IPOPROTEICA
DIETA IPOPROTEICA
DIETA IPOPROTEICA
DIETA IPOPROTEICA
DIETA IPOPROTEICA
Brunori et al. AJKD 2007
DIETA IPOPROTEICA
Brunori et al. AJKD 2007
Dieta ipoproteica e CKD Best Practice
Cupisti in Nephromeet “La cura della IRC”- Di Iorio Febbraio 2013
Stadio GFRml/min/1,73 m2
Apporto proteico giornaliero Prodotti aproteici
Supplementazione con aminoacidi essenziali e
chetoanaloghi
I >90 Apporto proteico consigliato0,8 – 1,0 g/kg/p.c.
NO NO
II 60-89 Apporto proteico =RDA: 0,8 g/kg/p.c.
NO NO
III 30-59 Restrizione proteica:a. 0,6 g/kg/p.c.b. 0,7 g/kg/p.c.
SINO
a. Non necessariab. Non necessaria
IV 15-29 Restrizione proteica:a. 0,6 g/kg/p.c.b. 0,3-0,4 g/kg/p.c.
SISI
a. Non necessariab. 0,1 g/kg/p.c.
V < 10-15(non in dialisi)
Restrizione proteica:a. 0,6 g/kg/p.c.b. 0,3-0,4 g/kg/p.c.
SISI
a. Non necessariab. 0,1 g/kg/p.c.
STRUTTURA DELLA PRESENTAZIONE
• DIETA IPOPROTEICADIETA IPOPROTEICA• ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA• SODIOSODIO• FOSFOROFOSFORO• ACIDO URICOACIDO URICO• VITAMINEVITAMINE• TOSSINE UREMICHETOSSINE UREMICHE
Acidosi Metabolica
• L’acidosi metabolica può mediare la progressione della nefropatia
• La riduzione dell’apporto con la dieta di acidi sembra possa essere una strategia addizionale nefroprotettiva
Goroya et al. Current Opinion in Nephrology & Hypertension, 2013
Acidosi Metabolica
• Buone evidenze sperimentali, ma limitate evidenze cliniche che l’acidosi metabolica porti ad una malnutrizione proteico-calorica
• Evidenze meno convincenti che la correzione dell’acidosi metabolica rallenti la progressione della CKD
Verove et al. J Ren Nutr 12: 224-228, 2002
de Brito-Ashurst et al. JASN 20: 2075-2084, 2009Mahajan et al. KI 78: 303-309, 2010
Goraya et al. CJASN 3: 371-381, 2013
Goraya et al. CJASN 3: 371-381, 2013
Goraya et al. CJASN 3: 371-381, 2013
Goraya et al. CJASN 3: 371-381, 2013
Acidosi metabolica e terapia nutrizionale
La dieta arricchita di frutta e verdura migliora l’acidosi metabolica e riduce il danno renale senza produrre iperkaliemia in pazienti con CKD in stadio 4
Goraya et al. CJASN 3: 371-381, 2013
STRUTTURA DELLA PRESENTAZIONE
• DIETA IPOPROTEICADIETA IPOPROTEICA• ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA• SODIOSODIO• FOSFOROFOSFORO• ACIDO URICOACIDO URICO• VITAMINEVITAMINE• TOSSINE UREMICHETOSSINE UREMICHE
SODIO
SODIO
Sodio e terapia nutrizionale
Bellizzi et al. KI 71, 245-251, 2007
Sodio e terapia nutrizionale
Bellizzi et al. KI 71, 245-251, 2007
Sodio e terapia nutrizionale
Nella CKD stadio 4 e 5 la VLPD ha un effetto antipertensivo probabilmente dovuto alla riduzione dell’introito di sale, al tipo di proteine e alla supplementazione di chetoanaloghi
Bellizzi et al. KI 71, 245-251, 2007
STRUTTURA DELLA PRESENTAZIONE
• DIETA IPOPROTEICADIETA IPOPROTEICA• ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA• SODIOSODIO• FOSFOROFOSFORO• ACIDO URICOACIDO URICO• VITAMINEVITAMINE• TOSSINE UREMICHETOSSINE UREMICHE
Fosforo e terapia nutrizionale
Esiste una associazione tra elevati livelli serici di fosforo e l’aumentato rischio di eventi CV e mortalità nei pazienti con CKD
Block et al. 2004, 15: 2208-2218, JASNKestenbaum et al. 2005, 16: 520-528, JASN
Fosforo e terapia nutrizionale
Esiste una associazione indipendente tra elevati livelli serici di fosforo e una più rapida progressione della CKD e forse un maggior rischio di malattia renale
Schwartz et al. CJASN 2006O’Seaghdha et al. NDT 2011Zoccali et al. JASN 2011
Fosforo e terapia nutrizionale
Fosforo e terapia nutrizionale
Di Iorio et al. NDT 2013
Fosforo e terapia nutrizionale
• La VLPD è più efficace nel ridurre la proteinuria rispetto alla LPD
• Un elevato apporto di fosforo attenua l’effetto antiproteinurico di una dieta a bassissimo contenuto di proteine (<0.3g/Kg/die) con aggiunta chetoanaloghi
Di Iorio et al. NDT 2013
STRUTTURA DELLA PRESENTAZIONE
• DIETA IPOPROTEICADIETA IPOPROTEICA• ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA• SODIOSODIO• FOSFOROFOSFORO• ACIDO URICOACIDO URICO• VITAMINEVITAMINE• TOSSINE UREMICHETOSSINE UREMICHE
Acido Urico e terapia nutrizionale
Nei pazienti con CKD stadio 3 e 4 l’iperuricemia sembra essere un fattore di rischio indipendente di mortalità CV e per tutte le cause, ma non di progressione del danno renale
Madero et al. AJKD 2009
Acido Urico e terapia nutrizionale
Acido Urico e terapia nutrizionale
Acido Urico e terapia nutrizionale
La dieta a basso contenuto di fruttosio nei soggetti con CKD, stadio 2-3:
• Può ridurre l’infiammazione• Può avere un qualche effetto positivo sullapressione arteriosa
Brymora et al. NDT 2012
Acido Urico e terapia nutrizionale
STRUTTURA DELLA PRESENTAZIONE
• DIETA IPOPROTEICADIETA IPOPROTEICA• ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA• SODIOSODIO• FOSFOROFOSFORO• ACIDO URICOACIDO URICO• VITAMINEVITAMINE• TOSSINE UREMICHETOSSINE UREMICHE
Carenze vitaminiche
Carenze vitaminicheDRI Supplemento Note
Vit.B1 - Tiamina 1.2 mg/die ? 1-1.5 mg/die
Vit. B2 - Riboflavina 1.1 mg/die Si (1-2 mg/die) LPD < 0.6g/Kg/die
Vit. B3 - Niacina 14 mg/die No aumento ac. urico
Vit. B6 - Piridossina 1,7 mg/die Si (5mg/die) LPD o EPO
Ac. Folico 400 μg/die No Solo se EPO
Vit. B12 - Cianocobalamina 2.4 μg/die Monitoraggio LPD o VLPD
Vit. C 75-90 mg/die No Max 60 mg/die
Vit. A 700-900 μg No RDA
Vit. E 15 mg/die No
Vit. K 15 mg/die No AI
Vit. D 90 μg/die Si < 15ng/ml o PTH
Steiber et al. J Ren Nutr 2011The CARI Guidelines 2005
STRUTTURA DELLA PRESENTAZIONE
• DIETA IPOPROTEICADIETA IPOPROTEICA• ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA• SODIOSODIO• FOSFOROFOSFORO• ACIDO URICOACIDO URICO• VITAMINEVITAMINE• TOSSINE UREMICHETOSSINE UREMICHE
TOSSINE UREMICHE
Queste sono solo alcune alterazioni metaboliche
Molto altro è ancora poco noto
Tossine uremiche
Cromatogramma HPLC - Dati personali
Shah et al. CJASN 2013
Shah et al. CJASN 2013
Plasma Metabolomic Profiles in different stages of CKD
• I profili metabolomici plasmatici possono identificare potenziali biomarkers di ciascun stadio CKD
• Questi biomarkers potrebbero fornire indicazioni su possibili meccanismi patofisiologici che possono contribuire alla progressione della CKD
Shah et al. CJASN 2013
CONCLUSIONI
• La terapia nutrizionale resta un caposaldo del trattamento della CKD
• La VLPD dovrebbe essere maggiormente utilizzata, ma impone una adeguata supervisione dietetica.
• Accanto ad alcune evidenze emergono numerose ipotesi a carico dei benefici di una adeguata terapia nutrizionale
CONCLUSIONI
• Occorre proseguire nella ricerca di biomarkers di progressione della CKD
• Ma soprattutto occorrono trials clinici per testare le ipotesi emerse
Altrimenti………..
……..tutte queste osservazioni ..tutte queste osservazioni così interessanti si perderanno così interessanti si perderanno come lacrime nella pioggia come lacrime nella pioggia